manejo del tec grave
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MANEJO DEL TEC GRAVE
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CONSIDERACIONES GENERALES
• MORTALIDAD 29% A 30 DÍAS• 2,1% DE LOS INGRESOS A UTI• 10% DE LOS TEC SON GRAVES• CAUSA IMPORTANTE DE INVALIDEZ
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LESIÓN PRIMARIA• LESIONES FOCALES:
LACERACIÓN
CONTUSIÓNHEMATOMAS
• LESIONES DIFUSAS: LESION AXONAL DIFUSA
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LESIÓN SECUNDARIASISTEMICAS: HIPOTENSIÓN
HIPERTERMIA HIPOXEMIA
CEREBRALES: EDEMA CEREBRAL HEMORRAGIAS ISQUEMIA CEREBRAL HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANAObjetivo de la terapia es prevenir lesión secundaria
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ISQUEMIA
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
CASCADA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS
DEPOLARIZACIÓN NEURONAL MASIVA
DISRUPCIÓN DE MEMBRANA CELULAR Y ORGANELOS
MUERTE CELULAR
TRAUMA
TEC E ISQUEMIA CEREBRAL
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LA AGRESIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA ESTA EN RELACION DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PRONOSTICO ( TCDB , 1989 )
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• MANEJO PREHOSPITALARIO• MANEJO HOSPITALARIO• MANEJO EN LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO
TEC GRAVE PROTOCOLO DE MANEJO
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EL MANEJO ADECUADO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON TEC GRAVE DISMINUYE LA MORTALIDAD Y LAS SECUELAS
MANEJO PREHOSPITALARIO
TiempoEntrenamiento
Transporte y destino
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MANEJO HOSPITALARIO
• ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE• TAC CEREBRAL Y RX COLUMNA
CERVICAL• CIRUGÍA DE URGENCIA : DRENAJE DE
LESIONES CON EFECTO DE MASA• INSTALACIÓN DE SISTEMA DE
MONITOREO DE PIC
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ESCALA DE GLASGOW
RESP. VERBAL RESP. MOTORA APERTURA. OCULAR
5= ORIENTADO 6= OBEDECE ORDENES 4= ESPONTANEA
4= DESORIENTADO 5=LOCALIZA DOLOR 3= A LA VOZ3= INAPROPIADO 4= RETIRA DEL DOLOR 2= AL DOLOR2= INENTENDIBLE 3= DECORTICACIÓN 1= NO
RESPONDE1= NO RESPONDE 2= DESCEREBRACIÓN
1= NO RESPONDE
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MONITOREO PIC
• INDICACIONES• GLASGOW MENOR A 8• PACIENTE COMATOSO CON TAC ANORMAL ( RIESGO HIC=60%)• PACIENTE CON TAC ANORMAL MAYOR A 40A, POSTURA MOTORA ANORMAL,
SIST< 90MMHG.• GLASGOW 9-12 CON TAC ANORMAL
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CURVA PRESION- VOLUMEN
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FORMAS• INTRAVENTRICULAR
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FORMAS: TORNILLO SUBARACNOIDEO
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TRADUCTOR DE FIBRAOPTICA (TIPO CAMINO)•
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TODO TEC GRAVE DEBE SER MANEJADO EN UCI , PARA EVITAR , MINIMIZAR Y / O TRATAR AGRESIVAMENTE LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA
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MANEJO EN UCI
• MEDIDAS GENERALES• POSICIÓN CABEZA: LINEA MEDIA
30°• ANALGESIA Y SEDACIÓN• VENTILACIÓN MECÁNICA• MANEJO HEMODINAMICO
(PREVENIR HIPOTENSIÓN)• OPTIMIZAR HEMATOCRITO Y
HEMOGLOBINA ( 30% - 10MG/DL)
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MEDIDAS GENERALES
• ANTIEPILEPTICOS: PROFILAXIS CON FENITOINA EN TEC SEVERO• CONTROL TEMPERATURA• MONITOREO GLICEMIA,
ELECTROLITOS PLASMATICOS, GASES SANGUINEOS.
