manual did c tico

Entrenamiento en Técnicas Básicas Ginecológicas 0

Circuito de Entrenamiento en Técnicas Básicas

Ginecológicas

IMPARTIDO POR IAVANTE

Director de Programa Pedro Clavero Salvador Equipo de Diseño Docente Carmen Padilla Vinuesa

Entrenamiento en Técnicas Básicas Ginecológicas 1© IAVANTE EDITORIAL

Toda la información contenida en este documento es propiedad de IAVANTE, Fundación para el

Avance Tecnológico y Entrenamiento Profesional de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de dicho contenido.

PRÓLOGO


MANUAL DIDÁCTICO DEL ALUMNO

PRÓLOGO Un porcentaje importante de las pacientes que acuden para ser asistidas por urgencias a un centro sanitario, lo hacen por motivo obstétrico, debido a situaciones surgidas durante el embarazo, o a causa del parto. Por éste motivo, los profesionales sanitarios que desempeñan su labor en equipos de atención primaria, atención de urgencias, transporte de pacientes críticos o urgencias hospitalarias, se encuentran frecuentemente con urgencias obstétricas, que, por sus propias características, no permiten su demora, y deban ser asistidas por ellos. La atención adecuada de una situación de urgencia obstétrica exige el conocimiento técnico de las maniobras de exploración que permitan realizar un diagnóstico adecuado, y el entrenamiento en atención al parto. Una forma eficaz de entrenamiento en las maniobras de exploración obstétrica y de asistencia al parto es mediante el uso de maniquíes robotizados, en los cuales se pueden realizar exploraciones de tipo obstétrico (maniobras de Leopold, tactos vaginales, auscultación fetal), asistencia al parto, sutura de episiotomía y atención al recién nacido. El curso de la Fundación Iavante (Circuito de entrenamiento en técnicas básicas ginecológicas) está dirigido a profesionales sanitarios (Atención Primaria, Urgencias, transporte sanitario, Urgencias Hospitalarias) que pueden encontrarse con casos de urgencias obstétricas y consideran necesaria una actualización práctica en técnicas de exploración y asistencia que faciliten la resolución de dichas urgencias. El curso está diseñado para técnica de metodología mixta (virtual y presencial). Mediante la parte virtual se dota al alumno de material didáctico a través de la red, con posibilidad de resolver dudas o plantear problemas a los directores del curso mediante correo electrónico. Existe la posibilidad de realizar un chat entre alumnos y profesores. La parte presencial se ha dividido en módulos para la mejor utilización del material robotizado de enseñanza obstétrica.

OBJETIVOS


INTRODUCCIÓN Este curso surge como respuesta a la necesidad de aprendizaje y entrenamiento en situaciones de urgencia obstétricas. La más frecuente de ellas es la asistencia al parto. Las situaciones obstétricas urgentes suelen presentarse en el hospital, sobre todo en el paritorio, en el transcurso de partos difíciles y en mujeres con riesgos específicos. Sin embargo, es relativamente frecuente que un parto normal, sin riesgo, se presente fuera del recinto hospitalario. Un parto no es una intervención quirúrgica, es un proceso fisiológico normal pero que preocupa enormemente a las personas que no están acostumbradas a su asistencia. Asistirlo con éxito no es complicado y sólo son necesarios unos conocimientos básicos sobre su mecanismo y un entrenamiento práctico para que una emergencia se convierta en una situación llena de satisfacción. Esta guía didáctica está destinada a recoger todos los aspectos fundamentales de exploración obstétrica y la asistencia al parto que se van a desarrollar a lo largo del curso. Su finalidad es preparar durante el período de estudio todos los conocimientos que se va a entrenar durante la fase presencial. En ella se recoge lo que hacemos, lo que pretendemos hacer y lo que nunca deberíamos hacer en la asistencia a un parto. Existen otras formas de ver, resolver y explicar la asistencia al parto y estamos abiertos a todas las modificaciones que, con la experiencia, transcurso del tiempo y las sugerencias, sea preciso abordar. El curso se divide en dos partes como corresponde a la metodología mixta (presencial y virtual). En la primera parte los alumnos deberán a estudiar a través de la tecnología informática, todos los aspectos señalados en el manual. Se han incluido una lista de páginas web que tratan sobre el tema y que han sido recogidas por los docentes del curso y a las que se ha dada acceso directo. Su finalidad es complementar la información que da el manual didáctico. No son todas las páginas que se pueden encontrar en la red con referencia a este tema, pero son las que hemos encontrado más didácticas y novedosas. El curso de ha dividido en cuatro módulos para abordar de manera didáctica el conocimiento y posterior entrenamiento en la atención a la mujer embarazada en los momentos del parto. La exploración obstétrica básica, que todo el personal sanitario debería conocer ocupará el primer módulo. En ella se pretende entrenar en la exploración abdominal de la mujer embarazada así como en la exploración vaginal. Intentamos ayudar, con indicaciones fáciles de leer, a conocer su metodología y realización y que, una vez entrenada, difícilmente se olvidará. El módulo de atención al parto, el que mayor interés despierta, se ha intentado abordar de una manera ágil, sin olvidar que en estos momentos la parte más difícil y dificultosa del parto (la dirección médica) ya está salvada y queda lo más fácil: ayudar a la salida del feto.

