Manejo hidroelectrolitico de la Manejo hidroelectrolitico de la paciente Obstetrico paciente Obstetrico

GinecologicaGinecologica

Dr. Luis Arnaiz Aparicio.Dr. Luis Arnaiz Aparicio.

U.C.I. 27 Noviembre 2008U.C.I. 27 Noviembre 2008

Indicaciones fluidoterapiaALTERACIONES DE LA VOLEMIA Y/O EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO:

1. Mantenimiento de aporte hidroelectrolítico y de la glucosa durante el ayuno.

2. Depleción de líquido extracelular.

3. Depleción acuosa.

4. Depleción salina.

5. Trastornos acido-base.

6. Shock hipovolemico.

7. Shock distributivo.

Distribución agua corporal adultos

AGUA CORPORAL

TOTAL:

600 ml/Kg

(65%)

LIQUIDO INTRACELULAR: 400-450 ml/Kg (40%)

LIQUIDO EXTRACELULAR:

150-250 ml/Kg (25%)

LIQUIDO INTERSTICIAL: 90-140 ml/Kg

LIQUIDO INTRAVASCULAR:

60 ml/Kg

85% venoso

15% arterial

Composición líquidos orgánicos

LEC LIC

Na 142 mEq/L 10 mEq/L

K 4 mEq/L 140 mEq/L

Ca 2.4 mEq/L 0.0001 mEq/L

Mg 1.2 mEq/L 58 mEq/L

Cl 103 mEq/L 4 mEq/L

HCO3 28 mEq/L 10 mEq/L

Fosfatos 4 mEq/L 75 mEq/L

Glucosa 90 mg/dL 0-20 mg/dL

Grasas 0.5 g/dL 2-95 g/dL

Proteinas 2 g/dL 16 g/dL

pH 7.4 7

Principios fluidoterapia y aporte de electrolitos

NO HAY PROTOCOLO EXACTO DE LA FLUIDOTERAPIA IV. EL VOLUMEN Y TIPO DE SOLUCION SE ESCOGE TRAS VALORAR:

1. Necesidades de agua/electrolitos/glucosa.

2. Estimar pérdidas previas al ingreso.

3. Estimar pérdidas próximas (normales/anormales).

4. Valorar patología asociada.

5. Valorar situación clínica para tipo de fluido y velocidad de infusión.

Necesidades de agua

• FORMULA HOLLIDAY-SEGAR:

• Situaciones no patológicas.

• Relaciona peso/tasa metabólica.

• Válida adultos-pediatría:– Hasta 10 Kg: 4 ml/Kg/h– Hasta 20 Kg:

• 4 ml/Kg/h los primeros 10 +• 2 ml/Kg/h los 10 siguientes

– >20 Kgs:

• 4 ml/Kg/h los primeros 10 +

• 2 ml/Kg/h los 10 siguientes +

• 1 ml/Kg/h los siguientes Kgs

• SOLO ADULTOS (simplificando):

– 35 ml/Kg/día de agua.

Pérdidas de agua y electrolitos

Pérdidas sensibles

Pérdidas insensibles

Heces:

100-250 ml/dia

(mas si diarrea)

Respiración:

5 ml/Kg/dia

Orina:

1-2 mlKg/h

Piel:

5 ml/Kg/dia

(mas si quemados, curas abiertas, calor, fiebre)

Sudor:

0.3-0.5 ml/Kg/día

(mas si fiebre, ejercicio o agitación)

Diuresis Heces Insensibles

Na 155 mEq/d 2.5m Eq/d 2.5 mEq/d

K 70 mEq/d 5 mEq/d

Cl 150 mEq/d 2.5 mEq/d 2.5 mEq/d

Necesidades de electrolitos

mEq/Kg/dia

Na 1-2

K 0,5-1

Cl 1-3

Ca 0,5-1

P 0,5-0,7

Mg 0,3-0,5

Fluidoterapia de mantenimiento

• Lo de arriba se resume en, una vez calculadas las necesidades de agua:

– Aporte de 25-50% de las necesidades de agua en forma de SS 0.9%.

– Aportar 20 mEq de ClK por cada litro de agua.

• Ejemplo:Adulto sano de 70 Kg.

2500 cc de fluidos

50% SS 0.9%

50% SG 5%

50-60 mEq ClK

Fluidoterapia postoperatoria

No indicada en pacientes sanos y cirugía menor (o escasa dosis). Si el paciente no va a poder ingerir en menos de 5 días hay que sustituirla por nutrición parenteral:

• 35 ml/Kg en adultos aproximadamente.

• 1-2 mEq/Kg/dia de Na, 05-1 mEq/Kg/dia de K.

• Reponer pérdidas gástricas con SS 0.45 o 0.9% + K.

• Reponer otras pérdidas digestivas con SS 0.9 o RL (ligeramente alcalinos).