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MANEJO DE HIC• INICIAR TRATAMIENTO PIC:
20MMHG• DRENAJE LCR ( DRENAJE
VENTRICULAR EXTERNO)• ALTAMENTE EFECTIVO EN
REDUCIR PIC• SE DRENA TANTO LÍQUIDO
NECESARIO PARA DISMINUIR ENTRE 5 A 10 MMHG.
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SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS
• ESTABLECEN GRADIENTE ENTRE ESPECIO INTRAVASCULAR Y TEJIDO CEREBRAL PERMITIENDO DIFUSIÓN PASIVA DE AGUA CON DISMINUCION PIC
• EXPANSOR DE VOLUMEN PLASMATICO• REESTABLECE POTENCIAL NORMAL DE
MEMBRANA• SOLUCIONES SALINAS DIFERENTES
CONCENTRACIONES ( 3%, 7,5% , 23,4%)
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MANITOL
MANITOL: 0,25 A 1 GR/KG POR BOLO. - DOSIS REPETIDAS PUEDE CONDUCIR A
ESTADO HIPEROSMOLAR, PRODUCIENDO EDEMA DE REBOTE Y FALLO RENAL.
La osmolaridad serica debe ser controlada y no estar por encima de 320 mOsm/kg
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HIPERVENTILACIÓN
• “HIPERVENTILACIÓN CRONICA E HIPOCADMIA NO RECOMENDADAS “
• HIPERVENTILACIÓN CONTROLADA INDICADA EN CASO DE HIC REFRACTARIA.
Mantener PaCO2 35mmHg
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BARBITURICOS
SE UTILIZA EN LA HIPERTENSION REFRACTARIA. - EL PACIENTE DEBE TENER UN ADECUADO VOLUMEN
CIRCULANTE, PUDIENDO SER NECESARIO UN CATETER DE SWAN- GANZ.
- LOS RIESGOS SON: HIPOTENSIÓN Y DEPRESION MIOCARDICA.
- SE UTILIZA PENTOBARBITAL A 1 A 3 MG /KG/ EN BOLOS
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CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
• OPCION TERAPEUTICA EN HIC REFRACTARIA
• USUALMENTE REALIZADA EN PRIMERAS 24-48 DE TRAUMA
• CRITERIOS:• EDEMA CEREBRAL EN TAC• HIC REFRACTARIA• DETERIORO CLINICO
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HIPOTERMIA
• NO EXISTEN DATOS SUFICIENTES QUE APOYEN USO DE HIPOTERMIA EN TEC SEVERO
ARCH NEUROL. 2002 JUL;59(7):1077-83
• HIPOTERMIA CONTROLADA ( 33°C) PODRIA SER UTIL EN MANEJO HIC REFRACTARIA.
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MONITOREO ESPECIFICO• MONITOREO BULBO YUGULAR:
• MONITOREO DE SATURACION DE OXIGENO VENOSO YUGULAR (SJVO2) • MONITOREA OXIGENACIÓN CEREBRAL
PERMITIENDO DETECCIÓN DE ISQUEMIA PRECOZMENTE• SJVO2 NORMAL: 50-71%• SJVO2 < 50% SE CORRELACIONA CON
POBRE PRONOSTICO NEUROLÓGICO.
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MONITOREO ESPECIFICO• MONITOREO BULBO YUGULAR: • MONITOREO DE SATURACION DE
OXIGENO VENOSO YUGULAR (SJVO2) • MONITOREA OXIGENACIÓN CEREBRAL
PERMITIENDO DETECCIÓN DE ISQUEMIA PRECOZMENTE• SJVO2 NORMAL: 50-71%• SJVO2 < 50% SE CORRELACIONA CON
POBRE PRONOSTICO NEUROLÓGICO.
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NUTRICIÓN Y TEC
• “ LOS NUTRIENTES NO DEBEN MIRARSE SOLO COMO SUSTRATOS DE ENERGIA, SINO COMO PARTE DEL ARSENAL TERAPEUTICO PARA COMBATIR LA INJURIA SECUNDARIA Y AYUDAR A LA RECUPERACION NEUROLOGICA “ ROBERTS, P ,NEW HORIZONS , 1995