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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIÓN DE POSGRADO
MANEJO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO
PRESENTADA POR
SANDRA KATHERINE TERRAZAS DÍAZ
TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA
PLÁSTICA
LIMA - PERÚ
2013
Reconocimiento
CC BY
El autor permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de esta obra, incluso con fines
comerciales, siempre que sea reconocida la autoría de la creación original.
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIÓN DE POSGRADO
MANEJO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO
TESIS
PARA OPTAR TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA PLÁSTICA
PRESENTADA POR
SANDRA KATHERINE TERRAZAS DÍAZ
LIMA-PERÚ
2013
MANEJO QUIRÚRGICO DEL MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO
ASESOR:
DR. ENRIQUE FRANCO DE LA CUBA
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
MIEMBROS DEL JURADO: DRA. JACQUELINE BENAVIDES RUBIO DR. GUILLERMO WIEGERING CECCHI DRA. BERTHA MARSANO MONTALVA
ÍNDICE
Página
INTRODUCCIÓN 1
MATERIAL Y MÉTODOS 8
RESULTADOS 9
DISCUSIÓN 20
CONCLUSIONES 24
BIBLIOGRAFÍA 25
RESUMEN
Objetivo: Conocer antecedentes, variedad de melanoma más frecuente,
características anatomo-patológicas, tratamiento quirúrgico y complicaciones
de los pacientes con melanoma cutáneo.
Material y métodos: El presente trabajo es un estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo y responde a un diseño transversal. Revisamos las
historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por melanoma
cutáneo, en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Nacional PNP Luis
Nicasio Saenz, desde el año 2008 hasta junio del 2013. Se procesaron los
datos utilizando frecuencias y porcentajes.
Resultados: Se operó a 40 pacientes, 24 varones (60 %) y 16 mujeres (40 %),
con edad promedio de 65,9 años. La variedad más frecuente fue el melanoma
lentiginoso acral con 26 casos (65 %), la localización más frecuente fue en el
pie con 27 casos (67,5 %). En la mayoría de pacientes tuvieron una
profundidad >3 mm según el índice de Breslow (45 %) y nivel V de Clark (32,5
%). 9 pacientes (22,5 %) tuvieron metástasis. A todos los pacientes se les
realizó exéresis y cobertura cutánea, la mayoría con autoinjerto de piel total (45
%). A 34 pacientes (85 %) se les realizó biopsia de ganglio centinela y a 7 (17,5
%) linfadenectomía laparoscópica. La tasa de complicaciones fue de 22,5 %.
Conclusiones: El manejo quirúrgico del melanoma cutáneo consiste en la
exéresis de la lesión primaria con cobertura cutánea inmediata según las
características y ubicación de la lesión. A la mayoría de pacientes se les realizó
biopsia de ganglio centinela (85 %) y en algunos casos linfadenectomía iliaca
laparoscópica (17,5 %). Las complicaciones locales fueron generalmente
menores.
ABSTRACT
Objective: To know the most common variety of cutaneous melanomas,
anatomical and pathological features, surgical treatment and complications of
the patients affected.
Materials and methods: The study was observational, descriptive,
retrospective and cross sectional. We reviewed the records of all patients who
underwent surgical intervention for cutaneous melanoma from 2008 to 2013 at
the Plastic Surgery Service of “Hospital Nacional PNP Luis Nicasio Saenz”.
Data were collected on a tab for analysis using averages and frequency rates.
Results: 40 patients were operated, 24 males (60 %) and 16 females (40 %),
with an average age of 65.9 years. The most frequent variety was acral
lentiginous melanoma with 26 patients (65 %). The most frequent location was
the foot with 27 patients (67,5%). Most patients had deep >3 mm according
Breslow (45 %) and level V according Clark (32,5 %). Nine patients (22,5 %)
had metastasis. All underwent exeresis and cutaneous coverage, most with
total skin autograft (45 %). 34 patients (85 %) had sentinel node biopsy and
seven patients (17,5 %) laparoscopic limphadenectomy. The complications rate
was 22,5 %.
Conclusions: Surgical management of cutaneous melanoma involves the
excision of the primary lesion with immediate cutaneous coverage according to
the characteristics and location of the lesion. Most patients had sentinel node
biopsy (85%) and some others laparoscopic limphadenectomy (17,5 %). Local
complications were generally minor.
