manual de nutricion 11 nutricion pediatrica

7/27/2019 Manual de Nutricion 11 Nutricion Pediatrica

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XIINUTRICIN PEDITRICA

(Jos M. Moreno Villares)


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INTRODUCCIN

En el nio, el estado de nutricin est estrechamenterelacionado con su salud y es el que permite la expre-sin de su potencial de crecimiento y desarrollo. Lavaloracin nutricional constituye, por tanto, uno de loselementos ms fiables para determinar el grado de saludde la infancia, tanto a nivel individual como colectivo.

Las consecuencias clnicas de los trastornos nutri-cionales en el nio tienen una relevancia especial, alpoder influir negativamente en su crecimiento. La reper-cusin de los trastornos por defecto varan en fun-cin del tiempo de evolucin. Cuando actan sobre unperiodo corto de tiempo, los efectos van a predominarsobre el almacenamiento de energa (grasa) y, secun-dariamente, sobre estructuras de funcin alternativa,especialmente el msculo. Sin embargo, si actandurante un tiempo prolongado, implicarn negativa-mente al crecimiento. Por tanto, en el primer caso, larepercusin antropomtrica gravitar sobre el peso y los

depsitos de grasa (pliegues cutneos, permetro bra-quial), y en el segundo, sobre la talla (longitud, estatu-ra). Situaciones patolgicas como la enfermedad agudagrave o los procesos crnicos pueden condicionar pordiversos mecanismos un importante deterioro de lanutricin, tanto mayor cuanto ms incida sobre perio-dos de crecimiento acelerado, en los que la situacin debalance energtico negativo ser ms acentuada.

Desde el otro extremo, los trastornos por excesoobedecen a la incorporacin de energa por encima de

las necesidades funcionales; independientemente deque sta proceda de la ingesta excesiva de grasa, car-bohidratos o protena, el exceso se almacena en formade grasa (obesidad). La tendencia de nuestra sociedada la sobrenutricin y a la obesidad ha propiciado eldesarrollo de enfermedades crnicas en el adulto res-ponsables de su morbimortalidad (obesidad, hiper-tensin arterial, ateroesclerosis...). Por ello, su detec-

cin precoz, esto es, en los primeros aos de la vida,constituye la medida ms eficaz para su control.En los siguientes epgrafes se presentan de forma

sistematizada los pasos de la valoracin nutricionaldel nio, hacindose nfasis en su aplicacin orde-nada como medio ms efectivo para orientar el diag-nstico de un trastorno nutricional.

ANAMNESIS

Constituye un pilar fundamental de la historia clni-

ca peditrica. Incluye la recogida detallada de losantecedentes familiares y personales. Referentes alnio, se obtendrn los siguientes datos:

Antecedentes personales

Se debe interrogar sobre todas las circunstancias ocu-rridas en la biografa del nio, incluyendo, aspectosreferentes a la gestacin, parto y enfermedades pade-

Valoracin nutricionalen el paciente en edad

peditrica

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Cecilia Martnez Costa


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cidas hasta el momento actual. Incluir el tipo de lac-tancia y la cronologa de la alimentacin complemen-taria, as como la aparicin de intolerancias. Se deta-llarn los procesos agudos y manifestacionessospechosas de patologa crnica especificando la cro-nologa de aparicin, sobre todo de tipo gastrointesti-nal(1). En enfermos ya diagnosticados de procesos

concretos, se valorar el cumplimiento de las medidasteraputicas por parte del nio y de su familia.

Perfil de desarrollo

Constituye un aspecto esencial para la interpretacindel estado de nutricin. Se puede conocer empleandopercentiles grficos donde poder visualizar longitudi-nalmente, desde el nacimiento, las medidas de peso,talla y permetro craneal. Esto aporta una informacinextraordinariamente valiosa, al permitir detectar el

momento a partir del cual el paciente ha ido desvin-dose de sus percentiles habituales(1,2). Tambin posi-bilita reconocer nios sanos (constitucionalmentepequeos), que siguen percentiles bajos y que no sonms que variantes de la normalidad. Todo ello puedeestar muy bien reflejado en la cartilla de salud, quedebe de ser solicitada a los familiares.

Ingesta diettica

La aproximacin a la ingesta habitual del nio en rela-cin a sus necesidades orienta el origen primario osecundario de un trastorno nutricional. Una encuestadetallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de fre-cuencia, registro de ingesta con pesada de alimentosdurante varios das), consume mucho tiempo yrequiere informatizacin de los datos, por lo que esdifcil realizarla en centros donde no se dispone dedietistas. Sin embargo, siempre se puede hacer unaaproximacin con la historia diettica, preguntandoqu consume habitualmente en las principales comi-das del da, cantidad aproximada y tipo de alimento,

completndolo con la frecuencia diaria o semanal delos principales grupos de alimentos(1). Se incluirn, encaso de consumirlos, productos de nutricin enteral,as como suplementos vitamnicos y minerales.

EXPLORACIN CLNICA

Permite valorar aspectos relacionados con la consti-tucin (reflejo de la diversidad), las consecuencias

morfolgicas del trastorno nutricional (por defecto oexceso) y la presencia, en su caso, de signos deorganicidad. La inspeccin global del nio desnudoes lo que ms informa acerca de estos tres aspectos,aunque de una manera subjetiva. El sobrepeso y laobesidad son fciles de apreciar; sin embargo, noocurre lo mismo con los nios que estn sufriendo

un proceso de desnutricin, que vestidos puedenaparentar buen aspecto durante bastante tiempo. Alexplorarlos desnudos podremos distinguir niosconstitucionalmente delgados de aqullos que estnperdiendo masa corporal, con adelgazamiento deextremidades y glteos y piel laxa, seal de fusindel panculo adiposo y masa muscular. Otro aspec-to importante es valorar la presencia de distensinabdominal, hallazgo muy sugestivo de enfermedaddigestiva como la celiaqua. La exploracin sistemati-zada permitir detectar los signos carenciales espec-ficos y los sospechosos de enfermedad(1,2). Conviene

tener en cuenta que en los pacientes con edema ocon distensin abdominal se pueden enmascarar lossignos derivados de la desnutricin.

En los nios/as mayores debe explorarse siempreel grado de desarrollo puberal (telarquia y pubarquiaen la chicas y genitalia y pubarquia en los chicos).

EXPLORACIN ANTROPOMTRICA

Este mtodo de exploracin se ocupa de medir las

dimensiones y proporciones corporales de formaobjetiva, permitiendo: 1) Confrontar los valores conlos patrones de referencia, 2) Clasificar en grados elestado de nutricin y 3) Realizar un control evoluti-vo del mismo y su respuesta objetiva al tratamiento.

En el nio sano, un buen estado de nutricin secaracteriza por una normal (adecuada) morfologa yfuncin. Tanto los excesos (sobrenutricin) comolas deficiencias (subnutricin, malnutricin) puedenalterar esta forma y/o funcin. Para cuantificar lamorfologa normal o patolgica nos basamos en laantropometra.

La diferencia fundamental entre la antropometrainfantil y la del adulto radica en que el nio est encrecimiento. Mientras que el adulto tiene una masacorporal estable, el nio, en cada momento de suvida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Enuna situacin aguda de malnutricin, inicialmente sedetendr la ganancia ponderal, mantenindose lavelocidad de crecimiento; sin embargo, la evolucinhacia la cronicidad asociar detencin del creci-miento (empequeecimiento). Los lactantes y nios

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pequeos van a ser los ms vulnerables, por estar enun periodo de mxima velocidad de crecimiento.

La sistemtica antropomtrica ser la siguiente.

Medidas antropomtricas bsicas(2-4)

Peso: Valora la masa corporal y por tanto infor-ma del estado de nutricin actual, pero es pocopreciso (vara con alimentos, excretas, estado

de hidratacin, organomegalias, ascitis...).Instrumental: Pesabebs (precisin 10 g);

bscula clnica (precisin 100 g). Talla: Valora la dimensin longitudinal y se

altera junto con el peso, en la malnutricincrnica. En nios hasta 2-3 aos se mide lalongitud en decbito horizontal y, a partir deesta edad, la estatura en bipedestacin.

Instrumental: Tablero horizontal y estadi-metro (precisin 0,1 cm).

Permetro craneal: Valora indirectamente el

desarrollo volumtrico del sistema nerviosocentral (medir hasta 2-3 aos). Se altera en lamalnutricin intrauterina.

Instrumental: Cinta mtrica inextensible(precisin 0,1 cm).

Permetro braquial (brazo izquierdo o nodominante): Es muy til para valorar la com-posicin corporal (grasa y masa muscular); portanto, informa del estado de nutricin actual.

Instrumental: Cinta mtrica inextensible(precisin 0,1 cm).

Pliegues cutneos (tricipital y subescapular

izquierdos o del lado no dominante): Sirvenpara valorar la composicin corporal (grasa) einforman del estado de nutricin actual.

Instrumental: Calibrador del pliegue cut-neo, modelo Holtain (precisin 0,2 mm).

Velocidad de crecimiento: Consiste en calcu-lar el incremento de un parmetro por unidadde tiempo. Generalmente evala la talla(cm/ao). Es muy sensible para detectarfallos de crecimiento en nios de riesgo.

Interpretacin

Una vez recogidas las medidas del paciente, es nece-sario contrastarlas con los patrones de referencia, lopuede hacerse mediante percentiles o calculandopuntuaciones z(5-7).

Percentiles (P) o escala ordinal. Usados gene-ralmente en versin grfica, indican qu tantopor ciento de la poblacin de la misma edad ysexo se halla por arriba o debajo de la medicinefectuada. Son aplicables a dimensiones queno siguen una distribucin totalmente normal,por lo que el P50 corresponder a la mediana.Habitualmente se representan los siguientes: P3(P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97.

Puntuacin z: Expresa las unidades de des-viacin estndar (DE) que una determinadamedida se separa de la mediana. Se obtieneun valor absoluto que permite un seguimien-to ms preciso, y es el nico medio para

hacer comparaciones entre nios de diferenteedad y sexo(3,5-7). En la Tabla 47.1 se incluye elclculo de la misma.

