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�Manejo del envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en niños y
adolescentes
INTRODUCCIÓN
Desde su introducción clínica en 1950, el acetaminofeno (N-acetil-p-aminofenol, APAP,
paracetamol) se ha convertido en el analgésico-antipirético más utilizado en los
Estados Unidos. La popularidad del paracetamol entre los pediatras aumentó cuando
surgieron preocupaciones sobre una asociación entre la aspirina y el síndrome de
Reye.El acetaminofeno está disponible en cientos de medicamentos de venta libre y
recetados. Aunque es notablemente seguro cuando se usa a dosis terapéuticas, se ha
reconocido que una sobredosis de acetaminofeno causa necrosis hepática mortal y no
mortal desde 1966 [1]. Además, las dosis supraterapéuticas repetidas pueden causa
hepatotoxicidad en niños con ciertos factores de riesgo, incluida la ingesta oral
disminuida [2-4]. El manejo de la intoxicación por paracetamol en niños y adolescentes
se presentará aquí. Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de intoxicación por
paracetamol en niños y la evaluación y el tratamiento del envenenamiento por
paracetamol en adultos se discuten por separado.
I. ENFOQUE - El manejo inicial del envenenamiento por paracetamol en niños y
adolescentes depende del tipo de exposición y del estado clínico del paciente:
A. Ingestas exploratorias en niños pequeños: estas exposiciones generalmente
implican pequeñas cantidades de paracetamol en un niño que de otra manera sería
asintomático. La hepatotoxicidad es rara. El tratamiento consiste en lo siguiente
• Administrar carbón activado a niños que se presentan dentro de las cuatro
horas de exposición y han ingerido una dosis potencialmente tóxica (> 150
mg / kg); no recomendamos el carbón si la dosis ingerida es desconocida
porque la gran mayoría de dichas ingestiones no serán significativas.
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�• Trazar un nivel de acetaminofeno sérico cronometrado que se obtiene un
mínimo de cuatro horas después de la ingestión en el nomograma de
tratamiento para la intoxicación por paracetamol (figura 1).
• Administrar el antídoto, N-acetilcisteína a los niños con un nivel de
acetaminofeno que indica posible toxicidad.
B. Ingestas intencionales: la probabilidad de ingestión significativa de acetaminofén y
de coadyuvantes es mucho mayor para estos pacientes. Los pacientes que presentan
menos de cuatro horas después de la ingestión y que son asintomáticos pueden
tratarse como se describe para las ingestiones exploratorias en niños pequeños. Las
consideraciones terapéuticas adicionales incluyen:
• Es posible que se requiera el cuidado de apoyo de las vías respiratorias, la
respiración y la circulación relacionadas con la toxicidad de lo coinhibidores.
• El tiempo de presentación determina el enfoque:
✴Menos de 4 horas: administración de carbón activado a los pacientes
que reciben tratamiento dentro de las cuatro horas posteriores a la
ingestión. Es poco probable que los pacientes que se presentan para
recibir atención después de cuatro horas se beneficien del carbón
activado, a menos que también se ingieran agentes que disminuyen la
motilidad gástrica, como los agentes anticolinérgicos u opioides.
✴De 4 a 24 horas: los pacientes que presenten cuatro horas o más
después de la ingestión deben recibir un nivel de paracetamol lo antes
posible, pero también deben recibir tratamiento empírico con N-
acetilcisteína (NAC), a la espera de estos resultados.
✴Más de 24 horas: los pacientes que presentan más de 24 horas
después de la ingestión aguda pueden manifestar síntomas y signos de
daño o insuficiencia hepática, como náuseas, vómitos, ictericia, dolor
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�abdominal, lesión renal, coagulopatía (por ejemplo, hemorragia
gastrointestinal), encefalopatía hepática , edema cerebral o hipotensión.
Estos casos pueden no tener concentraciones detectables de
paracetamol en suero.
Estos pacientes deben se tratados como para la intoxicación crónica
por paracetamol. Las concentraciones séricas de paracetamol en este
contexto no se correlacionan con la toxicidad y no debe utilizarse el
nomograma de tratamiento para la intoxicación por paracetamol. Sin
embargo, la presencia de acetaminofeno no metabolizado en pacientes
con otros hallazgos que sugieren toxicidad hepática es una indicación
potencial para la administración de NAC. Estos pacientes deben ser
tratados como para el envenenamiento por acetaminofeno crónica. Las
concentraciones séricas de paracetamol en este contexto no se
correlacionan con la toxicidad y no debe utilizarse el nomograma de
tratamiento para la intoxicación por paracetamol. Sin embargo, la
presencia de acetaminofeno no metabolizado en pacientes con otros
hallazgos que sugieren toxicidad hepática es una indicación potencial
para la administración de NAC.
• Hay informes de pacientes adultos con ingestión masiva de paracetamol
(antecedentes de ingestión> 30 g, o concentración sérica> 500 mg / L [3300
micromol / L]) que desarrollan lesión hepática a pesar de la administración
temprana de acetilcisteína [5,6]. Estos casos a menudo implican la cogestión
de difenhidramina y los pacientes tenían niveles elevados de acetaminofeno
a pesar de la finalización del protocolo de NAC intravenoso de 21 horas. Los
modelos farmacocinéticos han sugerido que una dosis mayor de NAC
durante un período de tiempo más prolongado puede ser beneficioso en tales
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�casos [7,8]. Los pacientes con estas características clínicas deben conversar
con un centro toxicológico o un toxicólogo familiarizado con el tratamiento de
la sobredosis de paracetamol (en los Estados Unidos, llame al
1-800-222-1222 o consulte la lista de centros internacionales de control de
intoxicaciones de la Organización Mundial de la Salud).
