manual dc 0-3 traducido)
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Traducción Manual DC: 0-3
Curso 2013/2014
Ana-Bell Ferrer Gómez Victoria Fuster Mena Maria Dolores Jareño Alcolea Marta de Landáburu Castellano Victoria Martinez Jareño
Máster Oficial Universitario en Psicología y Psicopatología Perinatal e Infantil, de la Universidad de Valencia.
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Introducción ............................................................................................................................. 5
La utilidad del DC: 0-3 y la necesidad de revisión ................................................................... 7
DC: 0-3R en relación con otros Sistemas de Clasificación ....................................................... 9
El proceso Diagnóstico y la Formulación Clínica ................................................................... 11
El proceso diagnóstico ..................................................................................................... 11
Formulación Clínica en la Infancia y la Niñez .................................................................... 12
Un resumen de cambios en DC: 0-3R ................................................................................... 15
El futuro de DC: 0-3R ........................................................................................................... 17
La evaluación de la adaptación funcional ............................................................................ 20
Áreas para el estudio adicional ............................................................................................ 20
Trastornos del Comportamiento Disruptivos ................................................................... 20
Trastorno de Llanto Excesivo ........................................................................................... 21
Un Eje Familiar ................................................................................................................ 21
EJE I ........................................................................................................................................ 22
Trastornos clínicos .................................................................................................................. 22
100. Trastorno de estrés post-traumático ........................................................................ 22
150. Trastorno por deprivación/maltrato ........................................................................ 25
200. Trastornos del afecto ............................................................................................... 27
210. Reacción prolongada de pena/pérdida .................................................................... 27
220. Trastornos de ansiedad en la infancia y la niñez ....................................................... 28
221. Trastorno de ansiedad por separación ..................................................................... 30
222. Fobia específica ....................................................................................................... 32
223. Trastorno de ansiedad social (fobia social) ............................................................... 33
224. Trastorno de ansiedad generalizada......................................................................... 33
225. Trastorno de ansiedad no especificada .................................................................... 34
230. Depresión en la infancia y la niñez ........................................................................... 35
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231. Tipo I: Depresión mayor ........................................................................................... 36
Tipo II: Trastorno depresivo No Especificado ................................................................... 37
240. Trastorno mixto de expresividad emocional............................................................. 37
300. Trastorno del ajuste ................................................................................................. 38
400. Trastornos de la regulación de los procesos sensoriales ........................................... 39
410: Hipersensibilidad ..................................................................................................... 40
411: Tipo A: Temeroso / Cauteloso .................................................................................. 42
412: Tipo B: Negativo / Desafiante .................................................................................. 44
420: Hiposensible ............................................................................................................ 45
430: Estimulación/ Impulso sensorial............................................................................... 47
500. Trastorno de conducta del sueño ............................................................................. 48
510. Trastorno del Sueño - Onset (Sleep- Onset Protodyssomnia ) ................................... 49
520. Trastorno de noche de vigilia ................................................................................... 50
600. Trastorno de conducta alimentaria .......................................................................... 50
601. Trastorno de alimentación en el Reglamento Estatal................................................ 50
602. Trastorno de alimentación en la reciprocidad del cuidador – niño............................ 51
603. Anorexia Infantil ...................................................................................................... 51
604. Aversiones sensoriales (Aversiones sensoriales alimentarias)................................... 52
605. Trastorno de alimentación Asociado con concurrente condición médica.................. 53
606. Trastorno de alimentación Asociado con alteraciones Gastrointestinales................. 53
700. Los trastornos de relación y comunicación ............................................................... 55
710. Trastorno generalizado del desarrollo de multisistema ( MSDD )................. 56
EJE II ....................................................................................................................................... 58
Clasificación de las relaciones.................................................................................................. 58
The pir-gas y el rpcl ............................................................................................................. 59
Escala de evaluación global de la relación niños-padres (PIR-GAS) ....................................... 61
Registro de problemas de pareja (RPCL) ............................................................................. 63
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Características descriptivas de las cualidades de relación: ............................................... 64
EJE III ...................................................................................................................................... 72
Trastornos y afecciones médicas y de desarrollo...................................................................... 72
EJE IV ...................................................................................................................................... 73
Estresores psicosociales. ......................................................................................................... 73
Lista de control de estrés psicosocial y ambiental. ............................................................... 74
EJE V ....................................................................................................................................... 80
Funcionamiento emocional y social......................................................................................... 80
Capacidades de valoración para el funcionamiento social y emocional. ............................... 80
Escala de valoración de las capacidades del funcionamiento emocional y social. ................. 81
Descripción de las capacidades para un funcionamiento emocional y social. ................... 82
APÉNDICE A ............................................................................................................................ 84
Priorización de la Clasificación de Diagnóstico y Plan de Intervención ...................................... 84
Priorización de la Clasificación de Diagnóstico. .................................................................... 85
La elección de una categoría diagnóstica primaria. .............................................................. 85
APÉNDICE B ............................................................................................................................ 87
El Proceso de revisión del DC: 0-3 ............................................................................................ 87
Revisión de DC 0-3 ............................................................................................................. 87
Resultados de encuesta de los primeros usuarios. ............................................................... 88
Elaboración de una segunda encuesta y nuevas aportaciones. ............................................ 90
APÉNDICE C ............................................................................................................................ 92
Clasificación de Diagnóstico de CERO A TRES ........................................................................... 92
Referencias ............................................................................................................................. 94
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Introducción
La Clasificación Diagnóstica sobre la Salud Mental y los Trastornos del Desarrollo en la
infancia y la niñez cero a tres (DC: 0-3), publicada en 1994, fue diseñada para dirigirse a
la necesidad de sistematización, está desarrollada basándose en el acercamiento a la
clasificación de la salud mental y las dificultades del desarrollo en los primeros 4 años
de vida. La creación del DC: 0-3 representa la primera tentativa por un grupo de
clínicos experimentados de formular un esquema útil que podría complementar, pero
no reemplazar, los marcos médicos y del desarrollo existentes como El Manual
Diagnóstico y Estadístico sobre los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría (DSM-III-R, 1987) y La Clasificación Internacional de Enfermedades de la
Organización Mundial de la Salud (CIE 9). Los realizadores del DC: 0-3 buscaron tener
cuenta de los nuevos conocimientos que conciernen a (1) factores que contribuyen a
modelos adaptativos y desadaptativos del desarrollo y (2) el significado de las
diferencias individuales en la infancia. Su objetivo fue proveer de criterios de
clasificación que podrían avanzar la comunicación profesional, así como la formulación
clínica y la investigación. Este manual, desarrollado una década antes de la publicación
del sistema de clasificación original, proporciona una revisión que actualiza los
criterios para clasificaciones, incorpora un nuevo conocimiento de la experiencia
clínica, y atenta a clarificar áreas de ambigüedad persistente.
Los orígenes del DC: 0-3
DC: 0-3 fue el producto de un Trabajo de Grupo multidisciplinar de Clasificación
Diagnóstica que fue establecido en 1987 por CERO A TRES: Centro Nacional para
infantes, Niños, y Familias, una organización que representa el liderazgo
interdisciplinario profesional en el campo del desarrollo infantil y de la salud mental.
Los miembros del trabajo de equipo incluyeron clínicos e investigadores de centros de
salud mental infantil en todas partes de América del norte y Europa. Los miembros del
grupo informaron de casos sistemáticamente analizados desde los centros
participantes, identificaron modelos de problemas de comportamiento que se repiten,
y describieron categorías de trastornos. El proceso fue abierto, cuyas opiniones fueron
buscadas por una variedad de disciplinas.
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Por acuerdo general de expertos, emergió un método inicial de categorías diagnósticas.
Los miembros del trabajo de grupo reconocieron que, dadas las limitaciones del
conocimiento de la salud mental infantil, las categorías diagnósticas en el nuevo
sistema de clasificación podría ser solo descriptiva –esto es, representativo del modelo
de síntoma significativo. A veces, las descripciones categoriales incluyen eventos
asociativos (ej. entre un evento traumático y un grupo de síntomas) o rasgos del
desarrollo (ej. entre modelos sensoriales o motores y un grupo de síntomas vistos en
una particular etapa del desarrollo temprano). El resultado fue un esquema basado en
cinco ejes:
Eje I: Diagnóstico Primario.
Eje II: Clasificación de trastornos de la relación.
Eje III: Trastornos y condiciones médicas y del desarrollo.
Eje IV: Estresores psicosociales.
Eje V: Nivel de desarrollo funcional emocional.
Habiendo logrado esto, el grupo de trabajo reconoció que esta nueva guía para la
clasificación diagnóstica de los trastornos mentales en este grupo de edad podría ser
aproximativa. El lenguaje para la introducción del DC: 0-3 es instructivo.
En cualquier empresa científica pero particularmente en un nuevo campo, existe una
tensión saludable entre el deseo de analizar hallazgos desde búsqueda sistemática
antes de ofrecer cualquier conceptualización inicial y la necesidad de extender
preliminarmente conceptualizaciones así que pueden servir como bases para reunir
los datos sistemáticos, que pueden conducir para más esfuerzos basados
empíricamente... El desarrollo del DC: 0-3 representa un primer paso importante: la
presentación de experto, categorizaciones basadas conceptualmente de la salud
mental y los trastornos del desarrollo en los años tempranos de la vida... Esto es una
guía inicial para los clínicos e investigadores para facilitar el diagnóstico y la
planificación clínica, así como además la planificación y la investigación (p.11).
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La utilidad del DC: 0-3 y la necesidad de revisión
Los clínicos que guían la necesidad de salud mental de los bebés y los niños pequeños
aceptar bien el DC: 0-3 y lo encontraron útil para la formulación clínica. Traducciones
del DC: 0-3 han sido publicadas en holandés, francés, alemán, italiano, kkoreano,
portugués, serbio y español. Traducciones de circulación limitada han sido hechas en
otras lenguas.
Considerando este amplio uso, una fuerte pregunta, ¿Porque la necesidad de revisión
del DC: 0-3? Hay varias razones. Primero, cualquier sistema de clasificación
diagnóstica, especialmente uno nuevo, debería ser revisado y actualizado una década
después de su publicación. Los realizadores del DC: 0-3 intentaron que se desarrolle el
sistema. Segundo, y más específicamente, los usuarios con los años han señalado
limitaciones en la utilidad de los criterios del DC: 0-3. Muchas categorías de
clasificación definitivamente han carecido de criterios; otras categorías tienen criterios
que requieren clarificación. Criterios que son declarados en términos generales en el
DC: 0-3 requieren más lenguaje operacional específico con el fin de ser útil para la
comunicación y la investigación. Tercero, un creciente número de clínicos encontraron
el DC: 0-3 valioso no solo para la comunicación de los trastornos sino también para la
formulación clínica de casos individuales y el plan de tratamiento (ver sección a
continuación en el proceso diagnóstico y la formulación clínica), el sistema requiere
revisión desde esta perspectiva. Igualmente importante, una revisión del DC: 0-3
provista una oportunidad de incorporar nuevos conocimientos y experiencia clínica
dentro de este recurso para la salud mental de la niñez temprana.
Contemplando una revisión de DC: 0-3, los continuos desarrollos del sistema
reconocen que la mayoría de los clínicos deberían esperar una revisión que incluya
datos de la evaluación del sistema. La evaluación de cualquier sistema de clasificación
diagnóstica debería incluir esta cobertura de síndromes y problemas clínicos, así como
la totalidad de utilidad en términos de práctica, entrenamiento e investigación. Los
ensayos clínicos son esenciales para establecer la fiabilidad y la validez del sistema. No
sorprendentemente, considerando la falta de especialidad de los criterios del DC: 0-3,
los ensayos clínicos del DC: 0-3 que son reportados en la literatura de la década
siguiendo su publicación han tenido escasa o no información concerniente a la
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habilidad de los clínicos para hacer juicios fiables sobre clasificación. El objetivo
especial de la Revista de Salud Mental Infantil dedicado a ensayos de DC: 0-3 es
ilustrativo (Guedeney & Maestro, 2003). Resúmenes de ensayos realizados en
Montreal, Tel-Aviv, Paris, Lisboa, y Topeka sugirieron que los tres primeros ejes del
DC: 0-3 fueron útiles en la clasificación de los trastornos y que la cobertura de los
trastornos refleja el lapso de casos vistos en diferentes sitios de referencia. DC: 0-3 fue
también encontrado útil en la formulación clínica. Además, el hecho de que los
investigadores aportaron fiabilidad en dos de estos cinco ensayos indica la necesidad
de más atención en esta área.
Si el sistema de clasificación es para salvarlo, dejar que se desarrolle solo y ser usado en
investigación, su validez necesita ser establecida por significados de enlaces a otras
evaluaciones reconocidas y por los resultados con el tiempo. Pero como observaron los
investigadores, la fiabilidad estableció el límite superior en las evaluaciones de validez.
La claridad de comunicación depende en gran medida en el grado de estos clínicos
pueden estar de acuerdo en una clasificación diagnóstica cuando ven los mismos datos
sobre el paciente. Esto es solo cuando regularmente acordaron unidades son
establecidas y el grado de acuerdo sobre estas unidades es conocido que los
investigadores pueden seguir para evaluar un enlace de sistema de clasificación a otras
evaluaciones y resultados de los pacientes. Así, aunque un creciente número de
clínicos, educadores y desarrolladores de los sistemas de atención a la salud mental en
la niñez encontraron el DC: 0-3 útil, especialmente en comparación con otros sistemas
de clasificación, los realizadores del DC: 0-3 reconocieron la necesidad de revisar sus
criterios en lugar de promover fiabilidad. Sólo entonces los ensayos clínicos podrían
fomentar la continuada evolución del DC: 0-3.
Después de revisar los cinco ensayos clínicos del DC: 0-3 y las cuestiones de fiabilidad
y validez, Emde y Wise (2003) propusieron que CERO A TRES emprendió una revisión
circunscrita del sistema. Dicha revisión no podría cambiar las categorías de
clasificación (a menos que hubiera una fuerte razón empírica para hacerlo) pero, más
bien, proporciona la necesidad de especificaciones y clarificaciones de criterios en vez
de facilitar fiabilidad entre clínicos y avanzar la evolución basada en la evidencia del
sistema. Además, una revisión del DC: 0-3 podría ser diseñada para mejorar su
utilidad en casos de formulación clínica.
A finales de 2003, CERO A TRES nombró un Equipo de Trabajo de Revisión para
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redactar una versión revisada del DC: 0-3 dentro de 2 años. El grupo revisado de
literatura clínica y otros sistemas diagnósticos, llevaron a cabo dos encuestas para
usuarios de todo el mundo, y obtuvieron un proyecto de texto y retroalimentación
desde reconocidos expertos en áreas particulares. El grupo proporciona semanalmente,
reunido mediante llamadas con conferencia y en persona en vez de clarificar el texto y
los criterios diagnósticos. DC: 0-3R es el producto de estos 2 años de esfuerzo (Detalles
del proceso de revisión son presentados en el Apéndice B).
DC: 0-3R en relación con otros Sistemas de Clasificación
DC: 0-3 estuvo destinado a complementar enfoques existentes de la clasificación
diagnóstica de la salud mental y los trastornos del desarrollo en la infancia y en la
niñez. DC: 0-3R continúa ésta intención. DC: 0-3 responde al fracaso del sistema DSM
de incluir (1) cobertura suficiente de los síndromes de la niñez que necesitan atención
clínica o (2) consideración suficiente de los trastornos tempranos del desarrollo.
Interesantemente, en los años desde la publicación del DC: 0-3 (ej. 0 a 3), los clínicos
han estado usando el sistema para la clasificación de los trastornos en los primeros 4
años (ej. 0 hasta 3), con muchos descubrimientos el sistema de DC: 0-3 es muy usado en
el periodo de edad preescolar. Este patrón de uso ha resultado en una clara necesidad
de integrar los criterios para niños mayores del DC: 0-3R con el DSM-IV (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1994).
En 2001-2002, la Academia Americana de Psiquiatría de niños y adolescentes apoyó un
grupo de trabajo independiente que desarrollo la Investigación Diagnóstica de
Criterios de la Edad Prescolar (RDC-PA; Grupo de Trabajo de la Investigación de
Criterios Diagnósticos: Infancia y Preescolar, 2003), cuyos criterios psiquiátricos
específicos para los trastornos vistos entre preescolares. Hemos de incorporar estos
criterios en el DC: 0-3R en la manera de lo posible. Es importante tener en cuenta,
además, los diferentes objetivos de RDC-PA y DC: 0-3 R. Esto puede ser resumido en lo
siguiente:
RDC-PA toma El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
Cuarta Edición, Revisión del Texto (DSM-IV-TR; Asociación Americana de
Psiquiatría, 2000) la clasificación de categorías como su punto de partida y
entonces especifica los criterios desarrollados apropiados para preescolares. En
contraste, DC: 0-3 y DC: 0-3R incluyen las categorías de clasificación que no han
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sido cubiertos en el sistema DSM.
RDC-PA se centra fuertemente en investigar los criterios diagnósticos, sin
considerar la formulación clínica o la utilidad. DC: 0-3 y DC: 0-3R dan una
consideración central a las últimas características, incluyendo la evaluación de
la prestación de cuidados de relaciones y funcionamiento socio-emocional.
RDC-PA da atención primaria al periodo preescolar. DC: 0-3R DEVOTE
atención ante todo a los primeros 3 años.
Estas diferencias sin perjuicio, la congruencia entre RDC-PA y DC: 0-3R es sustancial.
Después de revisar la nueva evidencia sobre las clasificaciones relacionadas en el DSM-
IV-TR, el Equipo de Trabajo de Revisión del DC: 0-3R adoptó la siguiente clasificación
del RDC-PA:
Subclasificaciones de los trastornos de ansiedad después de la edad de 2 años.
El uso de los Trastornos del Desarrollo incipiente (ej. Autismo, PDD, NOS)
después de los 2 años de edad. (DC: 0-3R RETAINS Trastornos del Desarrollo
Multisistema (MSDD) como posible clasificación de los niños hasta 2 años de
edad).
Subclasificacion para los Trastornos del Comportamiento del Sueño, y
Subclasificacion para los Trastornos del Comportamiento Alimenticio.
Como ocurrió en el caso del DC: 0-3, el DC: 0-3R alienta los lectores a referirse a el
DSM-IV-TR y la Clasificación Internacional de Trastornos de la Organización Mundial
de la Salud (ICD 10; 1992), ambos describen un número de trastornos de la salud
mental que son típicamente diagnosticados primero en la infancia y la niñez. Si un
mejor diagnóstico del DSM-IV-TR describe el primero presentando con dificultad,
debería ser codificado bajo el Eje I del DC: 0-3R. Por ejemplo, si el diagnóstico es Pica,
Trastorno de Rumiación, o Trastorno Obsesivo-Compulsivo -trastornos que no son
incluidos en el sistema DC: 0-3 o el DC: 0-3R- entonces los clínicos deberían enumerar
el apropiado DSM-IV-TR diagnóstico como el trastorno clínico bajo el Eje I del DC: 0-
3R. Similarmente, si un preescolar presenta evidencia de un trastorno temprano del
comportamiento disruptivo -por ejemplo Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad, Trastorno de Conducta o Trastorno Negativista Desafiante- el clínico
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debe usar los criterios del DSM-IV-TR, adaptado por RDC-PA (2003) para la
clasificación diagnóstica. Estos trastornos pueden ser enumerado en el Eje I bajo "Otros
trastornos" (DSM-IV-TR o ICD 10).
Muchas condiciones médicas y trastornos de la infancia y la niñez influyen en el
desarrollo en general y en el desarrollo emocional en particular. Tal como las
condiciones médicas relevantes, descritas en clasificación de marcos como ICD 10,
debería ser enumerado bajo el Eje III del DC: 0-3R. Educadores de la niñez temprana,
patologias del habla o del lenguaje, terapeutas ocupacionales, y terapeutas físicos usan
marcos de clasificación especializada para organizar y sistematizar hallazgos del
desarrollo relatados para la comunicación, desarrollo motor, y funcionamiento
sensorial. Estos diagnósticos deberían ser enumerados bajo el Eje III del DC: 0-3R.
