manual de pruebas neuroconductuales

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Author: dinhkien

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  • MANUAL DE PRUEBASNEUROCONDUCTUALES

    Berna van Wendel de Joode, IRETDonna Mergler, CINBIOSECatharina Wesseling, IRETSamuel Henao, OPS/OMSRafael Amador, OPS/OMS

    Laura Castillo, CEST

    Instituto Regional de Estudios en Sustancias Txicas (IRET), Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica

    Centro de Estudio de las Interacciones Biolgicas entre la Salud y el Medio Ambiente(CINBIOSE), Universidad de Quebec en Montreal, Centro Colaborador OPS/OMS

    En Salud Ocupacional y Salud Ambiental, Montreal, Canad

    Proyecto Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Exposicin a Plaguicidas en elIstmo Centroamericano (PLAGSALUD/MASICA), Organizacin Panamericana de la

    Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), San Jos, Costa Rica

    Centro Educativo de la Salud de Trabajadores (CEST), Universidad de Carabobo, Maracai, Venezuela

    San Jos, Costa Rica, 2000

    Manual de pruebas neuroconductuales

  • 3

    CONTENIDO

    Pgina1. INTRODUCCION ................................................................... 4

    2. AGENTES NEUROTOXICOS ................................................ 6

    2.1 Efectos Clnicos ............................................................................ 62.2 Indicadores precoces en el sistema nervioso ................................ 72.3 Deteccin de efectos neurotxicos precoces ................................ 92.4 Perfil de dao ............................................................................... 10

    3. ASPECTOS METODOLOGICOS .......................................... 11

    3.1 Diseo de estudios ....................................................................... 113.2 Precisin y validez ....................................................................... 123.3 Criterios de seleccin para una batera de pruebas ..................... 203.4 Organizacin del estudio ............................................................. 23

    4. DESCRIPCION DE PRUEBAS NEUROLOGICAS ............. 26

    4.1 Pruebas incluidas en el manual ................................................... 264.2 Pruebas de dominio cognitivo ..................................................... 284.3 Pruebas de dominio cognitivo motor .......................................... 474.4 Pruebas de dominio motor .......................................................... 634.5 Pruebas de dominio sensorial ...................................................... 774.6 Pruebas de dominio del afecto .................................................... 93

    5. BIBLIOGRAFIA ..................................................................... 99

    Manual de pruebas neuroconductuales

  • 1. INTRODUCCIN

    Durante los ltimos cien aos, los pases industrializados han introducido al mercadoalrededor de 70.000 compuestos qumicos. Actualmente aparecen entre 1000 a 1500 agentesnuevos por ao. Muchas de estas sustancias qumicas estn presentes en el medio ambientelaboral y general y potencialmente pueden producir efectos negativos sobre la salud, enparticular sobre el sistema nervioso. Sin embargo, los efectos de estos compuestos han sidoestudiados en tan solo un 25% de ellos (Tilson, 1990). Algunos productos altamente txicos,y por ello prohibidos o restringidos en los pases industrializados, son utilizados en pases envas de desarrollo. Sin embargo, el problema se extiende, adems, a sustancias de usopermitido en los pases industrializados, ya que en el Tercer Mundo existen serias limitacionespara usarlas adecuadamente, lo cual aumenta el riesgo de exposicin.

    Desde los aos ochenta, un nmero creciente de investigaciones se ha orientado haciala identificacin de alteraciones neurotxicas precoces en ausencia de una enfermedad.Algunas de estas investigaciones han evaluado los aspectos metodolgicos para laidentificacin de efectos tempranos. Otras han estudiado los efectos en el sistema nerviosocausados por diferentes sustancias. Los efectos tempranos se pueden detectar mediantepruebas neuroconductuales (neurobehavioral tests), comparando los resultados a nivel degrupos de personas (no en individuos). En Amrica Latina se han realizado un nmeroconsiderable y creciente de estudios de este tipo, entre ellos: Rosenstock et al., 1991; Angeret al., 1993; McConnell et al., 1994; Amador et al., 1995; Escalona et al., 1995; Maizlish etal., 1995; Mergler 1996; Wesseling et al. 1997; Wendel de Joode, van et al., 1998; Lebel et al.,1996; Lebel et al, 1998.

    La identificacin de efectos neuroconductuales tempranos es compleja. Diversasdificultades metodolgicas, inherentes a este tipo de estudios, pueden dar como resultadosubestimaciones de los efectos (Cone et al., 1990). Adems, hay un nmero muy grande depruebas neuroconductuales disponibles. Cerca de doscientos cincuenta pruebas haban sidoempleadas hasta finales de los aos ochenta (Anger, 1990), por lo cual los diferentes estudiosno se pueden comparar fcilmente. Con el fin de estandarizar un nmero de pruebas limitadas,se han desarrollado varias bateras de pruebas. Entre ellos cabe destacar la NeurobehavioralCore Test Battery (NCTB) (Wold Health Organization , 1986) y, ms recientemente, baterascomputarizadas como el Neurobehavioral Evaluation System (NES) (Letz, 1991) y elSwedish Performance Evaluation System (SPES) (Iregren et al., 1996).

    Las tcnicas e instrumentos para estudiar los efectos neuroconductuales generalmentehan sido desarrollados en los pases industrializados. Una excepcin es Cuba, donde se hadesarrollado una experiencia importante durante los ltimos diez aos, que ha resultado en elDiagnstico Neuropsicolgico Automatizado (DIANA) (Mayor, 1998). Sin embargo, igualque el Neurobehavioral Evaluation System, la mayora de las pruebas de la batera cubana soncomputarizadas y, adems, varias de sus pruebas requieren que la persona examinada sepa leer.Estas dos caractersticas han limitado su aplicacin en las poblaciones de los pases enAmrica Latina.

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  • Las bateras de pruebas que funcionan bien para evaluar el funcionamiento del sistemanervioso de personas en pases desarrollados y que son validadas all, no necesariamentetrabajan bien en pases en desarrollo, porque algunos de los factores que ms inciden en losresultados en este tipo de pruebas, como por ejemplo escolaridad y ciertos factores culturales,pueden ser diferentes. Es importante estar consciente de estos factores y tomarlos en cuentaen el diseo del estudio o en la interpretacin de los datos. De lo contrario pueden encubriruna relacin entre una sustancia txica y su efecto daino en el sistema nervioso.

    Este manual pretende ser una gua de apoyo para los profesionales en saludocupacional y ambiental de Amrica Latina que quieren evaluar el funcionamiento del sistemanervioso en poblaciones expuestas a sustancias neurotxicas. El manual ser til en el procesode seleccin y aplicacin de pruebas neuroconductuales, tanto en el contexto de estudiosepidemiolgicos analticos en poblaciones expuestas a agentes qumicos, como en el marcode programas de vigilancia preventiva.

    En el captulo siguiente se presentan agentes neurotxicos comunes en el medioambiente laboral y general, sus efectos clnicos, los indicadores precoces de lesiones en elsistema nervioso y el perfil de dao de las diferentes sustancias. En el captulo 3 se introducenaspectos metodolgicos de estudios sobre efectos neuroconductuales tempranos. Se explicanlos trminos validez y precisin y se discuten diferentes tipos de sesgos. Adems semencionan criterios para seleccionar una batera de pruebas y cmo preparar y ejecutar unabatera de pruebas neuroconductuales. El capitulo 4 concluye con una descripcin deveintitrs pruebas conocidas a nivel internacional, para evaluar diferentes reas del sistemanervioso, el rea cognitiva, cognitivo-motor, motor, sensorial y afecto.

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  • 2. AGENTES NEUROTXICOS

    2.1 Efectos clnicos

    Un gran nmero de productos qumicos utilizados en el medio de trabajo tiene efectossobre el sistema nervioso. Entre los ms importantes estn los metales pesados como el plomo,el mercurio y el manganeso; los metales orgnicos como el metil mercurio y el tetraetileno deplomo; los solventes orgnicos como el n-hexano, tricloroetileno, estireno y tolueno; gasescomo el monxido de carbono, y un gran nmero de plaguicidas.

    Las sustancias qumicas no afectan el sistema nervioso de la misma manera y tienendistintos perfiles de dao. Estas sustancias pueden afectar diferentes partes, incluyendofunciones sensoriales, motoras, cognitivas y afectivas. Los efectos agudos de la exposicin songeneralmente bien conocidos y muchas veces reversibles. Sin embargo, si la dosis del txicoes suficientemente elevada, la persona expuesta puede sufrir secuelas neurolgicasimportantes.

    Existe literatura cientfica extensa sobre las enfermedades neurolgicas y neuropsiquitricasen trabajadores expuestos a metales en la minera y en las industrias de transformacin demetales. El perfil diagnstico asociado con la exposicin a cada uno de los metales estampliamente descrito en los libros de texto de referencia en salud ocupacional (LaDou, 1990;Rosenstock & Cullen, 1996; Encyclopaedia of Occupational Health, 4 , 1998). En AmricaLatina, las actividades mineras constituyen an una fuente importante de exposicin a polvoso vapores de metales neurotxicos, en primer lugar para los mineros, pero tambin para laspoblaciones cercanas. La transformacin de los metales se hace no solamente en las grandesindustrias, sino tambin de manera artesanal, frecuentemente en lugares con ventilacininadecuada.

    Despus de la primera guerra mundial, la utilizacin de solventes orgnicos aumenten casi todos los sectores laborales y las exposiciones a estas sustancias se convirtieron enriesgos importantes para la salud de los trabajadores. Se han descrito neuropatas perifricasen trabajadores expuestos a solventes orgnicos como el n-hexano. La encefalopata txicaque resulta de una exposicin elevada a muchos solventes orgnicos, se clasifica en tipos I, II-a, II-b y III (Bleeker, 1994). En el tipo I se reportan sntomas difusos. El tipo II-a se caracterizapor alteraciones persistentes de la personalidad o en el estado emotivo y el tipo II-b por ciertasalteraciones de las funciones neuroconductuales. La encefalopata crnica severa clasificadacomo tipo III se asocia con un deterioro marcado de las funciones intelectuales y de lamemoria, frecuentemente acompaada de signos neurolgicos. Una vez que se manifiesta estetipo de encefalopata, los daos pueden persistir despus de que la exposicin termina.Adems de los cuadros mencionados en relacin con la exposicin laboral, los solventesorgnicos pueden causar sensibilidad a productos qumicos mltiples.

    La exposicin a plaguicidas constituye un desafo para los profesionales quetrabajan en salud ocupacional y ambiental en Amrica Latina. El sistema nervioso esparticularmente vulnerable a un gran nmero de plaguicidas como los organofosforados,

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  • carbamatos, organoclorados, clorofenoxiacticos, piretroides y ditiocarbamatos (McConnell etal., 1993). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que anualmente seproducen tres millones de intoxicaciones severas con plaguicidas en el mundo (WHO/UNEP,1990). La gran mayora de estas intoxicaciones ocurren en los pases subdesarrollados. Lascifras se basan en frecuencias de hospitalizaciones, por lo que son una subestimacin de lasituacin real (Wesseling, 1997). La neurotoxicidad aguda de la mayora de los plaguicidas seconocen bien. Por ejemplo, los inhibidores de la colinesterasa (los organofosforados ycarbamatos) inhiben la enzima acetilcolinesterasa, lo cual produce un sndrome colinrgicoque se caracteriza por mareos, sudoracin, salivacin, naseas, vmitos, convulsiones yprdida de conocimiento. Otro efecto es una neuropata perifrica retardada que se puedepresentar entre una a tres semanas despus de una intoxicacin con ciertos organofosforados(Lotti et al., 1993). Adicionalmente se han reportado efectos clnicos crnicos de neuropataperifrica, dficit cognitivo y cambios de compartamiento sin el antecedente clnico de unaintoxicacin aguda (Keifer y Mahurin, 1997). Tambin, se han descrito casos con un cuadroclnico parecido a la Enfermedad de Parkinson en personas que utilizaban maneb, un fungicidaque contiene manganeso (Ferraz et al., 1988).

