manejo intraoperatorio en el tratamiento de la ... · punto-transfixión traumática de seda...
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MANEJO INTRAOPERATORIO EN EL
TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL CON
CC+ HIPEC Guede Vázquez, Nerea; Moraza Gastón, Nuria; Fernández Gómez, Elena
Hospital San José y HUA Santiago Vitoria- Gasteiz
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Diseminación locorregional intraabdominal de cánceres gastrointestinales, ginecológicos
y otros con o sin enfermedad metastásica
Nódulos tumorales: tamaño, nº y distribución variable
MEDIANA DE SUPERVIVENCIA (167 citorreducciones, 96 pacientes)
0
5
10
15
20
25
30
35
18
34.4
mes
es
vía de administración de la quimioterapia
Quimioterapia sistémica Quimioterapia intraperitoneal
NUEVO PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
Cirugía citorreductora
Quimioterapia: Vía de administración (intraperitoneal)
Momento de administración:
*perioperatorio
*hipertermia
MANEJO INTRAOPERATORIO Preparación del paciente en QX
Instrumentación en la citoreducción (CC)
Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia
(HIPEC)
Reconstrucción quirúrgica y cierre
Complicaciones y resolución
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
PREPARACIÓN ANESTÉSICA
Catéter epidural Medicación e intubación Material técnicas invasivas (doble vía y arteria) Sonda vesical Catéteres ureterales (si precisa)
MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE
Colchón de agua
Protectores de silicona
MEDIDAS DE PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE
Manta de aire caliente
Pomada epitelizante en ojos
Medias de compresión vascular y por aire
INSTRUMENTACIÓN EN LA CITORREDUCCIÓN
CITORREDUCCIÓN
Citorreducción:
Desperitonización – Peritonectomías
Resección tejido tumoral macroscópico
Toma de muestras:
Citología
Marcadores tumorales
ESTADIAJE SEGÚN PCI
TIEMPOS QUIRÚRGICOS 6 PERITONECTOMÍAS
Peritonectomía Antero-lateral (ombligo,cicatriz, omento mayor)
Peritonectomía Inframesocólica Drcha (apéndice, ciego y colon drcho) e Izda (colon transverso y descendente)
Peritonectomía Diafragma Drcho (glisectomía, omento menor, colecistectomía) Peritonectomía Diafragma Izdo (esplenectomía)
Peritonectomía Supramesocólica (gastrectomía, yeyuno-ileal)
Pelviperitonectomía (histerectomía, recto-sigma, fondo saco Douglas)
PERITONECTOMÍAS
0
20
40
60
80
100
353 PERITONECTOMÍAS
TIEMPOS QUIRÚRGICOS ELECTROEVAPORIZACIÓN DEL
MESENTÉREO Y DELGADO
ANTES DESPUÉS
INSTRUMENTAL
Instrumental básico laparotomía (instrumental largo)
Instrumental de cirugía vascular
INSTRUMENTAL
Separador de Thompson
FUNGIBLE Bisturí eléctrico de bola 3mm (corte 120w y
80w coagulación)
Bisturí de Argón (p.diafragmática y glisectomía)
FUNGIBLE
Aspirador-irrigador con luz Vital-Vue
Suero lavador caliente (glisectomía)
Ligasure de 5mm-20 cm ó 5mm-37 cm (omentectomías, resecciones intestinales)
FUNGIBLE Suturas manuales: Reabsorbibles: hebras y puntos-transfisxión atraumáticos de ác.poliglicólico vicryl*
2-0 y 3-0 SH-26
Irreabsorbibles : Polipropileno :puntos-transfixión atraumáticos prolene * 3-0 y 4-0 SH-26 y 5-0 SH-13
Seda: puntos -transfisión atraumáticos silkam® 0 y 2/0 HR- 30 y 3/0 HR- 26
FUNGIBLE Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8 mm
TA 30,60 y 90 x4.8 mm
Roticulator 55x4.8 mm
Prusting 45 ó 65
CEEA 25-28-31 x 4.8 mm
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA
BENEFICIOS > penetración del fármaco en el tejido
> citotoxicidad del fármaco
Efecto antitumoral (hipertermia)
Mejor distribución del fármaco (manual)
Control de la nefrotoxicidad mediante el registro de la diuresis.
