MANEJO DE LAS CEFALEAS ENATENCIÓN PRIMARIA

CAP FUENSANTA BARRIO DE LA LUZJesús Navas Cutanda

07 de Feb 2014

csfuensanta.es

Clasificación internacional de cefaleas (ICHD-3)

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version): ICHD-3-2013.

Code Diagnosis• 1. Migraine.• 2. Tension-type headache (TTH).• 3. Trigeminal autonomic cephalalgias (TACs).• 4. Other primary headache disorders.• 5. Headache attributed to trauma or injury to the head

and/or neck.• 6. Headache attributed to cranial or cervical vascular

disorder

ICHD-3-2013• 7 . Headache attributed to non-vascular intracranial

disorder.• 8. Headache attributed to a substance or its withdrawal.• 9. Headache attributed to infection.• 10. Headache attributed to disorder of homoeostasis.• 11. Headache or facial pain attributed to disorder of the

cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cervical structure.

• 12. Headache attributed to psychiatric disorder.• 13. Painful cranial neuropathies and other facial pains• 14. Other headache disorders.• Appendix.

Cefaleas. Introducción

• La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en asistencia primaria y el más frecuente en la consulta del neurólogo.

• Constituyen un auténtico problema de salud pública. • Es el más común de los dolores, con una prevalencia anual

mayor del 90%, y de por vida próxima al 99%. • Las más prevalentes son las primarias, es decir, las que no

presentan ningún sustrato anatómico ni causa que las justifique.

Cefaleas. Prevalencia

• Cefalea más frecuente: C. Tensional.• Seguida de:

– la migraña sin aura.– la migraña con aura,

(Ambas más frecuentes en la mujer, 3:1).

• La cefalea en racimos es la única cefalea primaria más prevalente en el hombre con una proporción de entre 5:1 y 8:1.

Algo de fisiopatologíaEl parénquima cerebral es insensible al dolor. Los mecanismos que producen cefalea son: a) Tracción, dilatación o inflamación de las arterias

intracraneales o extracraneales.b) Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales.c) Compresión, tracción o inflamación de los nervios

craneales o espinales.d) Espasmo de los músculos cervicales.e) Irritación meníngea y variaciones de la presión

intracraneal.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

• La clave diagnóstica es la realización de una buena anamnesis y una exploración física adecuada.

• Es necesario descartar unas «señales de alarma» que nos permitirán orientar de forma razonable la posibilidad de una cefalea grave y/o secundaria.

Señales de alarma

• Ayudan a descartar si hay una patología subyacente que requiera ser investigada:– Un tumor.– Proceso infeccioso.– Proceso inflamatorio.– Alteración metabólica.– Patología vascular. – Patología inducida por drogas.

Señales de alarma (I)

• Nueva cefalea o cambios en la ésta en mayores de 50 años.

• Cefalea en estallido.• Síntomas neurológicos focales.• Síntomas neurológicos no focales (D. cognitivo).• Cambios en la frecuencia, características y síntomas

asociados. • Aura prolongada (> 60 minutos) o Aura atípica.• Unilateralidad estricta en la localización.

Señales de alarma (II)

• Cefalea que cambia con la postura.• Cefalea que despierta al paciente.• Cefalea desencadenada por esfuerzos físicos o maniobras de

Valsalva (toser, reír).• Pacientes con factores de riesgo de trombosis del seno

venoso.• Claudicación mandibular o alteraciones visuales.• Rigidez de cuello.• Fiebre no explicada.• Nueva cefalea en pacientes con historia de VIH.• Nueva cefalea en paciente con historia de cáncer.

Criterios de Derivación Urgente

• Cefalea aguda de inicio brusco.• Cefalea acompañada de fiebre no explicada por

otra enfermedad.• Cefalea acompañada de síntomas neurológicos

no explicables por aura.• Cefalea acompañada de signos de focalidad

neurológica. • Cefalea acompañada de síntomas o signos de

hipertensión craneal.

Cefalea. Anamnesis.• Edad, sexo y ocupación laboral.• Edad de comienzo de la cefalea.• Frecuencia del dolor.• Intensidad de la cefalea.• Duración del episodio de cefalea.• Modo de instauración. • Características del dolor. • Localización del dolor.• Factores moduladores del dolor.• Síntomas asociados.• Síntomas neurológicos.• Antecedentes familiares.

Cefalea. Examen físico y neurológico.Poner de manifiesto signos:1. Orientativos de lesiones cerebrales. 2. De hipertensión endocraneal (edema de papila, VI par...) 3. Meníngeos.

Exploración física mínima en la valoración inicial de una cefalea:• Temperatura axilar y Tensión arterial.• Maniobras para descartar irritación meníngea (si cefalea de instauración brusca

y/o con fiebre).• Exploración ocular: Tonometría digital, Fondo de ojo, • Exploración de pares craneales, especialmente oculomotores y VII par.• Campimetría por confrontación.• Reflejos osteotendinosos: bicipitales, rotulianos y aquíleos.• Reflejo cutáneo plantar.• Palpación de arterias temporales (en cefaleas "de novo" en personas mayores de

50 años).

Cefalea. Pruebas complementarias

Cuando la historia clínica es típica de una cefalea crónica primaria (migraña con o sin aura, cefalea tensional) y cumple los criterios diagnósticos admitidos actualmente, no es necesario realizar pruebas complementarias de neuroimagen.

