MANEJO PERIOPERATORIO

DE LOS ANTIPLAQUETARIOS

DAVID VIVAS, MD, PhD GRUPO TROMBOSIS SEC

MURCIA 2011

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA

n  Hasta el 5% pacientes tras intervencionismo precisan cirugía en los siguientes 12 meses

n  Cirugía: eventos adversos cardiovasculares ü  Aumento reactividad vascular (vasoespasmo) ü  Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis ü  Retirada de antiagregación ü  Proximidad SCA y de la ACTP

Savonitto S, et al. J Thromb Haemost. 2011 (In press)

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA

n  Doble antiagregación tras intervencionismo: ü  Stent convencional: 1 mes ü  Stent farmacoactivo: 6-12 meses

n  ¿Qué sucede ante la necesidad de cirugía antes? ü  Ausencia de evidencia científica ü  Estudios retrospectivos ü  Consenso de expertos

Poldermans D, et al. Eur Heart J 2009;30:2769-812

ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA

n  Valorar necesidad terapia antiplaquetaria n  Estimar riesgo:

ü  Riesgo trombótico ü  Riesgo hemorrágico

n  Terapia “puente” n  Recomendaciones (GPC)

n  Tipo de antiagregación: ü  AAS ü  AAS + inhibidor ADP ü  Triple terapia (cilostazol)

n  Asociación a anticoagulación n  Indicación: profilaxis primaria vs. secundaria n  Existencia de trastornos de la hemostasia previos

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

VALORAR NECESIDAD TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

RIESGO TROMBÓTICO

n  Prevención primaria: ü  < 3 FRCV ü  > 3 FRCV (DM)

BAJO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO TROMBÓTICO

n  Patología estable (> 3 meses ó > 6-12 meses si complicaciones, DM ó DSVI):

ü  IAM ü  CABG ü  Intervencionismo coronario percutáneo

•  Stent convencional (4 semanas) •  Stent farmacoactivo (12 meses)

ü  Ictus isquémico ü  Enfermedad arterial periférica

MEDIO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO TROMBÓTICO

n  Transcurridos < 3 meses (> 6 meses si complicaciones) tras:

ü  IAM ü  CABG ü  Intervencionismo coronario percutáneo

•  Stent convencional (< 4 semanas) •  Stent farmacoactivo (< 12 meses)

ü  Ictus isquémico ü  Enfermedad arterial periférica

ALTO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO

n  Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama, endocrino, urológica menor)

n  Cirugía plástica n  Cirugía ortopédica menor (incluida rodilla) n  ORL (salvo amigdalectomía) n  Procedimientos endoscópicos n  Cámara anterior ojo n  Procedimientos dentales

BAJO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO

n  Cirugía mayor visceral n  Cirugía cardiovascular n  Cirugía ortopédica mayor (cadera) n  ORL (amigdalectomía) n  Urología endoscópica (RTU) n  Cirugía reconstructiva

MEDIO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

RIESGO HEMORRÁGICO

n  Neurocirugía intracraneal n  Canal medular n  Cámara posterior ojo

ALTO

Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50

PRUEBAS FUNCIÓN PLAQUETARIA

n  No se recomienda uso test para monitorizar el efecto de los fármacos antiagregantes ni para predecir el riesgo de sangrado dada su baja sensibilidad

TERAPIA “PUENTE”

n  Pacientes alto riesgo (trombosis / hemorragia) n  Uso de antiagregantes iv durante periodo “ventana”

ü  Disminuye riesgo trombosis (ST) ü  Reduce complicaciones hemorrágicas

n  Poca evidencia ü  Inhibidores Gp IIb/IIIa ü  Cangrelor

n  Coste-efectividad?

TIROFIBÁN

n  Estudio Fase II (ICP tras DES < 12 meses) n  Cirugía urgente / cirugía ocular n  Sustitución clopidogrel por tirofibán n  Continuación AAS

Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

CIRUGÍA 5 4 3 2 1 1 2

Suspender Clopidogrel

Ingreso Tirofiban

Suspender Tirofiban

(4h)

Introducir Tirofiban

(2h)

6h tras Clopidogrel

(24h)

TIROFIBÁN

n  N = 30 pacientes n  No muertes, IAM, ST o reexploración quirúrgica n  TIMI mayores: 1 n  TIMI menores: 1 n  4 pacientes requirieron transfusión

Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91

SEGURIDAD COSTE-EFECTIVIDAD?

Treat per Standard of Care (CABG rule-in)

0

25

50

75

100

-1 0 1 2 3 4 5-7 180 210 240 Elapsed Days

Plat

elet I

nhib

ition

(%)

Standard of Care: Thienopyridine Discontinuation 5-7 Days Prior to CABG CABG

Thru Hospital Discharge

Thienopyridine Therapy

Treat per Standard of Care (CABG rule-in)

0

25

50

75

100

-1 0 1 2 3 4 5-7 180 210 240 Elapsed Days

Plat

elet I

nhib

ition

(%)

Bridge Stage II: Demonstration of Effective Cangrelor Infusion Dose CABG

Thru Hospital Discharge

Demonstrate that infusion dose achieves/maintains >60% platelet inhibition in >80% samples.

Cangrelor/Placebo Infusion Dose Determined in Stage I

CANGRELOR: “BRIDGE” TRIAL

RECOMENDACIONES

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

PREVENCIÓN PRIMARIA

PREVENCIÓN SECUNDARIA

< 3 FRCV > 3 FRCV

Suspender:

Tienopiridina (7 días) AAS (5 días)

Suspender:

Tienopiridina (7 días) AAS (2-5 días)*

*Mantener si riesgo hemorrágico bajo

AAS AAS + tienopiridina

Riesgo Trombótico

RECOMENDACIONES

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

PREVENCIÓN SECUNDARIA

AAS AAS TIENOPIRIDINA

CONTINUAR (100mg/d)

*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)

RIESGO HEMORRÁGICO

BAJO MODERADO ALTO

SUSPENDER (5 días)*

RECOMENDACIONES

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA

RIESGO TROMBÓTICO

RIESGO HEMORRÁGICO

*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)

¿CIRUGÍA DEMORABLE?

MODERADO

Postponer hasta fin doble antiagregación

sí

no

Suspender

Clopidogrel (5 días)

Prasugrel (7 días)

Mantener

AAS* (Suspender 2-5 días si

riesgo hemorrágico alto)

ALTO

DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR

RECOMENDACIONES

Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011

Continuar AAS y

Tienopiridina

PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA

RIESGO HEMORRÁGICO

CIRUGÍA NO DEMORABLE RIESGO TROMBÓTICO ALTO

BAJO ALTO MODERADO

Continuar AAS

Suspender Clopidogrel (3-5d) Suspender Prasugrel (5-7d)

Valorar terapia “puente”

IAM, CABG, ACVA, ACTP**

*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) **ACTP simple: 15 d, BMS: 4 sem, DES: 6 meses

> 6 sem < 6 sem

CONCLUSIONES

n  Suspensión / Mantenimiento antiplaquetarios en cirugía, problema frecuente

n  Falta de evidencia científica n  Decisión multidisciplinar n  Terapia “puente”, factible (coste-efectiva?) n  Necesidad de realizar protocolos en cada centro

INDIVIDUALIZACIÓN

MUCHAS GRACIAS…