El proceso Diagnóstico y la Formulación Clínica
Antes de proceder a una descripción de los cambios en el DC: 0-3R y publicaciones
recientes en su uso, se ve apropiado repasar algunos rasgos en el proceso diagnóstico
en general, así como algunos pensamientos sobre la formulación clínica en el contexto
del desarrollo temprano.
El proceso diagnóstico
Para la práctica clínica, el proceso diagnóstico está en curso. Uno no puede hacer un
diagnóstico sobre la base de una antigua “instantánea” de síntomas, pero más bien uno
reúne información con el tiempo para entender los múltiples aspectos de presentar
problemas así como variaciones en la adaptación y el desarrollo que revelan ellos
mismos en diferentes ocasiones y en diferentes contextos.
El proceso diagnóstico consiste en dos aspectos: la clasificación de los trastornos y la
evaluación de individuos. Nosotros clasificamos los trastornos, no los individuos.
Nosotros clasificamos los trastornos principalmente de modo que los profesionales
puedan comunicar claramente los síndromes descriptivos. Los clínicos pueden
entonces enlazar sus observaciones con un cuerpo creciente de conocimientos que
conciernen la etiología, la patogénesis, el curso del trastorno y las expectativas sobre el
tratamiento. Usar el lenguaje común del sistema de clasificación diagnóstica facilita la
conexión de los individuos con los servicios existentes y así puede ayudar la
movilización de los sistemas apropiados de cuidado de la salud mental. La evaluación
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de los individuos, además, precede necesariamente a la clasificación. Evaluación y
clasificación son ambos usados en la formulación clínica.
La formulación clínica implica el dibujo junto a múltiples observaciones y fuentes de
información sobre los individuos con un esquema diagnóstico general, para dirigir a
los clínicos sobre qué hacer después. Es significativo que los sistemas de clasificación
DSM y CIE se han desarrollado para ser multiaxiales, los clínicos han usado éstos no
sólo para la clasificación de los trastornos sino también como guía para la evaluación y
la formulación clínica. Los primeros tres ejes de estos sistemas trata de la clasificación
de los trastornos, y el cuarto y el quinto eje tratan de la evaluación de los individuos en
su contexto. DC: 0-3 y DC: 0-3R sigue un sistema multiaxial similar. Ejes I (Trastornos
Clínicos), II (Clasificación relacional), y III (Trastornos y Condiciones Médicas y del
Desarrollo) del DC: 0-3R reflejan la evaluación del individuo en el contexto.
Formulación Clínica en la Infancia y la Niñez
En discusión de la formulación clínica en infantes, niños, y jóvenes, los autores del DC:
0-3R hacen dos observaciones clave:
Evaluación y clasificación diagnóstica son guiadas por la conciencia de que
todos los infantes pueden tener su propia progresión del desarrollo, y muestra
las diferencias individuales en su motoriedad, sensorialidad, lenguaje,
cognición, afección y patrones de interacción.
Todos los infantes y jóvenes son participantes en la relación. Las relaciones más
significantes en los niños son normalmente aquellas con la familia. Las familias,
a su vez, participan en las relaciones con sus grandes comunidades y culturas.
Cualquier intervención o programa de tratamiento debería estar basado en un
completo entendimiento de los niños y las relaciones de los niños como es posible
alcanzar. Exigido por el tiempo, los clínicos pueden tentar a enfocar la atención en un
número limitado de variables respetando sólo lo superficial del desarrollo. Los clínicos
pueden estar tentados de evitar evaluar esas áreas sobre el funcionamiento de los niños
donde los constructos e instrumentos de evaluación no están totalmente desarrollados
o donde vacios en su propia educación existente. Además estas tentaciones son
comprensibles, cualquier clínico que es responsable de hacer una evaluación completa
del diagnóstico de un niño o un joven y planear un programa de intervención
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apropiado debe tener en cuenta todas las áreas relevantes del funcionamiento de los
niños. Independientemente o en equipo con los compañeros, el clínico está obligado a
aplicar el conocimiento de lo más reciente de cada área del funcionamiento y evaluar
ambas fuerzas y debilidades en el niño y la familia.
Un clínico o un equipo necesita un número de sesiones para entender como un infante,
un niño o un joven se desarrollan en cada área de funcionamiento. Unas pocas
preguntas a los padres o cuidadores sobre cada área puede ser apropiado para la
selección, pero no para una evaluación completa. Una evaluación completa implicará
típicamente:
Entrevista a los padres sobre la historia de desarrollo del niño;
Observación directa al funcionamiento de la familia –por ejemplo, la dinámica
de la familia y los padres, la relación cuidador-niño, y la interacción con los
padres;
Ganancia de información, por observación directa e informe, sobre las
características individuales del niño, el lenguaje, la cognición, y la expresión
afectiva; y
Evaluación de la reactividad sensorial y tratamiento, el tono motor, y las
capacidades de planificación motora.
Además de considerar los trastornos clínicos, conclusiones de una evaluación
comprensiva debería conducir a nociones preliminares sobre:
La naturaleza de los modelos de fuerzas y dificultades de los niños, incluyendo
el nivel de capacidad y funcionamiento adaptativo en general en la mayoría de
áreas del desarrollo (ej. social-emocional, relacional, cognitivo, lenguaje,
sensorial y habilidades motoras) en comparación con las expectativas de edad
de los modelos de desarrollo.
La contribución relativa de las competencias y dificultades de los niños en las
diferentes áreas evaluadas (ej. relaciones familiares, modelos interactivos,
estrés, modelos constitucionales-madurativos).
Un tratamiento comprensivo o un plan de intervención preventiva para tratar 1
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o 2 demás.
Con la condición de que los clínicos estén bien entrenados tienen suficientes tiempo y
recursos para conducirlos, las evaluaciones diagnósticas comprensivas deben tomar
lugar en muchos aspectos diferentes. Un clínico que conduce una evaluación
diagnóstica y formula un plan de intervención clínica debe tener experiencia en
evaluar conclusiones en una formulación cohesiva. Ajustes que son fuertes en solo
algunas áreas de evaluación e intervención deberían obtener experiencia adicional por
personal de contratación adicional o por consulta con los compañeros que tienen
experiencia en las áreas de funcionamiento específicas. Por ejemplo, la evaluación de
los trastornos de regulación del proceso sensorial debe requerir la experiencia de un
terapeuta ocupacional que es entrenado en evaluación del proceso sensorial y las
capacidades de integración en los infantes y los niños.
DC: 0-3R continúa el sistema de clasificación multiaxial que ha sido tan útil en la
formulación clínica. Usar el sistema de clasificación multiaxial para la formulación
clínica centra el foco de atención de los clínicos en los factores que pueden ser
contribuciones en las dificultades del infante y del niño, fuerzas adaptativas, y áreas
adicionales del funcionamiento en cuya intervención puede ser necesaria. Las etiquetas
de los ejes del DC: 0-3R son esencialmente los mismos que en el DC: 0-3, incorporando
algunos cambios en la expresión por los usuarios. Ellos son:
Eje I: Trastornos Clínicos
Eje II: Clasificación relacional
Eje III: Trastornos y Condiciones Médicas y del Desarrollo
Eje IV: Estresores psicosociales
Eje V: Funcionamiento emocional y social
Cada eje es descrito en detalle en las páginas que siguen. El Apéndice A provee
directrices de pensamiento sobre el diagnóstico y la clasificación seleccionada.
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Un resumen de cambios en DC: 0-3R
Muchas de las diferencias de criterios de claridad y especificidad que distinguen el DC:
0-3R del DC: 0-3para las categorías de clasificación ya designado en el Eje I del DC: 0-3.
Aunque en el Equipo de Trabajo de Revisión no se propuso un cambio o añadir
mayores categorías de clasificación en el DC: 0-3 con esta revisión, el grupo estuvo
autorizado a hacer cambios cuando hubiera una fuerte evidencia en favor de hacerlo.
Estos cambios incluyen lo siguiente:
DC: 0-3R no incluye más Trastornos de Identidad de Género porque no
encontramos evidencia para esta significativa clasificación en la edad temprana.
Nosotros encontramos “apego reactivo” para el Trastorno de
Maltrato/Deprivación de Apego Reactivo del infante. La etiqueta original
condujo a confusión por parte de muchos usuarios del DC: 0-3, muchos de los
cuales creyeron que la frase referida a rasgos cualitativos de la relación de
apego, que podría ser recordara más apropiadamente en el Eje II. La
descripción del renombrado Trastorno por Maltrato/Deprivación incluye
criterios que no han existido antes.
Renombramos el Trastorno de Estrés Traumático como Trastorno por Estrés
Post-traumático, para enfatizar la congruencia con el síndrome que es
comúnmente entendido y designado en el DSM-IV-TR, y añadió criterios que
no habían existido antes.
Trastornos Reguladores han sido renombrados como Trastornos de Regulación
del Tratamiento Sensorial en vez de fijar atención a las dificultades en el
tratamiento sensorial que caracterizan estos trastornos.
Incluimos subtipos específicos de Trastorno de Ansiedad en Trastornos de
Ansiedad de la infancia y la niñez.
La categoría de Depresión en la Infancia y la Niñez incluye dos tipos de
depresión: Depresión Mayor y Depresión NOS.
Descripciones de los Trastornos del Sueño y Trastornos del Comportamiento
Alimenticio incorporan subtipos y criterios de RDC-PA que son vistos
apropiados para los niños. DC: 0-3R nota que los Trastornos del
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Comportamiento del Sueño pueden ser clasificados apropiadamente después
de los 12 meses de edad, cuando emergen los patrones del sueño típicos.
En revisión de los Trastornos de Relación y Comunicación tenemos en cuenta la
considerable investigación clínica que ha tomado lugar desde la publicación en
1994 del DC: 0-3R. Tal y como la investigación ha demostrado los Trastornos
del Espectro Autista pueden ser identificados significativamente en niños tan
jóvenes como de 2 años de edad, haciendo así haciendo así las clasificaciones de
los Trastornos del Desarrollo Penetrante del DSM-IV-TR , No Especificado de
Otra Manera (PDD-NOS) o Autismo más aplicado a los niños más jóvenes. DC:
0-3R recomienda que el uso del Trastorno del Desarrollo Multisistema (una
categoría que no requiere el rango de dificultades relación y comunicación
observadas en niños con Trastorno Autista) son restringidos a niños menores
de 2 años de edad.
La mayoría de usuarios del Eje II en DC: 0-3 han dependido de la Escala de Evaluación
de la Relación Global Pariente-Infante (PIR-GAS) para evaluar la calidad de la relación
cuidador-paciente y llegar a una clasificación diagnóstica, si es aplicable. DC: 0-3R da
al PIR-GAS más prominencia moviéndolo desde un apéndice al texto principal.
También ampliamos la gama de escalas y criterios clarificadores. Eliminamos los
subtipos del Eje II que aparecen en DC: 0-3 pero incluimos muchas de sus
características descriptivas en una Lista de Problemas Relacionales. El formato de lista
permite al clínico una oportunidad de indicar el grado en que la relación paciente-
infante puede ser descrita con algún criterio basado en características de demasiado
involucrados, poco involucrados, ansioso/tenso o enfadado/hostil.
Como en DC: 0-3, el Eje III de DC: 0-3R da un lugar para registrar Trastornos Médicos
y del Desarrollo y otras condiciones que pueden ser clasificadas usando otros sistemas.
Eje IV: Estresores Psicosociales ahora incluidos en la lista psicosocial y ambiental –
similar a los que ha sido encontrado útil en ICD 10- con ítems apropiados para infantes
y niños jóvenes.
El Eje V, renombrado Funcionamiento Social y Emocional, mantiene la perspectiva del
Eje V del DC: 0-3, con simplificaciones diseñadas para mejorar su uso. Hemos
intentado clarificar las descripciones de las seis capacidades para el funcionamiento
emocional y social identificado en DC: 0-3 y han dado más prominencia al proceso de
17
clasificación de estas capacidades.
En DC: 0-3, la Introducción incluye directrices para seleccionar un diagnostico
apropiado. Una revisión de este material, titulado “Pensamiento Diagnóstico y
Directrices para la Clasificación de la Selección” aparece en el Apéndice A del DC: 0-
3R. Muchos usuarios interpretaron las directrices del DC: 0-3 como desalentador la
designación de co-ocurrencia de las clasificaciones diagnósticas (o “co-morbilidad”).
Consensos de expertos están ahora de acuerdo en que la designación de la clasificación
diagnóstica de co-ocurrencia es apropiada si los criterios para cada clasificación
diagnóstica son encontrados. El Apéndice A continua para proporcionar directrices
para (1) priorizar la clasificación diagnóstica del Eje I y (2) identificar un diagnóstico
primario para proponer un plan de intervención. Por ejemplo, las directrices de estrés
dan importancia a priorizar un diagnóstico de Trastorno de Estrés Post-traumático
porque la urgencia proporciona de inmediato intervención comprensiva.
El futuro de DC: 0-3R
DC: 0-3R está diseñado para usar en un nuevo período de aplicación clínica e
investigación concerniente a la clasificación de los trastornos de la salud mental en los
primeros años de la vida. Los criterios para la clasificación en el DC: 0-3R representan
la mejor corriente pensando en el Equipo de Trabajo de Revisión y los investigadores y
clínicos de la salud mental infantil mundial. Esperamos que en algún futuro la
experiencia acumulada con el DC: 0-3R justificará la consideración de una mayor
revisión del sistema. En anticipación de tal revisión, indicamos áreas de incertidumbre
que ya podemos identificar en el DC: 0-3R, así como las cuestiones que vemos
importantes para más estudios.
Áreas de incertidumbre
Revisando la versión original del sistema de clasificación diagnóstica con relativamente
un período breve de tiempo requiere juicios sobre la evidencia, la integración de
diferentes perspectivas, y la utilidad de las conceptualizaciones propuestas por los
ensayos clínicos y la aplicación. Esperamos que muchas de las decisiones que hemos
hecho hayan mejorado la utilidad y el desarrollo apropiadamente al original DC: 0-3R.
Todavía, reconocemos que algunas de nuestras decisiones no han probado su utilidad
o adecuación. Como se ha señalado en el original DC: 0-3R, al proceder con el sistema
18
de clasificación diagnóstica, hay una inevitable la tensión entre las descripciones
incluidas en los síndromes basados en consenso clínico preliminar y no incluyen estos,
pero más bien esperando a una revisión sistemática.
Criterios para subtipos
Existe una tensión relacionada entre criterios específicos por subtipos de un trastorno y
absteniéndose de hacerlo. En ausencia de evidencia clara, ¿debería uno precisar
criterios descriptivos para descriptivos con el fin de promover investigación y
evolución de acogida del sistema. Dando énfasis en el desarrollo del DC: 0-3R,
estábamos alerta de los peligros de la búsqueda de análogos para los problemas
encontrados en niños mayores menos diferenciados de los niños e infantes. En otras
palabras, cuando el DSM describe subtipos de un trastorno vistos en niños de edad
prescolar o mayores, ¿debería el DC: 0-3R atentar a identificar que subtipos pueden
tener un aspecto como en los años tempranos? ¿O debería el sistema en lugar de
recomendar el uso más amplio, una clasificación de trastornos menos diferenciados sin
subtipos?
El Trabajo de Equipo de Investigación fue a través de un proceso de decisión la
participación de los anteriores dilemas en consideración de los Trastornos de
Ansiedad en la Infancia y la Edad Temprana. DC: 0-3 no incluyó subtipos. Además,
decidimos hacer uso de los subtipos en el DC: 0-3R. Nosotros somos conscientes de la
evidencia que sugería que los subtipos de los trastornos de ansiedad podrían ser
identificados en niños más jóvenes de 4 años de edad. Por otra parte ambos RDC-PA y
DSM-IV-TR especifican subtipos de ansiedad. Similarmente, DC: 0-3R incluyen dos
subtipos del Trastorno Depresivos en la Infancia y la Edad Temprana, adoptado del
RDC-PA. Hay Trastornos Depresivos NOS (No Especificado de Otra Manera) y el
Trastorno de Depresión Mayor. Estos subtipos para niños menores de 4 años de edad
aguardan confirmación de investigación. DC: 0-3R conserva del DC: 0-3 la categoría de
clasificación del Trastorno Mixto de Expresividad Emocional. A pesar de la
incertidumbre y la controversia entre clínicos e investigadores, muchos de estos
argumentaron que la categoría podría no estar suficientemente especificada con el
objetivo, criterios distinguibles. Otros clínicos sugirieron que reteniendo la categoría
ofrece la oportunidad de descripción significativa por los usuarios. DC: 0-3R conserva
la categoría de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional como el campo espera
recibir más evidencia sobre su fiabilidad y validez.
19
Dentro de la categoría Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial
(“Trastornos Regulatorios” en DC: 0-3), el Equipo de Trabajo de Revisión se esforzó en
clarificar subtipos de forma que dan sentido conceptual según el pensamiento clínico
actual. Hicimos uso de una retroalimentación extensa desde nuestros encuentros con
los usuarios de DC: 0-3 y tomaron consejo de un grupo especialmente convocado de
terapeutas ocupacionales y de otros clínicos que tenían una extensa experiencia usando
la clasificación de los Trastornos Regulatorios del DC: 0-3. Los expertos discreparon
sobre la persuasión de la evidencia ofrecida en favor de varios subtipos y sobre la
utilidad de subtipos clínicos. Al igual que con los demás subtipos y clasificaciones en el
DC: 0-3R, solo la investigación futura de ensayos clínicos puede identificar las
categorías de clasificación que será útil a largo plazo. El Equipo de Trabajo de Revisión
que en esta etapa de nuestro conocimiento, DC: 0-3R no podría proporcionar criterios
detallados de los subtipos de los Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial
ni especificar el número de criterios necesarios para el diagnóstico. En su lugar
proporcionamos criterios en forma descriptiva ricos y la esperanza en la futura
investigación sería clarificar esta área.
DC: 0-3R proporciona criterios para el Trastorno por Estrés Post-traumático que se
basan en evidencia empírica y consenso de experto. La descripción de esta clasificación
también incluye una discusión de “Características Asociadas” que no están entre los
criterios requeridos para hacer un diagnóstico de Trastorno por Estrés Post-
Traumático. Esta colocación del material refleja el hecho que algunos, no todos, los
clínicos que trabajan con niños menores de 3 años cuentan entre las características del
Trastorno por Estrés Post-Traumático la pérdida de las habilidades del desarrollo
previamente adquiridas y la apariencia de agresión y temores que no se presentaban
antes del evento traumático.
La clasificación del Trastorno del Desarrollo Multisistema (MSDD) representa otra área
de incertidumbre. Muchos usuarios del DC: 0-3, así como los expertos en la
investigación e identificación de los trastornos del espectro autista, dijeron que la tarea
del Equipo de Trabajo de Revisión era necesaria. Ellos apoyaban una falta de pruebas
que apoyara la MSDD como una clasificación por separado. Al mismo tiempo, un
número sustancial de usuarios del DC: 0-3 comentaron la utilidad del MSDD
argumentando su inclusión continuada. Como un compromiso, DC: 0-3R incluyó el
MSDD como una clasificación diagnóstica apropiada para niños menores de 2 años de
20
edad. Para niños de 2 años de edad o mayores, evidencia sustancial apoyó los
Trastornos del Desarrollo Penetrante como marco útil para identificar y tratar
trastornos del espectro autista.
La evaluación de la adaptación funcional
Cualquier evaluación basada en el marco del DC: 0-3R debería considerar la capacidad
de participar del infante y del niño para participar en rutinas familiares diarias. DC: 0-
3R direcciona la cuestión de la adaptación funcional al mundo del infante o el niño
(independiente del diagnóstico). En el Eje I, dependiendo de la evidencia disponible,
muchos trastornos requieren deterioro para satisfacer criterios diagnósticos; otros no.
El Eje II direcciona la adaptación funcional en el contexto de la relación con el
cuidador. El Eje V direcciona la calidad de adaptación sensorial en el desarrollo socio-
emocional. Como en el caso de otros sistemas de clasificación, los criterios de
adaptación funcional tienen la necesidad de una mayor especificación apoyada por la
investigación.
