manual atencion integral obst 15
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
1/31
La Atencin Integral de
la Salud Perinatal
Manual para
Basado en medicina con evidencia
Evidencia
cientfica
Experiencia
clnica
alores y preferencas
de los pacentes
Valores y
preferencias de
los pacientes
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
2/31
MANUAL PARA LA ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD PERINATAL,
basado en Medicina con Evidencia.
Reconocimientos:El desarrollo de este Manual es gracias a la
colaboracin de:
Salud Reproductiva y Materno-Infantil, de la Secretara de la Saluddel Distrito Federal.
En la Comunidad Encuentro, A. C.
Red Materno Infantil
Est basado en:La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS
La Biblioteca Cochrane,Las Normas y Guas Mexicanas de la atencin de la salud perinatal,
entre otras fuentes de la mejor evidencia disponible.
Autores y recopiladores:
Dr. Andrs Castaeda PradoEducadora Perinatal Alina Deborah Bishop Velarde
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
3/31
NDICE:
PRLOGO
INTRODUCCIN
1. PRCTICAS QUE SALVAN VIDAS:
a. Sulfato de magnesio en el manejo de la eclampsia.
b. Uso rutinario de oxitocina en la tercera etapa del par to.
2. PRCTICAS QUE MEJORAN LA CALIDADDE LA ATENCIN:
a. Informar y sensibilizar a la mujer sobre su autocuidado.Procurar la prctica del consentimiento infor mado.
b. Acompaamiento continuo durante el trabajo de par toy parto.
c. Permitir libertad de posicin, movilidad y deambulacindurante el trabajo de parto.
d. Permitir la ingesta de lquidos durante el trabajo departo y el parto.
e. Libertad de posicin durante el parto, incentivar elparto vertical.
f. Contacto temprano piel con piel entre la madre y el beb.
g. Lactancia temprana.
3. PRCTICAS QUE EVITAN DAOS:
a. Evitar la maniobra de Kristeller.
b. Evitar la revisin manual de cavidad uterina .
c. Pinzamiento tardo del cordn umbilical.
4. PRCTICAS QUE USUALMENTE SE EMPLEAN DEMANERA INAPROPIADA:
a. Monitoreo electrnico fetal de rutina.
b. Uso rutinario del enema.
c. Rasurado rutinario.
d. Tactos vaginales repetidos y frecuentes por ms de un
proveedor.
e. Uso rutinario de la episiotoma. .
f. Succin oro-naso-farngea rutinaria del recin nacido.
5. PRCTICAS PARA REDUCIR EL USO DE LACESREA:
a. Introduccin Cesrea.
b. Beneficios de favorecer el parto vaginal sobre la cesrea.
c. Recomendaciones para disminuir la tasa de cesreas.
BIBLIOGRAFA
.................................................................. 4
........................................................... 6
.............................. 9
....................10
............. 12
.................................................. 15
..................... 16
..................................................................... 18
............................................... 20
........................................................... 22
............................................................. 24
.......... 26
....................................................... 28
........................... 31
........................................... 32
............................ 34
............................... 36
........................................ 39
................................... 40
.................................................. 42
......................................................... 44
................................................................. 46.......................................... 48
................ 50
.............................................................. 53
.................................................... 53
............ 55
................ 56
........................................................... 58
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
4/31
Prlogo:En los ltimos tres siglos, la atencin al embarazo, parto y puerperio ha estado
en constante evolucin de la mano de los avances de la ciencia mdica. Esfundamental para el proveedor de salud mantenerse actualizado sobre loscuestionamientos cientficos y la mejor evidencia de los mismos en la atencinde la salud perinatal.
La medicina basada en evidencia es una corriente que permite estar a lavanguardia sobre los ltimos hallazgos de la ciencia. Su metodologa se basaen:
identificar un problema,
hacer la pregunta estructurada correctamente,
buscar los estudios ms relevantes a l a pregunta planteada,
hacer una evaluacin crtica de la validez, el impacto y laaplicabilidad de la evidencia encontrada,
y finalmente, adaptar la informacin al contexto local.
En este proceso, es importante y necesario planear cmo se implementar laevidencia, adems de evaluar la efectividad de los esfuerzos en laimplementacin.
El esfuerzo de este manual de promover polticas de atencin a la salud
reproductiva basadas en la mejor evidencia disponible, incluye tambin lapromocin de principios ticos para fomentar un trato digno tanto a usuariascomo a proveedores de salud, con el fin de mejorar la calidad de la atencina la salud perinatal.
As pues ser de mucha utilidad proporcionar a los proveedores de salud
esta herramienta que asegurar que cada mujer disfrute de el derecho de vivirel nacimiento de sus hijos(as) como un da lleno de esperanza en su vida. Conla implementacin de las prcticas basadas en la mejor evidencia disponible yla de los principios ticos de atencin y colaboracin, que fortalece elderecho de la mujer a una maternidad segura, derecho que requiere de uncompromiso para eficientar e integrar el sistema de salud reproductiva en losHospitales de la Ciudad de Mxico.
Dr. Patricio Sanhueza SmithEncargado de la Coordinacin deSalud Sexual y Reproductiva de la
Secretara de Salud del Distrito Federal
4 5
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
5/31
Durante dcadas ha existido una gran brecha entre la investigacincientfica y la prctica clnica, como consecuencia se pueden tomar
decisiones teraputicas poco eficientes que inclusive pueden ser
perjudiciales para los pacientes o, en el mejor de los casos,
incrementar el costo de los tratamientos de manera innecesaria.
El objetivo de este manual es ser una herramienta, de modo que el
profesional de salud pueda promover un cambio en la atencin de la
salud perinatal, para as mejorar su calidad, con base en la mejor
evidencia encontrada para reducir la morbi-mortalidad materna.
Est basado en la mejor evidencia disponible, en las
recomendaciones de la OMS en su Biblioteca de Salud Reproductiva
y las Guas de Atencin al Parto Normal, en las Normas y Guas
Mexicanas para la atencin del Parto Normal, actualizadas.
Introduccin
El presente manual recomienda tambin siempre tomar en cuentalos siguientes principios:
Procurar la cultura del buen trato y el autocuidado, tantoentre profesionales de la salud como entre las usuarias.
Procurar una atencin personalizada.
Tener en cuenta las consideraciones Interculturales.
Respetar los derechos del proveedor de salud y de lausuaria.
Procurar el trabajo interdisciplinario y en equipo.
Mantener la actualizacin constante fundamentada,basada en la mejor evidencia disponible y el fomento alcambio de prcticas cuando as sea pertinente.
