maniement des antibiotiques en réanimation ph montravers département...
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Maniement des antibiotiquesen réanimation
Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation
CHU Bichat Claude Bernard
1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas une infection
2°) Investigations bactériologiques
3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement AB
4°) Réévaluer l’AB au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme
5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée
6°) Eviter les sous dosages
7°) Sélection de mutants résistants par certaines molécules
8°) Coût
Règles de bonne pratique
1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas bactérienne
Règles de bonne pratique
Allergie
Phlébite
Maladie de fond
InfectionLevuresnon bactérienne
Parasites
Virus
2°) Investigations bactériologiques
Règles de bonne pratique
Acheminé dans des délais satisfaisants au labo
InterprétablesLBA > 5% de cellules infectées ou ≥104 UFC/mlBTP ≥103 UFC/mlCombicath ≥103 UFC/mlPonction de plèvre ou d’abcèsIsolement d’expectoration (Légionelle, Mycobactérie, Aspergillus)Antigènes solublesSérologie
Effectuées au site et dirigés vers la zône suspecte
3°) Certaines “infections” ne justifient pas (ou rarement) un traitement
Règles de bonne pratique
- Abcès de paroi
- Infections superficielles du site opératoire
- Veinites et lymphangites
- Bactériémies à BGN sur cathéter de résolution rapide
- Infections asymptomatiques
4°) Réévaluer l’antibiothérapie
au vu de l’examen direct
puis de l’antibiogramme
Règles de bonne pratique
Gram + Gram -
Morphologie
Cocci Bacilles
Réévaluation
Poursuite du traitement
Modification du traitement
Arrêt du traitement
Nouveaux prélèvementsFoyer profondAutre affection
Focalisation du spectrePassage à monothérapiePassage à la forme orale
5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée
Règles de bonne pratique
Buts des associationsElargir le spectre
Réévaluation dès les résultats
Accroître la vitesse de bactéricidieArrêt rapide des aminosides
Réduire la fréquence d’émergence de mutants résistants
En début de traitement d’une infection noso
Concentration-dependant et independant
2
3
4
5
6
7
8
9Lo
g10
cfu/
mL
0 2 4 6
Tobramycine
1/4 CMI
16 CMI4 CMI
64 CMI
Temps (h)
1 CMI
Contrôle
0 2 4 6
Ticarcilline
82
3
4
5
6
7
8
9
Log1
0 cf
u/m
L
Evolution de la croissance bactérienne après l’exposition à un AB pendant 1 heure
2
3
4
5
6
7
8
9
Log1
0 cf
u/m
L
0 2 4 61 3 5
Contrôle1x CMI2x CMI
6°) Eviter les sous dosages
Règles de bonne pratique
CMI 90
[AB]
UFC
6°) Eviter les sous dosages
Règles de bonne pratique
CMI 90
[AB]
UFC
6°) Eviter les sous dosages
Règles de bonne pratique
CMI 90
[AB]
UFC
40 patients en sepsis à BGN
6 mg/kg de gentamicine en 20 min
pK près 2 et 7 jours d’administration
Triginer C. Intensive Care Med 1990;16:303
J2 Vd 0,43±0,12 L/Kg
J7 0,29±0,17 L/Kg
Cpic
Crésiduelle
Temps
Con
cent
ratio
ns
sang
uine
s
Pic concentrations & ASCVolume de distributionSang & volume extracellulaire
Demi-vie
Clairance
RéduiteAugmentéRéduit/Augmenté
Réduite/Augmentée
Augmentée/Réduite
6°) Eviter les sous dosages
Règles de bonne pratique
[AB]
Vallée Pic
[AB]
Vallée Pic
Proportion de mutants résistants au sein d'une population bactérienne
1/106 Enterobacter cloacae R C3G
1/107 Pseudomonas aeruginosa R Imipénème R Fluoroquinolones
1/108 Staphylocococcus aureus R Rifampicine
1/1010 Escherichia coli R C3GR Fluoroquinolones
7°) Usage parcimonieux des molécules de recours :
- Glycopeptides
- Pipéracilline/Tazobactam
- Imipénème
- Céphalosporines de III génération
- Rifampicine
- Fosfomycine
- Fluoroquinolones
Règles de bonne pratique
8°) Coût des antibiotiques de recours- Imipénème
- Céfépime
- Pipéracilline-Tazo
- Ceftazidime
Règles de bonne pratique
«Viser juste » et non pas «taper fort »
• Antibiotique bactéricide actif sur le germe
•L’élargissement du spectre n’est pas le gage d’une meilleur efficacitéex:Oxacilline versus Vancomycine et MSSA
•Impact écologique des traitements à large spectre mal évalué
Règles pour le traitement antibiotique des staphylocoques
Staphylocoques dorés OXA S (MSSA)Oxacilline >>> Vancomycine
Staphylocoques OXA R ou Meti R (MRSA ou SARM)Eviter les pénicillines
Staphylocoques Genta RRésistance à tous les aminosides
Cocci à Gram + résistants à l’érythromycine ou lincomycineSensibilité modifiée aux synergistines
Pas de teicoplanine en première intention
Règles pour le traitement antibiotique des entérobactéries
Entérobactéries (E. coli, Proteus mirab, Salm ) ampi R
Résistance à ticarcilline et pipéracilline
Eviter C1G
Entérobactéries résistantes aux C3GProduction de ß-lactamase à
spectre étenduou
hyperproduite= groupe III (Enterobacter, Serratia,
Citrobacter…)
Règles pour le traitement de Pseudomonas aeruginosa
Eviter monothérapie
Eviter sous dosage
Pas de céfotaxime, ofloxacine ou lévofloxacine
Ciprofloxacine utilisée uniquement quand souche Oflo S
La Pyostacine® est un anti cocci à Gram positif