manifestaciones extraintestinales de eii
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DR. IGNACIO GARCÍA VJULIO 2014
Manifestaciones extraintestinales de EII
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Generalidades
Prevalencia: 30 – 35 %.
Más frecuente en mujeres.
Una MEI parece predisponer al desarrollo de otras.
Susceptibilidad genética y/o influencia del medio ambiente.
EII
Articulares
Piel
Oculares
Hepatobiliar
Cardiopulmonares
Tromboembolicas
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Manifestaciones Extraintestinales
MEI relacionados con la actividad EII: Artritis periférica oligoarticular Eritema nodoso Úlceras orales aftosas Epiescleritis.
MEI no relacionadas con la actividad EII: Artritis periférica Poliarticular Pioderma gangrenoso Uveítis Espondiloartropatía Colangitis esclerosante primaria
Más frecuente en CU
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Vavricka SR, Et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi: 10.1038/ajg.2010.343. Epub 2010 Aug 31
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ARTROPATIAS: Axial y periféricas
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Artropatía axial: Sacroileítis y espondilitis.
Sacroileítis: Sintomática o asintomática.
Síntomas: Dolor en los glúteos después de un descanso, que luego mejora con el movimiento.
Ex físico: Molestia en las articulaciones sacroilíacas con la presión bilateral en la cresta ilíaca.
Rx anormal hasta un 50%.
Prevalencia general en EII: 4 al 10%.
.- Criterios de Roma: Dolor de espalda crónico (por la noche y en reposo,
mejora con el ejercicio) inicio antes de los 30 años Rigidez matutina Flexión limitada de la columna Reducción de la expansión torácica (en etapas
posteriores).
.- Ex físico: Pérdida de la lordosis lumbar y flexiónlimitada de la columna.
.- Radiografías:SacroiliitsSindesmofitosAnquilosis progresiva (“Espina de bambú ")RNM Gold standar
HLA-B27 25-75 %
Curso independiente de EII
Aparición puede preceder en años a manifestaciones
intestinales
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Tratamiento
Artritis periférica: .- Tipo I Énfasis en la colitis inflamatoria..- Tratamiento a corto plazo con AINEs..- Inyecciones locales de esteroides .- Corticoides sistémicos??.- Fisioterapia. .- Artritis persistente: Sulfasalazina.
Artritis axial: .- Fisioterapia intensiva, analgésicos.- Sulfasalazina, azatioprina, metotrexato. .- Casos refractarios o intolerancia AINEs: Infliximab
Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición
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Uso de AINEs ?ECCO guidelines 2009:.- A corto plazo no parece exacerbar la colitis.
.- Historia previa de brotes relacionada con la ingesta de AINEs parece ser el mejor indicador de riesgo individual.
.- Inhibidores COX-2 parecen más seguro con un menor riesgo de exacerbación de la enfermedad que los AINEs convencionales.
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Enfermedad Osteometabólica
Osteoporosis• 2-30 %
Osteopenia• 40-50%
Factores contribuyentes:Inflamación crónicaTratamiento con corticoidesEnfermedad extensa del intestino delgado o resecciónEdadTabaquismoEscasa actividad físicaDeficiencias nutricionales.
1. O. Roux, Y. Bouhnik. Manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias crónicas. EMC - Tratatado de medicina, volumen 18, Nº1, marzo 2014
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Recomendaciones
.- Pacientes en tratamiento con esteroides o con densidad ósea reducida deben recibir suplementos de calcio y vitamina D.
.- Dejar de fumar, ejercicio isotónico y mantener una adecuada ingesta de calcio en la dieta (1,5 g / día).
.- Los pacientes con fracturas establecidas deben ser tratados con bifosfonatos.
.- En las mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, el uso regular de bifosfonatos, calcitonina y el raloxifeno reduce o previene más pérdida ósea.
1. O. Roux, Y. Bouhnik. Manifestaciones extraintestinales de las enfermedades inflamatorias crónicas. EMC - Tratatado de medicina, volumen 18, Nº1, marzo 2014
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MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Eritema Nodoso
Pioderma Gangrenoso
Estomatitis Aftosa
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MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Eritema Nodoso
Nódulo subcutáneo rojo, doloroso de 1 a 5 cm de diámetro.
.- Localización: superficies extensoras de las extremidades (región tibial anterior), por lo general en momentos de actividad de la colitis.
.- Diagnóstico: Clínico.
.- Biopsia: Paniculitis focal inespecífica.
.- La prevalencia en EII varía entre 4 y 8 %, y parece ser mayor en EC que en CU.
Tratamiento:
.- Actividad de colitis subyacente.
.- Esteroides sistémicos.
.- Yoduro de potasio oral se ha utilizado con éxito en casos refractarios.
3-6 semanasCicatrización ad
integrum
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.- Cualquier parte del cuerpo, a menudo precedidas por un traumatismo (patergia).
.- Una o múltiples pápulas o pústulas eritematosas necrosis ulceración profunda con material purulento.
.- Prevalencia: 1 a 2 %.