A continuacin presentamos una sntesis de las mejores prcticas,que se agruparon bajo la categorizacin utilizada por laOrganizacin Mundial de la Salud, OMS. Sin embargo, se
recomienda al profesional de salud que en caso de tener algunaduda o inquietud por alguna prctica en particular, consulte las ligasen la sesin de Bibliografa de este manual para la profundizacin y unmejor entendimiento de los cambios sugeridos.
6 7
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
6/31
1. PRCTICAS QUE SALVAN VIDAS
Las siguientes prcticas han resultado ser, hasta el momento, las ms tiles para
la atencin y prevencin de las emergencias obsttricas. Es importante
considerarlas y llevarlas a la prctica para as colaborar a la reduccin de lamortalidad materna, ya que sabemos que la eclampsia y la hemorragia son las
dos causas ms frecuentes de muerte materna en Mxico.
Uso de sulfato de magnesio en el manejo de la eclampsia.
Uso rutinario de oxitocina en la tercera etapa del parto.
a.
b.
La frase ms peligrosa del lenguaje es:
"Siempre lo hemos hecho as"Grace Hop
8 9
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
7/31
En caso de intoxicacin, se debe utilizar el gluconato de calcio (1g) como
antdoto.
menor riesgo de muerte materna y convulsiones
recurrentes. En mujeres con pre-eclampsia severa, se asocia con un menorriesgo de convulsiones. No requiere monitoreo srico.
Solucin glucosada al 5% + 4g de sulfato de magnesio. Afora a 100 ml. (5-10 min IV)
Solucin glucosada al 5% + 8 a 10 g de sulfatode magnesio. Aforar a 500 ml y mantener la infusin IV a 1g por hora.
Fuentes:
1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for
eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD000127. DOI:
10.1002/14651858.CD000127.pub2 2. Department of Makng pregnancy Safe, WHO (2009).
Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for esential prectice. 2ed. Geneva: World
Health Organisation 3. Gua de Prctica Clnica Intervenciones de Enfermera en la paciente con
Preeclampsia/Eclampsia. Mex ico: Secretaria de Salud, 2011. 4. Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR.
Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane
Database of Systemat ic Rev iews 2010, Issue 8. Ar t . No. : CD007388. DOI:
10.1002/14651858.CD007388.pub2. 5. Departamenteo de Salud Reproductiva e Investigaciones
Convexas, OMS (2011) Prevencin y Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud. 6. Atallah AN. Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia: Aspectos
prcticos de la BSR (ltima revisin: 14 de noviembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 7. GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
Episiotoma Complicada. Mxico: Secretaria de Salud; 2013.
Beneficios del uso del sulfato de magnesio para la prevencin y el
manejo de la eclampsia:
** Dosis inicial:
** Dosis de mantenimiento:
1a Sulfato de magnesio en el manejo de la eclampsia
La pre-eclampsia es la complicacin mdica ms frecuente durante el
embarazo, y puede ocurrir en cualquier momento entre la segunda mitad del
embarazo y las primeras semanas del puerperio. Para las mujeres con pre-
eclampsia leve, el pronstico suele ser bueno. Sin embargo, la evolucin de laenfermedad puede derivar en serios problemas para la madre y su beb.
La eclampsia es una complicacin poco frecuente pero sumamente severa, y
hace referencia a la asociacin de convulsiones con el sndrome de la pre-
eclampsia. Desde hace varios aos se han utilizado distintos agentes
anticonvulsivantes para su tratamiento y prevencin y, hoy en da, la evidencia
cientfica existente demuestra que el sulfato de magnesio es el medicamento
ms efectivo y de menor costo para el tratamiento de la eclampsia.
El sulfato de magnesio es mejor que el diazepam o la fenitona para el
manejo de la eclampsia.
Se debe administrar ante la presencia de pre-eclampsia severa o
eclampsia.
Efectos secundarios ms frecuentes: enrojecimiento facial, sudoracin y
sensacin distrmica, hipotensin, taquicardia, nuseas y vmito.
Ante el riesgo de toxicidad, se debe evaluar, por lo menos cada 4 horas,
el ritmo respiratorio (superior a 16 por minuto), el reflejo rotuliano
(presente), y la produccin urinaria (mayor a 100 ml en las 4 horas previas).
El sulfato de magnesio se recomienda de preferencia a otros
anticonvulsivos para tratar y prevenir la eclampsia.
10 11
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
8/31
Fuentes:
1. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent
postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.:
CD001808. DOI: 10.1002/14651858.CD001808.pub2.. 2. Department of Reproductive Health and
Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3.
Department of Makng pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn
care: a guide for esential prectice. 2ed. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE L A MUJER DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 5. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico:
Secretaria de Salud; 2014. 6. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto
normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s
Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t).
2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01 7. Profilaxis con oxitocina intramuscular
versus intravenosa para el alumbramiento (Revision Cochrane traducida). C ochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 2. Art. No.: CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332 8. Abalos
E. Eleccin de agentes uterotnicos en el manejo activo del alumbramiento: Comentario de la BSR
(ltima revisin: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.
1 b Uso rutinario de oxitocina en la tercera
etapa del parto
La tercera etapa del parto o el alumbramiento es un proceso enteramente
fisiolgico en el que se suele perder una cantidad moderada de sangre. En
algunas ocasiones, cuando el tero no se contrae correctamente despus
del parto, puede existir un sagrado anormal en el postparto que puede
poner en riesgo a la madre. La hemorragia severa durante el postparto es la
principal causa de muerte materna en todo el mundo.
el riesgo de transfusin
sangunea.
Se recomienda la utilizacin rutinaria de oxitocina en el manejo de la
tercera fase del parto.
No incrementa el riesgo de retencin placentaria.
No aumenta el dolor.
Las mujeres deben ser informadas de los beneficios de esta prctica.
Sin embargo, el alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si
la mujer lo solicita.
Se recomienda la administracin de 10 UI IV lentacomo medicamento
de primera eleccin en la profilaxis de hemorragia postparto.
disminuye el riesgo de hemorragia postparto, disminuye la
necesidad teraputica de usar uteroton icos, tiene menores efectos
secundarios que otros uterotnicos, disminuye
Beneficios de utilizar oxitocina en la tercera etapa del parto de manera
rutinaria:
12 13
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
9/31
2. PRCTICAS QUE MEJORAN LA CALIDAD DELA ATENCIN
Considerar el confort y el bienestar psicolgico de la mujer y el recin nacido
ha evidenciado tener beneficios sobre el desarrollo del trabajo de parto y elparto (reduccin de tiempos, menor ndice de cesreas, mayor satisfaccin
materna, etc.). Estos cambios en la atencin requieren de una actitud
sensible y considerada por parte del profesional de salud hacia la mujer y el
recin nacido.
