manifestations extra rénales du lupusmanifestations … · prévalence du lupus dans le monde...
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Manifestations extra rénales du lupusManifestations extra rénales du lupusManifestations extra rénales du lupus
Fabienne Roux – hôpital St Joseph – Paris
Service de rhumatologie
- 9 F / 1 H- 0 > 90 ans- Pic d’ incidence : 20-30 ans
Différences ethniques de prévalence :
Prévalence : 10 à 60 pour 100 000 Hab. (population caucasienne)Incidence : - aux USA : 7,3 pour 100 000
- En Europe : 4 pour 100 000 (UK)
Lupus : épidémiologie
Noirsasiatiques
Blancsmaghreb
BlancsEurope
> >
Prévalence du lupus dans le monde
Danchenko Lupus 2006;15:308-18
Différence de prévalence selon l’origine ethnique en un même lieu= fort argument pour la responsabilité du terrain génétique
Mortalité et ethnies
Mortalité augmentée chez :
- Hispaniques USA- Noirs USA- Asiatiques vivant en Angleterre- Indiens d ’Asie- Noirs des Caraïbes- Chiliens
Comparativement aux Blancs des USA ou Européens
- Aucun paramètre clinique ni biologique isolé ne permet lediagnostic
Association de symptômes cliniques et biologiques :Critères diagnostiques
- Evolution par poussées – variable d’un patient à l’autre- Rôle des facteurs environnementaux : soleil
Lupus : polymorphisme clinique
1. Rash malaire2. Lupus discoïde3. Photosensibilité4. Ulcérations buccales5. Arthrites non érosives de deux articulations périphériques, au moins6. Pleurésie ou péricardite7. Atteinte rénale (protéinurie > 0,5 g/j ou > +++ ou cylindres cellulaires)8. Convulsions ou psychose9. Atteinte hématologique :
a) anémie hémolytique oub) leucopénie (< 4000/mm3 à 2 occasions au moins) ouc) lymphopénie (< 1500/mm3 à 2 occasions au moins) oud) thrombopénie (< 105/mm3) en l’absence de cause médicamenteuse
10. Anomalie immunologique :a) anticorps anti-DNA natif oub) anticorps anti-Sm ouc) taux sérique élevé d’IgG ou M anticardiolipine ou test standardisé positif pourun anticoagulant circulant ou fausse sérologie syphilitique (depuis au moins 6mois)
11. Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence de médicamentinducteur)
CritCritèères ACR 1982 modifires ACR 1982 modifiéés en 1997 pour la classifications en 1997 pour la classificationdu lupusdu lupus éérythrythéémateux systmateux systéémiquemique
4 critères (sans limitation de temps) sont nécessaires et suffisants
pour une classification en lupus érythémateux systémique
Lupus : polymorphisme clinique
cofer
Lupus : polymorphisme clinique
cofer
• Touche 2 patients sur 3• Inaugurale de la maladie : > 50 % des cas
- atteinte articulaire ++arthralgie - arthrite – atteinte tendineuse – nodules SC
- atteinte osseuse
- atteinte musculaire : myalgies
Lupus et rhumatologie
Atteinte articulaire du lupus :polyarthrite bilatérale symétrique, non érosive
Atteinte articulaire du lupus :chronicité : Mains de Jaccoud
Lésions, laxité capsulo ligamentaires :déformations
Traitement des manifestations articulaires du lupus
- AINS en 1ère intention : en l’absence de signe systémique- Traitement de fond : Plaquenil fréquence et sévérité des poussées cutanéo articulaires
Posologie : 400mg/jour - Débuter dès le diagnostic[NEJMed 1991; 324: 150]
- Gestes locaux dans les formes mono ou oligoarticulaires persistantes- Confection d’orthèse d’immobilisation
- Corticothérapie : < 10mg/jour- MTX [Ferland Lupus1999 et Carneiro J Rheumatol 1999]
Pas d’efficacité démontrée sur les manifestations viscérales- Leflunomide : pas d’essai contrôlé, randomisé.