• Reponer sudoración con SS 0.45 o 0.9% (si hiponatremia).

• Al menos 2 g/Kg/día de glucosa (evitar catabolismo).

Shock hemorragico

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

PERDIDA VOLEMIA (%) <15 15-30 30-40 >40

FC<100 >100 >120 >140

TAN N Baja Baja

FR14-20 20-30 30-40 >35

DIURESIS (ML/H) >30 20-30 5-15 <5

CONSCIENCIA ANSIOSO AGITADO CONFUSO LETARGICO

Resucitacion en el shock hemorragico

CONTROL PUNTO SANGRANTE

RESUCITACION•TAM>60 mmHg

•Diuresis > 0.5 ml/kg•Lactato < 4 mmol/l

•Exceso de bases -3/+3•PVC > 8.

+

DOS PREIFERICAS

GRUESAS

•2000 cc cristaloides (RL o SSF0.9%)•Cristaloides 0,6 ml/Kg/min

RESPUESTA NO RESPUESTA

•MANTENIMIENTO FLUIDOTERAPIA (Objetivos arriba).•VALORAR HEMODERIVADOS (según complementerarias).

•COLOIDES 500 CC o•HEMODERIVADOS•VALORAR VASOACTIVOS

“HIPOTENSIÓN CONTROLADA”

SIEMPRE PREVENIR LA HIPOTERMIA

Complicaciones metabólicas postransfusionales

• ALCALOSIS METABÓLICA:– El metabolismo del citrato genera exceso de HCO3.

– Puede acumularse si hay daño renal agudo establecido o previo.

– Puede acompañarse de hipopotasemia.

• HIPOCALCEMIA:– Secundaria a la unión de calcio iónico al citrato.

– Poco frecuente si función hepática normal.

– Cloruro o gluconato cálcico (mejor el primero si disfunción hepática).

• HIPERPOTASEMIA:– Los niveles de K aumentan 1 mEq /L/dia en la sangre almacenada. Puede haber hasta

90 mEq/L en los concentrados de hematíes.

– No suele haber elevación significativa en pacientes con función renal normal.

• COAGULOPATÍA POR DILUCIÓN.

Reconocimiento precoz de la sepsis

– S.R.I.S:Respuesta inflamatoria anómala en ausencia de infección.

Causas múltiples .

Se requieren dos o mas de los siguientes:

1. Temperatura >38º o <35ª

2. FC>90 lpm

3. FR>20 o pCO2<32 mmHg

4. Leucocitos >12000, <4000, o mas de un 10% de formas inmaduras

– SEPSIS:S.R.I.S. debido a la presencia de una infección con cultivos positivos o una infección identificada de forma visual.

– SEPSIS GRAVE:Sepsis y alguno de los siguientes:

1. Petequias.

2. Relleno capilar de más de tres segundos.

3. Diuresis <0.5 cc/Kg durante 1 h o necesidad de depuración.

4. Lactato >2 mmol/L.

5. Cambios bruscos estado mental.

6. Anormalidad EEG.

7. Plaquetas <100000.

8. C.I.D.

9. LPA/SDRA.

10.Disfunción miocardica

– SHOCK SEPTICO:Sépsis severa mas alguno de los siguientes:

1. TAM<60 (u 80 si HTA) pese a resucitación con fluidos adecuada.

2. TAM >60 (u 80 si HTA) a expensas de dopamina (<5 mcg/Kg/min), noradrenalina (<0.25 mcg/Kg/min) o adrenalina (<0.25 mcg/Kg/min) pese a resucitación con fluidos adecuada.

Resucitacion en la sepsis grave/shock séptico

• La resucitación con fluidos puede consistir en coloides o cristaloides naturales o artificiales.

• No existe argumento alguno, respaldado en evidencia, a favor de un tipo de fluido respecto de otro.

• La exposición a fluidos en pacientes con supuesta hipovolemia se puede realizar mediante:

– 1500 - 2000 ml de cristaloides durante 30 minutos.

– 300 - 500 ml de coloides durante 30 minutos.

Resucitacion en la sepsis grave/shock séptico

• La resucitación debe comenzar tan pronto como se reconozca la hipoperfusión tisular inducida por sepsis o sepsis grave.

• Un nivel de lactato en suero elevado identifica la hipoperfusión tisular en pacientes de riesgo no hipotensos.

• Las metas en las 6 primeras horas :Las metas en las 6 primeras horas :

Presión venosa central 8-12 mm Hg (12-15 en ventilados)Presión venosa central 8-12 mm Hg (12-15 en ventilados)Presión arterial media > 65 mm HgPresión arterial media > 65 mm HgDiuresis > 0.5 mL/kg/hrDiuresis > 0.5 mL/kg/hrScvO2 ≥ 70%ScvO2 ≥ 70%

Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 hs: Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 hs: - Transfundir hematíes concentrados hasta un nivel de hematocrito > - Transfundir hematíes concentrados hasta un nivel de hematocrito > 30% y/o30% y/o- Administrar dobutamina (max 20 ug/kg/min) hasta alcanzar la meta.- Administrar dobutamina (max 20 ug/kg/min) hasta alcanzar la meta.