C. Dosis terapéutica inapropiada: se han descrito hepatotoxicidad y mortalidad
significativas en niños que recibieron dosis inapropiadamente altas de paracetamol (>
90 mg / kg por día) durante más de un día. Estos pacientes pueden presentar
hallazgos clínicos que incluyen náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior
derecho y hepatotoxicidad, que pueden incluir insuficiencia hepática fulminante.El
diagnóstico de intoxicación crónica con paracetamol (dosis repetidas excesivas) a
menudo es difícil y requiere la combinación de la toma de antecedentes astutos y el
reconocimiento de anomalías clínicas y de laboratorio típicas. Los signos y síntomas
son de inicio insidioso, a menudo inespecíficos, y se confunden fácilmente con
diagnósticos alternativos (p. Ej., Síndrome viral). Las concentraciones séricas de
paracetamol en este contexto no se correlacionan con la toxicidad y no debe utilizarse
el nomograma de tratamiento para la intoxicación por paracetamol. Establecer el
diagnóstico de intoxicación crónica con paracetamol frecuentemente implica la
exclusión de otras causas de hepatitis clínica. No hay consenso con respecto al
manejo de estos niños. El nivel de paracetamol en suero, la medición de alanina
aminotransferasa y el tiempo de protrombina son útiles para determinar el tratamiento
posterior. Se recomienda consultar con un centro regional de control de intoxicaciones
(1-800-222-1222) o un toxicólogo médico.
D. Sobredosis intravenosa iatrogénica: hasta que haya más información disponible, se
recomienda encarecidamente la consulta con un centro de control de intoxicaciones o
un toxicólogo médico a los niños que hayan recibido una sobredosis iatrogénica de
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�acetaminofén intravenoso.El enfoque a la sobredosis de paracetamol por vía
intravenosa se basa en los informes de casos y la opinión de expertos y es
controvertido [9, 10]. Algunos toxicólogos médicos recomiendan el tratamiento de
todos los niños que reciben una dosis intravenosa> 60 mg / kg [10]. Esta posición
conservadora está respaldada por un caso de posible hepatotoxicidad (enzimas
hepáticas elevadas y proporción internacional normalizada) con recuperación
completa después de una sola dosis intravenosa de 75 mg / kg en un niño de cinco
meses con intususcepción [11], así como la consideración de que el acetaminofén IV
es más probable que se use en niños postoperatorios y en ayunas, lo que aumenta el
riesgo de hepatotoxicidad debido a las reservas agotadas de glutatión. Sin embargo,
otros expertos señalan que las anomalías hepáticas en el informe de caso individual
señalado anteriormente ocurrieron demasiado rápido después de la sobredosis de
acetaminofeno atribuible a la intoxicación y fueron más consistentes con la lesión
hepática de la enfermedad subyacente que se asoció con el shock y requirió cirugía
abdominal [9]. Además, los críticos de la posición conservadora señalan que la
administración intravenosa de acetaminofén evita el efecto de primer pase y es
probable que produzca una menor producción del metabolito tóxico, n-amino-p-
benzoquinoneimina en el hígado, a pesar de una concentración máxima más alta [9].
Recomiendan que solo los niños que reciban> 150 mg / kg de paracetamol por vía
intravenosa tengan un nivel de paracetamol en suero de cuatro horas trazado en el
nomograma de tratamiento para acetaminofén (figura 1) y que solo se administre
antidoto a niños con nivel de acetaminofén por encima de la línea de tratamiento .
II. MANEJO DEL ENVENENAMIENTO AGUDO - Después de obtener una historia
apropiada, el tratamiento inicial del niño con exposición al paracetamol y "posible
hepatotoxicidad" (figura 1) es similar al de los adultos. El manejo se centra en la
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�descontaminación con carbón activado (AC) y la administración del antídoto de
paracetamol, N-acetilcisteína (NAC), modificado por tipos específicos de exposición.
A. Descontaminación gastrointestinal: los niños que se presentan poco después de
una ingestión potencialmente tóxica de paracetamol (dosis única ≥150 mg / kg o 7.5 g)
es probable que se beneficien de la descontaminación gastrointestinal. Sugerimos
tratamiento con carbón activado (AC), 1 g / kg (dosis máxima 50 g) por vía oral en
todos los pacientes que se presenten dentro de las cuatro horas posteriores a la
ingestión conocida o sospechada de paracetamol de> 150 mg / kg, a menos que
existan contraindicaciones para su administración, como obstrucción gastrointestinal o
estado mental alterado con una vía aérea no protegida.Se debe suspender la AC en
pacientes que están sedados y que no pueden proteger sus vías respiratorias, a
menos que se realice primero la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación
endotraqueal no debe realizarse únicamente con el propósito de administrar AC. Es
poco probable que los pacientes asintomáticos que presentan más de cuatro horas
después de las ingestas de paracetamol informadas se beneficien de la CA, y no
recomendamos el tratamiento de rutina en estos pacientes. Sin embargo, la AC puede
ser útil más allá de cuatro horas en presencia de ciertos coadyuvantes que pueden
retrasar la absorción de paracetamol (p. Ej., Preparaciones de liberación sostenida o
agentes que ralentizan la motilidad intestinal tales como agentes anticolinérgicos
como difenhidramina u opioides). Varios estudios El uso de modelos simulados de
sobredosis en adultos ha demostrado que la CA reduce la exposición al paracetamol y
los niveles máximos de acetaminofeno cuando se administra en una hora después de
la ingestión, y que esta reducción en la absorción del acetaminofeno no es
significativa cuando se administra AC cuatro horas después de la ingestión [12]. los
estudios realizados principalmente en pacientes adultos y adolescentes con
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�sobredosis de acetaminofeno agudo apoyan estos hallazgos pero también sugieren un
beneficio para la administración de AC más allá de una hora:
• En un estudio retrospectivo de 981 pacientes consecutivos con una
sobredosis aguda de paracetamol, los pacientes que recibieron AC en las dos
horas siguientes a la ingestión tenían menos probabilidades de necesitar
tratamiento con N-acetilcisteína (NAC) [13].