La implementacin de las prcticas sugeridas a continuacin conlleva un bajo
costo y mejora considerablemente la satisfaccin de las usuarias, adems de
reducir riesgos y mejorar la calidad de la atencin en general.
Informacin y sensibilizacin a la mujer sobre su autocuidado.
Procurar la prctica del consentimiento informado.
Acompaamiento continuo durante el trabajo de parto y parto.
Libertad de posicin, movilidad y deambulacin durante el trabajode parto.
Ingesta de lquidos durante el trabajo de parto y el parto.
Libertad de posicin durante el parto, incentivar el parto vertical.
Contacto temprano piel con piel entre la madre y el beb.
Lactancia temprana.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
14 15
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
10/31
2 a Informar y sensibilizar a la mujer sobre su
autocuidado. Procurar la prctica del
consentimiento informado
Una comunicacin de calidad entre las pacientes y los profesionales
responsables de su cuidado influye de manera positiva sobre la percepcin
del parto, tanto en las mujeres como en sus familias.
Disipar miedos y dudas, infundir seguridad, proporcionar una informacin
amplia y detallada, atender el bienestar fsico y emocional, estar disponible,
mostrar comprensin, apoyo y respeto, procurar intimidad y permanecer en
un segundo plano, se han revelado como ejercicios sumamente apreciados
por las mujeres. Adems, contribuyen, de manera decisiva, a la satisfaccin de
la experiencia del parto.
Evite que la paciente se sienta observada o enjuiciada.
Evite usar lenguaje tcnico mientras explica, procure adecuarse al
contexto sociocultural de la paciente.
Asegrese de preguntar a la paciente sus expectativas sobre el desarrollo
del nacimiento de su beb.
Ofrezca informacin a la paciente y acompaantes de manera
comprensible y pertinente.
Las pacientes deben ser tratadas de manera individualizada, conrespeto y afecto, asegurando su entendimiento y aprobacin de
los procedimientos en todo momento.
Disipe ideas errneas y muestre, en todo momento, apoyo,
comprensin, respeto y confianza en la capacidad de la mujer de
afrontar el parto.
Obtenga el consentimiento verbal de la paciente antes de realizar cualquier procedimiento o examen.
Si propone una exploracin con fines docentes o si sta ser repetida porprofesionales en formacin, explique a la paciente y solicite su permiso.
Respete la privacidad y garantice la comodidad de la paciente.
Informe a la paciente los procedimientos que est realizando.
mejora la percepcin
de las pacientes, fomenta su cooperacin durante los procedimientos,
disminuye el estrs de pacientes y familiares.
Fuentes:
1. Department of Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical
guide. Geneva: World Health Organisation. 2. Department of Making pregnancy Safe, WHO (2009).
Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. 2nd. Geneva:
World Health Organisation 3. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA
ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 4. GPC
Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014.
Beneficios de informar e involucrar a las pacientes:
16 17
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
11/31
2 b Acompaamiento continuo durante el trabajode parto y parto
Histricamente, las mujeres han sido acompaadas y atendidas por otras
mujeres durante el proceso de parto. Hoy en da, el manejo obsttrico
comnmente se da en grandes unidades que atienden mltiples pacientes al
mismo tiempo y no cuentan con atencin personalizada durante su trabajo
de parto, permaneciendo solas la mayor parte del tiempo. Sin embargo,
existe evidencia que recomienda el acompaamiento continuo durante la
labor y el parto.
El acompaante puede brindar una presencia amigable, apoyo emocional,confort, aliento, contacto fsico; puede avisar en caso de algn problema alpersonal de salud, acompaar a la paciente al bao y proporcionarle lquidoscuando los necesite.
No hay efectos dainos comprobados a causa del acompaamiento
continuo.
Se debe recomendar la compaa continua ya sea de personal
hospitalario, profesional extra hospitalario y/o un familiar durante el trabajo
de parto, parto y puerperio.
trabajo de parto ms corto,menor necesidad de analgesia, recin nacidos con Apgar ms elevado,
menor incidencia de parto instrumentado, menor incidencia de cesreas y
aumento de satisfaccin de las pacientes.
Se recomienda facilitar el acompaamiento de la mujer durante el par to
por la persona de su eleccin.
Beneficios del acompaamiento continuo:
Fuentes:
1. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI:
10.1002/14651858.CD003766.pub5. 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of
Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for
essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation 4. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre atencin al parto normal. Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto n ormal. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01 5. Martis R.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario de la BSR (ltima revisin: 8 de
septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial
de la Salud.
18 19
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
12/31
2 c Permitir libertad de posicin, movilidad y
deambulacin durante el trabajo de parto
Es sumamente comn que a las mujeres al ingresar a los centros de atencin se
les asigne una cama y permanezcan en ella en decbito hasta la fase expulsiva.
No obstante, hay pruebas claras e importantes que indican que la movilidad yla deambulacin durante el trabajo de parto, lejos de ser dainas para la
madre y su beb, traen algunos beneficios.
Algunos estudios sealan que la posicin vertical puede reducir el dolor de
las contracciones.
No aumenta el riesgo de hemorragia puerperal.
No aumenta el riesgo de traumatismo perineal.
No ocasiona sufrimiento fetal.
No eleva el riesgo de ingreso a cuidados intensivos neonatales. Se debe recomendar vigilancia continua y espacios adecuados para la deambulacin de las pacientes.
Se recomienda contar con barandales y agarraderas.
Es importante tomar en cuenta las contraindicaciones especficas pararecomendar la deambulacin.
Se debe alentar y ayudar a las mujeres a adoptar cualquier posicin que
encuentren cmoda y a movilizarse, si as lo desean, durante el trabajo
de parto.
Beneficios de la libertad de posicin y movimiento:disminuye el tiempo
de trabajo de parto, reduce el dolor, reduce la necesidad de analgesia
epidural, reduce la incidencia de cesrea, reduce el uso de oxitocina, mejora
la comodidad y satisfaccin de la paciente.
Fuentes:
1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003934. DOI:
10.1002/14651858.CD003934.pub4. 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of
Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for
essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-
007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL
RECIN NACIDO. 5. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 6.
Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica
sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia
s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA).
Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en
el SNS: OSTEBA No 2009/01 7. Makuch MY. Posicin y movilidad de la madre durante el perodo
dilatante: Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de febrero de 2010). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud
20 21
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
13/31
2 d Permitir la ingesta de lquidos durante
el trabajo de parto y el parto
La restriccin de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto es una
intervencin habitual en muchos centros de atencin obsttrica; a algunasmujeres se les permite nicamente beber pequeos sorbos de agua o chupar
trozos de hielo. Esta rutina se fundamenta en la prevencin del riesgo de
broncoaspiracin del contenido gstrico, en caso de una intervencin
quirrgica bajo anestesia general (sndrome de Mendelson). Sin embargo,
ahora se conoce que esta tcnica no garantiza la reduccin del contenido
estomacal y el bienestar de la mujer puede verse afectado ante la
imposibilidad de beber o ingerir alimentos.
En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dado paso a las tcnicas
neuroaxiales (que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de
partos y cesreas), haciendo de la anestesia general un evento sumamente
raro, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de dicha restriccin.
No se ha encontrado que la ingesta de lquidos y/o slidos durante el
parto influya en los resultados obsttricos (tipo de nacimiento y
duracin del parto) ni en los neonatales.
El ayuno no protege a las mujeres de broncoaspirar el contenido
estomacal durante la anestesia general.
No hay ninguna justificacin para la restriccin de lquidos y alimentos
durante el trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo de
complicaciones.
El trabajo de parto implica un alto consumo calrico y puede durar
muchas horas. La ingesta de lquidos y alimentos previene la
deshidratacin y cetosis.
Favorecer el consumo de lquido y de alimentos ligeros.
Fuentes:
1. Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oralfluid and food intake during labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003930. DOI: 10.1002/14651858.CD003930.pub3.
2. Department of Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical
guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of Making pregnancy Safe, WHO (2009).
Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. 2nd. Geneva:World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA
ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 5. GPC
Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 6. Grupo de trabajo de la
Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al
parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica
Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion
de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No
2009/01
Beneficios de permitir la ingestin de lquidos y slidos durante el
trabajo de parto: mejora el confort y la satisfaccin materna, evita la
deshidratacin y previene la cetosis.
22 23
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
14/31
2 e Libertad de posicin durante el parto, incentivarel parto vertical
Frecuentemente, durante la segunda etapa del trabajo de par to, las mujeres
son forzadas a acostarse en posicin supina o dorsal para el expulsivo. Un
gran nmero de estudios sugiere que una posicin levantada o semilevantada
podra traer mayores beneficios. Si bien mucho se debe a que el
entrenamiento de los profesionales de salud est centrado en la atencin en
litotoma, es importante que se familiaricen con otras posiciones como el
parto vertical o cuadrpeda. Como primer paso, se puede usar una posicin
vertical sobre la cama durante el pujo, y pedir a la madre que se acueste
cuando corone la cabeza.
Es importante que el profesional de la salud este capacitado yfamiliarizado con la tcnica de atencin en las diferentes posiciones.
Existe un ligero aumento de hemorragia en la posicin vertical comparada con la litotoma.
La posicin debe ser elegida por la madre en comn acuerdo con laprofesional de salud que la atiende.
disminuye el dolor, aumenta lacomodidad y sensacin de control de la madre, disminuye el riesgo de
trauma perineal, disminuye el tiempo de la segunda etapa del parto,disminuye el r iesgo de parto instrumentado y mejora lascondiciones fetales.
Debe alentarse a las mujeres a tener el parto en la posicin que
considere ms cmoda.
Beneficios de la posicin vertical:
Fuentes:
1. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural
anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD002006. DOI:
10.1002/14651858.CD002006.pub3. 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE L A MUJER DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 4. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico:
Secretaria de Salud; 2014. 5. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto
normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s
Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t).
2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01. 6. Lavender T y Mlay R. Posicin en el
perodo expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia peridural: Comentario de la BSR
(ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.
24 25
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
15/31
2 f Contacto temprano piel con piel entre lamadre y el beb
Es una prctica comn que al revisar al recin nacido inmediatamente
despus del nacimiento, el personal de salud se lleve al beb lejos de su
madre a una cuna trmica para su completa exploracin. Sin embargo, la
evidencia cientfica proporciona respaldo para incentivar el contacto piel a
piel o alojamiento conjunto inmediato como un estndar de atencin para los
recin nacidos sanos a trmino.
El recin nacido sano debe permanecer con la madre siempre que sea
posible. La exploracin del recin nacido sano no justifica la separacin
de su madre.
Evite la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora de
vida y hasta que haya finalizado la primera toma.
Posponga la realizacin de los exmenes que no sean necesarios.
De forma ideal, al momento del nacimiento, cubra y seque al recin
nacido con una manta o toalla, previamente calentadas, al tiempo que
se mantiene el contacto piel con piel con la madre.
Observe peridicamente y registre la evolucin del recin nacido
(signos vitales, color, movimientos respiratorios, tono, etc.), interfiriendo
lo menos posible en la relacin entre la madre y el recin nacido
Los exmenes del recin nacido sano, de ser necesarios, deben
hacerse junto a la cama de la madre.
Beneficios del contacto piel a piel: facilita el apego temprano entre la
madre y el neonato, da estabilidad cardiorespiratoria y reduce el llanto del
recin nacido, aumenta y mantiene la temperatura del recin nacido, favorece
la lactancia temprana y aumenta el tiempo de lactancia, as como el afecto y la
satisfaccin materna.
Fuentes:
1. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their
healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Ar t. No.: CD003519.
DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub3 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of
Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for
essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-
007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL
RECIN NACIDO. 5. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia
de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad y Polit
ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia
s Sanitarias del Pais
Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de
Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01 6. Puig G, Sguassero Y. Contacto temprano piel a piel
entre las madres y sus recin nacidos sanos: Comentario de la BSR (ltima revisin: 9 de noviembre de
2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
26 27
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
16/31
2 g Lactancia temprana
Cada ao, la nueva evidencia cientfica y epidemiolgica contribuye al
conocimiento de la importante funcin que tiene la lactancia en la sobrevida,
el crecimiento y el desarrollo de un nio, as como en la salud y el bienestar de
la madre.
los beneficios de la lactancia para la salud y el bienestar de la
madre y el neonato estn bien documentados, es importante hacer todo lo
posible para fomentarlo. La OMS recomienda el inicio temprano de la
lactancia (es decir, en la primera hora de vida) ya que, segn estudio clnico
reciente, el inicio temprano de la lactancia puede reducir la mortalidad7neonatal en un 22% .