• La migraña común y la cefalea tensional son cefaleas que pueden ser manejadas en atención primaria.

• En general, los estudios analíticos de sangre no son útiles, salvo en situaciones concretas, como la realización de una velocidad de sedimentación globular (VSG) urgente ante la sospecha de una arteritis de la temporal.

• Otras situaciones con indicación podrían ser sospechas de infecciones, enfermedades metabólicas o hematológicas.

Cefalea. Pruebas complementarias

Las exploraciones complementarias más útiles son las técnicas de neuroimagen: TAC y RM.

• En general, la TAC es superior a la RM para el estudio de una hemorragia subaracnoidea aguda, traumatismos agudos y sospecha de lesiones óseas.

• La RM es más sensible para la detección de malformaciones vasculares y alteraciones de la sustancia blanca.

• No hay suficiente evidencia para aconsejar el uso de una u otra técnica.• La rentabilidad de estas pruebas en estudios de pacientes con criterios

diagnósticos de cefalea primaria es baja, especialmente en casos de migraña, donde se encuentran alteraciones relevantes en menos de un 0,2% de los casos.

• Las pruebas de neuroimagen se recomiendan en caso de detección de señales de alarma y su realización sistemática no está recomendada en caso de cefaleas de características migrañosas o tensionales con exploración física normal.

Cefalea: Indicaciones de RM según el panel de expertos

I. Nueva cefalea o cambios en las características de la cefalea, particularmente en pacientes mayores de 50 años.

II. Nueva cefalea en un paciente inmunodeprimido, con VIH, cáncer o neurofibromatosis.

III. Cefalea intensa súbita (cefalea en estallido o thunderclap headache).

IV. Cefalea con sintomatología neurológica focal, exploración neurológica anormal (por ejemplo, hemiparesia, hemianopsia) o alteración cognitiva de comienzo reciente.

V. Cefalea que cambia con la postura.

Cefalea: Indicaciones de RM según el panel de expertos

VII. Cefalea desencadenada por el esfuerzo físico, la tos o maniobras de Valsalva.

VIII. Cefalea con sospecha de trombosis del seno venoso cerebral (como sinusitis complicada o papiledema).

IX. Cefalea con afectación sistémica (fiebre, meningismo).X. Cefalea subaguda y progresiva.XI. Cefalea nueva en embarazada.XII. Cefalalgia trigeminal autonómica.XIII. Cefalea tras traumatismo craneal grave, con focalidad o

amnesia prolongada.

Escenario clínico I (a)Mujer de 31 años que trae informe de urgencias:

Cefalea de aproximadamente 1 semana de evolución, opresiva, intensa, de inicio bitemporal y posteriormente irradiada a región occipital y cervical. En la radiografía cervical se objetivó rectificación de la lordosis. Se decidió darla de alta con tratamiento analgésico y miorrelajante y seguimiento por MAP.

Consulta de seguimiento (a los 5 días):Cuenta que continua el dolor en región occipito-cervical, de tipo opresivo, ha tenido náuseas y vómitos ocasionales. El dolor aumenta al agacharse y con los movimientos de cabeza. Además la paciente refiere que tiene somnolencia excesiva y ayer tuvo un episodio breve de adormecimiento en la mano derecha. Ha mejorado poco con desketoprofeno, baclofeno y paracetamol.

Escenario clínico I (b)Antecedentes personales: • Fumadora de unos 15 cig/día, toma ocasionalmente lorazepam por

insomnio y toma anticonceptivos orales desde hace 7 años. • Ha tenido cefaleas ocasionales, pero no recuerda una como ésta.• Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 54 años por una

enfermedad pulmonar aguda.Exploración: • TA 142/89. Tª Axilar: 36,7 ºC. No signos de focalidad neurológica. Dolor

con la movilidad cervical en flexión, no signos meningeos.• No es posible realizar fondo de ojo.

Escenario clínico I (c)• Orientación diagnóstica.• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.• Derivación.Algunas cuestiones:1. Tiene las características de una cefalea de tipo tensional . Podemos

cambiar el AINE y controlar evolución.2. Podríamos considerar cambio de intensidad de la cefalea y derivar a

consulta de neurólogo para estudio. 3. Podemos proponer a la paciente un tratamiento preventivo y ver como

evoluciona el dolor.4. Tal vez el aumento del dolor con los cambios de postura y el dolor cervical

podrían ser señales de alarma. Plantearíamos realizar una prueba de imagen urgente.

Escenario clínico I: Discusión I

Trombosis de seno venoso cerebral (TVC)• En nuestro medio la causa más frecuente es la

hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales: embarazo, puerperio y sobre todo la toma de anticonceptivos orales.

• La clínica de la TVC es muy variable, pero en todas las series el síntoma más frecuente es la cefalea, aunque no suele tener características específicas.