    2.2 Indicadores precoces de lesiones en el sistema nervioso

    Los casos clnicos de intoxicacin crnica, aunque ciertamente subestimados debido auna formacin mdica deficiente en el campo de la salud ocupacional y ambiental en muchospases, constituyen la parte ms visible del espectro de efectos neurotxicos (Figura 2.1).Cuando desde el punto de vista clnico el paciente retorna a la normalidad, pueden permanecerdficits funcionales subclnicos persistentes o problemas neuropsicolgicos oneuropsiquitricos. Asimismo, en situaciones de exposicin crnica o de exposiciones cortasrepetidas, una proporcin alta de personas expuestas pueden estar afectadas de manerasubclnica. Al inicio las personas presentarn un dao casi imperceptible y con el tiempo sealterarn las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso.

    Figura 2.1: Severidad de efectos neurotxicos en relacin con la poblacin en riesgo

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    Casos neurolgicos clnicos oenfermedades neuropsiquitricas

    Severidadde losefectos

    Poblacin expuesta

    Personas con malfuncionamientoneurolgico o neuropsiquitrico pre-clnico

    Personas con cambios sutiles en funcionesneurofisiolgicas y neuropsicolgicas

  • La mayora de las sustancias neurotxicas causan efectos mltiples en funcin de la dosisacumulada. El deterioro del sistema nervioso depende por un lado de la dosis de exposicin y,por otro lado, del estado fisiolgico y psicolgico individual. Algunos ejemplos de estos son: El sistema nervioso es ms vulnerable durante las etapas de desarrollo y envejecimiento. El alcohol o drogas podran inhibir o potenciar los efectos de otras sustancias txicas. Las personas pueden ser ms o menos sensibles a sustancias txicas dependiendo de su

    genotipo. La desnutricin puede agravar los efectos de sustancias txicas. Ciertas enfermedades pueden aumentar la susceptibilidad a sustancias txicas. Las sustancias txicas pueden, por otro lado, aumentar la susceptibilidad para ciertas

    enfermedades y los efectos de la desnutricin. El sistema nervioso tiene una gran capacidad de compensacin y adaptacin. Estascaractersticas le permiten al principio mantener su funcionamiento a pesar de la presencia dela sustancia txica, y en esa etapa inicial la homeostasis est conservada. Si la exposicincontina en cantidad y duracin, aumentando as la dosis acumulada, se pierde el equilibrio yse presentan las primeras manifestaciones, que son frecuentemente sntomas no especficoscomo fatiga, una disminucin de la capacidad de concentracin, problemas de memoria ydolores de cabeza. Luego se encuentran cambios en las funciones cognitivas, motoras,sensoriales y del estado emotivo. Estas alteraciones son menores y poco perceptibles para elmdico a nivel del paciente individual, pero se pueden medir a nivel de grupos. La figura 2.2muestra la continuidad del proceso, desde que aparecen las primeras alteraciones hasta eldesarrollo de una enfermedad neurolgica.

    Figura 2.2: Proceso continuo desde la aparicin de las primeras alteraciones hasta eldesarrollo de una enfermedad neurolgica.

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    Sntomas

    reflejando

    cambios en

    las funciones

    del sistema

    nervioso

    Cambios

    sensoriales,

    motores,

    cognitivos

    y/o

    emotivos

    Signos y

    sntomas

    neurolgicos

    y/o

    psiquitricos

    tempranos

    individuales

    Enfermedades

    neurolgicas

    y/o

    psiquitricas

    Diagnstico de una poblacin

    Diagnsticoindividual

    Medidas sensibles de funciones neurofisiolgicas

    y neuropsicolgicas

    Medidas especficas deenfermedades neurofisiolgicas

    y neuropsicolgicas

    Retrato del grupo

    DOSIS(En aumento)

    OTROS FACTORES

    Cuadro clnico

  • Desde un punto de vista preventivo, es importante detectar las primeras alteracionesen el sistema nervioso de personas expuestas. Estas pueden representar una disminucin delas capacidades funcionales y del bienestar de las personas expuestas, pero tambin puedenconstituir la primera seal de alarma antes de que ocurra dao funcional o enfermedad. Lasenfermedades clnicamente evidentes son, en su mayora, irreversibles o progresivas, dada laincapacidad de regeneracin del sistema nervioso. Adems, una disminucin del bienestartiene consecuencias para el funcionamiento de este grupo en la sociedad y cambios tempranosson un indicador para la toma oportuna de medidas de control y prevencin.

    2.3 Deteccin de efectos neurotxicos precoces

    Los avances durante los ltimos 50 aos en la neuropsicologa y en la psicofisiologahan contribuido en forma importante a la capacidad para detectar cambios en el sistemanervioso mediante el desarrollo de pruebas neuroconductuales. Estas pruebas, que suministraninformacin sobre la prdida del bienestar y la degeneracin del sistema nervioso, han sidousadas tanto en evaluaciones clnicas de individuos que sufren signos y sntomas neurolgicosen relacin con exposiciones laborales, como en la evaluacin de grupos expuestos asustancias qumicas para detectar cambios ms sutiles que no son visibles clnicamente. Eneste manual nos limitamos a una serie de pruebas neuroconductuales y cuestionarios que sonfciles de administrar en condiciones estndares de campo y que permiten cuantificar losefectos precoces sobre funciones emotivas, sensoriales, motrices y cognitivas.

    Generalmente los resultados de las pruebas neuroconductuales siguen una distribucinnormal (Gaussiana). Cuando esas pruebas son utilizadas de manera clnica (a nivelindividual), se comparan los resultados de los pacientes con la norma. Cuando se utilizan estaspruebas para estudiar poblaciones o grupos (como en este manual), se observa, para lapoblacin expuesta, el desplazamiento de la curva en relacin con la norma o con unapoblacin similar sin exposicin (grupo de referencia). Tambin se analizan las variaciones delas respuestas en funcin de otros factores que pueden igualmente influenciar los resultadosobtenidos en las pruebas como la edad, el nivel educativo y el consumo de alcohol.

    Un ejemplo de un efecto neurotxico temprano es la disminucin del coeficiente deinteligencia (CI) en nios con niveles elevados de plomo en la sangre. Un gran nmero deestudios ha puesto en evidencia la relacin entre el nivel de plomo en la sangre de nios y ladisminucin del coeficiente de inteligencia en ausencia de una enfermedad clnica. En lafigura 2.3 se puede observar como la curva del coeficiente de inteligencia se desplaza en elgrupo expuesto. Aunque para cada individuo particular no se puede establecer una relacinentre la exposicin y el efecto, a nivel del grupo se observa que hay ms nios con problemasde aprendizaje y menos nios superdotados en el grupo de nios expuestos a plomo. Nivelesrelativamente bajos de plomo en la sangre tienen un efecto importante a nivel de grupo encuanto a su posibilidad de tener xito y as aumentan los costos para la sociedad. En muchospases de Amrica Latina, donde an se utilizan gasolina y pinturas y conservas con plomo,se han encontrado niveles de plomo en los nios que afectan su capacidad de aprendizaje y suestado mental (Silbergeld, 1995).

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  • Figura 2.3. Ejemplo del desplazamiento del coeficiente de inteligencia en un grupo de nios expuestosa plomo (lnea discontnua) en comparacin con un grupo de nios no expuestos (lnea contnua)

    Existen situaciones similares en los adultos expuestos a sustancias neurotxicas, donde la exposicinafecta su capacidad motriz, sensorial, cognitiva o su estado emotivo, en ausencia de una enfermedadclnica. El dao del sistema nervioso puede llegar a ser crtico en las personas de mayor edad,acelerndose el desgaste celular y disminuyendo su capacidad funcional, lo cual aumenta ladependencia de la persona.

    2.4 Perfil de dao

    Las sustancias neurotxicas tienen diferentes lugares de accin en el sistema nervioso lo cualresulta en un perfil diagnstico ms o menos especfico. Frecuentemente estos perfiles se observantambin a nivel subclnico, en el perfil de grupo.

    Por ejemplo, la exposicin al mercurio se asocia, entre otras, con temblor e hiperactividadmientras que el metil mercurio afecta sobre todo la coordinacin motora y la visin. El manganeso actaa nivel extrapiramidal y disminuye la velocidad motora y la coordinacin ojo-mano mientras aumentael temblor de las manos. Ciertos solventes orgnicos tienen ms efectos sobre el sistema nerviosocentral mientras otros afectan ms ciertas funciones del sistema nervioso perifrico. En el caso de losorganofosforados el patrn es menos especfico porque inhiben las acetilcolinesterasas. Estas enzimasintervienen en el proceso de neurotransmisin y estn tan ampliamente distribuidas en el sistemanervioso que todo el sistema se afecta. Sin embargo, la toxicidad perifrica es una caracterstica dealgunos organofosforados. Antes de empezar un estudio es importante verificar qu se conoce en losestudios mcanisticos, animales y clnicos sobre el perfil de dao de la(s) sustancia(s) que seinvestigarn. Esta informacin ayudar en el proceso de seleccin de las pruebas y tambin en lainterpretacin de los resultados del estudio.

    El cuadro 2.1 contiene ejemplos de efectos neuroconductuales tempranos en trabajadoresactivosexpuestos a distintas sustancias txicas. Para cada sustancia especfica estos efectos fueron detectados

    10

    frecuencia 2x 2.5x

    50 75 100 125 150

    5 pts

    Coeficiente de inteligencia

    (Tomado de Rice, 1998)

  • en al menos tres estudios. Sin embargo, no todos los estudios incluyeron pruebas de todos losdominios de la funcin nerviosa.

    Cuadro 2.1. Resultados de estudios sobre efectos neuroconductuales precoces relacionadoscon la exposicin a algunas sustancias neurotxicas (Adaptado de Mergler, 1998).

    Efectos Mezcla de solventes orgnicos Disulfuro de carbono Estireno Organo-fosforados Plomo Mercurio

    Aprendizaje + +Estado emotivo + + + +Categorizacin +Codificacin + + + + +Visin de colores + + + + +Flexibilidad cognitiva +Distraccin +Inteligencia + + + + +Memoria + + + + + +Coordinacin motora + + + + +Velocidad motora + + + + + +Umbral de percepcin de olor +Identificacin del olor + +Relacin espacial + + + +Vigilancia + + +Vocabulario + + +Sensibilidad contrastes + +Personalidad + + + +Umbral vibrotctil + + +

    3. ASPECTOS METODOLGICOS

    Para evaluar efectos neurolgicos precoces necesitamos mtodos epidemiolgicosadecuados. Los mtodos de investigacin dependen de los objetivos del estudio que debenestar claros. Est fuera del alcance de este manual discutir todos los aspectos metodolgicosde estudios sobre neurotoxicidad, pero discutimos los siguientes factores: (i) diseo deestudios, (ii) conceptos de precisin y validez, (iii) los criterios de seleccin para una baterade prueba y (iv) la organizacin de la aplicacin de pruebas.

    3.1 Diseo de estudios

    Para elegir el diseo del estudio deben estar bien definidos la exposicin y los efectosque se va a estudiar. Para un estudio de efectos precoces agudos despus de una exposicinnica se necesita un diseo diferente que para un estudio sobre efectos precoces crnicosrelacionados con exposiciones a largo plazo. Cada tipo de estudio ocupa su propia estrategiay diseo.

