manual de_terapia_nutricional_em_pediatria
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
MANUAL DE
TERAPIA
NUTRICIONAL
EM PEDIATRIA
2 3
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
2 3
COORDENAÇÃO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JÚNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA.
Coordenador Científico da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Chefe do Setor de Nutrição e Metabolismo
do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina - UFBA.
Coordenador de Pesquisa - Pró-reitoria de
Pós-graduação e Pesquisa - UFBA
MANUAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
4 5
COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA
Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
SANDRA SANTOS VALOIS
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.
4 5
COLABORADORES
ÂNGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria.
Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em
Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela UNIFESP-EPM
e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.
Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista
de Medicina UNIFESP-EPM.
Coordenadora do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
DANIELA ALMEIDA NERI
Mestre em Nutrição pela Escola de Nutrição - UFBA
Especialista em Nutrição Pediátrica pela INTA - Chile.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
EDILENA MARIA VAZ DA SILVA
Professora Substituta do Departamento de Ciências da
Nutrição da Escola de Nutrição - UFBA.
Nutricionista, membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
PATRÍCIA SILVA DE ALMEIDA
Especialista em Gastroenterologia e Nutrição Infantil
pela UFMG.
Mestranda em Gastroenterologia e Nutrição Infantil pela
Universidade Internacional de Andalucia - Espanha.
Médica, membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
SANDRA SANTOS VALOIS
Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami
Children’s Hospital. Miami - USA.
Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA
Nutricionista-chefe da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional
da Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO
Coordenadora Médica da Unidade Metabólica
Fima Lifshitz.
Membro do Serviço de Terapia Nutricional da
Unidade Metabólica Fima Lifshitz.
Pediatra do Serviço Médico da Universidade
Federal da Bahia.
6 7
a nutriçãona prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.
Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,
por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.
Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de
desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.
Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na
construção desse sonho...
6 7
a nutriçãona prática…
Este manual consiste de uma ampla revisão da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as
recomendações atuais e seus fundamentos científicos.
Nosso objetivo é democratizar as informações sobre o tema,
por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva
estar acessível não somente à Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional mas também a todos os médicos e
nutricionistas que assistem a criança.
Num país onde o índice elevado dos diversos níveis de
desnutrição contribui de forma substancial para a manutenção
e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas
doenças é fundamental que continuemos a desmistificar o uso
da Terapia Nutricional apenas nos pacientes críticos.
A incorporação da avaliação e intervenção nutricionais na
assistência rotineira e sistemática do paciente pediátrico será
um grande avanço na direção da conquista de um estado de
saúde mais “permanente” das nossas crianças.
Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na
construção desse sonho...
8 9
4
1
2
3
S U M Á R I O
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
Avaliação nutricional
Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
Avaliação Laboratorial ....................................................................... 26
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Bioimpedância Elétrica ............................................................... 31
Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35
Proteínas .......................................................................................... 38
Carboidratos .................................................................................... 40
Lipídeos ............................................................................................ 41
Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44
Fibras ............................................................................................... 45
Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
Terapia nutricional
Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55
Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55
• Características Físicas ............................................................... 58
Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60
• Indicações ................................................................................. 60
• Vias de Acesso .......................................................................... 61
• Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62
• Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63
• Classificação ............................................................................. 63
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66
• Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71
• Indicações ................................................................................. 71
• Vias de acesso .......................................................................... 72
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Proteína ................................................................................. 79
• Lipídeo .................................................................................. 81
• Vitaminas ............................................................................... 83
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90
• Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98
Anexos
1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107
2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116
4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116
5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117
6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118
8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120
10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121
11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/
crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Referências bibliográficas ..................................................................... 137
8 9
4
1
2
3
S U M Á R I O
Considerações iniciais ...................................................................................... 10
Avaliação nutricional
Anamnese Nutricional ....................................................................... 16
Anamnese Clínica ............................................................................. 16
Avaliação Antropométrica ................................................................. 17
• Medidas Antropométricas .......................................................... 17
• Gráficos de Crescimento ........................................................... 19
• Indicadores Antropométricos ..................................................... 19
• Classificação do Estado Nutricional ........................................... 21
• Avaliação Antropométrica em Situações Especiais .................... 23
Avaliação Laboratorial ....................................................................... 26
• Proteínas Plasmáticas ................................................................ 26
• Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28
• Índice Creatinina/Altura .............................................................. 29
Avaliação Subjetiva Global ................................................................ 30
Avaliação da Composição Corporal .................................................. 30
• Bioimpedância Elétrica ............................................................... 31
Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35
Proteínas .......................................................................................... 38
Carboidratos .................................................................................... 40
Lipídeos ............................................................................................ 41
Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44
Fibras ............................................................................................... 45
Necessidades Hídricas ..................................................................... 47
Terapia nutricional
Otimização da Alimentação Infantil ................................................... 55
Fórmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55
• Características Físicas ............................................................... 58
Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60
• Indicações ................................................................................. 60
• Vias de Acesso .......................................................................... 61
• Nutrição Enteral por Sonda ........................................................ 62
• Nutrição Enteral por Estomias .................................................... 62
Fórmulas Enterais ............................................................................. 63
• Classificação ............................................................................. 63
• Orientações Práticas para a Seleção da Fórmula ....................... 66
• Esquema Prático para Seleção da Via de Acesso ...................... 67
• Diretrizes para Monitorização da Nutrição Enteral ...................... 69
Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71
• Indicações ................................................................................. 71
• Vias de acesso .......................................................................... 72
• Necessidades Hídricas .............................................................. 73
• Necessidades de Kcal e Proteínas ............................................. 73
• Composição das Soluções ........................................................ 74
• Nutrição Parenteral Periférica ................................................. 75
• Nutrição Parenteral Central .................................................... 75
• Emulsão Lipídica Intravenosa ..................................................... 77
• Oferta dos nutrientes ................................................................. 77
• Carboidrato ........................................................................... 77
• Proteína ................................................................................. 79
• Lipídeo .................................................................................. 81
• Vitaminas ............................................................................... 83
• Oligoelementos, minerais e eletrólitos ........................................ 84
• Monitorização Laboratorial durante NPT .................................... 90
• Complicações da Nutrição Parenteral Total ................................ 92
Princípios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98
Anexos
1. Formulário para avaliação subjetiva global ............................. 107
2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes ............................ 116
4. Taxa de infusão de glicose (TIG) ............................................ 116
5. Administração de líquidos - gotejamento ............................... 117
6. Balanço nitrogenado ............................................................. 117
7. Valores normais para excreção de creatinina de 24 horas ..... 118
8. Cálculo de osmolaridade ....................................................... 119
9. Cálculo de concentração final de soluções parenterais ......... 120
10. Calorias por ml de solução de nutrição parenteral total ......... 121
11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/
crescimento de prematuros até 1 ano de idade .................... 122
12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 123
13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais
e sintomas de deficiência e toxicidade .................................. 128
Referências bibliográficas ..................................................................... 137
10 11
Avaliação nutricional
Necessidades nutricionais
Anexos
Terapia nutricionalNos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.
Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica
hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.
O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam
tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.
Consideraçõesiniciais
2
3
4
1
10 11
Avaliação nutricional
Necessidades nutricionais
Anexos
Terapia nutricionalNos últimos 20 anos, várias publicações científicas apontaram a
desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade em
pacientes hospitalizados: cicatrização mais lenta de feridas; taxa de
infecção hospitalar aumentada; maior tempo de internação, principalmente
em pacientes de UTIs; índices de reinternação e mortalidade superiores.
Em um país com número insuficiente de leitos, a desnutrição dos doentes
internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as
vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica
no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido,
maior o tempo que precisará ficar internado.
O diagnóstico precoce da desnutrição e início da terapia nutricional pode
modificar favoravelmente a evolução clínica.
Apesar de não haver informações sobre a população pediátrica
hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede
pública no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes
encontravam-se desnutridos. Foi observado também que a desnutrição
hospitalar progride à medida em que aumenta o período de internação:
31,8% dos pacientes já estão desnutridos nas primeiras 48 horas de
internação. Esse número aumenta para 44,5% em três a sete dias de
internação, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados
há mais de 15 dias.
O estudo revelou ainda que só 6,1% dos doentes internados receberam
tratamento com nutrição enteral e 1,2% receberam terapia parenteral.
Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas
10,1% receberam nutrição enteral. Observa-se a reduzida consciência das
equipes de saúde quanto à importância do estado nutricional do paciente,
o que se reflete na baixa frequência de intervenções nutricionais.
Consideraçõesiniciais
2
3
4
1
12 13
avaliaçãonutricional
1
12 13
avaliaçãonutricional
1
14 15
A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:
Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em
risco de desenvolver desnutrição;
Determinar os requerimentos nutricionais individuais;
Determinar a via de terapia nutricional.
14 15
A avaliação e a intervenção nutricional sistemáticas
são uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes
hospitalizados, especialmente aqueles que estão gravemente
doentes, nutricionalmente depletados ou não.
Uma avaliação nutricional completa abrange a anamnese
nutricional e clínica, o exame físico e a composição corporal do
paciente, além das análises laboratoriais. Os objetivos dessa
avaliação são:
Identificar lactentes e crianças com desnutrição ou em
risco de desenvolver desnutrição;
Determinar os requerimentos nutricionais individuais;
Determinar a via de terapia nutricional.
16 17
Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Dados a serem observados:
• Qualidade, quantidade e frequência dos
alimentos/fórmula
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
• Dentição e mastigação
• Alergias e/ou intolerâncias
• Aversões e preferências
• Outros:
• Método de alimentação
• Fórmula/tipo/indicação
• Características das fezes e ritmo intestinal
• História de vômitos/diarréia
Anamnese Clínica
• Informações da história clínica:
• Alterações de peso e ingestão de dieta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais
• Fatores provenientes do exame físico:
• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
utilização universal.
Medidas Antropométricasa) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de
mudança, variando mais em função da idade do que do
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
nestas circunstâncias.
b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
idade (OMS, 1990).
16 17
Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado,
contemplando tanto um inquérito alimentar, através de um
recordatório de 24 horas, como também a frequência
habitual de consumo.
Dados a serem observados:
• Qualidade, quantidade e frequência dos
alimentos/fórmula
• Introdução, progressão e variedade dos alimentos
• Dentição e mastigação
• Alergias e/ou intolerâncias
• Aversões e preferências
• Outros:
• Método de alimentação
• Fórmula/tipo/indicação
• Características das fezes e ritmo intestinal
• História de vômitos/diarréia
Anamnese Clínica
• Informações da história clínica:
• Alterações de peso e ingestão de dieta
• Sinais e sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Relação entre doenças e necessidades nutricionais
• Fatores provenientes do exame físico:
• distúrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigação
e deglutição
• alterações ósseas e cutâneas
• modificações no tecido gorduroso subcutâneo
e muscular, edemas e ascite.
Avaliação Antropométrica
O indicador mais acessível da composição corporal é a
antropometria.
Peso corpóreo, comprimento, altura, pregas cutâneas,
circunferência do braço e perímetro cefálico são as
medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e
a estatura são as medidas imprescindíveis na avaliação do
crescimento. As vantagens da antropometria são o baixo
custo, a facilidade de execução e principalmente, sua
utilização universal.
Medidas Antropométricasa) Peso ➛ é o parâmetro que tem maior velocidade de
mudança, variando mais em função da idade do que do
comprimento do lactente, o que o torna mais sensível aos
agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se
nestas circunstâncias.
b) Comprimento (≤ 24 meses) ou Altura (> 24 meses)
➛ é afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,
crônicos, mas até os 2 anos de idade permanece possível
a recuperação se o problema nutricional for corrigido.
O catch-up de estatura é mais difícil de ocorrer após esta
idade (OMS, 1990).
18 19
c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
Gráficos de CrescimentoCurvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
Indicadores Antropométricos
P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
18 19
c) Perímetro Cefálico ➛ deve ser medido até os 36
meses. A partir desta idade não é considerado um bom
parâmetro para avaliação nutricional. De um modo geral,
não é uma medida rotineiramente usada na avaliação do
estado nutricional por ser a última a ser comprometida em
situações de déficit. Até os 6 meses de idade, essa
medida tem relação direta com o tamanho do encéfalo,
e o seu aumento proporcional indica um crescimento
adequado. Em situações excepcionais, quando a altura
não puder ser obtida, o perímetro cefálico pode ser
utilizado como parâmetro.
d) Pregas cutâneas e circunferência do braço ➛ são
medidas que informam as alterações nas massas magra e
gorda do organismo. Considera-se que podem ser
representativas de alterações que ocorrem globalmente
no organismo. A partir da medida da circunferência do
ponto médio do braço e dos valores da Prega Cutânea
Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferência muscular
do braço (CMB).
e) Circunferência muscular do braço ➛ em pacientes
submetidos à terapia nutricional é um importante indicador
de ganho de massa muscular. Em situações excepcionais,
quando o peso não puder ser obtido, pode ser utilizado
como um parâmetro para relacionar com a evolução
nutricional. É calculada através da equação:
CMB = CB – (PCT x 0,314)
Gráficos de CrescimentoCurvas pondero-estaturais são instrumentos utilizados
para estabelecer referências de crescimento (ver anexos).
As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram
baseadas no padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministério da Saúde
do Brasil.
A utilização das curvas de crescimento permite uma
avaliação seriada do peso e da estatura através do tempo,
proporcionando uma visão mais fidedigna do estado
nutricional do paciente do que as medidas isoladas.
Indicadores Antropométricos
P/I ➛ reflete a situação global, não diferenciando os
comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos
pregressos ou crônicos.
A/I ➛ examina o crescimento linear, sendo afetado
por agravos ao crescimento de caráter crônico,
de longa duração.
P/A ➛ identifica a harmonia do crescimento, sendo
comprometido por agravos agudos. Indica o peso
apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes
com desnutrição crônica.
Velocidade de Crescimento ➛ Nos últimos anos tem
surgido um progressivo interesse pela Velocidade de
Crescimento (VC), como um indicador mais sensível do
“retardo” do que das deficiências do peso ou da altura.
20 21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1Ganho pôndero-estatural em lactentes
MASCULINO FEMININOIdade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26
1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24
2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20
3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17
4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15
5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14
6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains inweigth and length during the first two years of life. The Journal ofpediatrics. 119: 355-362, 1991.
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.
• O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
da puberdade.
• Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado NutricionalAs medidas antropométricas podem ser relacionadas
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
critérios mais utilizados.
20 21
A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em
intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar
precocemente uma diminuição da velocidade de
crescimento esperada em um mês determinado pode
obter-se por extrapolação, mas o desvio-padrão do ganho
ponderal ou estatural de 3 meses não pode aplicar-se ao
ganho de 1 mês (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo
utilizado maior será o desvio-padrão.
Tabela 1Ganho pôndero-estatural em lactentes
MASCULINO FEMININOIdade Comprimento Peso Idade Comprimento Peso
(meses) (mm/dia) (g/dia) (meses) (mm/dia) (g/dia)
0 – 3 1.07 31 0 – 3 0.99 26
1 – 4 1.00 27 1 – 4 0.95 24
2 – 5 0.84 21 2 – 5 0.80 20
3 – 6 0.69 28 3 – 6 0.67 17
4 – 7 0.62 16 4 – 7 0.60 15
5 – 8 0.56 14 5 – 8 0.56 14
6 – 9 0.52 13 6 – 9 0.52 13
7 – 10 0.48 12 7 – 10 0.48 12
8 – 11 0.45 11 8 – 11 0.46 11
9 – 12 0.43 11 9 – 12 0.44 11
10 – 13 0.41 10 10 – 13 0.42 10
11 – 14 0.39 10 11 – 14 0.40 10
12 – 15 0.37 09 12 – 15 0.38 09
13 – 16 0.36 09 13 – 16 0.37 09
14 – 17 0.35 08 14 – 17 0.36 09
15 – 18 0.33 08 15 – 18 0.34 08
16 – 19 0.32 08 16 – 19 0.33 08
17 – 20 0.31 08 17 – 20 0.32 08
18 – 21 0.30 07 18 – 21 0.32 08
19 – 22 0.30 07 19 – 22 0.31 07
20 – 23 0.29 07 20 – 23 0.30 07
21 – 24 0.28 07 21 – 24 0.29 07
Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR,Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains inweigth and length during the first two years of life. The Journal ofpediatrics. 119: 355-362, 1991.
Existem algumas informações, já consagradas na
literatura, que devem ser levadas em consideração no
momento do diagnóstico nutricional:
• Existe uma perda de peso normal na 1ª semana de vida
de aproximadamente 7 – 10% do peso de nascimento
de crianças nascidas à termo.
• O peso geralmente dobra até o 5 – 6º mês, triplica até
1 ano e quadruplica até o 3º ano.
• O comprimento normalmente aumenta em torno de
50% no 1º ano de vida.
• O perímetro cefálico dobra de tamanho até 12 meses
e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses.
• O crescimento somático mostra um padrão bimodal,
com picos nos 2 primeiros anos de vida e no período
da puberdade.
• Levar em consideração a altura dos pais quando fizer
a avaliação do crescimento.
Classificação do Estado NutricionalAs medidas antropométricas podem ser relacionadas
com os valores de referência de 3 maneiras diferentes:
adequação percentual, percentis e z-scores. Em nosso
meio, as adequações percentuais e o o z-score são os
critérios mais utilizados.
22 23
Z-SCORE
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE
Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura
Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
Normal > P10 < P90
P = Percentil DP = Desvio Padrão
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primerosaños de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
Porcentagem da adequação Classificação do estadodo peso normal por idade nutricional
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)
Classificação de GOMEZ
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
o estado nutricional em 5 categorias:
Classificação de WATERLOW
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
da curva de referência, classificando o estado nutricional
em 4 categorias:
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
como condição em que uma criança é anormalmente
pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
específicos de doença carenciais, além do retardo do
crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
Correção para prematuridade (até 2 anos)
A idade cronológica deve ser corrigida para
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
22 23
Z-SCORE
Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada
medida apresenta em relação à média ou mediana, em termos
de números de desvios padrão. Apresentam a vantagem de
permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos
os índices antropométricos calculados. Se utilizam os
seguintes pontos de corte para populações a partir dos valores
de referência da OMS para peso/idade, altura/idade e
peso/altura (em crianças até 9 – 10 anos de idade):
Pontos de corte para a classificação por Z0-SCORE
Peso/Idade e Altura/Idade Peso/Altura
Grau Déficit Excesso Déficit Excesso
Zona Crítica ≤ P10 > P3 > P90 ≤ P97 > P10 ≤ –1 DP > 1 DP ≤ P90
Leve ≤ P3 > –3 DP > P97 ≤ 3 DP > P3 ≤ P10 > P90 ≤ P97
Moderado ≤ –3DP > –4 DP > 3 DP ≤ 4 DP > –3 DP ≤ P3 > P97 ≤ 3DP
Grave ≤ –4 DP > 4 DP ≤ –3 DP > 3 DP
Normal > P10 < P90
P = Percentil DP = Desvio Padrão
Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a ±1,3 e 1,9Desvios Padrões respectivamente na referência da OMS.
Fonte: OPS/OMS. Nutrición y Alimentación del niños en los primerosaños de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.
Porcentagem da adequação Classificação do estadodo peso normal por idade nutricional
Mais de 110% Sobrepeso ou obesidade
Entre 110 a 91% Normal ou eutrofia
Entre 90 a 76% Desnutrição I grau - DI (leve)
Entre 75 a 61% Desnutrição II grau - DII (moderada)
Menos de 60% Desnutrição III grau - DIII (grave)
Classificação de GOMEZ
Baseia-se exclusivamente na adequação percentual do
peso para idade para crianças de 0 a 6 anos, classificando
o estado nutricional em 5 categorias:
Classificação de WATERLOW
Essa classificação fundamenta-se nas adequações
percentuais de P/A e A/I em relação aos valores medianos
da curva de referência, classificando o estado nutricional
em 4 categorias:
P/A ≥ 90% P/A < 90%
A/I ≥ 95% Normal Desnutrição aguda
A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica
Segundo Waterlow, desnutrição pregressa é definida
como condição em que uma criança é anormalmente
pequena para sua idade e para sua linhagem genética,
mas que não apresenta sintomas e sinais clínicos
específicos de doença carenciais, além do retardo do
crescimento (nanismo nutricional).
Avaliação Antropométrica em Situações Especiais
Correção para prematuridade (até 2 anos)
A idade cronológica deve ser corrigida para
prematuridade se a criança tiver menos de 2 anos e se
nasceu com menos de 37 semanas de gestação.*
24 25
Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
= Idade corrigida
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo comocriança nascida antes de 37 semanas de gestação.
Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças comParalisia Cerebral
Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
24 25
Idade cronológica (em meses) – meses de prematuridade
= Idade corrigida
Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional é de
40 semanas, uma criança de 11 meses que nasceu com
28 semanas de gestação, ou seja, 12 semanas de
prematuridade, seria registrada no gráfico subtraindo-se
3 meses. Sua idade corrigida seria então, 8 meses.
* A Organização Mundial da Saúde (OMS) define pretermo comocriança nascida antes de 37 semanas de gestação.
Síndrome de Down
Para pacientes com Síndrome de Down, deve- se
utilizar um gráfico específico, com curvas apropriadas,
de 2 a 18 anos, corrigidas para crianças com tamanhos
menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).
Neuropatas
Crianças com desordens neurológicas, particularmente
paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam
deformações ósseo-esqueléticas, espasmos musculares
involuntários e deficiência cognitiva, impossibilitando a
avaliação da estatura ou comprimento. Estimativas do
comprimento de ossos longos podem prover uma base
para mensuração fidedigna da estatura de crianças com
PC até 12 anos de idade. O comprimento da parte
superior do braço (do acrômio até a ponta do rádio), o
comprimento da tíbia (do limite superior medial da tíbia
até a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho
(com auxílio de um calibrador) são medidas seguras,
frequentemente utilizadas nesta população.
Alternativamente, pregas cutâneas - tríceps, bíceps,
sub-escapular e suprailíaca - podem ser usadas para
estimar reservas nutricionais. Fórmulas para conversão
das medidas obtidas são utilizadas para estimar a
estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de
crescimento do NCHS.
Fórmulas para Estimativa da Estatura em Crianças comParalisia Cerebral
Medida Estimativa da estatura (cm)
Comprimento da parte superior do corpo (B) E = (4,35 x B) + 21,8
Comprimento da tíbia (T) E = (3,26 x T) + 30,8
Altura do joelho (J) E = (2,69 x J) + 24,2
26 27
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave < 5
Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100
26 27
a) Proteínas Plasmáticas:
• ALBUMINA – vida média 14 - 20 dias
Necessária para a manutenção da pressão osmótica,
funciona como proteína transportadora de Zinco,
Magnésio, Cálcio, Ácidos Graxos, enzimas e hormônios.
É a melhor medida do estado nutricional em relação à
proteína, porque sua vida média biológica é menor do que
a das globulinas. Seus níveis refletem o estado de
depleção protéica crônica. Possui baixa sensibilidade e
especificidade para diagnosticar desnutrição aguda.
Valores Normais: 4,0 – 6,0 g/dl
Depleção Leve 2,8 – 3,5
Depleção Moderada 2,1 – 2,7
Depleção Grave < 2,1
• PRÉ-ALBUMINA – vida média 2 dias
Sua síntese depende de uma função hepática íntegra.
Funciona como carreadora da proteína ligada ao retinol e
transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade
para a avaliação do estado nutricional atual, contudo não
está esclarecida a especificidade da resposta desta
proteína em relação a casos crônicos de desnutrição
energético-protéica (DEP). É mais sensível às mudanças
dietéticas do que a Albumina e a Transferrina séricas.
Está aumentada na desidratação. Não é afetada pela
deficiência de Ferro.
Valores Normais: 19 – 43 mg/dl
Depleção Leve 10 – 15
Depleção Moderada 5 – 10
Depleção Grave < 5
Avaliação laboratorial
As avaliações laboratoriais iniciais do estado nutricional
incluem basicamente o status energético-protéico, através
de proteínas séricas, que estimam de maneira indireta a
reserva protéica visceral. A avaliação quanto aos
eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz
parte de uma monitorização mais completa.
• TRANSFERRINA – vida média 6 – 8 dias
Proteína transportadora do ferro, após absorção pela
mucosa intestinal. Indicador mais sensível do que a
Albumina do estado nutricional, principalmente nas
doenças hepáticas. Reflete mais as mudanças agudas.
Tem limitações semelhantes às da albumina, com o
agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva.
Apresenta equilíbrio mais rápido com as fontes
extravasculares. Está diminuída na presença de infecção
ou infestações parasitárias.
Valores Normais: 250 – 300 mg/dl
Depleção Leve 150 – 200
Depleção Moderada 100 – 150
Depleção Grave < 100
28 29
b) Compostos Nitrogenados da Urina
• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de proteínas tais
como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte
deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte
deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos,
vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se
estabelecer se a tendência predominante é para o
anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais
e qual o seu valor numérico.
Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida
média 12 horas
É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta
a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas
viscerais é a mais sensível em estado de jejum
principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela
sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas.
Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer
taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica.
Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato
de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis
elevados nas doenças renais em que há aumento
sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na
avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA
A concentração de creatinina na urina guarda relação
com a massa muscular do paciente, e, portanto, a
estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto
ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo,
traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido
muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um
parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade
renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo
pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de
60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e
menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo
28 29
b) Compostos Nitrogenados da Urina
• Nitrogênio total e balanço nitrogenado
A urina contém diversos resíduos de proteínas tais
como uréia, ácido úrico, creatinina, amônia e outros. Parte
deles provém efetivamente dos alimentos, e outra parte
deriva do catabolismo dos tecidos corporais (músculos,
vísceras, etc). Trata-se de um indicador útil para se
estabelecer se a tendência predominante é para o
anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais
e qual o seu valor numérico.
Ver cálculo do balanço nitrogenado em anexo.
• PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL – vida
média 12 horas
É uma proteína ligada a pré-albumina que transporta
a forma alcoólica da vitamina A. De todas as proteínas
viscerais é a mais sensível em estado de jejum
principalmente protéico e/ou hipercatabolismo, pela
sua vida média curta e suas reservas muito diminuídas.
Seus níveis séricos estão em torno de 3-6 mg% e qualquer
taxa inferior a essa pode indicar depleção protéica.
Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato
de ser metabolizada no rim, encontrando-se em níveis
elevados nas doenças renais em que há aumento
sérico de creatinina, é de pouca aplicação prática na
avaliação nutricional.
c) Índice Creatinina/Altura - ICA
A concentração de creatinina na urina guarda relação
com a massa muscular do paciente, e, portanto, a
estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto
ou preferencialmente relacionadas à altura do indivíduo,
traduzem bem a maior ou menor abundância de tecido
muscular (proteína) no organismo. Naturalmente este é um
parâmetro somente aplicável na ausência de enfermidade
renal. Interpreta-se o ICA como aceitável quando atingindo
pelo menos 80% do padrão. Resultados na faixa de
60-80% são compatíveis com desnutrição moderada e
menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo
30 31
Bioimpedância Elétrica (BIA)Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
capacidade de condução e de resistência da corrente
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
praticamente não contém água e o seu conteúdo
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
A melhor definição de desnutrição em termos de
composição corporal seria o aumento da razão da massa
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
alterações da composição corporal.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
literatura nacional e internacional como de grande
importância na avaliação nutricional de pacientes.
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
que contempla informações específicas da história clínica
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
um sistema de pontos que em última instância
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Avaliação da Composição Corporal
A composição corporal de um indivíduo está
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
metabólico associado à doença são os fatores
determinantes das necessidades energéticas de um
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.
Para avaliação da composição corporal podem
ser utilizados métodos diretos e indiretos.
30 31
Bioimpedância Elétrica (BIA)Técnica baseada em princípios físicos como a diferente
capacidade de condução e de resistência da corrente
elétrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos
líquidos extracelulares do corpo. A massa magra do
organismo contém água e eletrólitos, sendo estes
condutores de corrente elétrica. A massa gorda
praticamente não contém água e o seu conteúdo
de eletrólitos por unidade de volume é muito inferior
ao da massa magra. Os líquidos extracelulares contêm
água e eletrólitos. A resistência à corrente elétrica ou
impedância é maior na massa gorda do que na massa
magra e nos líquidos.
A melhor definição de desnutrição em termos de
composição corporal seria o aumento da razão da massa
extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC).
A BIA seria bastante útil no rastreamento de desnutrição
hospitalar, pela possibilidade de detecção precoce das
alterações da composição corporal.
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, é um
método de simples aplicação que já foi consagrado pela
literatura nacional e internacional como de grande
importância na avaliação nutricional de pacientes.
Compreende a aplicação de um questionário (anexo),
que contempla informações específicas da história clínica
e do exame físico. Essas informações são avaliadas por
um sistema de pontos que em última instância
determinarão o diagnóstico nutricional do paciente.
Avaliação da Composição Corporal
A composição corporal de um indivíduo está
diretamente relacionada ao seu balanço energético.
O metabolismo basal, a atividade física e o stress
metabólico associado à doença são os fatores
determinantes das necessidades energéticas de um
paciente. Déficits energéticos podem levar à desnutrição,
enquanto aporte energético excessivo pode resultar
em obesidade. Ambas as condições necessitam ser
identificadas pois estão associadas a resultados
clínicos insatisfatórios.
Para avaliação da composição corporal podem
ser utilizados métodos diretos e indiretos.
32 33
necessidadesnutricionais
2
32 33
necessidadesnutricionais
2
3534
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
3534
“A criança já é por si mesma hipermetabólica, sobretudo
quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto,
independente da situação em que se encontre, uma vez que,
além de manter-se, ela precisa crescer.”
