manejo pre y posquirúrgico cardiopatías complejaspresenta flujo pulmonar aumentado e insuficiencia...
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MIGUEL RUZ MONTES
CARDIOLOGO-PEDIATRA-INTENSIVISTA
JEFE UCIPC CLINICA CARDIOVASCULAR
HOSPITAL PABLO TOBON URIBE
MEDELLIN
Manejo Pre y Posquirúrgico
Cardiopatías complejas
Incidencia
0.5 - 0.8% (8/1000)
Etiología genética
Poco impacto ambiental
Teratógenos
Cromosomopatías
Síndromes
Riesgo de recurrencia
Teratógenos y anormalidades cromosómicas
relacionadas con enfermedades cardiacas
congénita
Rubéola PCA, estenosis pulmonar periférica
Lupus eritematoso sistémico Bloqueo AV completo
Alcohol PCA, CIV, TOF
Diabetes Cardiomiopatia, TGA, CIV
Fenitoina CIA, CIV, CoAo
Litio Anomalía de Ebstein
Síndrome de Down (Trisomía 21) DSAV, CIV, CIA, TOF
Síndrome de Turner (45XO) CoAo, EAo
Síndrome de Patau (Trisomía 13) CIV, múltiples defectos
Síndrome de Edwards (Trisomía 18) CIV, múltiples defectos
Microdelección Ch 22 Anomalías troncoconales
CARDIOPATÍA CONGÉNITA NO CIANÓGENA:
Presentan PaO2 > 100 mmHg con una FIO2 del 100%
Presentan Flujo Sanguíneo Pulmonar aumentado:
- Comunicación Interventricular (CIV)
- Comunicación Interauricular (CIA)
- Persistencia del Conducto Arterioso
- Canal A-V
- Ventana Aorto Pulmonar
Clasificación
Presentan Flujo Sanguíneo Pulmonar Disminuido:
- Por obstrucción al tracto de salida del Ventrículo derecho:
- Estenosis Valvular pulmonar
Por obstrucción al tracto de salida del Ventrículo Izquierdo:
- Estenosis Valvular aórtica - Coartación de Aorta - Estenosis subvalvular aórtica - Estenosis supravalvular aórtica - Interrupción del Arco aórtico
Clasificación
Clasificación
CARDIOPATÍA CONGÉNITA CIANÓGENA:
Presenta Flujo pulmonar aumentado e Insuficiencia Cardiaca:
- Transposición de grandes arterias
- Conexión anómala total de venas pulmonares
- Doble Cámara de salida del Ventrículo Derecho
- Ventrículo único
- Tronco Común
Presentan flujo pulmonar disminuido e
Insuficiencia Cardiaca:
Atresia pulmonar sin CIV
- Anomalía de Ebstein
- TGA con estenosis pulmonar
- Ventrículo único con estenosis pulmonar
- Estenosis pulmonar crítica.
Presentan flujo pulmonar disminuido sin insuficiencia
cardiaca:
Tetralogía de Fallot
- CIV con estenosis pulmonar
- Síndrome De Ventrículo derecho hipoplásico
- Atresia Tricuspídea
- Atresia pulmonar con CIV
Tiempo Condición Características
0 – 3 días TGA
AT
AP/EVP crítica
CATVP infracardiaca
Cianosis
Cianosis
Cianosis
Taquipnea/cianosis
0 – 7 días SVIH
EV Ao crítica
CoAo
IAAo
EVP severa
CATVP supra/cardiaca
TF
Bajo gasto
Bajo gasto
Bajo gasto/pulsos
discordantes
Bajo gasto/pulsos
discordantes
Cianosis/soplo
Cianosis/taquipnea
Cianosis/soplo
7 – 14 días TAC
CoAo
Pulsos saltones
Cianosis/taquipnea
Bajo gasto
14 días – 3 meses TGA/CIV
TF
DSAV
DSVD
Cianosis/taquipnea
Taquipnea
CC I a D
> 3 meses TGA HAP
Coronaria anómala
CM Dilatada
CIV, PCA, CIA
Cianosis/2P
Isquemia”cólico”
Taquipnea episódica
FVI
FBV
Sobrecarga VI
METAS DE MANEJO
Exito:
Buen gasto cardíaco
Buena función de órganos
Normal entrega de oxígeno sistémico
Normal entrega de flujo sistémico
Evitar
Inadecuado flujo resultando hipoxemia
Excesivo flujo pulmonar falla cardíaca
Circulación no balanceada
Aumento del flujo pulmonar I.C.C.
