manejo multidisciplinario del cáncer de recto y...
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Enrique Roca, Sección Oncologíaen el 75° Aniversario del Hospital de Gastroenterología
“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ARGENTINA
Simposio
Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto y Col onTratamiento Sistémico Intensivo en Pacientes con En fermedad Metastásica
Sincrónica Combinado a Radioterapia Corta
Índice, acrónimos, ideas…• C de T• MRC (FMR = fascia
mesorrectal)• RMAR (1 en CABA)• TME, RL• RT (3D, IMRT, IGRT…)• QT (adyuvante,
neoadyuvante, de conversión, de inducción, concurrente…)
• Estadificación• Re-estadificación• Preservación
• ycCR, ymrCR, ypCR• Grados de regresión (RM, AP)• FOLFOX, FOLFIRI, Xelox…• FOLFOXIRI, biológicos…• ICI…• Jóvenes! MSI?• REMAR• GAR (FAP, HNPCC, EII)• Fragmentación, REDES?, HCe• Navegadores/as• Oncología “exprés”, CP…• INC• C de T virtual
CCR: ¿es posible un mismo lenguaje?
• Tratamiento adyuvante es la administración de terapia sistémica DESPUES de una resección “R0”
• Tratamiento neo-adyuvante es la administración de tratamiento PRE-OPERATORIO, en pacientes con tumor primario y/o metástasis RESECABLES
• Quimioterapia de inducción es la QT sistémica administrada antes de un tratamiento de radio-quimioterapia
• Terapia de conversión es la QT o la radio-quimioterapia usada en pacientes con tumores primarios o metástasis IRRESECABLES , con el objetivo de convertirlos en resecables
Modificado de Petrelli N., JCO: Octubre 2008
Nuestros problemas en el peri-operatorio:¿tiempo de interdisciplina?
• Falta de discusión y de trabajo interdisciplinario pre-operatorio, o pre-derivación, entre especialistas
• Retardo en la derivación de Cirugía a Oncología • Escaso aviso del cirujano al paciente sobre la necesidad de
QT: minimización sobre la complejidad de lo que se viene, promesas de cierre rápido de ostomías…
• Momento inadecuado para el cierre de la ostomía: demasiado temprano (¿privados?) / demasiado tarde (¿públicos?)
• Irregular autorización de drogas y de RT / múltiples diferentes coberturas / situación socio-económica del paciente y de su familia / distancia al domicilio / compañía familiar…
• Calidad de los tratamientos (QT, RT, CX)…• Pérdida de seguimiento (Htal monovalente, bases de datos)
La mejor supervivencia de los pacientes con CCRm con
exclusión del efecto de las resecciones hepáticas
Kopetz, S. et al. JCO 27:3677, 2009
Grothey, JCO 2005
La supervivencia según el acceso a “las 3 drogas”
P= 0.0001
Diferentes situaciones en la práctica clínica
• Pacientes con enfermedad metastásica irresecable que podría convertirse en
resecable
– Terapia de “conversión”
– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta (no realizar tratamiento secuencial)
• Pacientes incurables muy sintomáticos que requieran reducción rápida de masa
tumoral
– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta
• Pacientes con pocos o ningún síntoma pero incurables
– Planificar estrategia a largo plazo (“continuum of care”)
– Minimizar toxicidades
– Prolongar la vida con la mejor calidad de vida
Cáncer de recto. Subtipos ¿La misma estrategia para todos?
•CR esporádico con MSS
•CR esporádico con MSI
•CR en síndrome de Lynch
•CR en PAF
•CR en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
CÁNCER DE RECTO no metastásicomás de una docena de combinaciones posibles…
1. CX resección local +/- RT/QT2. CX radical (varias opciones)3. CX + RT/QT 4. CX + QT5. RT corta + CX6. RT corta – Intervalo largo + CX7. RT corta /QT – Intervalo largo + CX8. RT/QT + CX9. QT + RT/QT + CX10. QT + CX11. RT/QT + resección local?12. RT/QT “definitiva”?
CÁNCER DE RECTO estadío IV
1. QT2. QT + CX3. QT + QT/RT sin CX4. RT/QT + CX + QT 5. QT + CX + QT + RT/QT 6. QT + RT/QT + CX + QT7. RT corta con intervalo corto + CX + QT8. QT + RT corta con intervalo corto + CX + QT9. RT corta con intervalo largo + QT + CX + QT10. RT corta/QT con intervalo largo + CX + QT 11. CX + QT + QT/RT12. CX + QT/RT + CX + QT… y los biológicos…
(otra docena…pero un poco más complejo todavía…)
¿Paciente potencialmente curable?