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  • Para detectar posibles efectos negativos de un agente qumico, generalmente se utilizanestudios de corte transversal donde se compara un grupo expuesto a una sustancia txica conun grupo control no-expuesto, o si no tiene grupo control, segn diferentes niveles deexposicin. Las pruebas se utilizan menos frecuentemente en diseos de cohorte prospectiva.En este tipo de estudios las pruebas se aplican en varias ocasiones durante un perodo de meseso aos en un grupo expuesto y un grupo control, o se sigue en el tiempo a una misma poblacinexpuesta con el fin de detectar alteraciones tempranas. Este diseo se utiliza ocasionalmentepara evaluar el impacto de una intervencin en un sitio de trabajo mediante pruebasneuroconductuales.

    3.2 Precisin y validez

    En todo estudio epidemiolgico el objetivo es medir los parmetros de inters con elmenor error posible. Los errores de medicin pueden ser al azar o sistemticos (Ahlbom &Norell, 1992; Londoo, 1995.

    La precisin de un estudio se refiere a la reduccin del error aleatorio (al azar), el cualse origina en la variabilidad de los datos. Por lo tanto, los errores aleatorios sern grandes enlos estudios con pocos individuos o cuando las mediciones para estimar la exposicin o losefectos neuroconductuales son poco exactas. Entre ms grande es el error aleatorio, ms difcilser demostrar en forma convincente que existe una asociacin real entre una exposicin adeterminada sustancia qumica y dficits en el funcionamiento del sistema nervioso. Por ellose recomienda, antes de empezar con un estudio, realizar clculos, para las diferentes pruebas,sobre el tamao de la poblacin que se necesita para encontrar una diferencia determinada conuna certeza o probabilidad fijada anteriormente (clculos de poder del estudio).

    La validez de un estudio se refiere a la ausencia de errores sistemticos. Los erroressistemticos, o sesgos, se pueden clasificar en tres grupos: los sesgos de informacin,seleccin y confusin (Rothman & Greenland, 1998). Los sesgos pueden ser introducidos porerrores en el diseo del estudio, y muchas veces se pueden evitar con un diseo bien pensadodesde el principio. Otras veces se puede controlar su influencia en el anlisis de los datos.Durante la planificacin y ejecucin de un estudio, se debe reflexionar siempre sobre qusesgos podran estar presentes, y en cul direccin podran estar actuando: hacia unasubestimacin o una sobrestimacin del efecto.

    a. Sesgos de informacin

    Los sesgos de informacin se presentan cuando las mediciones o datos individualespara estimar la exposicin o el efecto en la salud, sistemticamente son valores errneos. Estossesgos se pueden originar en el examinador/observador, el participante y el instrumento demedicin.

    La estimacin de la exposicin puede ser complicada, porque las personas muchasveces han estado expuestas a patrones mixtos de dosis altas y bajas y exposiciones recientes ypasadas, as como a mezclas y diferentes sustancias que pueden interactuar. Un sesgo declasificacin de exposicin ocurre cuando algunos individuos clasificados como expuestos enrealidad no son expuestos o algunos controles son expuestos. Adicionalmente pueden ocurrir

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  • errores de clasificacin en las categoras segn grado de exposicin. Los problemas declasificacin errnea de la condicin de expuesto o del grado de exposicin no son siemprede todo evitable, pero se debe tener el mximo cuidado de minimizarlos.

    No existe una clasificacin dictoma "enfermo versus sano" en relacin con efectosneurotxicos y el efecto es generalmente expresado en trminos de la magnitud de ladiferencia entre las mediciones del funcionamiento del sistema nervioso del grupo expuesto ydel grupo control. Los errores de clasificacin del efecto se pueden evitar en gran parte conbuenos protocolos y mediante la estandarizacin de los procedimientos. Los instrumentospara medir las funciones nuerolgicas deben funcionar bien a lo largo del estudio, para evitarla introduccin de errores de medicin de los efectos.

    Los errores de clasificacin del efecto muchas veces se originan en el examinadorcuando este influye los resultados de ciertos participantes. Esto ocurre, por ejemplo, cuandolos procedimientos de aplicacin de las pruebas cambian durante la conduccin del proyecto,o cuando el examinador trata a los expuestos en forma diferente que a los controles. Se puedelimitar la influencia del examinador mediante la aplicacin de los tests a ciegas, en cuyo casoel examinador no sabe quines son los expuestos y quines los controles. Otra medida esasegurarse que el mismo examinador aplique las mismas pruebas con la misma metodologaen toda la poblacin investigada.

    Un error en la clasificacin del efecto tambin puede originarse en el participante, porejemplo si los expuestos hacen un mayor esfuerzo que los controles. Por eso, se debe procurarsiempre que los controles estn igualmente motivados para realizar las pruebas que losexpuestos. Lo contrario podra ser el caso, cuando hay en juego una demanda judicial de unapoblacin expuesta. En estos casos siempre surge la duda que los expuestos fingieron losefectos.

    Cuando la probabilidad de errores de clasificacin de exposicin o de efecto es igualpara los grupos que se estn comparando, la estimacin del parmetro de inters siempre serdesviada en direccin del valor de no-efecto. O sea, estos errores de clasificacin no-diferenciales disminuyen el poder de un estudio para detectar un efecto real o un efecto dosis-respuesta. Sin embargo, cuando los errores de clasificacin son ms marcados en uno de losgrupos, entonces estos errores de clasificacin diferenciales pueden desviar el resultado haciauna subestimacin o una sobreestimacin, dependiendo de cada caso. Errores de clasificacinno-diferenciales son menos graves y nunca pueden explicar un efecto observado, solo looscurecen. En el caso de errores de clasificacin diferenciales hay que evaluar la direccin delsesgo. Es importante tener en mente estos fenmenos y estimar la exposicin y los efectos dela mejor forma posible.

    b. Sesgos de seleccin

    Los sesgos de seleccin ocurren come consecuencia de procedimientos de seleccinde los participantes que generan muestras no representativas de las poblaciones estudiadas(Londoo, 1995). Estos sesgos se presentan cuando una variable correlacionada con el efectoestudiado afecta la inclusin o exclusin de los participantes del estudio.

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  • El sesgo de seleccin mas conocido en poblaciones laborales es el efecto del trabajadorsano. El efecto del trabajador sano se refiere a que, en forma selectiva, se incluyen en el grupoexpuesto a los trabajadores sin problemas de salud, ya que estos continan en el trabajo,mientras que los mas afectados dejan de trabajar o pasan a trabajar en otra ocupacin dondeno estn expuestos. Tal situacin provoca una subestimacin del efecto.

    c. Sesgos de confusin

    Adems de la exposicin a sustancias neurotxicas, los resultados de pruebasneuroconductuales, neurofisiolgicas y neuropsicolgicas pueden ser influenciados pormuchos otros factores relacionados con los individuos en un estudio (covariables). Lascovariables pueden causar sesgos de confusin. Para interpretar los resultados de las pruebasneurolgicas lo ideal sera tener un valor de referencia de cada participante del estudio antesdel inicio de la exposicin. Sin embargo, los valores de pre-exposicin estn disponibles muypocas veces.

    Al estimar la asociacin entre una exposicin X y un efecto sobre el sistema nerviosoY, se puede presentar un sesgo de confusin debido al efecto no controlado de la variable Z,que se encuentra asociada con la enfermedad y simultneamente est corrrelacionada, positivao negativamente, con la exposicin bajo estudio. La figura 3.1 presenta una situacin en la quese produce un sesgo potencial de confusin. Por ejemplo, si el 50% de una poblacin depintores expuestos a solventes es mayor de 40 aos versus solo el 25% de una poblacincontrol de carpinteros, esa diferencia entre los dos grupos en cuanto a la distribucin de lacovariable edad puede ser la explicacin parcial o total de un efecto observado. O sea, en esteejemplo la edad confunde el resultado del estudio.

    Figura 3.1. Representacin esquemtica de una situacin en que se produce un sesgopotencial de confusin.

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    XExposicin

    YEfecto en el sistema nervioso

    ZVariable de confusin

    ?

  • Desde la etapa de planificacin del estudio se deben definir factores potenciales deconfusin con base en conocimientos previos y tratar de controlar los mismos mediante laseleccin de una poblacin de referencia adecuada. La poblacin de referencia (grupo control)debe ser comparable con la poblacin expuesta e idealmente solo diferir en la variable deexposicin. Es importante que el grupo control tenga las mismas caractersticas que el grupoexpuesto en cuanto a las covariables principales (las variables predictores ms importantes)como la edad, el nivel de educacin y el estrato socioeconmico. La estrategia ms simplepara lograr el control de sesgos de confusin es la de restriccin en el diseo y la exclusinde ciertos individuos para que la medida de asociacin obtenida est libre de la influencia dedeterminados sesgos potenciales. Como en la prctica no es posible hacer eso para todos losfactores potenciales de confusin, durante el estudio se debe recoger informacin para cadauno de los participantes respecto a estos factores, como por ejemplo hbitos de fumar,consumo de alcohol y drogas. Luego se puede corregir los efectos de confusin mediante elanlisis estadstico estratificado o multivariado de los datos.

    A veces es complicado definir cul es la causa exacta de un resultado menos favorableen una prueba. Por ejemplo, los trabajadores con poca educacin se encuentran en los puestosde trabajo con la mayor exposicin, o los trabajadores de mayor edad tienen ms aos deexposicin y trabajaron bajo condiciones menos favorables (con exposiciones ms altas) quelos de menor edad. A continuacin se describen una serie de variables que son importantesde tomar en cuenta como potenciales factores de confusin.

    Factores relacionados con la salud

    Personas que padecen de enfermedades graves del sistema nervioso como la epilepsiao la enfermedad de Parkinson, o que hayan sufrido un accidente cerebrovascular o un traumacraneal con prdida del conocimiento, probablemente obtendrn resultados ms bajos en laspruebas neuroconductuales sin que haya una asociacin con la exposicin al agenteneurotxico. Por lo general se excluyen del estudio personas que padecen de estas condicionesde salud. Adicionalmente, puede ser importante obtener una idea del estado general de saludde los participantes del estudio, especialmente para estudios en personas de mayor edad. Lainformacin sobre las antecedentes de la salud se puede obtener a travs de cuestionarios,exmenes fsico-neurolgicos generales, y mediante exmenes de laboratorio.

    Factores relacionados con estilo de vida

    El uso de alcohol puede interferir con los resultados de las pruebas. Se puede obtenerinformacin a travs de un cuestionario sobre la historia de la ingesta de alcohol y desarrollarun ndice de alcohol consumido durante toda la vida. Adicionalmente se debe preguntar poringesta reciente de alcohol o medir el nivel de alcohol en sangre el da de la aplicacin de laspruebas. Para estudios prospectivos es importante saber si el uso de alcohol vari durante elperodo del estudio.

    El hbito de fumar puede afectar el resultado de algunas pruebas, especialmente las defuncin del sistema nervioso perifrico. Generalmente se obtiene informacin mediante elcuestionario, preguntando si la persona fuma o ha fumado en el pasado, los aos que hafumado y la cantidad por da.

    Manual de pruebas neuroconductuales

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  • Factores demogrficos y socioeconmicos

    Factores demogrficos pueden tener gran influencia sobre los resultados de pruebas

    neuroconductuales. Estrato socioeconmico y regin de residencia son indicadores colectivos

    de un conjunto complejo de factores potenciales de confusin relacionados con estilo de vida,

    patrones culturales, as como conocimientos y capacidades de los individuos antes de la

    exposicin. Es importante seleccionar los controles con eso en mente.

