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VERSIÓN: 1

VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:

Odontólogos Auxiliar de odontología

Dueño del Procedimiento:


CODIGO: OS ML 03 Página 1 de 38

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014


HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE ODONTOLOGIA

VERSIÓN 1

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ

Adriana Buitrago Auxiliar en Salud

REVISÓ

Yenny Sanchez Enfermera

APROBÓ

Oscar Sánchez Muñoz Gerente

VERSIÓN: 1









TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................. 3

2. ALCANCE .................................................................................................... 3

3. DEFINICION .............................................................................................. 3

4. DESARROLLO ............................................................................................. 3

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3

4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DEODONTOLOGIA ..................... 7

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA ........... 8

5. HISTORIA ODONTOLOGICA ...................................................................... 9

Tratamiento odontológico .................................................................................. 20

6. HISTORIA ODONTOLOGIA P Y P ................................................................... 22

7. HOSTORIA ODONTOLOGIA DE URGENCIAS ............................................ 27

8. HISTORIA ODONTOLOGIA EVOLUCION .................................................. 34

VERSIÓN: 1









1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en odontología de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de odontología de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina

3. DEFINICION

Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.

4. DESARROLLO

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.

2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.

3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,

en el módulo citas.

Medicina general

Odontología

Bacteriología

Enfermería

Auxiliar de enfermería

VERSIÓN: 1









Radiología

En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.

1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el

módulo de citas.

Tipos de historia

Código único para

profesional

Nombre y apellido del

profesional

Registro medico Cargo profesional

Firma del

profesional

Usuario

Estado del

profesional

VERSIÓN: 1









2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo

administrador.

VERSIÓN: 1









3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema alnuevo usuario, con

el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,

contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este

proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y

odontologia.

Usuario

Estado del

profesional Contraseña

Lugar

VERSIÓN: 1









4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DEODONTOLOGIA

1. Asignacion de consultorio virtual al profesional en el modulo de citas por

parte del personal de caja.

2. Asignacion de cita a cada paciente que solicita el servicio de odontologiaen

consulta externa.

Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.

3. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la

informacion de usuario y contraseña asignado por el administrador del

sistema.

4. Luego de ingresar puede visualizar la agenda del dia. Encontrara

unicamente los pacientes asignados a este profesional.

Alli encontrara todos los pacientes asignados, y cada uno con el estado actual de su

Agenda del dia

Nombre del

paciente

Nombre del

profesional

VERSIÓN: 1









Alli encontrara todos los pacientes asignados, y cada uno con el estado actual de su atencion.

Blanco: cita asignada pendiente por atender

Lila: paciente no asistio o cita inasistida.

Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente

(despues de cerrada la historia no se pueden hacer modificaciones)

5. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre

de este.

6. Selecciona el tipo de historia que debe diligenciar según el programa al cual

asiste el paciente y procedimiento que se le va a practicar.

7. Facturacion del servicio solicitado y/o procedimiento practicado al paciente

por parte del personal de caja.

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA

El modulo de historia clinica de odontología ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso.