6.6 Headache attributed to cerebral venous thrombosis (CVT)

Escenario clínico I: Discusión II

Manifestaciones clínicas más frecuentes en TVCCefaleaSignos focalesAlteraciones del nivel de conscienciaCrisisPapiledemaOtras: signos piramidales bilaterales,rigidez nucal, HTIC aislada

70%-91%27%-79%10%-63%10%-63%7%-80%

5%-28%

Causas de trombosis de los senos y venas cerebrales

IdiopáticaInfeccionesDaño estructural de los senos venosos

TraumatismoTumoresNeurocirugía

Causas de trombofilia de origen hormonal

Embarazo y puerperioAnticonceptivos orales

Trombofilias hereditariasFactor V de LeydenDéficit de proteína CDéficit de proteína S Déficit de antitrombina IIIMutaciones en el gen de la protrombina

Trombofilias adquiridasCoagulación intravascular diseminadaTrombopenia secundaria a heparinaHemoglobinuria paroxística nocturnaPolicitemia veraSíndrome del anticuerpo antifosfolípidoNeoplasias sólidas y hematológicas

Enfermedades inflamatorias autoinmunes

Enfermedad de BehçetLupus eritematoso sistémicoGranulocitosis de WegenerEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad de Crohn

Otras causas médicasInsuficiencia cardiacaCirrosis hepáticaDeshidratación graveSíndrome nefrótico

TC craneal de urgencia: Imagen hiperdensa en la localización del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.

Anatomía normal de los principales senos venosos en imagen por RM en fase venosa.

CS: confluencia de los senos (presa de Herófilo);

VAI: vena anastomótica inferior (de Labbé);

VAS: vena anastomótica superior (de Trolard);

VB: vena basal (de Rosenthal);

VCI: vena cerebral interna (de Galeno);

VCS: venas cerebrales superficiales;

SR: seno recto;

SS: seno sigmoideo;

SSI: seno sagital inferior;

SSS: seno sagital superior;

ST: seno transverso o lateral.

AngioTC Urgente: Ausencia de realce del seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.

RM en fase venosa: Normal

RNM a los 10 dias: Aumento de densidad a nivel del seno longitudinal superior

Escenario clínico II (a)

Paciente, mujer, de 82 años que acude a consulta diciendo que se encuentra muy mal, está muy cansada, no tiene ganas de comer, tiene dolor de cabeza y fiebre.

Antecedentes personales:• HTA en tratamiento con Losartan e Indapamida. Osteartrosis deformante

de manos, espondilosis lumbar y cervical, toma habitualamente paracetamol para artralgias. La paciente vive sola y es independiente para las AVD.

• Hace unas dos semanas que se encuentra cansada, no cuenta síntomas catarrales, ni diarrea, ni vómitos, ni síndrome miccional. Tiene dificultades para hacer las tareas que antes realizaba. No tiene apetito, “no me entra la comida”. Refiere que se nota caliente y en varias ocasiones su temperatura termometrada ha sido superior a 38 º C. No ha mejorado con 3 gr de paracetamol al día indicado por médico de guardia hace una semana. Tiene mucho dolor en la cabeza, “a mí nunca me duele la cabeza”.

Escenario clínico II (b)

Exploración: • Presenta apariencia de enfermedad. Faringe normal, Auscultación

Pulmonar: Murmullo vesicular normal. AC: Tonos rítmicos, soplo sistólico en foco aórtico. Abdomen blando depresible, no se palpan masas ni megalias, ruidos conservados. Puño percusión renal negativa. No edemas en extremidades. No signos de inflamación articular. Tiene dificultad para levantar los brazos en abducción. No signos meníngeos, no focalidad neurológica.

• Peso 56 kg (IMC 23.3), TA 154/87 FC 94, SAT Oxigeno: 98%. Orina con tira reactiva: Proteinas +, Cetonuria +.

Escenario clínico II (c)

• Orientación diagnóstica.• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.• Derivación.Algunas cuestiones:• Un ensayo con AINE puede ser de ayuda para observar la evolución del proceso.• Estamos ante un síndrome constitucional y lo más conveniente es derivarla

preferente a la consulta de Oncología.• Una cefalea de aparición reciente orienta el cuadro a un proceso cerebral y

deberíamos solicitar una TAC.• Un cuadro como el de la paciente es subsidiario de ingreso hospitalario para

estudio.• Algunos datos analíticos pueden ser muy útiles para orientar el diagnóstico e

iniciar el tratamiento.

Escenario Clínico II: Discusión Arteritis de células gigantes (ACG):• La variabilidad en las características de la Cefalea atribuida a ACG y

en los otros síntomas de ACG (polimialgia reumática, claudicación mandibular) son tales que cualquier reciente dolor de cabeza persistente en un paciente de más de 60 años de edad debe sugerir ACG y conducir a investigaciones correspondientes.

• Recientes ataques repetidos de amaurosis fugaz asociados con cefalea son muy sugerentes de ACG.

• El riesgo principal es de ceguera como resultado de neuropatía óptica isquémica anterior.

• La cefalea está asociada con sensibilidad en el cuero cabelludo y / o claudicación mandibular. La VSG está elevada en más del 90 % de los pacientes.

• El tratamiento con corticoides mejora o resuelve de manera significativa la cefalea en el plazo de 3 días

6.4.1 Headache attributed to giant cell arteritis (GCA)

Escenario clínico III (a)

Paciente, hombre, de 70 años que presenta desde hace unos 6 meses dolores de cabeza que le despiertan durante la noche.

Antecedentes personales:• Exfumador hace 2 años. Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y

repaglinida. HTA tratada con candesartan. Antiagregado con AAS. HLP tratado con atorvastatina. No solía tener dolores de cabeza anteriormente.

