manejo del s. coronario agudo en irc césar morís hospital universitario central de asturias césar...
TRANSCRIPT
Manejo del S. coronario agudo en
IRC
Manejo del S. coronario agudo en
IRCCésar Morís
Hospital Universitario Central de Asturias
César Morís
Hospital Universitario Central de Asturias
Sevilla 25 de junio 2.005Sevilla 25 de junio 2.005
Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533
Typical Progression of Coronary Atherosclerosis
23 / 04 / 1998 07 / 11 / 98
Angiografía del SCA
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
A. InestableA. Inestable IAMNQIAMNQ
No STSCASESTNo ST
SCASEST
No enzimasNo enzimas EnzimasEnzimas
STIAMST
IAM
Manejo del S. coronario agudo en IRC
Manejo del S. coronario agudo en IRC
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Estrategias de tratamientoEstrategias de tratamiento
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
Normal ........................
IR leve………………..
IR moderada………….
IR severa …………….
Dialisis ………………
Normal ........................
IR leve………………..
IR moderada………….
IR severa …………….
Dialisis ………………
> 75 ml/min
> 50 < 75
> 35 < 50
< 35 ml/min
> 75 ml/min
> 50 < 75
> 35 < 50
< 35 ml/min
Función renalFunción renal A. Creatinina*A. Creatinina*
* Formula de Cockcroft-Gault
3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo
Estrategias de tratamientoEstrategias de tratamiento
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
Diálisis IR severa IR mod. IR leve Normal p
Fibrinolisis 2 (5) 28 (7) 46 (9) 114 (13) 214 (16) < 0.001
ICP 1 (2) 16 (4) 48 (10) 84 (10) 180 (14)
Cirugía 0 0 1 (0) 1 (0) 6 (0)
Ninguno 41 (93) 347 (89) 396 (81) 661 (77) 920 (70)
El IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco gruposEl IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco grupos
n (%)n (%)
EvoluciónEvolución
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
Mortalidad hospitalariaMortalidad hospitalaria
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
Mortalidad a largo plazoMortalidad a largo plazo
EvoluciónEvolución
11
6
17
12
02468
1012141618
ST No ST
Reperfusion No reperfusion
Riesgo de muerte intrahospitalaria disminuyeRiesgo de muerte intrahospitalaria disminuye
P=0.028P=0.028
P=0.010P=0.010
Evolución: Riesgo relativo mortalidadEvolución: Riesgo relativo mortalidad
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
OR OR
Dialisis 16,4 11
IR severa 10,4 10,9
IR mod. 6,6 5
IR leve 2,5 2,3
Mortalidad HospitalariaMortalidad Hospitalaria Mortalidad Largo plazoMortalidad Largo plazo
ConclusionesConclusiones
Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen
una población de alto riesgo, incluso con disfunción
leve.
Son tratados menos intensamente que los pacientes
con funcion renal normal.
No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas
de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias.
Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen
una población de alto riesgo, incluso con disfunción
leve.
Son tratados menos intensamente que los pacientes
con funcion renal normal.
No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas
de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias.
Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70
0
1
2
3
4
5
6
7
8
> 85 71-85 56-70 41-55 40
Riesgo relativo mortalidadRiesgo relativo mortalidad
Eur Heart J 2002; 23: 948-52Eur Heart J 2002; 23: 948-52
6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE
Sin ajustar
Ajustado para
edad y sexo
Ajustadas todas las variables
* Formula de Cockcroft-Gault
Mínimo 6 años seguimiento
Manejo del S. coronario agudo en IRC
Manejo del S. coronario agudo en IRC
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis
FibrinolisisFibrinolisis
Conocer la relación entre los niveles de
creatinina y el aclaramiento de creatinina
basales con la evolución clínica de los pacientes
con SCA con elevación del segmento ST que
han recibido terapéutica de reperfusión optima.
Conocer la relación entre los niveles de
creatinina y el aclaramiento de creatinina
basales con la evolución clínica de los pacientes
con SCA con elevación del segmento ST que
han recibido terapéutica de reperfusión optima.
J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43
FibrinolisisFibrinolisis
Todos fueron tratados con fibrinolisis y
aspirina.
Una gran mayoría recibió B-bloqueantes.
En un elevado porcentaje se realizó ICP
Todos fueron tratados con fibrinolisis y
aspirina.
Una gran mayoría recibió B-bloqueantes.