.- Curso paralelo o independiente a la actividad de la EII.
.- Biopsia: Hallazgos inespecíficos (descartar otras causas).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Pioderma Gangrenoso
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Pioderma Gangrenoso
Tratamiento:.- Primera línea: Corticoides tópicos o sistémicos.
.- En casos leves: Glucocorticoides
.- Casos refractarios: Ciclosporina oral (5 mg/kg/día), tacrolimus, micofenolato, azatioprina y metotrexate.
.- Infliximab: Tasa de respuesta > 90% en pacientes con corta evolución de PG (<12 semanas), y < 50% en aquellos con lesiones > 3 meses.
La Qx está CONTRAINDICADA
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Estomatitis Aftosa
Lesión oral más frecuente en la EII.
Incidencia: 4% - 20%.
Etapas activas de la enfermedad intestinal.
Síntomas: úlceras redondas superficiales con membrana fibrinosa central y halo
eritematoso.
Tratamiento: Enfermedad intestinal subyacente. Alivio sintomático:
Lidocaína al 2% Corticosteroides tópicos, colchicina Glucocorticoides sistémicos sólo en casos refractarios o
severos.
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Manifestaciones CutáneasSíndrome de Sweet
.- Nódulos o pápulas inflamatorias, eritematosas y dolorosas (extremidades superiores, cara o cuello).
.- Forma parte del grupo de dermatosis neutrofílica aguda.
.- Mayor prevalencia en:Mujeres (87%)Pacientes con enfermedad de colon (100%)Otras características extraintestinales (77%).
Se asocia a enfermedad activa en el 67-80%.
TRATAMIENTO: Corticoides sistémicos.
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MANIFESTACIONES OCULARES
Epiescleritis
Uveítis
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Epiescleritis
.- Esclerótica y conjuntiva hiperémica, indolora ó prurito y ardor. Sin disminución de agudeza visual.
.- Tratamiento:- Colitis subyacente.- Síntomas molestos: Esteroides
tópicos, vigilar infecciones (incluyendo herpes), ulceraciones y uveítis.
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Uveítis
.- < frecuente, pero con consecuencias más graves.
.- Frecuentemente bilateral, comienzo
insidioso y de larga duración.
.- Síntomas: Dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea.
.- Diagnóstico: Examen con Lámpara de
hendidura TRATAMIENTO:.- Esteroides, tópico y sistémico..- Casos resistentes: Azatioprina,
metotrexato ¿infliximab?
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MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES
.- Paciente asintomáticos con alteración de las PFH. .- La Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) constituye la más
importante condición relacionada a la EII.
.- Otras: PericolangitisEsteatosisHepatitis crónicaCirrosisFormación de cálculos biliares. Hepatotoxicidad por fármacos (3 primeras semanas).
10-50 %
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Enfermedad HepatobiliarConducta
.- Ecografía abdominal.
.- Serología para identificar causas autoinmunes o infecciosas.
.- Colangiografía por RM, si es normal – Biopsia hepática.
.- La CEP es un factor de riesgo para el cáncer de colon y colangiocarcinoma.
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TRATAMIENTO
.- Ácido ursodesoxicólico a 20 mg / kg (mejora PFH, histología y pronóstico).
.- CPRE: Dilatación de estenosis y/o colocación de prótesis.
.- Trasplante: Enfermedad avanzada del hígado. La recurrencia de CEP post-trasplante 20%.
.- EII y CEP: Colonoscopias anuales a partir del diagnóstico.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
.- Prevalencia: 1 a 7 %.
.- Riesgo 3,5 veces mayor que la población general.
.- Más comunes: Trombosis Venosa Profunda y embolismo pulmonar (EP).
.- La mayoría durante la fase activa de la EII.
.- Diagnóstico: TVP: Ultrasonido y venografíaEmbolismo pulmonar: Scan ventilación-perfusión y TAC
helicoidal.
30-40 % en fase
de remisión
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TRATAMIENTO
.- Anticoagulación - directrices internacionales. Continuar por lo menos 3 meses.
.- Hospitalización por enfermedad aguda = a un
riesgo 8 veces mayor para TVP -- Profilaxis.
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.- Se debe considerar la profilaxis antitrombótica en todos los pacientes hospitalizados con EII.
.- El tratamiento del tromboembolismo venoso en la EII debe
seguir las opciones de terapia antitrombótica establecidos
teniendo en cuenta el incremento del riesgo de sangrado.
TRATAMIENTO
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Otros Sistemas:
.- Respiratorios (especialmente asma).
.- Renal: Nefritis, amiloidosis, cálculos en las vías urinarias.
.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.
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Bibliografía
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2. Brian Bressler, Et al. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus. Gastroenterology 2015;148:1035–1058
3. Geoffrey C. Nguyen, Et al. Consensus Statements on the Risk, Prevention, and Treatment of Venous Thromboembolism in Inflammatory Bowel Disease: Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology 2014;146:835–848
4. Vavricka SR, Et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi: 10.1038/ajg.2010.343. Epub 2010 Aug 31