COD HISTORIA

DESCRIPCION TIPO DE

HISTORIA

COD SECCION

DESCRIPCION SECCION

25 Historia

Odontología

70 DATOS ACOMPAÑANTE

46 MOTIVO CONSULTA ODONTOLOGICA

47 ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS

60 OTROS ANTECEDENTES

64 HABITOS ORALES

67 ALTERACIONES PERIODONTALES

65 EXAMEN ATM

62 HIGIENE ORAL

58 EXAMEN PERIODONTAL

63 INDICE DE PLACA BACTERIANA

59 ALTERACIONES PULPARES

61 INTERPRETACION RADIOLOGICA

VERSIÓN: 1









51 ODONTOGRAMA

66 INDICE COP-CEO

49 DIAGNOSTICO ODONTOLOGIA

53 EVOLUCION ODONTOLOGICA

50 TRATAMIENTOS ODONTOLOGIA

52 MEDICAMENTOS ODONTOLOGIA

26 Odontología P y

P

46 MOTIVO CONSULTA

58 EXAMEN PERIODONTAL

64 HABITOS ORALES Y ALIMENTICIOS

66 EXAMEN BASICO

51 ODONTOGRAMA

63 PLACA BACTERIANA

49 DIAGNOSTICOS ODONTOLOGIA

27 Odontología Urgencias

46 MOTIVO CONSULTA

47 ANTECEDENTES PERSONALES

66 HALLAZGO CLINICO

50 TRATAMIENTOS

52 MEDICAMENTOS

51 ODONTOGRAMA

57 URGENCIAS DE ODONTOLOGIA

49 DIAGNOSTICOS ODONTOLOGIA

28 Odontología

Evolución

46 MOTIVO CONSULTA

50 TRATAMIENTOS

52 MEDICAMENTOS

61 INTERPRETACION RADIOLOGICA

51 ODONTOGRAMA

5. HISTORIA ODONTOLOGICA

Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa para ser valorado e inicar el tratamiento odontologíco.

VERSIÓN: 1









Datos acompañante

Secciones de

la historia

Tipo de historia

Registre los datos del

acompañante mayor

de edad del paciente.

Datos del paciente

Consultar historia clínica anterior

VERSIÓN: 1









Motivo consulta

Antecedentes odontológicos

Registre el motivo por el cual consulta o asiste el paciente.

Registre las enfermedades actuales que padece el paciente

Histórico de motivos de consulta del paciente.

Registre los antecedentes según cada ítem.

Histórico de antecedentes del paciente.

VERSIÓN: 1









Otros antecedentes

Hábitos orales

Registre otros antecedentes no

contemplados en la sección anterior.

Histórico de antecedentes

Registre la información de acuerdo a

cada ítem solicitado.

Histórico de hábitos del paciente.

VERSIÓN: 1









Alteraciones periodontales

Examen ATM

Histórico de alteraciones del paciente.


cada ítem.


cada ítem solicitado.

VERSIÓN: 1









Higiene oral

Examen periodontal


cada ítem.

Histórico de higiene del paciente.

Registre el número de diente y

grado de movilidad

Registre la observación

correspondiente al examen.

VERSIÓN: 1









Índice de placa bacteriana

Alteraciones pulpares

Seleccione diente(s) y superficie

que tienen placa bacteriana.

Seleccione clase de dentición del

paciente, para que le permita dar el

porcentaje de placa bacteriana.


correspondiente al índice de placa

bacteriana.

Histórico de observaciones del

paciente.

Registre el número de diente y tipo

de alteración pulpar que presente el

paciente.


correspondiente.

Con la información registrada el

sistema le indicara el %.

VERSIÓN: 1









Interpretaciones radiológicas

Registre el número de diente y

hallazgo radiológico periapical.


correspondiente.

VERSIÓN: 1









Odontograma

1. De clic en convenciones

para que le permita

visualizarlas.

2. Selecciones el

diente que va a

indicar.

Seleccione el procedimiento

realizado al paciente. Estos

datos se reflejaran en el

presupuesto.

El sistema le

visualizara el diente

con la superficie

marcada según la

convención

seleccionada.

4. Seleccione la

superficie a indicar.

3. Seleccione la

convención a indicar.

VERSIÓN: 1









Presupuesto

Índice COP – CEO

Procedimiento

cargado desde

odontograma.

Registre número de

diente, superficie,

cantidad.

Marque con X para que al

momento de facturar cargue los

procedimientos realizados al

paciente.

Si no lo marca estos

procedimientos no se

podrán cobrar.

Agregar = le permite cargar otro procedimiento.

Eliminar= le permite borrar un procedimiento

cargado varias veces o por error.

Registre la información de acuerdo

a cada ítem solicitado.

VERSIÓN: 1









Diagnostico odontológico

Evolución odontológica

Digite el diagnostico según códigos

CIE10

Tipo diagnostico

2 confirmado nuevo

3 confirmado repetido

Finalidad consulta

10 no aplica

Causa externa

13 enfermedad Gral.

Registre aquí la evolución de

la cita actual.

Histórico de evoluciones.

VERSIÓN: 1









Tratamiento odontológico

Medicamentos odontología

Indique si el paciente

requiere tratamiento y que

clase de tratamiento.

F1 para buscar el

medicamento a ordenar

Después de listar el

medicamento con sus

especificaciones de clic

aquí para imprimir la

formula.

Aquí podrá revisar los

medicamentos ordenados

al paciente en atenciones

anteriores.