Características de la cefalea:• El dolor de cabeza es en ambos lados, de intensidad moderada, como una

presión fuerte. No se acompaña de nauseas, ni de sudoración. Le sucede unas 10 ó 12 veces cada mes desde hace más de 6 meses.

Escenario clínico III (b)

Características de la cefalea: (cont.)• Habitualmente dura unos 30 minutos, a veces más, en ocasiones toma

paracetamol, pero se ha dado cuenta que da igual, pues generalmente el dolor desaparece antes de una hora. La frecuencia ha sido progresiva y actualmente tiene dolor casi todos los días.

• Lo relacionaba con la almohada que ha cambiado en 2 ocasiones. Un amigo suyo le comentó que “sería el azúcar que le baja por la noche”, a raíz de esto tomaba un yogurt y algo de fruta o unas galletas antes de ir a dormir. Pero cada vez está más preocupado porque el dolor no cede.

Exploración: • Presenta buen estado general, la exploración general no refleja datos de

interés. TA: 136/86, FC: 85, SAT Oxigeno: 99%, Peso 72 Kg, (IMC 26,4).

Escenario clínico III (c)

1. Orientación diagnóstica.2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.3. DerivaciónAlgunas cuestiones:• Es un dolor de cabeza autolimitado que desaparece espontáneamente. Hay que

tranquilizar al paciente.• Una cefalea que despierta reviste gravedad, es necesario descartar un proceso

orgánico intracraneal.• No es habitual en procesos orgánicos una cefalea de estas características, hay que

seguir investigando las condiciones de sueño del paciente.• Podemos proponer un tratamiento preventivo y ver cómo evoluciona el dolor.• Es una cefalea poco común, con una analítica, deberíamos remitir al paciente a

neurología.

Escenario Clínico III: DiscusiónCefalea Hípnica.• Se caracteriza por crisis frecuentes de cefalea recurrente

que aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente. No aparecen otros síntomas ni se puede atribuir a otra patología. Algunas veces nauseas.

• Suele iniciarse a partir de los 50 años.• La mayoría de los pacientes presentas crisis persistentes,

con episodios diarios o casi diarios: (15 minutos – 4 horas)• Tratamiento profiláctico:

– Litio– topiramato, indometacina, flunaricina. gabapentina.– antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, toxina botulínica,

verapamilo, pregabalina.

4.9 Hypnic headache

Escenario clínico IV (a)

Varón de 69 años que consulta por cefalea retro-orbitaria derecha de una semana de evolución.

Antecedentes personales:• Diagnosticado de HTA en tratamiento con Ramipril; fractura lumbar

postraumática tratado ortopédicamente y diagnosticado de trombopenia idiopática, con un seguimiento periódico en hematología.

Características de la cefalea:• El paciente describe el dolor tipo opresivo, continuo, con empeoramiento

vespertino, de localización retro-orbitaria derecha con extensión hemicraneal, sin cortejo vegetativo ni síntomas neurológicos deficitarios asociados, y con escasa respuesta al tratamiento con paracetamol, metamizol y AINE. No recuerda ningún antecedente traumático ni refiere cuadros habituales de cefalea. No refiere fiebre ni sensación distérmica.

Escenario clínico IV (b)

Exploración:• Se realiza una exploración neurológica en la que no se aprecia ninguna

alteración relevante. TA 138/87, FC 79. AC: Tonos rítmicos. AP: MV normal, eupneico en reposo, SAT 98%. ECG: Sin alteraciones.

• Se hace una analítica básica en la que sólo destaca una determinación de 90.000 plaquetas/dl; VSG 22, orina proteinuria, sedimento normal, el resto de la analítica es normal.

• RX tórax sin alteraciones relevantes.

Escenario clínico IV (c)

• Orientación diagnóstica.• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.• Derivación Algunas cuestiones:• Esta cefalea tiene poco tiempo de evolución y no hay signos de alarma,

podíamos utilizar una pauta analgésica y controlar evolución.• Ante una cefalea de aparición reciente estaría indicada una prueba de

imagen. • Es una cefalea para estudio por neurología. Remitimos con la analítica.• Podríamos iniciar un tratamiento preventivo con Beta bloqueantes y citar

en 4 semanas para ver evolución.

Escenario clínico IV: Discusión

Cefalea secundaria a masa intracraneal

RM: Masa intraselar con destrucción ósea local

Biopsia de la masa selar por vía transesfenoidal, resulta compatible con plasmocitoma.

El pronóstico de los plasmocitomas depende fundamentalmente del riesgo de progresión a mieloma múltiple, que se ha estimado que es menor del 30% a los 10 años en los extramedulares y un 50% en los plasmocitomas óseos

7.4 Headache attributed to intracranial neoplasia

Escenario clínico V (a)

Mujer de 69 años de edad que consulta por dolor punzante o quemante en región frontoperiorbitaria derecha.

Antecedentes personales:• No existen antecedentes personales ni familiares de interés. No refiere

episodios típicos de cefalea previos. Características de la cefalea:• Refiere crisis de dolor que se acompañan de marcado enrojecimiento

ocular, edema palpebral y lagrimeo ipsilaterales. La duración de los ataques oscila entre 10 y 30 segundos, y en ocasiones persiste una leve sensación de quemazón tras el dolor. Hace unos seis meses de la primera crisis, sucediendo después ocasionalmente, cada uno o dos meses. Desde hace unas 2 semanas el número de crisis ha aumentado de frecuencia (8-10 al día). Describe el dolor como muy intenso, aunque poco duradero, nunca han sucedido durante el sueño.