    El gnero es un factor que se debe tomar en cuenta desde el diseo del estudio porque

    los resultados de muchas pruebas son diferentes para hombres y mujeres debido a diferencias

    en masa muscular, estatura etc. La estrategia ms adecuada es analizar los datos de mujeres y

    hombres por separado o, en el caso de un estudio que compara un grupo expuesto con un grupo

    control, procurar que cada expuesto tenga un control del mismo gnero.

    Sin embargo, el gnero no siempre refleja diferencias fisiolgicas sino tambin

    diferencias en las condiciones de trabajo y de vida. Alice Hamilton (1943), la madre de la

    salud ocupacional moderna, mostr que las diferencias observadas entre hombres y mujeres

    en niveles de plomo, que se atribuan a diferencias biolgicas, en realidad se deban a factores

    socio-econmicos y de condiciones de trabajo. En muchos lugares de trabajo, el tipo de

    exposicin es diferente en los puestos ocupados por las mujeres, o ciertas poblaciones tnicas.

    Es importante considerar esta situacin en la interpretacin de los resultados. Otro error

    frecuente en las investigaciones es la sub-valoracin de sntomas que manifiestan las mujeres,

    debido al estereotipo de que las mujeres se quejan ms que los hombres, dejando a un lado la

    asociacin de estos sntomas con la exposicin. Revisiones de la literatura cientfica han

    demostrado que ante iguales condiciones de trabajo los hombres y las mujeres presentan una

    prevalencia similar de sntomas (Mergler, 1999; Messing, 1998).

    La edad es un factor que juega un papel dominante en los resultados de prcticamente

    todas las pruebas neurolgicas. La capacidad del sistema nervioso vara mucho con la edad.

    Los nios tienen menor capacidad que los adultos, mientras que despus de cierta edad la

    capacidad se reduce lentamente. En estudios transversales lo mejor es buscar para cada

    expuesto un control de aproximadamente la misma edad. En estudios de vigilancia se debe

    analizar si los efectos negativos que se observan con el tiempo, son debidos a un

    envejecimiento normal o no. Muchas veces sustancias neurotxicas aceleran el proceso de

    envejecimiento del sistema nervioso (Mergler et al., 1999; Beuter et al., 1999; Weiss, 1996).

    El nivel de educacin es quizs el predictor ms importante en las pruebas cognitivas.Las personas que saben leer bien y que estn acostumbradas a realizar tareas abstractas,tendrn mejores resultados en pruebas de memoria, codificacin y vigilancia que personas quetienen pocos aos de educacin. Por ello siempre se debe tomar en cuenta los aos de

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  • educacin de las personas. En los estudios donde se compara un grupo expuesto con un grupocontrol, el grupo control debe tener un mismo nivel de escolaridad. Adems, un nivel deeducacin bajo (menos de tres aos) afectar la sensibilidad de las pruebas cognitivas, porquelos resultados sern bajos, tanto en los expuestos como en los controles.

    Factores propios del individuo

    La inteligencia que tena el sujeto antes de haber estado expuesto, tambin determina losresultados de las pruebas, especialmente los de las pruebas cognitivas. Rara vez hay datosanteriores a la exposicin disponibles, por ejemplo tests efectuados para el servicio militar oen el proceso de seleccin para un trabajo. Hasta hace poco, se crea que las funcionesverbales no se alteraban mucho con la exposicin a sustancias neurotxicas. Por esa razn, laspruebas de vocabulario se ultilizaban como indicadores de la inteligencia pre-exposicin. Sinembargo, investigaciones recientes han puesto en duda este concepto. La dificultad de medirla inteligencia anterior a la exposicin o la enfermedad es un problema que no est resuelto.

    La fuerza muscular est relacionada con biomasa y la masa corporal influye en laspruebas del sistema nervioso perifrico. La estatura es un factor de confusin conocido en laprueba de sensibilidad vibrotactil. Los resultados de la sensibilidad vibrotactil tambin soninfluenciados por el grosor de callo en los dedos. Se debe evaluar cualitivamente la cantidadde callo que la persona tiene en los dedos que van a ser examinados. Esta informacin serutilizada luego durante el anlisis de datos.

    La agudeza visual afecta los resultados en las pruebas que requieran vista cercanacomo puntera, vigilancia de dgitos, discriminacin de contraste y discriminacin de colores.Una mala agudeza visual puede ser un criterio de exclusin, o se puede considerar laposibilidad de proveer lentes antes de aplicar las pruebas. Se debe analizar bien si la agudezavisual interfiere con los resultados de estas pruebas y en ese caso realizar pruebas de agudezavisual.

    Condiciones de trabajo, exposicin a otras sustancias neurotxicas

    La poblacin de estudio puede haber estado expuesta a otras sustancias qumicasneurotxicas (metales, solventes, plaguicidas etc.), adems de la sustancia que se estestudiando. Se debe obtener informacin sobre otras exposiciones tanto en el pasado comorecientemente, en el trabajo o en el medio ambiente general. Factores de estrs psicolgico,como el trabajo nocturno, y agentes fsicos, como el trabajo con maquinaria vibrante, tambinpueden actuar como confusores.

    Manual de pruebas neuroconductuales

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  • Tiempo de aplicacin de las pruebas

    La hora de aplicacin (maana versus tarde) puede tener influencia en los resultadosde las pruebas. En la tarde los resultados generalmente son menos favorables que en lamaana. Por ello siempre se apunta en el formulario de registro la hora de aplicacin de cadaprueba. Es aconsejable en estudios transversales mezclar expuestos y controles durante el day en estudios prospectivos aplicar las pruebas a la misma hora que la vez anterior.

    Si los sujetos del estudio han tenido exposiciones complejas, se debe evitar que ocurrauna confusin entre los efectos agudos y los efectos crnicos. Dependiendo de los objetivosde la investigacin, hay que escoger el momento de aplicacin de las pruebas. Si se quiereevaluar los efectos de la exposicin aguda, uno puede aplicar las pruebas antes y despus delturno de trabajo. Contrariamente, si lo que se desea es evaluar los efectos de la exposicincrnica, es necesario aplicar las pruebas con suficiente tiempo despus de la ltima exposicinpara que no interfiera un posible efecto agudo. En muchos estudios de efectos precoces porexposicin crnica las pruebas se aplican el da sbado a domingo, o luego de las vacaciones,para estar ms seguro de evaluar efectos crnicos y no agudos.

    Otros factores relacionados con la aplicacin de las pruebas

    Otros factores que pueden afectar los resultados son, por ejemplo, conocimiento previode computadoras cuando se aplican bateras computarizadas, motivacin distinta para losexpuestos y los controles, interrupciones o factores de distraccin y cambios en las personasque aplican las pruebas. Es recomendable incluir preguntas sobre la ingesta de cafeina(nmero de tasas de caf o vasos de coca cola) el da de la aplicacin de las pruebas, cmo ycuntas horas durmi la noche anterior, cmo se siente el da de aplicacin de las pruebas ycules medicamentos usa.

    La validez y la precisin de un estudio son de gran importancia, pero validez perfecta yprecisin mxima son nicamente conceptos tericos. La cuestin clave en la evaluacin deun estudio es determinar el grado de certeza o confiabilidad, as como la direccin msprobable del sesgo (Ahlblom y Norell, 1992). El cuadro 3.1 muestra algunos factores deconfusin potenciales, con base en una revisin de diversos estudios de efectosneuroconductuales (Mergler, 1996; Stephens et al., 1995; Rosenstock et al., 1991, Steenlandet al., 1994; Savage et al., 1988; Ruijten et al., 1994; Wesseling et al., 1997; Wendel de Joode,van et al., 1998).

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  • Cuadro 3.1. Posibles factores de confusin.

    Manual de pruebas neuroconductuales

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    Factores relacionados conla salud

    Facrores relacionados con elestilo de vida

    Factoresdemogrficos y socioeconmicos

    Factores propios del individuo

    Exposicin a otras sustanciasneurotxicas

    Exposicin a agentesfsicos neurotxicos

    Exposicin a factoresde estrs psicolgico

    Otros factoresrelacionados con laaplicacin de las pruebas

    Enfermedades del sistema nervioso: epilepsa, hernia de disco, la enfermedad deParkinson, etcAntecedente de derrame cerebral o trauma craneal con prdida del conocimientoEnfermedades graves de los riones y el hgado, anemia, malaria, enfermedadesreumticas, etc.Agudeza visualConsumo de alcohol a lo largo de la vidaHbitos de fumar Uso de medicamentosConsumo de drogasEdad GneroEducacinEstrato socioeconmicoPrimer idiomaRegin geogrfica de procedencia o habitacinOcupacinInteligencia pre-exposicinMano dominanteAgudeza visualMasa corporal (estatura y peso) Grosor de callo en los dedos de manos y pies SolventesPlaguicidasPlomo y otros metales pesadosOtras sustancias txicas ocupacionales o ambientalesRuido Trabajo con maquinaria que vibra: motosierra, tractor, etc.

    Trabajo nocturnoTrabajo rotativoPoco control y satisfaccin en el trabajo Hora de aplicacinConocimiento previo de computadoras (bateras computarizadas)Motivacin Interrupciones o factores de distraccin Cambio de examinador durante el estudioCambios de procedimientos durante el estudioInfeccin/gripe en las ltimas dos semanas Durmi mal la noche previa a las pruebas u horas desueo la noche previa a las pruebasConsumo de cafeina el da de las pruebasConsumo de licor el da de las pruebas

    Tipo Factores de Confusin

  • Pero no siempre es confusin

    No siempre las covariables son confusores, aunque estn asociados con el efecto quese est midiendo. Es errneo pensar que los predictores importantes de los resultados de laspruebas neuroconductuales forzosamente son factores de confusin. Mientras tales factorestengan una distribucin igual entre los grupos que se estn comparando, no actuarn comoconfusores. Por ejemplo, si los grupos de los expuestos y los controles tienen la mismaproporcin de individuos con el antecedente de trauma crneo-enceflico (TCE), siempre quela severidad de los traumas tambin se distribuye en forma igual en los dos grupos, entoncesen ese estudio en particular no habr confusin por TCE. En ese caso, los anlisis con y sin lavariable TCE en el modelo producirn los mismos resultados respecto a la asociacin entre laexposicin de inters y el efecto bajo estudio. En tal caso, el incluir TCE en el modelo deanlisis multivariado resultara en una prdida inecesaria en la precisin de los resultados.

    A veces ocurre que el efecto es exacerbado cuando, adems de la exposicin, estpresente otro determinado factor de riesgo. Cuando el efecto observado es mayor que la sumade los efectos causados por cada uno de los factores por separado, no hay un sesgo deconfusin sino una interaccin de los dos factores. Este tipo de interaccin se llamasinergismo. Un ejemplo es la potencializacin del poder neurotxico de ciertos solventesorgnicos en personas que adems tienen una ingesta importante de alcohol. Otro ejemplo esque el deterioro del sistema nervioso con la edad es ms acelerado en personas expuestas asustancias neurotxicas que en personas no expuestas (Mergler et al., 1999; Beuter et al.,1999; Weiss, 1996). Las interacciones entre una exposicin y otros factores de riesgo sepueden detectar mediante anlisis estratificados. No es conveniente tratarlos como confusoresmediante anlisis multivariados, porque la interaccin es un resultado de inters per se.

