MANEJO DE LAS CEFALEAS

Belén Gómez VivesR4 MFyC.

Tutora: Belén Persiva SauraCS Rafalafena

Junio 2013

EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

El 90% de la población ha tenido cefalea algún día del año anterior.

El 12-13% es migrañosa y el 4-5% sufre cefaleas diarias.

Las cefaleas más prevalentes son las 1ª (migraña y cefalea tensional).

Ante una cefalea: saber si es: 1ª: son en sí misma “la enfermedad”

del paciente. La descripción se ajusta a los “criterios diagnósticos” de la International Headache Society (IHS).

2ª: la cefalea es “un síntoma” de otro proceso. Clara relación temporal entre la patología y la cefalea

ANAMNESIS

Edad de inicio Hª personal y familiar

Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico)

Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante)

Intensidad

Localización (periocular, hemicraneal, occipucio…)

MUY MUY IMPORTANTE!!!

Factores precipitantes o agravantes

Duración y frecuencia de episodios

Síntomas asociados Experiencias terapéuticas previas Automedicación

Estudios diagnósticos previos

Situación anímica del paciente

MC ”en ese momento concreto”

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Nivel de conciencia Funciones intelectivas Lenguaje Campimetría Motilidad ocular Fondo de ojo Pares craneales Signos de irritación meníngea Vías motoras y sensitivas Coordinación y marcha Arteria temporal superficial

CRITERIOS DE ALARMA

Cefalea intensa, de comienzo súbito

Empeoramiento de cefalea crónica

Frecuencia y/o intensidad creciente

Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)

Cefalea + : Ttrno de conducta o comportamiento Crisis epilépticas Alteración neurológica focal Papiledema Fiebre

• Náuseas y vómitos no explicables por migraña ni por enf. sistémica • Presencia de signos meníngeos

• Cefalea tras esfuerzo físico o tos

• Características atípicas

• Refractaria a tto correcto

• Edades extremas

• Cefalea de presentación nocturna

• Pacientes oncológicos o ID

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Habitualmente NO (Hª clínica + exploración suf.)

Si sospecha enf adyacente.

VSG en > 50a (arteritis temporal) + hemostasia

No EEG ni PL

DIARIO DE MIGRAÑAS

- Mínimo 8 semanas

- Apuntar:• Frecuencia, duración

y severidad• Síntomas asociados• Medicación que ha tomado• Precipitantes• Relación con menstruación

¿Quién sigue al paciente con cefalea?

La mayoría se tratan en AP

El ppal motivo de derivación: sospecha de cefalea por lesión estructural (2ª).

URGENCIAS:• Cefalea aguda de etiología no aclarada• C. 2ª grave• Signos neurológicos focales, irritación meníngea o alt. del nivel de conciencia• Cefalea aguda que no cede al tto

CCEE NEUROLOGÍA:• Sínt. no característicos de cefaleas 1ª• Anormalidad en exploración neurológica• Cefaleas con mala respuesta a tto • Sospecha clínica de cefalea secundaria

MIGRAÑAS Proceso episódico con fases asintomáticas. El dx es clínico.

Criterios dx de la IHS: migraña con y sin aura A. Presentar:

2 de: Localización unilateral, Dolor pulsátil , Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias), Se agrava con las actividades físicas de rutina

1 de: Náuseas, vómitos, o ambos, Fotofobia o fonofobia

B. Criterios de aura: Los síntomas del aura son reversibles Al – 1 síntoma del aura se desarrolla durante + de 4 min o aparecen 2 ó + síntomas

sucesivamente Los síntomas no duran más de 60 min La cefalea sigue al aura con un intervalo libre <60 min.(antes o a la vez que el aura)

C. Crisis previas similares

D. Se descarta enfermedad orgánica

TRATAMIENTO DE MIGRAÑA CON O SIN AURA

Triptan + AINES o paracetamol (+/- Metoclopramida o Domperidona). Si prefieren tomar un solo F: Triptan oral, AINEs, AAS(900 mg) o paracetamol

TTO PROFILÁCTICO: Topiramato o Propanolol según comorbilidades o RAM. Topiramato: ↑ riesgo de malformaciones fetales y puede ↓ la efectividad de los ACO!!!!!

si no funciona

10 sesiones de acupuntura 5-8 s. o Gabapentina (máx. 1200 mg/día)

Si están en tto con Amitriptlina bien controlados, continuar con tto

Revisar la necesidad de continuar con profilaxis 6 m. después

La Riboflavina (400 mg/día) puede ↓ la frecuencia e intensidad de la migraña Al prescribir un triptan: el + barato y si no es efectivo, considerar otros.

NO ergotamínicos ni opioides en el tto agudo de la migraña.

NICE

NICE

S.E.N. S.E.N.

TRATAMIENTO PREVENTIVO… ¿Cuándo iniciar?

Frecuencia de crisis > 3/mes. Intensidad grave con limitación de ABVD sin que los ttos

sintomáticos sean eficaces Aura incapacitante CI para el tto agudo o efectos 2ª con los tratamientos agudos. Condiciones atípicas (ej.: Migraña hemipléjica, migraña basilar, etc.).

Objetivos del tratamiento preventivo (IHS, 2004; ICSI, 2011; SIGN, 2011):

↓ de la frecuencia de las crisis en al menos un 50% . ↓ el consumo de F en fase aguda y ↓ visitas a MAP o urgencias.

Cuándo interrumpir el tto preventivo: Individualizar Tras periodo de seguimiento suficiente en el que se constate que no

hay un claro beneficio con el tratamiento de prevención.