1
INTRODUCCIÓN
El melanoma es una neoplasia maligna de los melanocitos, células provistas de
melanosomas y especializadas en la biosíntesis y transporte de melanina, el
pigmento que da color a la piel y al pelo, así como a la úvea ocular. Su
presentación es cutánea en la mayoría de los casos, por tanto, en la superficie
del organismo. Es la lesión tumoral de piel más agresiva. (1)
Durante las últimas décadas, la incidencia de melanoma maligno cutáneo, ha
venido aumentando a nivel mundial. De ser una patología rara, actualmente es
frecuente encontrarla tanto en poblaciones de raza blanca, como en otras, no
asociadas anteriormente a esta enfermedad. Otro factor de riesgo considerado,
era la exposición solar, sin embargo, la presentación en zonas no expuestas
también ha ascendido. (2)
En EE. UU., la incidencia ha aumentado de seis por 100 000 habitantes, en la
década del 70, a 18 por 100 000 en la década del 2 000.
En Europa, la incidencia subió de tres a cuatro por 100 000 habitantes hasta 15
por 100 000 habitantes. En zonas como Nueva Zelanda y Australia, la
incidencia actual bordea el 60 por 100 000 habitantes. La mortalidad de esta
neoplasia, sin bien es estacionaria epidemiologicamente en los últimos años,
por un diagnóstico más temprano, tuvo un crecimiento dramático de la década
de los años 70 a 90. (2)
2
El manejo de esta neoplasia parte desde la prevención, al conocer sus factores
de riesgo, pasando por un diagnóstico precoz, hasta el tratamiento definitivo.
Todo esto a cargo de un equipo multidisciplinario. Participan la población
general, el personal de salud, médicos de las especialidades de dermatología,
patología, psicología, oncología, rehabilitación, imagenología, cirugía general,
cirugía plástica, cirugía de cabeza y cuello y cirugía oncológica.
Dado que el melanoma cutáneo es una patología en aumento y su diagnóstico
tardío tiene consecuencias fatales, es importante conocer, además de los
procedimientos quirúrgicos utilizados, los antecedentes, las complicaciones, los
resultados y factores epidemiológicos y demográficos, que nos permitan hacer
una evaluación global del problema y, por lo tanto, mejorar el manejo
quirúrgico.
Loria et al encontraron en 3832 pacientes registrados que la localización más
frecuente en mujeres fue miembros inferiores; y en varones, tronco. El tipo
clínico histológico más frecuente fue el melanoma extensivo superficial (54 %),
seguido por el melanoma nodular (27 %), el melanoma lentigo maligno (8 %) y
el melanoma lentiginoso acral (6 %). El 68 % de los tumores en las mujeres
menores de 40 años fueron poco invasores (Breslow <1mm), mientras que sólo
el 40 % de las lesiones en las mayores de 70 años tuvieron melanoma cutáneo
de hasta 1 mm. (3)
Younghoon et al nos refieren que la incidencia de melanoma viene aumentando
rápidamente en EE. UU., ya que, desde 1975 hasta 2005, la incidencia se ha
3
triplicado y una de cada 55 personas está en riesgo de adquirir la enfermedad.
Entre 1970 y 1990, la mortalidad aumentó en un 20 %, para estabilizarse a
partir de 1990 hasta hoy. La edad media de diagnóstico es 59 años y la edad
media de muerte es 68 años. El melanoma cutáneo es mucho más frecuente
en la raza blanca. El hombre tiene 1,5 más posibilidades de contraer este tumor
que la mujer y dos veces más posibilidades de muerte. En varones el lugar más
frecuente de presentación es la espalda y en las mujeres en las extremidades.
(4)
Michael et al estudiaron algunos factores pronósticos y encontraron que la
edad incrementa el riesgo de melanoma, así como su mortalidad. Hallaron que
en los pacientes de la tercera edad se acompañaba de lesiones más
profundas, presencia de ulceración y de regresión. El sexo masculino se
relacionó con un peor pronóstico. Muchos estudios han corroborado a la
profundidad, según el índice de Breslow, como el más fuerte factor pronóstico.
