MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICOPRESENTACIÓN DE 3 CASOS EN UTI PEDIATRICA

Magnani, Johanna*; Zubimendi Natacha* ; Luca Moreno, Andrés*; Peluffo, Gabriel*; Alconcher, Laura**; Lucarelli, Lucas**.*Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, HIGA José Penna, Bahía Blanca.**Unidad de Nefrología Infantil, HIGA José Penna, Bahía Blanca.

Introducción: El Síndrome hemolítico urémico (SHU) se caracteriza por anemia hemolítica microangiópatica, plaquetopenia y daño multiparenquimatoso fundamentalmente renal, con frecuente afectación digestiva y del sistema nervioso central. Constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en nuestro país. Las manifestaciones iniciales incluyen IRA, hipertensión arterial y sintomatología neurológica hasta en un 30% a 50% de los pacientes. Además del tratamiento específico del SHU, es fundamental la valoración y seguimiento del estado neurológico para prevenir secuelas o el desenlace fatal.

Objetivo: Analizar las manifestaciones neurológicas relacionadas al SHU, la fisiopatología de las mismas y los factores de riesgo asociados, así como su manejo en UTI.Pacientes y métodos: Presentación de casos de pacientes con manifestaciones neurológicas asociadas a SHU en fase aguda tratados en nuestro centro entre 2012 y 2014.

Caso 1RL, paciente femenina de 2 años de edad, previamente sana, que comienza con deposiciones liquidas y vómitos por lo que consultan en hospital local, donde se interna por presentar deshidratación del 4%. A las 48 hs se suma al cuadro deposiciones sanguinolentas y frente a la sospecha de SUH se decide su derivación a nuestro servicio de Pediatría.Durante el primer día de internación, la paciente presenta status convulsivo tónico-clónico generalizado . Se realiza tratamiento según normas e ingresa a UTIP, requiriendo ARM. Se realiza TAC de cerebro sin contraste donde se observa imagen hiperdensa en región occipital compatible con hemorragia subaracnoidea. Permanece en UTIP 12 días, con buena recuperación neurológica. Requirió un total de 14 días de diálisis peritoneal (10 días de anuria). A los 18 días de internación se otorga el alta hospitalaria. Actualmente no aparenta presentar secuelas neurológicas.

Caso 2EA, Paciente femenina de 2 años, sana, que comienza 96 hs previas a la internación con vómitos, fiebre y disentería. Consulta por guardia donde se realiza laboratorio y ante el diagnóstico presuntivo de SHU se decide su internación en el HRE. Debido anuria de 24 hs de evolución se solicita derivación al Hospital Penna para inicio de diálisis peritoneal . Se recibe coprocultivo positivo E. coli O157:H7 productora de shigatoxina tipo 2.A las 48hs de iniciada la diálisis presenta deterioro del sensorio. Se realiza TAC cerebral sin contraste que evidencia lesión en los ganglios basales, a predominio derecho, bilateral, hipodensa, de bordes definidos y edema perilesional. La paciente impresionaba tener deterioro de la agudeza visual por lo que se solicita fondo de ojo, donde se observa edema de papila bilateral, hemorragias de retina en todas sus formas en llama, prerretinales. Se interpretan estos signos y síntomas como hipertensión endocraneana. Ingresa a UTIP. Presenta convulsión tónico clónica generalizada que requiere tratamiento anticonvulsivante y tratamiento de la HTE. No requiere ARM. Permanece 9 días en UTIP, con buena evolución neurológica, sin repetir convulsiones pero evidenciando deterioro de la agudeza visual. Tuvo un total de 20días de anuria. Luego del alta se realizó control oftalmológico donde se observaron zonas atróficas de retina y hemorragias aisladas pluriformes. Continua en seguimiento oftalmológico y nefrológico.

Caso 3MM, paciente femenino de 22m de edad, de la zona, que comienza en las 48 hs previas a la internación con diarrea mucosanguinolenta y palidez. Se realiza laboratorio en el lugar de origen y ante el diagnóstico presuntivo de SHU se deriva a nuestro hospital. Durante el traslado presenta 2 episodios de convulsión tónico clónica generalizada, que requieren tratamiento anticonvulsivante. Al ingreso al Servicio de pediatría se encontraba en regular estado general, pálida, taquicárdica, reactiva a estímulos, somnolienta, RFM positivo y simétrico. Sin signo de foco neurológico. Anúrica. Se realiza laboratorio (cuadro) y TAC de encéfalo sin contraste, normal. A las 9 hs del ingreso presenta nueva convulsión tónico clónica generalizada y deterioro del sensorio . Ingresa a UTIP y se inicia diálisis peritoneal. Recupera la conciencia, no repite convulsiones y pasa nuevamente a sala a las 48 hs. Se recibe coprocultivo positivo E. coli O157:H7 productora de shigatoxina tipo 2.El cuarto día de internación presenta 2 episodios de convulsiones y deterioro de la conciencia, con Glasgow 8/15. Se realiza nueva TAC, que muestra edema cerebral generalizado, con línea media conservada, compromiso de las cisternas de la base y ventrículos colapsados, lesiones hipodensas en ganglios de la base. Ingresa nuevamente a UTIP, se inicia ARM. Se realiza tratamiento médico para HTE, sin respuesta. Los padres rechazan el tratamiento quirúrgico descompresivo. Continúa deteriorando su estado, con Glasgow 3/15 y s¡gnos de muerte encefálica. A las 24 hs se realiza EEG que muestra trazado plano. Presenta paro cardiorrespiratorio y fallece.

