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MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)ALICIA ROMERO CALVO
R1 MEDICINA INTERNA
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Introducción
Patología frecuente en nuestra población y causa importante de morbimortalidad
Nuevos conceptos
Nuevas estrategias terapéuticas
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Epidemiología
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es el tercer síndrome vascular agudo más frecuente.
◦ TEP: 39-115 casos por 100.000 habitantes
◦ TVP: 53-157 casos por 100.000 habitantes
Tasas de incidencia y letalidad del TEP entre 1997 y 2013. J Am Coll Cardiol. 2016;67:976-90
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Tasas de incidencia y letalidad del TEP entre 1997 y 2013. J Am Coll Cardiol. 2016;67:976-90
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Epidemiología
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es el tercer síndrome vascular agudo más frecuente.
◦ TEP: 39-115 casos por 100.000 habitantes
◦ TVP: 53-57 casos por 100.000 habitantes
Tendencia:
• Aumento de la incidencia
• Disminución de la letalidad
Población susceptible:
◦ Varones
◦ La incidencia aumenta con la edad
◦ Situaciones especiales:
Cáncer Embarazo Trombofilias
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S.V. Konstantinides et al. / Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58
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◦ Obstrucción distal Infarto pulmonar
◦ Alteración V/Q
◦ Aumento poscarga del VD HTP
◦ Desviación tabique interventricular a la izquierda Disminución de la precargaVI y GC Inestabilidad hemodinámica
Patogenia
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Diagnóstico
Manifestaciones clínicas:
◦ Disnea
◦ Dolor torácico
◦ Hemoptisis
◦ Presíncope/Síncope
Valoración inicial:
◦ Hipoxemia
◦ Rx tórax
◦ ECG
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Diagnóstico
Manifestaciones clínicas:
◦ Disnea
◦ Dolor torácico
◦ Hemoptisis
◦ Presíncope/Síncope
Valoración inicial:
◦ Hipoxemia
◦ Rx tórax
◦ ECG
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Diagnóstico
Manifestaciones clínicas: INESPECÍFICAS
◦ Disnea
◦ Dolor torácico
◦ Hemoptisis
◦ Presíncope/Síncope
Valoración inicial: INESPECÍFICA
◦ Hipoxemia
◦ Rx tórax
◦ ECG
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Diagnóstico
Regla de Ginebra
Regla de Wells
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Diagnóstico
Regla de Ginebra
Regla de Wells
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Diagnóstico
Regla de Ginebra
Regla de Wells
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Manejo del TEP de alto riesgo
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Manejo del TEP de alto riesgo
1. Parada cardiorrespiratoria2. Hipotensión persistente3. Shock obstructivo
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Manejo del TEP de alto riesgo
1. Parada cardiorrespiratoria2. Hipotensión persistente3. Shock obstructivo
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Manejo del TEP de alto riesgo
1. Parada cardiorrespiratoria2. Hipotensión persistente3. Shock obstructivo
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Manejo del TEP de alto riesgo
1. Parada cardiorrespiratoria2. Hipotensión persistente3. Shock obstructivo
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Manejo del TEP de alto riesgo
Soporte vital + Anticoagulación iv. (HNF) + Trombolisissistémica (rtPA 100mg durante 2h)
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Manejo del TEP de alto riesgo
Soporte vital + Anticoagulación iv. (HNF) + Trombolisissistémica (rtPA 100mg durante 2h)
S.V. Konstantinides et al. / Rev EspCardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
• Dímero D ajustado a la edad• Dímero D ajustado a la probabilidad
clínica regla YEARS
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Dímero D
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Dímero D Iniciar anticoagulación
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Dímero D Iniciar anticoagulación
Ecografía de compresiónArteriografía?