Diagnostico tardío
Shock cardiogénico
Inadecuado flujo pulmonar
hipoxémicos
Estabilización de la Vía aérea
Acceso Vascular
Mantener permeabilidad del Ductus Procurar gases arteriales con: pH 7.40, pCO2 40
y pO2 40. Procurar saturaciones de oxigeno entre 75 y 85%
Iniciar Prostaglandina E1 a 0.025 – 0.1 microgramos/ Kg/ min
MANEJO POSQUIRURGICO
BAJO GASTO
DEFINICIÓN
• Disminución del gasto cardiaco transitorio o permanente por disfunción miocárdica.
• Estado de falla energética celular como resultado de la incapacidad de entrega tisular de oxígeno para suplir las demandas del mismo.
• GC = Volumen sanguíneo bombeado por el corazón a la
circulación sistémica X Minuto
SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDIACO
• GC = Volumen latido X Fc. • Precarga
• Postcarga
• Contractilidad
• Sincronía A-V
• Contracción atrial es 30% del llenado ventricular
SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDIACO
• Cambios agudos
• Aumento RVS – RVP
• Corto circuitos residual
• Pinzamiento aórtico
• Tiempo de CEC
• Respuesta inflamatoria
• Edad al momento de la cirugía
SÍNDROME DE BAJO GASTO CARDIACO
• Disminución de la fuerza contráctil
• 50% < miofibrilla > tejido conectivo
• Miofibrilla organización no lineal o caóticas
• Menor sarcomeras y mitocondrias inmaduras(Ca)
• Sistema nervioso simpático inmaduro con < almacenamiento de catecolaminas
• Enervación parasimpática
• G.C. depende de FC y catecolaminas mas que precarga
• Reserva diastólica disminuida y baja compliance ventricular
• Interdependencia ventricular estrecha (sobrecarga de P o V)
• Contracción dependiente de carbohidratos y aminoácidos
• Elevado almacenamiento de glucógeno y reducción de mitocondrias ( adaptación anaeróbica)
Bypass cardiopulmonar
• Hemodilución • Mas requerimiento trasfusiones
• Mayor uso de inotrópicos
• Depresión contracción miocárdica
SRIS
Morbilidad
CEC
Causas
• Isquemia (pinzamiento)
• CEC (SRIS)
• Ventriculotomía
• Arritmias
• Hipoxia
• Bloqueo A-V
• Trastorno hidroelectroliticos
• Resección quirúrgica
• Vías accesorias
• Catecolaminas
Causas
• Hipotermia
• Reperfusión
• Sangrado
• Taponamiento
• Parénquima pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• Cortocircuitos residuales
• Estenosis residuales
• Iatrogenia
BAJO GASTO CARDÍACO
• Disminución del IC 32%
• ~ 25% IC < 2 L/min/mt2
• Ocurre 6-18 horas POP
• Aumento RVS ~ 25% y RVP ~ 40%
• Mortalidad ~ 20%
Circulation. 1995;92:2226-2235
POSTOPERATIVE COURSE AND HEMODYNAMIC PROFILE AFTER THE ARTERIAL SWITCH OPERATION IN NEONATES AND INFANTS GIL WERNOVSKY, MD; DAVID WYPIJ, PHD; RICHARD A. JONAS, MD; JOHN E. MAYER, JR, MD; FRANK L. HANLEY, MD; PAUL R. HICKEY, MD; AMY Z. WALSH, RN; ANTHONY C. CHANG, MD; ALDO R. CASTAÑEDA, MD, PHD; JANE W. NEWBURGER, MD, MPH; DAVID L. WESSEL, MD CIRCULATION. 1995;92:2226-2235.)
• 246 pacientes switch Arterial
• TGA – TGA CIV
• Mortalidad 1.8%
POSTOPERATIVE COURSE AND HEMODYNAMIC PROFILE AFTER THE ARTERIAL SWITCH OPERATION IN NEONATES AND INFANTS GIL WERNOVSKY, MD; DAVID WYPIJ, PHD; RICHARD A. JONAS, MD; JOHN E. MAYER, JR, MD; FRANK L. HANLEY, MD; PAUL R. HICKEY, MD; AMY Z. WALSH, RN; ANTHONY C. CHANG, MD; ALDO R. CASTAÑEDA, MD, PHD; JANE W. NEWBURGER, MD, MPH; DAVID L. WESSEL, MD CIRCULATION. 1995;92:2226-2235.)
