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MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMIT INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LAS UNIDADES MDICAS DE LOS

TRES NIVELES DE ATENCIN

JUNIO 2011

MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMIT INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN LAS UNIDADES MDICAS DE LOS TRES NIVELES DE ATENCIN.

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NDICE

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1. Introduccin 3

2. Objetivo 4

3. Antecedentes histricos . 4

4. Marco jurdico-administrativo 6

5. Atribuciones 7

6. Polticas 9

7. Integracin y Funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente.

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8. Disposiciones y Criterios de operacin del Comit 19


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1. Introduccin.

El Estado Mexicano en sus diferentes etapas de la historia ha sido el promotor de garantas individuales y colectivas a favor de sus habitantes, las cuales se han plasmado en la Carta Magna, leyes, normas y reglamentos para garantizar su cumplimiento. La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en su artculo 4, determina que toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud, detallado en la Ley General de Salud, esta ltima, en su Artculo 2 seala el derecho de los individuos a la proteccin de la salud, el bienestar fsico y mental, mejorar su calidad de vida, proteger y acrecentar valores que contribuyan al desarrollo social a travs de actitudes solidarias, orientadas a preservar, conservar, mejorar y restaurar la salud, con apoyo de la enseanza e investigacin tecnolgica en este campo; de igual forma, la Ley define las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establece la concurrencia de la Federacin y las Entidades Federativas en materia de salubridad general y sus disposiciones generales son obligatorias para todo el pas, conforme a lo dispuesto en el artculo 73 fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. La Ley del Seguro Social contiene disposiciones de orden pblico e inters social, con la finalidad de garantizar el derecho a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, as como, el otorgamiento de una pensin garantizada por el Estado, si cumple con los requisitos de la Ley. El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social establece la facultad de la Direccin de Prestaciones Mdicas, para normar e implantar nuevos modelos de organizacin en los servicios de salud, a fin de garantizar la calidad de los procesos de atencin mdica, adems de fomentar el cambio cultural hacia la mejora continua, en coordinacin con los rganos Normativos y de Operacin Administrativa Desconcentrada competentes. El Plan Nacional de Desarrollo 2007 2012, menciona en el Objetivo 5, Estrategia 5.1: Para mejorar los servicios de salud se implementar el Sistema Integral de Calidad en Salud que situar a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud. Este sistema integral desplegar una estrategia de calidad total, mejora continua y adopcin de modelos de excelencia, que desarrollar la calidad tcnica y la calidad percibida de los servicios de salud, y los evaluar mediante indicadores que consideren dichos atributos, estrategia que atiende el Instituto al conformar el Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en cada unidad mdica como promotor de una enfocada a la mejora continua de los procesos de atencin.

El contenido de este Manual, sustenta la constitucin y operacin del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, los objetivos que debe cumplir, las funciones que debe asumir en su calidad de rgano colegiado, la estructura de integracin del mismo, las


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funciones y responsabilidades de sus miembros, las normas de funcionamiento y las correspondientes a la celebracin de las sesiones.

Este manual debe estar sujeto a un proceso permanente de actualizacin, lo cual har factible considerar con oportunidad todas las modificaciones normativas que tengan incidencia en las materias de competencia de los Comits, adems de lograr formas de operacin que le den mayor eficiencia en el desarrollo de sus funciones.

2. Objetivo.

Establecer los lineamientos para la integracin y funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) en las Unidades Mdicas de los tres niveles de atencin, para coadyuvar con el modelo de Gestin de Calidad y Seguridad del Paciente favoreciendo la mejora continua de los procesos.

2.1. Objetivos Especficos. - Identificar procesos de alto riesgo para establecer medidas de seguridad que se

implementen por el personal de salud en las reas involucradas, posterior al anlisis de los mismos dentro del seno del CICASEP.

- Establecer estrategias de comunicacin eficiente con el personal, para el logro de los objetivos enfocados a la mejora de la calidad de la atencin mdica y la seguridad de los pacientes.