OBJETIVOS


Los dos módulos restantes tienen por finalidad entrenar en la correcta asistencia al alumbramiento y la valoración y reanimación del recién nacido. Unas indicaciones finales sobre aspectos técnicos como el material necesario para asistir un parto, y los fármacos que pueden ayudar durante el proceso van a completar la guía didáctica del curso. No hemos querido terminar el manual sin dar unas cuantas indicaciones para señalar aquellas “cosas” que nunca se deberían hace durante la asistencia al parto con la idea de que esté siempre en la memoria de aquellos que se encuentren algún día en esta situación.

OBJETIVOS


OBJETIVO GENERAL DEL CURSO La finalidad con la que se ha creado éste es la de entrenar en el conocimiento y aprendizaje de las distintas técnicas básicas que se utilizan en Obstetricia para el control y seguimiento del embarazo en sus etapas finales y la asistencia al parto normal, con un apartado especial a las situaciones urgentes que se pueden presentar. No se trata de aprender todas las técnicas y procedimientos que se realizan en obstetricia; el curso está destinado a conocer y entrenarse en las más básicas, aquellas que todo médico general y personal sanitario debería conocer, saber practicar. Son técnicas sencillas, fáciles de aprender y que, una vez que se han practicado nunca se van a olvidar. Acompañamos también una presentación con esquemas, dibujos y fotos digitalizadas que ayudarán a profundizar en el estudio del manual y a comprender lo que queremos trasmitir de forma directa. Todo el material recogido en ella ha sido recopilado de nuestros archivos personales así como de la inagotable red de internet y de algunos libros, clásicos o novedosos, que se encuentran en nuestras bibliotecas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL CURSO El curso se va a dividir en cuatro módulos en los que se explicarán las distintas técnicas exploratorias y procedimientos básicos de asistencia al parto y al alumbramiento. Las maniobras y procedimientos están todos relacionados entre sí y una persona con conocimientos obstétricos podrá realizarlos en el orden que le parezca más adecuado. En nuestro caso, y con una finalidad didáctica, se han agrupado por el orden más lógico para su realización y en el cual se van practicar en los talleres del módulo presencial. Serán objetivos específicos del curso: 1. Entrenamiento en las técnicas básicas obstétricas 1.1. Exploración abdominal obstétrica, con tres objetivos principales: saber palpar el fondo uterino en la embarazada para medir las distintas alturas uterinas y asociarlo a la edad gestacional. Determinar la situación y presentación fetal mediante la exploración de las conocidas como Maniobras de Leopold que serán muy útiles para localizar los distintos puntos donde se puede detectar el latido fetal (auscultación fetal). 1.2. Exploración Vaginal: es la técnica obstétrica por excelencia mediante la cual llegaremos a conocer la dilatación cervical y la marcha evolutiva del parto. El entrenamiento en la exploración vaginal con espéculo será otro de nuestros objetivos. 2. Diagnóstico de parto: parece fácil saber cuando una mujer ha iniciado el parto pero todos conocemos cuantas veces se trata de “falsas alarmas” que han angustiado a la mujer y al personal sanitario de forma innecesaria. El inicio del parto se rige por unos parámetros a cuyo conocimiento está destinado este módulo. En el manual didáctico se darán a conocer, de forma teórica los signos premonitorios y los períodos del parto. Su conocimiento nos dará tranquilidad para

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poder afrontar esas situaciones imprecisas en las que no sabemos muy bien como actuar. 3. El tercer módulo estará destinado a conocer y entrenar la asistencia al parto y al alumbramiento, con las distintas maniobras que debemos realizar y lo que debemos esperar. Hemos estructurado el tema en cuatro apartados: 3.1 Normas generales de asistencia al parto 3.2 Asistencia al nacimiento o expulsivo 3.3 Asistencia al alumbramiento (período placentario) 3.4 Realización y sutura de la Episiotomía 4. Valoración del Recién nacido: La asistencia al expulsivo del feto es la situación que más inquietud produce a todo aquel que asiste un parto y sin embargo nos olvidamos que después tendremos un niño recién nacido en nuestras manos al que también hay que asistir. Los primeros cuidados serán importantes para una buena evolución posterior. Conocer en que estado ha nacido, cual es su vitalidad y como debemos reanimarlo en caso de necesidad serán nuestro motivo de estudio. 5. Algunos aspectos a tener en cuenta: En este capítulo final hemos querido reunir una serie de recomendaciones y pautas de actuación para recordar en caso de necesidad haciendo especial mención a aquellos casos en que el parto se produzca fuera de un centro sanitario (parto de urgencia y parto domiciliario). No hemos querido olvidar hacer una breve reseña de todos aquellos materiales y fármacos que pueden ser útiles en el momento del parto y que deberían estar presentes en una maleta de urgencia, ellos nos darán seguridad en el momento de hacer frente a una situación que aunque fisiológica y normal, constituye una de las urgencias más frecuentes a las que nos podemos enfrentar.

TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN EN LA PACIENTE EMBARAZADA


1. TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN EN LA PACIENTE EMBARAZADA

1.1. Exploración Abdominal:

1.1.1. Localización de la altura uterina (tamaño uterino íntimamente relacionado con ella): Sólo tiene sentido realizarla si el embarazo ha sobrepasado la 12ª semana, cuando el útero ha salido de la pelvis y se puede palpar a través de la pared abdominal. Es una exploración que se realiza de forma rutinaria durante el embarazo ya que su control puede darnos una idea del adecuado crecimiento fetal y de la edad gestacional. Entre las semanas 12-16 el fondo uterino estará situado en un punto intermedio entre la sínfisis pública y el ombligo. A la 20ª semana de gestación podemos localizar el fondo uterino a nivel del ombligo, mientras que a la 24ª semana lo encontraremos a dos centímetros por encima. La máxima altura uterina se consigue a la 36ª semana, situándose a nivel de apéndice xifoides. Estas medidas son aproximadas ya que están sujetas a múltiples variables como el panículo adiposo de la mujer o la altura a la que está situado el ombligo, la cantidad de líquido amniótico o la presencia de embarazos múltiples. La forma adecuada a medir la altura uterina es mediante cinta métrica (también se pueden utilizar pelvímetros), que no debe ser elástica aunque tampoco rígida. Una vez localizado el extremo superior de la sínfisis del pubis se extiende la cinta hasta llegar a la zona abdominal donde hemos localizado el fondo uterino. Esta es la distancia que hay que medir. Según la distancia a que esté situado el fondo uterino (que indirectamente nos va a dar el tamaño uterino), podemos calcular el tiempo de gestación (en caso de no ser conocido), o estar alerta sobre la posibilidad de un feto pequeño o grande. Se puede calcular el tiempo de gestación aplicando la Regla de McDonald: se divide el número de centímetros obtenidos mediante la medición por 3,5. el resultado es sólo una estimación de la edad gestacional en meses lunares (28 días cada mes, la gestación en total son 10 meses lunares), que no son meses reales de calendario. 1.1.2. Maniobras de LEOPOLD para la comprobación de situación y presentación fetales. Se trata de uno de los métodos a los que se puede recurrir para el diagnóstico de la presentación y la posición fetales. En las últimas semanas de embarazo también puede servir para reconocer la altura de la presentación fetal. Se realizan cuatro maniobras que fueron descritas por Leopold y Sporlin en 1894. Estas maniobras pueden valorar de forma bastante fidedigna la posición fetal después de la 20ª semana de gestación ya que los músculos abdominales estarán distendidos. Sin embargo, tal valoración puede resultar problemática en casos de hidramnios, obesidad, embarazo múltiple, fetos muy pequeños, tumores asociados (en ovarios o útero). La mujer debe estar acostada en decúbito supino con el abdomen descubierto. En las tres primeras maniobras el examinador debe estar situado de frente a la paciente. En la cuarta maniobra el examinador se coloca de espaldas a la mujer (mirando hacia sus pies). Es conveniente realizarlas siempre en el mismo orden