En un elevado porcentaje se realizó ICP
J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43
16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II
Fibrinolisis: Mortalidad a 30 díasFibrinolisis: Mortalidad a 30 días
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43
2,25,2
13,8
30,7
0
5
10
15
20
25
30
35
A Cr > 90 A Cr 60-90 A Cr 30-60 A Cr <30
Mor
tali
dad
a (%
)M
orta
lida
d a
(%)
P < 0.0001P < 0.0001
Características angiográficasCaracterísticas angiográficas
Cr<1,2Cr<1,2 Cr 1,2-2Cr 1,2-2 Cr > 2Cr > 2 pp
Flujo TIMI 2/3Flujo TIMI 2/3 8181 8080 100100 NSNS
G Perfusión 2/3G Perfusión 2/3 3535 3232 4545 NSNS
% Estenosis% Estenosis 7171 7272 6666 NSNS
DLMDLM 0,860,86 0,860,86 1,11,1 NSNS
TromboTrombo 2929 3131 3131 NSNS
Fibrinolisis: Mortalidad a 2 añosFibrinolisis: Mortalidad a 2 años
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43
3
8
20
45
0
510
1520
25
3035
4045
50
A Cr>90 A Cr60-90 A Cr 30-60 A Cr < 30
Mor
tali
dad
(%)
Mor
tali
dad
(%)
P < 0.0001P < 0.0001
Hemorragia intracraneal (%)Hemorragia intracraneal (%)
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43
0,6
0,8
1,8
3
0 1 2 3 4
A Cr>90
A Cr 60-90
A Cr 30-60
A Cr < 30
P < 0.0001P < 0.0001
Fibrinolisis: ConclusionesFibrinolisis: Conclusiones
A pesar de un tratamiento farmacológico
agresivo y que no hubo diferencias en las
características angiográficas postrombolisis, la
disminución de la función renal se asocia con
una menor supervivencia a los dos años de
seguimiento
A pesar de un tratamiento farmacológico
agresivo y que no hubo diferencias en las
características angiográficas postrombolisis, la
disminución de la función renal se asocia con
una menor supervivencia a los dos años de
seguimiento
J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43
Manejo del S. coronario agudo en IRC
Manejo del S. coronario agudo en IRC
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis
Tratados con Angioplastia primaria
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis
Tratados con Angioplastia primaria
Angioplastia primariaAngioplastia primaria
Conocer el impacto de la insuficiencia renal
sobre los pacientes con SCA con elevación del
segmento ST sometidos a angioplastia primaria.
Conocer el impacto de la insuficiencia renal
sobre los pacientes con SCA con elevación del
segmento ST sometidos a angioplastia primaria.
Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75
Cr > 2 mg/dl estaban excluidosCr > 2 mg/dl estaban excluidos
350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC
Datos procedimientoDatos procedimiento
Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75
A Cr< 60* A Cr > 60 p
D. Anterior 37 36 NS
Stent 55 57 NS
Abciximab 54 53 NS
DLM post. 2,4 2,5 NS
% este. Post 18 18 NS
TIMI 3 post. 95 96 NS
* Formula de Cockcroft-Gault
EvoluciónEvolución
Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75
A. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 díasA. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 díasA. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 añoA. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 año
Mortalidad 30 díasMortalidad 30 días
Angioplastia primariaAngioplastia primaria
Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75
Mortalidad 1 año
Mortalidad 1 año
1,23,2
16,2
23,3
0
5
10
15
20
25
30 Días 1 Año
Mortalidad y nefropatía por contrasteMortalidad y nefropatía por contraste
P=0.0001P=0.0001
P=0.0001P=0.0001RR = 13,8RR = 13,8
RR = 7,4RR = 7,4
9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001)9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001)
SISI SISI
2,83,6
6,7
8,9
0123456789
10
Hemorragia Trasfusión
Complicaciones hemorrágicasComplicaciones hemorrágicas
P=0.0003P=0.0003
P=0.0001P=0.0001RR = 2,4RR = 2,4
RR = 2,5RR = 2,5
< 60 < 60 ml/minml/min< 60 < 60
ml/minml/min< 60 < 60
ml/minml/min< 60 < 60
ml/minml/min
%%
Angioplastia primaria: ConclusionesAngioplastia primaria: Conclusiones
La IR en pacientes con IAM sometidos a
angioplastia primaria se asocia a un marcado
aumento en la mortalidad, así como de las
complicaciones hemorrágicas.
La IR en pacientes con IAM sometidos a
angioplastia primaria se asocia a un marcado
aumento en la mortalidad, así como de las
complicaciones hemorrágicas.
Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75
Manejo del S. coronario agudo en IRC
Manejo del S. coronario agudo en IRC
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis.
Tratados con Angioplastia primaria.
SCA sin elevación de ST SCASEST
SCA con elevación de ST – IAM
¿ Como se trata?
Tratados con Fibrinolisis.
Tratados con Angioplastia primaria.
SCA sin elevación de ST SCASEST
SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO
A. InestableA. Inestable IAMNQIAMNQ
No STSCASESTNo ST
SCASEST
No enzimasNo enzimas EnzimasEnzimas
STIAM
Aspirina, heparinaBloqueadores beta, nitratos
Clopidogrel InhibidoresIIb/IIIa
JACC 2002; 40:2065-71JACC 2002; 40:2065-71
Troponinas en la I. RenalTroponinas en la I. Renal
Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal
Circulation 2002;105:2361-66Circulation 2002;105:2361-66
1.451 ptes. del PRISM - PLUS1.451 ptes. del PRISM - PLUS
0
5
10
15
20
>90 60-89 30-59 <30 Dialisis
Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal
JACC 2003; 41:718-24JACC 2003; 41:718-24
889 ptes de Ann Arbor Hospital889 ptes de Ann Arbor Hospital
% Recibieron I. IIb/IIIa% Recibieron I. IIb/IIIa
El uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangradoEl uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangrado
Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal
Abciximab:Abciximab: Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial.
Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial.
Tirofiban:Tirofiban: Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal.Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal.
Integrelin:Integrelin: No existe información.No existe información.
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
Fibrinolisis: Mortalidad a 30 díasFibrinolisis: Mortalidad a 30 días
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43
5
9,5
25,1
0
5
10
15
20
25
30
Cr<1,2 Cr1,2 - 2 Cr > 2
Mor
tali
dad
a (%
)M
orta
lida
d a
(%)
P < 0.0001P < 0.0001