- Recopilar las evidencias relacionadas con las mejoras de los procesos previamente

definidos, as como el seguimiento a los resultados acordes al Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, para su evaluacin y recomendaciones.

- Promover actividades educativas dirigidas a la participacin activa del paciente y su

familia con temas relacionados a la mejora de su salud y la calidad de vida.

- Coordinar las acciones de registro, resguardo y anlisis adecuado de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas, realizar el anlisis causa raz correspondiente para implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Proponer recomendaciones para su inclusin en el Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente en corresponsabilidad con el cuerpo de gobierno.


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3. Antecedentes Histricos.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fue creado mediante la ley expedida el 31 de diciembre de 1942, publicada en el Diario Oficial de la Federacin en enero de 1943. El objetivo primordial del Instituto es garantizar los servicios de salud a travs de la asistencia mdica y otorgar servicios sociales que eleven el bienestar del derechohabiente para estar en posibilidad de cumplir con sus objetivos, el Instituto actualiza peridicamente sus documentos bsicos con avances cientficos y de la administracin moderna, para mejorar los procesos de atencin mdica, adems de otorgarlos con efectividad y satisfaccin de los usuarios, acorde a su misin y su visin. Con base a la normatividad federal e institucional, Plan Nacional de Desarrollo 2007 2012, Programa Nacional de Salud 2007 - 2012 y el diagnstico situacional, se elabor el Programa Estratgico del Instituto Mexicano del Seguro Social 2007 2012 (PEIMSS), en el que se definen las lneas estratgicas del cambio y sus competencias, en busca de la mejora de la calidad y calidez de los servicios, a travs de satisfacer o superar las expectativas de los usuarios. En este contexto, el Instituto gener diferentes acciones encaminadas a evaluar la calidad de la atencin mdica, desde 1956 se llev a cabo la revisin de expedientes en el Hospital General La Raza, un ao despus se integr la Comisin de Supervisin Mdica del IMSS. La Auditora Mdica en el Instituto Mexicano del Seguro Social se constituy en 1959, consolidando las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin mdica, a travs de la revisin del expediente clnico; tres aos despus se public un instrumento conocido como Auditora Mdica, Instrucciones Mdicas y Mdico Administrativas; en 1972 se difundi un fascculo en donde cambio el trmino, de auditora mdica a evaluacin mdica al ao siguiente fueron difundidas las instrucciones a seguir en la integracin del expediente clnico. En 1990 se implant el Programa de Calidad IMSS y para 1997 se present el Plan Integral de Calidad, dos aos despus el Premio IMSS de Calidad, para fomentar una cultura hacia la calidad, competitividad, efectividad y la presentacin de resultados, con la participacin de equipos de mejora. En el pas hacia 1999, se integr la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, dependiente del Consejo de Salubridad General en donde participaron representantes de las principales instituciones, relacionadas con la prestacin de servicios de salud y la formacin de profesionistas, cuya misin se centr en la certificacin de los hospitales que cubrieran los criterios marcados por la propia comisin; el Instituto particip desde sus inicios.


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De 1970 a la fecha, se han establecido compromisos institucionales y extrainstitucionales a favor de la calidad de la atencin mdica con estndares nacionales e internacionales, como el Sistema de Gestin de Calidad de las Normas ISO 9000. La calidad de la atencin mdica en el Instituto, se ha fortalecido con la elaboracin y uso de Guas de Prctica Clnica, fundamentadas en medicina basada en evidencias que garantizan la estandarizacin en los criterios de atencin mdica y con ello reducen los riesgos. Se trabaja continuamente para fortalecer el capital humano tanto en su disponibilidad como en sus competencias, de igual manera los recursos materiales e infraestructura en los ltimos aos representan una prioridad para el instituto. Por ltimo, establece mecanismos de evaluacin de la satisfaccin de los derechohabientes, lo que permite una valoracin integral de sus procesos y establece la retroalimentacin a favor de la mejora continua y el logro de los objetivos institucionales.