Áreas para el estudio adicional
DSM-IV-TR incluye un apéndice llamado “Criterios conjuntos y ejes previstos para el
estudio adicional”. En un rasgo similar, identificamos y recomendamos para estudio
dos clasificaciones y un eje adicional que no está preparado para la inclusión en una
mayor revisión del sistema DC: 0-3.
Trastornos del Comportamiento Disruptivos
Un reto constante en la evaluación de los infantes y los niños es distinguir el desarrollo
apropiado, relativamente normal, y niveles transitorios de comportamientos
disruptivos para los síntomas emergentes tempranos que se convertirán en los modelos
diferenciadores de los trastornos del comportamiento disruptivos de la niñez tardía.
Como el DC: 0-3, el DC: 0-3R fue diseñado para ser sensible con el desarrollo en los
primeros años de vida. La hiperactividad, la mala regulación de los impulsos, el
incumplimiento, y la agresión son quejas comunes de los padres de los niños. Se
encuentran entre las razones más comunes de referencia clínica. Estas características
son frecuentemente asociadas con una de las clasificaciones diagnósticas en el DC: 0-
3R. Además, es importante reconocer que las edades de 1 a 4 años son un período de
rápido cambio en el desarrollo en las capacidades de los niños para regular sus
emociones y comportamientos. La frase “los terribles dos años” reflejan el popular
21
reconocimiento de que los niños jóvenes frecuentemente tienen dificultades en manejar
sus enfados y frustraciones y pueden responder a límites o desacuerdos con desafío y
arrebatos agresivos. Sin embargo, estos “comportamientos desafiantes” están también
entre las razones más comunes por los proveedores de cuidado de la salud mental, el
personal cuidador de niños, y la configuración de la comunidad. Con la emergencia
gradual de competencia emocional y social, la irritabilidad, la oposición y la agresión
de muchos niños decrecen, pero para otros niños son permanentes, persistentes e
imperantes. Para estos niños, el DC: 0-3R recomienda usar los criterios del DSM-IV-TR,
modificado por el RDC-PA, para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad,
el Trastorno de Conducta, y el Trastorno Negativista Desafiante cuando evalúan niños
en edad prescolar. Hay evidencia de un número de estudios que los síndromes en este
grupo de trastornos pueden aparecer en niños menores de 3 años de edad.
Trastorno de Llanto Excesivo
Como sugerencia de muchos expertos en el campo, el Trabajo del Equipo de Revisión
consideró añadir el Trastorno de Llanto Excesivo como un trastorno de regulación
funcional, junto con Trastornos del Comportamiento del Sueño y del Comportamiento
Alimenticio. Sin embargo, no se ha visto ninguna evidencia suficiente de criterios por
consenso clínico para incluirlo en DC: 0-3R. Tomará longitudinalmente, estudio del
desarrollo informado para entender las condiciones bajo las que tempranamente,
formas indiferenciadas de estrés han sido vistas desarrolladas en los infantes y niños –
o no desarrolladas- dentro de los trastornos más diferenciados de la niñez.
Un Eje Familiar
Proponemos el desarrollo, la circulación para comentarios, y el test piloto del Eje
Famliar (Eje VI). Este eje debería alentar información reunida y una apropiada
documentación en tres áreas: (1) historia familiar de enfermedades mentales, (2)
estructura familiar y apoyos permitidos y, (3) cultura familiar. Los conocimientos de
estos aspectos de la vida familiar son centrales en la evaluación clínica y el plan de
tratamiento.
El consenso concerniente a la utilidad de tal eje para formulación clínica está
emergiendo ya entre los clínicos que trabajan con infantes, niños y sus familias. Sin
embargo, el Equipo de Trabajo de Revisión no incluyó un Eje VI en el DC: 0-3R o
incluso solicitó reacciones a la idea encuestas a los usuarios de DC: 0-3. El Eje familiar
22
no ha sido una parte de los sistemas de clasificación diagnóstica temprana, y nosotros
consideramos esta inclusión en el DC: 0-3R para exceder los límites de una revisión
menor. Todavía, esperamos que los futuros ensayos clínicos hagan uso de tal eje.
EJE I
Trastornos clínicos
100. Trastorno de estrés post-traumático
El trastorno de estrés post-traumático describe un patrón de síntomas que pueden ser
mostrados por niños que han experimentado un único acontecimiento traumático, una
serie de acontecimientos traumáticos conectados, o soportando situaciones de estrés
crónico. Un bebé o un niño pequeño puede directamente experimentar o presenciar un
evento o eventos que implican la muerte real o potencial, una lesión grave para el niño
o para otros, o una amenaza a la integridad psicológica o física del niño o de otros.
El trauma puede ser un acontecimiento repentino e inesperado (ej: un accidente
de coche, un terremoto, un ataque terrorista, un tiroteo, una agresión de un animal),
una serie de eventos conectados (ej: ataques aéreos repetidos) o una situación duradera
(ej: maltrato infantil crónico o abusos sexuales). Especialmente, cuando el trauma es
severo, como cuando se ha producido una lesión potencialmente mortal para el niño o
un miembro de la familia, es importante hacer el diagnóstico y empezar a trabajar con
el niño y la familia inmediatamente si los síntomas del niño interfieren en aspectos del
funcionamiento diario y han persistido al menos durante un año.
Los síntomas de un niño deben ser entendidos en el contexto del trauma, el
propio temperamento del niño o sus características personales, y la capacidad de un
cuidador para ayudar al niño a hacer frente y dar una sensación de protección y
seguridad. Para entender los síntomas de un niño, un clínico debe valorar el nivel de
desarrollo del niño. En algunos casos, los recuerdos que los niños recrean o comunican
pueden cambiar como parte de sus intentos de reconstruir el trauma.
El diagnóstico del trastorno de estrés post-traumático requiere que se cumplan
los CINCO criterios siguientes:
23
1. El niño ha sido expuesto a un acontecimiento traumático, que es un evento que
implica la muerte real o potencial, una lesión grave o una amenaza a la
integridad física o psicológica del niño o de otra persona.
2. El niño muestra signos de revivir el acontecimiento traumático al menos por
UNO de los siguientes síntomas:
(a) Juego post-traumático - es decir, el juego que (1) representa una recreación
de algún aspecto del trauma, (2) es accionado de manera compulsiva, (3)
fracasa para aliviar la ansiedad , y (4) es más literal y menos elaborado e
imaginativo que de costumbre .
Ejemplo: Una niña pequeña a la que le muerde un perro representa una escena
en la que ella gruñe y gruñe, después hace embestidas repentinas. Ella no hace
comentarios en este juego y repite la escena con una pequeña variación. Un
ejemplo de juego recreativo de adaptación, por el contrario, podría ser el juego
de una niña pequeña a la que le ha mordido un perro y después representa
varias escenas de perros asustadizos, con diferentes circunstancias y resultados
evidentes a medida que el contenido del juego cambia con el tiempo.
(b) Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento traumático fuera del
juego- esto es, se ofrecen reiteradas declaraciones o preguntas sobre el
acontecimiento que sugieren una fascinación o una preocupación por algún
aspecto del evento. La angustia no está necesariamente presente.
Ejemplo: Un niño pequeño al que le ha mordido un perro habla sin parar sobre
perros y parece dibujado a sus imágenes en los libros o en la televisión.
(c) Pesadillas constantes, el contenido de las cuales puede o no estar conectado
con el acontecimiento traumático.
(d) Angustia psicológica, expresada en el lenguaje o el comportamiento, al
exponerse a recordatorios del trauma.
Ejemplo: Un padre o un cuidador puede advertir la sensación de que el corazón
del niño late con fuerza, observa que está agitándose y temblando, o sentir que
las manos o la cara del niño están sudadas. Un niño con habilidades verbales
puede comunicar estos mismos síntomas por sí mismo, así como síntomas
somáticos adicionales, como malestar estomacal, opresión del pecho, o falta de
aire.
24
(e) Episodios de flashbacks recurrentes o disociación- es decir, recreación del
evento sin ningún sentido por parte del niño como la fuente de las ideas. El
comportamiento es disociado desde la intencionalidad del niño o su propósito.
Este síntoma puede presentarse también como la mirad o la congelación.
Ejemplo: Una niña pequeña que se dedica a jugar con muñecas no hace
comentarios sobre el sonido de una sirena en la calle, pero de repente empieza
una secuencia de lucha con las muñecas, al haber recordado la ambulancia que
llegó después de una discusión entre sus padres.
3. El niño experimenta un adormecimiento de la reactividad o interferencias en el
impulso de desarrollo. El adormecimiento o los problemas del desarrollo
aparecen o se intensifican después del trauma y es revelado al menos por UNO
de los siguientes síntomas:
(a) Aumento del aislamiento social.
(b) Rango afectivo restringido.
(c) Interés o participación marcadamente disminuido en pequeñas actividades,
incluyendo el juego, interacciones sociales y las rutinas diarias.
(d) Esfuerzos por evitar las actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma, incluyendo esfuerzos por evitar pensamientos,
sentimientos y conversaciones asociadas al trauma.
4. Después de un acontecimiento traumático, un niño puede mostrar síntomas de
aumento de excitación, según lo relevado por al menos DOS de los siguientes
síntomas:
(a) Dificultad para irse a dormir, evidenciado por la fuerte protesta para
acostarse, dificultad para dormir, o repetidas noches de vigilia sin relación con
pesadillas.
(b) Dificultad para concentrarse.
(c) Hipervigilancia.
(d) Reacciones exageradas de sobresalto.
(e) Aumento de irritabilidad, arrebatos de ira o agitación extrema, o rabietas.
25
5. Este patrón de síntomas persiste al menos durante UN MES.
Características asociadas: Los niños pequeños que han experimentado un
acontecimiento traumático pueden perder temporalmente las habilidades del
desarrollo previamente adquiridas. La agresión hacia los compañeros, adultos o
animales puede estar presente. Los miedos que no han estado presentes antes
del evento traumático pueden hacerse evidentes, incluyendo la ansiedad por
separación, miedo de ir al baño solo, y miedo a la oscuridad, entre otros. Los
comportamientos sexuales y agresivos que son inapropiados para la edad del
niño también pueden mostrarse.
Nota: Si un niño ha estado expuesto a un acontecimiento traumático y los
síntomas enumerados anteriormente están presentes después de dicho evento,
pero no se manifestaban antes de él, el diagnóstico del trastorno de estrés post-
traumático puede ser considerado principalmente para los propósitos de
formulaciones clínicas, como se explica en el Apéndice A: Pensamiento
Diagnóstico y Directrices para Seleccionar las Clasificaciones.
150. Trastorno por deprivación/maltrato
Este trastorno se produce en el contexto de la deprivación o el maltrato, incluyendo
negligencias paternas persistentes y severas o abusos físicos o psicológicos
registrados. Este trastorno puede desarrollarse cuando un niño tiene pocas
oportunidades de crear vínculos selectivos debido a los cambios frecuentes del
principal cuidador o la notable falta de disponibilidad de una figura de apego, como
en entornos institucionales. Puede también ocurrir cuando los bebés y los niños
pequeños son gravemente descuidados (ej: por padres que están severamente
deprimidos o involucrados en abuso de sustancias). Es importante señalar que no
todos los niños que son descuidados o víctimas de abusos mostrarán este trastorno,
muchos de ellos no lo harán. Por otra parte, algunos niños pueden mostrar síntomas
del trastorno por deprivación/maltrato cuando en realidad no han sido privados de
un cuidador disponible. Como parte de como la evaluación del entorno actual de
cuidado de un niño que ha experimentado la privación o maltrato, el clínico debería
caracterizar las relaciones actuales de cuidado bajo el Eje II y registrar los estresores
psicosociales y ambientales en el Eje IV.
26
El trastorno por deprivación/maltrato se caracteriza por un desarrollo del
comportamiento de apego acusadamente alterado e inadecuado en el que un niño
rara o mínimamente muestra preferencia por una figura de apego discriminada para
la comodidad, el apoyo, la protección y la crianza. Los investigadores han
identificado tres patrones del trastorno por deprivación/maltrato y una condición de
excepción:
1. En el patrón emocionalmente retirado o inhibido, el niño dirige
mínimamente conductas de apego hacia los adultos cuidadores. La
clasificación de este patrón requiere pruebas de tres de los siguientes
comportamientos:
(a) Rara vez o mínimamente busca consuelo en la angustia.
(b) Responde mínimamente al consuelo ofrecido para aliviar la angustia.
(c) Afecto positivo limitado y niveles excesivos de irritabilidad, tristeza o
miedo.
(d) Reciprocidad social y emocional reducida o ausente (ej: intercambio
afectivo reducido, referencia social, toma de turnos y contacto visual).
2. En el patrón indiscriminado o desinhibido, el niño dirige conductas de
apego no selectivo. La clasificación de este patrón requiere pruebas de dos
de los siguientes comportamientos:
(a) Comportamiento excesivamente familiar y reducción o ausencia de
reticencias en torno a los adultos que no conoce.
(b) Fracaso, incluso en entornos desconocidos, para comprobar de nuevo
con adultos cuidadores después de aventurarse lejos.
(c) Voluntad de ir con un adulto desconocido con poca o sin ninguna
vacilación.
3. El diagnóstico de trastorno por deprivación/maltrato combinado requiere
dos o más criterios de los grupos 1 y 2 anteriores.
4. Antes de hacer el diagnóstico del trastorno por deprivación/maltrato, el
profesional debería estar seguro de que los síntomas no se explican mejor
por un trastorno profundo del desarrollo (TPD), una condición de
excepción.
27
Características asociadas: Bajo extrañas circunstancias, el trastorno por
deprivación/maltrato puede estar asociado a un retraso del desarrollo u
otras alteraciones del crecimiento, las cuales deberían ser codificadas por
separado bajo el Eje III. El perfil diagnóstico de un niño con trastorno por
deprivación/maltrato será enriquecido por la información codificada en el
Eje II: Clasificación Relacional.
200. Trastornos del afecto
Los trastornos del afecto reflejan en los bebés y los niños pequeños una dificultad en la
regulación del afecto, incluyendo humor deprimido, ansiedad/miedo e ira. Evidencias
clínicas recientes y estudios de población sugieren que estos trastornos del afecto están
más extendidos entre bebés y niños pequeños que han sido estimados. Cuando se
consideran los trastornos del afecto, el profesional debe determinar si los síntomas son
generalizados en todos los entornos y relaciones o son específicos en una situación o
relación particular.
210. Reacción prolongada de pena/pérdida
La pérdida de un cuidador principal, particularmente un padre, es casi siempre un
serio factor de estrés para un bebé o un niño pequeño. Muchos niños pequeños no
poseen los recursos emocionales y cognitivos para manejar una pérdida de tal
magnitud. Por otro lado, si el otro cuidador del niño afligido está también apenado, no
tendrá los suficientes recursos emocionales para responder adecuadamente a las
necesidades de apoyo del niño.
Las manifestaciones de la reacción prolongada de pena/pérdida pueden incluir
cualquier etapa de la secuencia de protesta, desesperación y desapego.
El diagnóstico de la reacción prolongada de pena/pérdida requiere que se
cumplan los TRES siguientes criterios:
1. Un niño que muestra al menos TRES de los siguientes ocho síntomas:
(a) El niño llora, llama y busca al cuidador ausente.
(b) El niño rechaza los intentos de otros de proporcionarle consuelo.
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(c) El niño se abandona emocionalmente, reflejado por letargo, expresiones de
tristeza en el rostro y carencia de interés en las actividades propias de su
edad.
(d) La alimentación se ve alterada.
(e) El sueño se ve alterado.
(f) El niño puede mostrar un desarrollo detenido, regresión o pérdida de los
hitos evolutivos previamente alcanzados.
(g) El niño muestra un disminuido rango de afecto.
(h) Ante los recuerdos de la pérdida, el niño muestra alteraciones notables, por
ejemplo:
Desapego, incluyendo aparente indiferencia hacia los recuerdos del
cuidador, tales como una fotografía o la mención a su nombre.
Olvidos selectivos, incluyendo aparente falta de reconocimiento de
los recuerdos del cuidador.
Extrema sensibilidad a cualquier recuerdo del cuidador, incluyendo
angustia aguda cuando una posesión que pertenecía al cuidador es
tocada por otro o retirada.
Una fuerte reacción emocional ante cualquier tema remotamente
conectado con la separación y la pérdida- por ejemplo, rechazo a
jugar al escondite o estallar en llanto cuando un objeto de la casa se
cambia de su lugar habitual.
2. Se produce un cambio en el funcionamiento del niño posterior a la pérdida.
3. Los síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del día, varios días,
en un período cerca de al menos DOS semanas.
220. Trastornos de ansiedad en la infancia y la niñez
Varios de los siguientes desafíos están implicados en los esfuerzos por identificar los
trastornos de ansiedad en los bebés y los niños pequeños:
Definir la diferencia entre ansiedad desarrollada esperada o miedo y ansiedad
excesiva e inadecuadamente desarrollada, que puede estar asociada con un
trastorno de ansiedad. Por ejemplo, entre los 7 y los 12 meses de edad, muchos
bebés desarrollan miedo a los extraños y expresan angustia cuando son
separados de sus cuidadores principales. El auge de estos miedos se da entre
29
los 9 y los 18 meses de edad y disminuye para muchos niños a partir de los dos
años y medio.
Identificar la diferencia entre las características de un temperamento ansioso y
un trastorno de ansiedad. Una sustancial minoría de niños pequeños pueden
ser etiquetados como “comportamentalmente inhibidos”, respondiendo a gente
nueva, situaciones y objetos con miedo y retiro. Aunque los niños con
comportamiento inhibido pueden incrementar el riesgo de desarrollar
trastornos de ansiedad más tarde durante la infancia, muchos de ellos no lo
harán.
Dificultades en la valoración de la ansiedad de los niños, tanto los bebés como
los niños pequeños están limitados en sus capacidades verbales y cognitivas.
Incluso los niños de 3 años pueden no compartir sus preocupaciones y miedos
con sus padres y otros adultos.
A pesar de estos desafíos, recientes avances en la nosología y la diagnosis de
síntomas psiquiátricos y trastornos en niños preescolares han logrado empezar
a definir los límites entre la ansiedad corriente, variaciones del temperamento y
trastornos de ansiedad clínicamente significativos en muchos niños pequeños.
A continuación se presentan las características generales requeridas para el
diagnóstico de cualquier trastorno de ansiedad y criterios diagnósticos para
trastornos de ansiedad específicos en niños pequeños. Los criterios son
adaptaciones de los criterios establecidos en el cuarto Manual Diagnóstico y
Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; Asociación Americana de
Psiquiatría, 2000) y RDC-PA (2003) y serán aplicables a niños a partir de dos
años de edad. Si un clínico encuentra importante pruebas de ansiedad
perjudicial en un niño menor de dos años, se recomienda utilizar la clasificación
del Trastorno de ansiedad no especificado.
Características generales de todos los trastornos de ansiedad: La ansiedad o el
miedo descrito en cada trastorno específico de ansiedad debe cumplir todos los
criterios siguientes para ser considerado un posible síntoma de un trastorno de
ansiedad. La ansiedad o el miedo:
Causa al niño angustia o lleva al niño a evitar actividades o entornos asociados
con la ansiedad o el miedo.
30
Se produce durante dos o más actividades diarias o en dos o más relaciones
(profundamente).
Es incontrolable, al menos parte del tiempo.
Perjudica al funcionamiento del niño o de la familia y/o al desarrollo esperado
del niño.
Persiste. (Nota: Los criterios para cada trastorno de ansiedad especifican la
duración mínima requerida para la ansiedad relevante para ser considerado
como un síntoma de ese trastorno.)
Características asociadas: No todos los niños pequeños con trastorno de
ansiedad tienen una historia familiar de trastorno de ansiedad o depresión. Sin
embargo, la presencia de un episodio familiar de ansiedad o trastorno del
comportamiento es una característica asociada importante en la mayoría de los
niños que cumplen los criterios de un trastorno de ansiedad.