Cuando la profundidad es menor a 0,76 mm, la supervivencia de cinco años es
100 %; entre 0,76 y 1,50 mm, 78,6 %; entre 1,51 y 2,25 mm, 73,7 %; entre 2.26
y 3 mm, 44,4 %; y cuando la profundidad de la lesión es mayor a 3 mm, 22,2
%. El tamaño del tumor empeora el pronóstico, así como la ulceración, el
mayor número de mitosis, la mayor vascularidad del tumor y la invasión
vascular. (5)
Panajotovic et al estudiaron 99 pacientes, con una edad promedio de 55 años.
La localización más habitual del tumor primario fue la espalda en un porcentaje
de 23,23 %, seguido por el antebrazo y la pierna. En cuanto al tipo clínico, el
4
más frecuente fue el melanoma nodular con 62,62 %. Independientemente de
su estructura, tamaño y localización, en todos los pacientes se realizó con éxito
la cobertura cutánea luego de la exéresis. El tipo de cobertura más
frecuentemente usada fue el injerto de piel total con 76,76 %, seguido por algún
tipo de colgajo con el 19,19 %. (6)
En cuanto al tratamiento quirúrgico de la lesión primaria de melanoma cutáneo,
se considera que a toda lesión sospechosa se le debe realizar necesariamente
biopsia. Esta biopsia debe ser excisional si es pequeña o incisional si es más
grande. Solo se recomienda biopsia tipo punch en lesiones múltiples.
Coit et al en las guías clínicas americanas para cáncer recomienda los
siguientes márgenes:
Para un tumor in situ se recomienda 0,5 cm.
Tumor menos de un mm. Se recomienda un cm.
Tumor entre uno a dos mm. Se recomienda uno a dos cm.
Tumor mayor de dos mm. Se recomienda margen de dos cm. (7,8)
La biopsia de ganglio centinela en pacientes con lesión con profundidad mayor
a un milímetro ha demostrado un alto valor pronóstico. En lesiones in situ y
poco profundas no está demostrado su utilidad. En lesiones intermedias, entre
1,2 y 3,5 mm con biopsia de ganglio centinela positivo, se recomienda la
linfadenectomía regional ya que mejora la supervivencia. El melanoma cutáneo
es una de las pocas neoplasias, en que la exéresis de metástasis que sean
técnicamente posibles ha mejorado la supervivencia. (9)
5
El tratamiento quirúrgico del melanoma con metástasis, es básicamente
paliativo, pudiendo prolongar la vida. La cirugía paliativa es considerada en
pacientes con tumores técnicamente resecables y que produzcan
sintomatología. La piel, tejido subcutáneo y nodos linfáticos son los lugares
más frecuentes de metástasis y recidiva, además son las zonas que presentan
mejor pronóstico. La resección quirúrgica en estos casos ha mejorado la
sobrevida a los cinco años desde 11 % a 49 %, por lo que se recomienda la
cirugía con márgenes de un cm, se puede realizar múltiples resecciones y
continuar incluso con las recidivas. Si hay evidencia clínica de metástasis
ganglionar o ganglio centinela positivo, se debe realizar la linfadenectomía en
la región inguinal hasta el nivel II y en la región cervical hasta el nivel V. (10)
En otros órganos como el pulmón, hígado, huesos se ha visto que la exéresis
del tumor metastásico mejora la sobrevida, por lo que aconseja retirarlo,
siempre y cuando el tumor sea: Técnicamente resecable, sea único, el paciente
no este en mal estado general, mejore la sintomatología y tenga expectativas
de prolongar la vida. En todos los casos el paciente debe ser evaluado
adecuadamente por el oncólogo quien determinara la necesidad de terapia
adyuvante con inmunoterapia, quimioterapia o radioterapia. La combinación del
tratamiento quirúrgico con el médico mejora la sobreviva. (9)
Smith et al estudiaron 60 pacientes con metástasis ganglionar inguinal, 40 con
nodo palpable y 20 detectado por biopsia de ganglio centinela, tres pacientes
desarrollaron recurrencia y la tasa de supervivencia a los cinco años fue de
70,3 %, concluyendo el autor, que la biopsia por ganglio centinela nos
6
