MANEJO DEL SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

EL NIO FEBRIL

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29/06/2015 2

29/06/2015 3

Motivo frecuentes en AP y S.U.H

Reciente aparicin . Mintegi Raso S, et al An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8

Tasas de IBPG (2-10%) y BO (1.6-1,8%)

Primeros aos de vida prevalencia elevada

20% no se puede determinar la causa

29/06/2015 4

CONTEXTO

BACTERIEMIA ITU NEUMONIA MENINGITIS SEPSIS

INCERTIDUMBRE

RETO DIAGNSTICO

Procesos leves

Potencialmente graves

30% en S.U. hospitalario (Mintegi et al. An Pediatr (Barc). 2004;61:156-61).

10% y 20% de las visitas a una consulta peditrica

un 65% de los < 2 aos consultan por un proceso febril agudo

Un nio presenta: 4 - 6 episodios/ ao 8 episodios entre los 6-18 meses

Ms frecuentes en nios entre 3 y 36 meses.

Aumenta la incidencia entre los meses de invierno: Epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales

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Incidencia y carga asistencial

Que es la fiebre y que t consideramos fiebre

Que herramientas tenemos para discriminar entre procesos leves y otros potencialmente graves

El problema de la bacteriemia oculta

A que pacientes le haremos exmenes complementarios

A que pacientes debemos hacerles seguimiento

En que pacientes utilizar tratamiento emprico

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PREGUNTAS CLAVE

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Que es fiebre?

Kluger, en 1980: elevacin activa de la temperatura corporal, mediante el ascenso del punto de ajuste hipotalmico,

que disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida, mejora algunas funciones inmunolgicas y modifica otras.

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Aumento de la actividad oxidativa Aumento de lactoferrina que produce disminucin del hierro srico Estimulacin de la proliferacin de linfocitos b y produccin de Ac Estimulacin de la activacin de linfocitos T help Aumento de la capacidad citotxica de los linfocitos T Aumento de la quimiotaxis

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Centro termorregulador

hipotalmico

PGE2

Va del cido araquidnico

COX-1, COX-2

Pirgenos endgenos:

Citoquinas (IL1,6;FNT;IF;PIM)

Pirgenos exgenos: Tox. Bacterianas

Frmacos

Inflamacin

Complejos Ag-Ac

Neoplasia

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VASOPRESINA

SIST. MUSCULOESQUELTICO

H. TIROIDEAS

ADRENALINA

GL. SUDORPARAS

REDISTRIBUCIN DEL FLUJO

NEUROMODULADOR Y NEUROTRASMISOR

CAMBIOS CONDUCTUALES

ESCALOFRIOS

AUMENTO DEL METABOLISMO

SUDORACIN

VASOCONSTRICCIN

VASODILATACIN

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Temperatura central Lugares anatmicos de medicin de la temperatura

corporal Variaciones normales: Ritmos circadianos Mnimos en la 2 mitad de la madrugada Mximos a ltima hora de la tarde

Fenmenos fisiolgicos con elevacin leve de la temperatura corporal Ejercicio fsico intenso Ovulacin

Valores mximos normales

29/06/2015 13

Valores normales de T

Temperatura central:

37 a 38 C

Temperatura rectal y oral:

37 a 37,5 C

Temperatura cutnea:

37 C

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Lugares anatmicos de medicin de la temperatura corporal

En la prctica:

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Febrcula < 38 C

Fiebre moderada 38-39 C

Fiebre alta 39-40 C

Hiperpirexia > 40 C

Fiebre a partir de 38C El mejor lugar es el recto Otros lugares menos fiables

Fiebre aguda o de reciente comienzo: elevacin brusca de la T axilar por encima de 38C o de la rectal por encima de 38,5C.

