manejo del paciente diabetico hospitalizado

Hamilton Javier Delgado Argote

1 Hamilton Delgado Argote Sábado, 27 de Abril de 2013

HORIZONTE DE LA EXPOSICION

1. Fisiología de la Insulina

2. Hiperglicemia en diabético

hospitalizado no critico

3. Insulina IV en diabético hospitalizado

4. Hipoglicemia intrahospitalaria

2 Hamilton Delgado Argote

FISIOLOGÍA INSULINA

• El pancreas, órgano exo- y

endocrino

• Exocrina: cél. acinares 80%,

Ep. ductal 11%

• Endocrina, islotes de

Langerhans 1-2%


INSULINA

• Hormona Peptídica

• Péptidos A y B, enlaces

disulfuro.

• Miembro de la familia IGF

• Forma monomérica (forma

activa) dímero o hexámero

(Zinc)*


SINTESIS Y SECRECION INSULINA


NO


HORMONAS CONTRAREGULADORAS

Glucagón : respuesta a hipoglicemia umbral 65-70mg/100ml, es la primera en actuar. Promueve glucogenolisis y Gluconeogenesis. Adrenalina: interviene cuando hay deficit de glucagon. Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis. Reduce la afinidad de los receptores de insulina limitando la utilizacion de glucosa en los tejidos sensibles a insulina. Cortisol y GH: responde mas tardiamente, cuando la hipoglicemia no es resuelta. Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis. Reduce la afinidad de los receptores de insulina limitando la utilizacion de glucosa en los

tejidos sensibles a insulina.


INTRODUCCIÓN

DM como epidemia mundial.

Hospitalización: frecuencia, duración.

Costos

Resultados adversos.

Previsible, prevenible.


IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

Anamnesis: AP, AF, fármacos, NE, NPE.

Glicemia al ingreso*

HbA1c

Hiperglicemia de novo VS DM preexistente

Tratamiento previo

Complicaciones propias de la DM

Comorbilidades

Programas control glicemia hospitalaria.


IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

Pre-diabetes

SCA, Falla cardiaca, cirugía cardiaca

No diabéticos con terapia hiperglicemiante


MONITORIZACIÓN

Glicemia capilar (estandarizada)

Con cada ingesta / cada 4-6 h si NVO

Usualmente antes ingesta (3) y hora de dormir

Mas continuo según condiciones*


DEFINICIONES

Hiperglicemia: Cualquier glicemia >140 mg/dL

HbA1c: >6.5%: crónica

Hipoglicemia: Cualquier glicemia <70 mg/dL

Hipoglicemia severa <40 mg/dL

Hiperglicemia de «Stress»*


METAS

Glicemia ayunas: <140 mg/dL

Cualquier glicemia <180 mg/dL

<200 mg/dL en casos especiales*

Considerar reducción si 70-100 mg/dL

Modificación de tratamiento siempre que

glicemia <70 mg/dL


MANEJO

Programa manejo nutricional

Insulinoterapia, como mejor método

Descontinuar hipoglicemiantes orales

Modificación dosis Insulina ambulatoria

Evitar esquema escalonado móvil de insulina

Basal – Prandial - Corrección


ANTIABÉTICOS ORALES

• Metformina: acidosis láctica, Falla renal, hepática

• Sulfonilureas y Meglitinidas: Hipoglucemia.

• Tiazolidinedionas: Efecto tardío, aumentan el volumen intravascular (Falla cardiaca)

• Inhibidores de la α-glucosidasa: poca potencia.

• Inhibidores de la DPP-4 y análogos de GLP1: poca evidencia.

Hamilton Delgado Argote 17

INSULINA BASAL

Descontinuar ADO al ingreso

Calculo dosis basal según:

0.4 U/kg si glicemia 140-200mg/dL

0.5 U/kg si glicemia 200-400mg/dL

0.2-0.3 U/kg si >70a o TFG<60ml/min

50% basal – 50% preprandial / 3 veces

NPH, Detemir, Glargina / Regular, Lispro, Aspart

Ajuste según glicemias 24-72h. (↑↓20% basal)


ESCALA INSULINA DE CORRECCIÓN


NPH/REGULAR ó DETEMIR/ASPART

Estudio Multicentrico aleatorizado

130 pacientes DM2 no quirurgicos

No hubo diferencias en cuanto al control

de los niveles glicemicos ni a la

frecuencia de hipoglicemias (30%)

Mas en quienes tenian tratamiento

previo con insulina y no se ajustó dosis.


TRANSICIÓN HOSPITAL-CASA

Restitución de su régimen previo según

HbA1C <7% (contraindicaciones)

Inicio de terapia definitiva al menos un día

antes del alta.

Información clara y escrita al paciente y

cuidador

Aplicación medicación, tiempo, frecuencia,

reconocimiento síntomas e instrucciones en

hiper-hipoglicemia, laboratorio pendiente, record

de glicemias, proveedor de salud responsable de

seguimiento


SITUACIONES ESPECIALES

De insulina IV a SC

Nutrición Enteral o Parenteral

Control Perioperatorio

Hiperglicemias por Glucocorticoides


INSULINA IV

Críticamente enfermo (UCI)

Control glicémico alterado

Estado peri operatorio

Trasplantes

ECV agudo

Altas dosis esteroides

DM1 sin VO >6h

DM2 sin VO >12h


PREPARACIÓN

1 U insulina por cada 1cc SS0.9%

1% aprox glicemia inicial = Bolo y dosis

○ Glicemia 325 mg/dL ≈ 3.25 3.5 U: bolo inicial de 3.5

cc más 3.5 cc/h

Glicemia c/1h hasta 3 consecutivas en metas,

después c/2h x12-24h, después c/4-6h

Reiniciar glicemia c/1h si: Fuera de metas,

cambio condición clínica, TRR, vasopresores.


PREPARACIÓN

Transición a Insulina SC

○ Inicio via oral

○ Traslado a sala general

75-80% del total de dosis diaria de insulina IV

Esquema Basal – Prandial – Corrección

Interrumpir esquema IV 1-2 horas después de

inicio de insulina SC (mínimo 2U)


HIPOGLICEMIA INTRAHOSPITALARIA

3-30% en paciente no

critico, DM2 con ins. SC

Predictores

Iatrogenia medicamentosa

Modificación régimen de

insulina si glicemia <70.

Considerar reducción si

<100 mg/dL


Hipoglicemia iatrogenica

Bactrim (un antibiótico)

Betabloqueadores

Haloperidol

Insulina

IMAO

Metformina + sulfonilureas

Pentamidina

Quinidina

Quinina

Sulfonilureas

Hamilton Delgado Argote 27

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA

Alerta-VO <70mg/dL: 15-20g CH VO (4oz jugo, gaseosa, 2 galletas soda

<40mg/dL: 30g CH VO

No alerta o No VO 25g Glucosa IV: 50cc DAD50% o 250cc DAD10%

Si no acceso IV: 1mg IM glucagón, max 2 veces

Glicemias c/15min hasta >100mg/dL, repetir 1h <70 mg/dl: repetir manejo

70-100: comida pequeña y repetir hasta >100mg/dL

>100: No requiere más tratamiento

Causa hipoglicemia


CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y

ESTADO HIPEROSMOLAR


manejo del paciente diabetico hospitalizado

Documents