Con estos antecedentes se crearon los Comits de Calidad nicamente en las Unidades Mdicas de Alta Especialidad, los cuales operaban en forma heterognea. De ah surge la necesidad de una mayor cobertura e incluir unidades de primero y segundo nivel, adems de estandarizar su integracin y funciones, a travs de los lineamientos establecidos en el Manual de Integracin y Funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente, cuyo propsito es promover una atencin mdica con calidad, seguridad y satisfaccin de los derechohabientes.

4. Marco jurdico-administrativo.

- Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Art. 4 fraccin 3, Art. 123

apartado A fraccin XXIX y B fraccin XI y Art. 127.

- Ley General de Salud, Art. 6; Art. 51; Art. 77 bis 9; Art. 77 bis 37 fraccin III y Art. 192.

- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

- Ley del Seguro Social, Art. 2, 4 y 5.

- Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Reglamento de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Plan Nacional de Desarrollo 2007 2012, Objetivo 5, Estrategia 5.1.

- Programa Nacional de Salud 2007-2012, Estrategia 3, lnea de accin 3.1.


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- Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA).

- Estndares para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atencin mdica en las Unidades Mdicas Hospitalarias de Tercer Nivel en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para otorgar atencin mdica en unidades m-

dicas hospitalarias de segundo nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social.

- Norma que establece las disposiciones para la prestacin de la atencin mdica en las unidades de medicina familiar.

- Norma que establece las disposiciones para la aplicacin de los criterios del Modelo de

Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales MOCERI.

- Manual de Organizacin de la Direccin de Prestaciones Mdicas.

- Manual de Organizacin de las Unidades Mdicas de Alta Especialidad.

- Manual de Organizacin de las Unidades de Medicina Familiar.

- Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General.

- Contrato Colectivo de Trabajo IMSS SNTSS vigente.

- Instruccin 171/2009, Direccin General Adjunta de Calidad en Salud, Secretaria de

Salud. Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.

5. Atribuciones.

El Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social, establece en el Captulo Sptimo, Artculo 82 y sus diferentes fracciones, las facultades que tiene la Direccin de Prestaciones Mdicas para planear, dirigir y normar acciones relacionadas con la prestacin de los servicios mdicos para la atencin de los problemas de salud de la poblacin, en coordinacin con las unidades administrativas a su cargo.

En las siguientes fracciones del Artculo 82, se mencionan los aspectos relacionados con la calidad de los servicios:


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/ - IV. Emitir la normatividad institucional relativa a vigilancia epidemiolgica, medicina

preventiva, fomento a la salud, salud reproductiva, salud materno infantil, educacin mdica, investigacin mdica, salud en el trabajo y la prestacin de los servicios mdicos y de rehabilitacin en sus tres niveles de atencin.

/ - X. Establecer coordinacin con los rganos Normativos correspondientes para definir

conjuntamente polticas, programas y acciones dirigidas a la poblacin usuaria en materia de salud.

/ - XIII. Planear, dirigir y analizar en coordinacin con los rganos Normativos

competentes, la capacitacin y el fomento de la cultura de la calidad relacionada con la prestacin de los servicios mdicos.

/ - XIV. Emitir lineamientos, en coordinacin con los rganos Normativos competentes,

para mejorar y redisear los procesos y sistemas operacionales relativos a la prestacin de servicios mdicos, as como apoyar la implantacin de proyectos de calidad en los servicios de salud.

/ - XV. Validar en campo los nuevos modelos de organizacin de servicios de salud, en

coordinacin con los rganos Normativos y de Operacin Administrativa Desconcentrada, as como generalizar y normar aquellas acciones de calidad que se compruebe mejoran los procesos correspondientes.