Fiebre prolongada o continua: aquella que aparece todos los das sin que haya periodos de T normal, en nios si dura ms de 7-10 das

Fiebre recurrente o cclica: alternancia de episodios de fiebre con T normal Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril que cumpla T 38C objetivada (comprobada por un personal sanitario) Ms de 2-3 semanas de duracin Ausencia de diagnstico tras una semana de estudio (ambulatorio u hospitalario)

Hipertermia fisiolgica (especialmente en lactantes): exceso de abrigo, ambiente trmico elevado, escaso aporte de lquidos, alimentacin hiperconcentrada

Fiebre sin foco:

Que herramientas

tenemos para discriminar

procesos graves/leves?

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Buena anamnesis y una exploracin fsica detalladas Un nio con una H de una T rectal mayor de 38C

que est afebril en el momento de la consulta debera ser visto con el mismo nivel de atencin que el paciente que la presenta en el momento de ser atendido.

La aproximacin al lactante febril ms cauta y ms intervencionista

Observacin continuada: domicilio/hospital

29/06/2015 19

Evaluacin del nio con fiebre

Atencin a los nios con fiebre

La afectacin del estado general y la magnitud de la fiebre son los principales

marcadores clnicos de infeccin bacteriana grave en la infancia

29/06/2015 20

Antecedentes personales Enfermedades del SI

FQ

RVU

Antecedentes de ITU

Anamnesis Grado de fiebre

Repercusin sobre el EG

Sntomas de infecciones

ltima inmunizacin

29/06/2015 21

Historia clnica

Estado de inmunizacin contra el neumococo

Desde el ao 2010 en Galicia entra en el calendario vacunal

Estudio Heracles (http://bit.ly/1xuFatj)

Estado de inmunizacin contra el Meningococo B

http://bit.ly/TwIqEW

Inmunizacin contra v. Influenza

Ambiente epidemiolgico

Si ha recibido antibitico previo

29/06/2015 22

Historia clnica (anamnesis)

Apariencia: 1 aspecto a valorar

Evaluacin de registros vitales

Color de piel

Exantemas

Estado de hidratacin

Clasificacin: Buen aspecto

Aspecto enfermo

Aspecto txico

29/06/2015 23

Exploracin

La presencia de hiperemia farngea o timpnica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco - See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf

Exploracin

Un aspecto anormal:

Alteracion de cualquier lado del TRIANGULO DE EVALUCACIN PEDIATRICO: Apariencia

Respiracin

Circulacin

29/06/2015 24

ESCALA DE YALE

ESCALA YIOS

CRITERIOS ROCHESTER

CRITERIOS PHILADELFIA

29/06/2015 25

EXPLORACIN: ESCALAS Y CRITERIOS

Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de padecer una infeccin bacteriana grave. Sin embargo, precisan tiempo para aplicarlas y adems con frecuencia los nios se presentan con fiebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado general a pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al ojo clnico y siempre habr de tenerse en cuenta la impresin de los padres. - See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf

< 3 MESES

3-24 MESES

Exploracin: escala YALE 3-24 meses

Datos de

observacin

Normal

Puntuacin: 1

Alteracin

moderada

Puntuacin: 3

Alteracin grave

Puntuacin: 5

Calidad del

llanto Fuerte Quejumbroso Dbil/agudo

Interaccin con

los padres

Llanto

breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable

Estado sueo-

vigilia Alerta Tendencia al sueo No despierta

Coloracin de la

piel Normal

Cianosis/palidez

acra Plido/grisaceo

Estado de

hidratacin Buena

Mucosa

seca/pastosa Signo del pliegue

Respuesta social Atento/contento Atencin breve inexpresivo

29/06/2015 26

S 77%, E 88%, VPN 97%.

Puntuacin >16 indica un riesgo del 92% de presentar IBPG

Exploracin: escala YIOS < 3 meses

Datos de

observacin Normal

Puntuacin: 1

Afectacin

moderada

Puntuacin: 3

Afectacin

grave

Puntuacin: 5

Afectividad Sonre/no

irritable

Irritable,

consolable

Irritable

inconsolable

Esfuerzo

respiratorio Normal

Taquipnea >60

rpm

Quejido

Distress

respiratorio

Apnea

Perfusin

perifrica

Piel rosada

Extremidades

calientes

Piel moteada

Extremidades

fras

Palidez

Shock

29/06/2015 27

S 76%, E 75%, VPN 96%.