Escenario clínico V (b)Exploración: La exploración física general y neurológica son normales.1. Orientación diagnóstica.2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.3. Derivación.Algunas cuestiones:• Es una cefalea poco común y no existen antecedentes de cefalea en una persona de

edad avanzada. Hay que derivarla a neurología.• Es un dolor de cabeza auto-limitado que desaparece espontáneamente. Hay que

tranquilizar a la paciente.• La cefalea no despierta a la paciente, por ello no reviste gravedad. No es necesario

descartar un proceso orgánico intracraneal.• Las características neurálgicas de dolor orientan a iniciar un tratamiento con un fármaco

antiepiléptico y observar la evolución.• Podemos comenzar solicitando una analítica que incluya bioquímica general y

hormonas. Un prueba de imagen podría estar indicada.

Escenario clínico V: Discusión I

Cefalea tipo SUNCT *

• El SUNCT es una cefalea primaria, aunque en un pequeño porcentaje de casos se asocia a lesiones intracraneales, generalmente en el área hipofisaria o en la fosa posterior.

• Recientemente, estudios de neuro-imagen funcional en las formas primarias de esta entidad han demostrado activación de la región hipotalámica posterior.

• En esta caso el tratamiento quirúrgico de la lesión hipofisaria subyacente (quiste de la bolsa de Rathke) inicialmente propició una completa resolución de los ataques de dolor. Las crisis reaparecieron 8 meses después del tratamiento quirúrgico.

(*) 3.3.1 short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing.

Escenario clínico V: Discusión II

Los quistes de la bolsa de Rathke suelen ser asintomáticos , y a menudo constituyen un hallazgo de autopsia o en una prueba de neuroimagen.

T1 plano coronal T1 con gadolinio

Se observa una lesión expansiva intra-selar de 13 mm de diámetro, con extensión supra-selar. La densidad es homogénea, y no se objetiva el signo característico de nivel líquido-líquido de los quistes de la bolsa de Rathke.

Escenario Clínico VI (a)

Paciente varón de 61 años. Acude a consulta por presentar episodios de dolor punzante en la cabeza.

Antecedentes personales:• No hábitos tóxicos. Antecedente de cefalea tipo migraña. HTA en

tratamiento con telmisartan, HBP en tratamiento con Doxazosina, Intervenido de prótesis de cadera Dª por Coxartrosis. Síndrome de intestino irritable, con medicación sintomática según precisa. Asma bronquial intrínseca en tratamiento con budesonida y formoterol. Vértigo posicional paroxístico benigno. Fibrilación auricular crónica anticoagulado con dabigatran.

Características de la cefalea:• El paciente cuenta que desde hace unos 5 meses presenta dolor

punzante en la cabeza, “es como si me pincharan fuerte en cabeza”.

Escenario Clínico VI (b)

Características de la cefalea: (cont)• El episodio dura unos 5 segundos y al principio eran raros pero cada vez

son más frecuentes, ocurriendo unas 8-10 veces durante el día. Se localizan en región periorbitaria, pero posteriormente también en región temporo-parietal, en ambos lados. No refiere cuadro vegetativo acompañante.

• Reconoce que al principio no le dio importancia al dolor, ha estado semanas sin punzadas, pero ahora está preocupado, al reaparecer de nuevo las crisis, nunca le han despertado por la noche.

Exploración:• No existen focalidades neurológicas, la palpación del cuero cabelludo no

es dolorosa, no se aprecian lesiones cutáneas. La auscultación Cardiaca refleja tonos arrítmicos con frecuencia ventricular controlada. TA: 129/83.

Escenario Clínico VI (c)

1. Orientación diagnostica2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.3. Derivación.Algunas cuestiones:

– Dadas las características del paciente deberíamos usar algún ansiolítico y esperar respuesta.

– Es un tipo de cefalea sin signos de alarma, podemos iniciar estudio, pedir una analítica básica y valorar la realización de una prueba de imagen,

– Las característica de esta cefalea con localización en diferentes lugares de la cabeza hace poco probable un origen orgánico. Deberíamos tranquilizar al paciente utilizar un tratamiento preventivo y hacer un seguimiento

– Ante una cefalea de inicio en esta edad remitiríamos a neurología para estudio.

Escenario clínico VI: Discusión

Cefalea punzante primaria (CPP)• Dolor tipo punzadas transitorias y localizadas en la cabeza que se producen

espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales.

• Los estudios epidemiológicos han mostrado que la CPP es frecuente, si bien la mayoría de los sujetos presenta paroxismos de dolor de baja frecuencia e intensidad por los que generalmente no requieren asistencia médica.

• Más del 70% de los pacientes presenta otro tipo de cefalea, principalmente migraña.

• No se asocian síntomas autonómicos. • Con frecuencia el tratamiento de la CPP no es necesario, bastando con la

explicación al paciente de la naturaleza benigna de su problema.