• En otro estudio observacional prospectivo de 145 pacientes que presentaron
más de cuatro horas después de la ingestión de paracetamol y tenían niveles
séricos en el rango de toxicidad probable en el nomograma de tratamiento
para el envenenamiento por paracetamol, la administración de AC con NAC
se asoció significativamente con un menor número de pacientes que
alcanzaron alanina aminotransferasa (ALT ) concentraciones> 1000 unidades
internacionales / L cuando se compara con el tratamiento con NAC solo (2
versus 36 por ciento, respectivamente). Estos efectos fueron independientes
del tiempo de administración de acetilcisteína. Aunque limitado, este estudio
sugiere que la administración de AC hasta 16 horas después de la ingestión
puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados [14].
• En un estudio prospectivo de 122 pacientes con sobredosis de paracetamol,
la administración de AC antes de NAC se asoció con significativamente
menos daño hepático (AST> 125 unidades internacionales / L) que el
tratamiento con NAC solo (5 frente a 25 por ciento, respectivamente) [15].
Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que limitar el tratamiento con AC a una
hora después de la ingestión de acetaminofén según lo indicado por estudios
voluntarios y los estudios de sobredosis simulados puede restringir demasiado el
beneficio de la CA como se demostró en estudios observacionales de pacientes
envenenados. Sin embargo, los estudios en pacientes envenenados se han centrado
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�en la elevación de las enzimas hepáticas como el resultado primario que puede no ser
clínicamente relevante y han evaluado a un pequeño número de pacientes que reciben
AC más de cuatro horas después de la sobredosis de paracetamol. Por lo tanto, el
verdadero beneficio de la AC cuando se administra más de cuatro horas después de la
sobredosis de paracetamol es incierto.Recomendamos que los niños con una ingestión
potencialmente tóxica de paracetamol no se sometan a vaciamiento gástrico con
lavado gástrico o jarabe de ipecacuana. Aunque se ha demostrado que estos
procedimientos reducen los niveles séricos máximos de acetaminofeno en
adolescentes y adultos, son significativamente menos efectivos que el carbón activado
[16]. Además, el lavado gástrico puede aumentar el riesgo de aspiración en pacientes
envenenados y los vómitos persistentes del jarabe de ipecacuana pueden retrasar la
administración de N-acetilcisteína por vía oral.
B. N-acetilcisteína: recomendamos que todos los pacientes con riesgo significativo de
hepatotoxicidad después de una sobredosis de paracetamol reciban N-acetilcisteína
(NAC).No hay ensayos que comparen el NAC con el tratamiento de apoyo solo. Sin
embargo, grandes estudios de cohortes han demostrado que, cuando se compara con
pacientes de control histórico que recibieron atención de apoyo sola, la administración
de NAC dentro de las 8 a 10 horas de sobredosis de paracetamol se ha asociado con
una reducción significativa en la hepatotoxicidad (58.0 a 1.6 por ciento) y mortalidad
( 5.0 a 0.7 por ciento) [13,17,18]. Además, cuando el NAC se administra tarde (es
decir, más de 24 horas) después de la ingestión de paracetamol a adultos con
evidencia de insuficiencia hepática, se asoció con una disminución del desarrollo de
edema cerebral, mejoría de la función hepática y disminución de la mortalidad [19-21].
El mecanismo de acción y la eficacia de NAC en el tratamiento de la intoxicación por
paracetamol se discuten en detalle por separado.
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�1. Indicaciones: las indicaciones para el tratamiento con NAC en niños y
adolescentes incluyen:
• Concentración de paracetamol en suero por encima de la línea de
"tratamiento" del nomograma de tratamiento para la intoxicación por
paracetamol (figura 1) después de la ingestión aguda de una preparación de
liberación inmediata. Algunos expertos solo tratan a esos pacientes con
concentraciones séricas de acetaminofeno por encima de la línea de
"toxicidad hepática probable" (figura 1) [22].
• Una ingestión única sospechada de más de 150 mg / kg (7,5 g de dosis total
independientemente del peso) en un paciente para el que la concentración
sérica de paracetamol no estará disponible hasta más de ocho horas desde
el momento de la ingestión.
• Pacientes con un tiempo de ingestión desconocido más allá de las 24 horas y
una concentración de acetaminofeno en suero> 10 mg / L (66 µmol / L)
• Pacientes con presentación tardía (> 24 horas después de la ingestión) que
consiste en pruebas de laboratorio de hepatotoxicidad (desde
aminotransferasas levemente elevadas hasta insuficiencia hepática
fulminante) y antecedentes de ingestión excesiva de paracetamol. Los niños
con presentación tardía y lesión hepática deben ser manejados en consulta
con un centro regional de control de intoxicaciones (1-800-222-1222 en los
Estados Unidos) o un toxicólogo médico.El uso de N-acetilcisteína (NAC) en
niños con presentación tardía (> 24 horas) de intoxicación por paracetamol no
se ha estudiado. Sin embargo, en un ensayo de 50 adultos con presentación
tardía e insuficiencia hepática fulminante inducida por paracetamol, el uso de
NAC intravenoso redujo la mortalidad (20 versus 48 por ciento) [19]. Estudios
controlados que evaluaron el uso de NAC en pacientes con presentación
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�tardía y hepatotoxicidad , pero sin signos de insuficiencia hepática, tampoco
se han realizado. No obstante, muchos toxicólogos médicos recomiendan el
uso de NAC en pacientes con presentación tardía, paracetamol sin
metabolizar en el suero y / o evidencia de lesión hepática [23].