    A veces, una covariable que est asociada al efecto bajo estudio, en realidad es unamanifestacin ms temprana de este efecto. En otras palabras, forma parte del mecanismofisiopatolgico, y se encuentra en algn punto del trayecto entre la exposicin y el efecto queestamos estudiando. Un ejemplo sera que un nivel bajo de hormonas corticosteroidesdisminuyera la capacidad del organismo para responder a situaciones de estrs, lo cual serefleja en un peor resultado en las pruebas neuroconductuales de concentracin. Si el nivelpromedio hormonal es ms bajo en los expuestos que en los no-expuestos, pero la sustancianeurotxica bajo estudio es la causa de estos niveles bajos, el ajustar por este factor haradesaparecer una diferencia real entre los expuestos y los no-expuestos.

    Finalmente, la variable puede ser otra manifestacin de la misma exposicin,independiente del mecanismo fisiopatolgico del efecto bajo estudio. Es posible que elalcoholismo en s constituya un efecto neurotxico de la exposicin a solventes. Igual que enel caso anterior el ajustar por este factor enmascarara una diferencia real entre los expuestosy los no expuestos.

    3.3 Criterios de seleccin para una batera de pruebas

    Muchos estudios en pases en desarrollo han utilizado la batera de la OrganizacinMundial de la Salud, la Neurobehavioral Core Test Battery (NCTB) (World HealthOrganization, 1986). La NCTB est fcilmente disponible y ha demostrado que provee

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  • informacin buena sobre los efectos de la exposicin a sustancias txicas (Anger, 1999). Conel desarrollo del NCTB se esperaba poder comparar estudios a nivel internacional (Anger,1999). Se pretenda que la batera fuera relativamente insensible a las influencias culturales yeducativas. Sin embargo, la NCTB tiene un predominio de pruebas cognitivas o cognitivo-motoras, que inevitablemente dependen de la cultura y el nivel de educacin. Anger et al.(1993) aplicaron la NCTB en poblaciones de diez pases en tres continentes, entre otros enuna poblacin nicaragense de baja escolaridad(en promedio tres aos). Se encontr que parala poblacin nicaragense la prueba de Santa Ana era la nica prueba que mostr resultadoscomparables con otras poblaciones. No se pudo evaluar el Tiempo de Reaccin Simple, ya queesta prueba fue aplicada de forma diferente en Nicaragua que en los otros pases. Sin embargo,mltiples investigaciones han demostrado que la NCTB es suficientemente sensible paracomparar poblaciones en el mismo contexto cultural.

    Por otra parte, desde un principio se conceptualiz que esta batera constituye un ncleoy que es necesario aadir otras pruebas con el fin de proveer una imagen ms completa de losefectos de una exposicin. Por ejemplo, la NCTB no incluye pruebas que evalan funcionessensoriales, como la visibilidad de contraste cercana, funciones auditivas y olfatorias, ysensibilidad vibrotactil. Adems, el cuestionario utilizado, el POMS (Profile of Mood States),no parece ser tan sensible en los pases latinoamericanos como otros cuestionarios de sntomasneuropsicolgicas, especficamente el Cuestionario-16 (Q-16) y el Inventario Breve deSntomas (Brief Symptom Inventory, BSI) (Mergler, 1996; Wesseling et al., 1999).

    Existe un gran nmero de pruebas por lo que es necesario escogerlas cuidadosamente.Un requisito esencial para obtener resultados vlidos en neurotoxicologa es que las pruebasusadas sean suficientemente sensibles para detectar alteraciones tempranas y que midan lasfunciones que probablemente sean afectadas (Johnson et al., 1987). Johnson provee criteriosrelacionados con sensibilidad y validez que siguen siendo vlidos. Un principio bsico es quees mejor usar pocas pruebas bien seleccionadas que acabar con muchas pruebas maladministradas. Otro punto elemental concierne a la relevancia de la batera. Cada pruebanecesita una justificacin, an cuando no se esperan encontrar diferencias. Cuando se eligenpruebas, se deberan tomar en cuenta los siguientes criterios de seleccin:

    La batera de pruebas debe dar respuesta a una pregunta especfica, que debe estarbasada en el conocimiento de la literatura cientfica y en una buena comprensin de losproblemas que las personas expuestas estn experimentando. Es esencial discutir lasituacin con gente clave entre los expuestos con el fin de obtener sus impresiones. Unopuede aprender mucho de sus experiencias y con eso puede aumentar la relevancia delo que se mide. Por ejemplo, si personas claves relatan que, en su opinin, mucha genteest deprimida o padece de cansancio, eso no necesariamente tiene que ser cierto, peroes importante medir esos elementos.

    Para la seleccin de las pruebas se debe tomar en cuenta el conocimiento sobre laexposicin de inters que se ha obtenido a travs de estudios epidemiolgicos y clnicosprevios, as como de estudios experimentales. Por ejemplo, si se planea examinar losefectos neurotxicos de la exposicin de mineros al manganeso o la exposicin deagricultores a fungicidas conteniendo manganeso (maneb o mancozeb), se debe realizarpreviamente una revisin de la literatura. Esto incluye los estudios epidemiolgicos

    Manual de pruebas neuroconductuales

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  • neuroconductuales previamente realizados en trabajadores industriales y agrcolasexpuestos al manganeso, los estudios clnicos en mineros, y los estudios experimentalesque han mostrado que el manganeso acta sobre el sistema dopinrgico y que se acumulaen los ganglios basales. La batera tendr que incluir pruebas que miden cambios a esosniveles del sistema nervioso, que no estn cubiertos por la NCTB, incluyendo pruebasde movimientos rpidos alternando, movimientos coordinados y pruebas de aprendizajey memoria.

    Otro punto clave es el grado de entrenamiento de las personas que aplicarn laspruebas. Si la batera de pruebas es aplicada por un psiclogo con entrenamiento entcnicas neuropsicolgicas, la batera puede incluir pruebas ms sofisticados que cuandova a ser administrado por un tcnico con poca educacin formal en este campo. El asuntode la capacitacin se discute ms adelante, pero an en la etapa de la seleccin de laspruebas, es importante escoger aquellas que puedan ser aplicadas adecuadamente por elpersonal que trabajar en el estudio.

    El tipo de poblacin de estudio es una consideracin de peso. Los conocimientos sebasan en la experiencia acumulada durante la vida. El conocimiento de poblaciones queviven en las orillas de los ros de la Amazonia de Brazil no tiene la misma base dereferencia que el conocimiento de poblaciones de las ciudades de Amrica del Norte,donde la mayora de las pruebas han sido desarrolladas. Por eso debemos analizar elcontexto cultural de las pruebas. Por ejemplo, en algunas pruebas neuropsicolgicas, sepide a la persona que identifique una figura escondida. Si estos objetos no les sonfamiliares a muchas personas de una poblacin de estudio, la prueba tendr poca validez.Es ms, la aplicacin misma de las pruebas es un fenmeno cultural, particularmente siest basado en una medicin de tiempo para su realizacin. Aunque eso se solucionageneralmente con un grupo control similar, es importante considerar esto en la seleccinde las pruebas, ya que en muchas pruebas se invalida el intento si el tiempo para larespuesta se dilata demasiado. Otros ejemplos son la inclusin de ciertas pruebasvisuales en un estudio en personas mayores que probablemente no tengan lentes para lacorreccin de deficiencias de visin cercana, o pruebas que requieren lectura en unapoblacin con muy baja escolaridad. Es importante realizar un pre-prueba para cada unade las pruebas que se estn considerando con el fin de asegurar que sean adecuadas parala poblacin de estudio.

    Tambin se debe considerar el tiempo disponible para la aplicacin de las pruebas.Cambios neuroconductuales tempranos se miden generalmente en poblaciones activas.O sea, los participantes se dedican a sus actividades diarias y no necesariamente estndisponibles para ir a centros donde se pueden aplicar pruebas complicadas. En empresas,el tiempo que el patrono est dispuesto a asignar a un estudio, es usualmente muylimitado. Si no es posible aplicar las pruebas en horas de trabajo, habr que pedir a lostrabajadores que las hagan en su tiempo libre. Eso puede ser una carga para ellos,particularmente para mujeres quienes a menudo tiene la responsabilidad del hogar. Aveces el tiempo para la aplicacin de las pruebas tiene que ser muy corto y hay queseleccionar las pruebas de manera que se puede maximizar la informacin obtenida enel tiempo ms corto posible.

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  • La seleccin de las pruebas tambin depende de las condiciones del ambiente dondesern aplicadas. Pruebas que requieren de electricidad obviamente no son relevantes enreas donde no hay electricidad. Las condiciones de luz son importantes para muchaspruebas que dependen de visin adecuada. Si durante la ejecucin del estudio lascondiciones de luz cambian, eso puede afectar el tiempo de respuesta para identificacinvisual o dibujar objetos. No siempre es posible aplicar las pruebas en condicionesideales, pero la seleccin de las pruebas debe de considerar eso.

    3.4 Organizacin del estudio

    Hay muchas cosas a tener en cuenta en la organizacin prctica para la conduccin deestudios neuroconductales. Para realizar un estudio exitosamente es necesario prepararse muybien. En pases en vas de desarrollo es difcil lograr condiciones ptimas para la conduccinde un estudio neuroconductual y, en vez de dejar de investigar, tenemos que adaptarnos a lascircunstancias de cada caso. Sin embargo, es de suma importancia conocer cules son lascondiciones idneas y tratar de acercarse a ellas lo ms posible. El poner suficiente atenciny cuidado puede aumentar considerablemente la calidad del estudio. Por otra parte, cuando seconduce una investigacin, es importante entender y reconocer las limitaciones para poderinterpretar los resultados adecuadamente.

    El rigor cientfico en estudios neuroconductuales difiere del rigor de un diagnsticoclnico. Para hacer un diagnstico clnico se examinan exhaustivamente todos los aspectosdiferentes en torno a un individuo. En un estudio neuroconductual, se requiere mantener lascondiciones constantes y lo ms parecidas posibles con el fin de obtener un retrato bienenfocado de los grupos bajo estudio. Por eso, se deben contemplar las condiciones para laaplicacin de las pruebas en la manera ms rigurosa posible.

    Los examinadores

    Los examinadores deben ser responsables y estar motivados para que trabajen con lamxima precisin. Lo anterior es ms importante que su nivel de educacin. Debencomprender que la introduccin de cambios en los protocolos puede invalidar los resultados.El investigador principal debe poder confiar en su objetividad y honestidad en cuanto alreporte de los resultados y eventuales problemas durante la aplicacin de las pruebas, ancuando el no est presente.

    El entrenamiento

    Es necesario invertir suficiente tiempo en el entrenamiento de los tcnicos o asistentes.En todo caso debe ser el tiempo necesario para que dominen las tcnicas de aplicacincompletamente, y eso puede variar entre das y semanas. Un ejemplo de un esquema deentrenamiento efectivo podra ser que los tcnicos, despus de recibir informacin terica,practiquen bajo supervisin del entrenador, primero entre ellos, luego con voluntarios (porejemplo familiares o compaeros de trabajo), y finalmente con personas parecidas en edad ynivel educativo a la poblacin de estudio. Segn las circunstancias, cada tcnico seespecializar en una o algunas de las pruebas.

    Manual de pruebas neuroconductuales

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  • El entrenamiento deber comprender suficiente informacin terica deneurotoxicologa, agentes neurotxicos y pruebas neurolgicas, e informacin general sobrecules pruebas se utilizarn en la investigacin, qu miden las pruebas, cmo es la aplicaciny cules son los problemas que se pueden presentar. Para cada prueba debe de haber disponibleuna descripcin detallada de su aplicacin y un formulario para la recoleccin de los datos,con el fin de garantizar una aplicacin estandarizada.