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Otras opciones diagnósticas:
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Anticoagulación
Anticoagulación parenteral:
◦ HBPM o fondaparinux
◦ HNF (ClCr<30 u obesidad)
Anticoagulación oral:
◦ Antivitamina K
◦ Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO)
◦ Inhibidor de la trombina: dabigatrán
◦ Inhibidores del FXa: apixabán, rivaroxabán yedoxabán
◦ Menos interacciones, mejor posología
◦ No requieren monitorización de niveles
S.V. Konstantinides et al. / Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58
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Manejo del TEP de riesgo intermedio/bajo
Anticoagulación
Anticoagulación parenteral:
◦ HBPM o fondaparinux
◦ HNF (ClCr<30 u obesidad)
Anticoagulación oral:
◦ Antivitamina K
◦ Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO)
◦ Inhibidor de la trombina: dabigatrán
◦ Inhibidores del FXa: apixabán, rivaroxabán y edoxabán
◦ Menos interacciones, mejor posología
◦ No requieren monitorización de niveles
S.V. Konstantinides et al. / Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1–497.e58
Filtro de vena cava Contraindicación de anticoagulación
TEP durante tratamiento anticoagulante
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Estratificación de riesgo
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◦ Inestabilidad hemodinámica
Estratificación de riesgo
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◦ Estabilidad hemodinámica
◦ Índice PESI: mortalidad en 30 días
Estratificación de riesgo
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◦ Estabilidad hemodinámica
◦ Índice PESI: mortalidad en 30 días
Estratificación de riesgo
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◦ Estabilidad hemodinámica
◦ Índice PESI: mortalidad en 30 días
◦ Disfunción del VD
Estratificación de riesgo
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◦ Estabilidad hemodinámica
◦ Índice PESI: mortalidad en 30 días
◦ Disfunción del VD
◦ Troponinas cardiacas
Estratificación de riesgo
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◦ Estabilidad hemodinámica
◦ Índice PESI: mortalidad en 30 días
◦ Disfunción del VD
◦ Troponinas cardiacas
Estratificación de riesgo
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Estratificación de riesgo
Riesgo intermedio Monitorización y anticoagulación parenteral HBPM
Riesgo bajo:
◦ Sin comorbilidades graves
◦ Apoyo familiar, acceso a atención sanitaria
◦ Adherencia al tratamiento esperable adecuada
Anticoagulación oral y alta precoz
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Tratamiento crónico y seguimiento
◦ Anticoagulación 3 meses todos los pacientes
◦ El tratamiento anticoagulante prolongado reduce el riesgo de recurrencia en un 90%
◦ Elegir candidatos de anticoagulación prolongada:
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Tratamiento crónico y seguimiento
Riesgo bajo: Se recomienda retirar anticoagulación después de los 3 meses
Riesgo intermedio: Se debe considerar continuar la anticoagulación.
Riesgo alto: Se recomienda continuar la anticoagulación. ◦ Población general : NACO vs AVK. Se puede reducir la dosis de NACO a
los 6 meses.
◦ Cáncer: HBPM (mejor que AVK) o NACO (excepto cáncer gastrointestinal)
◦ SAF: Utilizar AVK indefinidamente
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Tratamiento crónico y seguimiento
Riesgo bajo: Se recomienda retirar anticoagulación después de los 3 meses
Riesgo intermedio: Se debe considerar continuar la anticoagulación.
Riesgo alto: Se recomienda continuar la anticoagulación. ◦ Población general : NACO vs AVK. Se puede reducir la dosis de NACO a
los 6 meses.
◦ Cáncer: HBPM (mejor que AVK) o NACO (excepto cáncer gastrointestinal)
◦ SAF: Utilizar AVK indefinidamente
EVALUAR TOLERANCIA Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
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Tratamiento crónico y seguimiento
Disnea y/o limitación funcional a los 3 meses Valorar HPTEC
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En resumen
◦ La trombolisis sistémica está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
◦ En pacientes sin inestabilidad hemodinámica y con probabilidad intermedia/baja, se pueden utilizar los niveles de corte de Dímero D ajustados por edad y por probabilidad clínica.
◦ En pacientes sin inestabilidad hemodinámica hay que definir si son de riesgo intermedio o bajo.
◦ Todos los pacientes con TEP deben recibir anticoagulación durante 3 meses excepto contraindicación absoluta para la misma.
◦ Se recomienda la administración de NACO como tratamiento anticoagulante de primera línea en pacientes candidatos, por encima de los AVK.
◦ Ante disnea o limitación funcional persistente, pensar y descartar rápido una posible HPTEC.
![Page 45: MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP ......Inhibidor de la trombina: dabigatrán Inhibidores del FXa: apixabán, rivaroxabán y edoxabán Menos interacciones, mejor posología](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081622/613b0b35f8f21c0c8268c7ff/html5/thumbnails/45.jpg)
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