Calorias
As necessidades calóricas são estimadas a partir da
Taxa Metabólica Basal (TMB). A TMB é a quantidade
mínima de energia que o corpo necessita, em repouso,
para manter os processos vitais. As necessidades
anabólicas específicas da faixa etária pediátrica
determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a
TMB de indivíduos adultos que é de 25 Kcal/Kg. As taxas
de metabolismo basal estimadas para crianças são de
55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6
anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescência, a TMB
cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir
dos 15 anos, a TMB já é igual a de um indivíduo adulto.
3736
Os fatores que interferem na TMB são: estado
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
músculo, maior será a TMB.
As recomendações disponíveis na literatura acerca das
necessidades calóricas diárias para crianças, são
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ).
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias:
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual nopercentil 50 - indicador peso/idade;
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;
3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal of The American DieteticAssociation (1984; 84:810-815).
Peso Atual (Kg)
Necessidadespara o Catch-up =Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricaspara idade (Kcal/Kg/dia)
Peso ideal paraidade (Kg)X
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
seguir o seguinte esquema:
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
da primeira semana
• aumentar progressivamente, quando necessário,
evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino(Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
1 – 2 104 108
2 – 3 104 102
3 – 4 99 95
4 – 5 95 92
5 – 6 92 88
6 – 7 88 83
7 – 8 83 76
8 – 9 77 69
9 – 10 72 62
Tabela 1Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Lactentes
Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
6–9 95
9–12 101
3736
Os fatores que interferem na TMB são: estado
nutricional – em pacientes desnutridos o metabolismo
está mais baixo cerca de 50% do normal; sono – durante
o sono, a taxa metabólica cai cerca de 10%; febre –
aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima
de 37º; tônus muscular – quanto menos relaxado o
músculo, maior será a TMB.
As recomendações disponíveis na literatura acerca das
necessidades calóricas diárias para crianças, são
baseadas na ingestão calórica de crianças saudáveis de
diversos países (Tabela 1 – FAO/OMS/ONU - 1985 ).
Em crianças leve e moderadamente doentes
recomenda-se a utilização da seguinte fórmula para a
estimativa das necessidades energéticas diárias:
1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual nopercentil 50 - indicador peso/idade;
2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida;
3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criança;
4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3;
5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual.
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal of The American DieteticAssociation (1984; 84:810-815).
Peso Atual (Kg)
Necessidadespara o Catch-up =Kcal/Kg/dia
Necessidades calóricaspara idade (Kcal/Kg/dia)
Peso ideal paraidade (Kg)X
Essa fórmula pretende proporcionar uma velocidade de
crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade,
como resposta a uma reabilitação nutricional. Essa
resposta é comumente chamada de Catch-up Growth.
Para os pacientes com desnutrição grave, podemos
seguir o seguinte esquema:
• iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia
• gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia até o final
da primeira semana
• aumentar progressivamente, quando necessário,
evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para cálculo será o peso atual.
Crianças
Anos Sexo Masculino Sexo Feminino(Kcal/Kg/dia) (Kcal/Kg/dia)
1 – 2 104 108
2 – 3 104 102
3 – 4 99 95
4 – 5 95 92
5 – 6 92 88
6 – 7 88 83
7 – 8 83 76
8 – 9 77 69
9 – 10 72 62
Tabela 1Taxas calóricas (em Kcal/Kg/dia)preconizadas pela FAO/OMS - 1985
Lactentes
Meses Kcal/Kg/dia
0–3 116
3–6 99
6–9 95
9–12 101
3938
Sexo Masculino Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
aminoácidos foram identificados como constituintes da
maioria das proteínas.
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais,
essenciais e condicionalmente essenciais.
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
glicina, prolina e serina.
Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso
organismo não pode produzir. São eles: histidina,
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptofano, e valina.
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
sido considerados como “condicionalmente
essenciais” devido ao aumento dos seus
requerimentos durante determinadas condições
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
na proporção de 10-15% do valor energético total.
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
Peso Atual (Kg)
NecessidadesProtéicasg/Kg/dia
Recomendação Protéicapara idade (g/Kg/dia)
Peso ideal paraidade (Kg)X=
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal of The American DieteticAssociation (1984; 84:810-815).
3938
Sexo Masculino Sexo Feminino
10 a 11anos – TMB x 1,76 10 a 11 anos – TMB x 1,65
11 a 12 anos – TMB x 1,73 11 a 12 anos – TMB x 1,63
12 a 13 anos – TMB x 1,69 12 a 13 anos – TMB x 1,60
13 a 14 anos – TMB x 1,67 13 a 14 anos – TMB x 1,67
14 a 15 anos – TMB x 1,65 14 a 15 anos – TMB x 1,57
15 a 16 anos – TMB x 1,62 15 a 16 anos – TMB x 1,54
16 a 17 anos – TMB x 1,60 16 a 17 anos – TMB x1,53
17 a 18 anos – TMB x 1,60 17 a 18 anos – TMB x1,52
Proteínas
Para uma síntese protéica adequada, todos os
aminoácidos presentes nas proteínas humanas devem
estar disponíveis em concentrações adequadas. Vinte
aminoácidos foram identificados como constituintes da
maioria das proteínas.
Existem três tipos de aminoácidos: não essenciais,
essenciais e condicionalmente essenciais.
Os aminoácidos não-essenciais são aqueles
produzidos pelo organismo humano a partir do carbono
e do nitrogênio. São eles: alanina, tirosina, ácido
aspártico, taurina, ácido glutâmico, cisteína, glutamina,
glicina, prolina e serina.
Os aminoácidos essenciais são aqueles que o nosso
organismo não pode produzir. São eles: histidina,
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptofano, e valina.
Alguns aminoácidos (AAs) como a arginina, tirosina,
cistina-cisteína, taurina, serina/glicina e glutamina têm
sido considerados como “condicionalmente
essenciais” devido ao aumento dos seus
requerimentos durante determinadas condições
clínicas. Contudo, qualquer aminoácido, essencial ou
não essencial, pode limitar o processo de síntese
protéica se não estiver presente na concentração
mínima necessária.
As necessidades protéicas dos lactentes foram
estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante
períodos de “catch-up” os requerimentos de proteínas
estão aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para
crianças desnutridas podemos chegar até 6,0 g/Kg/dia,
lembrando que devemos iniciar com valores em torno de
0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros,
ingestão protéica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia é adequada. A
recomendação da ingestão de proteína na dieta deve ser
na proporção de 10-15% do valor energético total.
A seguinte fórmula pode ser utilizada para calcular as
necessidades de proteínas durante períodos de catch-up:
Peso Atual (Kg)
NecessidadesProtéicasg/Kg/dia
Recomendação Protéicapara idade (g/Kg/dia)
Peso ideal paraidade (Kg)X=
Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal of The American DieteticAssociation (1984; 84:810-815).
4140
Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
4140
Carboidratos
Os carboidratos desempenham funções importantes no
organismo como combustível energético, como fonte de
carbono para síntese de componentes celulares e como
depósito de energia química e elementos estruturais das
células e tecidos. Atuam nas funções orgânicas primárias
na forma de glicose.
São classificados em três grupos principais:
monossacarídeos, dissacarídeos, e polissacarídeos.
Os monossacarídeos são os carboidratos mais
simples. Os principais monossacarídeos são: glicose,
galactose e frutose.
Os dissacarídeos são representados pela sacarose,
maltose e lactose. A lactose é encontrada somente no
leite e é formada por uma molécula de glicose e uma
molécula de galactose.
Os polissacarídeos são polímeros complexos que
contêm múltiplos monossacarídeos do mesmo tipo ou
de tipos diferentes. O mais comum dos polissacarídeos
digeríveis é o amido, um polímero de glicose. Está
presente nas células dos cereais, tubérculos e leguminosas.
Outro polissacarídeo de fundamental importância é o
glicogênio, forma de armazenamento primária do
carboidrato no organismo. É encontrado no fígado e no
músculo esquelético. As dextrinas são produtos
intermediários da hidrólise do amido em maltose e,
depois da lactose, representam a fonte de carboidrato
mais utilizada nas fórmulas infantis.
As recomendações de carboidratos são em torno de
45-60% do valor calórico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.
Lipídeos
Os lipídeos são as principais fontes de depósito
energético do organismo, participam da formação
estrutural das membranas e do transporte de vitaminas
lipossolúveis, sendo também os principais substratos na
formação da retina e do sistema nervoso até o 3º ano de
vida. A oxidação lipídica e produção de energia são
essenciais para as funções do organismo. A maioria das
gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerídios,
que são constituídos primariamente de ácidos graxos.
Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipídeos e esteróides.
4342
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
da mucosa intestinal e passando diretamente para
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,
em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica.
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
levando ao comprometimento do crescimento e
desmineralização óssea.
Tabela 2Kilocalorias/grama de macronutrientes
Macronutrientes Kilocalorias
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
Glicose monoidratada 3,4
Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
4342
Os TCC e TCM são muito solúveis para constituírem as
membranas celulares e muito curtos para formação de
prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de
energia. Os TCL atuam na estruturação das membranas e
em menor parte como fonte energética.
Os triglicerídios de cadeia média (TCM ) podem ser
prontamente absorvidos sem necessitar da atuação dos
sais biliares ou da lipase pancreática, se difundindo através
da mucosa intestinal e passando diretamente para
circulação portal. Dessa forma, a adição de TCM à dieta,
em algumas situações clínicas, poderá ser benéfica.
Contudo, a proporção desses triglicerídios como fonte
lipídica não poderá ultrapassar 50% do total de gordura da
dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastro-
intestinal e sua sobrecarga poderá ocasionar flatulência,
vômitos e diarréia, além do não fornecimento de ácidos
graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em
nutrição por sonda, deve-se levar em consideração a maior
aderência que os TCM têm ao frasco e equipo da dieta.
Esse grupo de lipídeos pode ainda ser dividido em 2
grupos: ácidos graxos saturados e insaturados. Um ácido
graxo saturado é uma molécula onde não há locais onde
o hidrogênio possa se ligar. Gorduras insaturadas contêm
uma ou mais duplas ligações onde se ligam átomos de
hidrogênio. Há dois tipos principais de ácidos graxos
insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados.
Recomendações de lipídeos estão entre 30-45% da
oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em
lactentes até o 6º mês de vida, percentual encontrado no
leite materno. Em crianças são recomendados 4-6 g/Kg/dia.
Em crianças que consomem uma dieta com teor de
gordura menor que 30% do valor calórico total, pode haver
diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis,
levando ao comprometimento do crescimento e
desmineralização óssea.
Tabela 2Kilocalorias/grama de macronutrientes
Macronutrientes Kilocalorias
Carboidratos alimentar 4,0 Kcal/g
Glicose monoidratada 3,4
Proteína/aminoácido 4,0
Triglicerídeo de cadeia longa 9,0
Triglicerídeo de cadeia média 8,3
Triglicerídeo de cadeia curta 5,3
Emulsões TCL 10% (IV) 1,1
Emulsões TCL 20% (IV) 2,0 (↓glicerol)
De acordo com o número de carbonos dos ácidos
graxos que compõem os triglicerídios, podemos
classificá-los em 3 grupos:
TCC ➛ ácidos graxos de cadeia curta –
6 carbonos ou menos
TCM ➛ ácidos graxos de cadeia média –
7 a 12 cabonos
TCL ➛ ácidos graxos de cadeia longa –
13 até 27 carbonos
O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de
calorias, com um limite máximo de 12% e uma proporção
de ômega-6 (ϖ6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de
ômega-3 (ϖ3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporção ideal
entre ϖ6:ϖ3 é de 5:1 a 15:1.
4544
Vitaminas e minerais
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
Existem outros compostos com atividade vitamínica,
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico,
o ácido orótico e as vitaminas U e F.
Os minerais são elementos com funções orgânicas
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
compostos pelas membranas celulares e têm funções
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
um interfere no metabolismo do outro.
A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
disponíveis (em anexo).
Fibras
As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
reduzem o tempo de trânsito.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
Estas fibras, assim como os carboidratos não
absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
pelo fígado como potencial moderador na síntese
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
para os colonócitos, que atua como promotor da
diferenciação celular.
4544
Vitaminas e minerais
As vitaminas são compostos orgânicos presentes
naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos
alimentos. Essenciais para manutenção do metabolismo
normal, desempenham funções fisiológicas específicas. A
deficiência destes micronutrientes no organismo pode levar
a doenças carenciais, assim como seu excesso pode
produzir efeitos tóxicos. São divididas em dois grupos:
lipossolúveis - vitaminas A, D, E e K
hidrossolúveis - vitaminas do complexo B: tiamina,
riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, ácido
fólico, ácido pantotênico, niacina e vitamina C.
Existem outros compostos com atividade vitamínica,
mas cuja função metabólica orgânica não está totalmente
elucidada como a colina, o inositol, o ácido pangânico,
o ácido orótico e as vitaminas U e F.
Os minerais são elementos com funções orgânicas
essenciais, atuando tanto como íons quanto como
constituintes de compostos enzimáticos, hormônios,
secreções e proteínas do tecido orgânico. Atuam
regulando o metabolismo enzimático, mantendo o
equilíbrio ácido-básico, a excitabilidade nervosa e muscular
e a pressão osmótica. Facilitam o transporte de
compostos pelas membranas celulares e têm funções
sinérgicas entre si, visto que o excesso ou deficiência de
um interfere no metabolismo do outro.
A oferta de micronutrientes deve seguir as
recomendações diárias já estabelecidas (RDA), buscando
os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares
disponíveis (em anexo).
Fibras
As fibras são polissacarídeos não digeríveis e são
classificadas em solúveis e insolúveis.
As fibras insolúveis aumentam a velocidade do trânsito
intestinal, retêm água, aumentam o volume fecal e
reduzem o tempo de trânsito.
As fibras solúveis têm efeito no retardo do esvaziamento
gástrico e diminuem a velocidade do trânsito intestinal.
Estas fibras, assim como os carboidratos não
absorvidos no duodeno, servem de substrato para
hidrólise microbiana e fermentação, sendo convertidas
em ácidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama
de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporção
dos AGCC formados é de 60-65% de acetato, que é
metabolizado pelos tecidos periféricos especialmente
os músculos, 20-25% de propionato, que é utilizado
pelo fígado como potencial moderador na síntese
de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia
para os colonócitos, que atua como promotor da
diferenciação celular.
4746
A oferta de fibras não deve exceder a recomendação
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose.
Recomendação de ingestão diária:
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia
A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Necessidades Hídricas
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
também podem aumentar as perdas.
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
hipermetabolismo e função renal imatura.
A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
hepática ou renal.
Fatores que modificamas necessidades hídricas
1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC
2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados,
hiperventilação, hipertireoidismo
3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração
nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.
4746
A oferta de fibras não deve exceder a recomendação
diária de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o
aporte energético total da dieta. Além disso, quelantes
como os fitatos e o ácido oxálico, presentes em alguns
tipos de fibras, formam compostos insolúveis com o
cálcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade
desses minerais. No cólon, o excesso de fibras pode
provocar flatulência pela produção excessiva de gases.
A inibição enzimática promovida pela oferta excessiva
de fibras insolúveis pode comprometer a digestão dos
alimentos, já tendo sido relatada a inibição de amilase no
fluido duodenal e pancreático humano, na presença de
farelo de trigo e celulose. Também já foi observada a
inibição de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por
fibras alimentares insolúveis como a celulose.
Recomendação de ingestão diária:
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)
Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia
A dose máxima deve ser de 25 g/dia.
Necessidades Hídricas
Fluidos são normalmente perdidos através do Trato
Gastrointestinal (TGI), rins, pulmões e pele. As perdas
insensíveis aumentam quando existe um aumento da taxa
respiratória, febre, ambiente quente e seco, e danos na
pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarréia, vômito,
cetoacidose e desidratação hiperglicêmica hiperosmolar
também podem aumentar as perdas.
Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados
facilmente, pois eles requerem mais água por Kg de peso
devido ao seu maior conteúdo de água corpórea, maior
aumento da superfície corporal por Kg de peso,
hipermetabolismo e função renal imatura.
A diminuição da ingestão de líquidos é indicada em
condições como: doenças cardíacas e insuficiência
hepática ou renal.
Fatores que modificamas necessidades hídricas
1. Febre ➛ 12% para cada grau centígrado
acima de 38,3ºC
2. Estados hipermetabólicos ➛ queimados,
hiperventilação, hipertireoidismo
3. Perdas anormais ➛ através de estomas, aspiração
nasogástrica, diarréia e vômitos, necessitam reposição
de volume por volume.
4948
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas.
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período
de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral,
convulsões e herniação cerebral.
b) Avaliação da desidratação
1 - Observe
2 - Explore
3 - Decida
4 - Trate
1. OBSERVE
Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ounormalmente rápido e avidamente não é capaz
2. EXPLORE
Sinal da prega Desaparece Desaparece Muitorapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicadocapilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
3. DECIDA
Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 oude desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
tem desidratação tem desidratação grave
4. TRATE
Manter hidratação Reposição com SRO Reposição comsoluções parenterais
Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na
mesma proporção
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água:
Na+ sérico < 130 mEq/l
• Hipertônica: perda de água excede a de sais:
Na+ sérico > 150 mEq/l
4948
Para desidratação isotônica e hipotônica, repor 1/2 do
déficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas próximas 16 horas.
Para desidratação hipertônica, repor déficit por um período
de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral,
convulsões e herniação cerebral.
b) Avaliação da desidratação
1 - Observe
2 - Explore
3 - Decida
4 - Trate
1. OBSERVE
Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Sede Bebe Sedento, bebe Bebe mal ounormalmente rápido e avidamente não é capaz
2. EXPLORE
Sinal da prega Desaparece Desaparece Muitorapidamente lentamente lentamente
Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente
Enchimento Normal (Até 3 Seg) Prejudicado Muito prejudicadocapilar (3-5 seg) (Mais de 5 seg)
3. DECIDA
Não tem sinais Se apresentar 2 Se apresentar 2 oude desidratação ou mais sinais acima, mais sinais acima,
tem desidratação tem desidratação grave
4. TRATE
Manter hidratação Reposição com SRO Reposição comsoluções parenterais
Como avaliar o estado de hidratação do seu pacientea) Classificação da desidratação
• Isotônica: perda de água e eletrólitos ocorrem na
mesma proporção
• Hipotônica: perda de sais maior do que o de água:
Na+ sérico < 130 mEq/l
• Hipertônica: perda de água excede a de sais:
Na+ sérico > 150 mEq/l
5150
terapianutricional
3
5150
terapianutricional
3
5352
A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.
5352
A terapia nutricional é parte essencial do tratamento de
qualquer paciente pediátrico, em especial daqueles gravemente
doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianças já
apresentam algum grau de desnutrição no momento da
internação, mas a desnutrição pode também se instalar durante
o período de hospitalização, agravando o quadro clínico e
retardando a recuperação do paciente. Contudo, o potencial
para o desenvolvimento de desnutrição pode ser reconhecido
se os profissionais que assistem a criança tiverem como rotina
o rastreamento do risco nutricional, através da avaliação
e intervenção nutricional em todos os pacientes. Em todo e
qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as
necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente
ministrada, e os resultados avaliados.
5554
Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso
de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a
utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada
através do enriquecimento da dieta em uso, com
nutrientes específicos ou através de uma administração
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
que de forma complementar quando não puder ser feito
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e
especialmente pela imensa variedade de opções
disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
discussão mais ampla e detalhada.
Fórmulas infantis para lactentes
Os fatores que devem ser considerados para seleção
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via
de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e
alergia alimentar e estilo de vida da família.
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas
destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para
lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de
vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Estabilização do estado metabólico;
Manutenção da massa corpórea;
Manutenção do crescimento normal em situações
de doença.
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
condições são:
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g)
b. pequeno para a idade gestacional
c. doença respiratória grave
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI)
e. pré e pós-operatório
f. anomalias congênitas cardíacas
g. enterocolite necrotizante
h. síndromes disabsortivas
i. insuficiência renal
j. queimados (> 20% da área corporal)
k. disfunção oro-motora
l. erros inatos do metabolismo
m. pseudo-obstrução intestinal
n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
5554
Otimização da alimentação infantil
É importante considerar que o conceito moderno e
mais amplo de Terapia Nutricional abrange, além do uso
de dietas especiais e das vias artificiais de alimentação, a
utilização dos alimentos habituais e de fácil aceitação de
uma forma otimizada. Essa otimização pode ser alcançada
através do enriquecimento da dieta em uso, com
nutrientes específicos ou através de uma administração
sistematizada e rigorosa das refeições com o objetivo de
suprir integralmente as necessidades calóricas diárias.
Sempre que possível, pelas inquestionáveis vantagens
nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda
que de forma complementar quando não puder ser feito
de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar,
isoladamente, mais consumido na faixa etária pediátrica e
especialmente pela imensa variedade de opções
disponíveis no mercado, as fórmulas lácteas merecem uma
discussão mais ampla e detalhada.
Fórmulas infantis para lactentes
Os fatores que devem ser considerados para seleção
de uma fórmula incluem: requerimentos nutricionais e de
fluidos, idade, condição clínica, função gastrointestinal, via
de administração, osmolaridade, carga de soluto renal,
densidade calórica, viscosidade, custo, intolerância e
alergia alimentar e estilo de vida da família.
Por conveniência existe uma distinção entre as fórmulas
destinadas a lactentes, denominadas fórmulas infantis para
lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de
vida ou ainda ao longo do 1º ano de vida, e as fórmulas
Os principais objetivos de uma terapia nutricional são:
Estabilização do estado metabólico;
Manutenção da massa corpórea;
Manutenção do crescimento normal em situações
de doença.
Todo paciente é um potencial candidato à terapia
nutricional, contudo nas condições clínicas onde há
aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuição
importante da aceitação ou absorção dos nutrientes, a
terapia nutricional é imperativa. Alguns exemplos dessas
condições são:
a. muito baixo peso ao nascer (<1500g)
b. pequeno para a idade gestacional
c. doença respiratória grave
d. anomalias congênitas do trato gastrointestinal (TGI)
e. pré e pós-operatório
f. anomalias congênitas cardíacas
g. enterocolite necrotizante
h. síndromes disabsortivas
i. insuficiência renal
j. queimados (> 20% da área corporal)
k. disfunção oro-motora
l. erros inatos do metabolismo
m. pseudo-obstrução intestinal
n. failure to thrive (crescimento insuficiente)
5756
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
FAO/WHO.
Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
leite de vaca modificadas quanto à composição de
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois
têm como fonte a dextrino-maltose.
As fórmulas à base de proteína isolada de soja são
acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são
enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades
encontradas no leite materno e leite de vaca. São
indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de
lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
síndromes de má absorção, na presença de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos.
infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
do lactente nascido a termo, e outras preparações
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
apresentação em pó para reconstituição, contendo
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
e na apresentação líquida concentrada contendo
130 Kcal/100 ml.
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém
energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como
proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em
quantidades suficientes para alcançar os requerimentos
necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento.
Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são
necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano.
O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
5756
de proteínas do soro e 40% de caseína, para melhor perfil
dos aminoácidos. O conteúdo de vitaminas e minerais
obedecem as recomendações do Codex Alimentarius
FAO/WHO.
Recentemente foram desenvolvidas fórmulas à base de
leite de vaca modificadas quanto à composição de
carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com
maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o
equilíbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofágico é a
principal indicação para o uso dessas fórmulas e por isso
são chamadas de fórmulas anti-regurgitação.
Fórmulas infantis à base de leite de vaca e isentas de
lactose estão indicadas nas situações de intolerância
primária ou secundária à lactose. Diferem das fórmulas-
padrão basicamente na composição de carboidratos, pois
têm como fonte a dextrino-maltose.
As fórmulas à base de proteína isolada de soja são
acrescidas de maltodextrina e óleos vegetais, e são
enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades
encontradas no leite materno e leite de vaca. São
indicadas para crianças com galactosemia, deficiência de
lactase ou alergia à proteína do leite de vaca. Entretanto,
algumas crianças com alergia às proteínas do leite de vaca
podem também apresentar alergia à proteína da soja.
Nestes casos, os hidrolisados protéicos estão indicados.
Os hidrolisados protéicos também são indicados nas
síndromes de má absorção, na presença de
hipoalbuminemia e na transição da nutrição parenteral total
para enteral. São fórmulas nutricionalmente completas em
que a proteína se encontra pré-digerida, na forma de
hidrolisado de proteínas do soro de leite/peptídeos.
infantis de seguimento ou continuação, destinadas aos
lactentes a partir do 6º mês. Entre as fórmulas infantis para
lactentes podemos diferenciar as convencionais ou
clássicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais
do lactente nascido a termo, e outras preparações
chamadas de fórmulas especiais que são manipuladas
tecnologicamente para melhor adaptação a fisiologia do
lactente e suas necessidades específicas. De um modo
geral, as fórmulas podem ser encontradas na
apresentação em pó para reconstituição, contendo
aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentação líquida
pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml;
e na apresentação líquida concentrada contendo
130 Kcal/100 ml.
As fórmulas infantis à base de leite de vaca contém
energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como
proteínas, minerais, vitaminas e água, desenvolvidas em
quantidades suficientes para alcançar os requerimentos
necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento.
Para tanto, modificações no conteúdo dos nutrientes são
necessárias para tornarem-se semelhante ao leite humano.
O leite humano contém aproximadamente 67 Kcal/
100ml. Essa é a densidade calórica padrão para a
preparação das fórmulas. Em relação à composição de
gorduras, são adicionados óleos vegetais em substituição
a uma parte da gordura láctea. Quanto aos carboidratos,
há predomínio da lactose, podendo ser utilizados outros
como maltodextrina e/ou polímeros de glicose. O teor de
proteína situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e
composição (proteínas do soro e caseína) podem ser
modificados a fim de atingir uma razão protéica de 60%
5958
A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
A Academia Americana de Pediatria recomenda que
fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que
460 mOsm/L.
Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser:
Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L.
Podem ser iniciadas sem diluição.
Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L.
Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve
ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula
hipertônica seja a única indicada.
As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no
esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia
osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite
necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é
um item importante, especialmente ao se administrar
alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
II - Carga de Soluto Renal
A carga de soluto renal (CSR) é a medida da
concentração das partículas de uma solução que o rim
deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência
sobre a função renal. As variáveis que interferem neste
processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a
carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um
desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale
a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos.
A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de
ácidos graxos essenciais.
Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente
completas em que a proteína se encontra na forma mais
elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos
vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas
nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Características Físicas
I - Osmolaridade/Osmolalidade
A osmolaridade é a medida da concentração das
partículas osmoticamente ativas na solução.
Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de
miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se
ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são
medidas de pressão osmótica exercidas pela solução.
Clinicamente, os dois termos podem ser considerados
equivalentes.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica
exercida por uma fórmula quando em contato com as
membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a
partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos
e aminoácidos são os principais determinantes da carga
osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas
contendo partículas menores (aminoácidos e
monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade
maior do que fórmulas com proteínas intactas e
polímeros de glicose.
5958
A osmolaridade ideal de uma fórmula para lactentes é a
mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou
do plasma (275 mOsm à 325 mOsm/L).
A Academia Americana de Pediatria recomenda que
fórmulas infantis tenham osmolaridade menor do que
460 mOsm/L.
Quanto à osmolaridade as fórmulas podem ser:
Fórmulas Isotônicas: osmolaridade < 290 mOsm/L.
Podem ser iniciadas sem diluição.
Fórmulas Hipertônicas: osmolaridade > 500 mOsm/L.
Devem ser inicialmente diluídas. A fórmula isotônica deve
ser sempre a primeira tentativa, a menos que a fórmula
hipertônica seja a única indicada.
As fórmulas hipertônicas podem levar a um retardo no
esvaziamento gástrico, além de náuseas, vômitos, diarréia
osmótica, desidratação, e um maior risco de enterocolite
necrotizante em neonatos. A osmolaridade da fórmula é
um item importante, especialmente ao se administrar
alimentos em crianças com comprometimento do TGI.
II - Carga de Soluto Renal
A carga de soluto renal (CSR) é a medida da
concentração das partículas de uma solução que o rim
deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigência
sobre a função renal. As variáveis que interferem neste
processo são: Sódio (Na), Potássio (K), Cloreto (Cl) e a
carga de proteína. Admite-se que 1 mEq de cada um
desses íons equivale a 1mOsm/L e 1g de proteína equivale
a 4 mOsm/L em crianças e 5,7 mOsm/L em adultos.
A fonte de gordura é uma mistura de óleos vegetais e a
fonte de carboidrato é a maltodextrina. A concentração de
TCM não deve exceder 50% para garantir a oferta de
ácidos graxos essenciais.
Estão disponíveis ainda fórmulas nutricionalmente
completas em que a proteína se encontra na forma mais
elementar. A fonte de gordura é uma mistura de óleos
vegetais e a de carboidrato é maltodextrina. Estão indicadas
nas situações de intolerância às fórmulas hidrolisadas.
Características Físicas
I - Osmolaridade/Osmolalidade
A osmolaridade é a medida da concentração das
partículas osmoticamente ativas na solução.
Especificamente, osmolaridade refere-se ao número de
miliosmoles por litro de solução. Osmolalidade refere-se
ao número de miliosmoles por quilo de água. Ambas são
medidas de pressão osmótica exercidas pela solução.
Clinicamente, os dois termos podem ser considerados
equivalentes.