Ausencia de nauseas y vómitos (anestesia general)
Monitorización de parámetros funcionales (Tª, hemodinámica...)
FUNGIBLE
4 SONDAS TERMOMÉTRICAS
1 CATÉTER DE TENCKOFF
3 DRENAJES DE SILICONA TIPO JACKSON-PRATT
FUNGIBLE LIGADURAS AC. POLIGLICÓLICO VICRYL* 0 Ó 2-0
RULOS
SEDA TRAUMÁTICA SILKAM® 1 DS-48
FUNGIBLE DE LA TÉCNICA DE COLISEO
LÁMINA DE PLÁSTICO ESTÉRIL
SUTURA MONOFILAR TRAUMÁTICA 0 (maxon-loop®)
ABRAZADERAS ESTÉRILES
CALENTADOR
INTERCAMBIADOR DE CALOR
MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
ENTRADA
ENTRADA
SALIDA
SALIDA
H2O
CALENTADOR
INTERCAMBIADOR DE CALOR
RESERVORIO DEL CITOSTÁTICO
BOMBA DE PERFUSIÓN
BOMBA DE EMISIÓN
BOMBA DE SUCCIÓN
CONEXIÓN Tª
PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN
MATERIAL Y FUNGIBLE DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
PACK DE SISTEMA DE PERFUSIÓN
...
1 SISTEMA DE LA BOMBA DE SUCCIÓN
1 SISTEMA DE LA BOMBA DE EMISIÓN
... 1 SISTEMA DEL INTERCAMBIADOR DE CALOR
1 SISTEMA DEL RESERVORIO
PROTOCOLOS DE HIPEC FÁRMACOS
INTRAOPERATORIOS TUMOR
PRIMARIO FÁRMACOS
POSTOPERATORIOS
OXALIPLATINO
APENDICULAR PSEUDOMIXOMA
COLON GÁSTRICO PÁNCREAS
RECTO
NO
30 MINUTOS
FÁRMACOS INTRAOPERATORIOS
TUMOR PRIMARIO FÁRMACOS POSTOPERATORIOS
CISPLATINO Y TIOSULFATOS (EV)
+ ADRIAMICINA
OVARIO MESOTELIOMA
SARCOMA
5-FU Y TAXOL
90 MINUTOS 1º A 5º DÍA POSTOPERATORIO
PROTOCOLO DR. D.ELÍAS (2005)
PROTOCOLO DR. PH. SUGARBAKER
PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:
QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:
HORA INICIO:
HORA FIN:
Pegatina del paciente
TIEMPOS
0´
10´
20´
30´
40´
50´
60´
70´
80´
90´
TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
Esofágica Diafragma izquierdo
Tenckoff Diafragma derecho
Pelvis
0´
Diuresis´
15´ 30´ 75´ 45´ 60´ 90´ Total
Muestreo
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
PACIENTE: FECHA: Nº Hª: PESO: TALLA: SUPERFICIE CORPORAL: DIAGNÓSTICO:
QUIMIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Quimioterápico utilizado: Localización del TencKoff: Sitio de máximo riesgo de recidivas:
HORA INICIO:
HORA FIN:
Pegatina del paciente
TIEMPOS
0´
10´
20´
30´
TEMPERATURAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
Esofágica Diafragma izquierdo
Tenckoff Diafragma derecho
Pelvis
0´
Diuresis´
15´ 30´ Total
Muestreo
HIPEC 30’ HIPEC 90’
MUESTREO
SANGRE
ORINA
LIQUIDO PERITONEAL
MEDIDAS DE SEGURIDAD DURANTE LA HIPEC (Qx)
Identificación del Quirófano contaminado por QMT Marcar todas las muestras y contenedores con etiquetas de “Agente citostático”
Aumento en la recirculación del aire en quirófano Contenedores desechables de residuos
Disponer del neutralizador para posibles derrames
MEDIDAS DE SEGURIDAD
DURANTE LA HIPEC (Personal)
Batas desechables impermeables Doble guante de látex sin polvo Calzas Mascarillas con filtros
RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL Y
CIERRE
SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA !!