    Organizacin de la aplicacin de las pruebas

    Es importante que los mismos tcnicos apliquen las mismas pruebas a lo largo de todala investigacin. Un cambio de tcnico puede provocar diferencias en los resultados, porquecada persona tiene su forma personal de trabajo y trato con la gente, a pesar de laestandarizacin. Adicionalmente, los examinadores deben durar aproximadamente igualtiempo en la aplicacin de sus pruebas para facilitar la rotacin. Preferiblemente, losparticipantes hacen las pruebas en un orden fijo. Es aconsejable que alguien coordine larotacin de los participantes en el estudio. El coordinador resolver problemas durante laaplicacin de pruebas, o hay que garantizar que se disponga de informacin de consulta sobrela aplicacin de las pruebas, junto con instrucciones sobre qu hacer en situaciones especiales.

    Los examinadores no deben tener conocimiento de la categora del participante deestudio (expuesto o control). Los dos grupos deben ser distribuidos aproximadamente igualsobre el perodo de trabajo de campo para excluir variabilidad durante el periodo de aplicacincomo factor de confusin.

    Local y equipo segn condiciones ideales

    Antes de iniciar las sesiones de pruebas, hay que asegurarse que todo el equipo est enbuen estado y que haya copias de todos los formularios. Los formularios tienen que tenerespacio para poner el cdigo del sujeto, la fecha y la hora. Adems los tcnicos que aplicanlas pruebas necesitan, cada uno, dos lpices sin borrador, un cuaderno y un saca puntas. Paracada unidad de pruebas se requiere un cuarto tranquilo, con suficiente luz, un escritorio y dossillas, con una temperatura agradable. Es importante que en los cuartos no se escuche lasconversaciones en espacios fsicos colindantes. En estudios de mayor envergadura conbateras de pruebas que toman mucho tiempo, lo ideal es tener una sala de espera para losparticipantes del estudio con refrescos y comida. En pases en desarrollo, muchas veces lascondiciones en que se tienen que aplicar las pruebas estn lejos de ser las ideales. Sin embargo,sea donde sea que se aplican las pruebas, inclusive en el sitio ms humilde debe procurarse elmayor orden y control posibles sobre factores externas que pueden interferir.

    Motivacin y organizacin de los participantes

    A los participantes se explican los objetivos del estudio y en que consiste laparticipacin. Se les explica que se pueden retirar en cualquier momento, sin que esto lesperjudica de ninguna forma. Preferiblemente se obtiene una declaracin de consentimiento porescrito antes de iniciar la aplicacin de pruebas. En el caso de que haya un grupo expuesto yun grupo control, siempre se debe dar la misma informacin y la misma motivacin a ambos

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  • grupos. Es importante que las personas del grupo control se sientan como expuestos.

    Problemas durante la aplicacin de las pruebas

    Durante la aplicacin de pruebas pueden ocurrir una serie de problemas y esimportante que los tcnicos responden a ellos en una forma estandarizada. A continuacinofrecemos una traduccin de ejemplos de problemas comunes con posibles solucionesrecomendadas en las instrucciones de la NCTB (World Health Organization, 1986).

    Malestar fsico. La persona viene a hacer la prueba sintindose enfermo. Cuando estoocurre lo mejor es que se le da una cita para otro da. Si insiste en quedarse, puede hacerlo,pero hay que anotarlo en el formulario de registro. Si la persona se indispone en el transcursode las pruebas, se debe evaluar la causa y tomar la decisin de continuar o interrumpir segnel estado de salud de la persona. En el caso de que, una vez iniciadas las pruebas, elexaminador notara problemas auditivos o visuales en la persona, o alguna otra discapacidadfsica importante al ejecutar las pruebas, se pueden modificar las estrategias. Por ejemplo, sila persona no oye bien se le puede dar instrucciones para que las lea. Cuando eso no seaposible, se le aplican nicamente las pruebas que puede realizar.

    El fracaso en las pruebas resulta molesto. La persona interrumpe la prueba, objetandoque lo est haciendo muy mal. Si esto es cierto, el examinador deber decirle: S, esa es unaprueba difcil para todos, pero muy importante. Se debe finalizar la prueba y proseguir con lasiguiente. Si el desempeo es bueno, y el malestar se debe a una depresin, el examinadordebe reforzar y motivarlo, felicitando la persona por su actuacin. En este caso ser provechosocomunicar a la persona sus resultados.

    Rechazo emocional de las pruebas. La persona interrumpe las pruebas, diciendo queest cansada y que no quiere continuar, que no puede hacer tareas como en la escuela etc. Ental caso es posible que la persona no tenga claros los objetivos del estudio o no puederelacionar estos con los instrumentos usados en la prueba, y lo mejor es volver a explicar losobjetivos. Si la persona rehusa hacer las pruebas o no encuentra relacin con los objetivos,ser til decirle que, aunque las tareas que se le piden no tienen nada que ver con lo cotidiano,la conducta resulta de la interaccin de mltiples funciones mentales. Si la persona siemprerehusa hacer las pruebas hgale saber que su participacin es voluntaria y que en cualquiermomento puede retirarse.

    Descalificacin de las pruebas. La persona interrumpe la prueba, diciendo que lo quele pidieron que haga es muy tonto. Como en el ejemplo anterior, la persona podra temer queaunque las pruebas parecen sencillas, el fracaso en ellas puede hacerle perder el empleo. Sutctica de tratar de controlar los resultados de la prueba es quitndole importancia a la misma.El examinador deber aceptar que ese sentimiento de temor existe, hacindole nfasis en quelos resultados son confidenciales y nadie va a conocerlos fuera del investigador.

    Actitud dependiente. La persona espera aprobacin despus de cada prueba, o duranteellas. El examinador puede felicitar al sujeto pero no fomentar un papel paternalista, sinoestimular la autonoma de la persona. Puede pedrsele a la persona que evala su propiorendimiento, y luego aadir Ve, usted no necesita mi opinin para saber que tan bien lo esthaciendo.

    Manual de pruebas neuroconductuales

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  • Nerviosismo. La persona est irritada, nerviosa, intolerante hacia las pruebas y discutetodo. El examinador evitar involucrarse en una discusin. Indagar las razones delnerviosismo de la persona, permitindole desahogar su tensin. La prueba deber posponersehasta que la persona se tranquilice. Regstrelo en el formulario.

    Interrupciones. Durante la ejecucin de la prueba pudiera suceder que la personaexaminada se distraiga por ruido, gente que entra, fallo del fluido elctrico etc. En el caso deque la prueba sea con tiempo limitado o requiera concentracin, el examinador indicar a lapersona parar y empezar de nuevo. En el caso de que la interrupcin no influya en el resultadode la prueba, el examinador indicar a la persona que suspenda hasta que se resuelva elproblema, e indicar a la persona cuando puede seguir.

    4. DESCRIPCIN DE PRUEBAS NEUROLGICAS

    4.1 Pruebas incluidas en el manual

    En este manual no se incluyeron todas las pruebas que se podran utilizar. Se pretendidar una orientacin general para estudios sobre efectos neurotxicos en Amrica Latina. Sehizo una seleccin de pruebas que tienen una sensibilidad y especificidad aceptable, y que sonfciles de aplicar y econmicas. El manual comprende pruebas que evalan las reas definidasen las directrices para la estimacin de riesgos neurotxicos de la Agencia de ProteccinAmbiental (Environmental Protection Agency, United States of America, 1998).

    Se han incluido las pruebas del Neurobehavioral Core Test Battery (NCTB) de laOrganizacin Mundial de Salud (World Health Organization, 1986), as como otras pruebasampliamente conocidas y utilizadas a nivel internacional. Tambin se incluyeron pruebassensoriales de uso ms reciente que evalan funciones visuales y olfatorias, as como pruebasde sensibilidad vibrotactil, y un exmen neurolgico clnico cuantitativo especialmentedesarrollado para estudios neurotxicos. No se han incluido pruebas para evaluar los efectosde sustancias neurotxicas en el sistema nervioso autnomo, porque existen muy pocosestudios en este campo. Esta rea merecera ms atencin.

    La descripcin de pruebas de la NCTB fue traducida del manual orginal (World HealthOrganization, 1986). La prueba de Perfil del Estado de Animo (POMS) no fue incluida, porqueno se encontr una traduccin validada y las experiencias personales en poblacioneslatinoamericanas han sido poco positivas. En el cuadro 4.1 se describen las pruebas incluidasen este manual por dominio y funcin evaluada.

    26

  • Cuadro 4.1. Pruebas neuroconductuales incluidas en el manual segn funcin evaluada ydominio del sistema nervioso

    Manual de pruebas neuroconductuales

    27

    PRUEBA

    Dgitos

    Dgitos y smbolos

    Vigilancia de dgitos

    Fluidez verbal

    Senderos A

    Senderos B

    Benton

    Tiempo de reaccin simple

    Santa Ana

    Tablero de clavijas de Purdue

    Tablero de clavijas y ranuras

    Puntera II

    Prueba de estabilidad en nueve agujeros

    Tamborileo

    Dinamometria, fuerza de pinza

    Dinamometria, fuerza de agarrre

    Exmen neurolgico cuantitativo de

    Panisset

    Contraste visual (Vistech-6000)

    Discriminacin cromtica (Lanthony 15-D)

    Sensibilidad olfatoria (Olfactolabs Smell

    Kits)

    Vibrometra (Vibrotron II)

    Cuestionario 16

    Inventario Breve de Sntomas (IBS)

    FUNCION EVALUADA

    Memoria inmediata auditiva

    Memoria asociativa (codificacin)

    Atencin sostenida

    Fluidez verbal

    Percepcin visomotora

    Interferencia cognitiva

    Memoria inmediata visual

    Velocidad motora concentracin

    Coordinacin motora destreza manual

    Coordinacin motora destreza manual

    Destreza manual, movimientos motores

    Rapidez motora y precisin

    Estabilidad motora

    Rapidez motora y coordinacin

    Fuerza motora de dedos

    Fuerza motora de manos

    Funcin neurolgica motora voluntaria

    Sensibilidad de contraste visual cercana

    Discriminacin de colores

    Sensibilidad olfatoria

    Sensibilidad vibrotactil de dedos de manos y

    pies

    Sntomas neurotxicos y neurosiquitricos

    DOMINIO

    Cognitivo

    Cognitivo-motor

    Motor

    Sensorial

    Afecto

  • 4.2 Pruebas de dominio cognitivo

    Antes de iniciar las pruebas, se determina la mano dominante de la persona. En vez depreguntar con cul mano escribe, es mejor determinar cul mano utiliza para cortar con tijeraso para martillar. Esto se anota en el formulario.

    4.2.1 Dgitos (Digit span)

    Fuente: Wechsler, 1981; World Health Organization,1986.Dominio: CognitivoEvala: Memoria inmediata (corto plazo) Equipos/materiales: Formulario de trabajo y lpizDuracin: Aproximadamente 5 minutosIntroduccin:

    La prueba de dgitos es una subtarea verbal de la Escala Wechsler de Inteligencia deAdultos (WAIS). Es tambin una subtarea de la escala de Wechsler de Memoria (WMS) yforma parte del NCTB.

    Descripcin de la prueba

    La prueba contiene siete pares de secuencias de nmeros aleatorios progresivamentems largos. La tarea de la persona examinada consiste en la repeticin oral de los dgitos enel mismo orden y luego la repeticin de los dgitos en orden inverso. Esta prueba requieremucha concentracin de parte de la persona examinada y pronunciacin clara de parte delexaminador.