-Puntuacin de 7 supone una probabilidad de IBPG del 4%.

-til en lactantes con meningitis bacteriana o bacteriemia, pero no en ITUs

-En nios muy pequeos es preciso realizar adems analtica (protocolo de

Philadelphia y escala de Rochester: dificil de realizar en AP).

29/06/2015 28

Criterios de Rochester: < 60 das de vida con bajo riesgo de IBG que pueden ser dados de alta sin tratamiento antibitico

1. Buen estado general

2. Previamente sano: Recin nacido a trmino Ningn tratamiento antibitico previo Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica Sin hospitalizacin previa Ausencia de enfermedad crnica No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre

3. Sin evidencia de un foco infeccioso: tico, drmico, de tejidos blandos o de huesos en la exploracin clnica

4. Resultados de las pruebas de laboratorio dentro de la normalidad: Leucocitos: 5.000 - 15.000/mm3 Neutrfilos inmaduros < 1.500/mm3 Sedimento urinario con < 10 leucocitos/campo Heces (si hay diarrea) con < 5 leucocitos/campo

Sistema de luces de semforo

29/06/2015 29

El National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una gua de prctica clnica con un sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en nios menores de cinco aos con fiebre: Algn signo/sntoma de la columna roja: RIESGO ELEVADO Alguno mbar: RIESGO INTERMEDIO La ausencia de sntomas/signos mbar ni rojo: BAJO RIESGO. La presencia de algn signo de alto riesgo: derivacin inmediata del

nio al hospital.

See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf

29/06/2015 30

El gran reto es identificar a los nios con mayor riesgo de evolucin trpida

BO Sepsis Meningitis Neumonia ITU Infecciones OA y TB GEA < 3 meses

Presencia de una bacteria patgena en sangre.

Cuando ocurre en nios pequeos, con buen aspecto general y no produce otros signos y sntomas que la fiebre hablamos de BO.

Sepsis: se asocia a los hallazgos propios de una enfermedad sistmica grave.

Estos cuadros pueden evolucionar en el tiempo: no siempre es posible diferenciarlos claramente.

Primaria, o secundaria, por diseminacin a partir de un foco infeccioso local.

29/06/2015 31

Bacteriemia oculta

Nios de 3 a 36 meses con T 39C: 1%-1,5% BO

El neumococo produce el 85-90%

70% curacin

2-5% pueden progresar a IBPG

3-4% meningitis

LA BO por meningo:

40% Meningitis y Sepsis

4% Letalidad

Esta es la principal razn para practicar una analtica sangunea al lactante febril.

29/06/2015 32

BACTERIEMICA OCULTA

Desarrollarn una meningitis neumoccica 6-10 de cada 10.000 nios entre 3 y 36 meses, con fiebre > de 39C y aspecto no txico, que no han recibido tratamiento antibitico.

La presencia de bacteriemia en un paciente con aparentemente BEG que presenta fiebre sin un proceso infeccioso conocido

29/06/2015 33

ETIOLOGA DE LA BO

Neumococo

Salmonella

N. meningitidis

Otros

Infeccin Bacteriana Potencialmente Grave

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Buen aspecto: riesgo

< tres meses: Pr Compl. inexcusables 20% < 1 mes 5-9% 1-3 meses 3-5% > 3 meses

Infeccin meningoccica

Petequias: lactante febril debe ser desnudado

2-8% fiebre + petequias IBPG

Ausencia de petequias por debajo de la lnea intermamilar menos probable.

Mal aspecto

Errores en consultas muy precoces

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IBPG: SEPSIS

Puede cursar al principio con poca expresividad clnica

25-50% de los pacientes sean enviados a casa en la primera consulta

El riesgo de complicaciones > que en la neumoccica meningitis (42%),

necrosis de extremidades (3%),

fallecimiento (4%).

Habitualmente asptica

En ms del 90% implicados enterovirus no-polio

Manejarse de forma ambulatoria ?