Siendo que
Es importante esperar a que el recin nacido se encuentre preparado
para iniciar la succin (reflejos de bsqueda y succin).
No se recomienda forzar la toma.
Se puede iniciar la lactancia en la misma sala de partos.
Es importante que la induccin temprana a la lactancia sea parte de
un proceso de acompaamiento y educacin sobre el tema.
Se deben de sumar acciones como el alojamiento conjunto, el
contacto piel a piel inmediato y garantizar a la madre una posicin
cmoda.
La iniciacin de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible,
preferentemente dentro de la primera hora despus del nacimiento.
Beneficios de la lactancia temprana: reduce la mortalidad neonatal,
disminuye los costos, favorece la relacin madre e hijo, aumenta la duracin
de la lactancia materna.
Fuentes:
1. Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001688. DOI:
10.1002/14651858.CD001688.pub2 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of
Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for
essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-
007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL
RECIN NACIDO. 5. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia
de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais
Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de
Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01 6. Jana AK. Intervenciones para promover el inicio de la
lactancia: Comentario de la BSR (ltima revisin: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 7. Edmond KM, Zandoh C, Quigley
MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR : Delayed breastfeeding initiation increases risk of
neonatal mortality. Pediatrics. 117 (3):e380-6 (2006)
28 29
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
17/31
3. PRCTICAS QUE EVITAN DAOS
Ante las diversas corrientes y modalidades de la atencin del parto, el
modelo mdico ha sido objeto de creciente escrutinio. La evidencia
comprueba que algunas prcticas que se llevan a cabo de manera rutinaria,
pueden ser dainas, incmodas, dolorosas e incluso pueden llegar a alterar lasalud de la mujer y del recin nacido.
A continuacin sintetizamos la evidencia cientfica respecto a tres de las
prcticas ms controversiales:
Evitar la maniobra de Kristeller.
Evitar la revisin manual de cavidad.
Retardar el pinzamiento del cordn umbilical.
a.
b.
c.
30 31
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
18/31
Fuentes:
1. Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane
Database of Systemat ic Rev iews 2009, Issue 4. Ar t . No. : CD006067. DOI:
10.1002/14651858.CD006067.pub2 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE L A MUJER DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 4. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre
atencin al parto normal. Gua de Prctica Clnica sobre la atencin al parto normal. Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01
3 a Evitar la maniobra de Kristeller
Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la presin del
fondo uterino o maniobra de Kristeller es una de las ms controvertidas.
Diferentes estudios se han realizado con respecto a su utilidad y seguridad, y,
hasta el momento, no se ha identificado ninguna justificacin para su uso. En
cambio, se ha relacionado dicha maniobra con un aumento en el riesgo de
ruptura uterina y daos al recin nacido.
No acorta la duracin de la tercera etapa del par to.
No reduce la tasa de parto instrumentado.
No reduce la tasa de cesreas.
Debe evitarse siempre la maniobra de Kristeller en la segunda etapa
del parto.
reduce riesgo de ruptura
uterina, reduce el riesgo de daos al neonato, reduce el riesgo de
dao perineal.
No existen pruebas del beneficio de la maniobra de Kristeller.
Beneficios de no realizar la maniobra de Kristeller:
32 33
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
19/31
Beneficios de evitar la revisin manual de cavidad:evita el riesgo de
sangrado, mejora la satisfaccin de la paciente, se reduce el riesgo
de infeccin.
Fuentes:
1. Department of Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical
guide. Geneva: World Health Organisation. 2. Department of Making pregnancy Safe, WHO (2009).
Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. 2nd. Geneva:
World Health Organisation 3. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA
ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 4. GPC
Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014.
3 b Evitar la revisin manual de cavidad uterina
La revisin manual de cavidad uterina es una prctica comn que se lleva a
cabo, de manera rutinaria, con la intencin de identificar la presencia de
restos placentarios o anexos. Sin embargo, es una prctica que suele ser muy
dolorosa para las pacientes y que puede tener consecuencias sobre su salud.
Ahora contamos con que sustenta que la revisin
manual o instrumental de la cavidad uterina no debe realizarse de manera
rutinaria, existiendo para ella indicaciones precisas.
No realice revisin de cavidad de forma rutinaria.
Nunca realice revisin manual de cavidad.
Evite la revisin rutinaria de cavidad manual o instrumentada. En su
lugar, compruebe la integridad de la placenta y membranas
visualmente.
Las indicaciones para realizar revisin de cavidad son: sospecha de
retencin de placenta parcial o completa, hemorragia uterina post-
nacimiento por sospecha de atona uterina, o para realizar masaje uterino.
En caso de estar indicado, realice una revisin de cavidad instrumentadasiempre: con tcnica de antisepsia, bajo analgesia o anestesia, registrando
la indicacin en el expediente clnico y bajo el consentimiento de
la paciente.
fundamento cientfico
Evitar la revisin manual de cavidad uterina. Slo en caso de estar
indicado, realizar una revisin instrumentada.
34 35
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
20/31
Beneficios del pinzamiento tardo:reduce la necesidad de transfusin,
reduce el riesgo de hemorragia interventricular, reduce el riesgo de anemia y la
deficiencia de hierro.
Fuentes:
1. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other
strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane
Database of Systemat ic Rev iews 2012, Issue 8. Ar t . No. : CD003248. DOI:
10.1002/14651858.CD003248.pub3. 2. Department of Reproductive Health and Research, WHO
(1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3. Department of
Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for
essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-
007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL
RECIN NACIDO. 5. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 6.
Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica
sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA).
Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica enel SNS: OSTEBA No 2009/01 7. HuttonE K, HassanE S, . Late vs early clamping of the umbilical cord in full-
term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007;297(11) :1241-
1252 8. Ceriani Cernadas JM. Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardo del cordn umbilical en
neonatos prematuros: Comentario de la BSR (ltima revisin: 7 de marzo de 2006). La Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 9. Ceriani Cer nadas JM.
Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardo del cordn umbilical en neonatos prematuros:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 7 de marzo de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la
OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
3 c Pinzamiento tardo del cordn umbilical
Es comn que el pinzamiento del cordn umbilical se realice inmediatamente
o dentro de los primeros 15 segundos posteriores al nacimiento del neonato.
Sin embargo, no existe evidencia cientfica slida que apoye esta prctica.
Probablemente est basada, entre otras razones, en cuestiones prcticas para
el personal de salud o en la creencia de que el pinzamiento tardo del cordn
umbilical causa efectos adversos en el neonato.