Para la confrontacin con los patrones de referencia,el comit de expertos de la OMS recomienda contarcon tablas locales siempre que cumplan unas condicio-nes; en nuestro pas se han difundido las de Hernndezet al8). Como patrn internacional, recientemente se hapublicado la versin 2000 del CDC (Center for DiseaseControl) que sustituye a las NCHS en los EstadosUnidos(7,10). Tambin se ha elaborado un patrn multi-

cntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth2000)(11) con todos los parmetros descritos, cuya apli-cacin permitir unificar criterios.

ndices para categorizar el estadode nutricin

Los derivados del peso y la talla son tiles para cla-sificar el estado de nutricin y realizar su seguimien-

VALORACIN NUTRIC IONAL EN EL PACIENTE EN EDAD PEDITRIC A 581

Clculo de la puntuacin z: Valor antropomtrico real Mediana (P50)

Desviacin estndar

Se obtiene a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valoresDesviacin estndar superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88;

y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88).

Equivalencias P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88

Tabla 47.1. Clculo de la puntuacin z.


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to. Tienen la desventaja de que no informan sobre lacomposicin corporal y se influyen por circunstan-cias que alteran el peso (estado de hidratacin,masas u organomegalias), de ah que haya que inter-pretarlos cuidadosamente, tomando en considera-cin parmetros de composicin corporal(4). Su cl-culo y categorizacin se recoge en la Tabla 47.2.

Relacin peso/talla

Valora la relacin de estas medidas, independiente-mente de la edad. Es de gran ayuda para detectarprecozmente la malnutricin aguda. Para ello se dis-ponen de patrones percentilados. Tambin se puedecalcular la puntuacin z. Su interpretacin es lasiguiente(7,9): Entre P10-P90 el estado de nutricin pro-bablemente es normal; entre P10-P5 indica riesgo demalnutricin; inferior al P5 es indicativa de malnutri-

cin aguda; la relacin superior al P 90 indican riesgode sobrenutricin y por encima del P95 obesidad.

Porcentaje del peso para la talla en P50,o porcentaje del peso estndar(ndice de Waterlow)(12)

Segn la mayora de clnicos, es el ndice idneopara clasificar el estado de nutricin(13). Sin embar-

go, su autor slo clasific grados por defecto (sub-nutricin: leve 90-80%, moderada 80-70% y graveP85 y P90/ 1,28 / < -1,28);sobrenutricin: >P95 (z>1,65); subnutricin: 90%; subnutricin aguda(wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave 115%(13).3 Segn Waterlow(12), normal: 95%; subnutricin crnica(stunting): leve 95-90%; moderada90-85%; grave P85; obesidad P95. Debe

valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital.Malnutricin


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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Diversos exmenes complementarios son de utilidadtanto en la exploracin inicial como en el segui-miento del estado de nutricin, as como en la res-puesta a la terapia nutricional.

Hematologa

La malnutricin suele asociar anemia carencial. Paraorientar el trastorno hematolgico, se deben valorarel nmero de hemates, la hemoglobina, el hemato-crito, los ndices eritrocitarios, el ancho de distribu-cin de los hemates y el recuento de reticulocitos.Tambin se puede observar linfopenia, por lo que elrecuento de linfocitos (


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de gran inters en nios con carencias dietticasintensas (anorexia psicgena) o con enfermedadescrnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoriaintestinal)(1).

Rx de carpo

Es una exploracin esencial en aquellos nios quemanifiestan un retraso de crecimiento, porque ayudaa interpretar su etiologa. Su finalidad es valorar lamaduracin esqueltica y relacionarla con la edadcronolgica del nio. El mtodo ms utilizado parasu lectura es la comparacin con el atlas de Greulichy Pyle. Es particularmente til en el estudio de niosque consultan por tamao corporal pequeo y queno representan ms que variantes de la normalidad;as por ejemplo, en el retraso constitucional del cre-cimiento, la maduracin sea est retrasada y corres-

ponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nioestara en el percentil 50), sin embargo, en la tallabaja familiar, van acordes la edad cronolgica y lamaduracin esqueltica(1). La malnutricin crnicaasociada o no a enfermedades sistmicas se acom-paan casi siempre de un retraso de la maduracinsea.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

La realizacin sistematizada de la exploracin delestado de nutricin constituye una herramienta muyslida para valorar la normalidad y sus variantes, ypara distinguir precozmente desviaciones patolgi-cas. Una anamnesis bien dirigida orienta especial-mente al diagnstico del origen de un trastornonutricional, mxime si se apoya en la encuesta die-ttica y en la evolucin del perfil de desarrollo (almenos del peso y talla), anteriores a la consulta. Laexploracin clnica es lo que ms nos informa sobrela constitucin (reflejo de la diversidad), las conse-cuencias morfolgicas del trastorno nutricional (por

defecto o exceso) y la presencia, en su caso, de sig-nos de organicidad. La antropometra siempre que seaplique la tcnica de forma adecuada y con contro-les de calidad, informa de las dimensiones corpora-les, y de la composicin corporal; la cuantificacinde la velocidad de crecimiento constituye la medidams sensible para valorar fallos del crecimiento. Conla informacin derivada de estos tres niveles, seseleccionarn las pruebas complementarias dirigidasa valorar el grado de depsitos orgnicos (determi-

naciones bioqumicas, impedancia bioelctrica, den-sitometra...), la maduracin esqueltica (Rx. decarpo), y en su caso, aquellas para el diagnsticoespecfico de la enfermedad.

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VALORACIN NUTRIC IONAL EN EL PACIENTE EN EDAD PEDITRIC A 585


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INTRODUCCIN

La nutricin infantil, tiene como principal objetivoasegurar una alimentacin equilibrada que propor-cione todos los nutrientes necesarios para conseguirun crecimiento y desarrollo adecuados, evitar defi-ciencias nutricionales especficas, instaurar hbitosde alimentacin correctos y prevenir desde la infan-

cia, los problemas de salud derivados de una dietainadecuada que pueden aparecer en la edad adulta.En las ltimas dcadas, se ha experimentado un

progresivo conocimiento de la influencia que ciertosaspectos nutricionales tienen sobre el estado desalud de los individuos(1). Como consecuencia,diversos organismos internacionales (FAO, OMS,Unin Europea) llevan ms de 60 aos trabajandopara establecer unas pautas o guas de referencia,que sirvan de modelo para garantizar un adecuadoestado nutricional en cada una de las etapas de lavida de una persona o colectivo.

Las primeras recomendaciones se establecieron,con el fin de evitar carencias nutricionales, recomen-dndose para ello la ingesta diaria de unas cantidadesmnimas de nutrientes, haciendo especial hincapi enla ingesta calrica, los aportes de protenas y de algu-nas vitaminas y minerales. En ese contexto surgi elconcepto de Ingestas Recomendadas, tambin cono-cidas en los pases anglosajones como RecommendedDietary Allowances (RDA) o Recommended Nu-tritional Intakes (RNI) en Reino Unido y Canad.

Pero, con el paso de los aos, las sociedadesdesarrolladas han experimentado un gran cambio ensus hbitos de alimentacin, que se han visto relacio-nados con el patrn actual de morbimortalidad. Porello, las recomendaciones nutricionales se basanahora en la prevencin de las enfermedades crnicas ydegenerativas causadas por una mala alimentacin(1).

A finales del siglo pasado, el Food and Nutrition

Board americano, en el que participaron EstadosUnidos y Canad public unas nuevas ingestas reco-mendadas que denominaron Dietary Reference Intake(DRI) o ingestas dietticas de referencia. Estos nuevosvalores, expresados como estimaciones cuantitativasde la ingesta de nutrientes tiles en la planificacin yevaluacin de la ingesta diettica de personas sanas,en sus distintas etapas y diferenciacin por sexos,comprenden 4 valores: Requerimiento MedioEstimado (EAR), Ingesta Recomendada (RDA),Ingesta Adecuada (AI) y Nivel de Ingesta MximaTolerable (UL)(1).

DEFINICIN Y USO DE LAS DRI

Requerimiento medio estimado (EAR)

Es el valor de ingesta de un nutriente que se estimacubre las necesidades del 50% de los individuossanos de una determinada edad y sexo. Para esta-blecer este dato, se tienen en cuenta tanto las evi-

Recomendacionesdietticas en el paciente

en edad peditrica

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Liliana Oliveros Leal


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dencias en relacin con la prevencin de la carenciadel nutriente, como la reduccin del riesgo de enfer-medades crnicas en relacin con dicho nutriente.Cuando falta evidencia cientfica en este aspecto, nose puede determinar el EAR.

La cifra de EAR representa ingestas de al menosuna semana e incluye ajustes en funcin de la bio-

disponibilidad del nutriente. Sirve para establecer losobjetivos de ingesta a alcanzar por la poblacin o loque es lo mismo, las RDA. Como mtodo de eva-luacin, a nivel individual, se debe utilizar este valorpara explorar la posibilidad de una ingesta inade-cuada, mientras que a nivel colectivo debe servirpara evaluar la prevalencia de una ingesta inadecua-da en una poblacin determinada.

Para la energa, se determina un requerimientoestimado de energa (ERR), que corresponde a unaingesta media capaz de mantener el balance energ-tico en el adulto sano de una concreta edad, peso,

talla, sexo y nivel de actividad fsica.

INGESTA RECOMENDADA (RDA)

Es el nivel medio diario de ingesta suficiente parasatisfacer los requerimientos de la prctica totalidad(97-98%) de las personas sanas de un determinadogrupo de edad y sexo. Se calcula a partir del EAR yse establece como el valor de la EAR + 2 desviacio-nes estndar (RDA = EAR + 2DEEAR), lo que asegura

cubrir las necesidades del 97% de la poblacin sana.Se establecen valores de RDA segn las diferentesetapas de la vida y a veces tambin valores diferen-tes para hombres y mujeres.