permitiría encontrar etapas más tempranos de la enfermedad por lo que la
supervivencia es mayor a aquellos con ganglios ya palpables. (12)
Burmeister et al señalan que el uso de radioterapia adyuvante después de la
linfadenectomía terapeútica, para los pacientes con melanoma de alto riesgo es
controversial. Realizaron un estudio clínico en 16 hospitales de 4 paises. 123
pacientes fueron asignados en un grupo que recibió radioterapia adyuvante y
127 fueron observados entre el 2002 y el 2007. El riesgo de recidiva
ganglionar se redujo significativamente en el grupo de radioterapia adyuvante
en comparación con el grupo de observación, pero no se observaron
diferencias en la supervivencia libre de recaída, respectivamente o
supervivencia global. Este estudio concluyó que la radioterapia adyuvante
mejora el control de la recidiva ganglionar después de linfadenectomía
terapéutica contra melanoma maligno. (13)
Bilgin et al investigaron el impacto de altas dosis de quimioinmunoterapia
después de la cirugía. Un total de 86 pacientes fueron tratados de acuerdo a su
estadio. La tasa general de mortalidad fue de 31,4 %. Concluyeron que la
terapia adyuvante a la cirugía mejora la supervivencia global y libre de
enfermedad. (14)
Kunte et al analizaron a 854 pacientes, encontrando que en los pacientes con
metástasis extraganglionar tenían una supervivencia a los cinco años de 26,1
% frente a 74 % en los pacientes con metástasis ganglionar. (15).
7
Tauceri et al evaluaron a 84 pacientes operados de melanoma en etapa IV, de
ellos el 61,9 % fueron sometidos a cirugías reiterativas y el 90,5 % recibió
terapia coadyuvante con quimioterapia, inmunoterapia y terapia biológica. La
supervivencia media global fue de 56,7 meses. Demostró que en pacientes
estadío IV la sobrevida mejoraría con terapia adyuvante y siendo sometidos a
cirugías reiterativas. (16)
A base de lo expuesto, fue nuestro interés:
Determinar los antecedentes epidemiológicos y clínicos importantes, de los
pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, por melanoma maligno cutáneo
así como establecer los tipos de melanomas más frecuentes, precisar sus
características anátomo patológicas, el tipo de tratamiento quirúrgico que
recibieron y describir las complicaciones posquirúrgicas en esta población.
8
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio fue de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal,
realizado en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Nacional PNP Luis
Nicasio Saenz, basado en la revisión de historias clínicas de todos los
pacientes intervenidos quirúrgicamente por melanoma maligno cutáneo desde
el año 2008 hasta junio del 2013. El número de pacientes incluidos en el
presente estudio fueron 40. Para tal fin, se elaboró una hoja de recolección de
datos (anexo 1), en la cual se recogió la información obtenida de la revisión de
las historias clínicas.
En el procesamiento de los datos se usaron los programas Microsoft Excel y
Word. En la tabulación estadística se usaron frecuencias y porcentajes.
Desde el punto de vista ético, al ser un estudio de revisión sin participación
directa de pacientes, el anonimato de la población estuvo respetado.
9
RESULTADOS
En el periodo 2008 a junio del 2013 fueron intervenidos quirúrgicamente 40
pacientes por melanoma maligno cutáneo.
La evolución del número de operaciones aumentó principalmente a partir del
2012 en que se operaron nueve pacientes. Tan solo en el primer semestre del
año 2013 se intervinieron nueve pacientes. (fig. 1)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figura 1. Distribución por años
2008 2009 2010 2011 2012 2013
6
3
7 6
99
(15 %)
(7,5%)
(17,5 %)
(15 %)
(22,5 %) (22,5 %)
ANTECEDENTES DEMOGRÁFICOS
Fueron intervenidos 40 pacientes, 24 varones (60 %) y 16 mujeres (40 %).