TC, Eco-endo?, RMN
SI
SI
SI
Respuesta
TC, evaluación de síntomas, Cuidados Pal.
Mantenimientocon QT (Cape?)
RT?
Re-inducción
¿Todas “las 5 drogas”?
NO
QT. Ver respuestay biología tumoral
Intervalos libresde QT
Tiempo, CdVC
ontinuum de cuidado
Abordaje C
urativo
QT adyuvante?
Cirugía con TME
RT/QT (5-FU o Capecit.)
Re-evaluación. RMN?
Resecable
QT de “inducción”?
Cáncer de recto metastásico
• ¿Cuál es el objetivo?– Paliación?– Prolongación de la vida?– Curación?
• ¿Cuál es el tratamiento óptimo?
Cáncer de recto metastásico¿Qué tratar primero?
• El tumor primario?– Cirugía de entrada… – RT pre-op (curso corto) o QT/RT
• Las metástasis?– Cirugía de entrada…– QT neo-adyuvante, QT de conversión
Tanto el tumor primario como las metástasis– Sólo CX – CX + QT– CX + QT + RT/QT– QT + RT de curso corto + QT + CX
Cáncer de recto metastásico¿Qué tratar primero?
• Progresión de las MTS mientras tratamos el tumor primario
• Complicaciones del tumor primario mientras tratamos las MTS
• Rol de la RT…qué RT?, y con qué QT concurrente?
Cáncer de recto metastásico.Algunas preocupaciones…
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
The integration of oral capecitabine into chemoradiation regimens for locally advanced rectal cancer: how successful have we been?
“…we would recommend administering capecitabine a
minimum of 2 h before morning radiotherapy…”
R. Glynne-Jones et al.
Annals of Oncology, March 2006
Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with capecitabine and oxaliplatin versus capecitabine alone in locally advanced
rectal cancer:
First results of the PETACC-6 randomized phase III trial
J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3531)AUTHOR(S):
Hans-Joachim Schmoll, Karin Haustermans, et al., for the EORTC GITCG, AIO, AGITG, EORTC ROG, BGDO, F FCD
Conclusions: The addition of oxaliplatin to preoperative fluoropyrimidine-based CRT led to decreased treatment compliance and increased toxicity, but did not improve surgical outcome
Preop. RCT should be new standard adjuvant treatment
for advanced rectal cancer
Clinical investigation
Rectal cancer delivery of radiotherapy in adequate time and with adequate dose is influenced by treatment center and treatment
schedule, and is prognostic parameter for local con trol:
Results of study CAO/ARO/AIO -94
Conclusion:Delivery of RT should be regarded as a
prognostic factor for LRR in rectal cancer and is influenced
by the treatment center and the treatment schedule
Rolf Sauer M.D. and German Rectal Cancer Study Group
Cáncer de rectoLa necesidad de lograr rápido alivio sintomático
• Pujo• Tenesmo• Mucorrea• Proctorragia• Aumento del número de deposiciones (IED)• Dolor • Incontinencia
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)Schema for randomized, Grupo Cáncer de Recto 3, pha se II study.
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
CRT + TME +Adjuvant CAPOX
N=52
Induction CAPOX + CRT + TME
N=56 p
R0 resection rates 87% 86% n.s.
pCR 13% 14% n.s.