Signos y Sintomas
• Clínica
• Laboratorio
• Variables fisiológicas • G.C. Y D02
• Taquicardia
• Hipotensión
• Presión de pulso estrecha
• Pobre perfusión
• Extremidades frías
• Pulsos débiles
• Llenado capilar lento
• Gradiente térmico
• Oliguria o anuria
Diagnostico:
• Monitorización
• EKG
• Presión Invasiva
• Saturación
• Arterial • Venosa
• Gasto Cardiaco
• SNC
• NIRS
• Laboratorio
Lactato
• Producción - Consumo
• < 2 mmol/l
• 1.500mmol/l
• Músculo 25%
• Piel 25%
• Cerebro 20%
• Intestino 10%
• Glóbulos rojos 20%
Hiperlactacidemia
↑ Producción lactato ↓ Aclaramiento lactato
Aeróbico Anaeróbico
• Alterada f(x)
hepática
•↓ flujo
sanguíneo
hepático
•Producción
endógena
•Mediada por
inflamación
• Hipoxia tisular
•↑ metab. cél.
blancas
sanguíneas
•Glucolisis
accelerada
•Inhibición
piruvato
deshidrogenasa
CHANGES IN WHOLE BLOOD LACTATE LEVELS DURING CARDIOPULMONARY BYPASS FOR SURGERY FOR
CONGENITAL CARDIAC DISEASE: AN EARLY INDICATOR OF MORBIDITY AND MORTALITY
Munoz, Ricardo, Laussen, Peter C. , Palacio, Guillermo , Zienko, Lynne , Piercey, Gary , Wessel, David L.
Serial blood lactate levels as a predictor of mortality in children after cardiopulmonary bypass surgery Meena Kalyanaraman, MD; William M. DeCampli, MD; Andrew I. Campbell, MD; Utpal Bhalala, MD; Terry G. Harmon, MSN; Penelope Sandiford, MD; Claire K. McMahon, MD; Shirah Shore, MD; Timothy S. Yeh, MD
Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No.
3
• Lactime > 48 horas fue un gran predictor de mortalidad con un aumento IMV y estancia hospitalaria.
Serial blood lactate levels as a predictor of mortality in children after cardiopulmonary bypass surgery Meena Kalyanaraman, MD; William M. DeCampli, MD; Andrew I. Campbell, MD; Utpal Bhalala, MD; Terry G. Harmon, MSN; Penelope Sandiford, MD; Claire K. McMahon, MD; Shirah Shore, MD; Timothy S. Yeh, MD
Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No.
3
Saturacion de Oxigeno Venosa Mixta
• SvO2 y (SaO2 – SvO2): predictores de flujo sanguíneo sistémico bajo
e inadecuada DO2
SvO2 ~ 70`%
(SaO2 – SvO2): VN: 20% >30-40%
SvO2/Lactato < 5 Alto riesgo de evento adverso
• Tasa de extracción de O2: (SaO2 – SvO2)/SaO2
VN: 0,24-0,28 >0,5 aumenta mortalidad
Entrega y demanda de oxigeno
• Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS)
• Gasto cardiaco por termodilución (Swan-Ganz) (¿?)