/ - XVI. Orientar, capacitar y coadyuvar con los rganos Normativos y de Operacin

Administrativa Desconcentrada competentes, en el desarrollo de propuestas de funciones, normas de operacin, nuevos esquemas de funcionamiento y criterios de clasificacin de unidades de servicio que garanticen la calidad de los servicios de salud.

/ - XVII. Administrar los proyectos de cambio, orientados a la mejora de la gestin clnica y

a la satisfaccin del usuario de las prestaciones mdicas. /

- XVIII. Disear y operar, en coordinacin con los rganos Normativos, de Operacin Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, un sistema de seguimiento y evaluacin de los procesos de atencin a la salud.

/ - XIX. Normar y promover con la participacin de los rganos Normativos, de Operacin

Administrativa Desconcentrada y unidades operativas competentes, las acciones que impulsen la calidad y el mejoramiento de los procesos de atencin a la salud.

/ - XX. Asesorar y apoyar al director de la Unidad Mdica de Alta Especialidad que

corresponda, para que tome las medidas correctivas necesarias, a fin de resolver los problemas identificados en el anlisis del funcionamiento de la prestacin de servicios del Instituto, y


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/ - XXI. Las dems que le sealen la Ley, sus reglamentos y acuerdos del Consejo

Tcnico, as como las que le encomiende el Director General.

6. Polticas.

6.1 De la Direccin de Prestaciones Mdicas: - Emitir los lineamientos para la integracin y funcionamiento del Comit Institucional de

Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP), para propiciar la mejora de la calidad y seguridad en la atencin mdica de los derechohabientes.

- Analizar los resultados obtenidos de las evaluaciones peridicas realizadas por la

Unidad de Atencin Mdica en las unidades mdicas de los tres niveles de atencin, para la toma de decisiones en el rediseo de estrategias.

- Recomendar las adecuaciones necesarias al Manual de Integracin y funcionamiento

del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) cuando las polticas intersectoriales as lo requieran.

6.2 De la Unidad de Atencin Mdica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad y Coordinacin de reas Mdicas:

- Promover la integracin y funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y

Seguridad del Paciente en las unidades mdicas de acuerdo a su estructura, as como, a su capacidad resolutiva.

- Evaluar sistemticamente los resultados obtenidos en las unidades mdicas de los tres

niveles de atencin enfocados a la seguridad de los pacientes y a la mejora continua de los procesos, y en su caso emitir las recomendaciones a que haya lugar.

- Difundir los cambios establecidos al Manual de Integracin y funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP) cuando las polticas intersectoriales as lo requieran, en las unidades mdicas de los tres niveles de atencin.

6.3 De las Unidades Mdicas de Primero, Segundo y Tercer nivel de atencin:

- Integrar y activar el funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en la unidad mdica, con base al presente manual, a su estructura, as como la capacidad resolutiva.


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- Vigilar el cumplimiento de las sesiones ordinarias y extraordinarias del CICASEP.

- Coordinar las acciones de registro, resguardo y anlisis adecuado de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas, realizando el anlisis causa raz correspondiente para implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Propiciar la realizacin de actividades educativas dirigidas a la participacin activa del

paciente y su familia con temas relacionados a la mejora de su salud y la calidad de vida.

- Favorecer las actividades educativas dirigidas a la participacin activa del personal con temas relacionados a la mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.

7. Integracin y Funcionamiento del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente.

7.1 Unidades Mdicas de Alta Especialidad de Tercer Nivel: 7.1.1 Presidente: El Director de la UMAE, Director del hospital de tercer nivel.

7.1.2 Secretario Tcnico: El Jefe de la Divisin de Calidad.

7.1.3 Vocales:

- Director Mdico.

- Directora de Enfermera.

- Director Administrativo.

- Director de Educacin e Investigacin en Salud.

7.1.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de Divisin de acuerdo a la especialidad y estructura de la unidad.

- Jefes de Divisin de Epidemiologa Hospitalaria.

- Jefe del Departamento de Atencin y Orientacin al Derechohabiente.