Cuando la ingesta habitual de un nutriente cubreo supera las RDA, la ingesta ser adecuada. Sinembargo, si la ingesta habitual est por debajo de lasRDA, slo puede afirmarse que hay riesgo de inges-ta inadecuada, que ser mayor cuanto ms se alejede la RDA. Por tanto, no se trata de una valor pen-sado para la planificacin de dietas o la evaluacinde la ingesta de grupos o colectivos, sino para garan-

tizar la adecuacin de la ingesta de los individuos.Con el fin de evaluar las dietas de colectivos, es pre-ferible utilizar el valor correspondiente a la EAR.

Ingesta adecuada (AI)

Es el valor de ingesta de un nutriente para un grupoo grupos de personas sanas, basado en datos obser-vacionales o experimentales. Aunque es menos pre-

cisa que las RDA para determinar si el nivel de inges-ta satisface o no los requerimientos, se fija en lugarde stas cuando no se dispone de datos suficientespara determinar las EAR. Se usan tanto para planifi-car como para valorar las dietas de individuos y decolectivos.

Ingesta mxima tolerable (UL)

Corresponde al nivel mximo de ingesta diaria de unnutriente que no entraa riesgo de provocar efectosadversos para la salud de la mayor parte de los indi-viduos de la poblacin general. A medida que laingesta supera el valor UL, aumenta el riesgo deefectos adversos, es decir, no es un nivel recomen-dado de ingesta, sino el valor que marca el techo deseguridad para su consumo.

Se emplea por igual para valorar y planificar lasdietas de individuos y de grupos.

Las ltimas recomendaciones establecidas por laFood and Nutrition Board para nios, han tomadocomo referencia la ingesta de macronutrientes deri-vada de una alimentacin con leche materna (de 0 a12 meses de edad) y con leche materna ms alimen-tacin diversificada (7 a 12 meses de edad), a partirde los cuales han establecido valores de AI en vez deRDA. Asimismo establecieron EAR y RDA para pro-tenas entre los 7 y 12 meses. No se han podido esta-blecer AI ni RDA para fibra en nios pequeos puesno es un componente de la leche materna(2).

NUTRICIN INFANTIL: NECESIDADESDE MACRO Y MICRONUTRIENTESEN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA

Requerimientos de energa

Lactante

El lactante tiene unas necesidades nutricionalesespecficas en funcin de su crecimiento e inmadu-

rez. Por ello, la Asociacin Espaola de Pediatra(AEP), la Sociedad Espaola de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), laSociedad Europea de Gastroenterloga, Hepatologay Nutricin Peditrica (ESPGHAN) y la AcademiaAmericana de Pediatra (AAP), recomiendan la lac-tancia materna como el mejor alimento del recinnacido y lactante durante los primeros 4-6 meses devida(3). La composicin de la frmula infantil intentaimitar la de la leche materna y supone la traduccin

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de las DRI para lactantes; leche para lactantes, secorresponde con el periodo de lactancia exclusiva yleche de continuacin a partir del 4 mes de vida.

Los requerimientos de energa comprenden losgastos derivados de la termorregulacin, del reposo,del crecimiento y de la actividad fsica. El gasto ener-gtico producido por el crecimiento representa una

energa invertida en los tejidos sintetizados y elcoste de su sntesis, y ronda las 3 a 5 kcal/g(4).

El gasto originado por la termorregulacin esvariable, en funcin de las condiciones ambientalesen las que se encuentra el nio.

Las recomendaciones energticas durante el pri-mer ao de vida, clasificadas por trimestres son lassiguientes: primero: 110-120 kcal/kg/da; segundo:100-110 kcal/kg/da; tercero: 90-100 kcal/kg/da ycuarto: 80-90 kcal/kg/da(3,4).

Nio en edad preescolar

El nio de 1 a 3 aos de edad es, con frecuencia,considerado como un adulto pequeo, y los conse-jos dietticos aplicables son: darle lo mismo que alos mayores, pero disminuyendo la cantidad de laracin. Constituye una etapa de transicin entre elperiodo de crecimiento acelerado del lactante y elperiodo de crecimiento estable del escolar, en la queel nio gana 20 cm de talla y 4 kg de peso, es decirexperimenta una ganancia estatural del 30% y pon-

deral del 40%

(5)

.El menor gasto del metabolismo basal propio deesta etapa, condiciona que los requerimientos energ-ticos sean menores, vindose traducido en una menoringesta por parte del nio. A veces los padres interpre-tan esto como un problema de salud y no comprendenque realmente el nio necesita comer menos(6).

La variabilidad de la ingesta en estas edades haceque las recomendaciones en cuanto a energa sedeban ajustar de forma individualizada al peso, velo-cidad de crecimiento y actividad fsica. No obstante,ciertos organismos internacionales han establecido

unas recomendaciones diarias de energa en funcinde la edad y sexo: entre 1 y 2 aos, 1.046 kcal paralos nios y 992 para las nias(2,6).

Nio en edad escolar

Comprende desde los 4 aos de edad hasta el iniciode la pubertad. El crecimiento longitudinal en estaetapa es de 5-6 cm/ao y el incremento ponderal de

3-3,5 kg anuales(6). Es una poca de aprendizajesocial, en la cual se produce un crecimiento mode-rado. Es asimismo el inicio de la autonoma alimen-taria, y el periodo donde se instauran muchas de laspreferencias y aversiones por ciertas comidas.

Los requerimientos energticos para la edad esco-lar oscilan entre 82-84 kcal/kg/da entre los 3 y los 8

aos y entre 56-63 kcal/kg/da entre los 9 y los 13aos, dependiendo del sexo. Una frmula rpida deestimacin sera la siguiente: 1.200 kcal + 100 kcalpor ao de edad. Ej. 6 aos = 1.800 kcal(6,7).

Adolescencia

Es el periodo en el cual el crecimiento ponderal esms importante, despus del periodo fetal y del pri-mer ao de vida. En 5 aos, el peso del adolescenteque vara en funcin del sexo aumenta un80%, y su crecimiento estatural representa el 15%de su talla final adulta(8).

El crecimiento de la masa magra se da muy rpida-mente en los chicos, mientras que la masa grasa noaumenta hasta el final de la adolescencia. Sin embar-go, en las chicas, es al revs, la masa grasa se incre-menta muy deprisa, un 140% entre el inicio de lapubertad y la menarquia, mientras que la masa magraaumenta slo un 45% en el mismo periodo. En cifrasabsolutas, el crecimiento en la adolescencia se tradu-ce en la creacin de 9 kg de masa grasa en las chicas,

frente a 3 kg en los chicos, y de 12 kg de tejido mus-cular en las chicas, frente a 23 en los chicos(9).En esta etapa, el crecimiento tiene un coste ener-

gtico bajo, aproximadamente 50-60 kcal/da. Elmetabolismo basal supone 1.700-1.800 kcal envarones y 1.200-1.300 en mujeres. La actividad fsi-ca es un punto clave en esta fase, representando entorno a 500-1.500 kcal en funcin de la intensidadcon la que se realiza.

Requerimientos proteicos

Las protenas son la nica fuente de nitrgeno delorganismo.

Lactante

La sntesis proteica es alta en el recin nacido y dis-minuye a lo largo del primer ao de vida. Las necesi-dades de nitrgeno aumentan en funcin de la velo-

RECOMENDACIONES D IETT ICAS EN EL PACIENTE EN EDAD PEDITR ICA 589


14/51

cidad de crecimiento: suponen el 50% de las necesi-dades totales a los 6 meses y el 20% a los dos aos(4).

Los requerimientos del lactante se basan en lascantidades aportadas por la leche materna, cuyasprotenas son consideradas de referencia (0,9 g/100 ml).

Hay ocho aminocidos que son esenciales ydeben ser aportados con la dieta: leucina, isoleuci-na, lisina, treonina, triptfano, valina y las sumas demetionina + cistena y de fenilalanina + tirosina.


Las necesidades proteicas actuales entre 1 y 3 aos,representan el 5-20% del valor calrico total (VCT),lo que corresponde a 13 g/da o 1,1 g/kg/da(2).

Las protenas de origen animal son de mayor cali-dad biolgica que las de origen vegetal, por su con-tenido en aminocidos esenciales. Por ello, si el con-sumo de lcteos es suficiente, las protenas vegetales

sern bien utilizadas porque el triptfano y la lisinade la leche se complementarn con la protena de loscereales. De la misma manera, las legumbres, defici-tarias en metionina, formarn una protena de altacalidad si las juntamos con cereales(6).

Nio en edad escolar

A partir de los 4 aos, un nio puede comer de todo,pero no sin importar cmo ni cundo. El aporte pro-teico debe representar entre el 10-30% del VCT para

asegurar un desarrollo muscular y seo adecuado(2,7)

.Las protenas animales y las vegetales deben estar

presentes al 50%. Equivalencias proteicas: 100 gcarne = 125 g pescado = 2 huevos grandes(7).

Adolescente

La ingesta proteica se calculan en funcin de la veloci-dad de crecimiento y la composicin corporal, aconse-

jando una ingesta entre un 10 y un 30% del VCT o 52y 46 g/da para hombres y mujeres respectivamente(8,9).

Requerimientos de lpidos

Lactante

En esta etapa, las recomendaciones se basan en lacantidad de cidos grasos que se deben ingerir(4),pues algunos no pueden ser sintetizados por el orga-nismo, de ah su condicin de esencialidad y nece-sidad de ser administrados con la dieta.

Se conocen dos familias de cidos grasos esencia-les (AGE). Una deriva del cido linoleico (C18:2n-6)y otra del cido -linolnico (C18:3n-3) y debenrepresentar del 3 al 7% y del 0,5 al 1% de la ingestaenergtica total respectivamente, con una relacinomega-6/omega-3 entre 5 y 15(2).


Deben aportar el 30-40% de las caloras consumidascon la dieta. Con la diversificacin de la alimentacin,puede haber un consumo excesivo de grasa, a travsde platos preparados, salsas, palomitas, etc.(2,5).

Nio en edad escolar

El 75% de los nios mayores de 4 aos, consumenms del 35% del VCT en forma de lpidos, bajo la

forma de grasas enmascaradas (carne, embutidos,frituras, platos preparados, salsas, bollera, etc.).