Corticothérapie au long cours
Attention à l’ostéoporose corticoinduite :
- Traitement d’épargne cortisonique
- Traitement de fond anti ostéoporotique :bisphophonates +Supplémentation calcium-vitamine D
Atteinte osseuse du lupus :ostéonécrose aseptique – plus rare : 5%
Têtes fémorales > condyles fémoraux > têtes huméralesLié à l’activité de la maladie + dose totale de corticoïdes
Atteinte osseuse du lupus : ostéonécrose aseptique
Souvent asymptomatique et bilatéraleIRM : diagnostic précoce
Atteinte osseuse du lupus : Infarctus osseux
Lupus : polymorphisme clinique
cofer
Lupus et atteinte cutanéo muqueuse
Lésions discoïdes
Evolution atrophiante,cicatricielle
Lupus érythémateux chronique
Lésions annulaires disséminées
Lésions psoriasiformes
Photosensibilité
Lupus érythémateux subaigu
Erythème en vespertilio, en« loup »
Lésions érosives muqueuses
Lupus érythémateux aigu + +
Signes principaux des lésions cutanées lupiques
Lupus aigu : lésion érythémateuse maculopapuleuses
photosensibilité
Lupus aigu : vespertilio
Lupus aigu : lésion érythémateuse bulleuse
Lupus aigu : érythème de la racine des ongles(lésion vasculaire)
Lupus aigu : lésion muqueuse érosive
Lupus et atteinte cutanéo muqueuse
Lésions discoïdes
Evolution atrophiante,cicatricielle
Lupus érythémateux chronique
Lésions annulaires disséminées
Lésions psoriasiformes
Photosensibilité
Lupus érythémateux subaigu
Erythème en vespertilio, en« loup »
Lesions érosives muqueuses
Lupus érythémateux aigu + +
Signes principaux des lésions cutanées lupiques
Lupus sub aigu : lésion annulaire
Lupus sub aigu : lésion annulaire
Lupus et atteinte cutanéo muqueuse
Lésions discoïdes
Evolution atrophiante,cicatricielle
Lupus érythémateuxchronique
Lésions annulairesdisséminées
Lésions psoriasiformes
Photosensibilité
Lupus érythémateuxsubaigu
Erythème en vespertilio, en« loup »
Lesions érosives muqueuses
Lupus érythémateux aigu
Signes principaux des lésions cutanées lupiques
Lupus chronique : lupus tumidus – lésion en relief
Caractère cicatriciel – H = F - > race noire
Lupus chronique : lupus discoïde - alopécie
Lupus : polymorphisme clinique
cofer
Lésions vasculaires ++
Raynaud, érythème peri unguéal, purpura
Signes pleuro pulmonaires
Manifestations hématologiques
Signes digestifs
Signes cardiaques
Lupus : atteinte systémique
Vascularite lupique
Maladie coronarienne et lupus systémique
Mortalité et morbidité cardio vasculaires = problème majeur aucours du lupus
- Évènement cliniques + nombreuxFemme lupique de 35 à 45 ans : risque d’infarctus X 50
- Évènements cliniques + graves
Facteurs de risque « classiques » cardio vasculaires +activité de la maladie aggrave le risque
Lupus systémique et athérosclérose :un risque cardio vasculaire bien établi
Vue histologique d’une plaque d’athérosclérose coronaire sténosante
avec un centre lipidique (étoile) abondant entouré d’une chape fibreuse (flèches)
Emmerich J, Bruneval P. L’athérosclérose, Pathologie Science, John Libbey Eurotext, Paris 2000
Risque d’athérosclérose chez les LES comparésaux groupes contrôles
• Coronarien (calcifications)RR=9,8*
• Cérébro-vasculaire (plaque carotidienne)prévalence : 37,1% / 15,2RR=4,9**
* Y. Asanuma NEJM 2003; 349: 2407** M. Roman NEJM 2003; 349: 2399
4,0 – 13,67,9AVC (16)
5,1 – 10,47,5Risque coronarienglobal (34)
8,1 – 29,717,1Décès par maladiecoronarienne (12)
5,8 – 15,610,1Infarctus myocardenon fatal (17)
95% CIRRType
Risques relatifs vasculaires et LES
Esdaile et coll. Arthritis Rheum 2001; 44: 2331-37
263 patients
Facteurs prédictifs de maladie coronarienneau cours du LES
Variable OR (intervalle de confiance 95 %) Valeur p
Age 1,08 (1,05 - 1,09) 0,001
Homocystéinémie * 1,05 (1,01 - 1,10) 0,02
Obésité 2,78 (1,61 - 4,76) 0,06
HTA 5,69 (3,53 - 9,18) 0,001
Diabète sucré 4,63 (2,75 - 7,82) 0,004
Créatinine élevée 2,77 (1,79 - 4,27) 0,02
Anticoagulant circulant 3,79 (2,51 - 5,72) 0,002
Corticothérapie (cumulée)
*RR = 1,7 (1,2 - 2,4) 0,0024
M. Pétri Lupus 2000 : 264 patients – 3000 visites
15 % des lupus ont une elevation anormale de l'homocystéine
Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque cardiocardio vasculaires (1)vasculaires (1)
- Réduire l’excès pondéral
- Maintenir l’activité physique
- Réduire le cholestérol : rôle des statines ?
- Réduire la TA à 120/80 mm Hg
- Contrôle de la glycémie
Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque cardiocardio vasculaires (2)vasculaires (2)
- Arrêter le tabac
- Réduire la corticothérapie à forte dose au strict nécessaire
- Favoriser les médicaments d’épargne cortisonique
- Lutter contre l’hyperhomocystéinémie par l’acide folique : 5 à10 mg/j
Lupus et tabac
- Tabac : pas seulement un facteur d’athéromatose
- Tabagisme actif : facteur de risque favorisant l’apparitiond’un lupus(OR : 1,50 (IC 95% :1,09-2,08)
[métanalyse : Costenbader ArthritisRheum 2004; 50: 849-57]
Lupus : polymorphisme clinique
cofer
Lupus : signes biologiques
CONCLUSION et actualités du lupus en
rhumatologie
- Manifestations articulaires : révélatrices d’un lupus ++Suivi régulier : poussée articulaire peut annoncer l’apparitionde manifestations systémiques
- Evolution de la maladie variablePronostic dominé par 3 complications :
Rénales – neurologiques – iatrogènes
- Traitement fonction de la gravité et du mécanismedes atteintes viscérales
CONCLUSION et actualités du lupus en
rhumatologie
- Plaquenil ++Plaquenil et grossesse
- Eviter le tabac (facteur d’athéromatose et de poussée lupique)
- Contrôle de l’athéromatose ++ (= 1 des complication lesplus sévères du lupus systémique)
- Avancée thérapeutique : Nouvelles biothérapies
Modifier le pronostic qui reste sévère dans les formesles + agressives