- Jefe de la Oficina de Trabajo Social.

- Jefe de Oficina de Informacin Mdica y Archivo Clnico.


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7.2 Unidades Mdicas Hospitalarias de Segundo Nivel (Acorde a la estructura y

capacidad instalada): 7.2.1 Presidente: El Director de la Unidad Mdica.

7.2.2 Secretario Tcnico: Coordinacin de Educacin e Investigacin Mdica (o personal definido por el Director de la Unidad).

7.2.3 Vocales:

- Subdirector mdico.

- Subdirector administrativo.

- Coordinador Clnico de turno.

- Coordinador Clnico de Ciruga.

- Coordinador Clnico de Pediatra.

- Coordinador Clnico de Medicina Interna.

- Coordinador Clnico de Gineco Obstetricia (en su caso).

- Coordinador de Medicina Familiar (en su caso).

- Coordinador de los Servicios de Prevencin y Promocin de la Salud para Trabajadores IMSS.

- Jefe del Departamento de Enfermera. .

7.2.4 Vocales Ejecutivos:

- Jefes de Servicio segn las especialidades y capacidad resolutiva de la unidad mdica.

- Jefe del Servicio Consulta Externa.

- Jefe del Servicio de Urgencias.

- Representante de cada uno de los Comits de la Unidad.

- Jefe de Trabajo Social.


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- Jefe del Departamento de Informacin Mdica y Archivo Clnico.

- Jefe de Laboratorio y anlisis clnicos.

- Jefe de Radiodiagnstico.

- Jefe de Conservacin y servicios bsicos.

- Tcnica en Atencin y Orientacin al Derechohabiente.

7.3 Unidades de Medicina Familiar.

7.3.1 Presidente: El Director de la Unidad Mdica.

7.3.2 Secretario Tcnico: Subdirector Mdico o Jefe de Servicios de Medicina Familiar y/o responsable de calidad (definido por el Director de la Unidad). 7.3.3 Vocales:

- Jefe de Servicio de Medicina Familiar. - Jefe de Educacin e Investigacin Mdica (en su caso)

- Jefe de Servicios de Prevencin y Promocin de la Salud para Trabajadores IMSS.

- Administrador.

- Jefe de Enfermeras.

- Epidemilogo.

- Responsable de la farmacia.

- Responsables de cada uno de los Servicios Mdicos de la unidad.

- Representante de cada uno de los Comits de la Unidad.


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7.4 Funciones de los integrantes del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente

7.4.1 Corresponde al Presidente: - Integrar el Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente en la Unidad

Mdica.

- Dirigir las acciones de los integrantes del Comit para identificar procesos de alto riesgo y establecer medidas de seguridad que se implementen por el personal de salud en las reas involucradas, posterior al anlisis de los mismos dentro del seno del CICASEP.

- Coordinar las acciones de registro, resguardo y anlisis adecuado de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas, realizar el anlisis causa raz correspondiente para implementar y verificar las acciones tendientes a disminuir su ocurrencia.

- Presentar las recomendaciones del CICASEP a los responsables de la elaboracin del

Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente.

- Participar como representante del CICASEP en los trabajos de planeacin de los procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente.

- Vigilar que se lleve a cabo la evaluacin sistemtica de los resultados obtenidos en la

unidad mdica enfocados a la seguridad de los pacientes y a la mejora continua de los procesos, y en su caso emitir las recomendaciones a que haya lugar al seno del CICASEP-

- Aprobar el calendario de reuniones del CICASEP.

- Presidir las reuniones del CICASEP.

- Aprobar y proponer la orden del da de las reuniones del CICASEP.

- Favorecer el consenso de acuerdos al interior del Comit y en caso de desacuerdo, la

determinacin se sustentar por su voto de calidad.

- Determinar los criterios para elaborar el informe anual del CICASEP.

- Presentar los resultados del informe anual del CICASEP en sesin plenaria a todo el personal de la unidad mdica.