4.7 Primary stabbing headache

Escenario clínico VII (a)

Paciente varón 38 años que acude a la consulta de Urgencias del CAP por dolor muy intenso en región orbitaria derecha. Ha presentado varios episodios en los últimos 5 días y ha acudido al servicio de Urgencia en tres ocasiones, dónde se le trató con diclofenaco i.m. El dolor remite tras unas dos horas del inicio.

Antecedentes personales: No relevantesCaracterísticas de la cefalea:• El paciente localiza el dolor en región orbitaria derecha irradiado a zona

temporal. Lo describe muy intenso. Tiene lagrimeo del mismo ojo y leve rinorrea clara.

• El dolor aparece hace cinco días. Ha tenido 6 episodios, siempre por la mañana, unas dos horas después de despertar. Cada episodio ha durado unas dos horas. El tratamiento con diclofenaco, metamizol y desketoprofeno no le ha sido muy efectivo.

Escenario clínico VII (b)

Características de la cefalea: (cont.)• No asocia el dolor con nada, pero recuerda que hace casi un año tuvo un

cuadro parecido durante una semana en la nieve, pero no lo consultó porque pensó que estaba resfriado.

Exploración:• Apirético. Leve edema palpebral. Lagrimeo ipsilateral. Paciente inquieto.• Neurológico sin alteraciones

Escenario clínico VII (c)

1. Orientación diagnóstica.2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.3. DerivaciónAlgunas cuestiones:

– Antes de iniciar un tratamiento deberíamos descartar una sinusitis o un proceso de rinoconjuntivitis

– El tratamiento que debemos ofrecer al paciente en Urgencias incluye oxígeno al 100% durante 15- 20 min y sumatriptan intranasal o i.m.

– Debemos esperar unas semanas para iniciar el tratamiento profilactico con Prednisona

– Necesitamos realizar un ECG previo al tratamiento profiláctico

Escenario clínico VII: Discusión (a)• La cefalea en racimos (CR) corresponde al grupo de las cefalalgias

trigeminales autonómicas . • Su clínica se caracteriza por un dolor de tipo agudo, desgarrador,

periorbitario, unilateral, de una duración de 15-180 minutos, acompañado de una disfunción facial vegetativa que sugiere una inestabilidad de la regulación central autonómica.

• La CR predomina en varones de edad media y tiene una prevalencia inferior al 1% de la población general .

• Cuando la CR dura más de un año sin remisión, o el período de remisión es inferior a un mes, se denomina crónica .

• Se acepta la existencia de un generador localizado en la región posterioinferior del hipotálamo causante de la CR.

3.1 Cluster headache

Escenario clínico VII: Discusión (b)I. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS

o SUMATRIPTAN 6 mg sc / intranasal.o Oxigenoterapia : administrar O2 al 100% con un flujo de 7-10 litros

durante 15 min.II. TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN

o PREDNISONA 1-1,5 mg/kg/día vo. en dosis única matutina durante 7 días, con disminución progresiva de la dosis a lo largo de 3 semanas hasta su interrupción.

o Se inicia en combinación con el tratamiento preventivo a largo plazo, para evitar la recaída tras la retirada de la pauta de corticoides.

III. TRATAMIENTO PREVENTIVOo VERAPAMILO: 80-160-240 mg/24 h aumento progresivo de la dosis.

Escenario clínico VIII (a)

Paciente varón 46 años que acude por haber presentado en la última semana, estando de vacaciones, tres episodios de cefalea de aparición súbita, muy intensa y autolimitada (desaparecen en 20 minutos sin tratamiento) .

Antecedentes personales:• Sigue tratamiento profiláctico con Topamax 50 mg/ 24 h por migraña (con

y sin aura). Ha tomado beta bloqueantes en otras ocasiones.• Hace tres años se realizó estudio con angio RMN por aparición de migraña

durante actividad sexual, sin hallarse ninguna alteración estructural.

Escenario clínico VIII (b)

Características de la cefalea:• Refiere crisis de dolor pulsátil que apareció en tres ocasiones, en las que

estaba realizando submarinismo en ciertas condiciones de stress (corrientes y dificultades en superficie) que exigieron esfuerzo físico importante.

• El dolor era pulsátil, bilateral, apareció durante el esfuerzo y se hizo más intenso al acabar, incluso se acompañó de vómitos en dos ocasiones. Desaparece en 15-20 min. sin tratamiento.

Exploración:• Sin alteraciones

Escenario clínico VIII (c)

1. Orientación diagnóstica.2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.3. DerivaciónAlgunas cuestiones:• Deberíamos cambiar el tratamiento preventivo que sigue el paciente para su

migraña.• Deberíamos pensar en cambios de las características de la cefalea que

presenta el paciente, sería conveniente una valoración por neurología.• Tenemos que plantearnos la necesidad de repetir pruebas de imagen.• Determinadas situaciones pueden modificar temporalmente las

características de una cefalea. El seguimiento en las próximas semanas indicará la actitud más conveniente.

Escenario clínico VIII: Discusión

Cefalea por Buceo:• Cefalea causada por el buceo por debajo de 10 metros, se produce durante la

inmersión y, a menudo se intensifica al volver a la superficie, en ausencia de enfermedad por descompresión.

• Por lo general se acompaña de síntomas de intoxicación por dióxido de carbono. Remite rápidamente con oxígeno o, si esto no se da, de forma espontánea dentro de los 3 días después de que la inmersión ha finalizado.