• Si no es posible estimar el momento de la ingestión (debido a la falta de
información o múltiples ingestiones), no existe un enfoque universalmente
aceptado para la estratificación del riesgo. Nuestro enfoque es comenzar el
tratamiento con acetilcisteína para cualquier paciente con concentración
detectable de paracetamol en suero. También tratamos a cualquier paciente
con una actividad de transaminasas séricas elevada y una historia
consistente con la exposición al acetaminofeno independientemente de la
concentración de paracetamol en suero. Esto maximizará el beneficio
potencial de la acetilcisteína. Tratamos a estos pacientes durante 12 horas y
repetimos la concentración sérica de paracetamol (a menos que ya sea
indetectable) y la transaminasa sérica. Luego dejamos de tomar acetilcisteína
si el paciente cumple con las tres condiciones siguientes:
✴Asintomático (p. Ej., Sin dolor en el cuadrante superior derecho)
✴La concentración de paracetamol es indetectable
✴La actividad de la transaminasa sérica está disminuyendo
significativamente (ha disminuido al rango normal o a <50 por ciento del
valor máximo),
Si no se cumplen estas condiciones, el tratamiento debe continuarse hasta que
se cumplan las condiciones anteriores (el paracetamol sérico es indetectable y
la transaminasa sérica es normal o <50 por ciento del valor máximo). Aunque
otros expertos tratan durante toda la infusión de 21 horas (controlando el
acetaminofeno en suero y las concentraciones de transaminasas hepáticas
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�cerca del final de la infusión y proporcionar N-acetilcisteína adicional si la
transaminasa está elevada o el acetaminofén permanece detectable), no
conocemos ningún paciente que haya tenido un resultado precario con nuestro
abordaje reducido siempre y cuando los tres puntos finales se cumplan.
2. Administración: ningún ensayo ha comparado los regímenes de tratamiento
oral de 72 horas por vía intravenosa (IV) y 72 horas para N-acetilcisteína (NAC).
Los datos combinados de una revisión sistemática demuestran la eficacia de
ambas vías de administración en el tratamiento del envenenamiento por
acetaminofén y diferencias mínimas en la eficacia siempre que el antídoto se
administre en 10 horas [12] .NAC debe administrarse por vía intravenosa a niños
con cualquiera de los siguientes :
• Vómitos intratables
• Contraindicaciones para la administración oral (p. Ej., Riesgo de aspiración
debido a alteración del estado mental, pancreatitis, íleo u obstrucción
intestinal o lesión intestinal)
• Falla hepática
• Pacientes que rechazan la administración oral
• Mujeres embarazadas adolescentes
Los regímenes de administración oral o IV de NAC son los siguientes:
• Oral: el régimen de tratamiento con N-acetilcisteína oral estándar se ha
utilizado regularmente en los Estados Unidos durante más de 30 años.
Consiste en un curso oral de 72 horas administrado como una dosis de carga
de 140 mg / kg seguida de 17 dosis de 70 mg / kg cada cuatro horas (dosis
total de 1330 mg / kg) [17]. Este régimen tiene la ventaja teórica de
administrar el antídoto a la circulación portal en pacientes con ingestiones
orales. El olor nocivo y el sabor de la preparación a veces resulta en
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�problemas con los vómitos y la incapacidad de los niños para tolerar el curso
completo de la boca.
• Intravenoso: el protocolo intravenoso (IV) de 21 horas para el tratamiento
con acetilcisteína se ha utilizado en el Reino Unido desde la década de 1970
[24]. El régimen de dosificación IV aprobado es complicado y requiere un
cuidado especial en los niños para evitar la administración de exceso de agua
libre. La sobrecarga de líquidos y los errores de dosificación en niños
pequeños que reciben NAC intravenosa han resultado en hiponatremia,
convulsiones y muerte. Además, IV NAC puede causar reacciones
anafilactoides y solo debe administrarse con un monitoreo frecuente de los
signos vitales y en un entorno donde el tratamiento inmediato esté
disponible.Se administra una dosis total de 300 mg / kg de NAC por vía
intravenosa durante 21 horas. IV NAC es compatible con 5 por ciento de
dextrosa, 0,45 por ciento de solución salina normal (es decir, solución salina
medio normal) y agua para inyección. El fabricante ofrece información
detallada sobre prescripción, datos de seguridad posteriores a la
comercialización y una calculadora de dosificación [25]. Los niños ≥40 kg
pueden recibir NAC IV como se recomienda para adultos. El fabricante
recomienda la siguiente dilución en peso en niños que pesen <40 kg:
Pacientes ≤20 kg:
✴Dosis de carga: 150 mg / kg en 3 ml por kg de diluyente administrado
IV durante 60 minutos
✴Segunda dosis: 50 mg / kg en 7 ml por kg de diluyente administrado IV
durante 4 horas (12.5 mg / kg NAC por hora)
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�✴Tercera dosis: 100 mg / kg en 14 ml por kg de diluyente administrado
IV durante 16 horas (6.25 mg / kg NAC por hora) Dosis de carga: 150
mg / kg en 3 ml por kg de diluyente administrado IV durante 60 minutos
✴Segunda dosis: 50 mg / kg en 7 ml por kg de diluyente administrado IV
durante 4 horas (12.5 mg / kg NAC por hora)
Pacientes> 20 y <40 kg:
✴Dosis de carga: 150 mg / kg en 100 ml de diluyente administrado IV
durante 60 minutos
✴Segunda dosis: 50 mg / kg en 250 ml de diluyente administrado IV
durante 4 horas (12.5 mg / kg NAC por hora)
✴Tercera dosis: 100 mg / kg en 500 ml de diluyente administrado
durante 16 horas (6.25 mg / kg NAC por hora)
3. Reacciones adversas: la anafilaxis no mediada por IgE (anteriormente llamada
reacciones anafilactoides) con administración intravenosa y los vómitos con
administración oral son las reacciones adversas más comunes asociadas con la
administración de N-acetilcisteína. Los errores de sobrecarga y dosificación en
niños pequeños que reciben NAC IV raramente han resultado en hiponatremia,
convulsiones y muerte. Estos efectos graves pueden evitarse siguiendo las
pautas del fabricante para la administración en niños. (Ver 'Administración'
arriba).