- Dar seguimiento a los Subcomits establecidos en la unidad mdica (Expediente Clnico,

Mortalidad, Infecciones Nosocomiales, etc.)


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- Firmar las actas de acuerdo de las sesiones del CICASEP.

- Vigilar que el personal de salud cumpla con las recomendaciones del CICASEP.

7.4.2 Corresponde al Secretario Tcnico: - Elaborar el Acta Constitutiva del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente

y recabar las firmas correspondientes.

- Integrar en una carpeta, el expediente del CICASEP con toda la documentacin que se genere a partir de su constitucin como el Acta Constitutiva de Instalacin, recomendaciones para la elaboracin del Plan de Mejora Continua para la Calidad y Seguridad del Paciente, evidencia documental del anlisis mensual del registro del Sistema VENCER II as como su seguimiento, calendario de reuniones, convocatorias, orden del da de cada sesin, acta de cada una de las reuniones con sus acuerdos, el seguimiento de avances y sus documentos probatorios, listas de asistencia, comunicados, convocatorias a reuniones extraordinarias, informes generados y temtica de cada una de las reuniones.

- Elaborar y proponer al Presidente del CICASEP el calendario de reuniones ordinarias.

- Realizar las convocatorias ordinarias y extraordinarias del CICASEP.

- Distribuir el orden del da y los asuntos a tratar en cada reunin con cinco das hbiles

previos a la reunin ordinaria y dos das hbiles en una convocatoria extraordinaria.

- Elaborar el acta de cada reunin, tomar el consenso de la misma, recabar las firmas y garantizar su resguardo.

- Distribuir las recomendaciones al Jefe de Servicio y en su ausencia al personal interesado o responsable de llevar a cabo actividades especficas.

- Realizar el seguimiento de las recomendaciones a travs del Jefe de Servicio o en su ausencia, del personal involucrado o responsable.

- Elaborar el informe anual del CICASEP de acuerdo con los criterios establecidos por el Presidente.

- Presidir las sesiones del CICASEP en ausencia de su Presidente, un mximo de 50% de las reuniones anuales.

- Las dems que se deriven de la naturaleza de su representacin y aquellas que le sean atribuidas por el Presidente del CICASEP.


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7.4.3 Corresponde a los vocales:

- Participar en las reuniones ordinarias y extraordinarias del CICASEP, con derecho a voz y voto.

- Analizar y discutir en el pleno del Comit los asuntos de competencia del CICASEP, as como emitir recomendaciones, las cuales quedarn insertas en las minutas correspondientes y debern ser firmadas por todos los participantes.

- Instruir al personal directivo y operativo a su cargo para el cumplimiento de los acuerdos del CICASEP.

- Promover la identificacin y registro de eventos centinela, eventos adverso y cuasifallas

en el formato del Sistema VENCER II, entre el personal a su cargo.

- Dar seguimiento a los acuerdos tomados por el CICASEP hasta su cumplimiento.

- Participar en la elaboracin de los informes de actividades que realiza el CICASEP.

NOTA: En el caso de las unidades de medicina familiar, los vocales harn las funciones propias, y de los vocales ejecutivos.

7.4.4 Corresponde a los vocales ejecutivos:

- Garantizar el logro de los objetivos y resultados del servicio o departamento a su cargo,

en cumplimiento a las disposiciones dictadas por el CICASEP.

- Promover la identificacin y registro de eventos centinela, eventos adverso y cuasifallas en el formato del Sistema VENCER II, entre el personal a su cargo.

- Ejecutar las medidas correctivas dictadas por el CICASEP.

- Verificar el cumplimiento de las disposiciones del CICASEP.

- Informar al personal a su cargo de los resultados obtenidos y observaciones a cumplir por recomendaciones del CICASEP.

- Integrar un archivo de control y seguimiento en su servicio de los asuntos asignados por

el CICASEP.