5% bacteriana: neumoccica ha disminuido:

Vacuna antineumoccica 7, 13 (Estudio Heracles)

meningococo (VACUNA anti-MENINGOCCICA DEL GRUPO B: BEXSERO)

29/06/2015 36

IBPG: MENINGITIS

29/06/2015 37

Kawasaki disease Guia Nice

Consider Kawasaki disease in children with fever that has lasted longer than 5 days and who have 4 of the following 5 features:

bilateral conjunctival injection change in mucous membranes in the upper respiratory tract (for

example, injected pharynx, dry cracked lips or strawberry tongue)

change in the extremities (for example, oedema, erythema or desquamation)

polymorphous rash cervical lymphadenopathy. Be aware that, in rare cases, incomplete/atypical Kawasaki

disease may be diagnosed with fewer features.

29/06/2015 38

IBPG: ITU

Es la ms frecuente en el lactante con FSF (4,1 -

7,5%) La incidencia es mxima en nias < 1 ao (

29/06/2015 39

IBPG: NEUMONIA

Poco frecuente en LSF Leucos >20.000

29/06/2015 40

29/06/2015 41

T

Fiebre a partir de 38C Mayor T > riesgo de IBPG No correlacin con la respuesta a antitrmicos

Ausencia de. Signos de OMA, IVAS Infec. osteoartic. o tejidos blandos Ausc. pulmonar normal

Localizacin

Edad

< EDAD: Mayor riesgo de IBPG < 3 meses (Pr Compl inexcusables)

< 1 mes: 20% 1-3 meses: 5-9% > 3 meses: 3-5%

Alteracion de cualquier lado del TEP YALE 10 YIOS 7

Exploracin

La pruebas complementarias realizadas se correlacionaban con:

Menor edad (3-6 meses)

Mayor T de evolucin de los sntomas: >12 horas frente a menor de 40 C versus < 39 C

29/06/2015 42

Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8

Que exmenes complementarios?

Anlisis de orina y urocultivo

Recuento leucocitario y nmero absoluto de neutrofilos

Proteina C Reactiva srica

Procalcitonina srica

Hemocultivo

Rx torax

LCR

Test de diagnstico rpido

29/06/2015 43

29/06/2015 44

Anlisis de orina y urocultivo

Todos < 3 meses con FSF,

independientemente del grado de fiebre Nias < 2 aos con FSF > 39C Nios < 1 ao que presentan FSF > 39C

> 3 meses tira reactiva < 3 meses leucocituria menos sensible

Prueba de referencia UROCULTIVO Siempre antes de AB Cultivo: muestra por sondaje o PSP

29/06/2015 45

Recuento leucocitario

Se asocian con IB: Leucocitos >15.000

Neutrofilos >10000/mm

Cayados >1.500/mm en < 3 meses

>500 en > 3 meses

Neutrofilos inmaduros / N totales: >0,12 en menores de un mes

>0,2 en mayores

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PCR Elevada en otras patologas: Virus con lesin tisular

P.inflamatorios no infecciosos

Conectivopatias

EII

Su elevacin es tarda (grfico) Inicia la sntesis 4-6 horas

Se duplica a las 8 horas

Pico mximo 36-48 horas

Elevaciones moderadas poco discriminatorias

DD de infecciones Neumonia viral/bact

Meningitis viral/bact

ITU baja/alta

INFECCION

MACROFAGOS

CITOQUINAS

29/06/2015

47

29/06/2015 48

PROCALCITONINA (GRFICO)

Clulas de diferentes tipos y por diversos rganos Estmulos pro-inflamatorios, Productos bacterianos

En personas sanas < 0,05 ng/mL 0,5 - 2 ng/mL : zona gris e incierta (repetir) > 2 ng/mL alta probabilidad > 10 ng/mL casi exclusivamente:

IBG shock sptico.