Trastornos específicos de ansiedad: A continuación se enumeran los criterios
para trastornos específicos de ansiedad que pueden ser diagnosticados de
forma fiable en niños a partir de los dos años de edad. Como es el caso de niños
mayores, en particular los trastornos de ansiedad designados en los niños
pequeños con frecuencia concurren con otros trastornos de ansiedad
designados, así como con otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos
concurrentes dan como resultado pequeños deterioros psicosociales y del
desarrollo.
221. Trastorno de ansiedad por separación
El diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación requiere que se
cumplan los CINCO siguientes criterios. Debido a la dificultad para evaluar el
trastorno de ansiedad por separación en niño muy pequeños, las descripciones de esta
clasificación incluyen ejemplos de la presencia de síntomas particulares.
1. El niño experimenta un desarrollo excesivo e inapropiado de ansiedad
referente a la separación de casa o de aquellos a quien el niño está
vinculado. Al menos la mayor parte del tiempo, el niño no puede controlar
31
la ansiedad. La ansiedad se hace evidente por TRES (o más) de los
siguientes criterios:
(a) Angustia recurrente y excesiva cuando la separación de casa o de las
principales figuras de apego se produce o es anticipada.
Ejemplo: Bebés y niños muy pequeños pueden llorar de manera
persistente e inconsolable y rechazar ser cuidados y tranquilizados por
un cuidador sustituto cuando los padres se van. Ellos también emplean
conductas agresivas o auto-lesivas durante la separación de la figura de
apego (ej: golpeando al cuidador sustituto o dando cabezazos).
Preocupación persistente y excesiva por perder las principales figuras
de apego o sobre el daño que está aconteciéndoles.
(b) Preocupación excesiva y persistente que un acontecimiento inesperado
(ej: perderse o ser secuestrado) llevará a la separación de la principal
figura de apego.
(c) Continúa reticencia o rechazo a ir a la guardería, la escuela u otros
lugares por miedo a la separación. (Nota: En muchos niños pequeños,
esto puede aparecer como (a) miedo o ansiedad relacionada con dejar la
casa para ir a la guardería o el colegio, (b) miedo o ansiedad anticipada
relacionada con la guardería o el colegio, o (c) resistencia o rechazo a ir a
la guardería o el colegio por miedo o ansiedad).
(d) Miedo excesivo o persistente o reticencia a estar solo o sin la principal
figura de apego en casa o sin adultos significativos en otros contextos.
Ejemplo: Una niña pequeña puede rechazar estar sola en su cuarto en
casa y puede seguir a sus padres por toda la casa.
(e) Continúa reticencia o rechazo a irse a dormir sin la presencia de la
principal figura de apego.
(f) Pesadillas repetidas relacionadas con el tema de la separación.
(g) Constantes quejas o expresión de síntomas físicos cuando la separación
de la principal figura de apego se produce o es anticipada.
Ejemplo: Los niños que hablan pueden quejarse de dolor de cabeza,
dolor de estómago o náuseas. Los bebés y los niños pequeños que
padecen ansiedad por separación de la principal figura de apego
pueden sufrir vómitos, hipo en exceso o babeo.
32
2. Las alteraciones causan angustia clínicamente significativa para los niños o
los llevan a evitar actividades o contextos asociados a la ansiedad y el
miedo.
3. Las alteraciones perjudican el funcionamiento del niño o de la familia y/o el
desarrollo esperado del niño.
4. Las alteraciones no se producen exclusivamente durante el curso de un
trastorno profundo del desarrollo.
5. Las alteraciones durante al menos UN mes.
222. Fobia específica
El diagnóstico de fobia específica requiere que se cumplan los siguientes SEIS criterios:
1. La presencia o anticipación de un objeto específico o situación evoca un
excesivo, irracional, marcado y persistente miedo en el niño.
2. La exposición a los estímulos fóbicos casi invariablemente provoca una
respuesta inmediata de ansiedad en el niño, como pánico, llanto, rabietas o
congelación.
3. El niño evita la situación fóbica o el objeto o muestra ansiedad o angustia
cuando el contacto es inevitable. Los padres pueden facilitar la evitación de la
situación fóbica o del objeto.
4. La evitación del niño, la anticipación ansiosa, o la angustia en situaciones
temidas causa angustia clínicamente significativa o conduce a evitar actividades
o contextos que el niño asocia con la ansiedad o el miedo. Las alteraciones
interfieren en el funcionamiento del niño o de la familia o en el desarrollo
esperado del niño.
5. La ansiedad o la evitación fóbica no se explica mejor por la categoría
diagnóstica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo del DSM-IV (ej: miedo a la
suiciedad) o por el Trastorno de Estrés Post-traumático (ej: evitación de
estímulos asociados al trauma), el Trastorno de Ansiedad por Separación (ej:
evitar ir al colegio/guardería) o Fobia Social (ej: evitar interacciones sociales).
6. Las alteraciones permanecen al menos durante CUATRO meses.
33
223. Trastorno de ansiedad social (fobia social)
El diagnóstico para el trastorno de ansiedad social requiere que se cumplan los
siguientes SEIS criterios:
1. El niño muestra miedo persistente y acusado de uno o más situaciones sociales
que implican la exposición a gente desconocida o posible escrutinio de otros. El
niño debe mostrar este miedo tanto con iguales como con adultos. Las
situaciones sociales que evocan miedo en los niños pequeños incluyen
reuniones para jugar con otros compañeros, grandes reuniones familiares,
fiestas de cumpleaños, ceremonias religiosas o asambleas en la guardería o la
escuela infantil.
2. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente
ansiedad en el niño, quien puede expresar la ansiedad por pánico, llanto,
rabietas, congelación o contracciones por situaciones sociales con gente
desconocida.
3. El niño evita la situación social temida o la soporta con una ansiedad o angustia
intensas. Los padres con frecuencia protegen a los niños muy pequeños de la
situación temida.
4. La evitación del niño, la anticipación ansiosa, o la angustia ante la situación
temida interfiere de forma significativa en el funcionamiento del niño y/o en su
desarrollo esperado.
5. El miedo o la evitación no se explica mejor por otros trastornos, incluyendo el
Trastorno Profundo del Desarrollo, Trastorno de Ansiedad por Separación,
Fobia Simple u otros trastornos de ansiedad.
6. Las alteraciones duran al menos CUATRO meses.
224. Trastorno de ansiedad generalizada
El diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada requiere que se cumpla los
SIETE criterios siguientes:
1. El niño experimenta excesiva ansiedad y preocupación muchos días durante al
menos SEIS meses.
2. El niño encuentra muy difícil controlar la ansiedad o la preocupación (ej: el niño
puede preguntar repetidamente a un padre para aliviarse.
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3. La ansiedad y/o preocupación se produce durante DOS O MÁS actividades o
contextos o con DOS O MÁS relaciones.
4. La ansiedad o preocupación están asociadas con UNO (O MÁS) de los
siguientes seis síntomas:
(a) Inquietud o sensación de excitación o nerviosismo.
(b) Fatiga.
(c) Dificultad para concentrarse.
(d) Irritabilidad o rabieta.
(e) Tensión muscular.
(f) Alteraciones del sueño (dificultad para dormirse o permanecer dormido o
descansar, sueño insatisfecho).
5. El foco de la ansiedad o preocupación no se explica mejor por la categoría
diagnóstica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo del DSM-IV-TR (ej: miedo a la
suciedad o necesidad de tranquilidad ritualizada de un padre), Trastorno de
Estrés Post-traumático, Trastorno de Ansiedad por Separación (ej: ansiedad por
la separación de un cuidador), o Fobia social (ej: preocupación por las
interacciones sociales).
6. La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos interfieren significativamente
en el funcionamiento del niño y/o en su desarrollo esperado.
7. Las alteraciones no son debidas a efectos psicológicos directos de sustancias (ej:
medicación para el asma o esteroides) y no se produce exclusivamente durante
un Trastorno Profundo del Desarrollo.
225. Trastorno de ansiedad no especificada
Esta categoría incluye síntomas de ansiedad prominente o evitación fóbica que causa
angustia severa y/o interferencias significativas en el funcionamiento psicosocial o el
desarrollo adaptativo. Los síntomas no cumplen plenamente los criterios para
cualquier trastorno de ansiedad específico, pero la ansiedad o el miedo de
preocupación debe cumplir CINCO características generales de los trastornos de
ansiedad descritos al comienzo de esta sección.
En los bebés, la agitación y/o irritabilidad, el llanto incontrolable o los gritos,
las alteraciones de sueño y comida, y la angustia por separación profunda e
incontrolable o la ansiedad social (particularmente en el contexto de una historia
familiar de trastornos de ansiedad o depresión) pueden indicar un inicio temprano de
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trastorno de ansiedad y puede ser clasificado como trastorno de ansiedad no
especificada.
Cuando se diagnostica un trastorno de ansiedad, el clínico debería tener en mente las
siguientes directrices:
Cuando el trauma es evidente o ha sido comunicado, y el inicio de las
dificultades del niño sigue al trauma, se debería considerar el trastorno de
estrés post-traumático.
Si la ansiedad o el miedo del niño se limita a una relación particular, se debería
considerar la clasificación de trastornos de relación.
230. Depresión en la infancia y la niñez
Los criterios para los trastornos depresivos enumerados a continuación reflejan un
desarrollo sensible modificado de los criterios del DSM-IV-TR. Como es el caso de los
trastornos de ansiedad, definir e identificar la depresión en niños muy pequeños
presenta desafíos significativos, particularmente porque los niños pequeños no tienes
las habilidades verbales o cognitivas para describir sus sentimientos o experiencias
emocionales.
Para diagnosticar un trastorno depresivo en un niño muy pequeño, el clínico
debe observar CINCO de estas características generales:
1. La alteración afecta y el patrón de comportamiento debería representar un
cambio desde la línea base del humor y el comportamiento del niño.
2. El humor deprimido/irritable o anhedonia debe persistir y, al menos la
mayor parte del tiempo, desacoplado desde la tristeza o experiencias
molestas (ej: ver un programa de televisión triste, ser castigado).
“Persistente” quiere decir estar PRESENTE LA MAYOR PARTE DEL DÍA,
MÁS DÍAS QUE NO, POR UN PERÍODO DE AL MENOS DOS
SEMANAS.
3. Los síntomas deberían ser profundos, produciéndose en más de una
actividad o contexto y en más de una relación. Si los síntomas depresivos se
producen sólo en una relación, se debería considerar un diagnóstico bajo el
Eje II: Clasificación Relacional.
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4. Los síntomas deberían estar causando el malestar claro al niño,
perjudicando el funcionamiento, o impidiendo su desarrollo.
5. Las alteraciones no son debidas a una condición médica general (ej:
hipotiroidismo) o el efecto directo de una sustancia (ej: medicación, toxinas).
231. Tipo I: Depresión mayor
Un diagnóstico de depresión mayor requiere que los CINCO siguientes síntomas estén
presentes la mayor parte del día, más días presentes que no presentes, durante al
menos DOS semanas y DEBE INCLUIR uno de los primeros DOS síntomas:
1. Humor deprimido o irritable la mayor parte del día, más días presente que no
presente, indicado ya sea por la expresión directa del niño (ej: estoy triste) u
observaciones hechas por otros (ej: el niño parece triste o lloroso).
2. Disminución acusada de placer o interés en todas, o casi todas, las actividades,
como la iniciación del juego o la interacción con los cuidadores, más días que no
(indicado ya sea por una comunicación del niño u observaciones hechas por
otros; ej: “Nada (o casi nada) es divertido”).
3. Pérdida de peso significativa o aumento (ej: un cambio de más del 5% del peso
del cuerpo en un mes) o disminución o aumento significativo del apetito, o
fracaso para hacer los aumentos de peso esperados.
4. Insomnio o hiperinsomnio.
5. Agitación psicomotora o retraso que es observado por otros (ej: no sólo los
sentimientos subjetivos de inquietud de un niño o de estar "ralentizado").
6. Fatiga o falta de energía.
7. Evidencia de sentimientos de inutilidad o culpa inadecuada en el juego (ej:
acciones y juegos auto-punitivas) o en la expresión directa del niño.
8. Capacidad disminuida para pensar o concentrarse o indecisión (ya sea una
atribución subjetiva u observado por otros) durante varios días. En los niños
más pequeños, estos síntomas pueden aparecer como una dificultad para
resolver problemas, responder a los cuidadores o mantener la atención.
9. Continuas alusiones a temas sobre la muerte, el suicidio o intentos de auto-
lesionarse. El niño puede mostrar estos síntomas a través de pensamientos,
actividades, juego o comportamientos letales potenciales.
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Tipo II: Trastorno depresivo No Especificado
El diagnóstico del Tipo II: Trastorno Depresivo No Especificado requiere la presencia
de TRES o CUATRO DE LOS NUEVE SÍNTOMAS descritos anteriormente para el
Tipo I: Depresión Mayor. Los síntomas deben estar presentes durante un mínimo de
DOS semanas. El diagnóstico requiere la presencia de al menos UNO de los dos
síntomas.
Características asociadas: Cuando los síntomas de la Depresión Mayor o el Trastorno
Depresivo No Especificado son observados en presencia de una significativa privación
psicosocial/ambiental, el clínico debería tener en cuenta estas circunstancias y
considerar el Trastorno por deprivación/maltrato como una alternativa de
clasificación, especialmente si la privación es severa.
Si el clínico observa síntomas de Depresión Mayor o Trastorno Depresivo No
Especificado en presencia de un trauma significativo (ver Criterios 1 bajo el Trastorno
de Estrés Post-traumático), estas circunstancias deberían tenerse en cuenta y considerar
el Trastorno de Estrés Post-traumático como el principal diagnóstico. Del mismo modo,
si el profesional observa síntomas de Depresión Mayor o Trastorno Depresivo No
Especificado en un niño que ha perdido a un cuidador principal, se debería considerar
la Reacción prolongada de pena/pérdida como un diagnóstico alternativo. Si los
síntomas depresivos no son severos y aparecen en el contexto de un ajuste que el niño
está en el proceso de realizar (ej: adaptarse a que los padres comienzan a trabajar a
jornada completa fuera de casa), el clínico debería considerar la clasificación de
Trastorno del Ajuste.
240. Trastorno mixto de expresividad emocional
El Trastorno mixto de expresividad emocional se caracteriza por una dificultad del
niño para expresar una gama e intensidad de las emociones adecuadas a su desarrollo
sobre un período de al menos DOS semanas. Este patrón es profundo, a través de
múltiples tipos de afecto, y representa un cambio en el funcionamiento previo del niño.
El diagnóstico requiere la presencia de al menos UNO de los primeros DOS síntomas
enumerados a continuación y la interferencia en el funcionamiento apropiado a la edad
(tercer síntoma a continuación). Cuando un niño muestra retrasos del desarrollo, el
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profesional debería usar esta clasificación sólo si la alteración en la expresión afectiva
es inadecuada al nivel de desarrollo del niño. Los criterios son:
1. La ausencia o casi ausencia de DOS o MÁS afectos específicos (ej: placer, ira,
miedo, curiosidad, tristeza y excitación) que se espera que se den en los niños
de esa edad. La dificultad del niño en usar el lenguaje o jugar para expresar
emociones apoya esta clasificación. El clínico puede observar una notable
ausencia de los miedos propios de su edad, preocupaciones o ansiedades, como
miedo a la separación o daño corporal, que sirve como funcionamiento
adaptativo.
2. Intensidad del afecto alterada, afecto revocado o afecto inapropiado a la
situación.
(a) Intensidad alterada de la expresión emocional, como arrebatos de ira o
insipidez y apatía.
(b) Revocación del afecto o afecto inapropiado a la situación, como “estupidez”
o reir con aparente bravuconería cuando las emociones negativas, como el
miedo o el remordimiento, serían apropiadas.
3. Interferencias en el funcionamiento apropiado.
300. Trastorno del ajuste
El diagnóstico del trastorno del ajuste debería ser considerado por cualquier situación
transitoria que (1) no cumple los criterios del otros diagnósticos del Eje I (como el
Trastorno de estrés post-traumático o la Reacción prolongada de pena/pérdida), (2) no
son simplemente una exacerbación de otros trastornos preexistentes, y (3) no
representa el desarrollo de reacciones apropiadas a cambios en el entorno.
El diagnóstico del trastorno del ajuste requiere que se cumplan los CUATRO
criterios siguientes:
1. Un acontecimiento o acontecimientos estresantes en el ambiente (como los
enumerados en el Eje IV: Estresores Psicosociales) están presentes.
2. Aparece una alteración del afecto o del comportamiento UN MES después del
evento estresante ambiental. El bebé o el niño pequeño puede mostrar síntomas
afectivos (parecer, por ejemplo, suave, irritable, serio, ansioso o ausente) o
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comportamientos (por ejemplo, oposición, resistencia a irse a dormir, rabietas
continuas, o regresión al entrenamiento del control del esfínteres), o ambos.
3. Los síntomas no cumplen los criterios para el Trastorno de Estrés Post-
traumático, Trastorno del afecto o Trastornos de la Relación y la Comunicación.
4. Los síntomas persisten durante más de DOS semanas.
400. Trastornos de la regulación de los procesos sensoriales
Los trastornos de la regulación de los procesos sensoriales están constitucionalmente
basados en las respuestas a estímulos sensoriales. El diagnóstico de los trastornos de la
regulación de los procesos sensoriales hacen referencia a las dificultades del niño de
regular sus emociones y comportamientos así como las capacidades motoras en
respuesta a estimulaciones sensoriales que le llevan a una alteración en su desarrollo y
su funcionamiento. Los patrones de comportamiento característicos de este trastorno se
manifiestan (1) a través de contextos y (2) en relaciones variadas.
En el bebé o niño pequeño, los patrones de comportamiento pueden afectar a las
interacciones diarias de funcionamiento con los adultos y otros niños.
Los estímulos sensoriales incluyen el tacto, la vista, el oído, el gusto, el olor, la
sensación de movimiento en el espacio, y el conocimiento de las posiciones del cuerpo
de uno en el espacio.
Todos los niños tienen formas específicas de responder a los estímulos sensoriales en el
medio ambiente. Algunos niños tienen dificultad para procesar la información
sensorial y la regulación de sus respuestas. Dificultades en las respuestas de
procesamiento y regulación sensorial, que pueden interferir con el desarrollo social y
emocional del niño y la capacidad motora, más específicamente, la capacidad del niño
para participar en actividades apropiadas para su edad.
Los cuidadores moderan las respuestas de comportamiento de un niño a los estímulos
sensoriales. Así, los cuidadores que están en sintonía con las pautas de
comportamiento del niño pueden mejorar las dificultades de regulación del niño. Por
otro lado, los desajustes entre las respuestas constitucionales de un niño a los estímulos
sensoriales, pueden intensificarse.
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El diagnóstico de trastornos de la regulación del procesamiento sensorial incluye la
presencia de las tres características : ( 1 ) dificultades de procesamiento sensorial , ( 2 )
dificultades de motor , y ( 3 ) un patrón de comportamiento específico .Si las tres
características no son características de un niño, el médico debe considerar
clasificaciones alternativas . Por ejemplo:
Negativo y conducta "voluntaria", puede surgir de crianza coercitiva (Eje II:
Clasificación Relación).
Negativo y conducta " voluntaria" puede reflejar un trastorno del
comportamiento disruptivo primario, como el trastorno de oposición desafiante
(DSM -IV- TR, 2000), que no está asociado específicamente con dificultades de
procesamiento sensorial.
Temor, como se describe en el Tipo A: Trastorno de Hipersensibilidad (descrito
más adelante), puede reflejar un trastorno de ansiedad.
Trastornos de regulación del procesamiento sensorial pueden concurrir con otros
trastornos (por ejemplo, tipo A: Trastornos de la regulación hipersensible de
procesamiento sensorial y trastorno de ansiedad de separación). Los síntomas del
trastorno de regulación y el desorden (s) concurrentes pueden solaparse hasta cierto
punto. Se describen tres tipos de trastornos de la regulación del proceso sensorial, uno
de los cuales incluye dos subtipos. Cada descripción identifica patrones de
comportamiento, sensoriales y motoras específicas que caracterizan el tipo o subtipo.
