manejo postoperatorio del paciente neuroquirÚrgico
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MANEJO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO
Sarita Micaela Dávila FernandezMR3 Medicina Intensiva
Hospital Nacional Dos de Mayo
Generalidades
• El paciente neuroquirúrgico es un paciente especial, una buena parte el único problema es neurocrítico.
• Hay que diferenciar si el ingreso del pcte es por EMG (TEC, tumores sangrantes, hidrocefalias agudas) vs los postqx electivos (tumores, aneurismas, columna).
Generalidades
OBJETIVOS EN UCI:1. Detección temprana de deterioro
neurológico.2. Mantenimiento de homeostasis: sistémica y
neurológica.3. Profilaxis o minimización de complicaciones.
3 tipos de pacientes:
1) Postoperatorio de tumores encefálicos: • Mortalidad: 2.1% - Herniación: 35%• Causas de muerte: - TEP: 22%
- Sepsis: 14%- IAM: 8%
• Complicaciones: (10%)– 2%: DNF, TVP / TEP, Hematoma, Infecc herida
operatoria– 1%: Neumonia, Hiponatremia, Meningitis asept, IU,
sepsis.
2) Postoperatorio de HSA: - Mortalidad: 26% - HTA 18%- Complicaciones: - Neumonia 7%
- HDA, Arritmias, SIADH: 3.6%- DRAA, ICC, TVP: 2%
3) Postoperatorio de TEC: (TEC grave)- Mortalidad: 36%
- Complicaciones:- Neumonia: 41%- Shock: 29%- Sepsis: 10%
- Protocolo anestesico-quirúrgico:- Naturaleza de cirugía: %resección, tipo, etc, decompresiva de
necesidad.- Anestesia: - Inhalatoria: depr. CV, pro-convuls.
- Intravenosa: opiáceos --> despertar lento.- Eventos intraoperatorios:
- Hemostasis: dificultad.- Estado cerebro: tenso, cae, late, “deprimido”.- Sangrado postoperatorio
Clínica
- Evaluación de conciencia: GCS - Objetivo, sencillo, reproducible. - Patrón de oro en evaluación neurológica
- Frecuencia: - 8 - 12 hs: cada 60 min - > 12 hs: cada 2 hs - Meta: similar al preoperatorio.
Clínica• Déficit neurológico focal: indicio de paresia, alt. PC.
• Pupilas y Reflejo pupilar:– Anisocoria nueva: signo precoz de herniación uncal.– Miosis bilat: puede indicar herniación transtent.
• Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales.
• Convulsiones: puede ser causa de depresión de conciencia.
• Deprivación alcohólica: 48 – 96 hs (conf, excit, hiperactiv.simpática → D. tremens)
Monitorización
- Básica: - EKG continuo- Pulsioximetría- SF: diuresis horaria- Línea arterial: PA contínua y extracción de muestras.- Temperatura : hipotermia frec. en cx prolongada
Neuromonitoreo1) PIC:
- Indicaciones: - TEC + GCS menor o igual a 8- PO clipado aneurisma (HSA) - PO tumor: edema peritumoral signif.- Cualquier proceso + edema cerebral
difuso o colapso cist o sit. neurol.inesperada
- Alerta temprano de deterioro neurol (herniación)- Método: según patología y neurocirujano
- Intraventricular y cisternal: drenaje LCR
Neuromonitoreo2) DTC:
– - Mide velocidades de flujo arterial cerebral– - Usos: Estimación del FSC, VSP, autorregulación– - Indicación: HSA, TEC
3) Saturación yugular de O2:- Valores normales: - SjO2: 55 - 75% → hasta 45 % ?
- IEO2: (dif sat art - ven): 24 - 42%- Estimación del metabolismo cerebral de O2:
- SjO2 alta o IEO2 baja: hiperemia/dism VCO2/ infarto?- SjO2 baja o IEO2 alto: isquemia / aumento VCO2.
Monitoreo Laboratorial
- Laboratorio:
- Gasometría.
- Glicemia- Ionograma: Na, Ca, Mg- Hemograma
Potencial causade depr. conciencia
TAC
- Indicación: sistemática, fundamentalmente en:- edema perioperatorio- evacuación de hematomas- riesgo de hidrocefalia
- Oportunidad:- Primeras 6 hs de cirugía. - Luego: según evolución clínica
- Información:- Evacuación: características.- Hematoma del lecho- Efecto de masa: local o global
Medidas Generales
- Posición: - cabeza y cuello alineados, a 20-30° - sentado: PO Fosa posterior.
- Reposición HE:- Objetivo: - Euvolemia: PVC 7 - 10 cmH2O / PCP 14
- PAM > 90 y PPC > 60 - Evitar disionías: Na pl (135 - 155), Mg (TEC,
conv.)- SF 30-35 ml/kg/día + Cargas de colodes / critaloides.
