manejo del paciente severamente dn
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Dar a conocer los criterios de ingreso para un niño(a)severamente desnutrido.
Dar a conocer los diez pasos para el buen manejo del desnutrido severo.
Dar a conocer los criterios de alta y seguimiento ambulatorio.
objetivos
Criterios de HospitalizaciónExamen Clínico
Presencia de Edema
Severidad del déficit nutricional
Evidencia de infección sobre todo posible Sepsis
Diarrea persistente
Deshidratación
Complicaciones
Circunstancial
Situación en el hogar
Control anterior y respuesta
Distancia del hospital
Facilidades disponibles en el hospital y control e infección
Elección de los padres
Criterios de Hospitalización
MANEJO DESNUTRICION SEVERA(OMSGeneva1999)3Fases:10pasos
Tratamiento inicial :condiciones que amenazan con la vida del paciente. Deben ser tratadas en el hospital.
Rehabilitación:aumento de peso y preparar al niño para el alta.
Seguimiento:para prevenir recaídas
pasos parl
Tratar o prevenir hipoglicemia
Glicemia en menos de 54 mg/dL
Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) oinfección severa.
Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida delconocimiento, sudoración, palidez.
Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horasdía y noche.Tratamiento:Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75Si el niño esta inconciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo(0.5 –1g/Kg) seguido de 50ml de glucosa al 10% por SNG.
Tratar o prevenir hipotermia
Niños menores de 12 meses y con marasmo presentanáreas extensas lesionadas o infecciones severas, son mássusceptibles a hipotermia.
Usar método canguro, lámparas, mantas calientesT°rectal menor a 35.5°C
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español
Tratar o prevenir hipoglicemia
Glicemia en menos de 54 mg/dL
Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) o infección severa.
Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida del conocimiento, usualmente sudoración, palidez, no están presente en el DN Severo.
Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horas día y noche.Tratamiento: Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75 Si el niño esta inconsciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo (0.5 -1g/Kg) seguido de 50 ml de glucosa al 10% por SNG.
Tratar o prevenir hipotermia
Niños menores de 12 meses y con marasmo presentan áreas extensas lesionadas o infecciones severas, son más susceptibles a hipotermia.
Usar método canguro, lámparas, mantas calientesT rectal menor a 35.5°C
Tratar la deshidratación y el shock
Diagnóstico difícil por los signos de malnutrición severa.
Signos con mayor importancia: sed, ojos hundidos, historia de diarreas, hipotermia, pulso radial ausente o débil, frialdad distal, flujo de orina disminuido.
Signos dudosos: estado mental, hidratación de mucosas, signo del pliegue.
Hidratación debe ser oral, solo se usa la vía endovenosa en la deshidratación severa con shock.
Usar sales con bajo contenido de sodio y mayor contenido de potasio (RESOMAL); también se puede usar SRO diluyéndolas en 2 litros de agua, aumentando 50g de azúcar y 10ml de potasio al 20%.
CÓMO HIDRATAR?
70 -100 ml/ Kg de RESOMAL en 12h
o comenzando con 5 ml c/30 min por las primeras 2 horas y luego 5-10 ml/h en próximas 10 horas.
oReevaluar al niño cada hora.
oObservar frecuencia de deposiciones y vómitos para signos de deshidratación.
oBuscar signos de sobre hidratación: aumento de edema, aumento de pulso y frecuencia respiratoria, dilatación de venas yugulares.
Por cada evacuación dar:
o50-100mL de RESOMAL a niños menores de 2 años
o100-200mL de RESOMAL a niños mayores de 2 años
HIDRATACIÓN ENDOVENOSA
Solución de Darrow
Lactato de Ringer + dextrosa 5%
NaCl 0.45% + dextrosa al 5%
Dar 15ml por Kg en 1 hora, observar signos de sobrehidratacion.
Reevaluar en 1 hora, si sigue severamente deshidratado repetir bolo y luego continuar con RESOMAL 10ml/Kg/h vía oral o por sonda NG por 10 horas.
Si no mejora el shock con el volumen pensar en shock séptico.
Continuar alimentación F-75 80-100 Kcal/día cada 2 a 3horas
RESOMALComponent Concentration, mmol/LGlucose 125Sodium 45Potassium 40Chloride 70Citrate 7Magnesium 3Zinc 0.3Copper 0.045Osmolarity 300
Darrow's solution (full strength)
Injection solution, each 1000 ml contains
K+ 35 mEq
Na+ 121 mEq
Cl 103 mEq
Lactate 53 mEq
Manejo de desequilibrios electrolitosHipokalemia
Si
Diarrea?