El pinzamiento tardo (o el no pinzar el cordn) es la manera fisiolgica de
tratar al cordn, por lo que un pinzamiento temprano requiere forzosamente
justificacin.
No incrementa el riesgo de hemorragia posparto.
No hay evidencia de hipervolemia, policitemia, hiperviscosidad nihiperbilirrubinemia dainas para el neonato.
Evite el pinzamiento tardo en caso de que est contraindicado (asfixia
fetal al nacimiento,
.
El pinzamiento y corte del cordn umbilical se debe realizar cuando
ste deje de latir o dos a tres minutos despus del nacimiento.
Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical.
si la madre tiene sensibilidad al factor Rh,
sufrimiento fetal, etc.)
36 37
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
21/31
4 PRCTICAS QUE USUALMENTE SE EMPLEANDE MANERA INAPROPIADA
Durante la atencin del trabajo de parto y parto, existen prcticas que
pueden ser benficas en algunas circunstancias, pero, de no ser utilizadas
oportuna y apropiadamente, suelen resultar en daos a la mujer y el recinnacido. En esta seccin, analizaremos la mejor evidencia para su uso
adecuado.
Monitoreo electrnico fetal de rutina.
Uso rutinario del enema.
Rasurado rutinario.
Tactos vaginales repetidos y frecuentes por ms de un proveedor.
Uso rutinario de la episiotoma.
Succin oro-naso-farngea rutinaria del recin nacido.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
38 39
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
22/31
4a Monitoreo electrnico fetal de rutina
La monitorizacin electrnica o cardiotocogrfica externa es una prctica
cada vez ms extendida, que se aplica usualmente de manera rutinaria a las
gestantes que acuden al hospital con trabajo de parto. Sin embargo, no est
an clara su utilidad y existe evidencia cientfica que la relaciona con unaumento en el nmero de intervenciones innecesarias.
No reduce el riesgo de muerte perinatal.
No mejora las condiciones neonatales.
El mtodo de eleccin para el monitoreo fetal es la auscultacinintermitente cada 30 minutos durante la fase activa.
El uso de la cardiotocografa debe obedecer a una indicacin
especfica o reservarse para embarazos de alto riesgo.
reduce los
costos, reduce la tasa de cesreas, intervenciones innecesarias y de
parto instrumentado.
No se aconseja el uso generalizado de la cardiotocografa externa enembarazos de bajo riesgo.
Beneficios de evitar el monitoreo electrnico fetal de rutina:
Fuentes:
1. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of
fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD005122. DOI: 10.1002/14651858.CD005122.pub4. 2.
Department of Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide.
Geneva: World Health Organisation. 3. Nardin JM. Cardiotocografa continua (CTG) como una forma de
monitoreo electrnico (MEF) para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto: Comentario de la BSR(ltima revisin: 9 de enero de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud. 4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA
LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 5. GPC
Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 6. Grupo de trabajo de la
Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al
parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica
Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion
de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No
2009/01 7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic
fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013, Issue 5. Art. No.: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub2.
40 41
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
23/31
4 b Uso rutinario del enema
Durante muchos aos, se han venido administrando enemas al inicio
del parto, de manera rutinaria, a todas las mujeres. Sin embargo, los
enemas implican una intervencin invasiva y pueden provocar molestias a las
mujeres. No existe evidencia cientfica que justifique su uso demanera rutinaria.
No reduce el riesgo de infeccin neonatal.
No reduce el tiempo de parto.
No mejora la dinmica uterina.
No reducen la tasa de dehiscencia de la episiotoma.
No reduce el riesgo de infeccin perineal.
En caso de utilizar el enema, ste debe obedecer a una indicacin
especfica o la solicitud expresa de la paciente, y deber siempre contar
con su consentimiento.
evita la incomodidad
materna, reduce costos, evita r iesgos del procedimiento mismo.
No utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.
Beneficios del evitar el uso rutinario del enema:
Fuentes:
1. Reveiz L, Gaitn HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013, Issue 7. Art. No.: CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub4. 2. Department of
Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World
Health Organisation. 3. Department of Making pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth,
postpartum and newborn care: a guide for essential practice. 2nd. Geneva: World Health Organisation
4. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJERDURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 5. GPC Vigilancia y Manejo del
Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 6. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica
sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de
Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s
Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01
42 43
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
24/31
4 c Rasurado rutinario
Es comn que el rasurado pubiano o perineal se realice antes del parto bajo la
creencia de que puede disminuir el riesgo de infeccin y facilitar la sutura, en
caso de ser necesaria. Sin embargo, las microlesiones del rasurado pueden
causar infeccin y el rasurado puede generar incomodidad y malestar
posteriormente, cuando vuelve a crecer el vello. No existe sustento de ningn
beneficio del rasurado rutinario en el trabajo de parto.
No reduce el riesgo de infeccin.
El rasurado aumenta el riesgo de colonizacin bacteriana por
gram negativos.
reduce la incomodidad de la paciente,
reduce costos, reduce el riesgo de colonizacin bacteriana, reduce el riesgo
de infeccin por VIH o hepatitis.
No se debe realizar el rasurado perineal rutinario.
Beneficios de evitar el rasurado:
Fuentes
1. Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2000, Issue4. Art. No.: CD001236. DOI: 10.1002/14651858.CD001236. 2. Department of
Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World
Health Organisation. 3. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN
DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 4. GPC Vigilancia y
Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 5. Grupo de trabajo de la Guia de
Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de
Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s
Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01
44 45
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
25/31
4 d Tactos vaginales repetidos y frecuentes porms de un proveedor
El tacto vaginal es una her ramienta esencial en la valoracin del progreso de
trabajo de parto. Sin embargo, es comn en la prctica diaria que la
exploracin vaginal se realice en distintas ocasiones por un gran nmero de
proveedores, muchas veces de forma no justificada.
El tacto vaginal no es una exploracin inocua, ya que suele ocasionar
molestias y ansiedad a la paciente y aumenta el riesgo de infeccin puerperal.
Evidencia cientfica sugiere que un tacto vaginal cada 4 horas durante la fase
activa es suficiente para el monitoreo adecuado del trabajo de parto.
El tacto vaginal aumenta el riesgo de infeccin materna y/o neonatal.
Siempre considerar las contraindicaciones especficas para realizar untacto vaginal.
Confirme que el procedimiento es realmente necesario y que la informacin obtenida ser relevante en la toma de decisiones.
Siempre utilice guantes, posterior a un adecuado lavado de manos.
Garantice la privacidad, dignidad y comodidad de la paciente.