Osmolaridade é a medida da pressão osmótica
exercida por uma fórmula quando em contato com as
membranas semi-permeáveis do TGI. Quanto menor a
partícula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrólitos
e aminoácidos são os principais determinantes da carga
osmótica gastrointestinal de uma fórmula. Fórmulas
contendo partículas menores (aminoácidos e
monossacarídeos) tendem a ter uma osmolaridade
maior do que fórmulas com proteínas intactas e
polímeros de glicose.
6160
A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e
repercute nas necessidades hídricas.
CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Para RN de baixo peso, utilizar:
CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ]
0.175 31
Indicações
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
por um período de 72h;
Suplementação calórica em estados hipercatabólicos;
Necessidade de uso de dietas especiais com
osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas
que dificultam sua aceitação;
Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência
de patologias anatômicas ou funcionais.
Vias de acessoIndicada a terapia nutricional enteral, devemos
selecionar, com base nas limitações estruturais e
funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso
para a sua administração.
A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de
mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos
os pacientes por estar associada, ainda que de forma
controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
infusão controlada.
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia
nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
Terapia Nutricional Enteral
A terapia nutricional enteral prevê a administração de
dietas por sondas enterais, como complementação da
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
nutricionais através da ingestão oral.
6160
A CSR corresponde à somatória dos valores obtidos e
repercute nas necessidades hídricas.
CSR (mOsm) = [ proteína (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ]
Para RN de baixo peso, utilizar:
CSR (mOsm) = proteína (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ]
0.175 31
Indicações
Complementação calórica da dieta via oral por ingestão
insuficiente (50% das necessidades calóricas diárias),
por um período de 72h;
Suplementação calórica em estados hipercatabólicos;
Necessidade de uso de dietas especiais com
osmolaridade elevada e/ou propriedades organolépticas
que dificultam sua aceitação;
Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrência
de patologias anatômicas ou funcionais.
Vias de acessoIndicada a terapia nutricional enteral, devemos
selecionar, com base nas limitações estruturais e
funcionais do trato digestivo, diagnóstico do paciente e
tempo de nutrição enteral previsto, a melhor via de acesso
para a sua administração.
A via gástrica, por ser mais fisiológica, mais barata e de
mais fácil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida.
Contudo, não é necessariamente a melhor via para todos
os pacientes por estar associada, ainda que de forma
controversa, a um maior risco de aspiração. A via jejunal,
embora possa diminuir esse risco, é mais cara, de
acesso mais difícil e requer administração de dieta em
infusão controlada.
As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou
estomias. O acesso às vias de administração dependerá
da doença de base do paciente, sua condição clínica no
momento da instituição da terapia nutricional enteral e da
conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia
nutricional). De um modo geral o acesso pode ser
conseguido por via endoscópica, laparoscópica, cirúrgica
ou com auxílio de técnicas de radiologia.
Terapia Nutricional Enteral
A terapia nutricional enteral prevê a administração de
dietas por sondas enterais, como complementação da
nutrição pela via oral, da nutrição parenteral ou como única
via de alimentação. É o melhor método para alcançar os
requerimentos energéticos de uma criança que tem, pelo
menos, algum grau de funcionamento do TGI, porém não
está sendo capaz de satisfazer suas necessidades
nutricionais através da ingestão oral.
6362
Fórmulas Enterais
ClassificaçãoAs dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas:
segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo
e a idade de utilização.
I - Quanto aos nutrientes utilizados:
a. Polimérica
• Características: são compostas de proteínas, carboidratos
e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é
normalmente menor do que das fórmulas elementares.
• Indicação: apropriadas para pacientes com
o TGI funcionante.
b. Oligomérica
• Características: compostas de macronutrientes
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos
e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são
oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes
de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os
ácidos graxos essenciais (AGE).
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas
poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
ou alergias alimentares.
c. Monoméricas ou Elementares
• Características: Seus elementos encontram-se na
forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se
de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta,
açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais.
• Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas
hidrolisadas; má absorção ou alergias severas.
Nutrição Enteral por SondaA alimentação enteral por sondas nasogástricas,
nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de
curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas.
A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas,
especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode
ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e
desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda,
rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e
esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de
esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente,
devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias,
feitas de borracha de silicone ou poliuretano.
Nutrição Enteral por EstomiasAs estomias estão indicadas na nutrição enteral de
longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas.
As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior
morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta,
laparoscópica, percutânea e endoscópica.
O desenvolvimento das gastrojejunostomias
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a
intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento;
utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória;
apresentar menor custo para o paciente e para o hospital.
No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade
de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou
esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece
como única alternativa.
6362
Fórmulas Enterais
ClassificaçãoAs dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas:
segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo
e a idade de utilização.
I - Quanto aos nutrientes utilizados:
a. Polimérica
• Características: são compostas de proteínas, carboidratos
e lipídeos intactos. A osmolaridade dessa fórmula é
normalmente menor do que das fórmulas elementares.
• Indicação: apropriadas para pacientes com
o TGI funcionante.
b. Oligomérica
• Características: compostas de macronutrientes
hidrolisados. As fontes de proteína são peptídeos
e/ou AA livres; as fontes de carboidratos são
oligossacarídeos como polímeros de glicose; as fontes
de lipídeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os
ácidos graxos essenciais (AGE).
• Indicação: para pacientes que não toleram fórmulas
poliméricas ou aqueles com síndromes disabsortivas
ou alergias alimentares.
c. Monoméricas ou Elementares
• Características: Seus elementos encontram-se na
forma simplificada, de fácil absorção, constituindo-se
de AA cristalinos e/ou peptídeos de cadeia curta,
açúcares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais.
• Indicação: para pacientes com intolerância às fórmulas
hidrolisadas; má absorção ou alergias severas.
Nutrição Enteral por SondaA alimentação enteral por sondas nasogástricas,
nasoduodenais ou nasojejunais está indicada na NE de
curto prazo, ou seja, com duração de até 6 semanas.
A utilização de sondas plásticas de polietileno, tem sido há
muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas,
especialmente por períodos superiores a 15 dias, pode
ocasionar vários sintomas indesejáveis como lesões de asa e
desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite média aguda,
rouquidão, esofagite e ulceração estenosante de laringe e
esôfago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes de
esôfago e distensão gasosa intestinal importante. Idealmente,
devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexíveis e macias,
feitas de borracha de silicone ou poliuretano.
Nutrição Enteral por EstomiasAs estomias estão indicadas na nutrição enteral de
longo prazo, ou seja, com duração superior a 6 semanas.
As gastrojejunostomias não são inócuas e têm maior
morbidade que a sondagem nasogástrica ou nasoenteral.
Podem ser realizadas por via cirúrgica aberta,
laparoscópica, percutânea e endoscópica.
O desenvolvimento das gastrojejunostomias
endoscópicas trouxe algumas vantagens como: evitar a
intervenção cirúrgica; reduzir o tempo de procedimento;
utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatória;
apresentar menor custo para o paciente e para o hospital.
No entanto, nas condições clínicas onde existe dificuldade
de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou
esofágica, o acesso cirúrgico ao trato digestivo permanece
como única alternativa.
6564
b. Artesanal
• Características: à base de alimentos “in natura”,
podendo variar em aparência, composição de
nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos
de nutrientes industrializados podem eventualmente
ser adicionados.
• Indicação: é uma alternativa econômica para as
fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança
microbiológica.
III - Quanto à idade
a. Fórmulas Infantis para Lactentes
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
elementares, elementares, para prematuros e para
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica
habitual é de 67 Kcal/100 ml.
• Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não
há disponibilidade do leite materno.
b. Dietas enterais para Crianças
• Características: podem ser poliméricas, oligoméricas
ou elementares.
• Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos
de idade. As fórmulas não destinadas especialmente
para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a
partir de 4 anos.
d. Modulares
• Características: fornece nutrientes individuais.
São nutricionalmente incompletas.
• Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou
em combinação com outras fórmulas modulares para
produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de
alcançar as necessidades do paciente.
e. Especializadas
• Características: variam em relação à densidade
calórica e composição de nutrientes.
• Indicação: designadas para doenças específicas.
II - Quanto ao modo de preparo:
a. Industrializada
• Características: São quimicamente definidas,
formuladas e preparadas integralmente pela indústria,
exigindo pequena manipulação prévia à
administração da dieta. Apresentam-se na forma de
pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
sistema fechado.
• Indicação: para garantir a oferta adequada de
nutrientes e maior segurança microbiológica.
6564
b. Artesanal
• Características: à base de alimentos “in natura”,
podendo variar em aparência, composição de
nutrientes, digestibilidade e tolerância. Módulos
de nutrientes industrializados podem eventualmente
ser adicionados.
• Indicação: é uma alternativa econômica para as
fórmulas comerciais. Entretanto apresenta limitações
quanto à oferta adequada de nutrientes e a segurança
microbiológica.
III - Quanto à idade
a. Fórmulas Infantis para Lactentes
• Características: pode ser subdividida entre fórmulas
infantis à base de leite de vaca ou soja, semi-
elementares, elementares, para prematuros e para
erros inatos do metabolismo. Sua taxa calórica
habitual é de 67 Kcal/100 ml.
• Indicação: para crianças de 0 a 12 meses, quando não
há disponibilidade do leite materno.
b. Dietas enterais para Crianças
• Características: podem ser poliméricas, oligoméricas
ou elementares.
• Indicação: são designadas para crianças de 1-10 anos
de idade. As fórmulas não destinadas especialmente
para crianças podem ser utilizadas pelas mesmas a
partir de 4 anos.
d. Modulares
• Características: fornece nutrientes individuais.
São nutricionalmente incompletas.
• Indicação: modificação de fórmulas comerciais ou
em combinação com outras fórmulas modulares para
produzir fórmulas “montadas” com o objetivo de
alcançar as necessidades do paciente.
e. Especializadas
• Características: variam em relação à densidade
calórica e composição de nutrientes.
• Indicação: designadas para doenças específicas.
II - Quanto ao modo de preparo:
a. Industrializada
• Características: São quimicamente definidas,
formuladas e preparadas integralmente pela indústria,
exigindo pequena manipulação prévia à
administração da dieta. Apresentam-se na forma de
pó para reconstituição, líquida pronta para uso ou em
sistema fechado.
• Indicação: para garantir a oferta adequada de
nutrientes e maior segurança microbiológica.
6766
ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
Nutrição
Parenteral
Previsão de alimentação
por sonda por mais de
6 semanas
Não Sim
Não Sim
O trato gastrointestinal pode ser
usado com segurança?
Nasoentérica Enterostomia
Risco de aspiração pulmonar
Não Sim Não Sim
Sonda
Nasogástrica
Sonda
Nasoduodenal ou
Nasojejunal
Gastrostomia
Jejunostomia
Orientações práticas para a Seleção da Fórmula
Adequar a fórmula à faixa etária da criança;
Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml);
Estabelecer o carboidrato mais adequado
à situação;
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se
trato digestivo íntegro;
Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou
aminoácidos livres se houver comprometimento
da digestão/absorção de proteínas.
c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos
• Características: variam na densidade calórica,
distribuição dos macronutrientes, fibras,
digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados
para adultos.
• Indicação: estabelecer o volume administrado de
forma a atender às recomendações da respectiva
faixa etária.
6766
ESQUEMA PRÁTICO PARA SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
Nutrição
Parenteral
Previsão de alimentação
por sonda por mais de
6 semanas
Não Sim
Não Sim
O trato gastrointestinal pode ser
usado com segurança?
Nasoentérica Enterostomia
Risco de aspiração pulmonar
Não Sim Não Sim
Sonda
Nasogástrica
Sonda
Nasoduodenal ou
Nasojejunal
Gastrostomia
Jejunostomia
Orientações práticas para a Seleção da Fórmula
Adequar a fórmula à faixa etária da criança;
Definir a densidade calórica necessária (Kcal/ml);
Estabelecer o carboidrato mais adequado
à situação;
Utilizar fórmulas que contenham proteínas intactas se
trato digestivo íntegro;
Utilizar proteínas parcialmente hidrolisadas ou
aminoácidos livres se houver comprometimento
da digestão/absorção de proteínas.
c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos
• Características: variam na densidade calórica,
distribuição dos macronutrientes, fibras,
digestibilidade, osmolaridade e viscosidade.
Contêm vitaminas e minerais em níveis apropriados
para adultos.
• Indicação: estabelecer o volume administrado de
forma a atender às recomendações da respectiva
faixa etária.
6968
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
• Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade
de infusão ao mesmo tempo.
• Diminuir a velocidade de infusão
• Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos
• Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Considerar produtos livre de lactose
• Observar produtos que contenham fibras
• Corrigir hipoalbuminemia
Medidas acima e,
• Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor
porcentagem de gordura
• Fórmulas devem estar sempre à temperatura
ambiente, antes da administração
• Verificar resíduo gástrico
• Considerar mudar para sonda transpilórica
• Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC
• Reduzir a velocidade de infusão
• Considerar insulina
• Aumentar a taxa de infusão
• Evitar períodos prolongados sem dieta
• Modificar o tipo de carboidratos e gordura
DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃODA NUTRIÇÃO ENTERAL
INTERCORRÊNCIAS
Diarréia/Cólica Intestinal
Vômito, Náusea
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Mét
od
os
de
adm
inis
traç
ão
INDI
CAÇÕ
ES
• Pa
cient
es c
om e
svaz
iamen
to g
ástri
co
norm
al
• Al
imen
taçã
o n
otur
na
• Pa
cient
es c
om re
tard
o no
esv
aziam
ento
gást
rico
• Pa
cient
es c
om s
uper
fície
abso
rtiva
dim
inuíd
a
• Pa
cient
es e
ntub
ados
e/o
u se
dado
s
VANT
AGEN
S
• Pe
rmite
dea
mbu
lação
• Pr
ático
par
a o
uso
dom
icilia
r.
• M
étod
o m
ais fis
ioló
gico
• Pa
cient
e é
obse
rvad
o an
tes
e de
pois
de
cada
vez
que
é a
limen
tado
• Po
ssib
ilidad
e de
ofe
rta d
o lei
te h
uman
o
sem
a p
erda
de
gord
ura
• M
elhor
toler
ado
• M
enor
risc
o de
dist
ensã
o
• Di
minu
i o ri
sco
de a
spira
ção
• Pe
rmite
melh
or a
bsor
ção
de n
utrie
ntes
• Pe
rmite
maio
r ofe
rta c
alóric
a
DESV
ANTA
GEN
S
• De
man
da m
aior a
ssist
ência
• M
aior p
roba
bilid
ade
de in
terfe
rir n
a
inges
tão
espo
ntân
ea
• Nã
o pe
rmite
dea
mbu
lação
• Re
quer
bom
ba d
e inf
usão
• Di
minu
i a m
otilid
ade
• Se
dim
enta
ção/
Sepa
raçã
o de
nutri
ente
s po
de o
corre
r.
TIPO
Inte
rmite
nte/
Bolus
Cont
ínua
6968
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
• Nunca aumentar a densidade calórica e a velocidade
de infusão ao mesmo tempo.
• Diminuir a velocidade de infusão
• Alterar o conteúdo de carboidratos e eletrólitos
• Reconhecer ou evitar drogas que causem diarréia
• Considerar produtos livre de lactose
• Observar produtos que contenham fibras
• Corrigir hipoalbuminemia
Medidas acima e,
• Mudar para uma fórmula com TCM ou com menor
porcentagem de gordura
• Fórmulas devem estar sempre à temperatura
ambiente, antes da administração
• Verificar resíduo gástrico
• Considerar mudar para sonda transpilórica
• Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC
• Reduzir a velocidade de infusão
• Considerar insulina
• Aumentar a taxa de infusão
• Evitar períodos prolongados sem dieta
• Modificar o tipo de carboidratos e gordura
DIRETRIZES PARA MONITORIZAÇÃODA NUTRIÇÃO ENTERAL
INTERCORRÊNCIAS
Diarréia/Cólica Intestinal
Vômito, Náusea
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Mét
od
os
de
adm
inis
traç
ão
INDI
CAÇÕ
ES
• Pa
cient
es c
om e
svaz
iamen
to g
ástri
co
norm
al
• Al
imen
taçã
o n
otur
na
• Pa
cient
es c
om re
tard
o no
esv
aziam
ento
gást
rico
• Pa
cient
es c
om s
uper
fície
abso
rtiva
dim
inuíd
a
• Pa
cient
es e
ntub
ados
e/o
u se
dado
s
VANT
AGEN
S
• Pe
rmite
dea
mbu
lação
• Pr
ático
par
a o
uso
dom
icilia
r.
• M
étod
o m
ais fis
ioló
gico
• Pa
cient
e é
obse
rvad
o an
tes
e de
pois
de
cada
vez
que
é a
limen
tado
• Po
ssib
ilidad
e de
ofe
rta d
o lei
te h
uman
o
sem
a p
erda
de
gord
ura
• M
elhor
toler
ado
• M
enor
risc
o de
dist
ensã
o
• Di
minu
i o ri
sco
de a
spira
ção
• Pe
rmite
melh
or a
bsor
ção
de n
utrie
ntes
• Pe
rmite
maio
r ofe
rta c
alóric
a
DESV
ANTA
GEN
S
• De
man
da m
aior a
ssist
ência
• M
aior p
roba
bilid
ade
de in
terfe
rir n
a
inges
tão
espo
ntân
ea
• Nã
o pe
rmite
dea
mbu
lação
• Re
quer
bom
ba d
e inf
usão
• Di
minu
i a m
otilid
ade
• Se
dim
enta
ção/
Sepa
raçã
o de
nutri
ente
s po
de o
corre
r.
TIPO
Inte
rmite
nte/
Bolus
Cont
ínua
7170
Terapia Nutricional Parenteral (NPT)
A nutrição parenteral vem se tornando uma prática
comum em serviços pediátricos, em virtude da importância
que o suporte nutricional vem assumindo como elemento
fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto,
quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é
um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve
permanecer sem terapia nutricional.
Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem
definidos e sob uma constante monitorização. A decisão
pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
Indicações
Complementação da nutrição enteral, quando esta for
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos
estados catabólicos e hipermetabólicos, como os
grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
grande porte.
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH
baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação
de carboidratos não absorvidos.
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
• Assegurar uma correta localização da sonda
• Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao
infundido nas 2 últimas horas) suspender a
alimentação e checar depois de 1 hora.
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito
• Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
• Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda
a cada troca de dieta
• Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso
da sonda
• Checar se o calibre da sonda é apropriado para
o tipo de fórmula
• Infundir a fórmula depois do piloro
• Considerar infusão contínua
• Considerar a troca da sonda
• Verificar viscosidade da fórmula
• Mudar para um produto que contenha fibras
• Aumentar a ingestão de água.
INTERCORRÊNCIAS
Retenção Gástrica da Fórmula
Obstrução da sonda
Constipação
Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poderde interferir em todos os problemas acima citados.
7170
Terapia Nutricional Parenteral (NPT)
A nutrição parenteral vem se tornando uma prática
comum em serviços pediátricos, em virtude da importância
que o suporte nutricional vem assumindo como elemento
fundamental do tratamento de crianças doentes. A via
enteral é sempre mais fisiológica e segura, no entanto,
quando bem indicada e utilizada, a nutrição parenteral é
um recurso fundamental, trazendo benefícios ao paciente
que, não podendo utilizar seu trato digestivo, não deve
permanecer sem terapia nutricional.
Esta técnica deve ser utilizada com critérios bem
definidos e sob uma constante monitorização. A decisão
pela instalação de NPT (Nutrição Parenteral Total) não deve
ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrário,
a NPT só deve ser iniciada sob condições controladas,
seguindo um protocolo pré-estabelecido e somente
quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
Indicações
Complementação da nutrição enteral, quando esta for
insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos
estados catabólicos e hipermetabólicos, como os
grandes queimados, pacientes oncológicos, anorexia
nervosa, pré e pós-operatórios de cirurgias de
grande porte.
Deve-se avaliar a intolerância intestinal pela presença de
vômitos ou diarréia. Se necessário, medir o pH fecal, pesquisar
a presença de substâncias redutoras e gorduras nas fezes; pH
baixo e substâncias redutoras positivas, indicam fermentação
de carboidratos não absorvidos.
PREVENÇÃO/INTERVENÇÃO
• Assegurar uma correta localização da sonda
• Se os resíduos estiverem altos (volume ≥ ao
infundido nas 2 últimas horas) suspender a
alimentação e checar depois de 1 hora.
• Considerar alimentação contínua ou transpilórica
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito
• Considerar dietas de rápido esvaziamento gástrico
• Infundir 10 a 20 ml de água para lavar a sonda
a cada troca de dieta
• Infundir 10 a 20 ml antes e após cada pausa no uso
da sonda
• Checar se o calibre da sonda é apropriado para
o tipo de fórmula
• Infundir a fórmula depois do piloro
• Considerar infusão contínua
• Considerar a troca da sonda
• Verificar viscosidade da fórmula
• Mudar para um produto que contenha fibras
• Aumentar a ingestão de água.
INTERCORRÊNCIAS
Retenção Gástrica da Fórmula
Obstrução da sonda
Constipação
Obs: Lembrar que as interações drogas x nutrientes têm poderde interferir em todos os problemas acima citados.
7372
Vias de acesso
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor
via de acesso para sua administração, com base na
duração da NPT, assim como na concentração e
osmolaridade das soluções.
periférica: se duração prevista para até duas semanas,
soluções com concentração de glicose até 12,5% e
osmolaridade < 1000 mOsml/l.
Necessidades Hídricas
As soluções utilizadas para NPT devem atender
às necessidades hídricas das crianças nas diferentes
faixas etárias.
Idade Volumes
Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia )
Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia )
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas
gastrointestinais de alto débito e síndrome do
intestino curto.
OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendadadentro de 72 a 96 horas.
Regras Gerais para o uso da NPT
1. Identificar os objetivos principais da NPT
2. Estimar a duração da NPT
a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
b. Períodos Longos (>2 semanas)
3. Decidir a via de acesso
4. Determinar as necessidades hídricas
5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas
6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo
central: se duração prevista para mais de duas
semanas, soluções com concentração de glicose acima
de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
Necessidades de Kcal e proteínas
A administração das soluções deve atender às
necessidades nutricionais da criança, a fim de promover
um adequado ganho ponderal.
Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d)Normal Estado de stress Normal
0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100
0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100
1 – 3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95
4 – 6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90
7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80
11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70
15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
7372
Vias de acesso
Após indicação da TNP, devemos selecionar a melhor
via de acesso para sua administração, com base na
duração da NPT, assim como na concentração e
osmolaridade das soluções.
periférica: se duração prevista para até duas semanas,
soluções com concentração de glicose até 12,5% e
osmolaridade < 1000 mOsml/l.
Necessidades Hídricas
As soluções utilizadas para NPT devem atender
às necessidades hídricas das crianças nas diferentes
faixas etárias.
Idade Volumes
Lactentes ( até 10 Kg ) 100 ( ml/Kg/dia )
Pré-escolares ( 11 a 20 Kg ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia )
Escolares ( 21 a 30 Kg ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia )
Fonte: Manual Básico de Apoio Nutricional em Pediatria, pág 40, 1999.
Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade
de utilização do trato digestivo, como na enterocolite
necrotizante, obstrução intestinal completa, fístulas
gastrointestinais de alto débito e síndrome do
intestino curto.
OBS: A NPT não se justifica se a NE completa pode ser recomendadadentro de 72 a 96 horas.
Regras Gerais para o uso da NPT
1. Identificar os objetivos principais da NPT
2. Estimar a duração da NPT
a. Períodos Curtos (≤ 2 semanas)
b. Períodos Longos (>2 semanas)
3. Decidir a via de acesso
4. Determinar as necessidades hídricas
5. Estabelecer os requerimentos de calorias e proteínas
6. Determinar a taxa de infusão de NPT e lipídeo
central: se duração prevista para mais de duas
semanas, soluções com concentração de glicose acima
de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.
Necessidades de Kcal e proteínas
A administração das soluções deve atender às
necessidades nutricionais da criança, a fim de promover
um adequado ganho ponderal.
Idade (anos) Proteína (g/Kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) Calorias (Kcal/Kg/d)Normal Estado de stress Normal
0.0 – 0.5 2.2 2.2 – 3.2 95 – 100
0.5 – 1.0 1.6 2.0 – 3.0 90 – 100
1 – 3 1.2 1.8 – 3.0 85 – 95
4 – 6 1.1 1.5 – 3.0 80 – 90
7 – 10 1.0 1.2 – 3.0 70 – 80
11 – 14 1.0 1.2 – 2.5 60 – 70
15 – 24 0.9 1.2 – 2.5 45 – 55
7574
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA
Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5
Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2
NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5(mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5
KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0
Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7
Osmolaridade < 1000 mOsml/lConcentração de Dextrose ≤ 12.5%
a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para
alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de
infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as
taxas e os níveis calóricos desejados.
Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.
Composição das soluçõesIndependente da via utilizada, as soluções intravenosas
devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as
necessidades da criança, segundo a faixa etária,
garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal.
Cálculo da Taxa de infusão de NPT eemulsão lipídica
Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve
ser proveniente da solução de dextrose/AA.
Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve
ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
NPT = Kg x (Kcal x 0,7)
( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução NPT
Lipídeo = Kg x (Kcal x 0,3)
( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução lipídica
OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendohaver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidadesde cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com asmudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas.
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 20 20
Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0
NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5(mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0
KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0
Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7
Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8
7574
NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA
Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 12.5 12.5
Aminoácido % 2.4 2.2 2.2 2.2
NaCl mEq 2.6 2.6 2.6 4.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 0.6 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.5 0.5(mEq) (3.0) (2.4) (1.0) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 0.5
KCl mEq 0.2 0.2 0.8 2.0
Total K mEq 2.3 1.88 1.64 2.7
Osmolaridade < 1000 mOsml/lConcentração de Dextrose ≤ 12.5%
a. Fornecer a manutenção dos fluidos. Se necessário, para
alcançar as necessidades calóricas, aumentar a taxa de
infusão nas próximas 12 – 24 horas até alcançar as
taxas e os níveis calóricos desejados.
Neonatos: procurar não ultrapassar 10%.
Composição das soluçõesIndependente da via utilizada, as soluções intravenosas
devem conter nutrientes suficientes que satisfaçam as
necessidades da criança, segundo a faixa etária,
garantindo o anabolismo protéico e o ganho ponderal.
Cálculo da Taxa de infusão de NPT eemulsão lipídica
Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve
ser proveniente da solução de dextrose/AA.
Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve
ser proveniente da solução de emulsão lipídica.
NPT = Kg x (Kcal x 0,7)
( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução NPT
Lipídeo = Kg x (Kcal x 0,3)
( 24 horas = NPT ml/hora ) Calorias/ml solução lipídica
OBS: a prescrição deve ser feita diariamente para cada paciente podendohaver modificação dos padrões sugeridos na dependência das necessidadesde cada paciente. Correções diárias poderão ser feitas de acordo com asmudanças no quadro clínico e do balanço metabólico nas últimas 24 horas.
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL
Por 100 ml Prematuro Lactente Criança Adolescente
Dextrose % 12.5 12.5 20 20
Aminoácido % 2.4 2.2 3.0 3.0
NaCl mEq 2.6 2.6 3.8 6.0
KHPO4 mmol 1.5 1.2 1.0 0.5
CaGluc mmol 1.5 1.2 0.85 0.5(mEq) (3.0) (2.4) (1.7) (1.0)
MgSO4 mEq 0.5 0.5 0.8 1.0
KCl mEq 0.2 0.2 1.3 3.0
Total K mEq 2.3 1.88 2.7 3.7
Kcal/ml 0.5 0.5 0.8 0.8
7776
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em
que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar
solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume
médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril
apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em
RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de
enzimas lipolíticas.
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%)a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com
solução de dextrose/AA.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois
do 3º dia de NPT.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse,
pancreatite, diabetes ou problemas renais.
c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com
pausa de 2 horas).
d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e
sem contato com o ar para evitar a formação de radicais
livres oxidantes.
Osmolaridade > 1000 mOsml/lConcentração de Dextrose > 12.5%
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5%
na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/
estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou
4 – 6 mg de dextrose/Kg/min.
b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de
glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem
ser alcançados com 12.5%.
Aditivos*:
Heparina 1u/l
* O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo
diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil
das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml
de solução, não interfere com a coagulação.
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes:
30mg/g de AA
Carnitina pode ser adicionada para prematuro:
50mg/100ml
Oferta dos nutrientes
CARBOIDRATO
Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes
até 15% em crianças e adolescentes
Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central
(em casos de restrição hídrica severa).
7776
Em caso de nutrição parenteral cíclica, nos períodos em
que o cateter não estiver sendo usado, deve-se injetar
solução de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume
médio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estéril
apropriada (na prática, usam-se 300U/3ml). A heparina
também ativa a lipase lipoprotéica, o que é muito útil em
RN de muito baixo peso que tem reduzidos níveis de
enzimas lipolíticas.
Emulsão Lipídica Intravenosa (10 ou 20%)a. Emulsão lipídica pode começar simultaneamente com
solução de dextrose/AA.
Neonatos: lipídeo é normalmente iniciado depois
do 3º dia de NPT.
b. Checar Triglicerídeo (TG) em todo paciente com sepse,
pancreatite, diabetes ou problemas renais.
c. Administrar infusão contínua durante 24 horas (com
pausa de 2 horas).
d. Infundir o lipídeo separado dos outros componentes e
sem contato com o ar para evitar a formação de radicais
livres oxidantes.