    Preparacin

    Anote cdigo personal, fecha y hora en que se realiza la prueba. La persona examinadaestar sentada frente al examinador. Asegrese que la persona no ve la hoja donde estn lassecuencias de nmeros

    Aplicacin de la prueba:

    1. Dgitos en el mismo orden

    La prueba de dgitos en el mismo orden se inicia directamente, sin prctica previa. Diga: Voya decir algunos nmeros. Escuche con atencin y luego reptalos exactamente en el mismoorden. Pronuncie cada dgito claramente, a razn de uno por segundo. Mantenga uniformesel tono y el ritmo de su voz, excepto para el ltimo dgito de cada secuencia, donde debe bajarel tono. Cuando la persona ha completado una secuencia bien o mal, pase inmediatamente a lasiguiente. La prueba ser descontinuada cuando la persona falla dos secuencias de la mismalongitud.

    Problema: La persona falla una de las dos secuencias de una prueba debido a distraccin.

    28

  • Accin: Se repite la prueba haciendo uso de la secuencia correspondiente contenida ennmeros adicionales.

    Puntaje:

    1 punto por cada secuencia correcta. El mximo puntaje en la prueba de dgitos en el mismoorden es de 14 puntos.

    2. Dgitos en orden inverso

    Diga: Voy a leer otros nmeros, pero esta vez deseo que usted los repita en orden inverso,es decir, dir el ltimo nmero primero y el primer nmero de ltimo. Por ejemplo, si yodigo, 7-1-9, Qu dira usted?Problema: En la presentacin de 3 dgitos, la persona repite los nmeros correctos, pero enorden incorrecto. Por ejemplo, dice 9-7-1 cuando la secuencia dada es 7-1-9.Accin: Ponga un ejemplo con dos dgitos y luego con tres para mostrar la progresin. En estecaso, es ms til hacer ejemplos con nmeros secuenciales como 1-2-3. Tome esta accinnicamente con el primer grupo de 3 dgitos.

    Si la persona dice la secuencia correctamente, entonces aada: Bien, ahora dir otrassecuencias para que usted repita de nuevo. Si la persona falla en el ejemplo, repita lasinstrucciones y ponga otro ejemplo: 3-4-8. Si la persona falla en el segundo ejemplo peroparece entender las instrucciones, inicie la prueba. La prueba ser discontinuada cuando lapersona falla dos secuencias de la misma longitud.

    Problema: La persona falla una de las dos secuencias de una prueba debido a distraccin.Accin: Se repite la prueba haciendo uso de la secuencia correspondiente contenida ennmeros adicionales.

    Puntaje:

    1 punto por cada secuencia correcta. El mximo puntaje en la prueba de dgitos en el ordeninverso es de 14 puntos.

    El puntaje total para una persona en la prueba de dgitos es la suma de los puntos obtenidosen ambas pruebas.

    Manual de pruebas neuroconductuales

    29

  • Prueba de dgitos - Formulario de aplicacin y registro

    Cdigo: Fecha: Hora:

    En el mismo orden Correcto Orden inverso Correcto5-8-2 [ ] 2-4 [ ] 6-9-4 [ ] 5-8 [ ]

    6-4-3-9 [ ] 6-2-9 [ ] 7-2-8-6 [ ] 4-1-5 [ ]

    4-2-7-3-1 [ ] 3-2-7-9 [ ] 7-5-8-3-6 [ ] 4-9-6-8 [ ]

    6-1-9-4-7-3 [ ] 1-5-2-8-6 [ ] 3-9-2-4-8-7 [ ] 6-1-8-4-3 [ ]

    5-9-1-7-4-2-3 [ ] 5-3-9-4-1-8 [ ] 4-1-7-9-3-8-6 [ ] 7-2-4-8-5-6 [ ]

    5-8-1-9-2-6-4-7 [ ] 8-1-2-9-3-6-5 [ ] 3-8-2-9-5-1-7-4 [ ] 4-7-3-9-2-2-8 [ ]

    2-7-5-8-6-2-5-8-4 [ ] 9-4-3-7-6-2-5-8 [ ]7-1-3-9-4-2-5-6-8 [ ] 7-2-8-1-9-6-5-3 [ ]

    Nmeros adicionales

    En el mismo orden Correcto Orden inverso Correcto6-1-9 [ ] 3-8 [ ] 5-3-1-8 [ ] 7-4-9 [ ] 9-4-7-2-6 [ ] 8-3-1-5 [ ] 6-3-1-8-5-7 [ ] 5-8-2-4-7 [ ] 4-8-2-6-3-7-1 [ ] 3-9-5-6-1-7 [ ] 4-1-3-6-8-2-9-5 [ ] 5-2-8-1-9-6-3 [ ] 3-7-6-8-4-2-1-5-9 [ ] 6-9-2-4-7-3-1-8 [ ]

    Dgitos en el mismo orden ___________ puntos Dgitos en orden inverso ___________puntosPuntaje total _____________________ puntos

    30

  • 4.2.2 Dgitos y smbolos (Digit symbol)

    Fuente: Wechsler, 1981; World Health Organization, 1986Dominio: CognitivoEvala: Percepcin visual (codificacin)Equipos/materiales: Formulario de aplicacin, lpiz y cronmetroDuracin: Aproximadamente 5 minutos

    Introduccin:

    La prueba de Dgitos y smbolos es una subtarea de la Escala de Inteligencia Wechslerpara Adultos (WAIS) y forma parte del NCTB. Esta prueba involucra aprendizaje deasociaciones, conocimiento de nmeros y velocidad motriz perceptiva. La prueba se realizacon tiempo definido.

    Descripcin de la prueba:

    La parte superior de la hoja de trabajo contiene una lista de nmeros del uno al nueveasociados cada uno con un smbolo. En la parte inferior existe una lista de dgitos aleatorios,con casillas en blanco debajo de cada dgito. La tarea para la persona consiste en llenar,durante 90 segundos la mayor cantidad de cuadros en blanco con los smbolos asociados conlos dgitos correspondientes y hacerlo lo ms rpido posible.

    Preparacin:

    Anote cdigo personal, fecha y hora en que se realiza la prueba.Ponga la hoja de trabajo de Dgitos y smbolos sobre una mesa junto con un lpiz

    frente a la persona examinada, que debe estar sentada. Seale el modelo que aparece en laparte superior de la hoja de trabajo y diga: Mire estas casillas. Cada una tiene un nmeroen la parte superior y una figura en la parte inferior. Hay nueve nmeros, de uno al nueve,y cada uno tiene su propio smbolo.

    Luego, sealando a la primera fila, diga: Aqu como usted ve, solo estn impresoslos nmeros. Su tarea es la de llenar cada casilla vacia con el smbolo correspondiente aese nmero.

    Seale la primera casilla de la serie de prctica y diga: Aqu est un 2, encuentre susmbolo y colquelo en el cuadro vaco que est debajo de l. Pruebe con el siguientenmero. Complete su smbolo.

    Si la persona ha completado las tres primeras casillas correctamente, diga: Bien,ahora proceda a llenar cuatro casillas ms hasta la lnea gruesa. Luego de 20 segundos,si la persona no ha llenado an todos los cuadros vacos hasta la lnea gruesa, diga: Tratede trabajar un poco ms rpido.

    Manual de pruebas neuroconductuales

    31

  • Compruebe que la persona llena las casillas con los smbolos correctos. Si cometeerrores, detngalo, regrese al modelo y pida a la persona que indique la respuesta correcta.Comience la prueba tan pronto como los cuadros de ensayo hayan sido completados.

    Aplicacin de la prueba

    Cuando los cuadros de prctica han sido completados, diga: Comenzando desde aqu(el numero dos luego de la linea gruesa) usted continuar hasta que yo le diga que pare. Nose salte ningn cuadro. Cuando termine la primera lnea pase a la siguiente (al numerouno) y, as sucesivamente. Trabaje rpidamente. No se preocupe sobre lo bien que dibujalas figuras. Diga: Comience ahora, y accione el cronmetro. Al final de los 90 segundos,diga: Pare.

    Problema: La persona omite un tem. Accin: Sin interrumpir la prueba, diga: No se salte ningn cuadro.

    Problema: La persona sistemticamente llena solamente los espacios correspondientes a unnmero determinado. Accin: Pare la prueba, entregue a la persona una nueva hoja de trabajo, y repita lasinstrucciones.

    Problema: El ritmo de realizacin de la prueba es muy lento. La persona parece habersubestimado las instrucciones de trabajar rpido.Accin: Sin interrumpir la prueba, diga: trabaje con rapidez.

    Puntaje:

    Cuente el nmero de tems completados en forma correcta. Si un smbolo es un poco diferenteal smbolo correcto en su forma u orientacin cuntalo como correcto siempre que no seconfunda con otro smbolo. Si tiene dudas, anote esto en el formulario de registro, perootorgue el puntaje segn su mejor criterio. El puntaje obtenido ser el nmero de smbolosllenados correctamente en 90 segundos.

    32

  • Prueba de Dgitos y smbolos - Formulario de aplicacin y registro

    Cdigo: Fecha: Hora:

    Manual de pruebas neuroconductuales

    33

    2 1 3 7 2 4 8 2 1 3 2 1 4 2 3 5 2 3 1 4 5 6 3 1 4

    1 5 4 2 7 6 3 5 7 2 8 5 4 6 3 7 2 8 1 9 5 8 4 7 3

    6 2 5 1 9 2 8 3 7 4 6 5 9 4 8 3 7 2 6 1 5 4 6 3 7

    9 2 8 1 7 9 4 6 8 5 9 7 1 8 5 2 9 4 8 6 3 7 9 8 6

    PUNTAJE:

    1 2 3 4 5 6 7 8 9Dgitos ySmbolos

  • 4.2.3 Vigilancia de dgitos

    Fuente: Lewis & Kapke, 1977; World Health Organization, 1986Dominio: CognitivoEvala: Atencin sostenida Equipo/materiales: Formulario de trabajo, lpiz y cronmetroDuracin: Aproximadamente 5 minutos

    Introduccin:

    La prueba de vigilancia de dgitos fue desarrollada por RF Lewis (1977). La prueba evala laatencin sostenida y requiere saber reconocer el nmero seis.

    Descripcin de la prueba:

    La prueba consiste en encontrar el nmero seis en una hoja llena de nmeros y marcarlos conuna raya lo ms rpido que pueda.

    Preparacin:

    Anote cdigo personal, fecha y hora en que realiza la prueba.Diga: En este prueba usted debe encontrar todos los nmeros 6, y marcarlos con una raya.Ensaye en las primeras dos lneas iniciando horizontalmente al lado izquierdo de la primeray continuando al lado derecho de la segunda lnea. Trate de hacerlo lo ms rpido quepueda.

    Aplicacin de la prueba

    Una vez concluido el ensayo debe iniciar la prueba en la forma ya indicada. Est listo? inicieya. Tome el tiempo de inicio. Observe como est haciendo la tarea. Debe ir en direccinhorizontal. Si lo est haciendo muy lentamente, dgale: trate de hacerlo un poco ms rpido,no importa si se salta algunos. Si se est saltando demasiados, diga: Trate de no saltarsetantos, pero contine rpidamente si puede.Cuando la persona termina la pgina, est seguro que haya medido el tiempo.

    Puntaje:

    Use una matriz de papel transparente preparada por usted para determinar los nmeros seisno marcados.

    Anote:

    El tiempo (en segundos) que dur la persona para completar la prueba.

    La cantidad de los nmeros seis no marcados.