Compliance 4 x CAPOX
54% 91% <0.001
Grade 3-4 ToxicityCAPOX-RTCAPOX
29%54%
23%19%
n.s.0.004
Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Although induction CT did not appear to improve downstaging, tumor regression, and pCR, it did
achieve a better toxicity profile, improved compliance with treatment, and greater exposure
to systemic treatment
On the basis of these findings, a phase III study to definitively test the induction strategy is warranted
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX
Rectal Cancer and Pre-operative Induction Therapy Followed by Dedicated Operation. The RAPIDO Trial
Protocol 07-021
5FU/XRT5FU/XRT
Complete RestagingComplete Restaging TME SurgeryTME Surgery
Bx for molecular studies
FOLFOX x6
(bev x 4)
Bx for molecular studies
FOLFOX x6
(bev x 4)No progression
Post op FOLFOX x 6 recommended
If any progression:
(All patients now at least 2 years f/u)
Event Rate N %
R0 resection, on study 30/30 100%
Had Pre-op Pelvic XRT 0/30 0%
Pathologic CR 8/30 27%
Local Recurrence Rate 0/30 0%
Distant Recurrence-all lung 3/30 10%
MSKCC 07-021: Phase II Trial of Rectal Cancer
Perioperative FOLFOX (No RT)
FOLFOX x 8Surgery 5FUCMT
FOLFOX x 6Surgery
“Selective Arm”
If response ≥≥≥≥20%
“Standard Arm”
PROSPECT Study Preoperative Radiation Or Selective Preoperative Evaluation
of Chemotherapy and TME
If response <20%
RA
ND
OM
IZE
1:1
5FUCMT Surgery FOLFOX x 2
FOLFOX x 6
Short-course RT, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin, and radical resection of primary tumor and metastases
in stage IV rectal cancerA phase II multicenter study of the Dutch Colorectal Cancer Group
• The Dutch Colorectal Group treated 50 patients presenting with primary rectal cancer and synchronous resectable metastasis
• Phase II trial of short-course RT followed by six cycles of capecitabine plus oxaliplatin plus bevacizumab, with resection of the primary and resection and/or ablation of the metastasis.
• They reported no toxicity during RT.
• Of the 41 patients who underwent surgery, 44% achieved a tumor regression grade of 0 to 2
• This approach is now being tested in the phase III setting
van Dijk TH et al, JCO 2010, abstr 3638
• “No queremos que sufra…”
• El tratamiento debe ser “el más activo, el más nuevo, el más intenso, el menos tóxico…”
• Los costos de las drogas oncológicas, el auditor, las “pruebas de la evidencia”…, y la presión de la industria…
• Todo “método alternativo” debe ser considerado… (¿la necesidad de intervenir en el proceso de tratamiento?)
El abordaje de los pacientes con tumores digestivos avanzados
(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)
• Frente a esta complejidad, ¿puede ser apropiado focalizarse “sólo” en el tratamiento del tumor?
• ¿Qué posibilidades tienen las instituciones / los grupos que carecen de abordajes interdisciplinarios de respetar todos estos planos?
• ¿En un sistema de salud fragmentado?
El abordaje de los pacientes con tumores digestivos avanzados
(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto
(REMAR) en 18 instituciones
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
H. Italiano: Bonadeo F, Vaccaro C, Mullen E, Sardi M.H. de Clínicas J. de San Martín: Suárez Anzorena F, Zapata G, Avagnina A, Ferrandini S.
H. Penna: Leiro F, Baztarrica G, Echart C, Parenti F.I. A. Fleming: Brancato F, Huertas E, Domenichini E, Galli M, Costanzo V.H. Militar Central: Cederma M, Pombo A, Vidal E, Batagelj E, Lehmann O.
H. Alemán: Rotholz N, Laporte M, Celeste F, Barreto M, Castillo, J.I. Á. Roffo: Raffa I, Bumaschny E, Schmitz L, Cuartero V, Aguerre P. H.
Pirovano: Farina P, Cenoz C, Jaroslavsky M, Caronia V, Loiácono R.H. B. Udaondo: Navarro A, Masciángioli G, Zamora V, Kujaruk M, Cabanne A, Carballido M.
P. del Docente: Gómez M, Vornetti S, Barugel M.H. Fernández: Ochoa F, Pastore R, Conccetti H, Lewi D.
H. Durand: Vila X, Marraco G, Gennari L, Jankilevich G. H. Británico: Ristre F, Dávila M, Bella Quero L.
H. Piñero: San Martín G, Barbero S, Hass E, Gil A.H. Argerich: Parisi C, Nervo A.
I. Lanari: Leandro D, Alvarez C, Rivero O.H. Vélez Sarsfield: Sidra G, Polino M.
H. Marie Curie: Madeo S, Elizondo K, Campos C, Valentini J.
AUTORES: Grupo Cooperativo REMAR
Médicos Participantes
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: RNM(n=397)
Estadificación por RNM: 44 pac (11,1 %)
Descripción del margen circunferencial: 14 pac (3,5 2 %)
Medición del margen circunferencial en mm: 7 pac (1 ,76 %)
Información del TNM:12 pac (3,02 %)
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia
Sí: 24,6%No: 74,4%
¿Fue el paciente presentado en el Comité de Tumores?
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
No: 61%Sí: 29%NS/NC: 10%
¿Recibió el paciente neoadyuvancia?
Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: Cirugía. Procedimiento realizado
n %
Resección anterior 265 66,7
Amputación abdómino-perineal 76 19,1
NS/NC 18 4,5
Hartmann 17 4,3
Resección local 16 4,0
Disección inter-esfinteriana 5 1,3
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Conclusiones �hubo considerable colaboración para esta primera experiencia
de registro multidisciplinario / multi-institucional.
� la integración de los datos de un mismo paciente a través de las distintas especialidades fue dificultosa.
�fueron escasas: la discusión interdisciplinaria, la anamnesis familiar, la estadificación por RNM, la utilización de neoadyuvancia y las descripciones de ETM, de la integridad del meso y de la medida del MRC. Hubo una relativamente alta tasa de AAP.
�esperamos que REMAR ayude a analizar / revertir la fragmentación del cuidado.
co-recto
Co-recto
Co-recto: base de datos (2009-2013)
• Registrados: 542 pacientes sin MTS• Edad (mediana): 58ª (18-90)• 68% de los tumores a ≤7cm del MA• RMN inicial: 75% (2009: 50%, 2013: 98%)• Tratamiento pre-op: 65% (2/3 QT de inducción)• Presentación en post-op: 13%
STAGING OF RECTAL CANCER WITH HIGH RESOLUTION MAGNE TIC RESONANCE: RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE FINDINGS OF EXTRAMURA L VASCULAR INVASION
AND THE PRESENCE OF SYNCHRONOUS LIVER METASTASES
Facing rectal cancer under the age of 50. Analysis of 140 patients discussed in an multidisciplinary team (Co-Recto) in Argentina
Iseas S, Antelo M, Aguiló A, Carballido M, Méndez G, Barugel M, Dieguez A, Leiro F, Coraglio M, Eleta M, Virginillo J, Mospane C, Roca E. Co-recto, Buenos Aires, Argentina.
In our experience, young-onset rectal cancer frequently presents with locally advanced and/or metastatic disease, requiring more aggressive treatments
Distant relapses often occur
Known hereditary syndromes seem to have a low prevalence
We highlight the challenge of reviewing current screening strategies to warrant a proper and early
diagnosis in young patients.
En este tiempo de abordajes terapéuticos cambiantes,un estándar COMÚN
para grandes grupos de pacientes HETEROGÉNEOSserá sustituido por
TERAPIAS MÁS INDIVIDUALIZADAS
Dependerá de la nuevas evidencias en: Diagnóstico, Cirugía, Radioterapia, Oncología.
Éste es el próximo escenario de la investigación clínica.
V.Valentini, U.Sacro Cuore, Roma. Grupo EUREKA, 2009.
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)Congreso Argentino de Radiología 2011 - Sesión Conjunta AAOC
Dic 2011
Dic 2011
Dic 2011
Modelos conceptuales para la integración del cuidado paliativo y de soporte en la
Oncología
Solo Practice Model Congress Practice Model Integrated Care Model
¿QUÉ ES CALIDAD DE VIDA…?
expectativa
realidad
ES LO QUE UNA PERSONA DICE QUE ES
expectativa
realidad
y proponer objetivos
alcanzables.
realidad
Mejorar las circunstancias presentes…
expectativa
Respetando su sistema de creencias, preferencias y valores
1er módulo: Karin Haustermans
Viernes 19/7Sábado 20/7
Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cance r
Pettersson D, Cedermark B, Holm T, Radu C, Påhlman L, Glimelius B, Martling A.
•Compliance was acceptable and severe acutetoxicity was low, irrespective of fractionation
•Short-course RT with immediate surgery had a tendency towards more postoperativecomplications, but only if surgery was delayedbeyond 10 days after the start of RT
Br J Surg 2010 Apr ; 97:580-7
Dr David Sebag-Montefiore, FRCRa, , ,Richard J Stephensb, Prof Robert Steele, MDc, Prof John Monson, MDd, Robert Grieve, FRCRe, Subhash Khanna, FRCRf, Prof Phil Quirke, FRCPatha, Jean Couture, MDg, Catherine de Metz, MDg, Arthur Sun Myint, FRCRh, Eric Bessell, FRCRi, Gareth Griffiths,MScb, Lindsay C Thompson, MScb, Prof MaheshParmar, DPhilb, on behalf of all the trial collaborators ‡ a St James's University Hospital, Leeds, UK
Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients
with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016):
a multicentre, randomised trial
Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820
Summary of reduction in risk of local recurrence in phase III trials that have assessed short-course preoperative radiotherapy with 5 Gy per fraction
Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820