Osmolaridade > 1000 mOsml/lConcentração de Dextrose > 12.5%
a. Para pacientes novos ou instáveis, começar com 12.5%
na manutenção de fluido. Pacientes estabelecidos/
estáveis podem começar com 20% em taxas reduzidas
de infusão de carboidratos: 1/2 da manutenção ou
4 – 6 mg de dextrose/Kg/min.
b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerância de
glicose permitida até alcançar as calorias completas.
Neonatos: requerimentos de nutrientes podem
ser alcançados com 12.5%.
Aditivos*:
Heparina 1u/l
* O uso da heparina é controverso. Tem como objetivo
diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida útil
das veias periféricas. Na concentração de 0,5 a 1,0 U/ml
de solução, não interfere com a coagulação.
Cisteína adicionada para prematuros e lactentes:
30mg/g de AA
Carnitina pode ser adicionada para prematuro:
50mg/100ml
Oferta dos nutrientes
CARBOIDRATO
Via periférica: até 12,5% em neonatos e lactentes
até 15% em crianças e adolescentes
Via central: até 40% pode ser oferecido pela via central
(em casos de restrição hídrica severa).
7978
Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são
recomendados para crianças.
A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
e excessiva produção de CO2.
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma
complicação comum associada com a administração de
doses altas de glicose, particularmente, em populações
associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em
uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros
em pacientes com fibrose cística).
InsulinaA adição de insulina deve ser considerada em qualquer
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente
experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica
de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem
ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas
também quanto às suas persistências ou auto-limitações.
PROTEÍNA:
Via periférica: até 3% de aminoácidos
Via central: até 6% de aminoácidos
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
desejada.
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
monitorizada de perto.
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
de glicose parenteral deve ser considerado.
A adição de insulina à solução deve ser feita
cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de
lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
outras não têm resposta.
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido
preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
7978
Dextrose (D-glicose) é a fonte de carboidrato mais
usada nas soluções de NPT. Ao ser fornecido na forma de
monossacarídeo para o uso intravenoso, seu valor calórico
é de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos têm sido
usado, mas devido aos efeitos indesejáveis não são
recomendados para crianças.
A dextrose deve ser administrada numa velocidade de
infusão de 6 – 13 mg/Kg/min. Essa é a taxa ótima de
oxidação hepática dos carboidratos. Taxas de
administração superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar
em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose hepática
e excessiva produção de CO2.
Hiperglicemia resultando numa diurese osmótica é uma
complicação comum associada com a administração de
doses altas de glicose, particularmente, em populações
associadas a extrema resistência à insulina (pacientes em
uso de glicocorticóide, doenças severas em prematuros
em pacientes com fibrose cística).
InsulinaA adição de insulina deve ser considerada em qualquer
paciente com intolerância a glicose, como adjuvante para
melhorar o crescimento. Em geral, a administração de
insulina deve ser considerada toda vez que um paciente
experimentar um efeito deletério de uma diurese osmótica,
devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes
(excluindo prematuros de baixo peso ao nascer)
desenvolve algum grau de glicosúria, sobre a glicose sérica
de aproximadamente 180 mg/dl. Considerações devem
ser feitas não só pela severidade da diurese osmótica, mas
também quanto às suas persistências ou auto-limitações.
PROTEÍNA:
Via periférica: até 3% de aminoácidos
Via central: até 6% de aminoácidos
Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com
aumento diário de 0,5 g/Kg/dia até atingir a dose
desejada.
Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em
azotemia e acidose. A uréia sérica deve ser
monitorizada de perto.
A redução da glicose administrada também irá reduzir a
hiperglicemia e glicosúria na maioria dos pacientes. Dessa
forma, o benefício nutricional com altas doses contínuas
de glicose parenteral deve ser considerado.
A adição de insulina à solução deve ser feita
cuidadosamente devido às respostas imprevisíveis de
lactentes à esse hormônio. Algumas crianças desenvolvem
profunda hipoglicemia com doses mínimas de insulina, e
outras não têm resposta.
Quando houver indicação, a insulina deve ser usada na
dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros,
quando há evidência de intolerância a glicose, a infusão
contínua de insulina (0,01 – 0,1 U/Kg/hora) tem sido
preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.
8180
LIPÍDEO
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia).
Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível
calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é
4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
mais do que 55% das calorias.
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
capilar através de uma enzima induzida, lipase
lipoprotéica (LPL).
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem
fonte de energia concentrada em soluções isotônicas,
fornecendo AGE.
As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado
brasileiro diferem quanto à sua composição:
Soluções com 100% de TCL
Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os
hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias
vantagens, como a oferta de uma menor carga de
hormônio pré-formada.
Soluções comerciais variam na composição de AA e
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e
0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo.
A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço
nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
protéica está sendo eficaz.
Alguns aminoácidos são considerados essenciais para
os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em
quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem
ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores
quantidades de cisteína (importante na síntese e na
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor
dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
8180
LIPÍDEO
Iniciar lipídeo em 0,5 – 1g/Kg/dia (2,5 – 5 ml/Kg/dia).
Avançar lipídeo em 5ml/Kg/dia até alcançar o nível
calórico desejado. Sua velocidade máxima de infusão é
4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, não deve exceder
mais do que 55% das calorias.
Em neonatos, a velocidade de infusão é de 0,15g/Kg/
hora, não devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora
Requerimento de AGE (ácidos linoléico e linolênico)
podem ser alcançados com 0,5g/Kg/dia.
Emulsão lipídica intravenosa é metabolizada na parede
capilar através de uma enzima induzida, lipase
lipoprotéica (LPL).
Infusões lipídicas, em pequenos volumes, constituem
fonte de energia concentrada em soluções isotônicas,
fornecendo AGE.
As emulsões de lipídeos disponíveis no mercado
brasileiro diferem quanto à sua composição:
Soluções com 100% de TCL
Soluções com 50% de TCM e 50% de TCL
Tem-se utilizado na NP soluções de AA cristalinos puros
como fonte de nitrogênio (N). Em comparação com os
hidrolizados protéicos, os AA cristalinos têm várias
vantagens, como a oferta de uma menor carga de
hormônio pré-formada.
Soluções comerciais variam na composição de AA e
conteúdo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e
0,16 g de nitrogênio/g. A oferta protéica visa minimizar os
efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente
o catabolismo protéico em crianças em hipercatabolismo.
A relação N/cal não protéicas é de 1/150 a 1/250,
proporção ideal para se obter ganho ponderal satisfatório e
manter o balanço nitrogenado positivo. O balanço
nitrogenado é utilizado sempre que se deseja ter
informações a respeito de ganhos e perdas de proteínas.
Se o balanço for positivo, significa que a incorporação
protéica está sendo eficaz.
Alguns aminoácidos são considerados essenciais para
os recém-nascidos por não poderem ser sintetizados em
quantidades adequadas. As soluções pediátricas podem
ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores
quantidades de cisteína (importante na síntese e na
estrutura das proteínas) e tirosina (importante precursor
dos neurotransmissores e do hormônio tireoidiano),
aminoácidos considerados semi-essenciais nessa fase.
8382
VITAMINAS
São co-fatores essenciais em grandes números de
reações metabólicas. Deve haver a suplementação
principalmente nos casos de NP prolongada. Nos
lactentes, RN e prematuros as necessidades são
proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade
de crescimento.
Geralmente são usadas soluções multivitamínicas,
porém quando estas não estão disponíveis ou sua
formulação é incompleta, pode-se prescrever
separadamente cada elemento, de acordo com
as necessidades.
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
determinou a tradução clínica da não suplementação
da Carnitina.
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são
a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
promovem aumento dos lipídeos séricos.
A utilização das emulsões de TCL acumula maior
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
poliinsaturados, essenciais para o prematuro.
Deve-se dar preferência para frascos na concentração
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de
colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas.
RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles
com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os
desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para
metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta
limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático
da LPL.
A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular
sé liberada pela presença de Heparina, normalmente
adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida
após a infusão deste produto.
8382
VITAMINAS
São co-fatores essenciais em grandes números de
reações metabólicas. Deve haver a suplementação
principalmente nos casos de NP prolongada. Nos
lactentes, RN e prematuros as necessidades são
proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade
de crescimento.
Geralmente são usadas soluções multivitamínicas,
porém quando estas não estão disponíveis ou sua
formulação é incompleta, pode-se prescrever
separadamente cada elemento, de acordo com
as necessidades.
A deficiência transitória de Carnitina nos RN de baixo
peso e prematuros, pode atrasar a utilização de AG
liberados pela lipólise dos TG. A suplementação de
Carnitina pode acelerar a utilização dos AG livres,
aumentando a taxa de oxidação. Mas ainda não se
determinou a tradução clínica da não suplementação
da Carnitina.
As contra-indicações relativas ao uso de lipídeos são
a septicemia não controlada, a plaquetopenia abaixo de
30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em níveis acima da
metade do indicativo. Nas doenças renais, deve-se ter
cuidado com o uso de gorduras, já que algumas doenças
promovem aumento dos lipídeos séricos.
A utilização das emulsões de TCL acumula maior
experiência internacional. Por outro lado, a emulsão
TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns
aspectos. Recentes estudos têm demonstrado que a
utilização desta mistura resulta em melhor retenção
nitrogenada, menor interferência no sistema imunológico
e menor status de Ácidos Graxos (AG) de cadeia longa
poliinsaturados, essenciais para o prematuro.
Deve-se dar preferência para frascos na concentração
de 20% (20g de gordura por 100ml de emulsão, que
fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades
de fosfolipídeos e colesterol. O excesso de fosfolipídeos
que existe nos frascos à 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na
utilização de TG, além de resultar num maior acúmulo de
colesterol e fosfolipídeos nas lipoproteínas.
RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles
com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os
desnutridos marasmáticos têm sua capacidade para
metabolizar a emulsão lipídica comprometida. Esta
limitação é atribuída à imaturidade do sistema enzimático
da LPL.
A LPL que permanece aderida ao endotélio vascular
sé liberada pela presença de Heparina, normalmente
adicionada a solução e sua atividade no sangue é medida
após a infusão deste produto.
8584
Oligoelementos
Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se
Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2
Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5
Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se
Adolescentes 4000 1600 16 400 80
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cadapacote (bolsa) contenha a dose completa.2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de mineraisdosados individualmente de acordo com suas necessidades.
Atualmente existem soluções padronizadas desses
minerais, onde a dose é determinada conforme padrões
para a idade ou conforme evidências clínicas de
deficiências específicas.
Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral
Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo(dose total) (dose por Kg/peso)
A (UI) 2300 1640
E (mg) 7 2.8
K (µg) 200 80
D (UI) 400 160
C (mg) 80 25
Tiamina (mg) 1.2 0.35
Riboflavina (mg) 1.4 0.15
Piridoxina (mg) 1.0 0.18
Niacina (mg) 17 6.8
Pantotenato (mg) 5 2.0
Biotina (µg) 20 6.0
Folato (µg) 140 56
B12 (µg) 1.0 0.3
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS
Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens
séricas periódicas destes elementos para a correção da
oferta quando necessário.
Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso
corporal, são considerados essenciais para o homem.
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática,
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como
catalisadores, e como facilitadores de reações de
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém,
quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se
estiver sendo usada como um suplemento para a NE,
somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.
SÓDIO
Íon predominantemente extracelular com função de
regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma
deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
compensar a tendência acidificante das soluções
parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
de Cálcio/Fósforo.
8584
Oligoelementos
Mineral (µg/Kg/dia) Zn Cu Cr Mn Se
Lactentes < 2.5 Kg 400 40 0.4 10 2
Lactentes > 2.5 Kg 100 10 0.1 2.5 1.5
Mineral total µg/dia Zn Cu Cr Mn Se
Adolescentes 4000 1600 16 400 80
1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cadapacote (bolsa) contenha a dose completa.2. Pacientes com deficiências nutricionais podem precisar de mineraisdosados individualmente de acordo com suas necessidades.
Atualmente existem soluções padronizadas desses
minerais, onde a dose é determinada conforme padrões
para a idade ou conforme evidências clínicas de
deficiências específicas.
Oferta Diária Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral
Vitamina Crianças e RN à termo RN pré-termo(dose total) (dose por Kg/peso)
A (UI) 2300 1640
E (mg) 7 2.8
K (µg) 200 80
D (UI) 400 160
C (mg) 80 25
Tiamina (mg) 1.2 0.35
Riboflavina (mg) 1.4 0.15
Piridoxina (mg) 1.0 0.18
Niacina (mg) 17 6.8
Pantotenato (mg) 5 2.0
Biotina (µg) 20 6.0
Folato (µg) 140 56
B12 (µg) 1.0 0.3
Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988
OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRÓLITOS
Devem ser feitos balanços diários, fazendo dosagens
séricas periódicas destes elementos para a correção da
oferta quando necessário.
Apesar de constituírem menos que 0,01% do peso
corporal, são considerados essenciais para o homem.
Funcionam como co-fatores para ativação enzimática,
como constituintes estruturais de metaloenzimas, como
catalisadores, e como facilitadores de reações de
oxi-redução. Deve haver suplementação destes quando
se utiliza NP por períodos prolongados de tempo. Porém,
quando a duração da NP for menor que 4 semanas, ou se
estiver sendo usada como um suplemento para a NE,
somente o Zinco precisa ser adicionado à solução.
SÓDIO
Íon predominantemente extracelular com função de
regulação osmótica do plasma. Parte da oferta do plasma
deve ser dada na forma de Acetato de Sódio, para
compensar a tendência acidificante das soluções
parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, é
solúvel e estável em soluções de NPT. BICARBONATO É
CONTRA INDICADO pois poderá resultar na precipitação
de Cálcio/Fósforo.
8786
POTÁSSIO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
principal está relacionada com atividade enzimática e
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
de Potássio.
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve
exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
CLORO
Funciona como um regulador osmótico do plasma.
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
respectivamente.
MAGNÉSIO
Elemento essencial como catalisador para várias
reações enzimáticas intracelulares; também importante na
excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma
de Sulfato de Magnésio.
FERRO
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
Transferrina e Ferritina.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de
ferro elementar.
CÁLCIO
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio,
pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
fosfato nas soluções de NP.
FÓSFORO
Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no
metabolismo energético, captação, armazenamento e
transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma
de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir
com o Cálcio e precipitar.
8786
POTÁSSIO
Cátion predominantemente intracelular, sua função
principal está relacionada com atividade enzimática e
excitabilidade das membranas celulares. O potássio é
fornecido na forma de Cloreto de Potássio e de Fosfato
de Potássio.
Obs: A concentração máxima de potássio em acessos
periféricos não deve exceder à 6 mEq/100ml devido ao
risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a
concentrações elevadas. Além disto, a taxa de infusão
máxima de K+, em pacientes não monitorizados, não deve
exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.
CLORO
Funciona como um regulador osmótico do plasma.
As soluções de NP tendem a uma acidose metabólica
hiperclorêmica, que pode ser prevenida ofertando parte
do Sódio e do Potássio na forma de Acetato e Fosfato,
respectivamente.
MAGNÉSIO
Elemento essencial como catalisador para várias
reações enzimáticas intracelulares; também importante na
excitabilidade da membrana celular. É fornecido na forma
de Sulfato de Magnésio.
FERRO
Essencial para a síntese de hemoglobina, mioglobina e
outras proteínas que atuam no transporte ou na utilização
do oxigênio. Ferro não é rotineiramente adicionado nas
soluções de NPT devido a grande potencialidade de
sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por
transfusões de glóbulos vermelhos ou por injeções
intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro,
avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Sérico,
Transferrina e Ferritina.
Necessidade na criança: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de
ferro elementar.
CÁLCIO
Está relacionado ao metabolismo ósseo, com a
transmissão neuronal, como co-fator na coagulação
sanguínea e com várias atividades enzimáticas. O Cálcio
deve ser ofertado na forma de Gluconato de Cálcio,
pois este sal tem uma maior compatibilidade sérica com o
fosfato nas soluções de NP.
FÓSFORO
Necessário a todos os tecidos orgânicos. Essencial no
metabolismo energético, captação, armazenamento e
transferência de energia. O fósforo é oferecido na forma
de Fosfato de Potássio. Porém, o fosfato pode interagir
com o Cálcio e precipitar.
8988
INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO
A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT
depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de
Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser
visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio
for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser
adicionada para solução de todos os prematuros e
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml
da solução de fósforo orgânico contém:
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg)
Sódio = 0,66 mMol (15,33mg)
Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Minerais e eletrólitos - fluidos
Neonato Criança/adolescente
Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d
Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d
Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d
Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d
Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d
Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d
Conversão:Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmolP 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmolNa 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol
Prematuro Recém-nascido Pré-escolar EscolarmEq/Kg mEq/Kg
Sódio 2 – 3 3 – 5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal
Potássio 2 – 3 2 – 3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cloro 2 – 3 3 – 4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cálcio* 1 – 2 1 – 2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal
Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg
Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P)***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg
Regras gerais para cálcio/fósforoConcentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou
mais para suportar o seguinte:
Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml
Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml
Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq)
Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros
Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq)
Então Máx. P = 1.5 mmol
Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
8988
INTERAÇÃO CÁLCIO E FÓSFORO
A solubilidade de Cálcio e Fósforo em solução de NPT
depende da proporção, da taxa de Ca/P, pH, temperatura
e concentração de AA. Pode ocorrer a precipitação de
Cálcio e Fosfato, que, muitas vezes, não pode ser
visualizada, especialmente na presença de lipídeos.
Dessa forma, quando a concentração de Cálcio
for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipídeo em frasco
separado, sem outros componentes. Cisteína deve ser
adicionada para solução de todos os prematuros e
lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de
Cálcio e Fósforo. O uso de fósforo orgânico teria a
vantagem de ser compatível com o cálcio na forma de
gluconato sem qualquer limite de concentração.Cada ml
da solução de fósforo orgânico contém:
Fósforo = 0,33 mMol (10,23mg)
Sódio = 0,66 mMol (15,33mg)
Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)
Minerais e eletrólitos - fluidos
Neonato Criança/adolescente
Sódio 2 – 6 mEq/Kg/d 3 – 5 mEq/Kg/d
Potássio 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Cloro 2 – 3 mEq/Kg/d 2 – 3 mEq/Kg/d
Fósforo 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.65 – 2 mmol/Kg/d
Magnésio 0.3 – 0.65 mEq/Kg/d 0.25 – 1 mEq/Kg/d
Cálcio (mmol ) 2 – 2.6 mmol/Kg/d 0.15 – 1 mmol/Kg/d
Cálcio (mEq) 4 – 5.2 mEq/Kg/d 0.3 – 2 mEq/Kg/d
Conversão:Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol K 39 mg = 1 mEq = 1 mmolP 31 mg = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmolNa 23 mg = 1 mEq = 1 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol
Prematuro Recém-nascido Pré-escolar EscolarmEq/Kg mEq/Kg
Sódio 2 – 3 3 – 5 3mEq/100Kcal 3mEq/100Kcal
Potássio 2 – 3 2 – 3 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cloro 2 – 3 3 – 4 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal
Cálcio* 1 – 2 1 – 2 1 – 2mEq/100Kcal 1 – 2mEq/100Kcal
Fósforo** 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0 mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg 0,5 – 2,0mMol/Kg
Magnésio*** 0,2 – 0,5 0,25 – 0,3 0,3 – 0,5mEq/Kg 0,3 – 0,5mEq/Kg
* 1ml de Gluconato de cálcio = 0,45 mEq Ca** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P)***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg
Regras gerais para cálcio/fósforoConcentrações de AA devem ter no mínimo 1,8% ou
mais para suportar o seguinte:
Sem cisteína: soluções para crianças e adolescentes
Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml
Então Máx. P = 1.2 mmol/100 ml
Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq)
Com cisteína: soluções para lactentes e prematuros
Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq)
Então Máx. P = 1.5 mmol
Se P = 3.0 mmol
Então Máx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)
9190
1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início
de NPT para avaliar a adequação do consumo de
proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
na disfunção renal.
2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio
Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina.
4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes
com aumento das perdas gastrointestinais, Doença
Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula.
5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente
nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas
semanas) ou paciente dependente de NPT.Monitorização laboratorial durante NPT
NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial semanal inicial semanal
Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário
Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança
Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana
Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana
Albumina/
fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias
Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias
Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo
Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L)
Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato
Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 –
Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90
Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35
Intestino100
– 140 5
– 15 90
– 130 25Delgado
Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45
Urina 40 40 20 –
Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 –
Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 –
Queimado* 140 5 110 –
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados
Os eletrólitos devem ser administrados conforme as
necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as
necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver
desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve
ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não
modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
9190
1. PRÉ-ALBUMINA: testar após 24 – 48 horas do início
de NPT para avaliar a adequação do consumo de
proteína. Monitorar em cada mudança do quadro do
paciente ou da ingestão protéica, ou para avaliar a
adequação da ingestão. Pode estar falsamente elevado
na disfunção renal.
2. TRIGLICERÍDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa
de infusão para metade e dosar novamente para avaliar
a tolerância. Checar TG em pacientes com sepse,
pancreatite, insuficiência renal ou diabetes.
3. CÁLCIO IONIZADO: Checar quando o nível de Cálcio
Sérico estiver alterado pelo nível baixo de albumina.
4. ZINCO: O nível de zinco pode ser avaliado em pacientes
com aumento das perdas gastrointestinais, Doença
Inflamatória Intestinal, Fibrose Cística ou Fístula.
5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente
nos pacientes em longo período de NPT (mais que duas
semanas) ou paciente dependente de NPT.Monitorização laboratorial durante NPT
NEONATOS CRIANÇAS/ADOLESC.
inicial semanal inicial semanal
Ingestão/Excreção Diário Diário Diário Diário
Glicosúria Cada micção Cada mudança Cada micção Cada mudança
Eletrólitos/Uréia 2-3x/ semana Toda semana 2-3x/ semana Toda semana
Ca, P, Mg 1x/ semana 1x/ 15 dias 2x/ semana Toda semana
Albumina/
fosfatase Alcalina Não precisa 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ 15 dias
Triglicérides 4 hs após a infusão Em cada mudança 1x/ semana 1x/ 15 dias
Pré-Albumina Ver abaixo Ver abaixo
Perdas eletrolíticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L)
Fonte Sódio Potássio Cloro Bicarbonato
Estômago 2 – 80 5 – 20 100 – 150 –
Pâncreas 120 – 140 5 – 15 90 – 120 90
Bile 120 – 140 5 – 15 80 – 120 35
Intestino100
– 140 5
– 15 90
– 130 25Delgado
Diarréia 10 – 90 10 – 80 10 – 100 45
Urina 40 40 20 –
Suor 10 – 30 3 – 10 10 – 35 –
Ileostomia 45 – 135 3 – 15 20 – 115 –
Queimado* 140 5 110 –
*Proteínas presentes nos fluidos perdidos em queimados
Os eletrólitos devem ser administrados conforme as
necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as
necessidades basais na nutrição parenteral, e se houver
desequilíbrio hidroeletrolítico, esta complementação deve
ser feita em solução endovenosa paralela, a fim de não
modificar a prescrição uma ou mais vezes ao dia.
9392
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Todo
s os
cat
eter
es e
limina
dos
deve
m te
r sua
s ex
tr em
idad
es c
orta
das
e en
viada
s pa
ra c
ultur
a.
A ut
ilizaç
ão d
e filt
ros
bact
erian
os n
a lin
ha d
e inf
usão
dev
e se
r cog
itada
, cas
o di
spon
ível n
o
serv
iço.
Desa
cons
elha-
se e
nfat
icam
ente
adm
inist
rar a
ntib
iótic
os p
ara
prov
ável
infec
ção
do c
atet
er s
em
a re
tirad
a do
mes
mo.
Não
efet
uar p
unçã
o em
doe
nte
agita
do, e
nfise
mat
oso,
ou
rece
bend
o ve
ntila
ção
artif
i cial .
Ter c
aute
la co
m a
pun
ção
em p
aci en
t es
obes
os e
des
nut ri
dos.
Raio
X d
e tó
rax
de c
ontro
l e.
A dr
enag
em e
stá
indica
da c
om o
u se
m p
neum
otór
ax.
Prec
oniza
-se
com
pres
são
por c
inco
minu
tos
, apr
oxim
adam
ente
.
Evita
r sem
pre
punç
ões
r epe
t idas
ou
traum
ática
s.
CAUS
AS
Inte
r cor
rênc
ia té
cnica
ass
ociad
a a
punç
ão d
e
subc
l ávia,
e m
ai s ra
ram
ent e
de
j ugula
r int
erna
.
Lesã
o da
arté
ri a s
ubcl á
via n
o m
omen
to d
a pu
nção
,
pode
rá e
star
pre
sent
e um
pne
umot
órax
.
Per fu
r açõ
es a
rteri a
i s m
enos
gra
ves.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Pneu
mot
órax
Hem
otór
ax
Out
ras
inte
rcor
rênc
ias
de p
unçã
o
CAUS
AS
Cont
ato
prol
onga
da c
om o
s va
sos.
Tipo
do
cate
ter.
Inte
rrom
per o
ferta
de
fluid
os.
Cont
amina
ção
das
soluç
ões,
equ
ipo
e int
erm
ediár
ios.
Cont
amina
ção
do c
atet
er.
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Cate
ter d
e bo
rrach
a de
silic
one
e po
liure
tano
.
Aces
os c
entra
is (su
bcláv
ia, ju
gular
).
Evita
r atra
sos
na a
dmini
stra
ção
das
soluç
ões.
Retir
ada
da c
atet
er, p
oden
do h
aver
ou
não
nece
ssid
ade
de a
ntico
agula
nte.
Prep
araç
ão d
a so
lução
em
am
bien
te p
ropí
cio, u
tiliza
r pro
ntam
ente
os
nutri
ente
s e
arm
azen
á-lo
s em
gela
deira
por
no
máx
imo
24 h
oras
.
Troc
a do
equ
ipo
a ca
da 2
4 ho
ras,
evit
ar a
inse
rção
de
outro
s sis
tem
as, d
eixan
do u
ma
via
exclu
siva
da N
PT
Esco
lher s
empr
e o
cate
ter c
om o
mat
erial
mais
bio
com
patív
el.
Subs
tituir
o c
urat
ivo d
o ca
tete
r a in
terv
alos
prog
ram
ados
.
As c
onex
ões
do e
quip
o co
m o
fras
co o
u bo
lsa d
e NP
T e
com
o c
atet
er d
evem
est
ar s
empr
e
firmes
e s
ecas
e s
erem
des
infet
adas
com
pro
vidine
ou
outro
ant
i-sép
tico
no m
omen
to d
a tro
ca
Troc
a do
cat
eter
.
Rem
oção
do
cate
ter p
ara
outra
loca
lizaç
ão.
Co
mp
licaç
ões
da
Nut
riçã
o P
aren
tera
l To
tal
a) C
ompl
icaç
ões
rela
cion
adas
ao
cate
ter
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Trom
bose
ven
osa
Infe
cção
do
cate
ter
9392
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Todo
s os
cat
eter
es e
limina
dos
deve
m te
r sua
s ex
tr em
idad
es c
orta
das
e en
viada
s pa
ra c
ultur
a.
A ut
ilizaç
ão d
e filt
ros
bact
erian
os n
a lin
ha d
e inf
usão
dev
e se
r cog
itada
, cas
o di
spon
ível n
o
serv
iço.
Desa
cons
elha-
se e
nfat
icam
ente
adm
inist
rar a
ntib
iótic
os p
ara
prov
ável
infec
ção
do c
atet
er s
em
a re
tirad
a do
mes
mo.
Não
efet
uar p
unçã
o em
doe
nte
agita
do, e
nfise
mat
oso,
ou
rece
bend
o ve
ntila
ção
artif
icial.
Ter c
aute
la co
m a
pun
ção
em p
acien
tes
obes
os e
des
nutri
dos.
Raio
X d
e tó
rax
de c
ontro
le.
A dr
enag
em e
stá
indica
da c
om o
u se
m p
neum
otór
ax.
Prec
oniza
-se
com
pres
são
por c
inco
minu
tos
, apr
oxim
adam
ente
.
Evita
r sem
pre
punç
ões
repe
tidas
ou
traum
ática
s.
CAUS
AS
Inte
rcor
rênc
ia té
cnica
ass
ociad
a a
punç
ão d
e
subc
lávia,
e m
ais ra
ram
ente
de
jugula
r int
erna
.
Lesã
o da
arté
ria s
ubclá
via n
o m
omen
to d
a pu
nção
,
pode
rá e
star
pre
sent
e um
pne
umot
órax
.
Perfu
raçõ
es a
rteria
is m
enos
gra
ves.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Pneu
mot
órax
Hem
otór
ax
Out
ras
inte
rcor
rênc
ias
de p
unçã
o
CAUS
AS
Cont
ato
prol
onga
da c
om o
s va
sos.
Tipo
do
cate
ter.
Inte
rrom
per o
ferta
de
fluid
os.
Cont
amina
ção
das
soluç
ões,
equ
ipo
e int
erm
ediár
ios.
Cont
amina
ção
do c
atet
er.
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Cate
ter d
e bo
rrach
a de
silic
one
e po
liure
tano
.
Aces
os c
entra
is (su
bcláv
ia, ju
gular
).
Evita
r atra
sos
na a
dmini
stra
ção
das
soluç
ões.
Retir
ada
da c
atet
er, p
oden
do h
aver
ou
não
nece
ssid
ade
de a
ntico
agula
nte.
Prep
araç
ão d
a so
lução
em
am
bien
te p
ropí
cio, u
tiliza
r pro
ntam
ente
os
nutri
ente
s e
arm
azen
á-lo
s em
gela
deira
por
no
máx
imo
24 h
oras
.