Medicion de Gasto Cardiaco
• Ecocardiografía
Tratamiento
• Conocer la anatomía y fisiología particulares
• Uso racional y oportuno de ayudas diagnósticas
• Optimizar precarga
• Reducir postcarga
• Mantener perfusión aórtica y contractilidad
• Evitar acidosis, anemia, hipoxia e hipovolemia
• Controlar FC, ritmo y sincronía
• Optimizar interacciones cardiopulmonares (VM)
• Balancear DO2 y VO2
• Suministrar soporte mecánico oportuno
tratamiento
• Optimizar función ventricular
• Mejorar función diastólica
• Mantener adecuada precarga
• Reducir postcarga
• Optimizar suministro y demanda de oxigeno
• Permitir tiempo para recuperación ventricular
• Sincronía atrio-ventricular
Thermoregulation
• Postoperative heat regulation in neonate
– Identification of thermal instability
– Hypothermia activates non-shivering thermogenesis
& increased sympathetic activity
• Increased fat oxidation & glycolysis
•Brown fat utilization
•Leads to: anaerobic metabolism, acidosis, hypoglycemia, low
cardiac output, increased PVR
Thermoregulation
• Signs of hypothermia
– Metabolic acidosis
– Bradycardia
– Vasoconstriction
– Hypoxia
– Coagulopathy
• Thermoregulation devices
– Neutral thermal environment
– Servo control mode
Thermoregulation
• Rewarming
– Vasodilation
– Preload
• Increased Temperature
– ↑ Metabolic demand
– ↑ Oxygen consumption
– Exacerbates neurological
injury
Renal Function, Fluid and
Electrolyte Balance
• Fluid intake ~ 50ml/kg/day in 1st 24 hours
• Consider insensible fluid loss
• Hourly assessment fluid intake & output
• Capillary leak/edema common
• Replace fluid losses as indicated
• Monitoring Parameters
– Central venous and intracardiac pressures
– Urine output
– Lab values (electrolytes)
– Hemodynamic changes
Electrolyte Issues
• Normal electrolyte balance for
– Myocardial contractility
– Hemodynamics
– Cardiac conduction
• Maintain normal levels of
– Calcium
– Magnesium
– Potassium
– Sodium
Glucose Metabolism
• Normal ~ 70-100 mg/dl
• Management
– Dextrose 10% infusion
– Dextrose 10% bolus with higher glucose infusion rate
• Predisposition to hypoglycemia
– Diabetic mothers, IUGR, late-premature infant, perinatal
stress, sepsis, CHD, co-morbidities
Hyperglycemia
• Glucose level ~ 120-150 mg/dl
• Causes:
– Excessive glucose infusion rate, stress, sepsis, steroids,
catecholamines
• Signs
– dehydration, increased urine output, metabolic acidosis,
increased lactate
• Management
– Insulin infusion with careful monitoring of glucose
– Potassium monitoring
Pain and Sedation
• Pharmacologic measures
– Non-opiods
– Narcotics and sedatives
– Pain scoring with developmentally appropriate tool
• Non-pharmacologic measures
– Cluster care and reduce procedures
– Comfort measures
– Sucrose
• Developmentally appropriate pain scoring every 4
hours and as needed
Postoperative
Analgesia and Sedation
• Narcotic Dosing
– Morphine (continuous and bolus)
•Continuous
– 0.01-0.1mg/kg/hour IV
– Fentanyl (continuous and bolus)
•Continuous
– 0.05-3mcg/kg/hour IV
• Benzodiazepines for sedation
• Other medications
– Acetaminophen
– Ibuprofen / Toradol contraindicated
Neurological Issues
• Complications related to Cardiopulmonary Bypass
– Intraventricular Hemorrhage (IVH)
– Seizures
• Neurological assessment is essential
– Seizure activity may be subtle
– Assessment of pupillary response
– Unexplained decrease in hematocrit/hemoglobin
• Methods to reduce the incidence of post operative IVH
– Avoid rapid infusion of osmotically active fluid
– Avoid hemodynamic changes
– Careful monitoring of anticoagulation parameters when
indicated
Nutrition
• Post surgical needs
– Increased metabolic demand and oxygen consumption
• Nutrition and feeding
– Nutritional needs
– ~ 90-100 kcal/kg/day
– ~ 120-150 kcal/kg/day
– Enteral versus parenteral nutrition
– Protein ≥ 2gms/kg/day
– Nutrition as early as possible
Cristaloides Coloides
Ventajas • Disponibilidad • Económicos • No anafilaxia • Van al intersticio