Aunque existe un amplio consenso sobre la utilidad de estas clasificaciones, criterios
específicos no han sido identificados en esta etapa de nuestro conocimiento.
410: Hipersensibilidad
Los bebés o niños pequeños que son hipersensibles a los estímulos sensoriales suelen
experimentar comportamientos adversos. Los estímulos que desencadenan con
frecuencia comportamientos adversos incluyen toques de luz, los ruidos fuertes, luces
brillantes, olores desconocidos y gustos, texturas rugosas, y / o el movimiento en el
espacio.
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Un bebé o un niño pequeño con un trastorno de la regulación derivada de
hipersensibilidad a diversos estímulos mostrará uno de los dos patrones característicos
de comportamiento:
Tipo A: miedo / cauteloso
Tipo B: negativo / desafiante.
Los niños con cualquier patrón de comportamiento evitan o muestran reacciones de
aversión a los estímulos sensoriales. En otras palabras, los bebés temerosos /
cautelosos y niños negativos / desafiantes y los niños pequeños tienen el mismo patrón
subyacente de hipersensibilidad a los estímulos, a pesar de que sus patrones de
comportamiento difieren.
Los niños hipersensibles tienen dificultades para la modulación de las respuestas a los
estímulos sensoriales. Son fácilmente abrumados por los estímulos sensoriales que
forman parte de la vida cotidiana, y tienden a experimentar un estrés considerable, ya
que tratan de manejar sus intensas respuestas a dichos estímulos. Las respuestas de
comportamiento a diversos estímulos pueden variar, dependiendo de: ( 1 ) la
intensidad , la duración , o la ubicación del estímulo (por ejemplo, un niño puede
tolerar un único estímulo adverso y responder a los estímulos posteriores del mismo
tipo ) , ( 2 ) un nivel básico del niño de la excitación (por ejemplo, un niño puede estar
tranquilo y alerta en la mañana, pero sobreexcitado cuando está cansado al final del
día) , ( 3 ) la fuente del estímulo (por ejemplo , un niño puede responder al toque auto-
iniciado de manera diferente que toque impuesto).
También es importante tener en cuenta que el Tipo A: Temeroso Hipersensibilidad /
Cauteloso, puede concurrir con trastornos de ansiedad y que el Tipo B: Negativo /
Desafiante. Hipersensibilidad puede concurrir con trastornos de comportamiento
disruptivo, como el trastorno de oposición desafiante.
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411: Tipo A: Temeroso / Cauteloso
1. Patrones de reactividad sensorial
(a) Existen patrones que caracterizan a los estímulos sensoriales de diferentes tipos,
como el toque de luz, los ruidos fuertes, luces brillantes, olores desconocidos y gustos,
texturas rugosas, o movimiento en el espacio.
Ejemplo: Un niño puede no ser capaz de tolerar el juego. Un bebé puede hacer una
señal de socorro cuando se coloca en posición supina o cambiado de posición (sobre
todo si la cabeza está inclinada hacia atrás).
(b) Las respuestas a estímulos sonoros pueden incluir:
Temor
Llanto
Intento de fuga del estímulo
Aumento de la distracción
Agresión
Explosiones de ira, incluyendo berrinches
Reacciones de sobresalto excesivas
Agitación motora
Restricción de tolerancia de la variedad en texturas de alimentos, sabores y
olores.
2. Patrones de motor
Hipersensibilidad y la aversión a los estímulos sensoriales pueden limitar la
experiencia del niño en manipular o interactuar con el medio ambiente como
consecuencia de los déficits funcionales en el desarrollo motor. Patrones motores, que
varían entre los niños, pueden incluir:
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(a) Las dificultades con el control postural y el tono.
(b) Dificultad en la coordinación motora fina (a menudo asociada con el juego y la
experiencia con los juguetes y otros objetos que han sido limitados por la
hipersensibilidad del niño).
(c) La dificultad con la planificación motora.
(d) Menos de exploración que esperado para la edad.
(e) Limitado juego sensorio- motor.
3. Patrones de Comportamiento
Los patrones de comportamiento de los bebés y niños pequeños con el tipo A:
Hipersensibilidad Temeroso / Cauteloso incluyen cautela excesiva, la inhibición , y el
miedo . Además de estos patrones, los patrones de comportamiento de los niños con el
Tipo A: hipersensibilidad pueden incluir:
(a) Rango restringido de la exploración.
(b) La asertividad Limitada.
(c) De socorro cuando se cambian las rutinas.
(d) El miedo y el aferramiento a las nuevas situaciones.
Los patrones de comportamiento de los niños pequeños y niños en edad preescolar con
el Tipo A: Hipersensibilidad también pueden incluir:
(a) Los temores o preocupaciones excesivas, o ambas.
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(b) La timidez en respuesta a nuevas personas, lugares u objetos en el medio ambiente.
(c) La distracción por estímulos sensoriales
(d) La impulsividad en caso de sobrecarga de estímulos sensoriales.
(e) Los períodos frecuentes de irritabilidad y llanto.
(f) Capacidad limitada para tranquilizarse (por ejemplo, dificultad para volver a
dormir después de despertarse).
Dificultad para recuperarse de la frustración o la decepción.
Evitar o compromiso lento en nuevas experiencias y sensaciones.
412: Tipo B: Negativo / Desafiante
1. Patrones de reactividad sensoriales son idénticos a los de tipo A.
2. Patrones de reactividad sensoriales también son idénticos a los descritos en el Tipo
A: Temeroso / cauteloso.
3. Los patrones de comportamiento en Tipo B, sin embargo, son diferentes a los del
tipo A.
El niño con Negativo Hipersensibilidad / Desafiante tiende a evitar o ser lento para
participar en nuevas experiencias y, en general, es agresivo. Los patrones de
comportamiento de los bebés y niños pequeños con Tipo B: Negativo
Hipersensibilidad / desafiante incluyen:
(a) El comportamiento negativo (por ejemplo, en un lactante la irritabilidad persistente,
en un niño pequeño o niño en edad preescolar, las respuestas negativas a solicitudes de
los padres reflexivos o ataques de ira son frecuentes, incluyendo berrinches).
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(b) El control de los comportamientos.
(c) Desafiante (comportamiento contrario de lo que se pide o espera).
(d) La preferencia por la repetición, la ausencia de cambio, y si el cambio es necesario,
cambiar a un ritmo más lento.
(e) Dificultad para adaptarse a los cambios en las rutinas o planes.
(f) La compulsión y el perfeccionismo.
(g) La resolución o compromiso lento en nuevas experiencias y sensaciones.
420: Hiposensible
Los bebés y niños pequeños que son hiposensibles requieren información sensorial de
alta intensidad antes de que sean capaces de responder. Los niños que son
hiposensibles son generalmente tranquilos y vigilantes. A menudo parecen insensibles
a su entorno tranquilo y poco receptivo a las propuestas de los demás. Un esfuerzo
significativo o la persistencia o ambos pueden aparecer tristes o desinteresados en su
fracaso para alcanzar el umbral de la excitación que les motivaría para actuar e
interactuar.
Al considerar el diagnóstico de trastorno hiposensible, el médico debe tener cuidado
para determinar que; ( 1 ) la capacidad de respuesta social limitada del niño no refleja
el deterioro de compromiso social característico de los trastornos generalizados del
desarrollo , ( 2 ) el niño de retirada no refleja el estado de ánimo deprimido, al igual
que en la depresión mayor o trastorno depresivo , y (3 ) el retiro del niño no es un
síntoma de un trastorno de ansiedad , como trastorno de ansiedad social.
1. Patrones de reactividad sensorial
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(a) Desinterés a los sonidos, el movimiento, el olfato, el gusto, el tacto y la
propiocepción.
(b) En los niños, la falta de responsabilidad a sensaciones y propuestas sociales.
2. Patrones de motor
(a) la exploración limitada.
(b) Limitado repertorio de juegos.
(c) Búsqueda de información sensorial específica, a menudo se encuentran en
actividades sensoriales repetitivas, como balanceo o saltar arriba y en una cama.
(d) El letargo.
(e) La planificación deficiente del motor y la torpeza, causada por un escaso desarrollo
corporal.
3. Comportamiento Paternos
(a) La falta aparente de interés en la exploración de las propiedades de los objetos, los
juegos difíciles, o participar en las interacciones sociales.
(b) El aspecto apático.
(c) La fatigabilidad.
(d) La retirada de los estímulos.
(e) La falta de atención.
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Además de los síntomas anteriores, los niños con Trastorno hiposensible pueden
aparecer con retraso o deprimidos. Los preescolares con este trastorno pueden "
desconectarse " de la conversación y pueden revelar sólo una gama limitada de ideas y
fantasías en la conducta cotidiana o el juego imaginativo.
430: Estimulación/ Impulso sensorial
Los bebés, niños pequeños y niños de corta edad que buscan la estimulación sensorial,
como los niños que son hiposensibles, requieren de alta intensidad, frecuencia y / o la
información sensorial de larga duración antes de que sean capaces de responder. A
diferencia de los niños hiperactivos, estos bebés, niños pequeños y niños en edad
preescolar buscar activamente para satisfacer su necesidad de altos niveles de
información sensorial mucho más del tiempo que los niños con un desarrollo normal .
Este patrón de reactividad sensorial y el motor puede estar asociada con trastorno de
hiperactividad y déficit de atención (DSM -IV- TR) , en particular el tipo hiperactivo /
impulsivo o tipo combinado .
1. Patrones de reactividad sensorial
(a) Deseo de estímulos sensoriales de alta intensidad. Tal ansia mi ejemplo a
comportamientos destructivos o de alto riesgo.
2. Patrones de motor
(a) De alta necesidad de aprobación de la gestión del motor
(b) Difundir la impulsividad.
(c) Propensión a los accidentes sin torpeza.
3. Los patrones de comportamiento
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(a) Los altos niveles de actividad
(b) Buscando contacto con personas y objetos.
(c) Recabar la estimulación a través de la presión profunda.
(d) La imprudencia.
(e) Comportamiento desorganizado como consecuencia de la estimulación sensorial.
Además de los síntomas anteriores, los niños preescolares también pueden ser:
Excitables
Agresivos
Intrusos
Tener accidentes y lesiones imprudentes
Preocupados por temas agresivos en el juego de ficción.
No pocas veces, la urgente necesidad de estimulación sensorial búsqueda de niños
para el contacto físico con personas u objetos conduce a la destrucción de la propiedad,
la intrusión en el espacio físico de los demás, o golpear sin aparente provocación. Los
niños y adultos pueden confundir la excitabilidad sensorial estimulación de búsqueda
de niños para la agresión. Una vez que los demás reaccionan agresivamente para el
niño, el niño puede empezar a comportarse de manera agresiva con intención.
500. Trastorno de conducta del sueño
Los problemas del sueño son comunes durante el primer año de vida. Están asociados
con una variedad de condiciones y problemas médicos. El médico no debe utilizar este
diagnóstico cuando un problema de sueño de un niño pequeño se debe principalmente
a un trastorno del afecto, problemas de adaptación transitoria, trastorno por estrés
postraumático, o trastorno de relación.
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La clasificación de trastorno conductual del sueño está reservado para dos tipos de
trastornos que se presentan después de los 12 meses de edad, cuando los patrones de
sueño estables suelen aparecer. Siguiendo las recomendaciones de la RDC- PA (2003),
se distinguen dos formas de trastorno conductual del sueño del niño y del niño
pequeño. Éstos complementan las clasificaciones en el DSM- IV- TR (2000) que
incluyen: los terrores nocturnos, sonambulismo, trastorno de trastorno del sueño
relacionado con la respiración, y el trastorno de pesadilla. Si se cumplen los criterios
para la clasificación DSM -IV -TR en un niño pequeño, el diagnóstico adecuado debe
codificarse en el Eje I (800, "Otros") en la CC: 0- 3R.
Las clasificaciones suplementarias en DC:0- 3are:
- El inicio del sueño Protodyssomnia - Trastornos de iniciar el sueño.
- Night- Waking Protodyssomnia - Trastornos de mantener el sueño (por ejemplo,
despertarse durante la noche, con dificultad para volverse a dormir).
510. Trastorno del Sueño - Onset (Sleep- Onset Protodyssomnia )
Los problemas para conciliar el sueño se reflejan en el tiempo que se toma un niño a
conciliar el sueño, la necesidad del niño de los padres a permanecer en la sala hasta
que se duerme.
El diagnóstico de trastorno del sueño - Onset requiere que haya una dificultad
importante para conciliar el sueño por lo menos durante 4 semanas, con cinco a siete
episodios por semana. El niño debe tener de 12 meses de edad en adelante.
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520. Trastorno de noche de vigilia
Los problemas de noche- vigilia se reflejan en los despertares que requieren la
intervención y / o eliminación de los padres a la cama de los padres.
El diagnóstico de Trastorno Night- Waking requiere que la dificultad significativa en
los despertares nocturnos está presente durante al menos 4 semanas y aparecer varias
veces por semana. El niño debe tener 12 meses de edad o más.
600. Trastorno de conducta alimentaria
El diagnóstico de Trastorno de Conducta Alimentaria, Los síntomas de que puede
llegar a ser evidente a diferentes etapas de la infancia y la primera infancia, se debe
considerar cuando un bebé o un niño pequeño tiene dificultades para establecer
patrones de alimentación regulares, es decir, cuando el niño no regula su alimentación
de acuerdo con los sentimientos fisiológicos de hambre o saciedad. Si se presentan
estas dificultades, en ausencia de hambre y / o desencadenantes interpersonales, como
la separación, el negativismo, o trauma, el médico debe considerar un trastorno de la
alimentación principal.
Trastorno de la alimentación específica de la infancia y la primera infancia. Como en el
RDG -PA, los criterios se enumeran aquí por seis sub-categorías de trastorno de
Conducta Alimentaria.
601. Trastorno de alimentación en el Reglamento Estatal
El diagnóstico de Trastorno de alimentación en el Reglamento estatal requiere que los
tres de los siguientes criterios se cumplan:
(1) El niño tiene dificultad para alcanzar y mantener un estado de calma durante la
alimentación (por ejemplo, el niño está muy somnoliento, muy agitado, y / o
demasiado angustiado para alimentarse).
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(2) Dificultades para alimentarse comienzan en el período neonatal.
(3) El bebé no aumenta de peso o pierde peso.
602. Trastorno de alimentación en la reciprocidad del cuidador –
niño
Requiere que los tres de los siguientes criterios se cumplan:
(1) El bebé o niño pequeño no muestra desarrollo apropiado (por ejemplo, el
compromiso visual, sonriente, o balbuceando) con el cuidador principal durante la
alimentación.
(2) El bebé o niño pequeño muestra la deficiencia de crecimiento significativo.
(3) La deficiencia en el crecimiento y la falta de relación no se deben únicamente a una
enfermedad física o un trastorno generalizado del desarrollo.
603. Anorexia Infantil
El diagnóstico de la anorexia infantil requiere que se cumplan los seis de los siguientes
criterios:
(1) El bebé o niño pequeño se niega a comer cantidades adecuadas de alimentos
durante al menos 1 mes.
(2) El inicio de la negativa de alimentos se produce antes de que el niño cumpla 3 años
de edad.
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(3) El bebé o niño pequeño no se comunica el hambre y carece de interés en la comida,
pero muestra gran interés en la exploración, la interacción con el cuidador , o ambos.
(4) El niño presenta deficiencia de crecimiento significativo.
(5) El rechazo a la comida no se sigue de un evento traumático.
(6) El rechazo de la alimentación no se debe a una enfermedad médica subyacente.
604. Aversiones sensoriales (Aversiones sensoriales alimentarias)
El diagnóstico de aversiones alimentarias sensoriales requiere que se cumplan los
cuatro de los siguientes criterios.
(1) El niño se niega sistemáticamente a comer alimentos específicos con gustos
específicos, texturas, y / o huele.
(2) El inicio de la negativa de alimentos se produce durante la introducción de un
nuevo tipo de la negativa de alimentos se produce durante la introducción de un
nuevo tipo de alimentos (por ejemplo, el niño puede beber un tipo de leche, pero se
niegan otra, puede comer zanahorias, pero se niegan judías verdes, pueden tomar
leche, pero se niegan alimentos para bebés).
(3) El niño come sin dificultad cuando se les ofrece alimentos preferidos.
(4) El rechazo de la alimentación causa deficiencias nutricionales específicas o retraso
del desarrollo motor oral.
53
605. Trastorno de alimentación Asociado con concurrente
condición médica
El diagnóstico de trastorno de alimentación asociado con enfermedad médica
concurrente requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:
(1) El bebé o niño pequeño inicia fácilmente la alimentación, pero muestra la angustia a
lo largo de la lactancia y se niega a continuar la alimentación.
(2) El niño tiene una condición médica concurrente que el clínico juzga que sean causa
de la angustia.
(3) El tratamiento médico mejora, pero no alivia por completo el problema de
alimentación.
(4) El niño no aumenta de peso adecuado o incluso puede perder peso.
606. Trastorno de alimentación Asociado con alteraciones
Gastrointestinales
El diagnóstico de Trastorno de alimentación asociados con alteraciones
Gastrointestinales requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:
(1) Rechazo de la comida sigue un gran evento adverso o insultos nocivos repetidos a
la orofaringe o tracto gastrointestinal (por ejemplo, asfixia, vómitos severos, el reflujo,
la inserción de la sonda nasogástrica o endotraqueal , succión ) que desencadenan una
intensa angustia en el bebé o niño pequeño.
(2) El niño o la constante negativa del joven a comer toma una de las siguientes formas:
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(a) Los bebés y los niños pequeños se niega a beber de la botella, pero pueden aceptar
comida ofrecida por la cuchara. (Aunque el niño puede negarse sistemáticamente a
beber de la botella cuando está despierto, puede beber de la botella cuando tenga
sueño o el sueño.)
(b) El bebé o niño pequeño se niega alimentos sólidos, pero pueden aceptar la botella.
(c) El niño se niega todas las alimentaciones orales.
(3) Recordatorios del evento traumático (s) provocan un malestar, como se manifiesta
por uno o más de los siguientes:
(a) El niño muestra angustia anticipatoria cuando se posiciona para la alimentación.
(b) El bebé o niño pequeño se resiste intensa resistencia a la deglución de los alimentos
colocados en su boca.
(4) La negativa de alimentos representa una amenaza grave o de larga duración con la
nutrición del niño.
Nota: Este diagnóstico no se debe utilizar cuando un problema de alimentación de los
niños pequeños se debe principalmente a los trastornos o afectar, trastorno adaptativo,
trastorno de estrés postraumático, trastorno de la privación / Maltrato, o una relación
Desorden.
Si los problemas orgánicos / estructurales (por ejemplo, el paladar hendido, reflujo)
afectan a la capacidad del niño para comer o digerir los alimentos, el médico no debe
utilizar alimentación Trastorno de la conducta como un diagnóstico primario. El
médico puede indicar el diagnóstico médico adecuado en el Eje III. Sin embargo, si una
perturbación de alimentación que se originó a partir de las dificultades orgánicas o
estructurales continúa después de las dificultades iniciales se han resuelto, el
diagnóstico de Trastorno de Conducta Alimentaria puede ser apropiado.
55
700. Los trastornos de relación y comunicación
Este grupo de trastornos es evidente por primera vez en la infancia y la primera
infancia. Estos trastornos implican graves dificultades para relacionarse y comunicarse,
junto con las dificultades en la regulación de la atencional fisiológica, sensoriales,
motoras, cognitivas, somática y los procesos afectivos .
En el DSM -IV- TR, los trastornos de relación y comunicación se denominan trastornos
del desarrollo generalizado. Ellos incluyen el trastorno autista, el trastorno
desintegrativo infantil, el trastorno de Asperge, el trastorno de Rhett , y el trastorno
generalizado del desarrollo no especificado ( PDD- NOS) .