Troc
a do
equ
ipo
a ca
da 2
4 ho
ras,
evit
ar a
inse
rção
de
outro
s sis
tem
as, d
eixan
do u
ma
via
exclu
siva
da N
PT
Esco
lher s
empr
e o
cate
ter c
om o
mat
erial
mais
bio
com
patív
el.
Subs
tituir
o c
urat
ivo d
o ca
tete
r a in
terv
alos
prog
ram
ados
.
As c
onex
ões
do e
quip
o co
m o
fras
co o
u bo
lsa d
e NP
T e
com
o c
atet
er d
evem
est
ar s
empr
e
firmes
e s
ecas
e s
erem
des
infet
adas
com
pro
vidine
ou
outro
ant
i-sép
tico
no m
omen
to d
a tro
ca
Troc
a do
cat
eter
.
Rem
oção
do
cate
ter p
ara
outra
loca
lizaç
ão.
Co
mp
licaç
ões
da
Nut
riçã
o P
aren
tera
l To
tal
a) C
ompl
icaç
ões
rela
cion
adas
ao
cate
ter
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Trom
bose
ven
osa
Infe
cção
do
cate
ter
9594
b) C
ompl
icaç
ões
met
aból
icas
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Hipe
rglic
emia
, glic
osúr
ia,
diur
ese
osm
ótic
a,
desi
drat
ação
não
cetó
tica,
com
a
Hipo
glic
emia
Acid
ose
met
aból
ica,
hipe
ram
onem
ia,
azot
emia
pre
rena
l
Acid
ose
met
aból
ica
hipe
rclo
rêm
ica
Hipo
cale
mia
H ipe
rcal
emia
CAUS
AS
Taxa
ou
dose
exc
essiv
a de
infu
são.
Int e
rrupç
ão b
rusc
a da
inf u
são
de g
li cos
e;
exce
sso
de i n
sul in
a.
Inf u
são
de a
mino
ácid
os e
xces
sivos
, raz
ão
prot
éico/
caló
rica
inapr
opr ia
da.
Adm
inist
r açã
o ex
cess
iva d
e cl o
r eto
cau
sand
o
“ cat
ion
gap”
.
Inf u
são
inade
quad
a de
pot
ássio
rel at
iva a
o au
men
to
do re
quer
imen
to d
e pr
oteí n
a pa
ra o
ana
bol is
mo.
Adm
inist
raçã
o ex
cess
iva d
e po
táss
io; e
spec
ialm
ente
em a
cidos
e m
etab
ólica
.
TRAT
AMEN
TO
Dim
inuir
a ta
xa e
con
cent
raçã
o de
glic
ose,
usa
r ins
ulina
com
cau
tela,
r esu
ltado
s sã
o m
uitas
veze
s fa
lhos
em re
cém
-nas
cidos
de
muit
o ba
ixo p
eso.
Faze
r 25
a 10
0 m
l de
soluç
ão d
e gl
icose
a 5
0% s
egui d
a de
sol
ução
a 1
0% a
té o
desa
par e
cimen
to d
os s
intom
as e
nor
mal i
zaçã
o da
glic
emia.
Dim
inuir
amino
ácid
os e
aum
ent a
r calo
r ias
não
prot
éicas
.
Prov
er a
qua
ntid
ade
equim
olar
de
sódi
o e
cl oro
infu
ndi d
a; n
eutra
lizar
“cat
i on
gap”
com
l act
ato
ou a
cet a
to s
e o
esta
do r e
spi ra
tór io
for e
stáv
el .
Se a
nec
essid
ade
de p
otás
sio fo
r maio
r do
que
o fo
rnec
ido
pel o
fosf
ato
de p
otás
sio, e
ntão
,
acet
ato
de p
otás
sio é
ger
almen
te r e
com
enda
do.
Dim
inuiçã
o da
infu
são
de p
otás
sio.
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Supe
rvisi
onar
a in
fusã
o da
sol
ução
e fu
ncio
nam
ento
da
bom
ba.
Posic
iona
r o p
acien
te e
m p
rocli
ve, d
eitad
o so
bre
o se
u lad
o es
quer
do, a
fim d
e pr
even
ir um
a
para
da c
ardí
aca.
Caso
o c
atet
er v
enos
o ain
da e
steja
est
éril,
pode
rá s
er a
vanç
ado
até
o ve
ntríc
ulo d
ireito
, com
suav
idad
e pa
ra n
ão d
anific
ar á
trio
nem
válv
ula tr
icúsp
ide
e ut
ilizad
o pa
ra a
spira
r o a
r col
etad
o
nest
a câ
mar
a.
Som
ente
em
circ
unst
ância
s es
pecia
is co
nvém
par
tir p
ara
punç
ão c
ardí
aca
dire
ta, n
a alt
ura
do
átrio
dire
ito.
Susp
eita
de d
erra
me
pleu
ral,
faze
r RX
de tó
rax.
Adm
inist
rar a
nalg
ésico
s pa
ra a
liviar
a d
or e
eve
ntua
l ver
melh
idão
loca
l.
Tran
sfer
ir a
infus
ão p
ara
outro
sítio
, até
a re
gres
são
do a
cúm
ulo.
Prov
iden
ciar t
anto
cur
ativo
loca
l qua
nto
um s
oro
glico
sado
per
iféric
o pa
ra e
vitar
hip
oglic
emia.
Tran
sfer
ir o
pacie
nte
para
um
ser
viço
de ra
diol
ogia
vasc
ular.
CAUS
AS
O s
istem
a da
cav
a su
perio
r exib
e pr
essã
o ne
gativ
a
dura
nte
a ins
pira
ção,
cap
az d
e fa
vore
cer a
ent
rada
de a
r atra
vés
de e
vent
ual a
bertu
ra.
Cone
xão
entre
o e
quip
o e
o ca
tete
r se
solta
Aber
tura
pro
long
ada
do c
atet
er e
m p
acien
tes
que
resp
iram
pro
fund
amen
te.
Uso
de b
omba
de
infus
ão c
om fr
asco
s nã
o co
labáv
eis.
Com
plica
ção
rara
qua
ndo
a NP
T é
adm
inist
rada
por
cate
ter,
mas
men
os in
com
um q
uand
o se
em
preg
a
uma
câm
ara
tota
lmen
te im
plan
táve
l de
subc
utân
eo
(por
toca
te),
do ti
po u
sado
par
a qu
imio
tera
pia
antin
eopl
ásica
.
Muit
o co
mum
em
cria
nças
.
Acid
ente
raro
e to
talm
ente
evit
ável,
que
se
suce
de
quan
do s
e pu
xa o
cat
eter
por
den
tro d
a ag
ulha
de
intro
duçã
o.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Embo
lia g
asos
a
Infil
traçã
o de
sol
ução
de N
PT n
o
subc
utân
eo
Saíd
a ac
iden
tal d
o
cate
ter
Embo
lia d
e ca
tete
r
9594
b) C
ompl
icaç
ões
met
aból
icas
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Hipe
rglic
emia
, glic
osúr
ia,
diur
ese
osm
ótic
a,
desi
drat
ação
não
cetó
tica,
com
a
Hipo
glic
emia
Acid
ose
met
aból
ica,
hipe
ram
onem
ia,
azot
emia
pre
rena
l
Acid
ose
met
aból
ica
hipe
rclo
rêm
ica
Hipo
cale
mia
Hipe
rcal
emia
CAUS
AS
Taxa
ou
dose
exc
essiv
a de
infu
são.
Inte
rrupç
ão b
rusc
a da
infu
são
de g
licos
e;
exce
sso
de in
sulin
a.
Infu
são
de a
mino
ácid
os e
xces
sivos
, raz
ão
prot
éico/
caló
rica
inapr
opria
da.
Adm
inist
raçã
o ex
cess
iva d
e clo
r eto
cau
sand
o
“cat
ion
gap”
.
Infu
são
inade
quad
a de
pot
ássio
relat
iva a
o au
men
to
do re
quer
imen
to d
e pr
oteín
a pa
ra o
ana
bolis
mo.
Adm
inist
raçã
o ex
cess
iva d
e po
táss
io; e
spec
ialm
ente
em a
cidos
e m
etab
ólica
.
TRAT
AMEN
TO
Dim
inuir
a ta
xa e
con
cent
raçã
o de
glic
ose,
usa
r ins
ulina
com
cau
tela,
r esu
ltado
s sã
o m
uitas
veze
s fa
lhos
em re
cém
-nas
cidos
de
muit
o ba
ixo p
eso.
Faze
r 25
a 10
0 m
l de
soluç
ão d
e gl
icose
a 5
0% s
eguid
a de
sol
ução
a 1
0% a
té o
desa
pare
cimen
to d
os s
intom
as e
nor
mali
zaçã
o da
glic
emia.
Dim
inuir
amino
ácid
os e
aum
enta
r calo
rias
não
prot
éicas
.
Prov
er a
qua
ntid
ade
equim
olar
de
sódi
o e
cloro
infu
ndid
a; n
eutra
lizar
“cat
ion
gap”
com
lact
ato
ou a
ceta
to s
e o
esta
do re
spira
tório
for e
stáv
el.
Se a
nec
essid
ade
de p
otás
sio fo
r maio
r do
que
o fo
rnec
ido
pelo
fosf
ato
de p
otás
sio, e
ntão
,
acet
ato
de p
otás
sio é
ger
almen
te r e
com
enda
do.
Dim
inuiçã
o da
infu
são
de p
otás
sio.
PREV
ENÇÃ
O/T
RATA
MEN
TO
Supe
rvisi
onar
a in
fusã
o da
sol
ução
e fu
ncio
nam
ento
da
bom
ba.
Posic
iona
r o p
acien
te e
m p
rocli
ve, d
eitad
o so
bre
o se
u lad
o es
quer
do, a
fim d
e pr
even
ir um
a
para
da c
ardí
aca.
Caso
o c
atet
er v
enos
o ain
da e
steja
est
éril,
pode
rá s
er a
vanç
ado
até
o ve
ntríc
ulo d
ireito
, com
suav
idad
e pa
ra n
ão d
anific
ar á
trio
nem
válv
ula tr
icúsp
ide
e ut
ilizad
o pa
ra a
spira
r o a
r col
etad
o
nest
a câ
mar
a.
Som
ente
em
circ
unst
ância
s es
pecia
is co
nvém
par
tir p
ara
punç
ão c
ardí
aca
dire
ta, n
a alt
ura
do
átrio
dire
ito.
Susp
eita
de d
erra
me
pleu
ral,
faze
r RX
de tó
rax.
Adm
inist
rar a
nalg
ésico
s pa
ra a
liviar
a d
or e
eve
ntua
l ver
melh
idão
loca
l.
Tran
sfer
ir a
infus
ão p
ara
outro
sítio
, até
a re
gres
são
do a
cúm
ulo.
Prov
iden
ciar t
anto
cur
ativo
loca
l qua
nto
um s
oro
glico
sado
per
iféric
o pa
ra e
vitar
hip
oglic
emia.
Tran
sfer
ir o
pacie
nte
para
um
ser
viço
de ra
diol
ogia
vasc
ular.
CAUS
AS
O s
istem
a da
cav
a su
perio
r exib
e pr
essã
o ne
gativ
a
dura
nte
a ins
pira
ção,
cap
az d
e fa
vore
cer a
ent
rada
de a
r atra
vés
de e
vent
ual a
bertu
ra.
Cone
xão
entre
o e
quip
o e
o ca
tete
r se
solta
Aber
tura
pro
long
ada
do c
atet
er e
m p
acien
tes
que
resp
iram
pro
fund
amen
te.
Uso
de b
omba
de
infus
ão c
om fr
asco
s nã
o co
labáv
eis.
Com
plica
ção
rara
qua
ndo
a NP
T é
adm
inist
rada
por
cate
ter,
mas
men
os in
com
um q
uand
o se
em
preg
a
uma
câm
ara
tota
lmen
te im
plan
táve
l de
subc
utân
eo
(por
toca
te),
do ti
po u
sado
par
a qu
imio
tera
pia
antin
eopl
ásica
.
Muit
o co
mum
em
cria
nças
.
Acid
ente
raro
e to
talm
ente
evit
ável,
que
se
suce
de
quan
do s
e pu
xa o
cat
eter
por
den
tro d
a ag
ulha
de
intro
duçã
o.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Embo
lia g
asos
a
Infil
traçã
o de
sol
ução
de N
PT n
o
subc
utân
eo
Saíd
a ac
iden
tal d
o
cate
ter
Embo
lia d
e ca
tete
r
9796
TRAT
AMEN
TO
Adm
inist
rar n
utrie
ntes
apr
opria
dos
Com
eçar
a a
limen
taçã
o en
tera
l ass
im q
ue p
ossív
el, m
ante
ndo
adeq
uada
, mas
sem
ofe
rta
exce
ssiva
; o fíg
ado
gera
lmen
te r e
torn
a ao
func
iona
men
to n
orm
al co
m 6
a 9
mes
es a
pós
cess
ação
da
ter a
pia,
mas
pod
e ev
oluir
par
a he
pato
pat ia
crô
nica.
CAUS
AS
Defic
iência
de
ferro
, ácid
o fó
lico,
vita
mina
B12
ou
cobr
e.
Seps
es, p
rem
atur
idad
e, in
aniçã
o, d
efici
ência
de
ácid
os
grax
os e
ssen
ciais,
infu
são
de lip
ídeo
, def
iciên
cia e
exce
sso
de a
mino
áci d
os, e
xces
so d
e ca
rboi
drat
os,
redu
ção
do f lu
xo b
i liar,
obst
ruçã
o int
esti n
al , fa
lta d
e
alim
ent a
ção
por v
i a en
téri c
a.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Anem
ia
Icte
rícia
col
está
tica
Font
e: A
dapt
ed fr
om N
utrit
i ona
l Car
e fo
r H
igh
Ri s
k N
ewbo
rns
(pp
66-6
8) b
y th
e O
hio
Neo
nata
l Nut
ri tio
nist
s.
TRAT
AMEN
TO
Mon
itora
r pes
o di
ariam
ente
, mon
itora
r ofe
rta d
e flu
idos
e n
utrie
ntes
par
a pr
even
ir so
brec
arga
volêm
ica; n
ão fa
zer t
enta
tiva
para
o “c
atch
up”
pelo
aum
ento
da
taxa
de
infus
ão; p
ara
trata
r,
dim
inuir
taxa
de
infus
ão.
Aum
enta
r inf
usão
de
cálci
o, m
ante
ndo
apro
priad
a inf
usão
de
fósf
oro
e m
agné
sio.
Aum
enta
r inf
usão
de
fósf
oro,
man
tend
o ap
ropr
iada
a re
lação
cálc
io/fó
sfor
o.
Aum
enta
r inf
usão
de
mag
nésio
.
Adm
inist
rar p
elo m
enos
4 a
8%
das
calo
rias
tota
is na
form
a de
em
ulsão
de
gord
ura
intra
veno
sa
para
gar
antir
1 a
4%
do
tota
l de
calo
rias
com
ácid
os lin
oléic
os.
Dim
inuir
ou in
terro
mpe
r a in
fusã
o lip
ídica
; adi
ciona
r hep
arina
na
infus
ão.
CAUS
AS
Taxa
exc
essiv
a de
adm
inist
raçã
o de
fluid
os.
Adm
inist
raçã
o ina
dequ
ada
de c
álcio
ou
adm
inist
raçã
o
de fó
sfor
o se
m in
fusã
o sim
ultân
ea d
e cá
lcio;
hipom
agne
sem
ia ou
hip
oalb
umine
mia.
Adm
inist
raçã
o ina
dequ
ada
de fó
sfor
o es
pecia
lmen
te
relat
iva a
o au
men
to d
as n
eces
sidad
es d
e pr
oteín
as
para
o a
nabo
lism
o.
Infu
são
inade
quad
a de
mag
nésio
relat
iva a
o au
men
to
de p
erda
s ga
stro
intes
tinais
em
diar
réia
crôn
ica o
u
aum
ento
das
nec
essid
ades
de
prot
eínas
par
a o
anab
olism
o.
Infu
são
inade
quad
a de
ácid
o lin
oléic
o.
Infu
são
de lip
ídeo
elev
ada,
maio
r do
que
a ca
pacid
ade
de m
etab
olism
o
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Sobr
ecar
ga v
olêm
ica,
insu
ficiê
ncia
car
díac
a
cong
estiv
a
Hipo
calc
emia
Hipo
fosf
atem
ia
Hipo
mag
nese
mia
Defic
iênc
ia d
e ác
idos
grax
os e
ssen
ciai
s
Hipe
rtrig
licer
idem
ia,
hipe
rcol
este
role
mia
9796
TRAT
AMEN
TO
Adm
inist
rar n
utrie
ntes
apr
opria
dos
Com
eçar
a a
limen
taçã
o en
tera
l ass
im q
ue p
ossív
el, m
ante
ndo
adeq
uada
, mas
sem
ofe
rta
exce
ssiva
; o fíg
ado
gera
lmen
te r e
torn
a ao
func
iona
men
to n
orm
al co
m 6
a 9
mes
es a
pós
cess
ação
da
tera
pia,
mas
pod
e ev
oluir
par
a he
pato
patia
crô
nica.
CAUS
AS
Defic
iência
de
ferro
, ácid
o fó
lico,
vita
mina
B12
ou
cobr
e.
Seps
es, p
rem
atur
idad
e, in
aniçã
o, d
efici
ência
de
ácid
os
grax
os e
ssen
ciais,
infu
são
de lip
ídeo
, def
iciên
cia e
exce
sso
de a
mino
ácid
os, e
xces
so d
e ca
rboi
drat
os,
redu
ção
do flu
xo b
iliar,
obst
ruçã
o int
estin
al, fa
lta d
e
alim
enta
ção
por v
ia en
téric
a.
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Anem
ia
Icte
rícia
col
está
tica
Font
e: A
dapt
ed fr
om N
utrit
iona
l Car
e fo
r H
igh
Ris
k N
ewbo
rns
(pp
66-6
8) b
y th
e O
hio
Neo
nata
l Nut
ritio
nist
s.
TRAT
AMEN
TO
Mon
itora
r pes
o di
ariam
ente
, mon
itora
r ofe
rta d
e flu
idos
e n
utrie
ntes
par
a pr
even
ir so
brec
arga
volêm
ica; n
ão fa
zer t
enta
tiva
para
o “c
atch
up”
pelo
aum
ento
da
taxa
de
infus
ão; p
ara
trata
r,
dim
inuir
taxa
de
infus
ão.
Aum
enta
r inf
usão
de
cálci
o, m
ante
ndo
apro
priad
a inf
usão
de
fósf
oro
e m
agné
sio.
Aum
enta
r inf
usão
de
fósf
oro,
man
tend
o ap
ropr
iada
a re
lação
cálc
io/fó
sfor
o.
Aum
enta
r inf
usão
de
mag
nésio
.
Adm
inist
rar p
elo m
enos
4 a
8%
das
calo
rias
tota
is na
form
a de
em
ulsão
de
gord
ura
intra
veno
sa
para
gar
antir
1 a
4%
do
tota
l de
calo
rias
com
ácid
os lin
oléic
os.
Dim
inuir
ou in
terro
mpe
r a in
fusã
o lip
ídica
; adi
ciona
r hep
arina
na
infus
ão.
CAUS
AS
Taxa
exc
essiv
a de
adm
inist
raçã
o de
fluid
os.
Adm
inist
raçã
o ina
dequ
ada
de c
álcio
ou
adm
inist
raçã
o
de fó
sfor
o se
m in
fusã
o sim
ultân
ea d
e cá
lcio;
hipom
agne
sem
ia ou
hip
oalb
umine
mia.
Adm
inist
raçã
o ina
dequ
ada
de fó
sfor
o es
pecia
lmen
te
relat
iva a
o au
men
to d
as n
eces
sidad
es d
e pr
oteín
as
para
o a
nabo
lism
o.
Infu
são
inade
quad
a de
mag
nésio
relat
iva a
o au
men
to
de p
erda
s ga
stro
intes
tinais
em
diar
réia
crôn
ica o
u
aum
ento
das
nec
essid
ades
de
prot
eínas
par
a o
anab
olism
o.
Infu
são
inade
quad
a de
ácid
o lin
oléic
o.
Infu
são
de lip
ídeo
elev
ada,
maio
r do
que
a ca
pacid
ade
de m
etab
olism
o
COM
PLIC
AÇÕ
ES
Sobr
ecar
ga v
olêm
ica,
insu
ficiê
ncia
car
díac
a
cong
estiv
a
Hipo
calc
emia
Hipo
fosf
atem
ia
Hipo
mag
nese
mia
Defic
iênc
ia d
e ác
idos
grax
os e
ssen
ciai
s
Hipe
rtrig
licer
idem
ia,
hipe
rcol
este
role
mia
9998
Alimentação Trófica
Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH
ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma
introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
Alimentação Oral
Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em
20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto.
Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
moderados que estão recebendo alimentação oral
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro.
Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a
Ca/P/FA a nível ambulatorial.
Princípios para a Terapia Nutricionalem Prematuros
Nutrição InicialSe o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
condição médica impede o início da alimentação enteral
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica
(10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7.
O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
Nutrição EnteralO volume da alimentação completa que permite
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
9998
Alimentação Trófica
Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH
ou fórmula a 10-20 ml/Kg/dia por vários dias, como
estímulo para o TGI. Esse tipo de alimentação fornece uma
introdução segura para a NE completa. Os objetivos dessa
alimentação mínima são de prevenir a atrofia intestinal,
induzir peptídeos intestinais, promover a motilidade do
intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se
tolerada e a condição permitir, avançar para sonda enteral.
Alimentação Oral
Crianças > 35 semanas de gestação ou > 2 Kg devem ser
capazes de se alimentar oralmente. A 1ª alimentação deve
ser iniciada com LH ou fórmulas para criança a termo em
20 ml/Kg/dia. Deve-se começar o 1º dia de alimentação
através da amamentação e dentro de 1 hora após o parto.
Se a criança não pode se alimentar oralmente, deve-se
seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros
moderados que estão recebendo alimentação oral
completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) não
necessitam LH fortificado ou fórmula para prematuro.
Mesmo assim, devem ser avaliados com relação a
Ca/P/FA a nível ambulatorial.
Princípios para a Terapia Nutricionalem Prematuros
Nutrição InicialSe o TGI inicialmente não está funcionando ou se a
condição médica impede o início da alimentação enteral
padrão, o seguinte caminho pode ser usado: glicose
intravenosa é iniciada no 1º dia; Nutrição Parenteral Total
(NPT) é iniciado nos dias 2 – 3; emulsão lipídica
intravenosa é começada no 4º dia; alimentação trófica
(10 – 20 ml/Kg/dia) pode ser começada nos dias 5 – 7.
O acréscimo na alimentação (avançando em 10 – 20 ml/Kg/
dia) pode começar uma vez que a alimentação trófica é
tolerada e/ou a condição clínica está estável.
Nutrição EnteralO volume da alimentação completa que permite
a ótima taxa de crescimento é de normalmente
150 – 160 ml/Kg/dia de fórmulas para prematuro,
160 – 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e
180 – 200 ml/Kg/dia de LH ou fórmula padrão.
101100
Progressão da Alimentação por Sonda para
Alimentação Oral
Uma vez que o volume total da alimentação pela
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
deve ser considerada.
Alimentação por Sonda
Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
alimentar via oral com volumes necessários para o
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
LH ou mudar para diluição total da fórmula para
prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula).
Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso
resíduo ≥ 20%.
Suplementos Vitamínicos
Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
prematuro não necessitam de adição de suplemento
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
Ferro
Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
fortificadas com Ferro.
Nutrição Parenteral TotalOs mesmos componentes devem ser usados tanto
pela via periférica quanto pela via central da NPT.
Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
101100
Progressão da Alimentação por Sonda para
Alimentação Oral
Uma vez que o volume total da alimentação pela
sonda foi alcançado e a criança está se desenvolvendo
apropriadamente, a progressão para a alimentação oral
deve ser considerada.
Alimentação por Sonda
Sondas nasogástrica e orogástrica são usadas para
crianças que são < 35 semanas de gestação, têm < 2 Kg
ao nascer, ou por alguma criança que não pode se
alimentar via oral com volumes necessários para o
crescimento. A alimentação deve começar com 10 – 20
ml/Kg/dia de LH ou com fórmula para prematuros diluída
ao 1/2. Avançar o volume em 10 – 20 ml/Kg/dia usando
LH ou mudar para diluição total da fórmula para
prematuros (se foi iniciado sua alimentação por fórmula).
Continuar a avançar (10 – 20 ml/Kg/dia) de acordo com a
tolerância até o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcançado.
Adicionar um suplemento de LH quando o bebê já tiver
tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do
volume, se o LH não fortificado tiver sido usado por mais
de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso
resíduo ≥ 20%.
Suplementos Vitamínicos
Crianças recebendo LH suplementado ou fórmulas para
prematuro não necessitam de adição de suplemento
vitamínico. Quando o prematuro muda para LH não
fortificado ou fórmula padrão para crianças a termo,
multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6,
B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia até a
criança ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia.
Ferro
Iniciar o suplemento com Fe em crianças alimentadas
com LH fortificado quando eles já estiverem próximo de
alcançar o volume total através da sonda. Todas as
fórmulas, uma vez iniciada a administração, devem ser
fortificadas com Ferro.
Nutrição Parenteral TotalOs mesmos componentes devem ser usados tanto
pela via periférica quanto pela via central da NPT.
Começar com solução padrão para pré-termo ou à termo
e avançar o volume de acordo com as indicações de
100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentrações
de eletrólitos de acordo com as necessidades.
103102
Avaliação Nutricional
Ingestão
Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e
a ingestão calórica.
Crescimento
Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
aproximadamente 1cm/semana.
Avaliação laboratorial na NPT
Usar métodos laboratoriais de micrométodos
Nutrição Enteral
Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
determinar a suficiência nutricional.
Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de
2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente
concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com
teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4%
de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a
solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
A solução de oligoelementos é preparada com
2 componentes. A única modificação que deve ser feita
é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças
gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
secretórias significantes, o aumento da concentração de
Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para
600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de
oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa
menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
103102
Avaliação Nutricional
Ingestão
Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e
a ingestão calórica.
Crescimento
Avaliação do ganho de peso diário. Pode-se pesar
prematuro extremo até 2x/dia. O ganho de peso adequado
é de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianças < 2 Kg e
20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliação a longo
prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento
adequado do comprimento e do Perímetro Cefálico é de
aproximadamente 1cm/semana.
Avaliação laboratorial na NPT
Usar métodos laboratoriais de micrométodos
Nutrição Enteral
Monitorização de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uréia, e
Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) é útil para
determinar a suficiência nutricional.
Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de
2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente
concentrada (restrição hídrica), usa-se uma solução com
teor máximo de Cálcio (1.75 mmol/dl) e Fósforo (1,75
mmol/dl). Essas soluções só podem ser usadas com > 2,4%
de Aminoácidos com adição de Cisteína. Como a
solubilidade de Ca e P é uma preocupação, não se deve
nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o
P ou discutir com a equipe responsável pelo suporte
nutricional de neonatos. Uma usual adição de Acetato
(1-2 mEq/100ml) não deve afetar a solubilidade. Nunca
remover Fósforo sem remover Cálcio da solução de NPT.
A solução de oligoelementos é preparada com
2 componentes. A única modificação que deve ser feita
é na concentração de Zinco. Em bebês com doenças
gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas
secretórias significantes, o aumento da concentração de
Zn pode ser útil (de um total de 400 µg/Kg/dia para
600 µg/Kg/dia). Em colestase severa, a solução de
oligoelementos (especialmente Cobre e Manganês) deve
ser suspendida ou ofertada numa menor frequência
(ex.: semanalmente). Na Insuficiência Renal, a solução de
oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa
menor frequência devido ao acúmulo de Selênio e Cromo.
105104
anexos
4
105104
anexos
4
107106
1. Formulário para avaliação subjetiva globaldo estado nutricional
1. História
a) Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento
____ sem alterações ____ diminuição
b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal
Sem alterações ____
Alterações: duração ____ semanas ____ dias
Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____
dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____
c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas
Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____
Anorexia ____
d) Capacidade Funcional
Sem disfunção ____
Disfunção: duração ____ semanas
Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____
ambulatorial ____ no leito ____
e) A doença e a sua relação com os requerimentos
nutricionais
Diagnóstico primário: ___________________
Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____
moderado ____ alto ____
2. Exame Físico – especificar em cada item:
0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____
Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____
3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido A ____
Moderadamente desnutrido B ____
Gravemente desnutrido C ____
107106
1. Formulário para avaliação subjetiva globaldo estado nutricional
1. História
a) Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ____ Kg % perda ____
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: ____ aumento
____ sem alterações ____ diminuição
b) Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal
Sem alterações ____
Alterações: duração ____ semanas ____ dias
Tipo: dieta sólida sub-ótima ____ dieta líquida exclusiva ____
dieta líquida hipocalórica ____ jejum ____
c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas
Nenhum ____ Náusea ____ Vômitos ____ Diarréia ____
Anorexia ____
d) Capacidade Funcional
Sem disfunção ____
Disfunção: duração ____ semanas
Tipo: funcionamento de forma sub-ótima ____
ambulatorial ____ no leito ____
e) A doença e a sua relação com os requerimentos
nutricionais
Diagnóstico primário: ___________________
Demanda metabólica/Estresse não ____ baixo ____
moderado ____ alto ____
2. Exame Físico – especificar em cada item:
0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax) ____
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides) ____
Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____
3. Graduação da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido A ____
Moderadamente desnutrido B ____
Gravemente desnutrido C ____
109108
2. Curvas de Crescimento
2.1 Crescimento físico
Meninas: do nascimento até 36 mesesNCHS Percentis
Meninos: do nascimento até 36 mesesNCHS Percentis
109108
2. Curvas de Crescimento
2.1 Crescimento físico
Meninas: do nascimento até 36 mesesNCHS Percentis
Meninos: do nascimento até 36 mesesNCHS Percentis
111110
Meninos: de 2 a 18 anosNCHS Percentis
Meninas: de 2 a 18 anosNCHS Percentis
111110
Meninos: de 2 a 18 anosNCHS Percentis
Meninas: de 2 a 18 anosNCHS Percentis
113112
Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
113112
Meninas com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses Meninos com Síndrome de Down: de 1 a 36 meses
115114
Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
115114
Meninas com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos Meninos com Síndrome de Down: de 2 a 18 anos
117116
5. Administração de líquidos - gotejamento
Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas
Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas
Nº gts/min = volume (ml)
3 x nº horas
Nº horas = volume (ml)
3 x nºgts/min
Eletrólito Peso Atômico Valência
Cálcio (Ca) 40 2
Cloreto (Cl) 35,5 1
Enxofre (S) 32 2
Fosfato (PO4) 96 2*
Fósforo (P) 31 2
Magnésio (Mg) 24,3 2
Potássio (K) 39 1
Sódio (Na) 23 1
Sulfato (SO4) 96,1 2
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes
Eqg(g) = Peso atômico ou molecular
Valência
MEq/l = mg% x 10 x valência
Peso atômico
Mg% = mEq/l x Peso Atômico
10 x valência
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentesformas iônicas e uma valência exata não pode ser dada.É usada uma estimativa de 2).