Muy til :GRAN MARCADOR DE IBPG

FIEBRE Y EXANTEMA DISTINGUIR ENTRE M. VRICA/BACTERIANA

VALORACIN INCIAL LACTANTE CON ITU FEBRIL CICATRICES RENALES COMPLICACIONES/SEGUIMIENTO

29/06/2015 49

Otras causas PCT TRAUMATISMO GRAVE

INTERVICIN QUIRRGICA MAYOR

QUEMADOS GRAVES,

TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS OKT3 Y OTRAS DROGAS

ESTIMULADORAS DE LA LIBERACIN DE CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS,

EN NEONATOS (

29/06/2015 50

Otras pruebas

Hemocultivo En >3 meses con FSF y buen aspecto discutido Prueba de referencia para BO No antibiticos sin recogerlo

Rx torax Escaso rendimiento Excepcin: lactantes con buen aspecto y FSF con: leucocitos > 20.000 /l, si elevado nmero de neutrfilos y PCR elevada sobre todo si >12 meses

LCR Recomendable en < 1 mes Especialmente en

29/06/2015 51

Test de diagnstico rpido S Mintegi

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bilbao Universidad del Pas Vasco

Facilitar el diagnstico

Identificar el paciente de riesgo

Incrementar el rendimiento de las pruebas tradicionales

Evitar:

pruebas innecesarias y

tratamientos innecesarios

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Virus respiratorios Virus influenza Virus respiratorio sincitial Adenovirus

TDR-EIA: pueden ser realizados a la cabecera del paciente por

el mismo clnico secreciones respiratorias resultado en 15-30 minutos elevada especificidad sensibilidad: adenovirus: 45-50% VRS e Influenza A: sensibilidad > 90%

Test de diagnstico rpido

- Lactantes con fiebre sin sntomas respiratorios - Durante la epidemia de gripe

29/06/2015 54

TDR

PCR para enterovirus

Pruebas de deteccin de antgenos bacterianos identificacin del agente causal (Ag neumoccico en orina)

PCR para enf. Meningoccica invasiva

Ms rpida

Ms sensible

PCR para neumococo

Otras pruebas de deteccin rpida

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TRATAMIENTO

ANTITERMICOS

La respuesta no identifica pacientes con mayor riesgo

La disminucin de la fiebre puede ayudar a evaluar mejor a un nio

El lactante con IBPG sigue teniendo un aspecto enfermo despus de bajar T

ANTIBITICOS

Controversia en el uso profilctico

En un lactante BO si parece disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones

Aunque los antibiticos orales disminuyen ligeramente el riesgo de IBS, no hay evidencia de que prevengan especficamente el desarrollo de una meningitis neumoccica.

29/06/2015 56

Respuesta natural del organismo y no una amenaza en s misma Los efectos nocivos de la fiebre son raros Confort del nio La completa normalizacin de la T no es necesaria. En la mayora de las circunstancias, no indicacin de

tratamiento antipirtico < 39 C rectal o 38,5 C axilar

No existe en la actualidad evidencia cientfica que avale la utilizacin secuencial de 2 antipirticos en el tratamiento de la fiebre en el nio

Las medidas fsicas pueden resultar eficaces

ANTITERMICOS

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Tratamiento combinado (BMJ 2008;337 doi:10.1136/bmj.a130)

29/06/2015 58

Although there is some evidence that combination therapy may result in a lower

body temperature for a greater period of time, there is no evidence that combination therapy results in overall

improvement in other clinical outcomes. Also, these studies have not contained adequate numbers of subjects to fully evaluate the safety of

this practice. Therefore, there is insufficient evidence to support or refute the routine use of combination

treatment with both acetaminophen and ibuprofen. Practitioners who choose to follow this practice should counsel parents carefully

regarding proper formulation, dosing, and dosing intervals and emphasize the childs comfort instead of reduction of fever.

PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011 Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children

29/06/2015 59

continue only as long as the child appears distressed

consider changing to the other agent if the child's distress is not alleviated

do not give both agents simultaneously

only consider alternating these agents if the distress persists or recurs before the next dose is due.

Guia 2007

Guia 2013

Antipirticos

La terapia secuencial = a idea de peligrosidad de la fiebre == fiebre-fobia

incapacidad demostrada de los antitrmicos para prevenir la aparicin de convulsiones febriles

29/06/2015 60 Ugarte Libano R. La verdad de las mentiras: fiebre y tos. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris

Ediciones; 2012. p. 53-60.