La mayoría de pacientes los encontramos entre 60 y 80 años (55 %). (fig. 2)
10
0
2
4
6
8
10
12
Figura 2. Distribución por edad
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90->
6 6
11 11
5
1
(15 %) (15 %)
(27,5 %) (27,5 %)
(12,5 %)
(2,5 %)
Rango: 40-91 años
x= 65,9 años
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
La hipertensión arterial fue el antecedente patológico más frecuente (25 %),
seguido por la diabetes mellitus (17,5 %). (fig. 3)
11
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 3. Antecedentes patológicos
HTA Diabetes mellitus Asma Otra neoplasia otros
322
7
10
(25 %)
(17,5 %)
(5 %) (5 %)
(7,5 %)
CARÁCTERÍSTICAS CLÍNICO PATOLÓGICAS
La localización anatómica del tumor primario más frecuente fue en el pie en 27
casos (67,5 %), seguido por manos con 4 casos (10 %), en el resto de regiones
su presentación fue rara. (fig. 4)
12
0
5
10
15
20
25
30
Figura 4. Localización anatómica
Pie Mano Cara Cuero cabelludo R. Dorsal Otras
27
4
2 2 23
(67,5%)
(10%)
(5%) (5%) (5%)
(7,5%)
La variedad clínico patológica más frecuente fue el melanoma lentiginoso acral
con 26 casos (65 %), seguido por el melanoma nodular con 7 casos (17,5 %).
(fig. 5)
13
0
5
10
15
20
25
30
Figura 5. Variedad clínico-patológica
Lentiginoso acral Nodular Extensión superficial Lentigo maligno melanoma
26
7
4 3
(10%)
(17,5%)
(7,5%)
(65%)
Según la escala de Breslow, la mayoría de pacientes, 18 (45 %) se presentaron
con lesiones cuyo espesor era mayor a 3 mm. A continuación estuvieron los
pacientes con lesiones de menos de 0,75 mm. (fig. 6)
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Figura 6. Profundidad según Breslow
<0,75 mm 0,76-1,5 mm 1,51-2,25 mm 2,26-3 mm >3 mm
10
7
0
5
18
(25 %)
(17,5 %)
(12,5 %)
(45 %)
Según la escala de Clark la mayoría de pacientes, 13 (32,5 %) se presentaron
con nivel V, seguido por el nivel IV con 10 pacientes (25 %) y el nivel I con 9
pacientes (22,5 %). (fig. 7)
15
0
2
4
6
8
10
12
14
Figura 7. Profundidad según Clark
I II III IV V
9
1
7
10
13
(22,5 %)
(2,5 %)
(17,5 %)
(25 %)
(32,5 %)
A 15 pacientes (37,5 %) se les encontró con algún compromiso invasivo. Nueve
de ellos (22,5 %) con metástasis a distancia detectada por imagenología, cinco
(12,5 %) con metástasis en ganglios inguinales y uno (2,5 %) con compromiso
en ganglios iliacos. (fig.8)
16
0
5
10
15
20
25
Figura 8. Invasividad
A distancia Ganglios inguinales Ganglios ilíacos Negativa
9
5
1
25
(2,5%)
(12,5%)
(22,5%)
(62,5%)
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
A todos los pacientes se les realizó algún tipo de cobertura cutánea luego de la
exéresis de la lesión. La más frecuente fue el injerto de piel total en 18
pacientes (45 %). A 34 pacientes (85 %) se les realizó biopsia de ganglio
centinela y a 7 pacientes (17,5 %) linfadenectomía ilíaca laparoscópica. (fig 9)
17
0
5
10
15
20
25
30
35
Figura 9. Procedimientos quirúrgicos
AIPT Amputación Colgajo AIPP Cierre primario Biopsia G. centinela Linfadenectomia
18
10
06
04
02
34
07
COBERTURA CUTANEA
(25 %)
(10 %)
(5 %)
(15 %)
(45 %)
(17,5 %)
(85 %)
De las 34 biopsias de ganglio centinela realizadas, 5 fueron positivas (14,7 %).
En relación a la linfadenectomía ilíaca laparoscópica, realizada en siete casos
hubo un positivo (14,28 %). (fig. 10)
18
0
5
10
15
20
25
30
Figura 10. Positividad del ganglio centinela y de la
linfadenectomía laparoscópica
Negativo
Positivo
Ganglio centinela
Linfadenectomia
5
(14,7 %)
1
(14,28 %)
29
6
(85,3 %)
(85.72 %)
COMPLICACIONES
Se observaron complicaciones en nueve pacientes (22,5 %) y la más frecuente
fue la pérdida parcial del injerto en cinco casos, seguido de la infección en 3
casos y la perdida total del injerto en un caso. (fig. 11)
19
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Figura 11. Complicaciones locales
Pérdida parcial del injerto Infección Pérdida total del injerto
5
3
1
(2,5 %)
(7,5 %)
(12,5 %)
GLOBAL: 9 (22,5 %)
20
DISCUSIÓN
En el primer semestre del 2013 se operaron nueve pacientes con melanoma
maligno cutáneo en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Luis Nicasio
Saenz, igualando la cifra de todo el año 2012, y superando a la de los años
anteriores. Esto concuerda con la tendencia mundial del aumento de esta
enfermedad, incluyendo lesiones de zonas no expuestas, lo cual no ha sido
aún claramente dilucidado. (2,17)
El promedio de edad encontrado en nuestro trabajo fue de 65,9 años,
ligeramente por encima de lo revisado (4,6); esto habla sobre un retraso en el
diagnóstico y tratamiento con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad.