4. Taxa de infusão da glicose (TIG)
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia
mg = quantidade de glicose (miligramas)
Peso = Peso em Kg
1,44 = número de minutos em 24 h
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia
1000
O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas
ou
6. Balanço nitrogenado
BN = Proteína ingerida – (NUU* + C**)
6,25
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14)*NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h.**C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogêniopelas fezes, cabelo, pele e unhasEm crianças até 6 meses C = 2Em crianças > de 6 meses C = 3
BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4)
< 0 Catabolismo
Classificação do grau de estresse metabólico(de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário)
N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo
<5 Normal e na privação alimentar
5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva)
10-15 Moderado (ex. politrauma)
>15 Intenso (ex. sepse)
117116
5. Administração de líquidos - gotejamento
Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas
Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas
Nº gts/min = volume (ml)
3 x nº horas
Nº horas = volume (ml)
3 x nºgts/min
Eletrólito Peso Atômico Valência
Cálcio (Ca) 40 2
Cloreto (Cl) 35,5 1
Enxofre (S) 32 2
Fosfato (PO4) 96 2*
Fósforo (P) 31 2
Magnésio (Mg) 24,3 2
Potássio (K) 39 1
Sódio (Na) 23 1
Sulfato (SO4) 96,1 2
3. Conversão de miligramas/miliequivalentes
Eqg(g) = Peso atômico ou molecular
Valência
MEq/l = mg% x 10 x valência
Peso atômico
Mg% = mEq/l x Peso Atômico
10 x valência
* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentesformas iônicas e uma valência exata não pode ser dada.É usada uma estimativa de 2).
4. Taxa de infusão da glicose (TIG)
TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia
mg = quantidade de glicose (miligramas)
Peso = Peso em Kg
1,44 = número de minutos em 24 h
TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia
1000
O resultado é em grama de glicose a ser infundido em 24 horas
ou
6. Balanço nitrogenado
BN = Proteína ingerida – (NUU* + C**)
6,25
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g nitrogênio6,06g de aminoácido (IV) = 1g nitrogênio100g uréia = 46,7g nitrogênio (100/46,7 = 2,14)*NUU (g) = nitrogênio, uréico, urinário nas 24h.**C = é uma constante na equação para corrigir as perdas de nitrogêniopelas fezes, cabelo, pele e unhasEm crianças até 6 meses C = 2Em crianças > de 6 meses C = 3
BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4)
< 0 Catabolismo
Classificação do grau de estresse metabólico(de acordo c/ a excreção diária de nitrogênio urêico urinário)
N Urêico urinário (g/dia) Grau de catabolismo
<5 Normal e na privação alimentar
5-10 Discreto (ex. cirurgia eletiva)
10-15 Moderado (ex. politrauma)
>15 Intenso (ex. sepse)
119118
7. Valores normais para excreçãode creatinina de 24 horas
Valores de Creatinina (mg/24h)
Altura (cm) Ambos os sexos
55 50.0
60 65.2
65 80.5
70 97.5
75 118.0
80 139.6
85 167.6
90 199.9
95 239.8
100 278.7
105 305.4
110 349.8
115 394.5
120 456.0
125 535.1
Valores de Creatinina (mg/24h)
Meninos Meninas
130 448.1 525.2
135 480.1 589.2
140 556.3 653.1
145 684.3 717.2
150 812.3 780.9
155 940.3 844.8
160 1,068.3 908.8
165 1,196.3
170 1,324.3
175 1,452.3
180 1,580.3
Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritionalassessment and metabolic response to illness of the hospitalized child,in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission ofRaven Press. 1981.
8. Cálculo de osmolaridade
8.1 Osmolaridade na solução
Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
a) Método de Estimativa 1
____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm
Eletrólitos + 200 mOsm
TOTAL ____ mOsm no volume final
MOsm/l = mOsm no vol. final
Volume final (l)
b) Método de Estimativa 2
Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade(%) (mOsm) (%) (mOsm)5 250 10 280
10 500 20 330-340
20 1000
70 3500
Aminoácido (%) Eletrólitoss/eletrólitos
10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEqde K e Na (1mg)
Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq
• Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado decada componente.• Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
119118
7. Valores normais para excreçãode creatinina de 24 horas
Valores de Creatinina (mg/24h)
Altura (cm) Ambos os sexos
55 50.0
60 65.2
65 80.5
70 97.5
75 118.0
80 139.6
85 167.6
90 199.9
95 239.8
100 278.7
105 305.4
110 349.8
115 394.5
120 456.0
125 535.1
Valores de Creatinina (mg/24h)
Meninos Meninas
130 448.1 525.2
135 480.1 589.2
140 556.3 653.1
145 684.3 717.2
150 812.3 780.9
155 940.3 844.8
160 1,068.3 908.8
165 1,196.3
170 1,324.3
175 1,452.3
180 1,580.3
Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritionalassessment and metabolic response to illness of the hospitalized child,in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission ofRaven Press. 1981.
8. Cálculo de osmolaridade
8.1 Osmolaridade na solução
Osmolaridade final desejada em via periférica: <900 mOsm/l
a) Método de Estimativa 1
____ q aminoácido x 10 = ____ mOsm
____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm
____ Kcal lipídeo x 0,15 = ____ mOsm
Eletrólitos + 200 mOsm
TOTAL ____ mOsm no volume final
MOsm/l = mOsm no vol. final
Volume final (l)
b) Método de Estimativa 2
Solução de glicose Osmolaridade Emulsão lipídica Osmolaridade(%) (mOsm) (%) (mOsm)5 250 10 280
10 500 20 330-340
20 1000
70 3500
Aminoácido (%) Eletrólitoss/eletrólitos
10 1000 KCl, NaCl, acetato 2mOsm/1mEqde K e Na (1mg)
Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq
• Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado decada componente.• Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.
121120
Diluição de soluções
(C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Mistura de soluções com concentrações diferentes
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal
C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2
9. Cálculo de concentração final desoluções parenterais
Concentração final desejada:
• Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
• Aminoácidos = 5%
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1)
10. Calorias por ml de solução de NPT
%AA
%Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0
7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50
10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58
12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67
15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75
17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84
20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92
25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09
30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24
35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43
40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60
Estimativa da Osmolaridade da Fórmula
MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes
Aminoácido 100 mOsml x concentração final
Dextrose 50 mOsml x concentração final
Lipídio 1,7 mOsml/g
Sódio 2 mOsml/mEq
Potássio 2 mOsml/mEq
Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg
2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl)
18 2.8
8.2 Osmolaridade sérica
121120
Diluição de soluções
(C1 x V1) = Cfinal x Vfinal
Mistura de soluções com concentrações diferentes
(C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal
C1 = concentração da solução 1 V1 = volume da solução 1
C2 = concentração da solução 2 V2 = volume da solução 2
9. Cálculo de concentração final desoluções parenterais
Concentração final desejada:
• Glicose = 25% (central); 12,5% (periférica)
• Aminoácidos = 5%
• Lipídios = 2,5% (solução 3:1)
10. Calorias por ml de solução de NPT
%AA
%Dextrose 1.0 2.2 2.5 2.7 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0
7.5 .30 .35 .36 .37 .38 .40 .42 .46 .50
10.0 .38 .43 .44 .45 .46 .48 .50 .54 .58
12.5 .47 .52 .53 .54 .55 .57 .59 .63 .67
15.0 .55 .60 .61 .62 .63 .65 .67 .71 .75
17.5 .64 .69 .70 .71 .72 .74 .76 .80 .84
20.0 .72 .77 .78 .79 .80 .82 .84 .88 .92
25.0 .89 .94 .95 .96 .97 .99 1.01 1.05 1.09
30.0 1.04 1.09 1.1 1.11 1.12 1.14 1.16 1.20 1.24
35.0 1.23 1.28 1.29 1.30 1.31 1.33 1.35 1.39 1.43
40.0 1.40 1.45 1.46 1.47 1.48 1.50 1.52 1.56 1.60
Estimativa da Osmolaridade da Fórmula
MOsml/l é igual a soma dos seguintes Componentes
Aminoácido 100 mOsml x concentração final
Dextrose 50 mOsml x concentração final
Lipídio 1,7 mOsml/g
Sódio 2 mOsml/mEq
Potássio 2 mOsml/mEq
Gluconato de Cálcio 1,4 mOsml/mEq
Sulfato de Magnésio 1 mOsml/mEq
Desenvolvido por Strausberg
2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uréia (mg/dl)
18 2.8
8.2 Osmolaridade sérica
123122
12.
Pri
ncip
ais
font
es a
limen
tare
s d
e vi
tam
inas
e s
inai
s e
sint
om
as d
e d
efic
iênc
ia e
to
xici
dad
e
VITA
MIN
A
Vita
min
a A
Retin
ol
Caro
teno
s
Vita
min
a D
Ergo
calci
fero
l (D2)
Colec
alcife
rol (D
3)
Vita
min
a E
Toco
fero
l
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Fígad
o, le
ite, o
vos.
Óleo
de
peixe
.
Vege
tais
folho
sos
verd
e-es
curo
s.
Legu
mes
e fr
utas
am
arela
das
e/ou
verd
e-es
curo
s.
Fígad
o, le
ite.
Óleo
de
peixe
.
Sard
inha,
atu
m, s
almão
.
Óleo
s ve
geta
is, m
arga
rinas
, man
teig
as.
Gem
a de
ovo
.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Peté
quias
, que
rato
se fo
licula
r, pe
le ás
pera
e se
ca (b
raço
s e
coxa
s).
Cegu
eira
notu
rna,
xer
ofta
lmia.
↓ Ab
sorç
ão d
e Ca
inte
stina
l.
Fraq
ueza
mus
cular
.
↓ Ca
e P
plas
mát
ico e
↑ fo
sfat
ase
alcali
na.
Defo
rmid
ades
óss
eas:
raqu
itism
o e
oste
omalá
cia.
Dore
s m
uscu
lares
.
Anem
ia he
mol
ítica
em p
rem
atur
os.
Alte
raçõ
es h
epát
icas
(est
eato
se)
DE
TOXI
CID
ADE
Irrita
bilid
ade,
ano
rexia
.
Hepa
tom
egali
a.
Cabe
los
áspe
ros,
alo
pécia
, ede
ma
perif
érico
.
Dore
s ós
seas
.
Fraq
ueza
, cef
aléia,
eru
pção
cut
ânea
.
Dipl
opia.
Anor
exia,
per
da d
e pe
so, c
efalé
ia.
Náus
eas,
obs
tipaç
ão.
Hipe
rtens
ão, a
rritm
ias c
ardí
acas
.
Poliú
ria.
Hipe
rcalc
emia
Efeit
os a
dver
sos:
náu
seas
, cef
aléia,
fadi
ga,
hipog
licem
ia.
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia)
Água ml 120 – 150 150 – 200
Energia Kcal 80 – 90 110 – 120
Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8
Carboidratos g 6 – 12* —
Gordura g 0.5 – 1 até 4 —
Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500
Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001
Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º
Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10
Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24
Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240
Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360
Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210
Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8
Pantotenato mg 1 – 2 1.2 – 1.7
Biotina mcg 5 – 8 3.6 – 6
Folato mcg 56 25 – 50
Vitamina B12 mcg 0.3 0.3
Sódio mEq 2 – 3 2 – 3
Potássio mEq 2 – 3 2 – 3
Cloro mEq 2 – 3 2 – 3
Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6
Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5
Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15
Ferro mg 0.1 – 0.2 2
Zinco mcg 400 1000
Cobre mcg 20 120 – 150
Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0
Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5
Manganês mcg 1.0 7.5
Molibidênio mcg 0.3 0.3
Iodo mcg 1.0 30 – 60
Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0
Carnitina mg — 2.9
11. Necessidades nutricionais paraprematuros até 1 ano de idade
* Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d
º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC,Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993
∆∆
∆
∆
123122
12.
Pri
ncip
ais
font
es a
limen
tare
s d
e vi
tam
inas
e s
inai
s e
sint
om
as d
e d
efic
iênc
ia e
to
xici
dad
e
VITA
MIN
A
Vita
min
a A
Retin
ol
Caro
teno
s
Vita
min
a D
Ergo
calci
fero
l (D2)
Colec
alcife
rol (D
3)
Vita
min
a E
Toco
fero
l
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Fígad
o, le
ite, o
vos.
Óleo
de
peixe
.
Vege
tais
folho
sos
verd
e-es
curo
s.
Legu
mes
e fr
utas
am
arela
das
e/ou
verd
e-es
curo
s.
Fígad
o, le
ite.
Óleo
de
peixe
.
Sard
inha,
atu
m, s
almão
.
Óleo
s ve
geta
is, m
arga
rinas
, man
teig
as.
Gem
a de
ovo
.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Peté
quias
, que
rato
se fo
licula
r, pe
le ás
pera
e se
ca (b
raço
s e
coxa
s).
Cegu
eira
notu
rna,
xer
ofta
lmia.
↓ Ab
sorç
ão d
e Ca
inte
stina
l.
Fraq
ueza
mus
cular
.
↓ Ca
e P
plas
mát
ico e
↑ fo
sfat
ase
alcali
na.
Defo
rmid
ades
óss
eas:
raqu
itism
o e
oste
omalá
cia.
Dore
s m
uscu
lares
.
Anem
ia he
mol
ítica
em p
rem
atur
os.
Alte
raçõ
es h
epát
icas
(est
eato
se)
DE
TOXI
CID
ADE
Irrita
bilid
ade,
ano
rexia
.
Hepa
tom
egali
a.
Cabe
los
áspe
ros,
alo
pécia
, ede
ma
perif
érico
.
Dore
s ós
seas
.
Fraq
ueza
, cef
aléia,
eru
pção
cut
ânea
.
Dipl
opia.
Anor
exia,
per
da d
e pe
so, c
efalé
ia.
Náus
eas,
obs
tipaç
ão.
Hipe
rtens
ão, a
rritm
ias c
ardí
acas
.
Poliú
ria.
Hipe
rcalc
emia
Efeit
os a
dver
sos:
náu
seas
, cef
aléia,
fadi
ga,
hipog
licem
ia.
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
Nutriente Unidade Parenteral (Kg/dia) Enteral (KKg/dia)
Água ml 120 – 150 150 – 200
Energia Kcal 80 – 90 110 – 120
Proteína g 3.6 – 3.8 3.0 – 3.8
Carboidratos g 6 – 12* —
Gordura g 0.5 – 1 até 4 —
Vitamina A UI 700 -– 1500 700 – 1500
Vitamina D UI 40 – 160+ 150 – 4001
Vitamina E UI 3.5# 6 – 12º
Vitamina K mcg 8 – 10 8– 10
Ascorbato mg 15 – 25 18 – 24
Tiamina mcg 200 – 350 180 – 240
Riboflavina mcg 150 – 200 250 – 360
Piridoxina mcg 150 – 200 150 – 210
Niacina mg 4.6 – 8 3.6 – 4.8
Pantotenato mg 1 – 2 1.2 – 1.7
Biotina mcg 5 – 8 3.6 – 6
Folato mcg 56 25 – 50
Vitamina B12 mcg 0.3 0.3
Sódio mEq 2 – 3 2 – 3
Potássio mEq 2 – 3 2 – 3
Cloro mEq 2 – 3 2 – 3
Cálcio mmol 1.5 – 2.25 3.0 – 5.6
Fósforo Mmol 1.5 – 2.25 1.9 – 4.5
Magnésio mg 4.3 – 7.2 7.9 – 15
Ferro mg 0.1 – 0.2 2
Zinco mcg 400 1000
Cobre mcg 20 120 – 150
Selênio mcg 1.5 – 2.0 1.3 – 3.0
Cromo mcg 0.05 – 0.2 0.1 – 0.5
Manganês mcg 1.0 7.5
Molibidênio mcg 0.3 0.3
Iodo mcg 1.0 30 – 60
Taurina mg 1.9 – 3.8 4.5 – 9.0
Carnitina mg — 2.9
11. Necessidades nutricionais paraprematuros até 1 ano de idade
* Max = 18g # Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d
º Max = 25 UI = Ingestão hídrica de 120 - 150 ml/Kg/dia
Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC,Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993
∆∆
∆
∆
125124
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
10g
pod
em p
rovo
car
diar
réia.
Não
relat
ada.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Pelag
ra: d
esor
dens
men
tais
(apa
tia, i
nsôn
ia,
conf
usão
men
tal,
perd
a de
mem
ória)
; diar
réia,
aclo
ridria
, glo
ssite
, est
omat
ite; d
erm
atite
erite
mat
osa;
vagi
nite.
Irrita
bilid
ade;
ano
rexia
; dor
mên
cia e
form
igam
ento
(mão
s, p
és),
insôn
ia.
Cons
tipaç
ão; v
ômito
s, n
áuse
a.
Taqu
icard
ia ao
s es
forç
os.
Fraq
ueza
dos
mús
culo
s ex
tens
ores
dos
ded
os;
hiper
-refle
xia te
ndíne
a.
Hipo
tens
ão p
ostu
ral.
Cefa
léia,
ast
enia.
Hipe
rtrof
ia da
s pa
pilas
gus
tativ
as.
Sebo
rréia
na re
gião
nas
olab
ial, e
rupç
ão c
utân
ea
acne
iform
e pa
pular
na
face
.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as, f
ígad
o.
Ovo
s.
Ger
me
de tr
igo.
Carn
es v
erm
elhas
, miúd
os: f
ígad
o, ri
m.
Bróc
olis,
cou
ve-fl
or, b
atat
a, to
mat
e.
Ger
me
de tr
igo.
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Ovo
s.
Leite
de
vaca
.
Ger
me
de tr
igo.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 3
Vita
mina
PP
Niac
ina
Vita
min
a B 5
Ácid
o pa
ntot
ênico
Vita
min
a B 6
Pirid
oxina
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Adm
inist
raçã
o de
dos
es 5
a 1
0 ve
zes
o
reco
men
dado
cau
sa e
m re
cém
-nas
cidos
hiper
bilirr
ubine
mia.
Doen
ça h
epát
ica, a
nem
ia he
mol
ítica.
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
400
mg
prod
uz e
feito
s
colat
erais
: náu
sea,
hem
orra
gia
dige
stiva
;
colap
so c
ardi
ovas
cular
; ede
ma
pulm
onar
;
prur
idos
, urti
cária
.
Não
relat
ada.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Doen
ça h
emor
rági
ca d
o re
cém
-nas
cido.
Tend
ência
↑ a
hem
orra
gia.
Hem
atúr
ia.
Epist
axes
.
Dist
úrbi
os n
euro
lógi
cos
e ca
rdio
vasc
ulare
s
(sínd
rom
e W
ernic
ke K
orsa
koff).
Berib
éri:
sinto
mas
car
diov
ascu
lares
, rig
idez
e
câim
bras
mus
cular
es, e
dem
a de
face
e
extre
mid
ades
, ano
rexia
, con
fusã
o m
enta
l,
ofta
lmop
legia
e at
axia.
Irrita
bilid
ade,
dep
ress
ão.
Perd
a de
ape
tite,
obs
tipaç
ão in
test
inal.
Taqu
icard
ia, d
ispné
ia, p
alpita
ção.
Glo
ssite
, est
omat
ite a
ngula
r.
Que
ilose
; que
rato
se fo
licula
r, se
borré
ia
naso
labial
, nar
iz e
test
a; d
erm
atite
ano
genit
al
e qu
eimad
uras
nos
pés
.
Man
ifest
açõe
s oc
ulare
s: p
rurid
o e
ardo
r;
foto
fobi
a e
neov
ascu
larid
ade
da c
órne
a.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Fígad
o, g
ema
de o
vo.
Óleo
s ve
geta
is.
Leite
de
vaca
.
Vege
tais
folho
sos
verd
e-es
curo
s.
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Legu
mes
, lev
edo
de c
erve
ja.
Cere
ais in
tegr
ais.
Leite
de
vaca
.
Gem
a de
ovo
.
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as, f
ígad
o.
Leite
de
vaca
, que
ijo.
Ovo
s.
VITA
MIN
A
Vita
mina
K
Filoq
uinon
a (K
1)
Men
oquin
ona
(K2)
Men
adio
na (K
3)
Vita
mina
ant
i-hem
orrá
gica
Vita
mina
B1
Tiam
ina
Vita
mina
B2
Ribo
flavin
a
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
125124
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
10g
pod
em p
rovo
car
diar
réia.
Não
relat
ada.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Pelag
ra: d
esor
dens
men
tais
(apa
tia, i
nsôn
ia,
conf
usão
men
tal,
perd
a de
mem
ória)
; diar
réia,
aclo
ridria
, glo
ssite
, est
omat
ite; d
erm
atite
erite
mat
osa;
vagi
nite.
Irrita
bilid
ade;
ano
rexia
; dor
mên
cia e
form
igam
ento
(mão
s, p
és),
insôn
ia.
Cons
tipaç
ão; v
ômito
s, n
áuse
a.
Taqu
icard
ia ao
s es
forç
os.
Fraq
ueza
dos
mús
culo
s ex
tens
ores
dos
ded
os;
hiper
-refle
xia te
ndíne
a.
Hipo
tens
ão p
ostu
ral.
Cefa
léia,
ast
enia.
Hipe
rtrof
ia da
s pa
pilas
gus
tativ
as.
Sebo
rréia
na re
gião
nas
olab
ial, e
rupç
ão c
utân
ea
acne
iform
e pa
pular
na
face
.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as, f
ígad
o.
Ovo
s.
Ger
me
de tr
igo.
Carn
es v
erm
elhas
, miúd
os: f
ígad
o, ri
m.
Bróc
olis,
cou
ve-fl
or, b
atat
a, to
mat
e.
Ger
me
de tr
igo.
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Ovo
s.
Leite
de
vaca
.
Ger
me
de tr
igo.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 3
Vita
mina
PP
Niac
ina
Vita
min
a B 5
Ácid
o pa
ntot
ênico
Vita
min
a B 6
Pirid
oxina
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Adm
inist
raçã
o de
dos
es 5
a 1
0 ve
zes
o
reco
men
dado
cau
sa e
m re
cém
-nas
cidos
hiper
bilirr
ubine
mia.
Doen
ça h
epát
ica, a
nem
ia he
mol
ítica.
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
400
mg
prod
uz e
feito
s
colat
erais
: náu
sea,
hem
orra
gia
dige
stiva
;
colap
so c
ardi
ovas
cular
; ede
ma
pulm
onar
;
prur
idos
, urti
cária
.
Não
relat
ada.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Doen
ça h
emor
rági
ca d
o re
cém
-nas
cido.
Tend
ência
↑ a
hem
orra
gia.
Hem
atúr
ia.
Epist
axes
.
Dist
úrbi
os n
euro
lógi
cos
e ca
rdio
vasc
ulare
s
(sínd
rom
e W
ernic
ke K
orsa
koff).
Berib
éri:
sinto
mas
car
diov
ascu
lares
, rig
idez
e
câim
bras
mus
cular
es, e
dem
a de
face
e
extre
mid
ades
, ano
rexia
, con
fusã
o m
enta
l,
ofta
lmop
legia
e at
axia.
Irrita
bilid
ade,
dep
ress
ão.
Perd
a de
ape
tite,
obs
tipaç
ão in
test
inal.
Taqu
icard
ia, d
ispné
ia, p
alpita
ção.
Glo
ssite
, est
omat
ite a
ngula
r.
Que
ilose
; que
rato
se fo
licula
r, se
borré
ia
naso
labial
, nar
iz e
test
a; d
erm
atite
ano
genit
al
e qu
eimad
uras
nos
pés
.
Man
ifest
açõe
s oc
ulare
s: p
rurid
o e
ardo
r;
foto
fobi
a e
neov
ascu
larid
ade
da c
órne
a.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Fígad
o, g
ema
de o
vo.
Óleo
s ve
geta
is.
Leite
de
vaca
.
Vege
tais
folho
sos
verd
e-es
curo
s.
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Legu
mes
, lev
edo
de c
erve
ja.
Cere
ais in
tegr
ais.
Leite
de
vaca
.
Gem
a de
ovo
.
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as, f
ígad
o.
Leite
de
vaca
, que
ijo.
Ovo
s.
VITA
MIN
A
Vita
mina
K
Filoq
uinon
a (K
1)
Men
oquin
ona
(K2)
Men
adio
na (K
3)
Vita
mina
ant
i-hem
orrá
gica
Vita
mina
B1
Tiam
ina
Vita
mina
B2
Ribo
flavin
a
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
127126
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o int
ram
uscu
lar d
e sa
is de
cálc
io d
o
ácid
o as
córb
ico c
ausa
m n
ecro
se te
cidua
l.
Adm
inist
raçã
o en
dove
noso
de
1 a
1,5g
/dia
de
ácid
o as
córb
ico p
ode
ocas
inar h
iper
oxalú
ria.
Efeit
o re
bote
tran
sitór
io c
om s
intom
as d
e
esco
rbut
o oc
orre
na
inter
rupç
ão a
brup
ta d
a
adm
inist
raçã
o de
vita
mina
C.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Alte
raçõ
es n
euro
lógi
cas:
par
este
sia p
erifé
rica
(mão
s e
pés);
per
da d
a m
emór
ia;
↓ hip
erse
nsib
ilidad
e; ↓
sen
so d
e po
sição
;
anor
exia;
cef
aléia.
Cons
tipaç
ão; a
quilia
gás
trica
.
Acid
úria
met
ilmalô
nica;
↑ te
mpo
coa
gulaç
ão
sang
uínea
.
Anem
ia m
egalo
blás
tica
(dev
ido
ao b
loqu
eio d
e
sínte
se d
e DN
A e
hiper
prod
ução
de
RNA)
.
Esco
rbut
o: d
istúr
bios
psic
ológ
icos
(hes
teria
,
depr
essã
o, h
ipoc
ondr
íase)
; fun
ção
secr
etor
a;
man
ifest
açõe
s he
mor
rági
cas
(pet
équia
s e
esqu
imos
es);
anem
ia; ↓
cica
triza
ção
ferid
as;
insta
bilid
ade
vaso
mot
ora
(ede
ma
pés
e
quad
ris);
alter
açõe
s de
rmat
ológ
icas
(erit
emas
e qu
erat
iniza
ção
folic
ular).
Aste
nia, e
mag
recim
ento
, cef
aléia,
dor
es ó
ssea
s.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
.
Frut
as (a
cero
la, g
oiab
a, la
ranja
,
mar
acujá
, aba
caxi,
tom
ate,
limão
).
Bata
tas,
pim
entã
o.
Vege
tais
folho
sos.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 12
Cian
ocab
alam
ina
Vita
min
a C
Ácid
o as
córb
ico
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es =
40
mg/
dia
não
prod
uz
efeit
os c
olat
erais
.
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
15
mg
leva
a de
pósit
o
de c
rista
is de
ácid
o fó
lico
nos
rins.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Anor
exia,
dep
ress
ão.
Náus
eas,
vôm
itos,
glo
ssite
.
Anor
mali
dade
s no
elet
roca
rdio
gram
a.
Mial
gia,
ata
xia, h
ipot
onia,
hip
eres
tesia
.
Hipe
rcol
este
rolem
ia.
Palid
ez, a
lopé
cia.
Irrita
bilid
ade,
ano
rexia
, per
da d
e pe
so,
dor d
e ca
beça
.
Dor n
a lín
gua,
glo
ssite
, diar
réia,
má
abso
rção
.
Disp
néia,
palp
itaçã
o.
Anem
ia m
egalo
blás
tica,
leuc
opnia
.
Derm
atite
, acn
e, e
czem
a.
Febr
e.
Neur
opat
ia pe
rifér
ica.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Gem
a de
ovo
.
Cere
ais.
Leve
do.
Miúd
os.
Vege
tais
folho
sos
e leg
umes
.
Milh
o.
Amen
doim
.
Leve
do.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 7
Biot
ina
Vita
min
a B 9
Ácid
o fó
lico
Folac
ina
Ácid
o Pt
eroi
lglut
âmico
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
127126
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o int
ram
uscu
lar d
e sa
is de
cálc
io d
o
ácid
o as
córb
ico c
ausa
m n
ecro
se te
cidua
l.