Discusión:Aunque el endotelio renal es el blanco principal para las shigatoxinas en el ser humano, el daño extrarrenal es frecuente y el daño neurológico es uno de los más graves en términos de mortalidad y morbilidad a largo plazo. El compromiso neurológico se ha reportado con una frecuencia entre 17-52% en distintas series. Las manifestaciones más frecuentes son convulsiones, coma, síndromes piramidal y extrapiramidal. Según diferentes reportes, aproximadamente un 50% presentan buena recuperación, pero hasta un 15% fallece y un 25% presenta secuelas a largo plazo.Se han señalado como factores predictivos de compromiso neurológico la leucocitosis, PCR elevada y bajos niveles de sodio y proteínas totales.El daño del SNC se considera multifactorial, incluyendo microangiopatía trombótica, hipertensión e hiponatremia. Se ha demostrado que el receptor de verotoxina Gb3 no es expresado por las neuronas o las células gliales. De este modo, las verotoxinas podrían no dañar de manera directa las células neurales, en tanto que la inflamación mediada por la liberación de citoquinas podría jugar un papel en la apoptosis. La severidad de la neuroinflamación podría estar representada por los niveles incrementados de PCR y LDH presentes en el suero de estos pacientes. El daño neural no presenta un patrón típico, aunque es frecuente la afectación de los ganglios de la base. Pueden verse tanto imágenes de isquemia como de hemorragias. Es de destacar que a pesar de presentar sintomatología, algunos pocos pacientes tienen RNM normales.Con respecto a la afectación ocular, la retinopatía Purtscher-like se caracteriza por múltiples parches de zonas cicatrizales, hemorragias y atenuación del patrón arteriolar en el polo posterior. En los casos reportados, esta retinopatía fue simultánea a la afectación de los ganglios basales, como en nuestra paciente. Estos cambios observados en pacientes con SHU sugieren un origen microangiopático de la misma. Se reporta infrecuentemente, aunque es probable que no lo sea y explique las alteraciones de la agudeza visual en pacientes sobrevivientes de SHU.El pronóstico neurológico está relacionado a la severidad de la enfermedad en si, siendo más grave cuanto más grave es el daño renal. A la fecha no hay terapia específica para prevenir el daño en el SNC, aunque se han reportado casos tratados exitosamente con el anticuerpo monoclonal específico de Stx2, haciendo necesarios nuevos estudios que definan factores predictivos que permitan una terapia direccionada más costo-efectiva.

Conclusiones: Las manifestaciones neurológicas del SHU se deben a alteraciones metabólicas, hipertensión arterial o microangiopatía. Estas alteraciones son el mayor determinante de muerte en la etapa aguda de la enfermedad, e influyen en la morbilidad a largo plazo. No hay tratamiento que se haya mostrado eficaz para prevenir o limitar el curso de la enfermedad. El mismo debe ser sintomático. Es importante el tratamiento precoz con diálisis, el manejo de la hipertensión, los trastornos hidroelectrolíticos, hemorrágicos y digestivos, y la rehabilitación neurológica.

Bibliografia:Acute neurological involvement in diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. Nathanson S, et al. J Am Soc Nephrol. 2010 Jul;5(7):1218-28. Neurologic manifestations of E coli infection-induced hemolytic-uremic syndrome in adults. Weissenborn K,et al. Neurology. 2012 Oct 2;79(14):1466-73. Risk factors for neurological complications in complete hemolytic uremic syndrome caused by Escherichia coli O157. Yamamoto T1, Satomura K, Okada S, Ozono K. Pediatr Int. 2009 Apr;51(2):216-9. Escherichia coli O-157-induced hemolytic uremic syndrome: Usefulness of SCWP score for the prediction of neurological complication. Teramoto T1, Fukao T, Hirayama K, Asano T, Aoki Y, Kondo N. Pediatr Int. 2009 Feb;51(1):107-9. Ocular involvement in paediatric haemolytic uraemic syndrome. Sturm V, Menke MN, Landau K, Laube GF, Neuhaus TJ. Acta Ophthalmol. 2010 Nov;88(7):804-7.Hemolytic uremic syndrome associated with Purtscher-like retinopathy. Lauer AK, Klein ML, Kovarik WD, Palmer EA. Arch Ophthalmol. 1998 Aug;116(8):1119-20

LABORATORIO INGRESO VALORES MAX/MIN

GB 29.000/mm3 29.000/mm3

HTO 30 % 19 %

HB 9,4 g/dl 6,1 g/dl

PLAQUETAS 65.000/mm3 25.000/mm3

LDH 4358 U/l

UREA 1,18 g/l 2,2 g/l

CREATININA 23,7 mg/l 65,8 mg/l

LABORATORIO INGRESO VALORES MAX/MIN

GB 36000/mm3 34000/mm3

HTO 29 % 26 %

HB 10,5 g/dl 9,4 g/dl

PLAQUETAS 30000/mm3 28000/mm3

UREA 1,43 g/l 1,83 g/l

CREATININA 20,2 mg/l 29,8 mg/l

LABORATORIO INGRESO VALORES MAX/MIN

GB 29600/mm3 36400/mm3

HTO 34 % 20 %

HB 12.3 g/dl 7,2 g/dl

PLAQUETAS 54000/mm3 18000/mm3

UREA 1,53 g/l 2,55 g/l

CREATININA 15,3 mg/l 34 mg/l

LDH 5141 U/l