- Entregar al personal a su cargo los reconocimientos determinados por el CICASEP.


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7.5 Funciones del Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente como rgano colegiado:

- Emitir recomendaciones para la elaboracin del Plan de Mejora para la Calidad y

Seguridad del Paciente, validar las prioridades definidas en el mismo y someterlo a consideracin de la Direccin de la Unidad Mdica, realizando el seguimiento de las acciones contenidas en ste.

- Evaluar los asuntos relevantes de los diferentes comits y subcomits de Mortalidad,

Mortalidad Materna, Expediente Clnico, Tumores y Tejidos, entre otros, de acuerdo a la especialidad y complejidad de la unidad mdica.

- Formular recomendaciones a los directivos y personal de salud sobre los principales procesos asistenciales de la unidad mdica, promoviendo medidas correctivas encaminadas a la mejora de la calidad y seguridad que se brinda a los pacientes.

- Promover la adhesin, asociacin y participacin del personal de la unidad mdica en las lneas de accin e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la atencin con calidad y seguridad de los pacientes.

- Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar los temas en materia de calidad

al personal de la unidad mdica.

- Identificar los procesos, resultados clnicos y de gestin ms importantes; as como, las medidas clave o indicadores para llevar su control, encaminadas a la estructura, procesos y resultados.

- Sistematizar la toma de decisiones con base en el anlisis de resultados, procesos clnicos o de gestin, comparndose con s mismo en el tiempo, con otras organizaciones similares, con estndares definidos en la legislacin o reglamentaciones institucionales o, con mejores prcticas conocidas.

- Asegurar la atencin basada en evidencias, mediante la incorporacin a la prctica profesional de las Guas de Prctica Clnica (GPC) y los planes de cuidados de enfermera.

- Otorgar asesora, evaluacin y seguimiento de los estndares de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en el seno del CICASEP, hasta obtener la certificacin por el Consejo de Salubridad General.

- Impulsar el registro de los eventos centinela, adversos y cuasifallas dentro del

Sistema VENCER II, generando una cultura de seguridad del paciente; as como la aplicacin de acciones recomendadas a nivel nacional e internacional en la materia, en los diferentes modelos de atencin.


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- Desarrollar un modelo de gestin de riesgos destinado a prevenir y reducir las

infecciones nosocomiales en la unidad, en colaboracin con el Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).

- Promover identificacin y la prevencin de los principales errores de medicacin y

reportes de farmacovigilancia que notifique la unidad, en estrecha coordinacin con el Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT), en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalacin y operacin de la farmacovigilancia.

- Apoyar la difusin, reconocimiento y publicacin de buenas prcticas desarrolladas

en la unidad mdica. - Proponer mejoras a los programas docentes de pregrado y postgrado que se

imparten en la unidad mdica, incluyendo contenidos de calidad y seguridad del paciente.

- Elaborar en el primer trimestre del ao el informe anual del CICASEP, para

presentarlo en un acto pblico a todo el personal de la unidad mdica.

- Atender las observaciones derivadas de los procesos de auditora, relacionadas con procedimientos, desempeo, cumplimiento de metas, deficiencias en la atencin de calidad o seguridad del paciente que formulen a la unidad mdica los entes normativos institucionales y federales correspondeintes.

- Participar como rgano Colegiado permanente de asesora a la Direccin de la unidad en temas de calidad y seguridad del paciente.

- Participar en el diseo o rediseo de sistemas, procesos clnicos y de gestin,

conforme a principios de mejora de la calidad, para cubrir las necesidades de los pacientes, familiares y personal de salud, utilizando indicadores que permitan evaluar el desempeo de los procesos, la alineacin a la misin de la unidad mdica, con base en las mejores prcticas.

- Evaluar los resultados e indicadores que no muestren una mejora en la atencin mdica, la seguridad o satisfaccin del paciente, con el fin de proponer nuevas estrategias de mejora contina.