Adm
inist
raçã
o en
dove
noso
de
1 a
1,5g
/dia
de
ácid
o as
córb
ico p
ode
ocas
inar h
iper
oxalú
ria.
Efeit
o re
bote
tran
sitór
io c
om s
intom
as d
e
esco
rbut
o oc
orre
na
inter
rupç
ão a
brup
ta d
a
adm
inist
raçã
o de
vita
mina
C.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Alte
raçõ
es n
euro
lógi
cas:
par
este
sia p
erifé
rica
(mão
s e
pés);
per
da d
a m
emór
ia;
↓ hip
erse
nsib
ilidad
e; ↓
sen
so d
e po
sição
;
anor
exia;
cef
aléia.
Cons
tipaç
ão; a
quilia
gás
trica
.
Acid
úria
met
ilmalô
nica;
↑ te
mpo
coa
gulaç
ão
sang
uínea
.
Anem
ia m
egalo
blás
tica
(dev
ido
ao b
loqu
eio d
e
sínte
se d
e DN
A e
hiper
prod
ução
de
RNA)
.
Esco
rbut
o: d
istúr
bios
psic
ológ
icos
(hes
teria
,
depr
essã
o, h
ipoc
ondr
íase)
; fun
ção
secr
etor
a;
man
ifest
açõe
s he
mor
rági
cas
(pet
équia
s e
esqu
imos
es);
anem
ia; ↓
cica
triza
ção
ferid
as;
insta
bilid
ade
vaso
mot
ora
(ede
ma
pés
e
quad
ris);
alter
açõe
s de
rmat
ológ
icas
(erit
emas
e qu
erat
iniza
ção
folic
ular).
Aste
nia, e
mag
recim
ento
, cef
aléia,
dor
es ó
ssea
s.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
.
Frut
as (a
cero
la, g
oiab
a, la
ranja
,
mar
acujá
, aba
caxi,
tom
ate,
limão
).
Bata
tas,
pim
entã
o.
Vege
tais
folho
sos.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 12
Cian
ocab
alam
ina
Vita
min
a C
Ácid
o as
córb
ico
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es =
40
mg/
dia
não
prod
uz
efeit
os c
olat
erais
.
Não
relat
ada.
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
15
mg
leva
a de
pósit
o
de c
rista
is de
ácid
o fó
lico
nos
rins.
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Anor
exia,
dep
ress
ão.
Náus
eas,
vôm
itos,
glo
ssite
.
Anor
mali
dade
s no
elet
roca
rdio
gram
a.
Mial
gia,
ata
xia, h
ipot
onia,
hip
eres
tesia
.
Hipe
rcol
este
rolem
ia.
Palid
ez, a
lopé
cia.
Irrita
bilid
ade,
ano
rexia
, per
da d
e pe
so,
dor d
e ca
beça
.
Dor n
a lín
gua,
glo
ssite
, diar
réia,
má
abso
rção
.
Disp
néia,
palp
itaçã
o.
Anem
ia m
egalo
blás
tica,
leuc
opnia
.
Derm
atite
, acn
e, e
czem
a.
Febr
e.
Neur
opat
ia pe
rifér
ica.
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado.
Gem
a de
ovo
.
Cere
ais.
Leve
do.
Miúd
os.
Vege
tais
folho
sos
e leg
umes
.
Milh
o.
Amen
doim
.
Leve
do.
VITA
MIN
A
Vita
min
a B 7
Biot
ina
Vita
min
a B 9
Ácid
o fó
lico
Folac
ina
Ácid
o Pt
eroi
lglut
âmico
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
129128
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Pare
stes
ias, p
arali
sia, c
onfu
são
men
tal
Arrit
mia,
elev
ação
da
onda
T e
par
ada
card
íaca
Dore
s m
uscu
lares
Soluç
ão d
e K
é irr
itant
e te
cidua
l: po
de o
corre
r fleb
ite e
espa
smo
veno
so
Cefa
léia
Arrit
mias
car
díac
as
Hipe
rven
tilaçã
o
Acid
ose
met
aból
ica
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Vôm
itos,
dist
ensã
o pe
riton
eal,
polid
ipsia
Arrit
mia
card
íaca
↓ Re
spira
ção,
disp
néia
↓ Fil
traçã
o gl
omer
ular
Dore
s m
uscu
lares
Hipo
tens
ão
Alca
lose
met
aból
ica
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
Feijã
o
Frut
as (b
anan
a, la
ranja
, maç
ã)
Verd
uras
de
folha
Bata
tas
e su
bstit
utos
do
sal
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as
Aspa
rgo,
esp
inafre
, cen
oura
Sal d
e co
zinha
(NaC
l)
Enlat
ados
MIN
ERAL
ENXO
FRE
(S)
POTÁ
SSIO
(K)
CLO
RO (C
l)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
13. P
rinc
ipai
s fo
ntes
alim
enta
res
de
min
erai
s e
sina
is e
sin
tom
as d
e d
efic
iênc
ia e
to
xici
dad
e
MIN
ERAL
CÁLC
IO (C
a)
FÓSF
ORO
(P)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Leite
, iog
urte
, que
ijo
Bróc
olis,
cou
ve, o
vos
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as
Ovo
s, le
gum
inosa
s, n
ozes
e
amên
doas
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Conv
ulsõe
s, p
ares
tesia
s
Diar
réia,
per
da d
e pe
so
Dore
s ós
seas
, fra
tura
s, ra
quitis
mo,
ost
eopo
rose
,
Ost
eom
alácia
Disf
agia,
ano
rexia
, pio
ra d
a fu
nção
hep
ática
nos
pac
iente
s co
m
doen
ça h
epát
ica c
rônic
a
Taqu
icard
ia, d
iminu
ição
da c
apac
idad
e vit
al
Hipo
cálci
úria,
acid
ose
met
aból
ica
Dore
s ós
seas
, ost
eom
alácia
, pse
udof
ratu
ras,
mio
patia
s
Hipo
para
tiroi
dism
o, h
ipog
licem
ia, re
sistê
ncia
à ins
ulina
Impe
dim
ento
da
trans
ferê
ncia
de O
2 das
célu
las d
o sa
ngue
↓ O
xigen
ação
tecid
ual e
hem
ólise
↓ Fa
gocit
ose
e at
ivida
de b
acte
ricid
a, to
mbo
citop
enia
e
disf
unçã
o pl
aque
tária
DE
TOXI
CID
ADE
Leta
rgia,
sono
lência
, com
a, a
nore
xia, in
coor
dena
ção
mot
ora,
sede
Náus
eas,
vôm
itos,
pala
dar a
mar
go, c
onst
ipaç
ão
Poliú
ria
Brad
icard
ia, h
ipot
ensã
o
Fraq
ueza
mus
cular
Prur
idos
↓ Fu
nção
rena
l
Hipe
rtens
ão, a
rritm
ia e
para
da c
ardí
aca
Hipe
rfosf
atem
ia po
de le
var à
hip
ocalc
emia
e su
bseq
üent
e
teta
nia
Desc
rita
com
infu
são
EV d
e 4,
2 –
14,3
mEq
/Kg/
p em
lact
ente
s
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
129128
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada.
Pare
stes
ias, p
arali
sia, c
onfu
são
men
tal
Arrit
mia,
elev
ação
da
onda
T e
par
ada
card
íaca
Dore
s m
uscu
lares
Soluç
ão d
e K
é irr
itant
e te
cidua
l: po
de o
corre
r fleb
ite e
espa
smo
veno
so
Cefa
léia
Arrit
mias
car
díac
as
Hipe
rven
tilaçã
o
Acid
ose
met
aból
ica
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Vôm
itos,
dist
ensã
o pe
riton
eal,
polid
ipsia
Arrit
mia
card
íaca
↓ Re
spira
ção,
disp
néia
↓ Fil
traçã
o gl
omer
ular
Dore
s m
uscu
lares
Hipo
tens
ão
Alca
lose
met
aból
ica
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
Feijã
o
Frut
as (b
anan
a, la
ranja
, maç
ã)
Verd
uras
de
folha
Bata
tas
e su
bstit
utos
do
sal
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as
Aspa
rgo,
esp
inafre
, cen
oura
Sal d
e co
zinha
(NaC
l)
Enlat
ados
MIN
ERAL
ENXO
FRE
(S)
POTÁ
SSIO
(K)
CLO
RO (C
l)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
13. P
rinc
ipai
s fo
ntes
alim
enta
res
de
min
erai
s e
sina
is e
sin
tom
as d
e d
efic
iênc
ia e
to
xici
dad
e
MIN
ERAL
CÁLC
IO (C
a)
FÓSF
ORO
(P)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Leite
, iog
urte
, que
ijo
Bróc
olis,
cou
ve, o
vos
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as
Ovo
s, le
gum
inosa
s, n
ozes
e
amên
doas
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Conv
ulsõe
s, p
ares
tesia
s
Diar
réia,
per
da d
e pe
so
Dore
s ós
seas
, fra
tura
s, ra
quitis
mo,
ost
eopo
rose
,
Ost
eom
alácia
Disf
agia,
ano
rexia
, pio
ra d
a fu
nção
hep
ática
nos
pac
iente
s co
m
doen
ça h
epát
ica c
rônic
a
Taqu
icard
ia, d
iminu
ição
da c
apac
idad
e vit
al
Hipo
cálci
úria,
acid
ose
met
aból
ica
Dore
s ós
seas
, ost
eom
alácia
, pse
udof
ratu
ras,
mio
patia
s
Hipo
para
tiroi
dism
o, h
ipog
licem
ia, re
sistê
ncia
à ins
ulina
Impe
dim
ento
da
trans
ferê
ncia
de O
2 das
célu
las d
o sa
ngue
↓ O
xigen
ação
tecid
ual e
hem
ólise
↓ Fa
gocit
ose
e at
ivida
de b
acte
ricid
a, to
mbo
citop
enia
e
disf
unçã
o pl
aque
tária
DE
TOXI
CID
ADE
Leta
rgia,
sono
lência
, com
a, a
nore
xia, in
coor
dena
ção
mot
ora,
sede
Náus
eas,
vôm
itos,
pala
dar a
mar
go, c
onst
ipaç
ão
Poliú
ria
Brad
icard
ia, h
ipot
ensã
o
Fraq
ueza
mus
cular
Prur
idos
↓ Fu
nção
rena
l
Hipe
rtens
ão, a
rritm
ia e
para
da c
ardí
aca
Hipe
rfosf
atem
ia po
de le
var à
hip
ocalc
emia
e su
bseq
üent
e
teta
nia
Desc
rita
com
infu
são
EV d
e 4,
2 –
14,3
mEq
/Kg/
p em
lact
ente
s
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
131130
DE
TOXI
CID
ADE
Dose
fata
l: 5-
10g
de flu
oret
o de
sód
io
Corro
são
da m
ucos
a
Exce
sso
sang
uíneo
dep
osita
do c
omo
fluor
apat
ia (flu
orof
osfa
to
de C
a) n
o os
so o
u flu
oros
e de
ntal
no p
erío
do d
e fo
rmaç
ão
dos
dent
es
Agud
a:
Náus
eas,
vôm
itos,
dor
es a
bdom
inais,
gos
to m
etáli
co
Cefa
léia
Crôn
ica:
Defic
iência
de
cobr
e e
anem
ia
Valo
r plas
mát
ico >
150
µg/d
l é in
dica
tivo
de c
onta
mina
ção
Náus
ea, v
ômito
s e
hem
orra
gias
gas
troint
estin
al, d
iarré
ia,
dor a
bdom
inal
Anem
ia he
mol
ítica,
icte
rícia,
doe
nça
de W
ilson
Hem
ólise
, com
a, b
ronq
uite,
larin
gite
Ora
l qua
ndo
dose
> q
ue 4
00 –
100
0mg/
d
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Alte
raçõ
es d
e co
mpo
rtam
ento
, apa
tia
↓ Pa
ladar
, falt
a de
ape
tite
Hipo
gona
dism
o, h
ipos
perm
ia e
reta
darm
ento
da
mat
uraç
ão s
exua
l
Defic
iência
s de
imun
idad
e, in
toler
ância
à g
licos
e
Alop
ecia,
lesõ
es d
e pe
le, a
lergi
a cu
tâne
a
Reta
rdo
do c
resc
imen
to
Anem
ia, le
ucop
enia,
e n
eutro
penia
Dete
riora
ção
men
tal,
hipon
atre
mia,
reta
rdo
do c
resc
imen
to,
quer
atini
zaçã
o de
ficien
te, d
espi
gmen
taçã
o do
s ca
belo
s,
lesão
na
met
áfise
, deg
ener
ação
da
elast
ina a
órtic
a
Hipe
rcol
este
rolem
ia e
hiper
urice
mia
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Água
, chá
s
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as,
fígad
o, fr
utos
do
mar,
ovo
s
Cere
ais in
tegr
ais, l
entilh
a,
germ
e de
trig
o
Fígad
o, m
iúdos
Feijã
o, le
ntilh
a
MIN
ERAL
FLÚO
R (F
)
ZINC
O (Z
n)
COBR
E (C
u)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
MIN
ERAL
SÓDI
O (N
a)
MAG
NÉSI
O (M
g)
FERR
O (F
e)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
Aspa
rgo,
esp
inafre
, cen
oura
Sal d
e co
zinha
(NaC
l)En
latad
os
Vege
tais
folho
sos
verd
e –
escu
ros
e leg
umes
Frut
as (f
igo,
maç
ã)Ce
reais
inte
grais
Noze
s, a
men
doim
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado
em
iúdos
Gem
a de
ovo
Legu
mino
sas,
veg
etais
folho
sos
verd
e-es
curo
s, fr
utas
sec
as
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Agud
a:Le
targ
ia, fr
aque
za p
rogr
edind
o ra
pida
men
te p
ara
com
a e
mor
teM
enos
agu
da:
Anor
exia
Diar
réia
Olig
úria
Hipo
tens
ãoFa
diga
Conf
usão
men
tal,
conv
ulsão
, ata
xia, t
rem
or, m
udan
ças
na p
erso
nalid
ade,
ano
rexia
Náus
eas,
vôm
itos,
diar
réia,
dor
es a
bdom
inais
Taqu
icard
ia, a
rritim
iaAl
tera
ção
na p
ress
ão s
angü
ínea
Alte
raçã
o da
funç
ão c
ognit
iva, c
efalé
ia, p
ares
tesia
Glo
ssite
, sen
saçã
o qu
eimaç
ão n
a lín
gua,
cár
iesTa
quica
rdia
Redu
ção
da fu
nção
leuc
ocitá
riaFa
diga
Anem
ia hip
ocrô
mica
DE
TOXI
CID
ADE
Cefa
léia,
delí
rio, v
ertig
em, s
ede
Para
da re
spira
tória
Olig
úria
Hipe
rtens
ãoEr
item
a de
pele
Inte
rvalo
s pr
olon
gado
s de
P-R
, QRS
e O
nda
T ele
vada
Hipo
calce
mia
trans
itória
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
1m
gEV
(cef
aléia,
con
vulsõ
es, n
áuse
a,vô
mito
s, fe
bre,
suo
r, hip
oten
são
e m
esm
o ch
oque
ana
filátic
o)Pa
ladar
met
álico
Hepa
tom
egali
a, e
splen
omeg
alia
Hem
ossid
eros
eHe
moc
rom
atos
e
Susc
eptib
ilidad
e à
infec
ção
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
131130
DE
TOXI
CID
ADE
Dose
fata
l: 5-
10g
de flu
oret
o de
sód
io
Corro
são
da m
ucos
a
Exce
sso
sang
uíneo
dep
osita
do c
omo
fluor
apat
ia (flu
orof
osfa
to
de C
a) n
o os
so o
u flu
oros
e de
ntal
no p
erío
do d
e fo
rmaç
ão
dos
dent
es
Agud
a:
Náus
eas,
vôm
itos,
dor
es a
bdom
inais,
gos
to m
etáli
co
Cefa
léia
Crôn
ica:
Defic
iência
de
cobr
e e
anem
ia
Valo
r plas
mát
ico >
150
µg/d
l é in
dica
tivo
de c
onta
mina
ção
Náus
ea, v
ômito
s e
hem
orra
gias
gas
troint
estin
al, d
iarré
ia,
dor a
bdom
inal
Anem
ia he
mol
ítica,
icte
rícia,
doe
nça
de W
ilson
Hem
ólise
, com
a, b
ronq
uite,
larin
gite
Ora
l qua
ndo
dose
> q
ue 4
00 –
100
0mg/
d
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Alte
raçõ
es d
e co
mpo
rtam
ento
, apa
tia
↓ Pa
ladar
, falt
a de
ape
tite
Hipo
gona
dism
o, h
ipos
perm
ia e
reta
darm
ento
da
mat
uraç
ão s
exua
l
Defic
iência
s de
imun
idad
e, in
toler
ância
à g
licos
e
Alop
ecia,
lesõ
es d
e pe
le, a
lergi
a cu
tâne
a
Reta
rdo
do c
resc
imen
to
Anem
ia, le
ucop
enia,
e n
eutro
penia
Dete
riora
ção
men
tal,
hipon
atre
mia,
reta
rdo
do c
resc
imen
to,
quer
atini
zaçã
o de
ficien
te, d
espi
gmen
taçã
o do
s ca
belo
s,
lesão
na
met
áfise
, deg
ener
ação
da
elast
ina a
órtic
a
Hipe
rcol
este
rolem
ia e
hiper
urice
mia
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Água
, chá
s
Carn
es v
erm
elhas
e b
ranc
as,
fígad
o, fr
utos
do
mar,
ovo
s
Cere
ais in
tegr
ais, l
entilh
a,
germ
e de
trig
o
Fígad
o, m
iúdos
Feijã
o, le
ntilh
a
MIN
ERAL
FLÚO
R (F
)
ZINC
O (Z
n)
COBR
E (C
u)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
MIN
ERAL
SÓDI
O (N
a)
MAG
NÉSI
O (M
g)
FERR
O (F
e)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Alim
ento
s pr
otéic
os a
nimais
Aspa
rgo,
esp
inafre
, cen
oura
Sal d
e co
zinha
(NaC
l)En
latad
os
Vege
tais
folho
sos
verd
e –
escu
ros
e leg
umes
Frut
as (f
igo,
maç
ã)Ce
reais
inte
grais
Noze
s, a
men
doim
Carn
es v
erm
elhas
, fíg
ado
em
iúdos
Gem
a de
ovo
Legu
mino
sas,
veg
etais
folho
sos
verd
e-es
curo
s, fr
utas
sec
as
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Agud
a:Le
targ
ia, fr
aque
za p
rogr
edind
o ra
pida
men
te p
ara
com
a e
mor
teM
enos
agu
da:
Anor
exia
Diar
réia
Olig
úria
Hipo
tens
ãoFa
diga
Conf
usão
men
tal,
conv
ulsão
, ata
xia, t
rem
or, m
udan
ças
na p
erso
nalid
ade,
ano
rexia
Náus
eas,
vôm
itos,
diar
réia,
dor
es a
bdom
inais
Taqu
icard
ia, a
rritim
iaAl
tera
ção
na p
ress
ão s
angü
ínea
Alte
raçã
o da
funç
ão c
ognit
iva, c
efalé
ia, p
ares
tesia
Glo
ssite
, sen
saçã
o qu
eimaç
ão n
a lín
gua,
cár
iesTa
quica
rdia
Redu
ção
da fu
nção
leuc
ocitá
riaFa
diga
Anem
ia hip
ocrô
mica
DE
TOXI
CID
ADE
Cefa
léia,
delí
rio, v
ertig
em, s
ede
Para
da re
spira
tória
Olig
úria
Hipe
rtens
ãoEr
item
a de
pele
Inte
rvalo
s pr
olon
gado
s de
P-R
, QRS
e O
nda
T ele
vada
Hipo
calce
mia
trans
itória
Adm
inist
raçã
o de
dos
es >
1m
gEV
(cef
aléia,
con
vulsõ
es, n
áuse
a,vô
mito
s, fe
bre,
suo
r, hip
oten
são
e m
esm
o ch
oque
ana
filátic
o)Pa
ladar
met
álico
Hepa
tom
egali
a, e
splen
omeg
alia
Hem
ossid
eros
eHe
moc
rom
atos
e
Susc
eptib
ilidad
e à
infec
ção
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
133132
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada
Diar
réia,
ano
rexia
, bro
nquit
e e
derm
atite
↓ Cr
escim
ento
Pneu
moc
onio
se b
enig
na le
ve (p
or in
alaçã
o de
fum
o)
Relat
ada
com
inge
stão
150
0µg/
dia
Muc
osa
gást
rica
de c
olor
ação
ver
melh
o-tijo
lo; v
ômito
s
Edem
a de
pulm
ão e
con
gest
ão h
emor
rági
ca
Fadi
ga m
uscu
lar
Colap
so v
ascu
lar p
erifé
rico
e co
nges
tão
vasc
ular i
nter
na
Unha
s fra
cas,
que
da d
e ca
belo
, der
mat
ite, a
ltera
ção
no e
smalt
e
dos
dent
es
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Anor
mali
dade
s ós
seas
e d
e ca
rtilag
em
(exp
erim
enta
l)
Não
relat
ada
Desc
onhe
cida
Fibrila
ção
vent
ricula
r
Sens
ibilid
ade
mus
cular
, mial
gia
Dege
nera
ção
panc
reát
ica, ↑
sus
cept
ibilid
ade
ao
cânc
er
e ↑
fragi
lidad
e do
s er
itócit
os
Aum
enta
a a
greg
ação
plaq
uetá
ria p
or a
tivaç
ão d
a via
lipo-
oxig
enas
e do
met
abol
ismo
do á
c. A
raqu
idôn
ico
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Ceva
da
Peixe
s e
mar
iscos
Cogu
melo
, pim
enta
Miúd
os: f
ígad
o e
rim
Peixe
s, fr
utos
do
mar
Ger
me
de tr
igo
MIN
ERAL
SILÍ
CIO
(Si)
VANÁ
DIO
(Va)
ESTA
NHO
(Sn)
SELÊ
NIO
(Se)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Rara
, pod
e oc
orre
r na
inges
tão
acen
tuad
a de
alim
ento
s
Enriq
uecid
os c
om io
do, c
ausa
irrit
abilid
ade
e ag
ress
ivida
de
Ove
rdos
e cu
tâne
a po
de s
uprim
ir at
ivida
de d
a tir
óide
Asso
ciada
à e
xpos
ição
ao p
ó de
Cr h
exav
alent
e (C
r VI)
Não
relat
ada
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Bócio
end
êmico
Cret
inism
o en
dêm
ico
Surd
o m
utism
o en
dêm
ico
Reta
rdo
neur
ofísi
co
Este
rilida
de
Into
lerân
cia à
glic
ose
Neur
opat
ia pe
rifér
ica
Ence
falo
patia
met
aból
ica
Resis
tênc
ia re
lativa
à in
sulin
a e
↑ ins
ulina
circ
ulant
e
Liber
ação
de
ácid
os g
raxo
s liv
res
preju
dica
da e
hip
erlip
idem
ia
↓ Q
uocie
nte
resp
irató
rio
Perd
a de
pes
o
↑ [ C
r san
guíne
o ],
↑ m
etab
olism
o da
glic
ose
Hipe
rglic
emia
no je
jum
Glic
osúr
ia
Anem
ia pe
rnici
osa
com
per
da d
e Vi
t. B1
2
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
\Peix
es e
frut
os d
o m
ar
Sal io
dado
Miúd
os: f
ígad
o e
rim
Carn
es v
erm
elhas
Que
ijo, g
erm
e de
trig
o
Alim
ento
s ric
os e
m V
it. B
12:
carn
es, f
ígad
o, o
vos,
frut
os
do m
ar
Cere
ais in
tegr
ais
MIN
ERAL
IODO
(I)
CRO
MO
(Cr)
COBA
LTO
(Co)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
133132
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada
Diar
réia,
ano
rexia
, bro
nquit
e e
derm
atite
↓ Cr
escim
ento
Pneu
moc
onio
se b
enig
na le
ve (p
or in
alaçã
o de
fum
o)
Relat
ada
com
inge
stão
150
0µg/
dia
Muc
osa
gást
rica
de c
olor
ação
ver
melh
o-tijo
lo; v
ômito
s
Edem
a de
pulm
ão e
con
gest
ão h
emor
rági
ca
Fadi
ga m
uscu
lar
Colap
so v
ascu
lar p
erifé
rico
e co
nges
tão
vasc
ular i
nter
na
Unha
s fra
cas,
que
da d
e ca
belo
, der
mat
ite, a
ltera
ção
no e
smalt
e
dos
dent
es
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Anor
mali
dade
s ós
seas
e d
e ca
rtilag
em
(exp
erim
enta
l)
Não
relat
ada
Desc
onhe
cida
Fibrila
ção
vent
ricula
r
Sens
ibilid
ade
mus
cular
, mial
gia
Dege
nera
ção
panc
reát
ica, ↑
sus
cept
ibilid
ade
ao
cânc
er
e ↑
fragi
lidad
e do
s er
itócit
os
Aum
enta
a a
greg
ação
plaq
uetá
ria p
or a
tivaç
ão d
a via
lipo-
oxig
enas
e do
met
abol
ismo
do á
c. A
raqu
idôn
ico
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Ceva
da
Peixe
s e
mar
iscos
Cogu
melo
, pim
enta
Miúd
os: f
ígad
o e
rim
Peixe
s, fr
utos
do
mar
Ger
me
de tr
igo
MIN
ERAL
SILÍ
CIO
(Si)
VANÁ
DIO
(Va)
ESTA
NHO
(Sn)
SELÊ
NIO
(Se)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
DE
TOXI
CID
ADE
Rara
, pod
e oc
orre
r na
inges
tão
acen
tuad
a de
alim
ento
s
Enriq
uecid
os c
om io
do, c
ausa
irrit
abilid
ade
e ag
ress
ivida
de
Ove
rdos
e cu
tâne
a po
de s
uprim
ir at
ivida
de d
a tir
óide
Asso
ciada
à e
xpos
ição
ao p
ó de
Cr h
exav
alent
e (C
r VI)
Não
relat
ada
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Bócio
end
êmico
Cret
inism
o en
dêm
ico
Surd
o m
utism
o en
dêm
ico
Reta
rdo
neur
ofísi
co
Este
rilida
de
Into
lerân
cia à
glic
ose
Neur
opat
ia pe
rifér
ica
Ence
falo
patia
met
aból
ica
Resis
tênc
ia re
lativa
à in
sulin
a e
↑ ins
ulina
circ
ulant
e
Liber
ação
de
ácid
os g
raxo
s liv
res
preju
dica
da e
hip
erlip
idem
ia
↓ Q
uocie
nte
resp
irató
rio
Perd
a de
pes
o
↑ [ C
r san
guíne
o ],
↑ m
etab
olism
o da
glic
ose
Hipe
rglic
emia
no je
jum
Glic
osúr
ia
Anem
ia pe
rnici
osa
com
per
da d
e Vi
t. B1
2
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
\Peix
es e
frut
os d
o m
ar
Sal io
dado
Miúd
os: f
ígad
o e
rim
Carn
es v
erm
elhas
Que
ijo, g
erm
e de
trig
o
Alim
ento
s ric
os e
m V
it. B
12:
carn
es, f
ígad
o, o
vos,
frut
os
do m
ar
Cere
ais in
tegr
ais
MIN
ERAL
IODO
(I)
CRO
MO
(Cr)
COBA
LTO
(Co)
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
135134
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada
Oco
rre q
uand
o co
ncen
traçõ
es d
e bo
ro d
ietét
ico
exce
dem
100
µg/d
ia
Caus
a: n
áuse
as, v
ômito
s, d
iarré
ia, le
targ
ia
Indu
z rib
oflav
inúria
Conc
entra
ção
sang
üínea
> 1
,5m
Eq/lit
ro
Desc
onhe
cida
↓ Cr
escim
ento
↓ Re
prod
ução
Hipe
rtens
ão
Disf
unçã
o re
nal e
pulm
onar
Dose
fata
l = 3
50m
g
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Reta
rdo
do c
resc
imen
to
Desc
onhe
cida
Ost
eopo
rose
sen
il
Desc
onhe
cida
MIN
ERAL
MER
CÚRI
O (H
g)
BORO
(B)
LÍTI
O (L
i)
ESTR
ÔNC
IO (S
r)
CÁDM
IO (C
d)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Peixe
s e
fruto
s do
mar
Grã
os
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
MIN
ERAL
MAN
GAN
ÊS (M
n)
NÍQ
UEL
(Ni)
MO
LIBD
ÊNIO
(Mo)
CHUM
BO (P
b)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Cere
ais e
pãe
s int
egra
is
Gem
a de
ovo
Frut
as e
veg
etais
folho
sos
Ervil
has,
noz
es
Legu
mes
Miúd
os: f
ígad
o e
rins
Legu
mes
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Mod
ificaç
ões
nas
estru
tura
s ce
lular
es; d
efor
maç
ões
espe
cífica
s
do e
sque
leto
Um ú
nico
caso
: náu
seas
e v
ômito
s, p
erda
de
peso
,
hipoc
oles
tero
lemia,
mud
ança
na
colo
raçã
o do
s ca
belo
s e
barb
a e
cres
cimen
to le
nto
dest
es e
das
unh
as, d
erm
atite
.