- Anafilaxia (reacción anafilactoide): puede producirse una anafilaxia que
no es mediada por IgE (anteriormente llamada "reacción anafilactoide")
hasta en 20 por ciento de los adultos y niños que reciben N-acetilcisteína
por vía intravenosa (NAC) [25,26]. Los pacientes con antecedentes de
asma parecen estar predispuestos. Aunque la interrupción de la infusión
de IV NAC a menudo es necesaria en estos pacientes, la mayoría puede
�13
�tolerar la reanudación de la infusión de NAC. Los pacientes que reciben
NAC IV requieren un monitoreo cercano y disponibilidad inmediata de
oxígeno, medicamentos antihistamínicos (p. Ej., Difenhidramina 1 y
ranitidina), albuterol, epinefrina 1: 1000 para uso intramuscular,
glucocorticoides (p. Ej., Metilprednisolona), un carro de reanimación y vía
respiratoria de tamaño adecuado equipo. Por lo tanto, la infusión de NAC
debe iniciarse en entornos clínicos donde el control y la gestión de la
atención crítica estén disponibles de inmediato. Los pacientes que
desarrollan anafilaxia durante la infusión de NAC y pueden continuar la
infusión deben controlarse en un entorno de cuidados críticos para toda la
perfusión. Los pacientes que toleran la infusión inicial sin reacción no
requieren monitoreo de cuidados críticos para las dosis restantes (pero
pueden requerir monitoreo para otras afecciones). Además de suspender
la infusión de NAC, una descripción rápida proporciona recomendaciones
de tratamiento para la anafilaxia inducida por NAC (tabla 1). ) Tablas
adicionales demuestran un método para calcular la infusión de epinefrina
en niños con hipotensión (tabla 2 y tabla 3). Hay disponible evidencia
observacional limitada con respecto a la continuación del NAC intravenoso
en pacientes con anafilaxia, y alentamos la consulta con un centro
regional de toxicología médica toxicólogo para determinar si la infusión de
NAC debe continuar después de que se haya producido una reacción
alérgica. En base a una pequeña serie de casos, se sugiere el siguiente
enfoque [27]:
• Los pacientes que experimentan enrojecimiento sin prurito o urticaria
no requieren intervención y la infusión puede continuarse, a menos
que se desarrollen signos más severos.
�14
�• A los pacientes que desarrollan urticaria se les debe suspender la
infusión y se deben tratar con epinefrina, difenhidramina y
glucocorticoides por vía intramuscular (tabla 1). La infusión se puede
reiniciar a la velocidad previa una vez que la urticaria se resuelve.
• Los pacientes con angioedema o síntomas respiratorios deben
suspender la perfusión y tratarse con epinefrina, difenhidramina,
medicación con glucocorticoides y, si sibilancias, con albuterol (tabla
1). En los pacientes a los que se resuelven los signos y síntomas, la
infusión puede iniciarse a la tasa anterior una hora después de la
administración de epinefrina.
• Los pacientes que desarrollan hipotensión u otros síntomas de
anafilaxis sistémica persistente después del tratamiento con
acetilcisteína IV deben suspender la infusión y recibir tratamiento
para la anafilaxia (tabla 1). IV NAC no debe reiniciarse. La terapia
NAC oral debe ser proporcionada como una alternativa. Estos
pacientes generalmente tolerarán la acetilcisteína oral. Si el paciente
no puede ser tratado con acetilcisteína oral, el médico debe consultar
a un toxicólogo médico o al centro de control de envenenamientos
para obtener orientación.
- Vómitos: Aproximadamente el 33 por ciento de los sujetos tratados con
N-acetilcisteína oral (NAC) desarrollan náuseas y vómitos [28]. La
palatabilidad de NAC puede mejorarse diluyéndola en una solución al 5
por ciento en cola o jugo, cubriendo la taza y bebiendo a través de una
pajita. Si un paciente vomita dentro de los 60 minutos de una dosis oral de
NAC, la dosis debe repetirse. Terapia antiemética (p. Ej., Metoclopramida
0.1 a 1 mg / kg cada dos a cuatro horas o ondansetrón 0.15 mg / kg, dosis
�15
�máxima: 16 mg) a menudo facilita la administración. Los vómitos
persistentes a pesar de la terapia antiemética son una indicación para
administrar NAC por vía intravenosa.
4. Duración del tratamiento: si bien la eficacia de la administración IV y oral es
similar, persiste la controversia acerca de la duración óptima de la terapia con N-
acetilcisteína (NAC). Los protocolos de tratamiento actuales comúnmente
utilizados se basan en el tiempo (21 y 72 horas para administración intravenosa y
oral, respectivamente). Si bien estos protocolos son adecuados para la gran
mayoría de los pacientes, está claro que el protocolo de 72 horas es más
prolongado que el necesario para muchos pacientes, mientras que el protocolo
de 21 horas no es lo suficientemente prolongado para algunos otros. Las
sugerencias para la adaptación de la terapia de NAC a los puntos finales clínicos
en función del tipo de exposición al paracetamol y el estado clínico del paciente
se discuten en detalle por separado.
5. Duración del tratamiento: si bien la eficacia de la administración IV y oral es
similar, persiste la controversia acerca de la duración óptima de la terapia con N-
acetilcisteína (NAC). Los protocolos de tratamiento actuales comúnmente
utilizados se basan en el tiempo (21 y 72 horas para administración intravenosa y
oral, respectivamente). Si bien estos protocolos son adecuados para la gran
mayoría de los pacientes, está claro que el protocolo de 72 horas es más
prolongado que el necesario para muchos pacientes, mientras que el protocolo
de 21 horas no es lo suficientemente prolongado para algunos otros. Las
sugerencias para la adaptación de la terapia de NAC a los puntos finales clínicos
en función del tipo de exposición al paracetamol y el estado clínico del paciente
se discuten en detalle por separado.