Explique claramente a la mujer sobre la necesidad de realizarlo,obteniendo su consentimiento.
Explique, al terminar, los resultado obtenidos de la exploracin.
Evite los tactos vaginales sin justificacin.
Beneficios de evitar la exploracin vaginal repetida y frecuente por ms
de un proveedor:mejora la satisfaccin y confianza de la paciente, reduce el
riesgo de infeccin materno y/o neonatal.
Fuentes:
1. Downe S, Gyte GML, Dahlen HG, Singata M. Routine vaginal examinations for assessing progress of
labour to im- prove outcomes for women and babies at term. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD010088. DOI: 10.1002/14651858.CD010088.pub2. 2. Department
of Reproductive Health and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva:
World Health Organisation. 3. Department of Makng pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy,
childbirth, postpartum and newborn care: a guide for esential prectice. 2ed. Geneva: World Health
Organisation. 4. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto. Mex ico: Secretaria de Salud; 2014. 5.
Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica
sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA).
Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en
el SNS: OSTEBA No 2009/01
46 47
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
26/31
4 e Uso rutinario de la episiotoma
La episiotoma es un procedimiento que se realiza con frecuencia en el
mundo y Mxico no es la excepcin. En algunos lugares, se realiza de manera
rutinaria, especialmente en las mujeres primparas.
Sin embargo, la evidencia cientfica sustenta que la episiotoma, aunquepuede ser un procedimiento til bajo algunas circunstancias, acar rea un gran
nmero de riesgos. Por ello, se sugiere evitar su uso rutinario.
No previene desgarros posteriores.
No favorece a la relajacin del suelo plvico.
No previene la incontinencia urinaria.
No mejora la satisfaccin sexual.
No es ms fcil reparar que un desgarro.
No previene lesiones al recin nacido.
En caso de estar indicado (evidencia de riesgo de desagarro severo,
distocia de hombros, evidente obstruccin del trabajo de parto,
parto instrumentado, etc.), deber justificarse en el expediente clnico y
siempre solicitar el consentimiento de la paciente.
Existe clara evidencia para recomendar un uso restringido de la
episiotoma.
Beneficios de la episiotoma restringida:reduce el trauma perineal, reduce el
dolor y molestia para la paciente, reduce el riesgo de complicaciones, reduce
costos.
Fuentes:
1. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue
1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub 2. Department of ReproductiveHealth and Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health
Organisation. 3. Department of Makng pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum
and newborn care: a guide for esential prectice. 2ed. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA
OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCIN DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIN NACIDO. 5. GPC Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto.
Mxico: Secretara de Salud; 2014. 6. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre atencin al
parto normal. Gua de P rctica Clnica sobre la atencin al parto normal. P lan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia (Avalia-t).
2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01 7. GPC Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de Episiotoma Complicada. Mxico: Secretara de Salud; 2013
48 49
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
27/31
4 f Succin oro-naso-farngea rutinaria
del recin nacido
La aspiracin oro-naso-farngea rutinaria a todos los recin nacidos es una
prctica comn en los centros de atencin de nuestro pas. sta se lleva a
cabo con la intencin de minimizar los riesgos de complicacionesrespiratorias; sin embargo, es una prctica invasiva que adems de elevar los
costos de la atencin, no se sustenta en ninguna evidencia cientfica.
No existe evidencia de la utilidad de la aspiracin oro-naso-farngea en el
recin nacido sano.
Limpie la cara del recin nacido con una sbana limpia nicamente.
Reserve la aspiracin oro-naso-farngea para los recin nacidos no
vigorosos con presencia de meconio.
reduce el riesgo de complicaciones por la prctica invasiva, reduce los
costos, mejora la saturacin de oxgeno neonatal.
Se debe evitar la aspiracin oro-naso-farngea de rutina en los recin
nacidos, a trmino, sin complicaciones.
Beneficios de evitar la aspiracin oro-naso-farngea neonatal rutinaria:
Fuentes:
1. Kelleher J, Bhat R, Salas AA, et al. Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at
birth: a randomised equivalency trial. Lancet 2013; 382:326 2. Department of Reproductive Health and
Research, WHO (1999). Care in Normal Birth; a practical guide. Geneva: World Health Organisation. 3.
Department of Makng pregnancy Safe, WHO (2009). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn
care: a guide for esential prectice. 2ed. Geneva: World Health Organisation 4. NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-007-SSA2-2010, PARA LA ATENCION DE L A MUJER DURANTE EL EMBARAZO,PARTO Y PUERPERIO, Y DEL RECIEN NACIDO. 5. Grupo de trabajo de la Guia de Prac tica Clin ica sobre
atencion al parto normal. Guia de Prac tica Clin ica sobre la atencion al parto normal. Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Polit ica Social. Agencia de Evaluacin de
Tecnologia s Sanitarias del Pais Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacion de Tecnologia s Sanitarias de
Galicia (Avalia-t). 2010. Guia s de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA No 2009/01
50 51
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
28/31
5. PRCTICAS PARA REDUCIR EL USO DE LACESREA
En los ltimos aos, tanto en Mxico como en el mundo, la atencin del
embarazo y el parto se ha institucionalizado y medicalizado de maneracreciente, acuando distintas acciones y procedimientos que han logrado
reducir la morbimortalidad materno-infantil. Encontrar el equilibrio entre el
riesgo y el beneficio de stas prcticas es un reto maysculo para los sistemas
y profesionales de salud. Es por eso que se ha analizado y estudiado
ampliamente la utilidad de las distintas prcticas que se utilizan con frecuencia
en el quehacer diario, y que podran ser perjudiciales ms que benficas para
los pacientes si no se utilizan en el momento adecuado.
La cesrea es un claro ejemplo de estas intervenciones. La Organizacin
Mundial de la Salud, desde el ao 1985, estim que el porcentaje ptimo de
pacientes que deberan ser sometidas a una operacin cesrea debe ser
entre el 5% y el 15% del total de partos. Sin embargo, en las ltimas dcadas,
Mxico ha registrado un incremento constante de dicha prctica, superando
por mucho el lmite mximo recomendado; incluso se ha conver tido en uno
de los pases con mayor tasa de cesreas en Latinoamrica. Contrario a lo que
se pensara, este aumento no ha producido ningn beneficio global ni para el
beb ni para la madre.
La decisin de realizar una cesrea puede ser tomada por un mdico o por la
paciente; puede tomarse durante una urgencia perinatal, de forma temprana
durante el embarazo, o incluso antes de la concepcin; esta decisin puedeestar influenciada por distintos motivos, ya sea mdicos, psicolgicos o
sociales. Sin embargo, existe evidencia clara que apunta que la cesrea
electiva eleva el riesgo de muerte 2.84 veces comparado con el parto vaginal
espontneo.