Un creciente cuerpo de evidencia clínica sugiere que los niños que están siendo
diagnosticados con trastorno generalizado del desarrollo presentan una serie de
patrones de relación, las diferencias en la regulación del afecto, y una variedad de
procesamiento y cognitivas dificultades. Hasta hace poco, sólo los niños con los tipos
más graves de dificultades en la relación y comunicación fueron descritos como prueba
de Trastorno autista ahora visto como uno de un grupo de trastornos que tienen
características en común, pero se distinguen una de otra por las variaciones en la
severidad de los síntomas a través de diversos áreas del desarrollo. Trastorno autista
puede ser diagnosticado tan pronto como 2 años de edad. MSDD se basa en una
conceptualización que no requiere el rango de relación y comunicación dificultades
observadas en poblaciones clínicas de los niños con trastorno autista. En esta etapa de
nuestro conocimiento, las características de MSDD son descriptivos y no basada en
criterios.
Los niños cuyos síntomas cumplen los criterios DSM -IV -TR para cualquiera de las
categorías de trastorno generalizado del desarrollo (PDD ), incluyendo PDD- NOS ,
deben tener el diagnóstico apropiado grabada en CC : 0- 3R como un diagnóstico 800
(por ejemplo , 700 [ trastorno autista 299.00 ] ; 700 [ PDD- NOS 299.80 ] ) .
56
710. Trastorno generalizado del desarrollo de multisistema
( MSDD )
Algunos médicos prefieren utilizar el diagnóstico de MSDD lugar de PDD- NOS para
bebés o niños pequeños de menos de 2 años de edad que tienen las siguientes
características:
Deterioro significativo en la capacidad de participar en una relación emocional
y social con un cuidador primario (por ejemplo, el niño puede aparecer por
evitación o sin sentido, pero puede evidenciar formas sutiles, emergentes de la
relación o se relacionan muy calurosamente intermitente).
Deterioro significativo en la formación, el mantenimient , y / o el desarrollo de
la comunicación gestual preverbal o simbólica verbal y no verbal.
Disfunción significativa en el procesamiento visual, auditivo, táctil,
propioceptivo y sensaciones vestibulares, incluyendo la hiperreactividad y
hiporreactividad a la entrada sensorial.
Disfunción significativa en la planificación motora (movimientos de
secuenciación).
Los bebés y niños pequeños diagnosticados con MSDD tienen cuatro áreas de
dificultad que pueden cambiar a medida que avanza el desarrollo. Descriptores para
cada área sugieren la gama de conductas observables:
1. Relaciones
(a) sin objetivo y en su mayoría sin conectar
(b) conectado intermitentemente
(c) A menudo conectados.
2. Comunicaciones
57
(a) Pocos gestos intencionales simples consistentes.
(b) los gestos intencionales simples intermitentes.
(c) los gestos intencionales intermitentes consistentes.
(d) Uso del Lenguaje (palabras sueltas a frases simples).
3. Afectan
(a) Plano o inapropiado.
(b) La satisfacción y el placer efímero
(c) alejamiento intermitente
(d) el placer evidente en las interacciones.
4. Procesamiento Sensorial
(a) La autoestimulación y comportamiento rítmico; ambos bajo - y el exceso de
reactividad.
(b) la organización intermitente de comportamiento, patrón mixto de la reactividad
sensorial.
(c) la organización frecuente de comportamiento; inicios de la integración.
800. Otros Trastornos (DSM -IV- TR o CIE-10)
Esta codificación es que se utilizará para otras clasificaciones relacionadas con la salud
mental no se encuentran en DC: 0 -3R que se encuentran en el DSM- IV o de la CIE 10.
58
Los diagnósticos médicos y las principales discapacidades de desarrollo han de ser
incluidos en el Eje III DC: 0 -3R y las clasificaciones de la relación del Eje II.
EJE II
Clasificación de las relaciones.
La comprensión de la calidad de la relación padres-niños requiere parte del desarrollo de un
perfil de diagnóstico para bebés, preescolares y niños pequeños. Las relaciones primarias, -
tales como las relaciones entre un bebé o niño pequeño y unos pocos adultos familiares que
son responsables del cuidado y del bienestar del niño- proporciona a los mismos niños un
apoyo individualizado necesario para un desarrollo saludable. Dentro del contexto de las
relaciones de cuidado, el niño construye un sentido que espera y que es posible tener en
relaciones con otras personas. El niño aprende habilidades y descubre incentivos para una
iniciación social, reciprocidad y cooperación. En las interacciones repetidas con cuidadores
emocionalmente disponibles, el niño pequeño comienza a desarrollar la capacidad de una
regulación emocional autónoma y de autocontrol.
Cuando existe un trastorno relacional, es específico a una relación concreta. Las clasificaciones
de relaciones del Eje II identifican los tipos de posibles problemas que los clínicos ven en una
relación específica y en una interacción entre bebés, niños pequeños y sus padres. El clínico
debería considerar y conceptualizar las relaciones primarias como entidades para ser
evaluadas, y cuando sea necesario, diagnosticadas. Un clínico con habilidades puede usar los
conceptos y medidas del Eje II para formular y concentrarse en las intervenciones del niño, el
adulto y su relación.
Evaluando la relación padre-niño, el clínico debería considerar múltiples aspectos de la
relación dinámica, incluyendo:
1. El nivel general del funcionamiento de ambos, del niño y de los padres.
2. Niveles de distres entre ambos, el niño y el padre
3. Flexibilidad adaptativa de ambos.
4. Nivel de conflicto y resolución entre el niño y los padres.
59
5. Efecto de la calidad de la relación en el progreso de desarrollo del niño.
The pir-gas y el rpcl
El eje II ofrece dos herramientas clinicas para evaluar una relación clasificatoria
bajo el eje II:
1. La relación de niños-padres con la escala de asesoramiento global (PIR GAS)
2. Los lista de verificación de problemas relacionales (RPCL)
Permitir un juicio acerca de la clasificación de la relación que se examina bajo
consideración. En la escala Pir-Gas, la calidad de las relaciones niños-padres, rangos
desde bien adaptados a varios dañados. El clinico normalmente completa la escala
después de múltiples evaluaciones clínicas de un problema referido. Los clinicos
quienes usan PIR-GAS deben recordar que las relaciones problemáticas pueden o no
pueden concurrir con comportamientos sintomáticos en el niño. En otras palabras, un
niño puede tener sintomas de un serio trastorno de salud mental y, sin embargo es
adaptativo, relaciones flexibles con sus padres y otros adultos importantes.
Diagnósticos de trastornos de relación o trastornos se hacen no sólo sobre la base de la
conducta observada, sino también sobre la base de los padres que expresan durante
una entrevista clínica y la experiencia subjetiva del niño, tal como se expresa en una
entrevista de juego, por ejemplo. Cuando las dificultades en la relación focal son
evidentes, el clínico evalúa la intensidad, la frecuencia, y la duración de las dificultades
con el fin de clasificar el problema de relación como una perturbación, una alteración o
un trastorno.
Las puntuaciones PIR-GAS se clasifican:
-81-100 es una relación adaptada.
-41-80 características de una relación desordenada.
-0-40 relaciones desordenadas.
una puntuación PIR-GAS por debajo de 40 indica un trastorno de relación (y debe
codificarse como tal en el eje II). Sin embargo, muchas relaciones padre-hijo con una
60
puntuación PIR-GAS entre 40 un 80 puede mostrar tendencias hacia o características de
una relación desordenada que pueden beneficiarse de la intervención terapeútica.
No es necesario conocer la etiología de los problemas de relación actuales con el fin de
utilizar la escala. La sintomatología puede derivar de condiciones dentro del bebé,
desde dentro del cuidador, de la forma de "encajar" entre el bebé y un cuidador, del
contexto social más grande, o de una combinación de varios de estos factores. El
médico que entienda los factores de estrés que afectan a una relación padre-hijo puede
saber mucho acerca de los orígenes del problema. Por otra parte, la codificación de la
relación niño/ padre-hijo en el PIR-GAS no implica que la naturaleza actual y la
calidad de la relación padre-hijo es inmutable. las puntuaciones PIR-GAS están
destinados a captar la naturaleza de la realación en el momento de la evaluación. Las
puntuaciones pueden variar con el tiempo, ya que la calidad de una relación está sujeta
a numerosos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos de la relación, incluyendo la
intervención terapéutica. Además, un médico debe ser consciente de cómo
determinadas etapas de desarrollo en el niño puede interactuar negativamente con las
experiencias de los padres, expectativas o retos para producir alteraciones en la
relación padre-hijo. Estas perturbaciones pueden evolucionar o entrar en remisión
como los cambios del niño (o el padre).
La lista de verificación de los problemas de relación (RPCL) tiene la intención de
ayudar al documento clínico con los problemas o falta de problemas en una relación. El
RPCL, no está diseñado como una herramienta de diagnóstico. Más bien, se permite al
clínico para registrar la medida en que "demasiado involucrados", "bajo incolucrados",
"ansioso / tenso" y "enojado / hostil" son descriptores útiles de una relación cuidador-
infante dado. El RPCL, también se enumeran las categorías de abuso y negligencia.
El médico debe utilizar el PIR-GAS y RPCL, para evaluar la relación entre el cuidador
(s) primario y el bebé o niño pequeño. Los cuidadores principales pueden ser
biológicos, de crianza y padres adoptivos (s), así como los abuelos, los miembros de la
familia extensa, y cuidadores fuera de la familia.
61
Escala de evaluación global de la relación niños-padres (PIR-GAS)
Clasificaciones PIR-GAS
91-100 Bien adaptado
Las relaciones padres-hijo de este rango están funcionando excepcionalmente bien. son
mutuamente agradable y sin angustia sostenida. evidencian la adaptación a las nuevas
circunstancias y son típicamente libres de conflictos como padres e hijos a manejar el
estrés de la vida cotidiana. La relación promueve claramente el crecimiento del niño y
de los padres.
81-90 Adaptado
Las relaciones de este rango también están funcionando bien, sin evidencia de que la
relación es significativamente estresante para cualquiera de las partes. Las
interacciones dentro de estas relaciones son frecuentemente recíprocaas y en síncrona,
sin angustia, y de adaptación razonable. Con el tiempo, los padres y el niño pueden
estar en conflicto sustancial, pero los conflictos no persisten más de unos pocos días y
se resuelven con la consideración apropiada del estado de desarrollo del niño. El
patrón de la relación protege y promueve el progreso en el desarrollo del niño y de los
padres.
71-80 Perturbado
Algún aspecto del funcionamiento general o las relaciones de este rango es inferior a la
óptima, el niño y los padres pueden experimentar angustia transitoria que dura hasta
unas pocas semanas. Sin embargo, la relación sigue estando caracterizado por la
flexibilidad de adaptación. La alteración no se limita a un dominio de funcionamiento.
En general, la relación sigue funcionando razonablemente bien y no impide el progreso
del desarrollo.
61-70 Significativamente perturbada
Las relaciones en este rango de funcionamiento son tensas, pero todavía en gran parte
adecuada y satisfactoria a los compañeros. Los conflictos se limitan a una o dos áreas
problemáticas. Tanto los padres como los niños pueden experimentar angustia y
dificultad para un mes o más. La relación mantiene la flexibilidad de adaptación, como
padres e hijos ven propensos a negociar el desafío a su relación con éxito. un padre
62
puede destacarse por la perturbación, pero en general no se preocupen demasiado por
el patrón de cambio en la relación, teniendo en cuenta que dentro de los períodos
difíciles esperables, relativamente es de corta duración en una relación de por vida.
51-60 Angustiada
Las relaciones en este intervalo o funcionamiento más de afectación transitoria por
uno o ambos cónyuges, experimentan angustia en el contexto de su relacion. Padre e
hijo mantienen una cierta flexibilidad y cualidades de adaptación, pero los conflictos
pueden propagarse a través de múltiples dominios de funcionamiento, y la resolución
es difícil. El progreso en el desarrollo de la díada parece probable a fallar si el patrón
no mejora. Los médicos pueden o no pueden estar preocupados por el patrón de
relación alterada. Ninguno de los padres ni los niños son propensos a mostrar síntomas
evidentes resultantes de la perturbación.
41-50 Perturbado
Las cualidades de adaptación de una relación perturbada están empezando a ser
eclipsados por los rasgos problemáticos. Aunque no están profundamente arraigados,
los patrones disfuncionales parecen más transitorios. Progreso en el desarrollo aún
puede continuar, pero puede ser interrumpida temporalmente.
31-40 Desordenado
Interacciones rígidamente con mala adaptación, sobre todo si implica malestar en uno
o ambos cónyuges, son el sello distintivo de las relaciones enfermizas. La mayoría de
las interacciones entre los compañeros están en conflicto, sin embargo algunas
relaciones sin conflictos manifiestos pueden tener un desarrollo extremadamente
inapropiado. Progreso en el desarrollo del niño y de la relación padre-hijo es probable
que la influencia adversa.
21-30 Severamente desordenada
Las relaciones en este rango de funcionamiento se ven seriamente comprometidas.
Tanto los padres como los niños están estresados significativamente por la relación
misma. Patrones interactivos desadaptativos están atrincherados rígidamente. Para un
observador, los patrones interactivos parecen haber estado en el lugar desde hace
mucho tiempo, aunque el inicio puede haber sido insidioso. En una relación
63
gravemente desordenada, una proporción significativa de las interacciones es probable
que sean en conflicto. Progreso en el desarrollo del niño y la relación está claramente
influenciada negativamente. De hecho, el niño puede perder las habilidades de
desarrollo previamente adquiridos.
11-20 Gravemente alterada
Las relaciones en este rango de funcionamiento están peligrosamente desorganizadas.
Las interacciones son perturbados con tanta frecuencia que el niño está en peligro
inminente de sufrir daños físicos.
1-10 Maltratado registrado
La relación contiene negligencia registrada y el abuso físico o sexual, que está
afectando negativamente a su desarrollo físico y emocional del niño.
Registro de problemas de pareja (RPCL)
El médico debe hacer referencia a la lista de características descriptivas por debajo de la
escala antes de utilizar la lista de comprobación de problemas de relaciones. Cada
calidad de la relación padre-lactante se describe en términos o (1) cualidad
característica del comportamiento, (2) el tono afectivo, y (3) la implicación psicológica.
Las características listadas no están destinadas a ser criterios pero las directrices para la
descripción. El usuario debe comprobar una designación apropiada para cada calidad,
como una indicación de "no hay pruebas", "alguna evidencia; necesita de mayor
investigación", o "pruebas sustanciales".
Registro de problemas de pareja (RPCL)
CALIDAD DE LA
RELACIÓN
No hay pruebas Alguna evidencia;
necesita de mayor
investigación
Pruebas
sustanciales
Muy involucrados
Poco involucrados
Ansioso/tenso
Enfadao/hostil
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Verbalmente
abusivo
Fisicamente abusivo
Abusivo sexual
Características descriptivas de las cualidades de relación:
Demasiado involucrados:
La relación se caracteriza por física de los padres y / o sobreimplicación psicológica
que se manifiesta en la calidad del comportamiento de la interacción, el tono afectivo, y
la calidad de la implicación psicológica.
A. Comportamiento de Calidad de la Interacción
1. Los padres a menudo interfiere con el bebé o metas y deseos del joven niño.
2. El padre domina el bebé o niño pequeño.
3. El padre de familia hace que las demandas de desarrollo inapropiadas.
4. El bebé puede aparecer difusa, no enfocada, e indiferenciada.
5. El bebé o niño pequeño puede mostrar conductas sumisas, excesivamente obedientes
o, por el contrario, el comportamiento desafiante.
6. En la interacción con los padres, el bebé o niño pequeño puede parecer que se retrase
en las habilidades motoras, lenguaje expresivo, o ambos.
B. tono afectivo
1 . El padre puede tener períodos de ansiedad, despresion . o la ira , lo que da lugar a
una falta de coherencia en la interacción entre padres e hijos .
2 . El bebé o niño pequeño puede expresar passivley ira / obstinación o activamente .
El niño puede quejarse .
3 . El niño o la gama de expresión afectiva del joven niño puede ser muy restringido .
65
C. implicación psicológica
1 . El padre puede percibir el infante o niño pequeño como un socio o compañero , o
puede idealizar o erotizar el niño .
2 . El padre no ve a bebés o niños pequeños como una persona independiente con las
necesidades individuales; el padre no está realmente interesado en la singularidad del
niño. Límites generacionales en la familia puede ser difusa.
3 . El bebé o niño pequeño pueden aferrarse a los padres una resisten vehementemente
separación.
Baja involucración
El padre puede mostrar, la participación frecuente sólo esporádica o conexión con el
bebé o niño pequeño. La falta de conexión a menudo se refleja en la baja calidad de la
atención o los diversos cuidados que ofrecen los padres o directamente adquirir los
cuidados del niño.
A. Calidad del Comportamiento de la interacción
1. El padre es insensible y / o que no responden a las señales del bebé o un niño
pequeño.
2. La consistencia es deficiente entre las actitudes expresadas de los padres sobre el
bebé o niño pequeño y la calidad o las interacciones observadas. La predilección, la
reciprocidad, o ambos pueden estar ausentes de la orden y la secuencia o interacciones.
3. El padre ignora, rechaza o no logra consolar al bebé o un niño pequeño.
4. El padre no refleja adecuadamente el bebé o el comportamiento de un niño pequeño
a través de la reflexión adecuada de los estados de sentimientos internos del niño.
5. El padre de familia no protege adecuadamente el bebé o niño pequeño de fuentes de
daño físico o emocional, o abuso de otros.
6. Los padres a menudo se pierde o malinterpreta el bebé o las señales del joven niño.
66
7. El padre y el niño a menudo parecen estar desconectado, con poco contacto visual o
la proximidad física.
8. El bebé o niño pequeño puede parecer física y / o psicológicamente querido.
9. Debido a la falta de apoyo necesario para crecer para el desarrollo, el bebé o niño
pequeño pueden aparecer con retraso en las habilidades motoras y de lenguaje.
Algunos niños, sin embargo, pueden ser precociuos en las habilidades motoras y del
lenguaje, el uso de estas capacidades, como parte o un estilo de carácter promiscuo con
adultos.
B. Tono afectivo
1. Afecta tanto padre e hijo es a menudo triste, constreñida, retraída, y plana.
2. Para el observador, la interacción padre-hijo o padre-hijo sugiere falta de vida y la
ausencia de placer.
C. Participación de Psicología
1. El padre no puede demostrar conocimiento del bebé o las señales o las necesidades
del niño pequeño en la discusión con otros o en la interacción con el niño.
2. Un padre puede haber experimentado la privación emocional, abandono físico, o
ambos. Como consecuencia de ello, el padre puede ser inconsciente a las necesidades
del niño.
Ansioso/Tenso
Las interacciones en esta relación padre-hijo son tensas y limitadas, con poco sentido o
el disfrute relajado o mutualidad.
A. Comportamiento de Calidad de la Interacción
1. El padre puede tener un mayor sensibilizar a al infante o señales del joven niño.
67
2. El padre expresa preocupación frecuente en relación con el bienestar, la conducta o
el desarrollo del niño. Para un observador que el padre puede parecer "sobreprotector".
3. Manipulación física de los padres del bebé puede ser incómodo o tenso.
4. La relación puede implicar verbal / emotinally interacciones negativas, pero estos no
son la calidad principal de la relación.
5. El niño o el temperamento de un niño pequeño o capacidades de desarrollo no
cumplen las expectativas de los padres.
6. El bebé o niño pequeño pueden ser inusualmente compatibles o ansiedad en torno a
la matriz.
B. tono afectivo
1. El padre o el niño presentan un estado de ánimo ansioso-como se ve en la tensión
motora, aprensión, agitación, expresiones faciales, y la calidad de la vocalización o del
habla.
2. Debido a que el padre y el bebé o niño pequeño tienden a sobrereaccionar, que
reaccionan de forma exagerada a la otra. Un patrón de escalado, interacciones
irregulares a menudo coexiste con dificultades regulatorias subyacentes en el niño.
C. Participación de Psicología
El padre que está ansioso o tenso menudo malinterpreta el comportamiento del niño y
/ o afecta y, en consecuencia, responde inadecuadamente.