SIEMPRE TRAS REALIZACIÓN DE LA
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA!!
ANASTOMOSIS CONVENCIONALES
MATERIAL: Suturas manuales: reabsorbibles: puntos transfixión ác.
poliglicólico atraumático vicryl* 2-0 SH-26 (mucosa) No reabsorbibles: puntos-transfixión seda
atraumáticos silkam® 0 ó 2/0 HR-30 (serosa) Suturas mecánicas: GIA 60 y 80 x 3.8 ó 4.8
ANASTOMOSIS COLORRECTAL BAJA
MATERIAL: Prusting 65 X 48 MM (cólon) CEEA 28 ó 31 X 4.8 MM
(recto)
COMPROBAR SELLADO DE
ANASTOMOSIS: Líquidos: instilación rectal de
betadine diluido. Gases: Llenado de cavidad
pélvica con SF e insuflado de aire vía rectal
GASTROYEYUNOSTOMÍA Y ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL
MATERIAL: Suturas manuales Suturas mecánicas: Prusting 45 (esófago) CEEA 25X4.8 MM (yeyuno)
COMPROBAR SELLADO DE ANASTOMOSIS:
Instilación de SF y aire x SNG
OSTOMÍAS YEYUNOSTOMÍA
ILEOSTOMÍA COLOSTOMÍA
2 ó MÁS
ANASTOMOSIS = OSTOMÍA DE DESCARGA
CIERRE
MUÑÓN VAGINAL: Puntos-transfixión
reabsorbible de ác.poliglicólico atraumático Vicryl* 0 MH-36 (previa a la QMT)
OJAL DIAFRAGMÁTICO: Puntos-transfixión reabsorible de ac.poliglicólico
atraumático Vicryl * 0 MH-36 Punto-transfixión traumática de seda silkam® 0
DS-48 en bolsa de tabaco (Tubo torácico grueso)
CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL
Protocolo Dr. D. Elías:
drenajes abdominales Protocolo Dr.
PH.Sugarbaker: Jackson-pratts como
drenajes abdominales y de QMT postoperatoria
Tenckoff con lavado continuo con solución de suero hasta inicio de QMT postoperatoria
MANTENER DRENAJES
CIERRE CAVIDAD ABDOMINAL
Sutura continua reabsorbible de ác.poliglicólico traumática vicryl® 2 HS- 48 en aponeurosis y puntos sueltos de refuerzo
Agrafes en piel
CIERRE POR PLANOS
COMPLICACIONES...
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
CARACTERISTICAS DEL TTO
+
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Generales: derivadas de cualquier cirugía mayor (TEP, IC, etc…)
Efectos tóxicos hematológicos relacionados con el uso del citostático
Aplasia medular (relación con fármaco y dosis)
Insuficiencia renal tóxica (uso de quelantes)
Sepsis (fístulas, perforaciones y abscesos)
Hemorrágicas (quirúrgica y no quirúrgica)
Isquémicas (síndrome compartimental agudo y necrosis tisular)
(96 Pacientes, 45 reoperados)
Sutura y hemostasia
Resección y reconstrucción (ostomías)
REINTERVENCIONES
ABDOMEN ABIERTO EN VACíO
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO 27 pacientes (0-10)
Cierre abdominal diferido Descrita por BrocK y cols en 1995 Vendaje tricapa oclusivo y libre de suturas, establecido a través de una aspiración continua de entre 100 y 150 mm Hg.
ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO
1ª Capa: Polietileno perforado (sobre vísceras) 2ª Capa: Drenajes de silicona
aspirativos +paño quirúrgico o compresa
3ª Capa: Superficie de poliéster adhesiva
ABDOMEN ABIERTO EN VACÍO
CIERRE DURO FIRME Y SECO
Muchas gracias...