    34

  • Manual de pruebas neuroconductuales

    35

    8 9 3 6 1 8 1 5 0 6 8 3 9 5 1 1 3 8 8 9 4 3 4 6 9 2 4 7 6 8 2 7 8 1 0

    2 6 3 4 0 5 9 6 0 9 3 4 8 3 7 1 1 9 5 8 0 4 2 7 1 3 5 1 4 4 6 3 7 9 9

    9 1 0 6 3 4 8 4 6 3 3 6 8 5 9 6 5 9 6 2 9 3 5 7 6 0 9 7 1 6 7 8 5 9 3

    6 4 5 6 0 8 1 0 6 2 7 6 6 5 6 1 3 3 8 5 5 0 9 4 9 1 9 3 4 0 3 2 1 9 2

    8 4 1 5 8 9 3 1 9 6 0 3 9 8 7 6 2 7 3 9 5 9 8 7 6 8 6 3 2 5 8 8 0 9 0

    3 4 6 4 9 4 2 9 8 3 9 6 0 1 8 2 4 3 0 5 3 9 0 6 5 9 6 7 9 3 4 6 8 7 8

    6 8 0 4 5 8 2 8 8 4 3 2 5 8 0 4 3 4 8 1 4 0 3 5 5 9 0 7 4 3 4 2 8 3 5

    3 9 0 2 0 4 6 9 6 6 4 6 3 4 9 7 8 7 9 4 9 5 2 2 3 5 6 3 7 1 2 5 3 5 9

    3 9 4 6 8 9 5 7 5 3 5 8 6 7 5 2 9 0 2 0 8 1 0 9 5 7 9 1 8 6 8 7 6 6 2

    4 6 8 1 5 9 6 1 7 8 0 5 8 5 2 7 9 4 9 0 5 8 1 8 9 3 2 8 3 8 7 9 7 8 4

    8 8 2 3 3 7 6 3 0 4 6 4 4 1 2 7 9 9 5 2 5 2 5 2 1 5 7 3 4 1 8 6 0 2 2

    3 6 1 2 3 7 1 0 0 9 6 5 9 0 6 9 7 4 4 6 1 0 7 7 7 9 8 5 2 3 0 6 9 4 4

    9 1 7 5 7 8 6 6 6 2 7 7 9 1 4 6 6 7 7 9 5 8 3 4 9 0 2 3 2 0 7 6 7 1 6

    8 1 8 7 1 5 9 0 1 1 6 5 9 4 7 9 0 9 4 4 3 2 5 0 4 8 0 0 1 8 8 2 9 7 8

    3 1 4 9 0 8 5 3 6 3 2 4 9 5 0 1 0 4 6 9 6 3 7 8 5 1 9 1 8 0 0 3 7 6 4

    5 0 4 7 2 3 0 9 8 7 7 6 7 2 2 1 8 7 8 6 0 0 4 4 7 1 1 5 2 2 8 6 0 9 9

    0 7 0 9 5 2 1 3 8 7 5 2 3 1 2 2 7 2 3 0 3 4 7 9 2 3 4 7 0 7 9 1 1 4 4

    7 9 0 8 6 8 4 8 6 5 0 8 6 5 8 3 9 7 7 1 2 6 5 9 1 0 3 3 7 7 2 5 3 1 8

    5 7 3 6 0 5 2 4 3 2 5 1 9 0 5 3 1 6 7 8 8 2 4 7 7 9 1 1 7 2 4 1 5 2 7

    3 0 7 2 6 2 4 6 1 7 6 5 3 1 9 3 3 2 5 9 1 3 6 4 0 8 2 4 0 4 4 9 1 2 6

    9 7 7 8 3 5 7 3 0 6 1 1 3 1 0 3 1 8 8 7 0 7 9 6 6 4 2 7 5 4 7 9 1 7 5

    3 3 1 7 2 9 8 9 6 7 7 3 0 2 5 9 0 6 7 0 9 8 3 8 0 5 3 3 0 2 4 2 7 5 4

    2 8 5 3 4 2 1 6 2 3 7 3 4 3 6 9 0 4 8 6 3 0 0 9 7 1 1 2 6 1 9 0 2 0 5

    1 8 0 9 3 0 6 0 4 5 4 1 9 2 0 0 8 7 4 1 6 8 8 6 2 7 1 9 1 7 1 0 6 8 8

    0 3 1 2 1 4 2 0 6 7 5 4 7 0 9 1 6 6 5 5 6 0 1 0 3 2 5 5 2 6 7 5 3 5 6

    7 1 9 8 3 8 2 2 0 8 5 1 9 2 0 5 0 6 0 2 4 7 4 2 8 9 6 5 3 5 8 4 1 7 6

    6 1 0 3 1 9 4 9 6 1 8 0 6 6 9 8 4 3 3 0 5 0 3 4 7 0 8 5 4 0 7 1 8 1 0

    3 8 2 1 1 5 8 8 9 3 7 0 4 0 8 1 8 5 8 8 5 4 9 2 2 4 2 2 9 3 5 6 6 2 4

    5 0 8 6 3 3 0 8 4 9 6 5 8 5 2 7 3 3 1 6 5 8 2 5 0 5 6 4 9 4 7 4 3 0 2

    9 4 0 8 8 8 6 9 6 3 2 0 9 1 0 2 0 3 9 0 4 6 5 1 5 5 5 3 3 8 6 2 4 5 9

    Vigilancia de dgitos Formulario de aplicacin

    Cdigo: Fecha: Hora:

    Tiempo: _____________ (Segundos) Nmero seis no marcados: __________________

  • 4.2.4 Fluidez verbal

    Fuente: Ostroski Sols et al., 1998Dominio: CognitivoEvala: Fluidez verbalEquipos/materiales: Grabadora y cronmetroDuracin: Menos de 5 minutos

    Introduccin:

    La prueba de fluidez verbal es parte de la evaluacin neuropsicolgica. Se ha empleadotambin para identificar reas deficientes luego de traumatismos craneoenceflicos. LaEvaluacin Neuropsicolgica Breve en espaol (Neuro PSI) fue diseada en Mxico y seemplea en pases latinoamericanos.

    Descripcin de la prueba:

    Esta prueba se hace en forma verbal y requiere preferiblemente de una grabadora. Consta dedos partes, las que se ejecutan cada una en 60 segundos. En la primera etapa la persona debeenunciar todos los nombres de animales que conozca y en la segunda debe mencionar todoslas palabras que conozca que empiecen por F.

    Preparacin:

    Anote el cdigo personal, la fecha y la hora en que se realiza la prueba.Aplicacin:El examinador le proporciona a la persona las siguientes instrucciones: a partir del momentoque le indique que inicie mencione el nombre de todos los animales que conozca hasta quele ordene detenerse. Se detiene a los 60 segundos y se califica el nmero de respuestas correctas. No se toman en cuenta los nombres repetidos o los nombres derivados (por ejemplo

    perro, perrito) Si la persona se detiene antes de los 30 segundos, motvela a continuar, diciendo por

    ejemplo Qu otro animal conoce?

    Una vez concluida la primera parte el examinador lo solicita a la persona lo siguiente: ahorava a decir todas las palabras que recuerde empiecen con F pero que no sean nombrespropios. Comience y termine cuando se lo ordene. Solo se califican las respuestas correctas y no se toman en cuenta los nombres repetidos,

    los nombres derivados o los nombres propios. Si la persona dice algn nombre propio se le recuerda, que no se aceptan nombres de

    personas. El examinador suspende la prueba a los 60 segundos.

    Puntaje:Se califica el nmero de palabras reportadas en cada categora semntica o fonolgica.

    Observacin:Se debe tener en cuenta que las personas enuncien un promedio de 15 palabras en cada etapade la prueba. Si es menos de ocho pueden existir problemas serios.

    36

  • 4.2.5 Senderos-A

    Fuente: Reitan & Wolfson, 1985Dominio: CognitivoEvala: Percepcin visomotoraEquipos/materiales: Formulario de trabajo, lpiz y cronmetroDuracin: Menos de 5 minutos

    Introduccin:

    Senderos-A constituye la primera parte de la prueba senderos de la batera de Halsteadt-Reitany evala la percepcin visomotora. La persona debe saber contar y leer hasta 25. Se puedeaplicar la prueba A sin aplicar la prueba B.

    Descripcin de la prueba:

    La persona debe unir, en orden sucesivo, los nmeros desde el 1 hasta el 25, lo ms rpido quepueda.

    Preparacin:

    Anote el cdigo personal, la fecha y la hora en que se realiza la prueba. Diga: En esta hojapuede ver algunos nmeros. Estos nmeros van del 1 al 8. Lo que usted tiene que hacer esunir los nmeros con una lnea. Empezando con el nmero 1, conctelo con el 2 siguiendoal nmero 3, etc. , hasta alcanzar el ltimo que es el nmero 8. Entiende? trabaje lo msrpido que pueda. Ahora puede practicar en este lado.

    Permtale unir los nmeros y est seguro que lo hace con una lnea continua. No debe cruzarlneas, y debe tocar cada crculo con la lnea que est haciendo sin levantar el lpiz. Corrija ala persona si no lo hace bien, marque los errores y mustreselos.

    Aplicacin de la prueba:

    Diga: Muy bien. Est listo para empezar? Dele vuelta a la hoja e indquele donde debeempezar. Diga: Empiece aqu y siga uniendo los nmeros como antes, hasta que termine,trabajando lo ms rpido que pueda. Empiece a tomar el tiempo cuando el lpiz toca elpapel. Si la persona falla, interrmpalo hasta que conecte el nmero correctamente. Sigatomando el tiempo hasta que termine la prueba.

    Puntaje:

    Corresponde al tiempo empleado en la prueba expresado en segundos anotando adems elnmero de errores cometidos.

    Manual de pruebas neuroconductuales

    37

  • Senderos A - Formulario de aplicacin y registro

    Cdigo: Fecha: Hora: Tiempo: Errores:

    38

    7 82

    43

    5

    1

    6

    principio

    fin

    Ejercicio

  • Prueba-Senderos-A

    Manual de pruebas neuroconductuales

    39

    15

    1618

    17

    20 19

    21

    4

    6

    5

    13

    147 1 24

    3

    2523

    119

    12

    2108

    22

    principio

    fin

  • 4.2.6 SenderosB

    Fuente: Reitan & Wolfson, 1985Dominio: CognitivoEvala: Flexibilidad cognitiva Equipo/materiales: Formulario de trabajo, lpiz y cronmetroDuracin: Aproximadamente 5 minutos

    Introduccin:

    Senderos-B forma la segunda parte de la prueba senderos de la batera de Halsteadt-Reitany evala la flexibilidad cognitiva. La persona debe poder reconocer nmeros y letras. Sepodra aplicar la parte B sin aplicar la parte A, sin embargo no es lo acostumbrado.

    Descripcin de la prueba:

    La persona debe unir el nmero uno a la letra A; la letra A al nmero dos; el nmero dos a laletra B; la B al nmero tres y as sucesivamente. La persona debe hacer esto lo ms rpidoposible.

    Preparacin:

    Anote el cdigo personal, la fecha y la hora en que se realiza la prueba. Coloque la pruebasenderos-parte B frente a la persona y Diga: Esta es una prueba similar a senderos-A,pero en esta hoja encontrara tanto nmeros como letras. Usted deber trazas una lnea delnmero uno hacia la letra A (seale), de la letra A hacia el nmero dos, del nmero doshacia la letra B, de la letra B hacia el tres, del tres hacia la C, (seale) la letra y assucesivamente, en orden, hasta que llegue al final (seale). trabaje lo ms rpido que pueda.Recuerde: primero Usted tiene un nmero, luego tiene una letra, luego un num