No
si no
Agregar K al SRO para 40 mEq/Lt y EV a 20 mEq/Lt
+K en la dieta
Agregar K a la dieta para obtener 5 mEq/K/día
EvaluarEn
1 - 2 díasReevaluar al día
siguiente
MANEJO DE LA INFECCIÓN
Tratamiento depende de la prevalencia de gérmenes y resistencia de cada país.
Primera línea:Cotrimoxazol (25/5mg/Kg) cada 12 horas por 5 días vía oral
NIÑOS CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS:Tratamiento de primera línea:
Ampicilina 50 mg/Kg EV/IM cada 6 horas por 2 días luego continuar con Amoxicilina 15 mg/Kg/dosis por 5 días
Gentamicina 7.5mg/Kg EV/IM cada 12 horas por 7 días
Tratamiento de segunda línea
Si luego de 48 horas no hay mejoría, añadir cloramfenicol 25mg/Kg cada 8horas y cada 6 horas EV, si se piensa en meningitis
MICRONUTRIENTES
Vitamina A:•Menores de 6 meses: 50 000 UI
•6-12 meses: 100 000UI
•Mayores de 12 meses: 200 000 UI•Si hay déficit severo se dan los dos primeros días y luego se repite en dos semanas.
Ácido fólico:•5 mg el primer día•Luego 1 mg/día
Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)
ANEMIA SEVERA: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar hierro.
MICRONUTRIENTES
Fortificar dieta con: piridoxina ácido ascórbicozinctiamina vitamina D vitamina K vitamina E magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células)Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.
ZINC•Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de proteínas.
•Requerimientos diarios:4-14mg/día, para niños (9-11 años) 8mg/día y adolescentes 11mg/día
Fuente primaria de zinc:carnes, pescado, mariscos y leche.
El zinc circula en una concentración de 70 a 120 mcg/dL , 60%ligado a la albúmina. El almacenamiento de zinc en el organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas, es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa comocofactor en mas de 70 procesos enzimáticosy también actúa en la respuesta a la infección.
DOSIS:2mg/Kg/día
TOXICIDAD:puede disminuir los niveles de cobre
Osteomalacia Bone deformity
E:Anemia
K:Bleeding diathesis
C:Scurvy Capillary fragility, bleeding
Thiamine (B1) BeriberiNeuropathy, cardiomyopathy,encephalopathy
Riboflavin (B2) Angular stomatitis, dermatitis
Niacin PellagraDermatitis, dementia, diarrhea
Pyridoxine (B6) Glossitis, neuropathy
Folate Marocytic anemia
Cobalamin (B12) Combined systems disease, anemia,dementia, spinal degeneration
ALIMENTACIÓN CAUTELOSA
Niños con malnutrición severa cursan con infecciones, alteración en la función hepática e intestinal.
2 fórmulas son usadas:
•Inicialmente: F-75 :
•80-100 Kcal/día
•130ml/Kg/ día cada 2-3 horas, luego disminuir frecuencia hasta cada 6horas
Luego F-100
La fase inicial termina cuando el niño tiene hambre.
Usualmente es de 2 a 7 días.
Luego usar F100: 150-220 Kcal /día
debe alimentarse por lo menos 5 veces al día
luego 3 veces al día cuando su peso llega a -1DS
HIERRO:• a partir de la segunda semana 3mg/Kg VO dividido en 2 dosis, por tres meses.
GANANCIA DE PESO:
10-15g/día
Falla al tratamiento: ganar menos de 5 g /día en 3 días seguidos
Tiempo usual: 2-4 semanas
SEGUIMIENTO
REEVALUACIONES:
Antes de la primera semana
En la segunda semana
Al mes
A los 3 meses
A los 6 meses
Necesarios para síntesis de tejidos y crecimiento adecuado.
Se inicia con 1 gr/Kg/día Incremento gradual de 2.5-3 gr/Kg/día Monitorizar niveles de urea y amonio.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Prematuros--2.5-3.7 gr/Kg/día
Infante -------1.5-2.5 gr/Kg/día
Niños---------1.2-2 gr/Kg/día
Adolescente1-1.5 gr/Kg/día
Requerimientos proteicos
Por la densidad Energética:
•ESTANDAR :1kcal/ ml
•*HIPERCALORICA:1,5 –2 kcal./ml
•*HIPERCALORICA HIPERPROTEICA: Hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total.
TIPOS DE FORMULAS