- Incluir en los programas de mejora los siguientes aspectos que apliquen de acuerdo al nivel de atencin y a la capacidad resolutiva de la unidad mdica:

En el rea clnica:

Evaluacin del paciente.


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Servicio de laboratorio.

Radiologa y diagnstico por imagen.

Procedimientos quirrgicos.

Uso de antibiticos y otros medicamentos de prioridad (tromboprofilaxis).

Errores en la administracin de medicamentos.

Anestesia y sedacin.

Sangre y componentes.

Disponibilidad, contenido y uso de los expedientes clnicos.

Control de infecciones.

Investigacin Clnica.

En el rea de gestin:

Abasto, suministro y control de medicamento e insumos para la salud.

Informe de actividades de acuerdo a lo requerido por leyes y reglamentaciones.

Manejo de riesgos que sean prioridad para la unidad mdica.

Planeacin y control de recursos para la unidad mdica.

Expectativas y satisfaccin del paciente y su familia.

Expectativas y satisfaccin del personal.

Datos demogrficos y morbilidad.

Administracin financiera.

Prevencin y control de eventos que ponen en riesgo la seguridad del paciente, la

familia y el personal.

- Considerar en las propuestas de mejora, la casustica de las quejas o sugerencias de

los pacientes o familiares, presentadas en la unidad a travs del buzn o del rea de atencin a quejas y orientacin al derechohabiente, en la Comisin Nacional de Derechos Humanos o Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

- Analizar las resoluciones de las quejas administrativas para implementar las medidas preventivas y correctivas a que haya lugar.

- Promover la realizacin de encuestas de satisfaccin, realizadas a los pacientes y su

familia, en forma peridica, analizando los resultados para retroalimentar los procesos e implementar las acciones correspondientes.

- Propiciar el reconocimiento a los trabajadores por su desempeo en favor de calidad y seguridad de los pacientes.


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NOTA: La integracin y funcionamiento del CICASEP se adaptar de acuerdo a las caractersticas de la unidad mdica, su estructura, la totalidad de sus recursos y la capacidad resolutiva, para garantizar su funcin en los diferentes niveles de atencin mdica.

8. Disposiciones y Criterios de Operacin del Comit.

- Ampliar el nmero de integrantes del CICASEP atendiendo a la especializacin y

complejidad de la unidad mdica.

- Considerar la invitacin de especialistas en el tema, ajenos a la unidad mdica para las reuniones del CICASEP.

- Los vocales titulares podrn designar un suplente que les represente en las reuniones

del CICASEP, con un mximo de 50% de reuniones anuales.

- El CICASEP deber reunirse al menos seis veces al ao en sesin ordinaria y en sesin extraordinaria cuando el asunto a tratar as lo requiera.

- El CICASEP sesionar con la asistencia de por lo menos la mitad ms uno de sus miembros y siempre que se encuentre el presidente o persona que le represente.

- Las actas del CICASEP que se generen de las reuniones celebradas debern ser firmadas por todos los integrantes.

- Validar que los asuntos relevantes de los comits y subcomits atiendan las perspectivas de calidad, seguridad y satisfaccin de los pacientes.

- Validar los resultados de los comits y subcomits cada seis meses y en su caso hacer

las recomendaciones necesarias para que sus procesos sean orientados a la calidad de la atencin mdica y la seguridad de los pacientes.

NOTA: Las unidades mdicas que cuenten con un Comit de Calidad para la Atencin Mdica debern modificar su constitucin a Comit Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente y ajustar sus manuales de integracin y funcionamiento a lo establecido en el presente manual.


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Elaboraron el presente Manual CICASEP:

Dr. Mario Reyes Snchez

C. Maria Josefa Espinoza Bautista

Dra. Sara Gutirrez Dorantes.

Dra. Lilia Cote Estrada

Dr. Fernando J. Sandoval Castellanos

manual de integracion y funcionamiento del comite institucional de calidad y seguridad del paciente...

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