En nuestra casuística la presentación más frecuente fue el melanoma
lentiginoso acral que se observa en personas de edad avanzada. (18)
De todas maneras, como vemos, se trata de una enfermedad de finales de la
vida adulta y principio de la tercera edad. Observamos además un rango
amplio de distribución, tenemos pacientes desde los 40 hasta los 91 años; con
una mayor frecuencia (55 %) ubicados entre los 60 y 80 años como se observa
en la fig. 2.
Observamos prevalencia de varones coincidiendo con los porcentajes de
algunas revisiones previas. Cabe destacar que esta mayor frecuencia se
acompaña también, de una mayor mortalidad y morbilidad ya que el sexo
masculino, es considerado como un factor de riesgo. (4,5)
21
Como vimos, al tratarse de una patología, ubicada entre finales de la edad
adulta y principios de la tercera edad, se acompaña de patología propia del
adulto mayor como son la hipertensión arterial, el antecedente patológico más
frecuente, y la diabetes mellitas. Ambos son patologías propias de la edad y de
la población general, por lo que no tendrían por que orientarnos hacia una
probable relación causa efecto.
La localización anatómica más frecuente fue el pie .Se trata de una zona no
expuesta a la radiación solar y oculta a la visión. Esto último dificulta su
diagnóstico precoz y su descubrimiento en estadios más avanzados. Esta
localización se describe como más frecuente en mujeres, no así en hombres,
donde se señala al tronco como la localización anatómica de mayor
preferencia. En general, sin hacer distinción de sexo, como lo hicimos en
nuestro trabajo, la extremidad inferior no es la localización más común de
acuerdo a lo revisado, aunque son trabajos en razas occidentales. (3,4,6) Esto
nos habla que acuden a la atención en forma tardía, con el consiguiente retraso
en el diagnóstico. En general, probablemente otras localizaciones reciban una
atención mayor y, por lo tanto, su diagnóstico se realiza en estadios más
precoces.
En cuanto a la variedad clínico patológica, el melanoma lentiginoso acral fue el
mas frecuente. Esto difiere mucho de lo que se encuentra en la literatura,
donde esta variedad se ubica entre las menos frecuentes. (3) Cabe destacar
que se revisó lo informes de patología, tanto de las biopsias previas, como de
22
las piezas operatorias; en caso de divergencia, se tomó la segunda como dato
para nuestro análisis.
Al revisar la profundidad de las lesiones, según la clasificación de Breslow,
cinco pacientes tuvieron lesiones entre 2,26 y 3mm y 18 pacientes tuvieron
lesiones mayores de tres mm, sobrepasando la mitad de los pacientes en
nuestro estudio. Además presentaron según Clark niveles IV y V en 57,5 %.
Esto nos da una clara idea que enfrentamos esta patología ya en estadíos
avanzados lo cual ensombrece el pronóstico. (5)
Se encontraron 15 pacientes con algún nivel de invasión; nueve de ellos con
metástasis a órganos distantes detectado por imagenología o gammagrafía. En
34 pacientes la intervención quirúrgica estuvo acompañada de biopsia de
ganglio centinela, marcado con radioisótopo por centellografía; de ellos cinco
casos dieron positivo, un paciente tuvo metástasis a ganglios de la cadena
iliaca detectado por linfadenectomía laparoscópica. La presencia de estas
lesiones empeora el pronóstico. El manejo de estos pacientes combina el
tratamiento quirúrgico con terapia coadyuvante, que puede ser con
quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia, ya que la combinación de estos
tratamientos mejora la sobreviva. (10,14) La detección del ganglio centinela
positivo es importante y tiene valor pronóstico puesto que estos casos se
recomienda la ampliación de la linfadenectomía, lo cual mejoraría las tasas de
sobrevida. (12)
23
A todos nuestros pacientes se le realizó la exéresis de la lesión con márgenes
suficientes según lo recomendado, (7,9) y a continuación se procedió a la
cobertura cutánea en todos los casos; el método más usado fue la cobertura
con injerto de piel total en 18 casos usualmente obtenido de la región inguinal.