MIGRAÑA RELACIONADA CON LA MENSTURACIÓN

Migraña entre 2 días antes y 3 después del inicio de la menstruación en al menos 2 de 3 ciclos menstruales consecutivos.

Diario de migrañas (al - 2 ciclos menstruales)

En mujeres que no respondan al tratamiento estandar, considerar tto con Frovatriptan (2.5

mg c/12h) o Zolmitriptan (2.5 mg c/8-12 h) en los días que se espera la migraña.

CEFALEA TENSIONAL La + frec. (74%)

Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30' y 7 d, + 2 de:

• Opresiva (no pulsátil)

• Intensidad leve o moderada

• Localización bilateral

• No agravado por esfuerzos

• Sin náuseas ni vómitos

• Fotofobia o fonofobia

FORMAS CLÍNICAS

Episódica infrecuente- Episodios: < 1 día/mes (menos de 12 días/año)

Episódica frecuente- Episodios: < 15 días/mes durante, al menos, 3 meses

Crónica- Episodios ≥ 15 días/mes durante > 3 meses

TTO CEFALEA TENSIONAL

Tto agudo

AAS Paracetamol AINES (No opioides)

Tto profiláctico

Indicado si consumo de AINEs >8 sem.

Retirar 4-6 sem de la mejoría clínica

10 sesiones de acupuntura 5-8 s.

Otros: amitriptilina(10-25 mg/noche), Mirtazapina, psicoterapia...

MIGRAÑA POR ABUSO DE AINES

Criterios diagnósticos de la IHS: A. Cefalea 15 días o más al mes. B. Uso habitual durante + de 3 meses:

Ergóticos, triptanes, opioides o combinaciones de medicaciones analgésicas durante 10 d/mes o +, durante al menos 3m.

Analgésicos simples o una combinación de ergotamina, triptanes u opioides, 15 d/mes, al – 3 m. sin abuso de una clase en exclusiva.

C.   La cefalea ha comenzado o empeorado durante el abuso de F

Tto: retirar F mín. 1 mes (abruptamente mejor que gradual)

Los síntomas pueden empeorar al ppio y que pueden tener sínd. de abstinencia (considerar profilaxis + medicación para abstinencia)

Remitir a Neuro: si ha utilizado opioides potentes o tienen comorbilidades asociadas relevantes o si no conseguimos retitar la mediación .

Revisar el dco de migraña por abuso de F 4-8 sem después de empezar con la retirada de la medicación de abuso.

MIGRAÑA DURANTE EL EMBARAZO

Paracetamol en episodio agudo

Considerar el uso de un triptan o AINEs según riego/beneficio.

Derivar a Neurología si se necesita tto profiláctico.

CEFALEA EN RACIMOS

♂:♀ 5:1

Discutida necesidad de realizar neuroimagen en 1º episodio.

Criterios dx IHSCriterios dx IHS

Tto agudo:

O2 al 100% a 12 lpm durante 10'

+

Triptan sc o nasal (Sumatriptan 6 mg sc)

NO: paracetamol, AINEs, opioides, triptanes vo

Tto profiláctico: Verapamilo (ECG): 80-160-240 mg (de inicio) Topiramato: 100-200 mg/12 h

Derivar si no responde a verapamilo o embarazo.

CEFALEA EN RACIMOS

CEFALEA PAROXÍSTICA HEMICRANEAL

- Dolor de características ~ a cefalea en racimos: Unilateral grave

Orbitario, supraorbitario

Temporal

- Duración + breve (de 2-30’)- + frecuencia de los ataques (> 5/día)- ♀ - Respuesta a la indometacina a dosis terapéuticas

(150 mg vo o rectal). - Dosis de mantenimiento: 25-100 mg.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

Educación del paciente y cambios en el estilo de vida Buscar regularidad en sus hábitos

Patrón de sueño y horario de comida Práctica de ejercicio. Evitar estrés, relajación excesiva y desecadenantes alimentarios

Matricaria (hierba medicinal) : no existen evidencias que respalden su papel en la prevención de la migraña (Pittler MH, 2005) [A].

Cannabis: no existen ensayos clínicos adecuados que avalen su eficacia y seguridad (Dorado R, 2004) [C].

Acupuntura: recomendada en guía NICE para el tratamiento de migraña cd no es efectivo el tto F.

Ttos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagnéticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica trans-cutánea y modulación eléctrica de neurotransmisores): se requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia (Bronfort G, 2005) [A].

TRATAMIENTO PREVENTIVO: ¿Cuánto tiempo mantener?

Monoterapia 6 meses.

Para decir que un F no funciona: 2 meses.

Si funciona: mantener 6 meses a 1 año o más según respuesta.

FRECUENCIA DE REVISIONES EN AP

Individualizar Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la

medicación es efectiva: 6-12 meses. Si la medicación no controla de modo eficaz las crisis: cada 2 crisis.

Si >3 crisis/mes, y se instaura tratamiento preventivo: 2 m. (tiempo medio de efectividad de los F), y en función de la respuesta terapéutica.

Si existe un abuso de medicación: al mes de haberla interrumpido.

BIBLIOGRAFÍA Diagnosis and management of headaches in young people

and adults. NICE clinical guideline. Sept 2012.

Shamliyan TA, Kane RL, Taylor FR. Migraine in Adults: Preventive. Pharmacologic Treatments. Comparative Effectiveness Review No. 103. (Prepared by the University of Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10064-I). AHRQ Publication No. 13-EHC068-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; April 2013. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006 de la SEN

Guía clínica Fisterra (http://www.fisterra.com/guias%2Dclinicas/migrana)

¡¡GRACIAS!!