Tratamiento tradicional. Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas. Eficiacia no contrastada. No modifica el punto de ajuste del centro termorregulador. Este activa los mecanismos fisiolgicos para recuperar t

corporal: Vasoconstriccin y escalofrios Gran malestar.

Toxicidad del alcohol Tratamiento de eleccin, junto con otras medidas, de la

hipertermia.

29/06/2015 61

Medidas fsicas

Conclusin: las medidas fsicas solo aportan una reduccin

adicional de 0,4C al final de la primera hora de tratamiento (Purssell E. Arch Dis Child 2000; 82: 238-239: Compara paracetamol solo frente a paracetamol mas medidas fsicas)

Axelrod P. Clin Infect Dis 2000; 31(sppl 5); s224-229: contribuyen a bajar la fiebre slo en los primeros 30 minutos. Ocasionan malestar subjetivo. No son eficaces en la prevencin de las convulsiones febriles. Pueden ser algo mas eficaces en climas clidos y hmedos. Pueden jugar algn papel mas importante en hipertermia y

algunos nios febriles severamente enfermos

29/06/2015 62

Eficacia de las medidas fsicas

Desabrigar

Disminuir T ambiental

Baos/paos con agua templada

Dar lquidos

29/06/2015 63

Medidas fsicas

Identificar a nios con menos riesgo de IBPG

Actitud diagnstica y teraputica mas conservadora

No ingreso

Las recomendaciones del American Collage of Emergency Physicians

Criterios de Rochester

Criterios de Philadelphia

29/06/2015 64

PROTOCOLOS: finalidad

Algoritmos: GUIAS DE ACTUACIN

El enfoque diagnstico y teraputico que vamos a darle a un paciente que acude a urgencias por fiebre variar con:

EDAD

ETIOLOGIA

EXPRESIN CLINICA

EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS

29/06/2015 65

PROTOCOLOS: clasificacin

Lactantes < 3 meses

Nios entre 3-24 meses

Nios mayores de 24 meses.

VCN-13

Meningo B 29/06/2015 66

Sistema inmunolgico inmaduro

Prevalencia de IBPG ms alta

IBG 10%

Bacteriemia 2-5%

Meningitis 1%

Poca expresividad clnica

Ausencia de correlacin entre magnitud de la fiebre y el riesgo de IBG (puede faltar fiebre)

29/06/2015 67

LACTANTE < 3 MESES

Clsicamente: estudio completo de sepsis, ingreso y tratamiento antibitico iv

Aseguraba el tratamiento precoz de todas IBG

Gran nmero de ingresos y tratamientos antibiticos innecesarios

29/06/2015 68

LACTANTE < 3 MESES

Si no cumplen criterios de bajo riesgo: Ingreso

Antibioterapia IV: ampicilina + aminoglucsido / cefalosporina de 3 generacin

Y si bajo riesgo: manejo ms conservador

y sin necesidad de ingreso

29/06/2015 70

ACTITUD

29/06/2015 71

PUNTUALIZACIONES

Manejo ambulatorio si

padres FIABLES

SEGUIMIENTO MDICO

Prevalencia de IBPG en el grupo de bajo riesgo: 0,5%-1%

PCR, y sobre todo PCT, ms tiles

PCT > 0,5 ng/ml!!!

C. de Rochester no es imprescindible

Protocolos de Philadelphia son ms conservadores

Recomendable en < 1 mes

Especialmente en

29/06/2015 72

LACTANTE < 3 MESES RN >37 s

Sin tto ab periodo neonatal Sin hospitalizaciones

Sin enfermedad crnica

>15 das, Exploracin normal BEG (YIOS7, Edad < 15 das

Estudio completo de sepsis

INGRESO TTO AB IV

15 30 DAS > 1 MES

SIN CRITERIOS DE BR

CON FOCO ITU IR

TDRI

Si epidemia gripe

Si + considerar evitar

Ingreso en planta y hospitalizacin

INGRESO, TTO AB IV

PL

SIN FOCO

ALTA??, OBS. URGENCIAS REV. x SU PED.