�16
�• Se inició NAC intravenoso dentro de las 8 horas posteriores a la exposición:
estos pacientes generalmente son asintomáticos y no tienen elevaciones en
las enzimas hepáticas antes del inicio de la terapia con NAC. Antes de
suspender NAC, sugerimos que los médicos midan un nivel de paracetamol
en suero y ALT. Si el paciente no tiene síntomas, la concentración de
paracetamol es indetectable y la ALT es normal, entonces puede
suspenderse el NAC. De lo contrario, el tratamiento con IV NAC debe
continuarse a una tasa de 6.25 mg / kg por hora hasta que se cumplan estas
condiciones. La elevación en ALT garantiza pruebas adicionales como se
describe a continuación. Las concentraciones séricas terapéuticas de NAC y
altas concentraciones de paracetamol pueden elevar el INR. Las elevaciones
debidas a NAC suelen ser leves (INR no debe ser superior a 1,5), ocurren
entre 4 y 20 horas después de la ingestión y se resuelven a medida que se
continúa el tratamiento [30].
• NAC oral iniciado dentro de las 8 horas de la exposición: estos pacientes
típicamente son asintomáticos y no tienen elevaciones en las enzimas
hepáticas antes del inicio de la terapia con NAC. El nivel de paracetamol en
suero debe medirse cada 12 horas hasta que sea indetectable. ALT también
se debe obtener al menos una vez antes del final del curso de 72 horas. La
elevación en ALT garantiza pruebas adicionales como se describe a
continuación.
• ALT elevada o sintomática - Sugerimos medir la ALT y la INR cada 12 horas
para cualquier paciente que desarrolle elevación de ALT o que sea
significativamente sintomático (tabla 4). Las pruebas más frecuentes no
permiten suficiente tiempo para detectar tendencias clínicamente
significativas. Si el paciente desarrolla una ALT mayor a 1000 unidades
�17
�internacionales / L, coagulopatía (es decir, INR> 1.5) o encefalopatía,
entonces el bicarbonato sérico, la glucosa y la creatinina también se deben
medir cada 12 horas. Se puede indicar una monitorización más cercana (p.
Ej., Ingreso a la UCI, monitor cardíaco) en función de la situación clínica del
paciente si se sabe o se sospecha una cogestión significativa o si surgen
otros problemas.
C. Otras terapias: aunque se han evaluado otras terapias como la cimetidina, la
metionina, la cisteamina y el dimercaprol para el tratamiento del envenenamiento con
paracetamol, no tienen ningún papel en su tratamiento.
D. Extracción extracorpórea: aunque el paracetamol se elimina por hemodiálisis
[31,32], la seguridad y eficacia de la N-acetilcisteína (NAC) no deja ningún papel para
la diálisis en el tratamiento del envenenamiento por paracetamol si NAC está
disponible. La extracción extracorpórea puede ser útil para disminuir las
concentraciones de paracetamol en suero si no se dispone de NAC, pero no existen
estudios sistemáticos para evaluar la efectividad de este tratamiento. La hemodiálisis
nunca debe considerarse una alternativa al tratamiento con NAC. En el raro caso en
que la intoxicación grave por paracetamol se complica por una lesión renal aguda
(insuficiencia renal aguda), es necesaria la hemodiálisis. De lo contrario, en la
experiencia de los autores, la hemodiálisis rara vez se necesita incluso para
intoxicaciones graves y debe obtenerse solo cuando existen indicaciones estándar
independientes del envenenamiento. Si se emplea hemodiálisis, se debe aumentar la
dosis de NAC. La cantidad de aumento se debe determinar en consulta con un centro
de control de envenenamiento o un toxicólogo médico.
E. Trasplante de hígado: rara vez se requiere el trasplante de hígado en niños o
adolescentes con intoxicación por paracetamol y se emplea con menos frecuencia
cuando se compara con adultos con hepatotoxicidad por paracetamol. La mayor
�18
�disponibilidad de trasplante hepático ha resultado en una mejora significativa en las
tasas de supervivencia para pacientes adolescentes y adultos con insuficiencia
hepática fulminante como resultado de la intoxicación por paracetamol [12]. Aunque
no hay suficiente experiencia con este tratamiento en pacientes más jóvenes para
evaluar el impacto sobre la supervivencia, también se debe considerar el trasplante de
hígado para niños. La encefalopatía hepática grado III o mayor tiene un pronóstico
extremadamente pobre [33]. Debido a que puede ser difícil diferenciar la encefalopatía
de grado II y III y debido a que la progresión de la enfermedad puede ser rápida,
incluso los cambios sutiles en la mentación (no explicados claramente por otra
condición) deberían impulsar la evaluación para el trasplante de hígado. Otros
marcadores, como la lesión renal aguda o el aumento progresivo de la INR, requieren
una estrecha vigilancia, ya que pueden ser signos tempranos de insuficiencia hepática
inminente. Sin embargo, el grado de elevación de transaminasas no se considera un
factor pronóstico. Se han desarrollado criterios clínicos y de laboratorio para adultos
que identifican pacientes con insuficiencia hepática fulminante que tienen pocas
probabilidades de sobrevivir y, por lo tanto, deben considerarse para trasplante
hepático (tabla 5) [34] . Una revisión retrospectiva comparó estos criterios con factores
clínicos y bioquímicos que se correlacionaron con una hepatotoxicidad significativa
como resultado de una sobredosis de paracetamol (paracetamol) en 51 niños [33]. Los
criterios que identificaron a los pacientes que deben considerarse para el trasplante de
hígado fueron los mismos para adultos y niños, con la excepción de los siguientes:
• La demora en el tratamiento fue un factor de riesgo significativo para los
niños, pero no para los adultos.
• El nivel de creatinina sérica que predijo un mal pronóstico fue menor para los
niños (más de 200 micromol / L [2.3 mg / dL]) que para los adultos (más de
300 micromol / L [3.4 mg / dL]).
