manejo quirurgico de la pancreatitis
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ENFOQUE QUIRURGICO EN
PANCREATITIS
DRA VICTORIA EUGENIA GONZALEZ RUEDA
Residente III año Cirugía General
Universidad Metropolitana
FHUM
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Operar es más fácil que pensar, Operar es más fácil que pensar, pero el que piensa y luego pero el que piensa y luego opera tiene mas éxito que el opera tiene mas éxito que el que opera y luego piensaque opera y luego piensa..
Stevenson Marulanda plataStevenson Marulanda plata
Cirujano hepátobiliar Cirujano hepátobiliar
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Temática
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INTRODUCCION
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INTRODUCCIONINTRODUCCION
Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach, April 2013
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NUEVA CLASIFICACIÓN : PETROVNUEVA CLASIFICACIÓN : PETROVGRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE, NIVEL DE GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE, NIVEL DE
EVIDENCIA AEVIDENCIA A
1. PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA: Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.
3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente
COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012
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GUÍA DE TRATAMIENTOGUÍA DE TRATAMIENTO
MANEJOMULTIDICLIPLINARIO
Radiologíaintervencionista
Intensivista
Cirujano con Experiencia
Biliopancreática
Internista
Endoscopiaintervencionista
COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012
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. OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA . OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA EN PANCREATITIS AGUDAEN PANCREATITIS AGUDA
Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
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Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y Esfinterotomía
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Resonancia magnética (RM) y Resonancia magnética (RM) y Colangiopancreatografía magnéticaColangiopancreatografía magnética
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RecomendacionesRecomendaciones
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indicaciones para manejo quirúrgico de la indicaciones para manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda gravepancreatitis aguda grave
• 1. Abdomen agudo persistente.1. Abdomen agudo persistente.
• 2. Necrosis infectada, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho 2. Necrosis infectada, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.manejo.
• 3. Absceso pancreático, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho 3. Absceso pancreático, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.manejo.
• 4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple o de falla orgánica 4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple o de falla orgánica múltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos.múltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos.
• 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicación para CPRE).colangitis aguda (con contraindicación para CPRE).
• 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, íleo persistente, perforación intestinal, 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, íleo persistente, perforación intestinal, trombosis de la vena porta, etc.trombosis de la vena porta, etc.
• 7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndrome de compartimiento intraabdominal, etc.7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndrome de compartimiento intraabdominal, etc.Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
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A quien operar?A quien operar?Recomendación fuerte, nivel de evidencia ARecomendación fuerte, nivel de evidencia A
1. Necrosis infectada mas deterioro clínico.
2. Necrosis infectada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o radiológico.
3. No evidencia de necrosis infectada pero mala evolución clínica después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).
4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE
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Cuando operar en NECROSIS Cuando operar en NECROSIS ESTERIL???ESTERIL???
• 1. Paciente que tras varias semanas de tto conservador persistan con dolor abdominal recurrente, nauseas, vómitos, letárgicos, hiperamilasemia, (estos pacientes presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal.
• 2. Paciente con ruptura postnecrotica del conducto pancreático principal, catalogado como síndrome del conducto pancreático roto (desconneted duct síndrome).
• 3.Oclusion intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.
Recomendación fuerte, nivel evidencia A
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En que momento operar?En que momento operar?
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ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
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• Algoritmo de manejo de la PAAlgoritmo de manejo de la PA
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Approach,
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Algoritmo de manejo de la PAAlgoritmo de manejo de la PA
Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
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Page 20Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
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STEP-DOWN
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Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo
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Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo
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Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo
• El objetivo principal es el control de la sepsis, mediante drenaje de las colecciones infectadas. Se consigue en 75%
• La mayoría de los pacientes no necesita cx posterior
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Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo
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Cuando retirar los catéteres??Cuando retirar los catéteres??
En el caso de debito persistente y desaparición de colección por imagen: pensar en una fistula pancreática por disrupción del conducto pancreático.
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Cistogastrostomía Cistogastrostomía endoscópica.endoscópica.
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Cistogastrostomía endoscópica.Cistogastrostomía endoscópica.
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Efectividad
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Cistogastrostomía endoscópica.
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Necrosectomía laparoscópica o retroperitoneoscópica
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Necrosectomía laparoscópica
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Necrosectomía por vía Necrosectomía por vía lumboscópicalumboscópica
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Necrosectomía por vía lumboscópicaNecrosectomía por vía lumboscópica
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TÉCNICA ABIERTATÉCNICA ABIERTA
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DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEAL
TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
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DIALISIS PERITONEAL•Técnica
TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
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INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA CIRUGIACIRUGIA
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MOMENTO ADECUADO PARA LA MOMENTO ADECUADO PARA LA CIRUGIACIRUGIA
TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
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Técnicas necrosectomía Técnicas necrosectomía Pancreática AbiertaPancreática Abierta
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Necrosectomía/Desbridamiento
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Approach,
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Necrosectomía/DesbridamientoNecrosectomía/Desbridamiento
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Incisión en la línea media
Lg.gastrocolico / CME48hrs. Desbridamiento
Necrosectomía mas taponamiento abierto
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Necrosectomía mas Necrosectomía mas taponamiento abiertotaponamiento abierto
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Taponamiento abierto.Taponamiento abierto.
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Approach,
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Laparotomía de repetición con Laparotomía de repetición con lavados.lavados.
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Necrosectomía mas lavado Necrosectomía mas lavado
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Lavado cerrado continuo del retro peritoneo yLavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la transcavidad de los epiplones. de la transcavidad de los epiplones.
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Lavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la trans- Lavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la trans- cavidad de los epiplones.cavidad de los epiplones.
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Qué técnica ofrece mayores Qué técnica ofrece mayores ventajasventajas
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Ventajas de la técnicas
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Conclusiones finalesConclusiones finales
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Ventajas del tto mínimamente Ventajas del tto mínimamente invasivoinvasivo
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• Duerme cuando tengas sueño, come cuando tengas hambre, y nunca operes un páncreas!!!
• Clinicas quirurgicas de norteamerica
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