La amputación fue el segundo método más usado practicado en 10 pacientes
en la mayoría de casos, dedos del pie y de la mano. En las historias revisadas,
se describe dos amputaciones transmetatarsianas y una supracondilea,
realizadas junto al servicio de traumatología. En seis pacientes se realizaron
colgajos, principalmente cuando se localizaron en tronco y cara, hubo un caso
de un colgajo digito palmar por una lesión en dedo de la mano. En cuatro casos
se realizó autoinjerto de piel parcial, todos ellos por lesiones en pie que no se
encontraban en zonas de apoyo. Finalmente se hizo cierre primario en dos
pacientes con lesiones localizadas, uno en cuero cabelludo y el otro en la
región glútea.
En la figura 11, finalmente observamos las principales complicaciones. En
forma global se presentaron complicaciones locales en nueve casos. La
principal fue la perdida parcial del injerto en cinco casos, seguido por la
infección de herida operatoria en tres casos y un caso de perdida total del
injerto. Como vemos son complicaciones locales comunes a estos
procedimientos cuando se utiliza en otras patologías y la mayor parte de ellas
de morbilidad menor.
24
CONCLUSIONES
1. De 40 pacientes, 24 fueron varones (60 %) y 16 mujeres, (40 %) con una
edad promedio de 65,9 años.
2. En nuestro estudio el tipo de melanoma prevalente fue el lentiginoso
acral en 26 pacientes. (65 %)
3. La localización anatómica más frecuente fue en el pie en 27 casos (67,5
%). En cuanto a la profundidad de la lesión, 18 pacientes (45 %) se
presentaron con lesiones de más de tres mm según el índice de
Breslow, y según la escala de Clark trece pacientes (32,5 %) estuvieron
en nivel V. Se encontraron 15 pacientes con metástasis. (37,5 %)
4. En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, en todos los pacientes se
realizó exéresis de la lesión con cobertura cutánea, principalmente con
autoinjerto de piel total (45 %). A 34 pacientes (85 %) se les hizo biopsia
de ganglio centinela y a siete (17,5 %) linfadenectomía ilíaca
laparoscópica.
5. La tasa de complicaciones fue de 22,5 %.(nueve casos). La principal
complicación fue la pérdida parcial del injerto en cinco pacientes. (12,5
%)
25
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ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
NÚMERO HC
FECHA DE OPERACIÓN
EDAD
SEXO
PROCEDENCIA
ANTECEDENTES
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO
LOCALIZACIÓN
VARIEDAD CLÍNICA
CLARK
BRESLOW
EVALUACIÓN DISEMINACIÓN
OPERACIÓN REALIZADA
EXÉRESIS ---------- AMPUTACIÓN ---------
TIPO DE COBERTURA CUTÁNEA
BIOPSIS DE GANGLIO CENTINELA
LOCALIZACIÓN CON GAMMAGRAFÍA
LINFADENECTOMÍA ILÍACA LAPAROSCÓPICA
DIAGNÓSTICO FINAL PATOLÓGICO
PIEZA OPERATORIA
CLARK
BRESLOW
GANGLIO CENTINELA
GANGLIO ILIACO
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
ANEXO 2
LÁMINAS
Lamina 1: Melanoma lentiginoso acral, el más frecuente en nuestro estudio
Lamina 2: Exéresis de la lesión primaria con márgenes adecuados
Lamina 3: Autoinjerto de piel total, cobertura cutánea más frecuente
Lamina 4: Marcación con radioisótopos de ganglio centinela
Lamina 5: Ganglio centinela ubicado por centellografía
Lamina 6: Biopsia de ganglio centinela
Lamina 7: Linfadenectomía ilíaca laparoscópica
Lamina 8: La pérdida parcial del injerto es la complicación más frecuente