�19
�III. MANEJO DEL ENVENENAMIENTO CRÓNICO - Los niños que han recibido múltiples
dosis supraterapéuticas de paracetamol (> 150 mg / kg por día durante más de uno o
dos días) tienen riesgo de hepatotoxicidad. No hay consenso con respecto al manejo
de estos niños [35]. Se recomienda consultar con un centro regional de control de
intoxicaciones o un toxicólogo médico (en los Estados Unidos, llame al
1-800-222-1222 o consulte la lista de centros internacionales de control de
intoxicaciones de la Organización Mundial de la Salud).Un enfoque es clasificar a los
niños con sobredosis repetidas en uno de los tres grupos de tratamiento según los
resultados de la evaluación inicial (incluida la concentración sérica de paracetamol y
aminotransferasas, que deben controlarse durante 36 horas después de la última
dosis ingerida) [2,36]:
• Sin lesión hepática y sin paracetamol sin metabolizar: estos niños
pueden ser dados de alta en casa. Sus cuidadores deben recibir
instrucciones para evitar el paracetamol por el resto de la enfermedad actual
[2]. Los cuidadores de estos niños también pueden beneficiarse de la
educación con respecto a la prevención futura de tales exposiciones. (Ver
'Prevención' a continuación).
• Sin lesión hepática pero con acetaminofén no metabolizado: los niños sin
lesión hepática, pero con paracetamol sin metabolizar, corren riesgo de sufrir
una lesión hepática porque tienen el potencial de generar metabolitos más
tóxicos a través del sistema de citocromo oxidasa (figura 2). Estos pacientes
justifican el control de la alanina aminotransferasa sérica, el tiempo de
protrombina y la atención de apoyo en el hospital. Se debe obtener una
consulta con un centro regional de control de intoxicaciones o un toxicólogo
médico para obtener recomendaciones sobre el tratamiento antídoto con N-
acetilcisteína (NAC). (Consulte 'Recursos adicionales' a continuación).
�20
�• Lesión hepática (con o sin acetaminofén no metabolizado): los niños con
antecedentes de múltiples dosis supraterapéuticas de paracetamol que se
asocian con una lesión hepática con o sin paracetamol sin metabolizar deben
recibir NAC y cuidados de apoyo en el hospital. El modo óptimo de parto y la
duración de la terapia con NAC en este contexto no se han establecido en
ensayos controlados [2,36]. El punto final de la terapia en este contexto es la
resolución de los síntomas o el trasplante de hígado [2]. Aquellos pacientes
con hepatotoxicidad de moderada a grave en la evaluación inicial justifican la
transferencia a un centro de trasplante de hígado [2,20,37-40].
IV. REANUDANDO LA TERAPIA CON ACETAMINOFENO: después de una sobredosis
de paracetamol, los niños y adolescentes sanos pueden reanudar con seguridad la
terapia con paracetamol si se cumplen las siguientes condiciones [9]:
• Sin síntomas clínicos
• Nivel de paracetamol en suero <10 mg / L (66 µmol / L)
• Alanina aminotransferasa sérica normal
• Tiempo de protrombina normal
V. PREVENCIÓN: La prevención de la intoxicación exploratoria por paracetamol en los
niños implica el almacenamiento de medicamentos fuera del alcance de los niños. La
prevención de la dosificación inadecuada implica la educación de los pacientes,
padres y cuidadores con respecto al manejo de la fiebre y el uso seguro y juicioso del
paracetamol y otros antipiréticos. Se deben dar instrucciones explícitas con respecto a
[41,42]:
• Se adhiere estrictamente a los esquemas de dosificación basados en el peso
en la etiqueta, con un máximo de cinco dosis por día y una dosis máxima
diaria de 75 mg / kg [43].
�21
�• Evitar la administración concurrente de paracetamol con medicamentos de
venta libre que contienen acetaminofén.
• Tenga cuidado cuando administre dosis múltiples de acetaminofeno a un niño
que ha tenido una ingesta oral disminuida.
• Precaución cuando se usan supositorios rectales de paracetamol porque las
características de absorción y los tiempos de concentración máxima varían
según la preparación [44-46]; Además, las preparaciones para supositorios
no deben dividirse, ya que es imposible saber con certeza la dosis en cada
porción [47].
• Evitar el uso de preparaciones de acetaminofeno para adultos (325 mg y 500
mg) en niños (tabla 6).
• El hecho de que no haya datos sobre la seguridad o eficacia del tratamiento
combinado con paracetamol e ibuprofeno en niños, y existen varios riesgos
teóricos (especialmente el de la lesión renal) [48-51]. Por lo tanto, aunque es
una práctica común, tal terapia no está respaldada por evidencia y no se
sugiere.
La fisiopatología y el tratamiento de la fiebre en bebés y niños se discute en detalle por
separado.
VI. RECURSOS ADICIONALES - Los centros regionales de control de intoxicaciones
en los Estados Unidos están disponibles en todo momento para consultas sobre
pacientes que están gravemente enfermos, que requieren ingreso o que tienen
imágenes clínicas que no están claras (1-800-222-1222). Además, algunos
hospitales tienen toxicólogos clínicos y / o médicos disponibles para la consulta de
cabecera y / o la atención hospitalaria. Siempre que estén disponibles, estos son
recursos invaluables para ayudar en el diagnóstico y manejo de ingestiones o
sobredosis. La Organización Mundial de la Salud ofrece una lista de los centros
�22
�internacionales contra las intoxicaciones en su sitio web: www.who.int/gho/phe/
chemical_safety/poisons_centres/en/index.html
VII. VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD: los enlaces a la sociedad y las
directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo
el mundo se brindan por separado.
�23
�VIII.RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Los pacientes con sobredosis aguda de paracetamol deben someterse a la
medición de los niveles de paracetamol en suero entre 4 y 24 horas de
ingestión con el trazado de los resultados en el nomograma de tratamiento
para la intoxicación por paracetamol (figura 1) para determinar la gravedad
del envenenamiento. La administración adicional depende del tipo de
exposición y del estado clínico del paciente.