Las principales recomendaciones sobre el consu-mo de grasas en esta etapa son: ingerir lcteos semi-desnatados, siempre que el estado nutricional seaadecuado; incrementar el consumo de aceite deoliva; incrementar el consumo de pescado comofuente principal de omega-3; limitar la ingesta decarnes grasas, mantequilla, margarina y bolleraindustrial(6).


Macronutriente Nios, 1 a 3 aos Nios de 4-18 aos Adultos

Protenas 5-20 10-30 10-35

Lpidos 30-40 25-35 20-35AGPI n-6 (c. linoleico) 5-10 5-10 5-10AGPI n-3 (c. -linolnico) 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2

Carbohidratos 45-65 45-65 45-65

Tabla 48.1. Distribucin de macronutrientes por rangos de edad, expresados en porcentaje de energa(2).

AGPI: cidos grasos poliinsaturados.


15/51

Adolescente

Los lpidos deben representar el 25-30% del VCT(2),con un reparto equitativo de cidos grasos de cade-na media y corta (mantequilla) y cidos grasospoliinsaturados (aceites y pescados).

Requerimientos de carbohidratos

Deben cubrir, en todas las etapas de la vida, del 45al 65% del aporte energtico global, predominando

los azcares lentos o complejos contenidos en lasfrutas y verduras, en los cereales, pastas, fculas yfarinceos. (vase Tabla 48.I

Requerimientos de vitaminasy minerales (Tablas 48.3-48.6)

Lactante

Excepto la vitamina B12, el resto de las vitaminashidrosolubles se almacenan en el organismo en

pequea cantidad por lo que su aporte debe serregular. Por el contrario, las vitaminas liposolublespueden ser almacenadas en el hgado y tejido adi-poso, lo que condicionara un efecto txico en casode un consumo excesivo.

El 99% del calcio consumido se fija en el hueso,mientras que el 1% restante, se emplea en la exci-tabilidad neuromuscular, la coagulacin, la con-traccin muscular y las funciones de las membra-nas(4).

La mitad del magnesio ingerido es para los hue-sos, una cuarta parte para los msculos y el restopara tejidos con gran actividad metablica y para elsistema nervioso.

El 80-85% del fsforo se destina a la formacindel esqueleto y dientes.

La leche materna contiene una media de 300 mg/lde calcio, 150 mg/l de fsforo y 35 mg/l de magne-sio, mientras que la leche de vaca contiene 1.200,900 y 120 mg/l respectivamente.

Las necesidades de algunos oligoelementos, seconocen con bastante precisin, como es el caso

del hierro, yodo, zinc, selenio y flor(11)

.La carencia de hierro puede provocar anemia, retra-sar el crecimiento y disminuir las capacidades fsicas eintelectuales. Si se introducen muy precozmentevegetales en la alimentacin del lactante, se puedever comprometida la absorcin del hierro por un apor-te excesivo de fibra. La leche materna a pesar de tenerun contenido bajo en hierro (40 mg/100 ml), poseeuna elevada biodisponibilidad, por lo que no es nece-sario suplementar la alimentacin de los nios lacta-dos al pecho durante los primeros meses de vida (3,4).

El yodo juega un papel primordial en la integracin

de las hormonas tiroideas, las cuales desempean unafuncin decisiva en el metabolismo celular general y enel desarrollo de la mayora de los rganos, y en concre-to del cerebro(4). Las recomendaciones de yodo, 5mg/100 kcal, desde el nacimiento hasta los 12 meses,se basan en la composicin de la leche materna(2,4,11).Las principales fuentes dietticas de yodo son: pesca-dos marinos, marisco, huevos, lcteos y derivados.

El selenio es clave en la proteccin contra los radi-cales libres por la glutation-peroxidasa, enzima cuyo


RANGO DE Agua total Carbohidratos Fibra Grasa c. Linoleico c. -linolenico ProtenaEDAD (L/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)

Lactantes0-6 m 0,7* 60* ND 31* 4,4* 0,5* 9,1*7-12 m 0,8* 95* ND 30* 4,6* 0,5* 13,5

Nios

1-3 aos 1,3* 130 19* ND 7* 0,7* 134-8 aos 1,7* 130 25* ND 10* 0,9* 19

Hombres9-13 aos 2,4* 130 31* ND 12* 1,2* 3414-18 aos 3,3* 130 38* ND 16* 1,6* 52

Mujeres9-13 aos 2,1* 130 26* ND 10* 1,0* 3414-18 aos 2,3* 130 26* ND 11* 1,1* 46

Tabla 48.2. Ingestas dietticas de referencia (DRI): Ingestas recomendadas de macronutrientes.

En negrita aparecen las RDAs y en redonda seguidas de un asterisco las ingestas adecuadas (AI). ND: no disponible. Agua total incluye elagua contenida en alimentos y bebidas.Fuente: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. 2002(2).


16/51


RANGODE

Vit.A

Vit.

C

Vit.D

Vit.E

Vit.K

Tiamina

Riboflavina

Niacina

Vit.B6

Folato

Vit.B12

c.Pantotnic

o

Biotina

Colina

EDAD

(g/d)

(mg/

d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/

d)

(mg/d)

(mg/d)

(mg/d

)

(g/d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

Lactantes

0-6m

400*

40*

5*

4*

20*

0,2*

0,3

*

2*

0,1*

65*

0,4

*

1,7

*

5*

125*

7-12m

500*

50*

5*

5*

25

0,3*

0,4

*

4*

0,3*

80*

0,5

*

1,8

*

6*

150*

Nios1-3aos

300

15

5*

6

30*

0,5

0,5

6

0,5

150

0,9

2*

8*

200*

4-8aos

400

25

5*

7

55*

0,6

0,6

8

0,6

200

1,2

3*

12*

250*

Hombres

9-13aos

600

45

5*

11

60*

0,9

0,9

12

1,0

300

1,8

4*

20*

375*

14-18aos

900

75

5*

15

75*

1,2

1,3

16

1,3

400

2,4

5*

25*

550*

Mujeres

9-13aos

600

45

5*

11

60*

0,9

0,9

12

1,0

300

1,8

4*

20*

375*

14-18aos

700

65

5*

15

75*

1,0

1,0

14

1,2

400

2,4

5*

25*

400*

Tabla48.3.

Ingestasdietticasdereferencia(DRI):IngestasRecome

ndadasdeVitaminas.

EnnegritaaparecenlasRDAsyenredondaseguidasdeunasteriscolasingestasadecuadas(AI).

ND:nodisponible.

EnnegritaaparecenlasRDAsyenredondaseguid

asdeunasteriscolas

ingestasadecuadas(AI).

ND:nodisponible.

Fuente:FoodandNutritionBoard,InstituteofMedicine,

NationalAcademies.2

002(2,1

2).

RANGO

Calcio

Crom

o

Cobre

Flor

Yodo

Hierro

Magnesio

Manganeso

Molibd

eno

Fsforo

Selenio

Zinc

Po

tasio

Sodio

Cloro

DEEDAD

(mg/d)

(g/

d)

(g/d)(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

(mg/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)(g/d)

(g/d)

(g/d)

Lactantes

0-6m

210*

0,2

*

200*

0,0

1*

110*

0,2

7*

30*

0,0

03*

2*

100*

15*

2*

0,4

*

0,1

2*

0,1

8*

7-12m

270*

5,5

*

220*

0,5

*

130*

11

75*

0,6

*

3*

275*

20*

3

0,7

*

0,3

7*

0,5

7*

Nios1-3aos

500*

11*

340

0,7*

90

7

80

1,2*

17

460

20

3

30*

1,0

*

1,5

*

4-8aos

800*

15*

440

1*

90

10

130

1,5*

22

500

30

5

3,8

*

1,2

*

1,9

*

Hombres

9-13aos

1.300*

25*

700

2*

120

8

240

1,9*

34

1250

40

8

4,5

*

1,5

*

2,3

*

14-18aos

1.300*

35*

890

3*

150

11

400

2,2*

43

1250

55

11

4,7

*

1,5

*

2,3

*

Mujeres

9-13aos

1.300*

21*

700

2*

120

8

240

1,6*

34

1.2

90

40

8

4,5

*

1,5

*

2,3

*

14-18aos

1.300*

24*

890

3*

150

15

360

1,6*

43

1.2

50

55

9

4,7

*

1,5

*

2,3

*

Tabla48.4.

Ingestasdietticasdereferencia(DRI):IngestasRecome

ndadasdeMinerales.

EnnegritaaparecenlasRDAsyenredondaseguidasdeunasteriscolasingestasadecuadas(AI).

ND:nodisponible.

Fuente:Fuente:FoodandNutrition

Board,

InstituteofMedicine,

NationalAcademies.

20022(2,1

1).


17/51


Rango

Vit.A

Vit.C

Vit.D

Vit.E

Vit.K

Tiamina

Riboflavina

Niacina

Vit.B6

Folato

Vit.B12

c.Pantotnic

o

Biotina

Colina

deedad

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/

d)

(mg/d)

(mg/d)

(mg/d

)

(g/d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

Lactantes

0-6m

600

ND

25

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

7-12m

600

ND

25

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

ND

Nios1-3aos

600

40

0

50

200

ND

ND

ND

10

30

300

ND

ND

ND

1,0

4-8aos

900

65

0

50

300

ND

ND

ND

15

40

400

ND

ND

ND

1,0

Hombres

9-13aos

1.700

1.200

50

600

ND

ND

ND

20

60

600

ND

ND

ND

2,0

4-18aos

2.800

1.800

50

800

ND

ND

ND

30

80

800

ND

ND

ND

3,0

Mujeres

9-13aos

1700

1.200

50

600

ND

ND

ND

20

60

600

ND

ND

ND

2,0

14-18aos

2.800

1.800

50

800

ND

ND

ND

30

80

800

ND

ND

ND

3,0

Tabla48.5.

Ingestasdietticasdereferencia(DRI):Ingestamximatolerable(ULa)deVitaminas.

ULa=nivelmximodeingestadiar

iaquenosuponeriesgoparalasalud.

ND:nodeterminadopornodemostrarseefectos

adversosenesegrupodeedad.


NationalAcademies.2

002(2,1

3).