Enfadado/hostil
Esta relación se caracteriza por la interacción entre padres e hijos que son duros de una
abrupta , a menudo falla en la reciprocidad emocional.
A. Comportamiento de Calidad de la Interacción
1 . El padre puede ser insensible a las señales del niño , sobre todo cuando ven al niño
como exigente.
2 . El padre se encarga del bebé de forma abrupta.
68
3 . Los padres pueden provocar o atormentar al bebé o niño pequeño.
4 . El bebé o niño pequeño puede parecer asustado, ansioso , inhibido, impulsivo o
difusamente agresivo .
5 . El bebé o niño pequeño pueden mostrar un comportamiento desafiante o resistente
con el padre .
6 . El bebé o niño pequeño pueden exhibir comportamientos exigentes y / o agresivos
con el padre .
7 . El bebé o niño pequeño pueden exhibir comportamientos temerosos , vigilantes , y
de evitación .
8 . El bebé o niño pequeño puede mostrar una tendencia hacia un comportamiento
concreto en lugar del desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la
cognición y el lenguaje tiene que ver con la formación de abstracciones , así como hacer
frente a sentimientos complejos , pueden ser inhibidos o demorados .
B. Tono afectivo
1. Las interacciones entre padres e hijos suelen ser hostiles.
2. Un observador es probable que tenga en cuenta moderadas a fuertes tensiones entre
el padre y el bebé o niño pequeño, y una notable falta de disfrute o entusiasmo.
3. El bebé o niño pequeño se afectará, pueden ser constreñidos.
C. Participación de Psicología
El padre puede ver la dependencia del bebé tan exigente y restablecer la necesidad del
niño. Este resentimiento puede deberse a factores de estrés actuales de la vida o de la
propia historia de la relación de los padres , que pueden se han caracterizado por la
privación y / o la hostilidad emocional.
69
Abusivo
El maltrato puede ser verbal , físico y / o sexual. Los tres tipos de abuso que se
describen a continuación tienen prioridad . Desde el punto de vista de la clasificación
de diagnóstico, en los problemas relacionales descritos anteriormente . si un patrón
abusivo aplica a la situación , el médico debe utilizar como el diagnóstico relación
primaria . El médico debe entonces caracterizar el patrón global en curso de la relación,
utilizando una de las descripciones de relaciones anteriores (por ejemplo baja
implicación , enfado/tensión) .
Debido al nivel de gravedad y la persistencia de conductas abusivas , un descriptor de
la calidad del comportamiento de la interacción de cualquier forma de abuso es
suficiente para determinar la clasificación. Por supuesto , puede aplicar más de un
descriptor
Verbalmente abusiva
La relación incluye contenido abusivo severa emocional, límites poco claros , y
supercontrol por el padre.
A. Comportamiento de Calidad de la Interacción
1. El contenido de abuso verbal / emocional por el padre tiene la intención de
menospreciar gravemente, culpabiliar, atacar, supercontrolar, y / o rechazar el bebé o
niño pequeño.
2. El bebé o reacciones del niño a abuso verbal / emocional pueden variar
ampliamente, de la constricción y la vigilancia de los comportamientos acting-out
graves. (Esta variación dependerá de contenidos proyectivos de los padres y del niño
de temperamento y nivel de desarrollo).
B. Tono afectivo
1. La naturaleza negativa, abusiva de la interacción entre padres e hijos se puede
reflejar en el bebé deprimido, mal reguladO, y / o sobrio .
70
C. Participación de Psicología
1. El padre puede malinterpretar los llantos del bebé, a menudo ver estas reacciones
negativas como deliberadas hacia sí misma. Esta mala interpretación puede ser
observada en el contenido verbal de los ataques de los padres, que reflejan las
cuestiones no resueltas en relación con la crítica anterior.
2 . Las señales del bebé pueden STLR hasta primeras experiencias dolorosas , como en
el caso de una madre que no puede obligarse a responder a los llantos de su bebé a
causa de sus propias experiencias de abandono o que se siente inadecuada e indignado
cuando es incapaz de consolar al bebé . Esta conexión no suele ser consciente.
Físicamente abusivo
La relación incluye el abuso físico, límites poco claros , y supercontrol por el padre.
A.Calidad del Comportamiento de la Interacción
1 . El padre daña físicamente al bebé o niño .
2 . El padre de familia regularmente no cumple con el bebé o las necesidades básicas de
un niño pequeño para la supervivencia , como alimentos , atención médica, y / o la
oportunidad de descansar.
3 . Este diagnóstico también puede incluir períodos de abuso verbal / emocional y / o
abuso sexual.
B. Tono afectivo
1 . El tono emocional de la díada refleja la ira , la hostilidad o irritabilidad .
2 . Considerable es la tensión moderada y la ansiedad que existe entre el padre y el
bebé o niño pequeño , con una notable falta de disfrute o el entusiasmo.
C. Participación Psycological
1 . Las exposiciones y/o describe la ira o la hostilidad hacia el bebé o niño pequeño a
través de la voz brusca o el comportamiento de los padres (por ejemplo , frunce el ceño
Y exhibe contenido verbal de castigo severo y/o actitud). El padre muestra el
establecimiento de límites para evitar dificultades.
71
2.El bebe o niños pequeños pueden evidenciar una tendencia hacia un comportamiento
concreto en lugar del desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la
cognición y el lenguaje tiene que ver con la formación de abstracciones , así como hacer
frente a la sensación compleja, pueden ser inhibidos o demorados .
3 . La interacción entre padres e hijos puede incluir períodos de cercanía o de enredo y
de la distancia , la evitación o la hostilidad.
4 . Padre e hijo pueden funcionar razonablemente bien en ciertas áreas, pero se vuelven
demasiado implicado o demasiado distante alrededor de ciertos " desencadenantes "
temas.
Sexualmente abusiva
La relación implica una falta de respeto por los límites físicos y la extrema intrusión
sexual.
A. Comportamiento de Calidad
1. El padre se involucra en conductas sexualmente seductoras y sobretimulandose con
el bebé o niño pequeño. Los comportamientos están destinados a satisfacer las
necesidades o deseos sexuales del adulto.
2. El niño pequeño puede evidenciar comportamientos impulsados sexualmente como
la que exhibe a sí mismo o tratar de mirar o tocar a otros niños más allá de lo que es el
desarrollo típico.
3. Este problema de relación también puede incluir períodos de abuso verbal /
emocional y / o físico.
B. Tono afectivo
1. La falta de límites y la coherencia en la interacción padre-hijo puede reflejarse en el
patrón de afecto, que puede ser lábil. Los períodos de la ira o la ansiedad pueden ser
observables.
2. El bebé puede parecer ansioso y/o tenso.
72
3. El niño pequeño puede ser temeroso, ansioso o difusamente agresivo.
C. Participación de Psicología
1. El padre característicamente no responde empáticamente al bebé o las necesidades y
las señales de un niño pequeño, debido a la preocupación por sus propias necesidades
de auto-gratificación narcisista.
2. El padre tiene y puede evidenciar pensamiento extremadamente distorsionada, que
permitieron el elección del niño pequeño como un objeto sexual.
EJE III
Trastornos y afecciones médicas y de desarrollo
Eje III debe utilizarse para observar cualquier física (incluyendo neurológico y médico),
y / o diagnósticos de desarrollo hechas con otros sistemas de diagnóstico y de
clasificación. Estos sistemas incluyen diagnóstico de la American Psychiatric
Association and Statistical Manual (DSM-IV-TR, 2000), la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-9 o la CIE-10, 1992), y las clasificaciones específicas utilizadas por
los patólogos del habla / lenguaje, terapeutas Ocupacionales fisioterapeutas,
educadores especiales y proveder atención primaria de salud. Si el niño cumple con los
criterios de DSM-IV-TR o la CIE-10 los trastornos psiquiátricos, el trastorno debe
codificarse en el Eje I como trastorno 800.
Muchos psiquiátrica, los síntomas pueden ser causados por enfermedades médicas.
por lo tanto , una evaluación médica pediátrica u otro es muy recomendable para
muchos niños pequeños que presentan síntomas psiquiátricos. dicha evaluación puede
implicar también estudios de desarrollo y otras clínicamente indicado , incluyendo
pruebas de laboratorio. Los siguientes ejemplos son ilustrativos pero no exhaustiva .
- Los bebés y niños pequeños con síntomas de trastorno del estado de ánimo pueden
requerir una evaluación médica para los trastornos endocrinos. Por ejemplo, un niño
73
pequeño que exhibe letargo, hipersomnia, baja excitabilidad y la mala alimentación
puede necesitar una evaluación para el hipotiroidismo.
-Los bebés y los niños pequeños que han experimentado una repentina aparición de
irritabilidad, inquietud y descoordinación motora pueden necesitar una evaluación de
la toxicidad Hevay metal (por ejemplo, plomo, mercurio y manganeso).
Los niños-jóvenes que experimentan un síntomas obsesivos o compulsivos ot inicio
abrupto deben recibir una evaluación médica para los trastornos neuropsiquiátricos
pediátricos autoinmunes asociados con Streptococcus (PANDAS). Una evaluación
PANDAS es particularmente importante cuando existe una historia familiar de
trastorno obsesivo compulsivo.
-Los síntomas de irritabilidad, frustración, y la desregulación conductual puede ser
una consecuencia de otras condiciones que requieren una prueba de audición y
evaluación del habla / lenguaje.
EJE IV
Estresores psicosociales.
Eje IV proporciona una frameword para identificar y evaluar los factores de estrés
psicosociales y ambientales que pueden influir en la presentación, por supuesto, el
tratamiento y la prevención de los síntomas de salud mental y los trastornos en los
niños pequeños, los factores estresantes específicos y, más típicamente, los factores
estresantes acumulativos durante los primeros años de vida afectar no sólo el
desarrollo de trastornos, sino también su posible resultado.
Estrés psicosocial en la vida de un bebé o un niño pequeño puede ser aguda o
persistente. Ejemplos de esto último son la pobreza, la violencia en el medio ambiente,
y el abuso en el hogar. Por otra parte el estrés puede ser atribuible a una única fuente o
la puede implicar eventos múltiples y acumulativos, puede ser directa (por ejemplo,
74
una enfermedad que requiere hospitalización de un niño) o indirecta (por ejemplo, una
enfermedad repentina de un padre que da lugar a la separación de la hijo)
cabe destacar que los eventos y las transiciones que son parte de la experiencia normal
en la cultura de la familia pueden no obstante ser estresante para un niño oryoung
infantil - por ejemplo, el nacimiento de un hermano , una mudanza de la familia , un
padre de regresar al trabajo después de estar en casa, o la entrada en la guardería o
preescolar. Algunos niños experimentan estas transiciones tan estresante , mientras que
otros hacen transiciones sin problemas y adaptarse a las nuevas circunstancias con
facilidad.
El entorno de los cuidados puede protegerse y proteger al niño contra el estrés ,
disminuyendo así su impacto , puede agravar el impacto al no offter protección , o
puede reforzar el impacto del estrés a través del efecto de la ansiedad y / o otras
actitudes negativas.
El impacto final de un evento estresante o estrés duradero depende de tres factores:
1 . La gravedad del estresor ( su intensidad y duración , lo repentino de la tensión
inicial , así como la frecuencia y la imprevisibilidad de su recurrencia)
2 . El nivel de desarrollo del niño infantil o joven ( la edad cronológica , la historia
social y emocional , la vulnerabilidad biológica al estrés, y la fuerza del yo.
3. La disponibilidad y capacidad de adultos en el entorno de los cuidados para servir
como un buffer de protección y para ayudar a la comprensión niño y hacer frente al
estrés
Lista de control de estrés psicosocial y ambiental.
la lista de control de estrés psicosocial y ambiental proporciona al médico una
estructura para (1) identificar las múltiples fuentes de estrés experimentado por un
bebé o un niño pequeño individuo y la familia, y (2), señalando su duración y la
gravedad
Con el fin de captar la gravedad acumulativa de los factores de estrés, el médico debe
identificar todas las fuentes de estrés en las circunstancias de un niño. Por ejemplo, un
bebé o un niño pequeño que entra en la colocación en hogares pueden estar
experimentando el impacto del abuso, la enfermedad psiquiátrica de los padres, la
75
separación y la pobreza. Cuanto mayor sea el número de factores de estrés
involucrados, mayor será el impacto negativo en el niño se presume que es. En el
diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (Eje I) y Maltrato documentada (la
relación categórica más desordenada en el PIR-GAS), el médico debe estar seguro para
registrar el tipo, el inicio y la gravedad de los estresores psicosociales y ambientales
Registro de estresores psicológicos y medioambientales (La información completa de
todos los factores de estrés que se aplican)
Edad o
inicio (en
meses)
Comentarios, incluyendo
la duración y gravedad.
Desafíos a grupo de apoyo primario
del niño
Nacimiento de un hermano
Cambiar de proveedor de cuidado
primario
Niño adoptado
Niño en cuidado de crianza
Niño bajo cuidado institucional
Muerte de un padre
La muerte de otro miembro de la
familia
Muerte de otro no familiar
significativa
La violencia doméstica
Abuso emocional
76
Discordia marital
Enfermedad médica de los padres
(especificar aguda o crónica)
Lista de estresores psicosociales y ambientales (continuada)
Año de
comienzo
(en meses)
Comentarios,
incluyendo duración y
gravedad
Enfermedad médica de hermanos
(especificar crónica o aguda)
Negligencia
Nuevo adulto en casa (ej: novio/a)
Nuevo niño (no por nacimiento) en
casa (ej: adopción, hermanastros/as,
primos/as)
Divorcio o separación de los padres
Enfermedad mental de los padres
Segundas nupcias de los padres
Padres separados del niño (ej:
empleo fuera de la ciudad,
hospitalización)
Separación de los padres (por
trabajo)
Abuso de sustancias de los padres
Abuso físico
Eliminación del niño de casa
Discordia grave o violencia con
hermanos
Abuso sexual
Enfermedad mental del os
hermanos
77
Abuso de sustancias de los
hermanos
Problemas en el entorno social
Conflictos culturales
Discriminación
Inadecuado apoyo social de la
familia
Padres solteros
Problemas de educación/del cuidado
del niño
Más de 9h/día fuera del cuidado de
la casa
Múltiples cambios en los cuidadores
del niño
Padres sin graduado escolar
Analfabetismo o bajo alfabetismo de
los padres
Mala calidad de aprendizaje
temprano (ej: problemas de salud y
de seguridad; altas relaciones del
niño/docente y grupos grandes:
personal inadecuadamente
capacitado; falta de atención al
desarrollo social y emocional)
78
Lista de estresores psicosociales y ambientales (continuada)
Año de
comienzo
(en meses)
Comentarios,
incluyendo duración
y gravedad
Problemas de casa
Mudanza de casa
Falta de vivienda
Múltiples cambios
Problemas en el mantenimiento de
la calefacción, electricidad, agua y
teléfono
Barrio inseguro
Casa insegura o lleno de gente
Problemas económicos
Inseguridad alimentaria
Deudas graves
Pobreza o casi en la pobreza
Problemas ocupacionales
Condiciones peligrosas o
estresantes en el trabajo de los
padres (civil)
Despliegue militar
Padres desempleados
Amenaza de la pérdida de trabajo
de los padres
Problemas de acceso a servicios de
salud
Servicios de salud inadecuados en
el área
Insuficiente o falta de seguro de
salud
Salud del niño
79
Hospitalización del niño
Enfermedad mental del niño
(aguda o crónica); lesión o
accidente del niño (ej. mordedura
de animal, pasajero en un
accidente de tráfico)
Procedimiento(s) médicos
realizados en el niño (ej. Punción
lumbar)
Problemas de justicia legal o penal
Intervención de servicios de
protección infantil
Niño víctima de delincuencia
Disputa por la custodia en el
contexto del divorcio de los
padres.
Estatus de inmigración
Arresto de los padres
Encarcelación de los padres
Padres víctimas de delincuencia
Otros
Secuestro (especificar por
miembros de familia o miembro
externo a la familia)
Niño testigo de violencia (en casa)
Niño testigo de violencia (fuera de
casa)
Epidemia (ej. Sida)
Desastre natural (ej. Fuego,
huracán)
Guerra/terrorismo
Otras
80
EJE V
Funcionamiento emocional y social
El capítulo V refleja el funcionamiento social y emocional del bebé y del niño pequeño
en el contexto de la interacción, teniendo en cuenta a los cuidadores principales y la
relación con los patrones previsibles de desarrollo en las edades más tempranas.
Las capacidades emocionales y sociales están presentes desde el nacimiento.
Cuando los recién nacidos se adaptan a las sensaciones fuera del útero, presentan
diferencias significativas e individuales en sus capacidades de auto-regular sus
estados de excitación y sus emociones.
Bebés y niños pequeños también difieren en su habilidad para interactuar socialmente
con aquellos en el ambiente de cuidado. Cuando éstos se desarrollan física y
neurológicamente, sus capacidades para ajustarse e interactuar socialmente también
progresa.
Capacidades de valoración para el funcionamiento social y
emocional.
Un número de capacidades contribuye al funcionamiento emocional y social del niño.
(Véase a continuación las definiciones y las edades en que las capacidades pueden ser
observables en los niños con un desarrollo normal). Seis de estas capacidades incluyen:
1. Atención y regulación
2. Formación de relaciones o de mutuo acuerdo
3. Comunicación intencional bidireccional.
4. Resolución de problemas y gestos complejos
5. El uso de símbolos para expresar pensamientos y sentimientos
6. Conexión de símbolos de forma lógica y un pensamiento abstracto.
81
En el progreso de una evaluación, es apropiado que el clínico observar la calidad del
juego y la interacción del bebé y del niño de temprana edad con cada una de las
personas importantes en su vida.
El clínico entonces debe elegir la calificación que mejor se adapte al funcionamiento del
niño con respecto a cada una de las capacidades mencionadas anteriormente en cuanto
a la interacción con cada cuidador.
Para cada una de las capacidades, el clínico debe informar del niño:
1. Funciones a un nivel adecuado para su edad por debajo de todas las
condiciones y con rango completo de estatus afectivo.
2. Funciones a un nivel adecuado para su edad pero con vulnerabilidad al estrés o
con un rango restringido o ambos.
3. Funciones inmaduras (Tiene la capacidad, pero no un nivel apropiado a su
edad)
4. Funciones inconscientes o intermitentes a no ser que una estructura especial o
un apoyo sensoriomotor esté disponible.
5. Apenas pone en evidencia en esta capacidad, ni siquiera con apoyo.
6. No ha alcanzado esta capacidad.
Escala de valoración de las capacidades del funcionamiento
emocional y social.
La escala para medir las capacidades de un funcionamiento social y emocional se
puede usar para crear la síntesis de un patrón general en cuanto a este funcionamiento.
Ya que documentar el mejor rendimiento es importante para llevar a cabo un plan de
intervención, el resumen debe describir el nivel más alto del funcionamiento del niño,
además de informar de las incoherencias en el funcionamiento.
82
Escala de valoración de las capacidades emocionales y sociales
Capacidades de funcionamiento
emocional y social
Escala funcional
1 2 3 4 5 6 n/a
Atención y regulación
Formación de relaciones/mutuo acuerdo
Comunicación intencional bidireccional
Resolución de problemas y gestos
complejos
Uso de símbolos para expresar
pensamientos/sentimientos
Conexión de símbolos de forma
lógica/pensamiento abstracto
Descripción de las capacidades para un funcionamiento emocional y social.
Las seis capacidades en el funcionamiento emocional y social que se describen a
continuación corresponden al nivel de desarrollo del funcionamiento emocional
enumerados en el DC: 0-3, aunque se han modificado algunos términos.
Atención y regulación: (generalmente se observa entre el nacimiento y 3
meses)-El bebé se da cuenta y atiende a lo que pasa en el mundo a través de
todos los sentidos-por ejemplo, mirando, escuchando, tocando y moviéndose.
El niño puede permanecer bastante regulado para atender e interactuar, sin
apenas reaccionar a estímulos externos o internos. A medida que el niño
alcanza niveles más altos de funcionamiento con el tiempo, el continuo flujo de
interacciones proporciona evidencia de su capacidad de atención y regulación
apropiada para su edad.