Acidosis metabólica.

ANION GAP= Na-(Cl+HCO3)

Elevado (>15): Acidosis hipoclorémica•Insuficiencia renal•Acidosis láctica•Cetoacidosis diabética, alcoholica, ayuno•Intoxicación por acidos orgánicos

Normal (<15): Acidosis hiperclorémica

K normal o alto:•Cl en sueroterapia•ATR IV

K disminuido

pH urinario

pH <5:•Diarrea•Fistula digestiva•Derivaciones ureter•ATR II•Hipercapania

pH>5:•Acetazolamida•ATR I y II•La acidosis láctica es resultado

de un estado de hipoperfusión.•Precisa fluidos, presores y/o inotropos.•Solo uso de HCO3 si pH<7,1 o ausencia de respuesta a drogas.

Preeclampsia: cambios hemodinamicos

FisiopatoIogia de la preeclampsia

• Hipertensión por aumento de la resistencia vascular.• Descenso de flujo renal y filtrado glomerular. • Retención de sodio.• La hipertensión causa desplazamiento de líquido del

espacio intravascular al intersticial.• Aumento de permeabilidad vascular a proteinas

secundario a lesión endotelial de causa indeterminada.• Pérdidas renales de proteinas.• Pese a la retención de sodio volumen plasmático

disminuido respecto al embarazo normotensivo.

Manejo de fluidos en la preeclampsia

• Hay que administrar fluidos:

• ¿Qué tipo es el idóneo?:

• ¿Qué parámetros monitorizar?:

• Riesgos a evitar

Si, por hipovolemia relativa y pobre perfusión renal y placentaria.

No hay evidencia para recomendar coloides sobre cristaloides, por lo que

se usan estos.

Diuresis, PVC, ¿PCP?

Edema pulmonar.

Magnesio• DOSIS CARGA:

– 4 g en 4 min.• PROFILAXIS:

– 4 g en 15 min.• MANTENIMIENTO:

– 1-3 g/h durante 24 h.• INFUSION RÁPIDA:

– Diaforesis, rubor o mareo, nauseas, cefalea, debilidad muscular, palpitaciones, alteraciones visuales.

• PREACUACIONES:– En la insuficiencia renal, pues este regula el nivel

plasmático.• OTROS RIESGOS:

– Incremento hemorragia postparto y dedificultad respiratoria.

• MANEJO DE LA INTOXICACION:– Suspensión de la infusión – Si se detectan síntomas de toxicidad el tratamiento

es soporte general y la administración de SALES DE CALCIO (gluconato calcico 1g cada 5 min iv)

mEq/l Efectos

1,5-2 Niveles normales

4-8 Rango terapéutico

8-10 Pérdida reflejos profundos

10-17 Relajación muscular, depresión respiratoria,

Bloqueo AV

>20 Parada cardiaca

COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES MAS UTILIZADAS

Composición ( mEq/L)

Solución  Na Cl K Ca Mg Lactato pH

Tonicidad Osmolaridad 

Glucosado 5% 0 0 0 0 0 0 5

Isotonico 253

S. Salino 0.9% 154 154 0 0 0 0 5,7

Isotonico 308

S. Salino 0.45%77 77 0 0 0 0 5,5

Hipotonico 154

Ringer Lactato 130 109 4 3 0 28 6,7

Isotonico 273

S. Salino 3% 513 513 0 0 0 0 5,8

Hipertonico 1026

S. Salino 7.5% 1283 1283 0 0 0 0 5,7Hipertonico 2567

SOLUCIONES COLOIDES MAS UTILIZADAS

Composición ( mEq/L)

Solución  Na Cl K Ca pH Osmolaridad 

Hemoce

(polilgelina) 145 145 5,1 12,5 4 370

ELO-HES

(HEA)

154 154 308

Voluven 6% (HEA)

154 154 308

Albumina 5 %

145 145 6,9 300

Albumina 20%

145 145 6,9 Hipertónica

Formulaciones de electrolitos disponibles

• Fosfato dipotásico:– 1 M

– 10 ml

– 10 mEq P

– 20 mEq K

• Cloruro potásico:– Ampollas al 14.9%– 10 ml– 20 mEq

• Sulfato de Mg:– Mg 15%

– 10 ml

– 1.5 g

• Cloruro cálcico:– Ampollas al 10%

– 1 g CaCl

– 10 ml

– 9.13 mEq

• Gluconato Cálcico:– 10 ml

– 46 mEq