Rango

Boro

Calcio

Cromo

Cobre

Flor

Yodo

Hierro

Magnesio

Manganeso

Molibdeno

Nickel

Fsforo

Selenio

Zinc

deedad

(mg/d)

(mg/d)

(g/d)

(g/d)

(mg/d)

(g/d

)

(mg/d)

(mg/d)b

(mg/d)

(g/d)

(mg/d)

(mg/d

)

(g/d)

(mg/d)

Lactantes

0-6m

ND

ND

ND

ND

0,7

ND

40

ND

ND

ND

ND

ND

45

4

7-12m

ND

ND

ND

ND

0,9

ND

40

ND

ND

ND

ND

ND

60

5

Nios1-3aos

3

2,5

ND

1.000

1,3

200

40

65

2

300

0,2

3

90

7

4-8aos

6

2,5

ND

3.000

2,2

300

40

110

3

600

0,3

3

150

12

Hombres

9-13aos

11

2,5

ND

5.000

10

600

40

350

6

1.1

00

0,6

4

280

23

14-18aos

17

2,5

ND

8.000

10

900

45

350

9

1.7

00

1,0

4

400

34

Mujeres

9-13aos

11

2,5

ND

5.000

10

600

40

350

6

1.1

00

0,6

4

280

23

14-18aos

17

2,5

ND

8.000

10

900

45

350

9

1.7

00

1,0

4

400

34

Tabla48.6.

Ingestasdietticasdereferencia(DRI):Ingestamximatolerable(ULa)deMinerales.

ULa=nivelmximodeingestadiar

iaquenosuponeriesgoparalasalud.

bLaU

Lparamagnesiorepresentalaingestaexclusivaatravsdeunagentefarmacolgicoy

noincluyelaingestaa

travsdealimentosoagua.

ND:no

determinadopornodemostrarseefectosa

dversosenesegrupodeedad.


NationalAcademies.2

002(2,1

4).


18/51



19/51

Las necesidades de hierro del adolescente son prc-ticamente iguales a las del adulto (8-15 mg/da), perodurante la adolescencia, existe riesgo de carencia, enlas chicas durante las primeras menstruaciones y enlos chicos en el momento de mximo crecimiento.

Los requerimientos de vitamina C, E, A, B12, B6 ycido flico, tambin estn aumentados en estas

edades(2,12).

CONCLUSIONES

Aunque el crecimiento es un proceso continuo quese prolonga hasta el final de la adolescencia, el ritmovara a lo largo de cada etapa de la edad infantil.Asimismo, dentro de cada periodo y en funcin delsexo, el aumento de tamao no afecta por igual acada rgano o tejido. Incluso el comportamientofrente a la ingestin de una misma dieta es diferente

en el nio y en la nia.Esto va a condicionar unos requerimientos de

nutrientes, individualizados por rangos de edad ysexo, que hay que conocer para adecuar lo ms posi-ble la alimentacin de nuestros nios, desde quenacen hasta la edad adulta, para evitar deficienciasnutricionales especficas, instaurar hbitos de ali-mentacin correctos y prevenir desde la infancia, losproblemas de salud derivados de una dieta inade-cuada. De aqu el empeo de distintas sociedadescientficas en establecer unas recomendacionesgenerales, usando como modelo didctico las deno-minadas pirmides de la alimentacin (Figura 48.1).

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21/51

INTRODUCCIN

Existen numerosas situaciones clnicas en las que esnecesario instaurar soporte nutricional artificial en losnios y adolescentes. A diferencia de lo que ocurrecon los pacientes adultos, el soporte nutricional en lainfancia debe lograr, no slo el mantenimiento o larecuperacin del estado nutricional del paciente, sinotambin la consecucin de un crecimiento y desarro-

llo ptimos. Hay que tener en cuenta, adems, que laprovisin de nutrientes debe hacerse de un modo ade-cuado a las limitaciones fisiolgicas y metablicas delnio, especialmente en el caso de los recin nacidos.

El crecimiento es responsable de que las necesidadesnutricionales de los pacientes peditricos sean propor-cionalmente mayores que las de los adultos, tanto mscuanto menor es la edad del nio. sto, unido a lainmadurez relativa de prcticamente todas las funcio-nes digestivas y metablicas durante las primeras eta-pas de la vida, y a la dependencia funcional de los adul-tos para muchas de las cuestiones relacionadas con la

alimentacin, hace que los nios sean mucho ms vul-nerables a la deprivacin nutricional(1). Por esta razn,la indicacin de soporte debe considerarse con msprontitud cuando se trabaja con pacientes peditricos(2).

Siempre que sea posible, la nutricin enteral es laforma de soporte nutricional artificial de eleccin, seacual sea la edad del nio, porque es ms fisiolgica,ms econmica, ms sencilla de administrar y mssegura que la nutricin parenteral(3). Adems permitela administracin de determinados nutrientes con

efecto trfico sobre el tracto gastrointestinal (gluta-mina, cidos grasos de cadena corta, fibra), tantodirecto como a travs de la secrecin de ciertos facto-res endocrinos, paracrinos y neurales que promuevenla integridad funcional e inmunitaria de aqul.

El concepto habitualmente aceptado de nutricinenteral se refiere a la administracin de una frmula decomposicin qumica definida, tanto por boca comopor sonda(4,5). Si se aplica estrictamente este trminoen el campo de la pediatra, debe asumirse que todoslos lactantes no alimentados al pecho estn sometidosa esta tcnica de nutricin artificial. Por ello, comootros autores proponen(6), consideraremos nutricinenteral slo a la administracin de los nutrientes direc-tamente en el tubo digestivo, distinguindola de lanutricin oral, que usa la boca y el mecanismo de ladeglucin, y est fuera del objetivo de este captulo.No obstante, conviene recordar que la leche humanau otros alimentos slidos convenientemente tritura-dos pueden ser administrados mediante una sonda y,por tanto, constituir una forma de nutricin enteral.

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONESDE LA NUTRICIN ENTERAL

La frecuencia de la desnutricin en los nios conenfermedades crnicas, especialmente durante lahospitalizacin, es elevada, y la principal razn parasu aparicin es una ingesta oral inadecuada. El

Nutricin enteralen el paciente en edad

peditrica; vas y frmulas

4499

scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner


22/51

soporte nutricional del nio incluye tanto la detec-

cin precoz y el tratamiento de la desnutricin cal-rico-proteica, como su prevencin.La decisin de iniciar soporte nutricional enteral en

cualquier paciente pasa por dos asunciones: la dismi-nucin de la capacidad de alimentacin oral y la pre-sencia de una funcionalidad adecuada del aparatodigestivo(1,3-5). Cuando sta no sea suficiente, el pacien-te debe ser alimentado mediante nutricin parenteral,al menos de forma parcial. El uso combinado de ambastcnicas de soporte nutricional es cada vez ms fre-cuente y permite disminuir la duracin y la cantidad delos aportes intravenosos, incluso en los nios grave-

mente enfermos. La suplementacin de la dieta oralest indicada cuando el tracto gastrointestinal sea fun-cionante y la ingesta escasa pueda ser compensadatotalmente mediante la modificacin de la dieta (ali-mentos naturales o mdulos nutricionales).

Las indicaciones de nutricin enteral en nios yadolescentes aparecen en la Tabla 49.1. Las contrain-dicaciones absolutas de la nutricin enteral son cadavez ms limitadas: obstruccin mecnica, leo paral-tico extenso, perforacin intestinal, peritonitis, isque-

mia intestinal, vmitos incoercibles y diarrea intrata-

ble con alteraciones metablicas secundarias. Puedenconsiderarse una contraindicacin relativa las fstulasentricas y los vmitos y diarreas de repeticin.

SELECCIN DE LA VA DE ACCESO

Una vez determinada la conveniencia de iniciar elsoporte nutricional enteral, se debe buscar la va deacceso ptima. El tipo de acceso puede estar condi-cionado, no slo por la duracin del soporte, sinotambin por la funcionalidad de determinadas por-

ciones del tracto gastrointestinal (1-5).

En general, cuando la duracin estimada delsoporte es inferior a tres meses se recomiendanlas sondas nasogstricas, nasoduodenales onasoyeyunales. Las primeras son ms fciles demanejar y, por tanto, de eleccin siempre queno haya un gran riesgo de aspiracin.

Los nios que necesitan un soporte nutricionalprolongado (superior a tres meses) o aquellos


Incapacidad para la alimentacin oral normal Prematuridad. Alteraciones congnitas.

Atresia esofgica y/o fistula traqueoesofgica. Paladar hendido grave. Sndrome de Pierre-Robin. Hemangiomas graves faciales o larngeos.

Enfermedades neurolgicas: Disminucin del nivel de conciencia. Traumatismo craneoenceflico. Sndrome de Guillain-Barr. Retraso mental grave. Parlisis cerebral infantil. Disfagia (disfuncin de nervios craneales,

distrofia muscular, miastenia gravis) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Traumatismo facial. Lesiones de boca y esfago. Tumores de cabeza, cuello, esfago y estmago. Alteraciones psicosociales.

Anorexia nerviosa. Alteraciones en el desarrollo de la conducta

de la alimentacin.

Incapacidad para compensar el aumento de lasnecesidades derivado de la enfermedad de base

Aumento de las necesidades metablicas. Grandes quemados. Sepsis. Traumatismos. Cardiopatas congnitas.

Displasia broncopulmonar. Fibrosis qustica de pncreas.

Anorexia por enfermedad crnica. Cncer. Fibrosis qustica de pncreas. Hepatopata crnica. Nefropata crnica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Alteraciones en la digestin y metabolizacin Alteraciones en la funcin digestiva.

Diarrea crnica. Sndrome de intestino corto. Enterocolitis necrotizante. Enfermedad inflamatoria intestinal. Pseudobstruccin intestinal crnica. Reflujo gastroesofgico. Pancreatitis. Hepatopata crnica. Efectos gastrointestinales de la quimioterapia,

la radioterapia y el transplante de progenitoreshematopoyticos.

Alteraciones en la metabolizacinde los nutrientes. Glucogenosis I y III. Aminoacidopatas y acidemias orgnicas. Alteraciones del ciclo de la urea. Defectos en la oxidacin de los cidos grasos.