INGRESO OBSERVACIN

Orina, uroc., hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, Rx torax si SR

BAJO RIESGO

Diapositiva 85

La infeccin urinaria es la IBG ms frecuente

Mayor incidencia de bacteriemia oculta

La inmunizacin frente a Hib y Pneumococo (y Meningococo)

A partir de dos dosis puestas, el riesgo de bacteriemia oculta o de IBG producida por estos grmenes disminuye significativamente

La infeccin meningoccica: 3,2 y 5,5 casos /100.000 habitantes (B y C)

29/06/2015 73

Lactante > 3 meses

Los principales indicadores clnicos de bacteriemia e infeccin bacteriana grave en este grupo de edad, y por este orden, son: el grado de afectacin del estado general y la magnitud de la fiebre.

Si VPN dos dosis: las tasas de BO

29/06/2015 76

Occult Pneumococcal Bacteremia: A Review Joffe, Mark D. MD*; Alpern, Elizabeth R. MD, MSCE

Pediatric Emergency Care: June 2010 - Volume 26 - Issue 6 - pp 448-454

29/06/2015 77

Lactante 3-36 meses Mal estado general (Yale 15)

TEP alterado Diapositiva 95

Hemogam, PCR, PCT hemocultivo

Si

Estudio completo de sepsis Ingreso AB IV

Si

T > 39C

No

T < 39C

Alta Antitermicos

An. orina

Bacteriuriay/o leucocituria Urocultivo

AB Normal

3-6 m y fiebre>5 das Alta*

Seguimiento en 24 horas Urocultivo en 20.000 y N >10.000.

Valorar Rx

**Si epidemia gripal TDRI An de orina

Alta Seguimiento en 24 h

Nios < 12 meses Nias < 24 meses > 48 horas Antes de adm. AB

* ALTA SI BEG, INGRESO EN OBSERVACIN SI REG

Amoxicilina (80 mg/k/d) Ceftriaxona (50 mg/k/d)

Hemograma, PCR, PCT y hemocultivo

Considerar Rx trax independientemente de la T y cifra de leucocitos, puncin lumbar, electrolitos sricos y

gasometra

ORINA: uropatias O ITUS previas

No

Si*

H y exploracin proporcionan sntomas y signos ms especficos que deben constituir la gua para su diagnstico y tratamiento

Adems el riesgo de BO es muy bajo (

Ugarte Libano R. La verdad de las mentiras: fiebre y tos. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 53-60.

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http://publications.nice.org.uk/feverish-illness-in-children-cg160/about-this-guideline

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BIBLIOGRAFIA FIEBRE

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Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8

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733 (26,6%) FSF

6.438 (29%) consultan por fiebre

2.755 < 24 meses

1/09/03-31/12/03 22.000 episodios nios < 14 aos

3,3 % del total de episodios registrados

(42,6%)

(Incidenca y carga asistencial)

El T de evolucin de la fiebre: < 6 h en el 32,3 %

7 y 12 h 19,9 %

13 y 24 h 21,8 %

25 y 48 h 13,9 %

Superior a 48 h el 12 %

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Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8

(5)

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Elevacin de marcadores en funcin del tiempo desde la infeccin

PCR

PCT

Criterios de Philadelphia: 29-56 das de vida con bajo riesgo IBG que pueden ser dados de alta sin antibitico

1. Buen estado general (escala de Yale < 10)

2. Pruebas de laboratorio: Leucocitos < 15.000/mm3 Neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales < 0,2 Anlisis de orina: < 10 leucocitos/campo, sin bacterias en

la tincin de Gram Lquido cefalorraqudeo: < 8 leucocitos/campo y gram sin

grmenes Radiografa de trax normal (solicitada en todos los

pacientes) Heces: sin sangre, sin leucocitos o con escasos leucocitos

(en pacientes con diarrea) LACTANTE < 3 MESES

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Lactante > 3 meses

Un ejemplo

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