Desventajas • Limitada expansión • Pobre duración IV
(30%) • Aumenta edema
Ventajas • Duración IV • Mantienen P oncótica • Menos edema
Desventajas • Costosos • Riesgo de anafilaxia,
coagulopatía e infección
• ↑ PO perivascular
Depende del tipo de cirugía
Cristaloide o coloides
• Tiene efectos DA, y que dependen de la dosis y
del paciente. 25% se convierte en norepinefrina
• Se usan dosis bajas (3-5 g/kg/min)
• Dosis mayores llevan a taquicardia, aumento VO2 y
arritmias. Uso prolongado: inmunosupresor
MEJORAR CONTRACTILIDAD: INOTRÓPICOS
Dopamina
• Potente inotrópico. Estimula , 1 y 2
• Cronotrópico (+) ↑ RVS y ↑/ RVP
• Aumenta VO2 miocárdico y es arritmogénica
• Frecuentemente asociada a vasodilatadores
Epinefrina
• Amina sintética con menos efecto cronotrópico
• No libera norepinefrina
• Puede disminuir postcarga sistémica y pulmonar
• Menos arritmogénica que dopamina
MEJORAR CONTRACTILIDAD: INOTRÓPICOS
Dobutamina
• Catecolamina sintética sin actividad
• Inotrópico, cronotrópico y RVS y RVP
• Aumenta PAS y disminuye PAM y PAD
• Aumenta consumo de O2
• Dosis 0,05-1 g/kg/min
• Bloqueo AV 3° Trasplante cardiaco Sobredosis de -block
MEJORAR CONTRACTILIDAD: INOTRÓPICO
Isoproterenol
• Catecolamina endógena con poca actividad 2
• Aumenta el IC y la RVS
• Aumenta VO2 miocárdico y disminuye frecuencia
cardiaca por aumento del tono vagal
• Se reserva para choque refractario y baja RVS (choque
séptico caliente)
Norepinefrina
• Neuropéptido de la pituitaria posterior
• A bajas concetraciones retiene agua libre en riñón
• A altas concentraciones es vasopresor
• No aumenta la RVP
• Dosis 0,0003-0,002 U/kg/min
requerimientos catecolaminas y mejora diuresis
Vasopresina (ADH)
Milrinone
• Inotropica
• Lusinotropica
• Vasodilatador sistemico
• Vasodilatador Pulmonar
• Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo
• 238 pacientes
• 25 g/kg + 0,25 g/kg/min vs 75 g/kg + 0,75
g/kg/min vs Placebo
de riesgo de muerte y bajo gasto (48-55% p =
0,023)
Primacorp
• 238 < 6 AÑOS
• REPARACION BIVENTRICULAR
• 3 GRUPOS • 25 UGR/KG BOLO 0.25 UGR/KG/MINUTO
• 75 UGR/KG BOLO 0.75 UGR/KG/MINUTO
• PLACEBO
• 90 MINUTOS ARRIBO
• 36 HORAS TRATAMIENTO
Primacorp
• Extremidades frias 72,7%
• Oliguria 54.5%
• Taquicardia 31.8%
• Paro cardíaco 2.3 %
• Gradiente A-V Mixta > 30% . 45.5%
• Acidosis Metabólica 22.7%
Conclusiones
• Hay una reducción de riesgo relativo del 64% en el desarrollo de bajo gasto cardiaco.
• Primeras 48 horas (12-18 h)
• Incidencia 26.9% IC , 2 L/Min x M2
• Sensibiliza miocardio al Ca++ y estabiliza troponina C
• No aumenta Ca++ intracelular ni VO2
• Aumenta el Q por aumento del VL
• Disminuye la RVS (apertura canales K+-ATP voltaje)
• Disminuye mediadores inflamatorios
• 6-12 /kg seguido Infusión de 0,1 /kg/min x 24h
MEJORAR CONTRACTILIDAD: INOTRÓPICOS
Síndrome de bajo gasto
cardiac
Levosimendan
Uso de Levosimendan en el posquirúrgico de un neonato con
disfunción ventricular severa
Ruz, M.; Guzmán, M.; Franco, G. (Colombia) XXIII Congreso
Colombiano de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Vasoactive Medications
• Hydrocortisone
• Consider steroid replacement with hypotension refractory to
vasoactive medications
• Hipotiroidismo
transitorio luego de
Cx
• Aumenta síntesis
miosina y AMPc
• Aumenta
inotropismo y
disminuye RVS
• Síndrome del
eutoroideo enfermo
Triyodotironina
• Actúa liberando óxido nítrico
• Dilata venas y arterias (balancea Qp/Qs)
• 0,5-8 g/kg/min
• Riesgo de toxicidad por tiocianato (24-48h)
• La nitroglicerina es menos potente y se reserva
para casos seleccionados
Nitroprusiato de sodio
• Péptido natriurético cerebral humano recombinante (PNB)
• Potente efecto natriurético, diurético y vasodilatador
• Disminuye presiones de llenado derechas e izquierdas
• Bolo 2 g/kg e infusión de 0,01-0,03 g/kg/min
• Tratamiento de la disnea en ICC
Nesiritide
Soporte Mecanico
Soporte Mecanico
Cuidado Intensivo
Grupo enfermería
Cardiólogos pediatras