83
Formación de relaciones o mutuo acuerdo: (normalmente se observa el
comienzo entre los 3 y los 6 meses). El bebé desarrolla una relación con un
cuidador emocionalmente disponible que pueda calmarle, proporcionarle
seguridad y placer. A medida que va avanzando el desarrollo, con el apoyo del
entorno del cuidador, el niño se vuelve capaz de experimentar un amplio rango
de emociones positivas y negativas, mientras que sigue envuelto participando
en una relación.
Comunicación intencional bidireccional: (normalmente el comienzo es
observable entre los 4 y 10 meses). El niño usa gestos, incluyendo
demostraciones con un propósito de mostrar afecto, para empezar
“conversaciones” recíprocas. Gestos simples, tales como subir los brazos para
que alguien lo coja o señalar a un objeto de interés, se convierte en una
secuencia de gestos más complejos durante el segundo año. La comunicación
bidireccional se convierte en la verdadera conversación cuando el niño
desarrolla el lenguaje verbal
Resolución de problemas y gestos complejos: (normalmente hay un comienzo
observable entre los 10 y los 18 meses). El niño pequeño aprende a usar nuevas
habilidades motoras y de lenguaje para conseguir lo que él necesita o quiere, es
decir, para resolver problemas. Los gestos simples son reemplazados por una
compleja secuencia de gestos y acciones (ej. Llevar a uno de los padres a un
objeto deseado). Conforme el niño va desarrollando el lenguaje, él usa las
palabras además de algunas pautas para comunicarse y resolver problemas.
Uso de símbolos para expresar pensamientos y sentimientos (habitualmente
se puede observar entre los 18 y los 30 meses). Con el uso del juego simbólico y
el lenguaje, el niño comienza a expresar pensamientos, ideas y sentimientos a
través de dichos símbolos. Además el niño puede comunicar lo que él/ella
imagina a través del juego de rol, disfraces, y juegos con muñecas y figuras de
acción. El juego simbólico puede representar sus experiencias de la vida real,
además de los temas que ha encontrado en distintas historias, cuentos, libros,
videos y en la televisión. En sus escenarios de juego, el niño proyecta sus
propios sentimientos en los personajes y en las acciones.
Conexión de símbolos de forma lógica y pensamiento abstracto:
(frecuentemente observable entre los 30 y los 48 meses). El niño puede conectar
y elaborar secuencias de ideas de manera lógica. Usa ideas interconectadas
84
lógicamente en conversaciones sobre eventos diarios e historias imaginadas.
Las narraciones de los niños que se encuentran en este nivel suelen tener un
principio, un núcleo y un final. Incluyen personajes con motivaciones claras y
consecuencias de acción que pueden ser anticipadas. El niño es capaz de
entender conceptos abstractos, reflejados en sus sentimientos, y articular
lecciones que él mismo ha aprendido a través de su propia experiencia.
Normalmente, en los niños que desarrollan cada una de estas capacidades principales,
continúan progresando conforme el niño madura. Cada una de las habilidades que ya
están dominadas, apoyan el progreso hacia el siguiente nivel de desarrollo dentro de
esa capacidad. (Por ejemplo, la comunicación gestual competente apoya el desarrollo
del lenguaje hablado).
Algunos niños, sin embargo, pueden mostrar una forma restringida de una capacidad
de nivel más alto, sin haber logrado totalmente los niveles más básicos del
funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, un niño de preescolar quizá pueda
expresar muchas ideas en un juego egocéntrico, pero es incapaz de atender y participar
de forma interactiva, incluso al nivel que se esperaría ver en un niño mucho más
pequeño.
APÉNDICE A
Priorización de la Clasificación de
Diagnóstico y Plan de Intervención
La formulación clínica es producto de un proceso de diagnóstico en el que el clínico o
el equipo reúnen múltiples observaciones y fuentes de información sobre un niño en
particular dentro de un esquema general de diagnóstico. El uso adecuado del Manual
del DC: 0-3 para una formulación clínica exige que el clínico documente y analice las
observaciones y valoraciones en los cinco ejes del DC: 0-3 con un resultado que incluye
un plan coherente por el que el médico clínico haga todo lo posible para ayudar al
niño y a la familia. Esta sección proporciona directrices para priorizar la clasificación
diagnóstica en el Axis I y la identificación de un diagnóstico primario para los
propósitos de la intervención
85
Priorización de la Clasificación de Diagnóstico.
El DC: 0-3 reconoce que para algunos bebés y niños pequeños, sería apropiada más de
una clasificación de diagnóstico. El trabajo del médico clínico es enumerar todas las
clasificaciones de diagnostico por los cuales los síntomas del niño y otras circunstancias
cumplan con los criterios. Por otra parte, algunos comportamientos mal adaptados de
bebés y niños pequeños (por ejemplo, síntomas somáticos, irritabilidad, retraimiento,
impulsividad, miedos y retrasos en el desarrollo) aparecen en más de un trastorno
clínico en Axis I. Porque un bebé o niño puede responder al estrés sólo en un número
limitado de formas, aunque algún solapamiento de los patrones de comportamiento
sea inevitable.
Por tanto, se permite la comorbilidad entre los trastornos en el DC: 0-3. No obstante, es
clínicamente útil priorizar e identificar diagnósticos primarios que serán el principal
objetivo de la intervención.
Wright y Northcutt (2004) han avanzado en las directrices de un “árbol de
decisión” para priorizar la clasificación bajo DC 0-3.
Están preparando una versión de DC 0-3R (Revisada, anticipando que la edición será
también propuesta.
La elección de una categoría diagnóstica primaria.
Las siguientes directrices están diseñadas para ayudar al clínico decidirá qué categoría
de diagnóstico principal va a designar para un conjunto determinado de dificultades.
1.Si hay una clara condición de estrés significativo y está asociado a un
trastorno de comportamiento o emocional (Ej: un episodio específico
abrumador o múltiples eventos traumáticos que se han repetido), se
considerará como un Trastorno de Estrés Postraumático como un diagnóstico
primario.
2.Si el niño ha perdido a un cuidador primario y los síntomas cumplen con los
criterios de un Trastorno del Duelo, se le da prioridad a éste como un
diagnóstico primario, antes que otras clasificaciones de diagnóstico.
3.Si hay una clara dificultad de base constitucional o individual basada en lo
sensorial, motor, procesual, organizacional o de integración y está asociada con
86
un comportamiento mal adaptado y/o por patrones emocionales
(independientemente de los síntomas particulares), se considerará como
Trastorno de Regulación del Procesos Sensorial. La experiencia clínica con esta
clasificación de diagnóstico sugiere la posibilidad de co-ocurrencias (co-
morbilidad) con otras categorías del Eje I.
4.Si los problemas que se presentan son leves o de menos de cuatro meses de
duración, y está asociado con un claro suceso ambiental, tales como la vuelta de
los padres al trabajo o un cambio en el cuidado del niño, se considera como un
diagnóstico de Trastorno de Adaptación.
5.Sin que haya una clara vulnerabilidad o un estrés severo o significativo, o un
trauma de forma constitucional e individual, y cuando la dificultad no sea
moderada, de corta duración o está asociada con un suceso claro, se
considerarán como categorías de Trastornos Afectivos.
6.Los Trastornos de comunicación y de relaciones sociales son lo
suficientemente extremas y claras para ser reconocibles por sí mismos.
Normalmente envuelven patrones crónicos mal adaptados y múltiples áreas de
retraso.
7.Si la única dificultad del niño envuelve una relación con el cuidador o con la
relación de los padres y no hay otros síntomas independientes de esa relación,
se usará el Eje II: Clasificación de Relaciones en lugar del el Eje I: Trastornos
clínicos para indicar la naturaleza de la dificultad. Una clasificación del Eje II
quizá sea apropiada por ejemplo, para un niño que está deprimido solamente
en el contexto del cuidado infantil o que es muy lábil emocionalmente sólo en
presencia de un cuidador particular.
8.Cuando un niño experimenta dificultad sólo en una cierta situación o en
relación a una persona concreta, se considerará un diagnóstico basado en un
Trastorno de Adaptación o Relacional.
9.Reservar la designación de la privación o del Trastorno de maltrato para
describir de forma seria un cuidado físico, psicológico y cuidado emocional
inadecuado. Se usará el Eje II como Clasificación de Relación para registrar
otras preocupaciones acerca del cuidado de relación.
10.Cuando se presentan síntomas comunes tales como desordenes de
alimentación y de sueño, se evaluará la base subyacente de esas dificultades,
quizá sean problemas en sí mismos o parte de otras categorías de diagnóstico.
87
Por ejemplo, la alimentación u otras dificultades relacionadas con la comida
puede comenzar porque sigue a un traumatismo agudo, que representa una
reacción temporal a un cambio estresante (tal como una mudanza o uno de los
padres yendo al trabajo), o está relacionado a problemas físicos. Estas
dificultades quizá sean parte de unas conductas en progreso, tales como en un
Trastorno de privación o de maltrato, un Trastorno de la Regulación del
Proceso Sensorial o un Trastorno de Relación y Comunicación. Estos quizá
también ocurran como parte de un patrón de Trastorno de Relación. (Eje II)
11.El DC: 0-3 expone unas directrices que animan a los médicos clínicos a
escoger una clasificación de diagnóstico siempre que sea posible. La
clasificación 0-3R, basándose en más de 10 años de experiencia clínica, indica
que en el Eje I sea apropiada más de una clasificación de diagnóstico primaria.
Es decir, un Trastorno de Comportamiento del Sueño y un Trastorno de
Ansiedad por Separación quizá puedan co-ocurrir, así como otro Trastorno de
Regulación del Proceso Sensorial y de Depresión. En tales casos, sería
apropiado resaltar los dos diagnósticos primarios para propósitos de
planificación del tratamiento. En cualquier caso, todos los diagnósticos que
cumplan criterios específicos deberían ser enumerados en cualquiera de los
formularios proporcionados.
APÉNDICE B
El Proceso de revisión del DC: 0-3
Revisión de DC 0-3
Un plan de dos años para llevar a cabo la revisión, fue presentado en el Comité
Ejecutivo de CERO A TRES en Diciembre del 2002 y aprobado en Enero del 2003. El
plan incluía: un estudio de los usuarios del DC: 0-3, una revisión de literatura clínica, la
redacción de una versión anterior de revisiones menos importantes para el DC 0- 3;
una segunda encuesta a los usuarios para obtener comentarios en las revisiones
anteriores de menor importancia, y comunicaciones adicionales con expertos clínicos
en áreas específicas de diagnóstico y tratamiento. El plan también incluye la conexión
88
con el trabajo que ha sido completada en el momento, patrocinado por la Academia
Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, para la ampliación de los criterios
del DSM-IV en el periodo de preescolar con criterios de búsqueda de diagnóstico. (Ver
RDC-PA, 2003). Un calendario de dos años se consideró importante para que el
progreso se produjera con una revisión necesaria del DC: 0-3, reconociendo que la guía
de resultados sería imperfecta pero contribuiría a la investigación y a los ensayos
clínicos posteriores. Una revisión oportuna, en otras palabras, podría facilitar una
evaluación continua del desarrollo del sistema de diagnóstico de modo que más
adelante será posible llevar a cabo una revisión más profunda.
En consecuencia, se formó un grupo de trabajo formado por aquellos miembros que
trabajaban de las dos formas, independientemente y en colaboración, a los que
habitualmente se les atribuía conferencias por llamadas, e-mails, reuniones cara a cada
a través de un periodo de dos años.
Estos miembros del grupo de trabajo fueron Helen Egger, Emily Fenichel, Antoine
Guedeney, Brian Wise, Harry Wright y Robert Emde (presidente). Margaret Henry y
Crystal Wiggins fueron quienes desempeñaron la función de asistentes de personal.
Helen Egger y Harry Wright presentaron el plan original para la revisión de CERO A
TRES, y habían formado parte del grupo de trabajo del RDC-PA. Miembros de la tarea
de la revisión tenían formación en psiquiatría infantil y de adolescentes, epidemiología,
psiquiatría general y trabajo social. Dos psicólogos clínicos que fueron invitados al
grupo de trabajo fueron incapaces de hacerlo.
Resultados de encuesta de los primeros usuarios.
En Junio del 2003 el grupo de trabajo realizó una encuesta a través de la web de 1300
usuarios del DC: 0-3. Se enviaron invitaciones de correo electrónico con enlaces a la
encuesta a aquellos a los que se tenía acceso, incluyendo los participantes de la sesiones
de entrenamiento en el DC: 0-3; todos los miembros de la Asociación Mundial de Salud
Mental Infantil, expertos en la evaluación de los lactantes y niños de corta edad
identificados por el Instituto Nacional Mental de Salud; los miembros de la junta,
becarios, personal y otros grupos de clínicos de salud mental infantil de temprana
infancia. El método de medición de la encuesta incluía preguntas de elección múltiple
y preguntas abiertas, tratando con otras áreas de la disciplina y de la práctica
89
profesional (incluyendo los procedimientos de diagnóstico habituales), la experiencia
con el DC: 0-3 así como las opiniones sobre su utilidad.
Doscientas cuarenta y cinco personas de 24 países (el 62% procedente de Estados
Unidos) respondieron a la encuesta. Los encuestados se identificaron a sí mismos, en
orden como especialistas de salud mental infantil, psicólogos clínicos, especialistas de
padres e hijos, trabajadores sociales, educadores de educación especial, psicoanalistas,
administradores de programas y terapeutas ocupacionales. Los encuestados tenían
bastante experiencia en el trabajo clínico con niños desde el nacimiento a los 5 años.
Las dos terceras partes habían tenido más de 10 años de experiencia; sólo el 14% menos
de 5 años de experiencia. Se hicieron preguntas para enumerar los cinco trastornos
mentales de salud más frecuentes que habían visto en el grupo de 0 a 5 años; los que
fueron mencionados porque se vieron con más frecuencia, por orden fueron:
Trastornos de Regulación, de Relación y Comunicación, conductas disruptivas,
trastornos de ansiedad, de vinculación reactiva, Trastorno de Estrés Postraumático,
Trastornos de Alimentación, del sueño y depresión.
Entre los encuestados, el 50% dijo que usaban el DC: 0-3 con mucha frecuencia, la
mayor parte del tiempo, o siempre cuando tenían que realizar evaluaciones. El 9% de
los encuestados dijo que ellos no solían usar el DC: 0-3 o que nunca habían usado el
sistema. Los encuestados identificaron el Eje I del DC: 0-3 como categorías con especial
utilidad: Trastornos de Relación y Comunicación, Trastornos de Regulación, Trastorno
de Estrés Traumático, trastorno de vinculación reactiva, de Privación o de Maltrato y
Trastorno de Adaptación.
Un número significativo de encuestados mencionaron estas categorías sin utilidad:
Trastorno de identidad del Género, Trastorno mezclado con una expresividad
emocional, Depresión de la Infancia Temprana, Trastornos Comportamentales del
sueño y Trastorno de vinculación reactiva, de privación o maltrato. Aproximadamente
la mitad de ellos dijo que usaban frecuentemente el Eje II: Trastornos de Relación, la
mayoría del tiempo, o siempre: un número igual dijo que usaban el Eje II casi nunca o
nunca. La mayoría de los encuestados dijeron que habían encontrado el Eje III-V muy
útil.
En cuanto a las cuestiones de la práctica del diagnóstico, el 69% de los encuestados
respondieron que ellos normalmente usaban tres sesiones o más en la evaluación de
90
diagnóstico de bebés, preescolares y niños pequeños; el 40% dijo que usaba cuatro o
más sesiones.
La fuentes de información para más del 75% de los encuestados fueron los informes de
los padres/familia, las interacciones clínicas con el niño, las impresiones clínicas
generales y la observación del juego padre-hijo. Impulsados por las respuestas abiertas,
los encuestados identificaron secciones del DC: 0-3 que necesitaban aclaración,
señalaron algunas deficiencias en los criterios y sugirieron cambios en la redacción.
De manera general, escribieron sobre la necesidad de incorporar nuevos conocimientos
e investigación en los criterios de diagnóstico que podrían, a su vez, mejorar la utilidad
del sistema.
Elaboración de una segunda encuesta y nuevas aportaciones.
Los miembros del grupo de trabajo revisaron sistemáticamente los resultados de la
encuesta y revisaron toda la literatura relevante a los trastornos de salud mental de los
bebés y de la temprana infancia. Cuando comenzamos a desarrollar cada dos semanas
los criterios de diagnóstico en conferencias telefónicas, prestamos mucha atención al
sistema de clasificación de la Investigación Diagnóstica en los criterios de la edad
preescolar (RDC-PA). A pesar de que el RDC-PA se centra en los años de después de la
infancia, siempre que sea posible, queremos conectar con estos criterios por dos
razones: (1) la coherencia-representaban el consenso de los criterios de un grupo de
trabajo anterior, unido a la evidencia, y (2), especifico descriptiva- los criterios
reflejados en suficientes detalles para que la fiabilidad pueda ser evaluada de manera
significativa.
En Diciembre del 20113, nosotros completamos una versión anterior de DC: 03R,
presentando aspectos más importantes de la Asociación Mundial del Congreso de
Salud Mental Infantil en Melbourne, Australia, en Enero del 2004.
Guiados por una retroalimentación del grupo internacional de participantes en el
congreso, nosotros relacionamos un segundo borrados al 80% de la encuesta de los
primeros encuestados que habían sugerido una revisión del borrador DC: 0-3R.
Basándose en las respuestas de esta consulta, reunimos sugerencias específicas sobre la
formulación de los criterios.
91
Durante la segunda mitad del 2004, el grupo de trabajo ha estado centrado en la
búsqueda de comentarios, desde individuales a grupos de investigadores clínicos,
quienes han estado trabajando en áreas donde se han encontrado diferencias
sustanciales de opiniones entre clínicos e investigadores. Estas áreas, incluyen un
Trastorno de regulación del proceso sensorial, Trastornos de relación y comunicación,
Trastorno de estrés postraumático y de privación o maltrato.
Las revisiones adicionales dieron lugar a una penúltima versión del DC: 0-3R, que fue
enviada para su revisión final a un panel de médicos de salud mental infantiles de
expertos, con el fin de revisarla y hacer comentarios finales.
La edición revisada de Clasificación Diagnóstica de Salud Mental y Trastornos en el
desarrollo de la infancia y niñez temprana (DC: 0-3R) es el resultado del proceso de dos
años que hemos descrito.
92
APÉNDICE C
Clasificación de Diagnóstico de CERO A TRES
Los miembros que han desarrollado la original Clasificación de Diagnóstico de la Salud
Mental y los Trastornos de Desarrollo en bebés y niñez temprana (DC: 0-3), publicado
en 1994, fueron:
Stanley Greenspan, MD, presidente
Serena Wieder, PhD, co-presidenta
Kathryn Barnard, RN, PhD
Irene Chatoor, MD
Roseanne Clarck, PhD
Robert N.Emde, MD
Robert J. Harmon, MD
Alicia F. Lieberman, PhD
Reginald Lourie, MD
Klaus Minde, MD
Joy D. Osofsky, PhD
Sally Provence, MD,
Chaya Roth, PhD
Bertram Ruttenberg, MD
Arnold Samerofff, PhD
Rebeca Shahmoon-Shanok, MSW, PhD
Albert J. Solnit, MD
93
Charles Zeanah, MD
Barry Zuckerman, MD
Mark Applebaum, PhD, Investigador
Participantes en la fase II
Clara Aisentein, PhD
Marie Anzalone, SciD
Stephen Bennett, MD
Susan Berger, PhD
Barbarar Dunbar, Phd
Marguerite Dunitz, MD
Alice Frankel, MD
Eva Gochman, PhD
Peter Gorski, MD
Joyce Hopkins, PHD
Peter Scheer, MD
Madeline Shalowitz, MD
Jean Thomas, MSW, Md
Sylvia Truner, Md
Donna Weston, PhD
Carol Wheeler-Liston, PhD
Molly Romer Witten, PhD
94
Referencias
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-IV-TR), (4th ed., text revision). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-IV), (4th ed.,). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental
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