Alteraciones en la excrecin de los nutrientes. Insuficiencia renal crnica.

Tabla 49.1. Indicaciones de nutricin enteral en pediatra.


23/51

que presentan alguna anomala que imposibili-ta o contraindica el paso de una sonda con-vencional por las fosas nasales o el esfago,son candidatos a la colocacin de una sondade gastrostoma o enterostoma, que siemprese realiza bajo anestesia general.

La colocacin de las gastrostomas(7), puedehacerse de forma percutnea (endoscpica, laparos-cpica o radiolgica) o quirrgica (gastrostoma deStamm), esta ltima cuando no sea posible realizarla tcnica anterior, cuando existan deformidades gra-ves de trax y columna que alteren la posicin nor-mal del estmago, en los casos de ciruga abdominalprevia o si el paciente va a sufrir una intervencinabdominal por cualquier motivo. El reflujo gastroe-sofgico que puede aparecer despus de la gastros-toma puede necesitar una tcnica antirreflujo (porejemplo, funduplicatura de Nissen), que no est

exenta de complicaciones postoperatorias. Existecontroversia sobre la necesidad de asociar rutinaria-mente un procedimiento antirreflujo en los pacien-tes con deterioro neurolgico a los que se les realizauna gastrostoma. Para tomar una decisin puedeser til la colocacin, antes de la intervencin, deuna sonda nasogstrica para determinar si la infu-

sin se tolera adecuadamente y si aparece reflujosignificativo. La existencia previa de enfermedad pul-monar documentada asociada al reflujo es una indi-cacin para asociar una funduplicatura.

Las sondas transpilricas ofrecen potenciales ven-tajas cuando coexisten reflujo gastroesofgico o alte-raciones del vaciamiento gstrico (disminucin del

nivel de conciencia, ciruga gstrica), que favorecenlos episodios de aspiracin. Las de acceso nasal sepueden colocar a la cabecera del enfermo insuflandoaire previa administracin de procinticos. No sonadecuadas para el soporte nutricional prolongado por-que se desplazan con facilidad, especialmente cuandoel paciente presenta vmitos secundarios a alteracio-nes del vaciamiento gstrico. Las yeyunostomas qui-rrgicas evitan estas circunstancias y pueden estarindicadas en un pequeo grupo de pacientes seleccio-nados. Las sondas transpilricas se pueden colocartambin a travs de gastrostomas preexistentes.

MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIN

Las sondas para alimentacin enteral deben tener undimetro y una longitud adecuados a la edad y elpeso del paciente(1,4,5). En lactantes de menos de

NUTRICIN ENTERAL EN EL PACIENTE EN EDAD PEDITR ICA ; V AS Y FRMULAS 599

Tipo Bard (Bard Inc.) Compat (Novartis) Flexiflo (Abbott) Flocare (Nutricia) Mic (Ballard MP)

15F Inverta-Peg 20 F

PEG 16,20,28 F extraccin con E extraccin sin E 10,14,18 F 14,20,24 Fextraccin sin E Nuport 22 F Inverta-Pull Peg 20 F extraccin sin Eextraccin sin E Extraccin sin E

5 cc: 12 a 20 F

5 cc: 12,14 F 20 cc: 14 a 30 FSonda20 cc: 16 a 24 F 15,22 F 16,18,20 F 10,14,16,18,20 F Para bolus:baln 5 cc: 12 a 18 F

20 cc: 14 a 24 F

Sonda 16, 20 F sin baln

18,24 F (1,2, 1,7,

Botn 2,4, 3,4 cm) Flexiflo Estomate 22 24 F (4,4 cm) F (2,8 cm)

28 F (1,5, 2,7, 4,3 cm)

10,20 cc:


24/51

5 kg de peso se utilizan sondas de calibre 5F(1 F = 0,33 mm). Desde este peso, y hasta que elnio alcanza los 15-20 kg, se usan calibres 6 F, y enlos nios mayores, 8 F. En cualquier caso, debemostener en cuenta la consistencia de la frmula que seva a administrar (por ejemplo, si lleva fibra) y lanecesidad de utilizar la sonda para otros usos a la

hora de elegir el calibre, especialmente si se van aadministrar frmacos, ya que estos pueden obstruirla sonda si su dimetro no es el suficiente. La longi-tud de las sondas para uso peditrico oscila entre 50y 120 cm.

Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecencuando llevan varios das colocadas, pero son tilespara la descompresin intestinal porque no se sue-len colapsar, para la alimentacin enteral en perio-dos cortos y en recin nacidos o lactantes muypequeos. Deben ser cambiadas cada 2-3 das paraevitar la aparicin de lceras cutneas o perforacin

intestinal.Las sondas de poliuretano y silicona son blandas

y flexibles, por lo que pueden mantenerse colocadasdurante periodos prolongados. Tienen ms tenden-cia a colapsarse y para su insercin es necesario uti-lizar un fiador. Las sondas de poliuretano son lasms recomendables en los nios pequeos, porquea igualdad de calibre externo, tienen un calibre inter-no mayor que las dems.

Algunas sondas de poliuretano o silicona tienenun lastre de tungsteno en el extremo distal, que faci-

lita su colocacin en el duodeno o el yeyuno y difi-culta la expulsin por el vmito.El botn de gastrostoma es un dispositivo que

permite la formacin de una vlvula unidireccionalen el punto de insercin de la gastrostoma. Sepuede unir mediante diversos mecanismos a distin-tos tubos de alimentacin. Los botones deben sercolocados slo despus de que la gastrostoma hayamadurado durante varias semanas por cicatrizacin.Existe material adaptado al tamao y espesor de lapared abdominal (Tabla 49.2).

MTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIN

Se pueden utilizar dos modalidades para administrarlas frmulas enterales(1,2,4,5):

La alimentacin gstrica intermitente, en la quela frmula se administra en forma de bolo, enun periodo de tiempo similar al de una comida(10-20 minutos). Esta tcnica es sencilla y ms

fisiolgica que la administracin enteral conti-nua, y facilita la transicin a la ingesta oral.Cuando la alimentacin intermitente no setolera (presencia de residuo gstrico, malab-sorcin, sndrome de dumping, aspiracin oregurgitacin), se puede recurrir a la infusincontinua.

La nutricin enteral a dbito continuo (NEDC)se administra con una bomba de infusinperistltica, ya sea en el estmago o en el yeyu-no. Est indicada en los pacientes con dismi-nucin del rea absortiva intestinal (por resec-cin o dao de la mucosa), en nios conperiodos de ayunas previos superiores a 5-7das, cuando no se toleran las frmulas hipe-rosmolares o la alimentacin intermitente, enla suplementacin nocturna y en todos loscasos de alimentacin transpilrica. La falta dedistensin gstrica con esta modalidad dismi-

nuye la posibilidad de reflujo y aspiracin. Unavariante muy utilizada en pediatra, por dismi-nuir la incidencia de trastornos de la alimenta-cin asociados a la nutricin enteral prolonga-da, es la nutricin enteral cclica, en la que secombinan la administracin de frmula por vaenteral durante unas horas (generalmente porla noche) y la alimentacin oral intermitente(habitualmente durante el da).

SELECCIN DEL TIPO DE FRMULAHay varios factores que determinan la eleccin de lafrmula a utilizar en cada paciente(8), siendo los msimportantes la edad, el grado de funcionalidad delintestino y la enfermedad de base del paciente(1,4,5).

Si la funcin digestiva permanece ntegra o sloexiste intolerancia a la lactosa, las dietas polimricasconvencionales son las de primera eleccin a partirdel ao de edad. Cuando el paciente presenta alte-raciones digestivas importantes, dependiendo de lafuncin afectada, puede ser necesario el uso de fr-

mulas con modificaciones en el cuerpo proteico (oli-gomricas o elementales) o graso (con adicin detriglicridos de cadena media (MCT)).

La eleccin de la frmula tambin est condicio-nada por la enfermedad de base que padece el nio,de modo que pueden ser recomendables ciertos pre-parados con exclusin de algunos nutrientes u otrosespecficamente diseados para adecuarse a las alte-raciones metablicas y a los requerimientos nutri-cionales de una enfermedad determinada.



25/51

Suplementos orales

Existen preparados comerciales tipo suplemento(frmulas incompletas de alta palatabilidad) que secaracterizan por su alto contenido calrico.Contienen protenas intactas, triglicridos de cadenalarga (LCT) y carbohidratos sencillos y su osmolali-

dad es elevada (450 a 600 mOsm/kg), En generalslo estn indicadas en pacientes con funcin gas-trointestinal normal. Se presentan en polvo paradiluir con leche, lquidas, slidas o semislidas. Lasfrmulas polimricas completas tanto peditricascomo de adultos, saborizadas, pueden utilizarsecomo suplementos orales(9).

La ingesta de grandes volmenes de estos prepa-rados puede no ser tolerada en los pacientes nutri-cionalmente comprometidos; por tanto, se reco-mienda el consumo frecuente de pequeas alcuotaso su uso sustituyendo a la leche del desayuno y depostre de la cena.

Frmulas a partir de alimentosnaturales

Las frmulas comerciales se fabrican con carne, hue-vos, leche, cereales, frutas y verduras y aceites vege-tales. Contienen una cantidad moderada de residuoy un osmolalidad de entre 300 y 450 mOsm/kg. Sontiles para los pacientes con enfermedades crnicas

que tienen una capacidad digestiva adecuada ynecesitan soporte nutricional enteral a largo plazo.Sin embargo, pueden no ser toleradas por los nioscon una funcin intestinal comprometida. Suelenser caras y su elevada viscosidad puede favorecer laobstruccin de las sondas peditricas.

Tambin se pueden preparar en casa a partir deleche, zumos, cereales y otros alimentos naturales.Es una prctica habitual en los pacientes con enfer-medades neurolgicas crnicas, que requierensoporte nutricional a largo plazo por gastrostoma,por ser econmica y tener ventajas psicosociales. La

ayuda de un dietista permite que las concentracio-nes de agua libre, micro y macronutrientes sean lasadecuadas.