VERSIÓN: 1









Notas aclaratorias

Guardar historia definitivamente

Si requiere hacer una aclaración

sobre esta historia, regístrela

aquí. Se habilitara la sección

después de cerrada

definitivamente la historia del

paciente.

De clic en archivo y luego en

guardar para cerrar la historia

definitivamente.

VERSIÓN: 1









6. HISTORIA ODONTOLOGIA P Y P

Motivo consulta

Examen periodontal

Registre el número de

diente

Registre el motivo de la

presente consulta.


correspondiente.

VERSIÓN: 1









Hábitos orales y alimenticios

Hábitos básicos


correspondiente.


correspondiente.

VERSIÓN: 1









Odontograma


para que le permita

visualizarlas.

2. Selecciones el

diente que va a

indicar.

3. Seleccione la





presupuesto.

El sistema le


con la superficie

marcada según la

convención

seleccionada.

4. Seleccione la


VERSIÓN: 1









Presupuesto

Índice placa bacteriana

Seleccione diente(s) y superficie

que tienen placa bacteriana.

Seleccione clase de dentición del

paciente, para que le permita dar el

porcentaje de placa bacteriana.


correspondiente al índice de placa

bacteriana.

Histórico de observaciones del

paciente.

Con la información registrada el

sistema le indicara el %.

Procedimiento

cargado desde

odontograma.

Registre número de

diente, superficie,

cantidad.




paciente.



podrán cobrar.




VERSIÓN: 1












CIE10

Tipo diagnostico

2 confirmado nuevo


Finalidad consulta

10 no aplica

Causa externa

13 enfermedad Gral.



definitivamente.

VERSIÓN: 1









7. HOSTORIA ODONTOLOGIA DE URGENCIAS

Motivo consulta

Secciones de

la historia

Tipo de historia

Consultar historia clínica anterior

Datos del paciente




VERSIÓN: 1









Antecedentes personales

Hallazgo clínico

Registre los antecedentes del paciente de acuerdo a

cada ítem.

Registre el hallazgo al revisar el paciente.

VERSIÓN: 1









Tratamientos

Medicamentos

Registre el tratamiento realizado al paciente en esta

atención.

F1 para buscar el



medicamento con sus



formula.




anteriores.

VERSIÓN: 1









Odontograma


para que le permita

visualizarlas.

2. Selecciones el

diente que va a

indicar.

3. Seleccione la





presupuesto.

El sistema le


con la superficie

marcada según la

convención

seleccionada.

4. Seleccione la


VERSIÓN: 1









Presupuesto

Urgencia odontológica – atención paciente

Procedimiento

cargado desde

odontograma.

Registre número de

diente, superficie,

cantidad.




paciente.



podrán cobrar.




Registre de acuerdo a cada ítem

solicitado.

VERSIÓN: 1









Urgencia odontológica – hallazgos clínicos

Urgencia odontológica – impresión diagnostica y pronostico


solicitado.


solicitado.

VERSIÓN: 1









Diagnostico odontología



CIE10

Tipo diagnostico

2 confirmado nuevo


Finalidad consulta

10 no aplica

Causa externa

13 enfermedad Gral.



definitivamente.

VERSIÓN: 1









8. HISTORIA ODONTOLOGIA EVOLUCION

Motivo consulta




VERSIÓN: 1









Tratamientos


Indique si el paciente

requiere tratamiento y que

clase de tratamiento.


CIE10

Tipo diagnostico

2 confirmado nuevo


Finalidad consulta

10 no aplica

Causa externa

13 Enfermedad Gral.

VERSIÓN: 1









Medicamentos

Interpretación radiológica

F1 para buscar el



medicamento con sus



formula.




anteriores.

Registre el número de

diente y el hallazgo de la

imagen diagnóstico.

VERSIÓN: 1









Odontograma


para que le permita

visualizarlas.

2. Selecciones el

diente que va a

indicar.

3. Seleccione la





presupuesto.

El sistema le


con la superficie

marcada según la

convención

seleccionada.

4. Seleccione la


VERSIÓN: 1









Presupuesto


Procedimiento

cargado desde

odontograma.

Registre número de

diente, superficie,

cantidad.




paciente.



podrán cobrar.






definitivamente.

manual de manejo de historia clinica …€¦ · historia clinica electronica ... 2. asignacion de...

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