• Hay algunas pruebas de que la hipercapnia en la ausencia de hipoxia se asocia con dolor de cabeza. El mejor ejemplo clínico de cefalea por hipercapnia es la cefalea Buceo .

• La hipercapnia (pCO 2 > 50 mmHg) causa la relajación del músculo liso vascular cerebral, lo que provoca una vasodilatación intracraneal y un aumento de la presión intracraneal.

10.1.3 Diving headache

Mujer Sentada con sombrero rojo y azul.

Óleo de Pablo Picasso (1881-1973

Escenario clínico 1 (I)

Paciente de 44 años, mujer, acude a consulta por cefalea. Hace tres semanas que tiene dolor de cabeza casi todos los días.

Antecedentes personales:•  Episodios de ansiedad ocasional tratados con benzodiacepinas.• Obesidad grado I (IMC 33.5). Fumadora de unos 10 cigarros al día. No

reconoce habito enólico. Antecedentes familiares:• Madre diabética, HTA, presentaba dolores de cabeza que mejoraron tras

inicio de la menopausia.• Padre HTA.• Una hermana de 41 años padece de fibromialgia.

Escenario clínico 1 (II)

Descripción de la cefalea: • Cuenta que padece dolores de cabeza desde la adolescencia, que

generalmente ha tratado con ibuprofeno, metamizol y paracetamol. • Reconoce que, hace al menos 4 meses, padece cefaleas en episodios que

duran de 8 a 10 días. • Actualmente el dolor mejora con los analgésicos que toma

habitualmente, pero vuelve a aparecer. Está tomando 1 ó 2 comprimidos de paracetamol de 1 gr y 1 ó 2 de ibuprofeno de 600 mg, cuando tiene el dolor. Trabaja en una panadería y algunas tardes ha tenido que salir antes del trabajo por el dolor. Describe el dolor como si le apretaran en la cabeza, afectando a la nuca y región fronto-parietal en ambos lados.

• Esta peor por las tardes. No ha presentado nauseas ni vómitos. En general puede acabar la jornada laboral.

Escenario clínico 1 (III)

Exploración: • No existe focalidad neurológica. TA 134/86. Discusión:Con los datos referidos:• Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que

padece la paciente.• Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de

neurología.• Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el

diagnóstico.• Las pruebas que solicitaríais son…• Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…

Escenario 1: DiscusiónLa cefalea tensional es muy frecuente, con una prevalencia en la población

general que oscila entre el 30% y el 78% en diferentes estudios, y tiene un alto impacto socio-económico.– Se ha sugerido una base neurobiológica, al menos para los más graves

subtipos de cefalea tensional.– El aumento del dolorimiento por palpación manual de la musculatura

pericraneal es el resultado anormal más significativo en los pacientes con cefalea tensional.

Tratamiento:I. De la crisis: con analgésicos comunes o AINES, que deben ser utilizados

con sumo cuidado pues son pacientes con gran tendencia al abuso de analgésicos.

II. Preventivo: con antidepresivos tricíclicos o ISRS. El tratamiento preventivo está Indicado en aquellos pacientes que precisen tratamiento sintomático más de 8 días al mes.

III. Pueden estar indicadas las infiltraciones con analgésicos o corticoides en los puntos dolorosos.

Escenario clínico 2 (I)

Paciente de 52 años que acude para recetas de Hemicraneal®, ibuprofeno y rizatriptam. La paciente es poco conocida en el Centro de Salud por cambio de domicilio. Se le pregunta por el uso de los fármacos que pide y, algo nerviosa, comenta que tiene dolores de cabeza desde hace años y que ningún médico de los que ha visitado ha conseguido que remitan.

• Se le hacen las recetas, previo pacto de una consulta programada citada. Se le propone acudir a la consulta con un calendario de la medicación tomada durante el último mes, tanto la recetada como cualquier otra adquirida sin receta.

Consulta programada• La paciente cuenta que hace más de 30 años que padece dolores de

cabeza, con diferente frecuencia e intensidad. Hace unos 2 años, tras la separación de su pareja, empezó a tener dolores más continuos e intensos.

Escenario clínico 2 (II)

• Recuento de medicación durante el último mes:– Hemicraneal® [100mg de cafeína, 1 mg de ergotamina, 300 mg de paracetamol]: 20

comprimidos/mes.– Ibuprofeno: 20 comprimidos al mes.– Rizatriptam: 4 comprimidos al mes.

Características de la cefalea actual:• Durante el pasado mes ha tenido dolor de cabeza casi todos los días, al

menos 20 días, con el tratamiento mejora el dolor al cabo de una o 2 horas, con frecuencia reaparece por la tarde, precisando más medicación.

• Describe el dolor como ocupando toda la cabeza, opresivo, a veces como pulsatil. Algunos días es hemicraneal y de mayor intensidad, con nauseas. No acudió al trabajo en 3 ocasiones en el último mes por el dolor de cabeza.

Exploración: No se observan signos neurológicos. TA: 132/74. FC 73.

Escenario clínico 2 (III)

• Orientación diagnóstica.• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.• Derivación.Con los datos referidos:• Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que

padece la paciente.• Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el

diagnóstico. Las pruebas que solicitaríais son…• Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de

neurología.• Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…

Escenario clínico 2: Discusión (I)

Cefalea por abuso de analgésicos:• 50% de las personas con cefalea de 15 o más

días al mes durante más de 3 meses tiene cefalea por abuso de analgésicos (MOH).