5 a Introduccin Cesrea
52 53
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
29/31
Los partos por cesreas innecesarias son los procedimientos que se realizan
sin que existan indicaciones mdicas como factores de riesgo materno.
significativos, anomalas fetales, complicaciones del embarazo y/o
complicaciones del trabajo de parto o el par to. Su creciente incremento est
ligado a diferentes factores, entre ellos: aumento de factores de riesgo
maternos (edad avanzada, aumento de morbilidades e incremento del IMC),
cierto desconocimiento y desactualizacin de la evidencia cientfica por
parte de profesionales de salud y usuarias, as como resultado de una cadena
de intervenciones innecesarias (aumento de la induccin del trabajo de
parto, uso de la cardiotocografa intraparto en mujeres de bajo
riesgo, etctera.).
La cesrea debe ser un procedimiento realizado nicamente bajo estricta
indicacin mdica, y la disminucin decisiva de la cesrea innecesaria en
todas las instituciones de salud de Mxico debe ser una accin prioritaria, ya
que expone a las madres y a sus hijos a una mayor morbilidad y mor talidad.
Una elevada tasa de cesreas no es reflejo de una buena calidad en
la atencin.
El parto vaginal espontneo es, dentro de todas las formas de parto, el
que representa menor riesgo de morbi-mortalidad materno/neonatal.
5 b Beneficios de favorecer el parto vaginal
sobre la cesrea:
Reduce el riesgo de infecciones maternas en el posparto
Reduce el riesgo de hemorragia
Reduce el riesgo de transfusin
Reduce el riesgo de histerectoma
Reduce el riesgo de paro cardiaco
Reduce el riesgo de lesin a otros rganos
Reduce el riesgo de complicaciones anestsicas
Reduce el riesgo de complicaciones psicolgicas
Reduce el riesgo de acretismo placentario en embarazossubsecuentes
Reduce el riesgo de ruptura uterina en embarazos subsecuentes
Reduce el riesgo de placenta previa en embarazos subsecuentes
Reduce el riesgo de complicaciones neonatales
Reduce el nmero de das de estancia hospitalaria
54 55
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
30/31
En caso de indicar una cesrea, sta siempre debe de estarjustificada por una indicacin concreta y debe ser plasmada en elexpediente clnico.
Informar a las mujeres y a sus familias, de manera clara ycomprensible, sobre los beneficios del parto vaginal y los riesgosque conlleva la cesrea innecesaria.
Fuentes
1. Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Wasiak J, Gruen RL. Non-clinical inter ventions
for reducing unnecessary caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
Art. No.: CD005528. DOI: 10.1002/14651858.CD005528.pub2 2. Surez L, Campero L, de la Vara E,
Rivera L, Hernn- dez MI, Walker D, Hernndez M, Lazcano E. Elevada recurrencia a las cesreas: revertir la
tendencia y me- jorar la calidad en el parto. En: Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. [acceso
31-07-2014] Disponible en: Gua de Prctica
Clnica para la Reduccin de la Frecuencia de Operacin Cesrea Mxico: Instituto Mexicano de Seguro
social; 2014. 4. Lineamiento Tcnico para la Indicacin y Prctica de la Operacin Cesrea. Secretaria de
Salud. Mxico. 2007 5. Richard F and De Brouwere V. Non-clinical interventions for reducing
unnecessary caesarean section : RHL commentary (last revised: 1 September 2012). The WHO
Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. 6. Secretara de Salud. Gua de Prctica
Clnica para la Realizacin de Operacin Cesrea. Mxico; 2010. Disponible en:
Secretara de Salud. Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva. Lineamiento tcnico. Cesrea Segura. 2a ed. Mxico; 2012. 8. Lavender T,
Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML. Caesarean section for non-medical reasons at term.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004660. DOI:
10.1002/14651858.CD004660.pub2 9. World Health Organization. Appropriate technology for birth.
Lancet 1985;2:436- 437. 10. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health.
Caesarean Section: Clinical Guideline. London, United Kingdom: RCOG Press, 2011. 11. Villar J,
Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy
outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet
2006;367(9525):1819-29. 12. Souza et al.: Caesarean section without medical indications is associated
with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes: the 2004-2008 WHO Global Survey on
Maternal and Perinatal Health. BMC Medicine 2010 8:71 13. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A ,.. Ana
Langer, Wojdyla D,... Faundes Aea. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with
caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ 2007;335(7628):1025-36
http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Cesareas.pdf 3.
cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 7.
5 c Recomendaciones para disminuir latasa de cesreas:
Esperar un trabajo de parto espontneo.
Ingresar a las pacientes a la sala de labor slo hasta que estn enfase activa del trabajo de parto, con ms de 6 centmetros dedilatacin.
Evitar cualquier intervencin mdica innecesaria (uso rutinario deoxitocina en la primera etapa del trabajo de parto y/o demonitorizacin electrnica fetal, amniotoma temprana, etctera).
Solicitar de manera obligatoria una segunda opinin antes deindicar una cesrea.
Formar un comit de vigilancia de la operacin cesrea, queanalice las indicaciones de la cesrea y retroalimente al personal.
Evitar la creencia er rnea de que una cesrea previa forzosamentees indicacin de una cesrea subsecuente.
Actualizarse de manera continua sobre las indicaciones absolutasy relativas para una cesrea.
Comprometerse como profesional de salud, con el reto dereducir la tasa de cesrea de su institucin.
Favorecer la comunicacin entre la paciente y el profesional desalud.
56 57
-
7/25/2019 Manual Atencion Integral Obst 15
31/31
BIBLIOGRAFA
Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organizacin Mundial de la Salud OMS
The Cochrane Library
La Biblioteca Cochrane Plus (traduccin al espaol)
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer duranteel embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios yprocedimientos para la prestacin del servicio.
PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para laatencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recinnacido.
GPC Vigilancia y Manejo Trabajo de Parto, revisin 2014
GPC sobre la atencin al Parto Normal, Espaa 2010
Cuidado del parto normal: una Gua Prctica. OMS 1996
http://apps.who.int/rhl/es/
http://www.thecochranelibrary.com/
http://www.bibliotecacochrane.com/
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html
http://diariooficial.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5276550
http://cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/052_GPC_VigilanciaManejodelParto/IMSS_052_08_GRR.pdf
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/
58