Componentes modulares

Debido a los elevados requerimientos nutricionalesde los pacientes peditricos, a veces es necesariomodificar las frmulas enterales con componentes

modulares, ya sean proteicos, lipdicos o de hidratosde carbono. Los mdulos proteicos se utilizan paraaumentar la densidad proteica de la frmula. Lasemulsiones lipdicas o los polmeros de glucosa per-miten aumentar la densidad calrica. Se recomiendacalcular la composicin nutricional final para evitarposibles deficiencias de nutrientes aislados(9).

Frmulas completas

Frmulas para nios mayores de 10 aos

En los nios mayores de 10 aos y los adolescenteshabitualmente se utilizan los mismos preparadosque en los adultos (dietas polimricas, oligomricaso monomricas, en funcin de la mayor o menorintegridad de las funciones digestiva y absortiva).Existen, adems, numerosos preparados especial-

mente diseados para diversas enfermedades (ence-falopata heptica, insuficiencia renal, insuficienciarespiratoria, traumatismo, SIDA, sepsis). Estos pro-ductos son generalmente mucho ms caros, y susuperior utilidad clnica frente a las frmulas estn-dar no est totalmente establecida. Todos ellos secomentan en otro captulo de este manual.

Frmulas para nios de 1 a 10 aos

Actualmente existen numerosas frmulas especial-mente diseadas para nios de entre 1 y 10 aos deedad. El aporte diario de entre 950 y 2.000 mL(dependiendo del producto) cubre el 100% de lasRDI para vitaminas y minerales a esta edad.

Sin embargo, las frmulas de adultos pueden sertiles para los nios de esta edad con necesidadesnutricionales y metablicas altamente especializa-das.

Frmulas polimricas peditricas

Se trata de frmulas compuestas por protenas com-pletas, oligosacridos, aceites vegetales con unacierta cantidad de MCT, vitaminas y minerales. Laosmolalidad de estas frmulas, la mayora de lascuales no contienen lactosa ni gluten y aportanpoco residuo, oscila entre 300 y 650 mOsm/kg y sudensidad calrica, entre 1 y 2 kcal/mL.

La baja osmolalidad de las frmulas isotnicaspermite su administracin tanto a dbito continuo



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COMPOSICIN

Energa

Proteina(g)

Grasa(g)

H.carbono(g)

Osmolaridad(mOsm/L)

Presentacin

POR100ML

(kca

l)

(%kcal)C/S

(%kc

al)Fuente

(%k

cal)Fuente

Fibra(g)

Fortini(Nutricia)

15

0

3,4(9%)

6,8

(41%)

18,8(50%)

380

Caja

200ml

DTM/Sac(76/24)

vainilla

IsosourceJunior

2,7(9%)

4,7

(35%)

17(56%)

Frascos250ml

(Novartis)

12

2

100/0

Ve

getal

DTM/Sac(80/20)

282

vainilla,chocolate,

MC

T19%

tutti-frutti

IsosourceJunior

2,7(9%)

4,7

(35%)

16,4(56%)

366

Frascos250ml

fibra(Novartis)

12

2

100/0

Ve

getal

DTM/Sac(77/23)

Fibra0,76

vainilla,chocolate,

MC

T17%

soluble/insoluble(40/60)

fresa

Nutrinienergy

15

0

4,13(11%)

6,66

(40%)

18,5(49%)

320

Frascos200ml

(Nutricia)

100/0

Ve

getal

DTM

Neutro

Nutrinienergy

4,13(11%)

6,66

(40%)

18,5(49%)

320

Frascos200ml

multifibre

15

0

100/0

Ve

getal

DTM

Fibra0,75

Neutro

(Nutricia)

soluble/insoluble(50/50)

Pediasure

2,8(11%)

5(

44%)

11(45%)

Caja

200mlfresa,

(Abbott)

10

0

84/16

Ve

getal

DTM/Sac(70/30)

273

vainilla,chocolate

MC

T20%

Bote

lla500mlvainilla

Pediasurecon

2,8(11%)

5(

44%)

11(45%)

289

Caja

200ml

fibra(Abbott)

10

0

82/18

Ve

getal

DTM/Sac(70/30)

Fibra0,5.

vainilla

MC

T20%

Polisacridodesoja

Pediasureplus

4,2(11%)

7,5(

44,5%)

16,7(44,5%)

(Abbott)

15

0

82/18

Ve

getal

DTM/Sac(70/30)

273

Bote

lla500mlvainilla

MC

T20%

Pediasureplus

4,2(11%)

7,5(

44,5%)

16,7(44,5%)

Caja

200ml

drink(Abbott)

15

0

82/18

Ve

getal

DTM/Sac(70/30)

390

vainilla,fresa

MC

T20%

ResourceJunior

15

0

3(8%)

6,2

(37%)

20,6(55%)

330

Caja

200mlfresa,

(Novartis)

82/18

Vegeta

lylctea

DTM/Sac(70/30)

vainilla,chocolate

Tabla49.3.Dietaspolimricaspeditricas.

C/S:Relacincasenaseroprotenas.MCT:Triglicridosdecadenamedia.

DTM:

Dextrinomaltosa.

Sac:sacarosa.


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como en bolos. Cuando es necesaria una restriccinde lquidos importante o las necesidades calricasson muy elevadas, se usan las frmulas hipercalri-cas concentradas. En el primer caso pueden necesi-tarse suplementos de vitaminas y minerales. Las fr-mulas con fibra aadida tienen una osmolalidad de300 a 480 mOsm/kg y son tiles para los pacientes

con estreimiento crnico y diarrea. En la Tabla 49.3se muestran los productos comercializados.

Frmulas hidrolizadas

Cuando existen alteraciones digestivas graves (sn-drome de intestino corto, insuficiencia pancetica,enfermedad inflamatoria intestinal u otras), se debenutilizar frmulas con nutrientes predigeridos. Tambinresultan tiles en los pacientes con fibrosis qustica,aunque la adicin de enzimas pancreticas a una fr-

mula con protenas intactas puede ser tan efectiva.Tanto en el intestino sano como en el lesionado, elnitrgeno se absorbe ms rpidamente y de formams efectiva cuando se administra en forma de dipp-tidos o tripptidos que a partir de aminocidos libres;por lo tanto, se recomiendan las frmulas peptdicascon suplemento de aminocidos esenciales libresfrente a las elementales.

La grasa de estas frmulas es una mezcla de MCTy LCT, aportando estos ltimos los cidos grasosesenciales. Algunas enfermedades digestivas condefectos en la absorcin o transporte de la grasa

(linfagiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia,colestasis) precisan de frmulas ricas en MCT. Lospreparados altamente hidrolizados tambin estnindicados en los cuadros de alergia a protenas deleche de vaca con o sin enteropata.

Frmulas elementales

Constituidas por L-aminocidos, polmeros de glu-cosa y grasa con adicin de MCT en cantidad varia-ble, estn indicadas en alergias graves a protenas de

leche de vaca con intolerancia a las frmulas hidro-lizadas y en cuadros graves de malabsorcin (intes-tino corto, enfermedad inflamatoria, enteritis posti-rradiacin y quimioterapia).

Frmulas para lactantes a trmino

En los lactantes sanos nacidos a trmino, la lechehumana constituye el alimento de eleccin. Cuando

por cualquier causa no puede administrarse es posi-ble sustituirla por frmulas para lactantes cuya com-posicin nutricional cada vez es ms parecida a la dela leche materna, aunque nunca llegar a igualarla yaque sta contiene adems hormonas, factores inmu-nolgicos, enzimas y clulas viables. La base para sufabricacin suele ser la leche de vaca. Su composi-

cin est regulada por una Reglamentacin tcnico-sanitaria especfica (Real Decreto 72/1998, de 23 deenero) y debe figurar en el etiquetado. En general, laconcentracin de nutrientes es mayor que en laleche de mujer para compensar la posible menor bio-disponibilidad de los mismos.

En ausencia de leche materna, las frmulas paralactantes(10,11)son sustitutos apropiados para la ali-mentacin de los lactantes nacidos a trmino duran-te el primer ao de vida. Igual que la leche materna,las llamadas frmulas de inicio cubren todas lasnecesidades nutricionales durante los primeros 6

meses de vida cuando se utilizan como nico ali-mento. A partir de los 4-6 meses, se recomienda ladiversificacin de la dieta tanto en los lactantes ali-mentados al pecho como con frmula, para conse-guir que las necesidades se cubran por completo. Eneste momento se puede sustituir la frmula de ini-cio, mucho ms modificada para hacer frente a lamayor inmadurez durante los primeros meses devida, por una frmula de continuacin, que se dife-rencia de la anterior fundamentalmente en el mayorcontenido proteico y en hierro. No hay que olvidar,

no obstante, que las frmulas de inicio se puedenutilizar durante todo el primer ao de vida a condi-cin de que se encuentren suplementadas con hie-rro.

La sustitucin de la leche materna o la frmulapara lactantes por leche de vaca entera antes del pri-mer ao de vida se asocia con el desarrollo de ane-mia ferropnica y un mayor riesgo de desnutricin.

Frmulas estndar basadas en leche de vaca(inicio, continuacin)

Son las de eleccin, y aunque comparten muchassimilitudes en cuanto a composicin, se diferencianentre s en la cantidad y la calidad de los nutrientes.

Las frmulas estndares se prescriben con unadensidad calrica de 63-71 kcal/dL.

El contenido en protenas vara entre 1,7 a3,4 g/100 kcal. La relacin seroprotenas:case-na vara entre las distintas frmulas. Los prepa-



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rados de inicio tienen una relacin 60:40 (simi-lar a la de la leche humana) mediante la adi-cin de protenas sricas de leche de vaca(10,11).Las frmulas de continuacin contienen sero-protenas:casena en relacin 80:20, como lade la leche de vaca, siendo, por tanto, muchoms fcil su fabricacin.