• La evidencia muestra que la mayoría de los pacientes con este trastorno mejoran después de suspender el medicamento en exceso, al igual que su capacidad de respuesta a un tratamiento preventivo.

Escenario clínico 2: Discusión (II)El tratamiento inicial sería:• Suspender medicación analgésica. • Pautar una dosis fija de Naproxeno de 250-500 mg/ 12

horas. • ¿Solicitar una analítica básica?• Control a las dos semanas para valorar estado.• Control evolutivo y si aparece cefalea tratarla según las

características que presente.• Utilizar tratamiento preventivo adecuado si procede.• Las pruebas de imagen no están indicadas si la

evolución es satisfactoria.

Escenario clínico 3 (I)

Paciente, mujer, de 68 que acude por presentar dolor en mejilla Izquierda de breve duración, unos segundos, pero muy intenso, “si durase más no lo podría aguantar”. Le ocurre cuando está masticando o hablando.

La paciente está en tratamiento con simvastatina en relación con hipercolesterolemia. Padece asma bronquial tratado con montelukast, budesonida y formoterol. No reconoce hábitos tóxicos.

No ha tenido episodios de dolor como el actual. El dolor apareció hace unos 10 días y han aumentado el número de crisis dolorosas, unas 6-8 veces por día, no presentándose durante el sueño.

Está preocupada por si es un tumor, su padre falleció de un tumor de “garganta”.

Exploración: No focalidad neurológica. TA: 126/81

Escenario clínico 3 (II)

• Orientación diagnóstica.• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.• Derivación.Algunas cuestiones:• Es un proceso común en atención primaria, su origen más probable es patología

dental. Debería ser valorada por odontólogo. • Al ser unilateral el primer proceso a descartar sería un tumor, probablemente

parotideo. La paciente debería ser remitida a ORL.• Este tipo de dolor es compatible con una enfermedad desmielinizante. Lo más

correcto sería derivar a la paciente a neurología.• La indicación de RMN es clara en esta patología. Deberíamos solicitar un RMN

craneal.• Un ensayo terapéutico con fármacos antiepilépticos y control de la evolución del

dolor en cuatro semanas, puede ser una opción en esta paciente.

Escenario clínico 3: Discusión (I)Neuralgia del trigémino (NT)• Dolor recurrente breve de tipo lancinante unilateral, abrupto en el

inicio y la terminación, limitado a la distribución de una o más ramas del nervio trigémino y desencadenado por estímulos inocuos.

• Se puede desarrollar sin causa aparente o ser un resultado de otro trastorno diagnosticado.

• Para NT clásica no existe ninguna causa aparente que no sea la compresión vascular. La exploración neurológica es normal

• Comienzo a partir de los 50 años (si comienza en un paciente joven, deberemos considerar la existencia de lesión subyacente o de esclerosis múltiple).

• Más frecuente en mujeres.

Escenario clínico 3: Discusión (II)• El término NT secundaria debe ser reservado para

aquellos pacientes en los que se demuestra una lesión tipo neurinoma o similar.

• La NT clásica puede ser precedida por un periodo de dolor continuo o bien puede asociarse a un dolor facial persistente en la zona afecta.

Tratamiento:

– Carbamacepina– Otros: Topiramato, baclofeno, gabapentina, valproato.– Quirúrgico en casos rebeldes, con actuación sobre el

ganglio de Gasser.

Escenario clínico 11

Migraña sin aura• Cefalea recurrente que se manifiesta en ataques que duran 4-72 horas. Las

características típicas son la ubicación unilateral, calidad pulsátil, intensidad moderada o severa, empeoramiento de la actividad física de rutina y de asociación con náuseas y / o fotofobia y fonofobia.

• La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) es más frecuentemente bilateral que en el caso de los adultos, el dolor unilateral generalmente surge en la adolescencia tardía o edad adulta temprana.

• Un subconjunto de pacientes tienen ubicación del dolor a nivel facial, (migraña facial).

• La migraña sin aura a menudo tiene una relación menstrual. – ICHD-3 beta ofrece criterios para migraña menstrual y migraña relacionada

con la menstruación.• Cada vez existen más datos sobre las base neurobiológicas de la migraña sin aura.

Escenario clínico 14Hematoma cerebeloso

En mayores de 70 años mas frecuente. La relación sexo masculino-femenino es de 2-4 a 13,4. Se reconoce un antecedente traumático, generalmente leve en un 50 al 79,6%.

Factores de riesgo:

Consumo de antiagregantes o anticoagulantes Alcoholismo.Hemodiálisis.Edad avanzada.

Escenario clínico

Cefalea por glaucoma agudo• Cefalea, generalmente unilateral, causada por el glaucoma agudo de

ángulo estrecho.• El glaucoma agudo generalmente causa dolor ocular y periorbitario,

disminución de agudeza visual, náuseas y vómitos. • Cuando la presión intraocular se eleva por encima de 30 mmHg, el riesgo

de pérdida visual permanente se eleva drásticamente, • El diagnóstico precoz es esencial.

MRI of the glándula pituitaria. Image 7T2-weighted, coronal section. 1, Nasofaringe. 2, Seno esfenoidal. 3, glándula pituitaria. 4, Tracto óptico. 5, ventrículo lateral.