↓ At
ivida
de d
e en
zimas
hep
ática
s (g
licos
e –
6-Fo
sfat
o, la
ctat
o,
glut
amat
o, is
ocitr
ato
e m
altat
o)
Leta
rgia,
des
orien
taçã
o, c
oma,
cef
aléia
Náus
eas
e vô
mito
s
Taqu
icard
ia
↑ M
etio
nina
plas
mát
ica e
hip
ouric
emia
seve
ra
Into
lerân
cia a
sol
uçõe
s de
am
inoác
idos
sulf
urad
os
Taqu
ipné
ia
↓ Cr
escim
ento
↓ Fe
rro s
érico
, hep
ático
e e
splên
ico
↓ G
licos
e, tr
iglic
érid
es e
fosf
olip
ídio
s he
pátic
o
DE
TOXI
CID
ADE
Esqu
izofre
nia e
des
orde
ns p
siquiá
trica
s se
melh
ante
s à
doen
ça
de P
arkin
son
em p
esso
as e
xpos
tas
à ↑
[ ] d
e pó
de
Mn
Anem
ia
Cons
umo
de d
ietas
rica
s em
mol
ibdê
nio, 1
0-15
µg/d
ia es
tá
asso
ciada
com
got
a hip
erur
icêm
ica
Acúm
ulo o
rgân
ico d
e m
olib
dênio
relac
iona
do c
om h
iper
cúpr
ica
e ge
nu v
algum
(na
Índi
a)
↓ Re
abso
rção
rena
l de
glico
se e
am
inoác
idos
↓ Ca
pacid
ade
de c
onve
rsão
rena
l de
vit. D
2 a
D3
Inib
ição
de e
nzim
as A
TPas
es
Cans
aço,
fraq
ueza
, let
argi
a e
insôn
ia
Pode
ser
pro
voca
da p
or in
alaçã
o de
gas
olina
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
135134
DE
TOXI
CID
ADE
Não
relat
ada
Oco
rre q
uand
o co
ncen
traçõ
es d
e bo
ro d
ietét
ico
exce
dem
100
µg/d
ia
Caus
a: n
áuse
as, v
ômito
s, d
iarré
ia, le
targ
ia
Indu
z rib
oflav
inúria
Conc
entra
ção
sang
üínea
> 1
,5m
Eq/lit
ro
Desc
onhe
cida
↓ Cr
escim
ento
↓ Re
prod
ução
Hipe
rtens
ão
Disf
unçã
o re
nal e
pulm
onar
Dose
fata
l = 3
50m
g
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Não
relat
ada
Reta
rdo
do c
resc
imen
to
Desc
onhe
cida
Ost
eopo
rose
sen
il
Desc
onhe
cida
MIN
ERAL
MER
CÚRI
O (H
g)
BORO
(B)
LÍTI
O (L
i)
ESTR
ÔNC
IO (S
r)
CÁDM
IO (C
d)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Peixe
s e
fruto
s do
mar
Grã
os
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
MIN
ERAL
MAN
GAN
ÊS (M
n)
NÍQ
UEL
(Ni)
MO
LIBD
ÊNIO
(Mo)
CHUM
BO (P
b)
FON
TES
PRIN
CIP
AIS
Cere
ais e
pãe
s int
egra
is
Gem
a de
ovo
Frut
as e
veg
etais
folho
sos
Ervil
has,
noz
es
Legu
mes
Miúd
os: f
ígad
o e
rins
Legu
mes
DE
DEF
ICIÊ
NC
IA
Mod
ificaç
ões
nas
estru
tura
s ce
lular
es; d
efor
maç
ões
espe
cífica
s
do e
sque
leto
Um ú
nico
caso
: náu
seas
e v
ômito
s, p
erda
de
peso
,
hipoc
oles
tero
lemia,
mud
ança
na
colo
raçã
o do
s ca
belo
s e
barb
a e
cres
cimen
to le
nto
dest
es e
das
unh
as, d
erm
atite
.
↓ At
ivida
de d
e en
zimas
hep
ática
s (g
licos
e –
6-Fo
sfat
o, la
ctat
o,
glut
amat
o, is
ocitr
ato
e m
altat
o)
Leta
rgia,
des
orien
taçã
o, c
oma,
cef
aléia
Náus
eas
e vô
mito
s
Taqu
icard
ia
↑ M
etio
nina
plas
mát
ica e
hip
ouric
emia
seve
ra
Into
lerân
cia a
sol
uçõe
s de
am
inoác
idos
sulf
urad
os
Taqu
ipné
ia
↓ Cr
escim
ento
↓ Fe
rro s
érico
, hep
ático
e e
splên
ico
↓ G
licos
e, tr
iglic
érid
es e
fosf
olip
ídio
s he
pátic
o
DE
TOXI
CID
ADE
Esqu
izofre
nia e
des
orde
ns p
siquiá
trica
s se
melh
ante
s à
doen
ça
de P
arkin
son
em p
esso
as e
xpos
tas
à ↑
[ ] d
e pó
de
Mn
Anem
ia
Cons
umo
de d
ietas
rica
s em
mol
ibdê
nio, 1
0-15
µg/d
ia es
tá
asso
ciada
com
got
a hip
erur
icêm
ica
Acúm
ulo o
rgân
ico d
e m
olib
dênio
relac
iona
do c
om h
iper
cúpr
ica
e ge
nu v
algum
(na
Índi
a)
↓ Re
abso
rção
rena
l de
glico
se e
am
inoác
idos
↓ Ca
pacid
ade
de c
onve
rsão
rena
l de
vit. D
2 a
D3
Inib
ição
de e
nzim
as A
TPas
es
Cans
aço,
fraq
ueza
, let
argi
a e
insôn
ia
Pode
ser
pro
voca
da p
or in
alaçã
o de
gas
olina
SIN
AIS
E SI
NTO
MAS
137136
referênciasbibliográficas
ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição- Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição.
ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. FibrasAlimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13,n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998.
ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production andabsorption from the large intestine of the pig. In:LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds).Digestive Physiology In The Pig. SecondInternational Seminar. Paris: Institut National de laRecherche Agronomique, 1982. P. 207-15.
AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.;GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo:Atheneu, 1995. p. 21-6.
BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition;Importance of fats in food composition. In:BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers toAdolescence. Workshop Series. Lippincott Raven,Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91.
BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M.Particularités de l’utilization des proteínes et dasgraisses dans l’alimentation du prématuré. Em:Développement enzimatique et alimentationpostnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974.25-40 p.
137136
referênciasbibliográficas
ACADEMIA Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição- Manual de Instrução Pediátrica, 3º Edição.
ARAÚJO, R. A. C.; ARAÚJO, W. M. C. FibrasAlimentares. Rev Bras Nutr Clin, São Paulo, v. 13,n. 3, p. 21-29, jul./ago. 1998.
ARGENZIO R. A. Volatile fatty acid production andabsorption from the large intestine of the pig. In:LAPLACE, J. P.; CORRING, T.; RERAT, A. (eds).Digestive Physiology In The Pig. SecondInternational Seminar. Paris: Institut National de laRecherche Agronomique, 1982. P. 207-15.
AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, I.C.;GERUDE, M. Terapia Nutricional. 1. ed. São Paulo:Atheneu, 1995. p. 21-6.
BALLABRIGA, A. Lipids in childhood nutrition;Importance of fats in food composition. In:BALLABRIGA, A (ed). Feeding from Toddlers toAdolescence. Workshop Series. Lippincott Raven,Philadelphia, 1996. v. 37. p. 63-91.
BELLABRIGA, A.; CONDE, C.; MARTÍNEZ M.Particularités de l’utilization des proteínes et dasgraisses dans l’alimentation du prématuré. Em:Développement enzimatique et alimentationpostnatale. Symposium Nestlé, Vevey 1974.25-40 p.
139138
BAUGARRTNER, T. G. Trace Elements in ClinicalNutrition. Nutrition in Clinical Practice, v. 8, n. 6, p.251-63, dezembro, 1993.
BRAUNSCHWEIG, C. L.; WESLEY, J. R.; CLARK, S.F.Rationale and guidelinnes for parenteral and enteraltransition feeding of the 3 to 31 Kg child. J Am DietAssoc, p. 88-479, 1988.
BREMER, H. J., PRZYREMBEL, H. TransitorischeStörungen des Aminosäuren-Stoffwechsels,Praktische Gesichtspunkte. Monatsschr Kinderheilkd1973. 121-207 p.
CAÑETE, D. A.; LAMA, R. Valoración Nutricionalsistemática en la consulta pediatria. Acta pediatr.Esp. 56 : 653 - 64, 1998.
CARDOSO, S. P; MARTINS, C. Interações Droga-Nutriente. Nutroclínica, Curitiba. 1998. p. 24 - 7.
CERRA, F. B.; LEHMAN , S.; KONNSTANTINIDES, N.Effect of enteral nutrition on in vitro tests of immunefuction in ICU patients: A preliminary report.Nutritition. p. 6-84, 1991.
CHEN, W. J. L.; ANDERSON, J. W.; JENNINGS, D.Propionate may mediate the hypocholesterolemiceffects of certain soluble plant fibers in cholesterol-fed rats. Proc Soc exp Biol Med, v. 175, p. 215-8.1984.
CONKIN, C.; JENNINGS, J.; PHILLIPS, S. PediatricNitrition Reference Guide. 4. ed. Texas Children´sHospital, 1997.
COMMENTARY on breast feeding and infants formulas,including propose standards for formulas. Committeon Nutrition, American Academy of Pediatrics.Pediatrics, p. 63-52, 1979.
CUMMINGS, J. H., BRANCH W. J. Fermentation andthe production of short chain fatty acids in thehuman large intestine. In: UAHOUNY, G. U.,KRITCHEUSKY, D. (eds). Dietary Fiber: Basic andClinical Aspec. New York: Plenum Press, 1985.p. 131-49.
CUMMINGS, J. H., POMARE, E. W., BRANCH, W. G.,NAYLOR, C. P., MACFARLANE, G. T., Short chainfatty acids in human large intestine, portal, hepaticand venous blood. Gut, v. 28, p. 1221-7, 1987.
FALCÃO, M.C.: CARRAZA, F. R. Manual Básico deApoio Nutricional em Pediatria. São Paulo:ATHENEU, 1999. 205 p.
FOURNIER N. Mechanism of lipid transport in the heart.In: HORISBERGER, M. B. (eds). Lipids in ModernNutrition. New York: Raven Press, Workshop Series,1987. v. 13, p. 29-42.
GARDNER, Martha. UTMDACC Pharmacy Symposiumon Cancer Chemotherapy. outubro, 1993. p. 9-11.
GOTTSCHILICH, M. M. Selection of Optimal LipidSources in Enteral and Parenteral Nutrition. Nutritionin Clinical Practice. p. 152-61, agosto, 1992.
GUANNES, M., LEHMANN E.H. Dietary calcium,saturated fat, fiber and vitamin C as predictors offorearm cortical and trabecular bone mineral densityin in health children and adolescents. Acta PediatrScand, v. 84, p. 388- 92, 1995.
HOHENBRINK, K.; NICOL, J.J. Nutrition SupportDietetics. Pediatrics. 2 ed., p. 163-91, 1993.
INFANT Formula. In: UNITED STATES CONGRESS,september 26, 1981. Act of 198. Public Law 96 -359.
JOSPE, Nicholas; FORBES, Gilbert. Fluides andElectrolytes - Clinical Aspects. Pediatrics in Review. v.17, n. 11, novembro, 1996.
KASHYAP, S; FORSYTH, M.; ZUCKER, C. Effects ofvarying protein and energy intakes on growth andmetabolic response in low birth weight. J Pediatr, v.18-955, 1986.
KENNEDY-CALDWELL, C., CALDWELL, M. D. PediatricEnteral Nutrition. In: ROMBEU, J.L., CALDWELL, M.D. Enteral and Tube Feeding. 2. ed. Philadelphia:Saunders, 1993. p. 434-71.
KESANIEMI Y. A., EHNHOLM C., MIETTINEN T. A.Intestinal cholesterol absorption efficiency in a manis related to apoprotein E. phenotype. J. Clin Invest,v.81, p. 578 - 81, 1987.
KINSELLA, J. E.; LOKESH, B. Dietary polyinsaturatedfatty acids and eicosanoids: Potential effects on themodulation of inflamatory and immune cells: Naoverview. Nutrition, 6-24 p. 1991.
139138
BAUGARRTNER, T. G. Trace Elements in ClinicalNutrition. Nutrition in Clinical Practice, v. 8, n. 6, p.251-63, dezembro, 1993.
BRAUNSCHWEIG, C. L.; WESLEY, J. R.; CLARK, S.F.Rationale and guidelinnes for parenteral and enteraltransition feeding of the 3 to 31 Kg child. J Am DietAssoc, p. 88-479, 1988.
BREMER, H. J., PRZYREMBEL, H. TransitorischeStörungen des Aminosäuren-Stoffwechsels,Praktische Gesichtspunkte. Monatsschr Kinderheilkd1973. 121-207 p.
CAÑETE, D. A.; LAMA, R. Valoración Nutricionalsistemática en la consulta pediatria. Acta pediatr.Esp. 56 : 653 - 64, 1998.
CARDOSO, S. P; MARTINS, C. Interações Droga-Nutriente. Nutroclínica, Curitiba. 1998. p. 24 - 7.
CERRA, F. B.; LEHMAN , S.; KONNSTANTINIDES, N.Effect of enteral nutrition on in vitro tests of immunefuction in ICU patients: A preliminary report.Nutritition. p. 6-84, 1991.
CHEN, W. J. L.; ANDERSON, J. W.; JENNINGS, D.Propionate may mediate the hypocholesterolemiceffects of certain soluble plant fibers in cholesterol-fed rats. Proc Soc exp Biol Med, v. 175, p. 215-8.1984.
CONKIN, C.; JENNINGS, J.; PHILLIPS, S. PediatricNitrition Reference Guide. 4. ed. Texas Children´sHospital, 1997.
COMMENTARY on breast feeding and infants formulas,including propose standards for formulas. Committeon Nutrition, American Academy of Pediatrics.Pediatrics, p. 63-52, 1979.
CUMMINGS, J. H., BRANCH W. J. Fermentation andthe production of short chain fatty acids in thehuman large intestine. In: UAHOUNY, G. U.,KRITCHEUSKY, D. (eds). Dietary Fiber: Basic andClinical Aspec. New York: Plenum Press, 1985.p. 131-49.
CUMMINGS, J. H., POMARE, E. W., BRANCH, W. G.,NAYLOR, C. P., MACFARLANE, G. T., Short chainfatty acids in human large intestine, portal, hepaticand venous blood. Gut, v. 28, p. 1221-7, 1987.
FALCÃO, M.C.: CARRAZA, F. R. Manual Básico deApoio Nutricional em Pediatria. São Paulo:ATHENEU, 1999. 205 p.
FOURNIER N. Mechanism of lipid transport in the heart.In: HORISBERGER, M. B. (eds). Lipids in ModernNutrition. New York: Raven Press, Workshop Series,1987. v. 13, p. 29-42.
GARDNER, Martha. UTMDACC Pharmacy Symposiumon Cancer Chemotherapy. outubro, 1993. p. 9-11.
GOTTSCHILICH, M. M. Selection of Optimal LipidSources in Enteral and Parenteral Nutrition. Nutritionin Clinical Practice. p. 152-61, agosto, 1992.
GUANNES, M., LEHMANN E.H. Dietary calcium,saturated fat, fiber and vitamin C as predictors offorearm cortical and trabecular bone mineral densityin in health children and adolescents. Acta PediatrScand, v. 84, p. 388- 92, 1995.
HOHENBRINK, K.; NICOL, J.J. Nutrition SupportDietetics. Pediatrics. 2 ed., p. 163-91, 1993.
INFANT Formula. In: UNITED STATES CONGRESS,september 26, 1981. Act of 198. Public Law 96 -359.
JOSPE, Nicholas; FORBES, Gilbert. Fluides andElectrolytes - Clinical Aspects. Pediatrics in Review. v.17, n. 11, novembro, 1996.
KASHYAP, S; FORSYTH, M.; ZUCKER, C. Effects ofvarying protein and energy intakes on growth andmetabolic response in low birth weight. J Pediatr, v.18-955, 1986.
KENNEDY-CALDWELL, C., CALDWELL, M. D. PediatricEnteral Nutrition. In: ROMBEU, J.L., CALDWELL, M.D. Enteral and Tube Feeding. 2. ed. Philadelphia:Saunders, 1993. p. 434-71.
KESANIEMI Y. A., EHNHOLM C., MIETTINEN T. A.Intestinal cholesterol absorption efficiency in a manis related to apoprotein E. phenotype. J. Clin Invest,v.81, p. 578 - 81, 1987.
KINSELLA, J. E.; LOKESH, B. Dietary polyinsaturatedfatty acids and eicosanoids: Potential effects on themodulation of inflamatory and immune cells: Naoverview. Nutrition, 6-24 p. 1991.
141140
PETERSON K.,Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal ofAmerican Dietetic Association (1984; 84: 810-815).
PIAZZA-BARNETT, Renee; MATARESE, Laura E.Electrolyte Management in Total Parenteral Nutrition.Support Line, v. 21, n. 2, p. 8-15, abril, 1999.
QUEEN P. M., LANG C. E. Handbook of pediatricnutrition. Printed in the USA. ASPEN, p. 65-67,1993.
RADRIGÁN, M. E. Nutrición y alimentación del niño y deladolescente. In: MENEGHELLO J. R.; FANTA, E. N.;PARIS, E. M.; PUGA, T. F. Pediatría. Buenos Aires:Editorial Médica Panamericana, 1997. 1389 p. il. p.306-320.
RÄIHÄ N. C. R.; RASSIN, O.; HEINONEN K. Milk proteinquality and quantity: biochemical and growth effectsin low birtwweight infants. Metabolic reponses andeffects on growth. Pediatrics 1976. 57 p.
ROEDIGER, W. E. W. Utilization of nutrients by isolatedepithelial cells the rat colon. Gastroenterology, v. 83,p. 424-29, 1982.
RUPPIN, H., BAR-MEIR S., SOERGEL, K. H., WOOD, C.M., SCHIMITT, M. G. Jr. Absorption of short chainfatty acids by the colon. Gastroenterology, v. 78, p.151-7, 1980.
SANDER, E. G., WARNER, R. G., HARRISON, H. N.The stimulatory effect of sodium butyrate andsobium propianate on the development of rumenmucosa in the young calf. J Dairy Sci, v. 42, p. 16-5,1959.
SCHNEEMAN, B. O. Carbohydrates: Significance forenergy balance and gastrointestinal function. J Nutr,v. 124, p. 1747-53 S, 1994.
SHERIDAN, R. L.; YU, Yong-Ming; PRELACK, K.;YOUNG, V. R.: BURKE, J. F.; TOMPKINS, R. G.Maximal Parenteral Glucose Oxidation inHypermetabolic Young Children: A Stable IsotopeStudy. JPEN; v. 22, n. 4, p. 212-6, julho, 1998.
SIMOPOULOS A. P., SALEM N. Purslane. A terrestrialsource of omega-3 fatty acids (letter). N. Engl J Med,p. 833, 1986.
KLISH, W.J. Gastroenterology: Special Infant Formulas.Pediatrics in Review. v. 12, n. 2, p. 55-62, agosto,1991.
KRUH, J. Effects of sodium butyrate, a newpharmacological agent, on cells in culture. Mol CellBiochem, v. 42, p. 65-85, 1982.
LABBE, R. F.; RETTMER, R. L. Laboratory Monitoring ofNutritional Support. Nutritional International. v. 3, n.1, p. 1-6, jan/fev. 1987.
LAKE, A. M. Parenteral Nutrition in Infancy andChildhood. In: PAIGE, D. M. Clinical Nutrition. 2. ed.EUA: C. V. Mosby Company, 1988. p. 504-11.
LEITE, Heitor Pons. Nutrição Parenteral em Pediatria.Pediatria Moderna, São Paulo, V. XXXV, n. 8.
LEITE, Heitor Pons. Nutrição Enteral em Pediatria.Pediatria Moderna, São Paulo, V. XXXV, n. 7. Julho,1999.
LIMA, L. A. M.; PIMENTEL Filho, J. C. NutriçãoParenteral em Pediatria: Reflexões Sobre o Uso deEmulsões Lipídicas. Revista de Metabolismo eNutrição. v. 2, n. 4, p. 171-74, 1995.
MATTOS, A., MORAIS, M. B., RODRIGES, A. D.,BARUZZI, R. G. Nutritional Status and Dietary Habitsof Indian Children From Alto Xingu (Central Brazil)According to Age. J. Am. Coll. Nutr., v. 18, n. 1, p.88-94, 1999.
McCLAVE, S. A.; SPAIN, D. A.; SNIDER, H. L. Nutritionand Specific Gastrointestinal Disease States.Gastroenterology Clinics. v. 27, n. 2, p. 421-34,junho, 1998.
McCLAIN, C. J.; MARSANO, L.; BURK, R. F.; BACON,B. Trace Metals in Liver Disease. Seminars in LiverDisease. v. 11, n. 4, p. 321-36, 1991.
MILLER H. I., YUM K. Y., DURHAM B. C. Myocardial freefatty acid in unanesthetized dogs at rest and duringexercise. Am J Physiol. 1971. 221 : p. 589-96.
MULLER, Charles. Parenteral Nutrition Order - Writing.Support line, v. 21, n. 2, p. 2-7, abril, 1999.
OSTROM, K. M., ROONEY, D. K., AUESTAD, N.Nutrição Completa para Crianças. Abril, 1996. p. 22.
141140
PETERSON K.,Washington JS, Rathbun J. Teammanagement of failure-to-thrive, in Journal ofAmerican Dietetic Association (1984; 84: 810-815).
PIAZZA-BARNETT, Renee; MATARESE, Laura E.Electrolyte Management in Total Parenteral Nutrition.Support Line, v. 21, n. 2, p. 8-15, abril, 1999.
QUEEN P. M., LANG C. E. Handbook of pediatricnutrition. Printed in the USA. ASPEN, p. 65-67,1993.
RADRIGÁN, M. E. Nutrición y alimentación del niño y deladolescente. In: MENEGHELLO J. R.; FANTA, E. N.;PARIS, E. M.; PUGA, T. F. Pediatría. Buenos Aires:Editorial Médica Panamericana, 1997. 1389 p. il. p.306-320.
RÄIHÄ N. C. R.; RASSIN, O.; HEINONEN K. Milk proteinquality and quantity: biochemical and growth effectsin low birtwweight infants. Metabolic reponses andeffects on growth. Pediatrics 1976. 57 p.
ROEDIGER, W. E. W. Utilization of nutrients by isolatedepithelial cells the rat colon. Gastroenterology, v. 83,p. 424-29, 1982.
RUPPIN, H., BAR-MEIR S., SOERGEL, K. H., WOOD, C.M., SCHIMITT, M. G. Jr. Absorption of short chainfatty acids by the colon. Gastroenterology, v. 78, p.151-7, 1980.
SANDER, E. G., WARNER, R. G., HARRISON, H. N.The stimulatory effect of sodium butyrate andsobium propianate on the development of rumenmucosa in the young calf. J Dairy Sci, v. 42, p. 16-5,1959.
SCHNEEMAN, B. O. Carbohydrates: Significance forenergy balance and gastrointestinal function. J Nutr,v. 124, p. 1747-53 S, 1994.
SHERIDAN, R. L.; YU, Yong-Ming; PRELACK, K.;YOUNG, V. R.: BURKE, J. F.; TOMPKINS, R. G.Maximal Parenteral Glucose Oxidation inHypermetabolic Young Children: A Stable IsotopeStudy. JPEN; v. 22, n. 4, p. 212-6, julho, 1998.
SIMOPOULOS A. P., SALEM N. Purslane. A terrestrialsource of omega-3 fatty acids (letter). N. Engl J Med,p. 833, 1986.
KLISH, W.J. Gastroenterology: Special Infant Formulas.Pediatrics in Review. v. 12, n. 2, p. 55-62, agosto,1991.
KRUH, J. Effects of sodium butyrate, a newpharmacological agent, on cells in culture. Mol CellBiochem, v. 42, p. 65-85, 1982.
LABBE, R. F.; RETTMER, R. L. Laboratory Monitoring ofNutritional Support. Nutritional International. v. 3, n.1, p. 1-6, jan/fev. 1987.
LAKE, A. M. Parenteral Nutrition in Infancy andChildhood. In: PAIGE, D. M. Clinical Nutrition. 2. ed.EUA: C. V. Mosby Company, 1988. p. 504-11.
LEITE, Heitor Pons. Nutrição Parenteral em Pediatria.Pediatria Moderna, São Paulo, V. XXXV, n. 8.
LEITE, Heitor Pons. Nutrição Enteral em Pediatria.Pediatria Moderna, São Paulo, V. XXXV, n. 7. Julho,1999.
LIMA, L. A. M.; PIMENTEL Filho, J. C. NutriçãoParenteral em Pediatria: Reflexões Sobre o Uso deEmulsões Lipídicas. Revista de Metabolismo eNutrição. v. 2, n. 4, p. 171-74, 1995.
MATTOS, A., MORAIS, M. B., RODRIGES, A. D.,BARUZZI, R. G. Nutritional Status and Dietary Habitsof Indian Children From Alto Xingu (Central Brazil)According to Age. J. Am. Coll. Nutr., v. 18, n. 1, p.88-94, 1999.
McCLAVE, S. A.; SPAIN, D. A.; SNIDER, H. L. Nutritionand Specific Gastrointestinal Disease States.Gastroenterology Clinics. v. 27, n. 2, p. 421-34,junho, 1998.
McCLAIN, C. J.; MARSANO, L.; BURK, R. F.; BACON,B. Trace Metals in Liver Disease. Seminars in LiverDisease. v. 11, n. 4, p. 321-36, 1991.
MILLER H. I., YUM K. Y., DURHAM B. C. Myocardial freefatty acid in unanesthetized dogs at rest and duringexercise. Am J Physiol. 1971. 221 : p. 589-96.
MULLER, Charles. Parenteral Nutrition Order - Writing.Support line, v. 21, n. 2, p. 2-7, abril, 1999.
OSTROM, K. M., ROONEY, D. K., AUESTAD, N.Nutrição Completa para Crianças. Abril, 1996. p. 22.
143142
SOLOMON S.M., KIRBY D.F. The refeeding syndrome: Areview. JAPEN, p. 14-91,1991.
SOUTHGATE, D. A. T. The definition, analysis andproperties of dietary fiber. J Plant Food, v. 3, p. 9-19.1978.
TERAPIA Nutricional Total: Uma Parte Integral doCuidado ao Paciente. 1 ed. Abbott Laboratories eFederación Latinoamericana de Nutrición Parenteraly Enteral (FELANPE), 1997.
TEXAS Children Hospital. Introduction to TPN (TotalParenteral Nutrition), 1991.
VASCONCELOS, F. A. Avaliação Nutricional deColetividades. Florianópolis: ed. da UFSC, 1993. p.4-47.
VOBECKY J. S., VOBECKY J., MARQUIS L. The relationbetween low fat intake and vitamin status in a freeliving cohort of prescholers. Ann NY Acad Sci, p.374 - 9. 1992.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral naPrática Clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,1995. 642 p.
WATERLOW, J. C.; TOMKINS, A. M.; GRANTHAM-McGREGOR, S. M. Malnutrición Protéico-Energética. Washinton, DC.: OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1996. 510p.
ZIEGLER, E. E.; FOMON, S. J. Fluid intake renal soluteload and water balance in infancy. J Pediatr, p. 78-561, 1971.
Nota importante
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O
LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A
MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE
SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A
AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO
ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE
UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE
MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS
ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER
TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS
INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM
HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA
NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.
OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE
SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981.
PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E
RESOLUÇÃO Nº 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.
143142
SOLOMON S.M., KIRBY D.F. The refeeding syndrome: Areview. JAPEN, p. 14-91,1991.
SOUTHGATE, D. A. T. The definition, analysis andproperties of dietary fiber. J Plant Food, v. 3, p. 9-19.1978.
TERAPIA Nutricional Total: Uma Parte Integral doCuidado ao Paciente. 1 ed. Abbott Laboratories eFederación Latinoamericana de Nutrición Parenteraly Enteral (FELANPE), 1997.
TEXAS Children Hospital. Introduction to TPN (TotalParenteral Nutrition), 1991.
VASCONCELOS, F. A. Avaliação Nutricional deColetividades. Florianópolis: ed. da UFSC, 1993. p.4-47.
VOBECKY J. S., VOBECKY J., MARQUIS L. The relationbetween low fat intake and vitamin status in a freeliving cohort of prescholers. Ann NY Acad Sci, p.374 - 9. 1992.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral naPrática Clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,1995. 642 p.
WATERLOW, J. C.; TOMKINS, A. M.; GRANTHAM-McGREGOR, S. M. Malnutrición Protéico-Energética. Washinton, DC.: OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1996. 510p.
ZIEGLER, E. E.; FOMON, S. J. Fluid intake renal soluteload and water balance in infancy. J Pediatr, p. 78-561, 1971.
Nota importante
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O
LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A
MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE
SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE
PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE
IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E
CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER
EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE
DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A
AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO
AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM
SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS
CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO
ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE
UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE
MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS
ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER
TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS
INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM
HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA
NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.
OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE
SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981.
PORTARIA Nº 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E
RESOLUÇÃO Nº 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.
144
www.nestle.com.br/nutricaoinfantilwww.nestle.com.br/nutricaoclinicaSITES DE ACESSO RESTRITO A PROFISSIONAIS DE SAÚDE ATRAVÉS DE SENHA
Informação destinada exclusivamente aos profissionais de saúde
IMPRESSO NO BRASIL
993.64.02.19ON.RO/OE