• En pacientes que buscan atención médica más de 24 horas después de la
ingestión aguda o que tienen una ingesta crónica continua de dosis
supraterapéuticas de paracetamol, las concentraciones séricas de
paracetamol no se correlacionan con la toxicidad y el nomograma de
tratamiento no debe utilizarse. Sin embargo, el nivel de paracetamol en
suero, junto con la medición de alanina aminotransferasa y el tiempo de
protrombina son útiles para determinar el tratamiento posterior.
• Sugerimos el tratamiento con carbón activado (AC), 1 g / kg (dosis máxima
50 g) por vía oral en todos los niños o adolescentes que presenten dentro de
las cuatro horas posteriores a la ingestión conocida o sospechada de
paracetamol de> 150 mg / kg, a menos que existan contraindicaciones a su
administración, como obstrucción gastrointestinal o estado mental alterado
con una vía aérea no protegida (Grado 2C). Es poco probable que los
pacientes asintomáticos que presentan más de cuatro horas después de las
ingestas de acetaminofeno se beneficien de la AC, a menos que hayan
ingerido preparaciones de paracetamol de liberación sostenida o sustancias
coinfectadas que retrasen la motilidad gastrointestinal (por ejemplo, agentes
anticolinérgicos u opioides).
�24
�• Recomendamos que los niños con ingestiones potencialmente tóxicas de
paracetamol no sufran vaciamiento gástrico con lavado gástrico o jarabe de
ipecacuana (Grado 1B).
• Recomendamos que todos los pacientes con riesgo significativo de
hepatotoxicidad después de una sobredosis de paracetamol reciban N-
acetilcisteína (NAC) (Grado 1A). Para los pacientes que presentan <24 horas
después de la sobredosis de paracetamol, el riesgo de hepatotoxicidad se
basa en la representación de un nivel de paracetamol en suero en el
nomograma de tratamiento (figura 1). NAC se puede administrar por vía
intravenosa (IV) u oral. Cada régimen y sus indicaciones se describen en el
texto. El NAC es más efectivo cuando se administra dentro de las 10 horas
posteriores a la sobredosis de paracetamol, pero aún puede ser beneficioso
en pacientes que se presentan> 24 horas después.
• NAC debe administrarse por vía intravenosa a niños o adolescentes con
cualquiera de los siguientes
✴Vómitos persistentes a pesar de la terapia antiemética
✴Contraindicaciones para la administración oral (p. Ej., Riesgo de
aspiración debido a alteración del estado mental, pancreatitis, íleo u
obstrucción intestinal o lesión intestinal)
✴Falla hepática
✴Pacientes que rechazan la administración oral
✴Mujeres embarazadas adolescentes
• La anafilaxia que no es mediada por IgE (anteriormente llamada "reacción
anafilactoidea") puede ocurrir en hasta 20 por ciento de los pacientes que
reciben NAC intravenoso (IV). Los pacientes con asma parecen
predispuestos. Por lo tanto, los niños y adolescentes que reciben IV NAC
�25
�requieren una estrecha vigilancia y la disponibilidad inmediata de
medicamentos y equipos para la reanimación. Además de suspender la
infusión de NAC, una descripción general rápida proporciona
recomendaciones de tratamiento para la anafilaxia inducida por NAC (tabla1).
Tablas adicionales demuestran un método para calcular la infusión de
epinefrina en niños con hipotensión (tabla 2 y tabla 3).
• Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con NAC oral
desarrollan náuseas y vómitos. Ondansetrón y metoclopramida son
antieméticos útiles. Si el paciente vomita dentro de los 60 minutos de una
dosis oral de NAC, la dosis debe repetirse.
• Medimos de forma rutinaria la ALT antes de suspender NAC y continuar el
tratamiento siempre que la ALT sea anormal, ya que algunos pacientes
desarrollarán daño hepático durante el período de tratamiento. También
sugerimos volver a medir la concentración de paracetamol en suero antes de
suspender el NAC para verificar que el nivel no sea detectable.
• Si bien estos protocolos de NAC son adecuados para la gran mayoría de los
pacientes, está claro que el protocolo de 72 horas es más prolongado que el
necesario para muchos pacientes, mientras que el protocolo de 21 horas no
es lo suficientemente prolongado para otros. Las sugerencias para la
adaptación de la terapia de NAC a los puntos finales clínicos en función del
tipo de exposición al paracetamol y el estado clínico del paciente se discuten
en detalle por separado.
• El manejo de los niños con sobredosis crónica de paracetamol debe
realizarse en consulta con un centro regional de control de intoxicaciones o
un toxicólogo médico (1-800-222-1222). Los niños con múltiples ingestiones
supraterapéuticas de paracetamol que no tienen lesión hepática pero que
�26
�tienen niveles medibles de acetaminofeno en el suero justifican el control de
la alanina aminotransferasa sérica, el tiempo de protrombina y la atención de
apoyo en el hospital. Los niños con antecedentes de múltiples dosis
supraterapéuticas de paracetamol que se asocian con una lesión hepática
con o sin paracetamol sin metabolizar deben recibir NAC y cuidados de
apoyo en el hospital. Los pacientes con hepatotoxicidad de moderada a grave
justifican la transferencia a un centro de trasplante de hígado.
• La mayor disponibilidad de trasplante de hígado ha resultado en una mejora
significativa en las tasas de supervivencia para pacientes adolescentes y
adultos con insuficiencia hepática fulminante como resultado de la
intoxicación por paracetamol. Aunque no hay suficiente experiencia con este
tratamiento en pacientes más jóvenes para evaluar el impacto sobre la
supervivencia, el trasplante de hígado también se debe ofrecer a los niños.
Se han desarrollado criterios clínicos y de laboratorio para adultos que
identifican a pacientes con insuficiencia hepática fulminante que tienen pocas
probabilidades de sobrevivir y, por lo tanto, deben considerarse para el
trasplante de hígado (tabla 5).
�27
�
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�TABLA 4
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�TABLA 5
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�FIGURA 2
�39
�TABLA 6
�40