Medidas generales- Hb: 10 g/dl - Osmolaridad plasm:
Su dism: factor más importante en génesis de edema cerebral
- Dolor: Puede ser causa de excit, HTE, HTA.- Temperatura:
- Manejo agresivo para mantener: temp central < 37.5 °C
- Temblor por frío PO: no relajar ---> Meperidina
Medidas generales
- Profilaxis de convulsiones:- Indicación: sistemática en cirugía supratentorial (↓ incid 20 a 8 %).
- Droga: DFH → DC: ideal en preoperatorio (20 mg/k)
DM: 5 mg/k/d, dividido en 3 dosis- DFH pl: 15 - 20 mg/ml - Duración: discutido (3 -12 meses de PO).
Medidas generales
- Corticoides:- Indicación: metástasis, gliomas, meningiomas, abscesos.- Dexametasona:
- 4 – 8 mg c/6 hs (24 – 48 hs antes de NQ:inicio acción lento) - duración: 24 hs a semanas (suspensiónpaulatina: ef. rebote)
Tratamiento de la HTA
- Incidencia: 80%- Causas:
- HTA previa- Dolor- Despertar - Temblor por frío- Globo vesical- HTE
- Manejo:- Estrategia: 1) Con HSA + clipado aneur: permisivo 2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA> 160 / 100 o PAM
> 110: resangr. PO inmed- Drogas: labetalol, metoprolol, IECA, Diltiazem.
Tratamiento de las ConvulsionesMayor riesgo:
- TEC- Tumores: metástasis, meningiomas- Cirugía supretentorial- Edema cerebral perilesional- PO hematomas intracerebr.
- Manejo:- Buscar causa sistémica:
- TC: fundamentalmente en hematomas, edema, neumoencéfalo.- Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG.- Drogas: Diazepam/Midazolam → Fenitoína→ Barbits.
- metab: hipoglicemia- disionías: hipoNa, Mg, Ca- hipoxemia, hipercapnia- infecc. SNC, fiebre, etc
COMPLICACIONES:
Clasificación:
(13 – 27%)
Neurológicas:
Extraneurológicas
- Sangrado (lecho, resangr.)- Isquemia encefálica- Edema cerebral- Neumoencéfalo- Convulsiones- Fístula de LCR- Infección del SNC
- Poliuria- C. perd. Sal (CSW)- SIADH- D. insípida- Respiratorias (NAV)- TVP / TEP- Hemorragia digestiva- Coagulopatía (CID,consumo)Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15
Sangrado PO:
- Valorar causas:- Alt de crasis: 85% de riesgo de sangrado
PO- Hemostasis intraoperatoria. dificultosa:
(meningiomas, relación con vasos)- HTA en introperatorio.
- Diagnóstico: - sospecha clínica (nuevo DNF, conv) - confirmación: TC
- Tratamiento: médico – quirúrgico (eventual)
COMPLICACIONES:
Isquemia encefálica:
- L. Hipodensa en TC: edema, lecho quirúrgico, isquemia, bajo FSC, etc.
- Mal pronóstico: si es extensa.
Infección SNC:- Factores de Riesgo: - Dispositivo medida PIC:
- Ventriculost: 10 - 15% (> 5 días) - Cateter subdural: 5%
- Tornillo subdural / parenq: ≤ 1%. - Duración de colocación - Manipulación: número, asepsia. - Reintervención / NQ urgencia
COMPLICACIONES:
Difícil diagnóstico: - Std Oro: cultivo + - Lactato LCR > 5.2mM
Tunelizaciónsubcut larga:protección
- Tipo:- Empiema sd: se manifiesta como lesión masa en general- Asceso cerebral: idem- MEAS post NQ
- Ventriculitis
- Microorgansismos: resistentes (MARSA, BGN resist)
- Predictores de extubación exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)
1) Función neurológica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/sacar lengua
2) Tos efectiva: - “Pico de tos”: > 60 l/min - “Cartón blanco”: a 1-2 cm de SOT
3) Secreciones: > 2.5 ml / h
- 3 presentes: 100% falla extub.- 2 presentes: Sens 71%, Esp 81%
- Traqueostomía percutánea precoz: (Rumbak. CCM 2004; 32)
- En primeras 48 hs vs 14 – 16 días.- Pacientes “médicos”- Menor mortalidad: 31 % vs 61%- Menos días de ARM.
COMPLICACIONES:
TVP / TEP:
- Factores de riesgo: reposo prolongado, miembros pléjicos.- Profilaxis: - ideal: manguitos neumáticos
- HBPM: en TRM; precoz en PO ?
Embolia aérea:
- Intra o postoperatoria inmediata.- Efectos: - CV: arritmias, shock, PCR
- Resp: hipercapnia, hipoxemia, HTTP- SNC: hiperemia / swelling; stroke; alt conc variable