La grasa aporta el 40-50% de la energa en lasfrmulas estndar. Durante la fabricacin, lagrasa de la leche es sustituida por aceites vegeta-les o una mezcla de grasas vegetales y animales.Esto mejora la digestibilidad, aumenta la con-centracin de cidos grasos esenciales y dismi-nuye la de contaminantes ambientales. La deter-minacin de la composicin lipdica ideal de lasfrmulas es un rea de investigacin extensa,especialmente en lo referente a los cidos grasosw-3 y w-6 y sus derivados. Estos cidos grasosestn presentes en la leche humana y pueden

ser importantes para la ptima maduracin de laretina y la corteza visual de los recin nacidos.Las recomendaciones para su adicin a las fr-mulas para recin nacidos a trmino esperan losresultados de los ensayos clnicos en marchapara conocer su seguridad y eficacia.

La lactosa es el carbohidrato principal de lasfrmulas estndar. En los preparados de iniciose aporta de forma exclusiva. Una cierta canti-dad de lactosa, incluso en los recin nacidos atrmino, llega al intestino grueso, donde es fer-

mentada por la flora acidfila, originando unmedio cido que impide el desarrollo de micro-organismos patgenos, facilita la absorcin decalcio y quiz tambin de fsforo. Algunas fr-mulas, de continuacin, llevan adems sacaro-sa, almidn u otros carbohidratos complejos.

Los estudios bien controlados no han demos-trado que aumente el riesgo de intoleranciadigestiva (como se pensaba) con las frmulassuplementadas con hierro (>6,7 mg/100 kcal;10-12 mg/L).

Algunos otros minerales (calcio, fsforo, mag-

nesio, sodio, potasio y cloro) se encuentran enla frmula procedentes de la leche de vaca;otros se incorporan como sales inorgnicas.Tambin se aaden elementos traza, vitami-nas, aminocidos como la taurina y, en ocasio-nes nucletidos, que pueden potenciar la fun-cin inmune y el desarrollo gastrointestinal.

En determinadas situaciones las frmulas basa-das en leche de vaca no son adecuadas o bien tole-

radas, por lo que se debe recurrir a frmulas espe-ciales alternativas(12).

Frmulas basadas en leche de vacacon componentes especiales

Existen varios tipos de estas frmulas:

Frmulas con bajo contenido en minerales yelectrolitos, indicadas en pacientes con enfer-medades renales o cardiovasculares, para dis-minuir la carga renal de solutos. No estnsuplementadas con hierro.

Frmulas sin lactosa, en las que se sustituyeeste hidrato de carbono por polmeros de glu-cosa. Se puede utilizar para alimentar a los lac-tantes con deficiencia de lactasa. Debido a quecontiene una cantidad mnima de lactosa, no

es apropiado para lactantes con galactosemia. Frmulas con MCT, en las que stos suponen

un porcentaje importante del componente lip-dico, indicadas casi exclusivamente en lactantescon malabsorcin o maldigestin grasa severa.Cuando se utilicen durante largos periodos detiempo, hay que vigilar la aparicin de signos dedeficiencia de cidos grasos esenciales.

Frmulas de soja

Son preparados

(13)

cuyo componente proteico seobtiene de la protena purificada de soja tratada concalor, a la que se adiciona L-metionina, L-carnitina ytaurina hasta alcanzar concentraciones similares alas de la leche de mujer. La grasa proviene de aceitesvegetales y sus caractersticas son similares a las delas frmulas de leche de vaca. Al provenir de un pro-ducto naturalmente exento de lactosa, el compo-nente hidrocarbonado que se le aade nunca lo con-tiene, adicionando polmeros de glucosa, almidn osacarosa. Las vitaminas y los minerales se aaden enmayor cantidad que en las frmulas estndar, para

compensar una posible disminucin de la biodispo-nibilidad por su contenido en fitatos. La composi-cin de los preparados a base de protena de sojaest sometida a una regulacin especfica (RealDecreto 72/1998, de 23 de enero).

Los lactantes alimentados con estas frmulas cre-cen igual que los alimentados con leche materna ofrmulas estndar y la mineralizacin sea es tam-bin equivalente. En los RN pretrmino y en losnios con insuficiencia renal, sin embargo, aumen-



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tan el riesgo de osteopenia debido a su alto conte-nido en aluminio, por lo que estn contraindicadas.

La ausencia de lactosa hace que sean tiles paralos casos de galactosemia o de deficiencia primaria osecundaria de lactasa, en este ltimo caso transito-riamente. Se usan tambin en la alimentacin de losnios de familias vegetarianas.

La proteina de soja no tiene reaccin cruzadacon la leche de vaca y aunque es un antgenopotencial frente al sistema inmunitario intestinal, supoder alergnico es inferior al de las proteinas deleche de vaca (PLV). Sin embargo, existe asociacinentre enteropata sensible a PLV (no IgE mediada) ysensibilizacin a otras proteinas entre las que seencuentra con frecuencia la soja. Por todo ello,actualmente las frmulas de soja (con mejor sabory menor precio que las frmulas hidrolizadas) pue-den ser utilizadas en lactantes con alergia IgEmediada, que han sido recin nacidos a trmino,

desde el primer momento y nunca antes de los seismeses, y probablemente antes de los 12 meses enaquellos con sntomas digestivos de enterocolitis.No estn indicadas en el tratamiento del clico dellactante.

Frmulas hidrolizadas

Desarrolladas para alimentar a los lactantes con aler-gia grave a las protenas de leche de vaca, son las

frmulas recomendadas para los nios conalergia/intolerancia a las protenas de leche devaca(14,15) o para los que tienen malabsorcin gravesecundaria a una enfermedad digestiva o hepatobi-liar. Las desventajas de estas frmulas son su malsabor (aminocidos sulfurados), su elevado precio ysu elevada osmolalidad.

Las protenas lcteas son desnaturalizadas porcalor e hidrolizadas enzimticamente. El hidrolizadoresultante, compuesto por aminocidos libres ypequeos pptidos, es enriquecido con ciertos ami-nocidos para compensar las prdidas debidas al

procesamiento. Cuanto mayor es el grado de hidr-lisis, menor la antigenicidad y mayor el precio de lasfrmulas. La mayora de estas frmulas no contienenlactosa, sino sacarosa o almidn de tapioca o demaz en varias proporciones. La grasa contiene can-tidades variables de MCT para facilitar su absorcin.Una pequea cantidad de los LCT debe garantizar elaporte de cidos grasos esenciales. Existen grandesdiferencias entre los distintos productos comerciali-zados.

Frmulas elementales

Sus caractersticas e indicaciones fueron desarrolla-das en el apartado de frmulas para el rango de edadde 1 a 10 aos.

Frmulas para lactantes prematuroso de bajo peso para la edadgestacional

Las necesidades de estos nios son superiores ydistintas a las de los recin nacidos a trmino y lasfrmulas especialmente diseadas para ellos (16)

deben promover un ritmo de crecimiento similar aldel feto en desarrollo y adaptarse a su inmadurez.Contienen ms protenas, minerales y densidadcalrica que las frmulas para nios a trmino,mezclas de lactosa y polmeros de glucosa y parte

de la grasa en forma de MCT.Fabricadas a partir de leche de vaca, contienen

preferentemente protenas sricas (60-70%) porquelas basadas en casena dan lugar a niveles plasmti-cos excesivos de tirosina y fenilalanina. Aportan de2,5 a 3,6 g/100 kcal. Existen recomendaciones parael contenido mnimo de ciertos nutrientes (arginina,taurina, carnitina...), pero no para la composicinbasada en hidrolizados proteicos o aporte exclusivode aminocidos.

Las mezclas grasas se han diseado para opti-

mizar la absorcin (los MCT disminuyen la estea-torrea secundaria a los bajos niveles de lipasaintestinal o sales biliares) y realizar un aporte ade-cuado de cidos grasos esenciales incluidos los decadena muy larga. Sin embargo no existen eviden-cias para recomendaciones indudables. El mayorcontenido en calcio y fsforo aumenta la minerali-zacin sea. Cuando el aporte de aquellos es ade-cuado, las necesidades de vitamina D no estnaumentadas.

Tradicionalmente, al aproximarse el alta, estasfrmulas se sustituan progresivamente por una

frmula de inicio. Sin embargo, los RN con unpeso al nacimiento


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NUTRICIN ENTERAL DEL PREMATURO

La forma de alimentacin de los recin nacidos pre-trmino debe individualizarse en funcin de la edadgestacional, el peso al nacer, el estado clnico y laexperiencia del personal(17). La decisin pasa por ele-gir la va de alimentacin, la frecuencia, el volumen

y la velocidad de avance.La inmadurez GI, las elevadas necesidades nutri-

cionales, la esencialidad de determinados nutrientesque no lo son a otras edades (histidina, taurina), lalimitada tolerancia a la sobrecarga de lquidos o desolutos y la predisposicin a determinadas compli-caciones (hipoglucemia, enterocolitis necrotizante)hacen que evitar la desnutricin en los RN prematu-ros sea una tarea difcil.

La inmadurez funcional caracterstica de losrecin nacidos, mucho ms evidente en los prema-turos, se compensa en parte por algunos de loscomponentes de la leche materna, lo cual debe sertenido en cuenta a la hora de planificar el soportenutricional artificial, especialmente en el periodoneonatal y la lactancia.

La alimentacin enteral clsicamente se ha retra-sado en los nios con ventilacin mecnica (inclui-da la CPAP), catteres umbilicales o riesgo de ente-rocolitis necrotizante. Sin embargo, desde mediadosde los 80, se han definido los beneficios de la admi-nistracin precoz de pequeos volmenes de fr-mula (2-8 mL/kg/da), incluso en estos pacientes:

facilita la adaptacin intestinal y disminuye la inci-dencia de hiperbilirrubinemia indirecta, ictericiacolesttica y osteopenia(18).

Antes de las semanas 32-34 se utiliza la alimen-tacin enteral debido a la ausencia de coordinacinentre la succin y la deglucin. A partir de esta edad,se puede utilizar la alimentacin oral en los neona-tos, siempre que estn alerta y tengan buena vitali-dad. Sin embargo, los nios ms inmaduros, dbileso crticamente enfermos necesitan alimentacinenteral para evitar el riesgo de aspiracin y reducir elgasto energtico. La NE se puede realizar en forma

de bolos o con infusin continua de leche humanafortificada o frmula para prematuros. El uso delestmago maximiza la capacidad digestiva del trac-to gas

manual de nutricion 11 nutricion pediatrica

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