Primera maniobra de Leopold: determina cual es la parte del feto que se encuentra situada en el fondo uterino (cabeza, nalgas o dorso). Se colocan ambas palmas de las manos en la parte superior del abdomen buscando la máxima altura del fondo uterino. Una vez identificado el contorno uterino se palpa para establecer cual es el polo fetal situado a este nivel. La cabeza aparecerá como una estructura redonda que “pelotea” fácilmente. Las nalgas son más blandas e irregulares, más difíciles de movilizar. Segunda maniobra de Leopold: Se colocan las palmas de las manos a ambos lados del abdomen aplicando una presión firme y uniforme. En uno de los lados del abdomen se notará una estructura dura y resistente que corresponde al dorso fetal. Al lado opuesto se notarán protuberancias irregulares, móviles, que se corresponden con las extremidades del feto Tercera maniobra de Leopold: Se realiza con una mano abierta completamente y mediante el pulgar y el índice se pinza la parte inferior del abdomen, encima de la sínfisis del pubis, intentando sujetar con los dedos la parte fetal situada en esta zona. Si la parte fetal “presentada” no está encajada en el canal de la pelvis, será posible percibir la presentación fetal (generalmente la cabeza), que es móvil. Si la parte fetal presentada está encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la siguiente maniobra. Cuarta maniobra de Leopold: destinada a conocer cuánto de descendido está el feto en la pelvis de la madre. De espaldas a la mujer, se colocan ambas palmas de las manos en la parte inferior del abdomen y se van deslizando hacia abajo mientras se presiona en dirección inferior. Se intenta delimitar el polo cefálico que está situado a la entrada del canal pelviano. La facilidad con la que se palpa la presentación fetal indica el grado de descenso fetal, si es difícil de movilizar y delimitar es porque está fija en la entrada del canal del parto. La palpación abdominal puede realizarse durante los últimos meses del embarazo y en el período entre contracciones, durante el parto. Nos va a informar acerca del tipo de presentación fetal, su posición y el grado de descenso de la parte presentada. 1.1.3.Auscultación fetal (Determinación de la Frecuencia Cardíaca Fetal): Es una forma de valorar la vitalidad y también el bienestar fetales. A partir de la 12ª semana de gestación es posible detectar latidos fetales mediante ultrasonidos. Después de la 20ª se puede realizar con estetoscopio fetal . Antes de la 20ª semana de gestación se puede auscultar la FCF en la línea media del abdomen materno en un punto equidistante entre la sínfisis y el ombligo. Después de esta semana, se debe realizar antes las maniobras de Leopold para averiguar donde está situado el dorso fetal. Al escuchar el latido fetal puede “contaminarse” con otros sonidos, entre ellos el soplo del cordón umbilical, producido por la sangre que circula a gran velocidad por las arterias umbilicales; ruidos intestinales maternos e incluso el latido de las arterias maternas.



La FCF media es de 140 latidos/minuto (normal 120-160 l/m). Puede diferenciarse de la frecuencia cardiaca materna tomando el pulso a la madre a la vez que se realiza la auscultación fetal. En ausencia de de cualquiera de los dos instrumentos podrá servir un carrete de esparadrapo que nos hará las veces de estetoscopio. Previamente a la auscultación fetal es importante conocer el tamaño uterino para ello, como ya conocemos la manera de localizar la altura uterina, delimitaremos, mediante palpación abdominal, la zona abdominal ocupada por el útero, allí es donde debemos iniciar las maniobras de auscultación fetal. Auscultación fetal mediante estetoscopio: el latido fetal se aprecia mejor si el estetoscopio se sitúa sobre la pared abdominal en la zona donde está colocada la espalda fetal o la parte superior del tórax fetal. El estetoscopio se coloca sobre el abdomen de la madre en la zona donde hayamos elegido después de realizar las maniobras de palpación abdominal. La Oreja del explorador se coloca sobre el estetoscopio fetal retirando las manos y quedando sujeto sólo con la presión ejercida por la cabeza contra el abdomen. Si no se consigue oír con claridad el latido se vuelve a colocar en otro punto del abdomen. Si la FCF es menor de 120 l/m hay que comprobar que no se trate del latido de la madre, en ese caso hay que coger el pulso a la madre y, a la vez que se ausculta el feto, precisar si ambos latidos se corresponden. Auscultación con Estetoscopio de ultrasonidos (sonicaid): Este aparato emite ondas de sonido de muy alta frecuencia que transmite gracias al efecto doppler. Es muy sencillo de usar, permitiendo, además, que la madre oiga los latidos de su hijo. Otra ventaja es que se puede utilizar desde fases más tempranas de la gestación ya que permite detección de latido fetal desde las 10-12ª semanas. Para oír los latidos hace falta el empleo de un gel conductor que se coloca sobre el transductor del aparato antes de aplicarlo sobre el abdomen de la madre. La técnica de auscultación es la misma que la realizada con el estetoscopio fetal. En la fotografía puede observarse un estetoscopio de ultrasonidos (hay muchos modelos todos útiles). La superficie del transductor se coloca sobre el abdomen de la mujer en el punto en el que, de acuerdo con las maniobras de Leopold (que habremos realizado previamente), se localiza el dorso fetal que es donde se debe oír el latido fetal. Si no se consigue oír en este punto o el sonido no es nítido se puede desplazar el transductor sobre el abdomen y se intenta de nuevo.

1.2.Técnica de la exploración vaginal: 1.2.1. Exploración con espéculo: Antes de nada hay que seleccionar el espéculo de tamaño adecuado para la paciente. Habitualmente con un espéculo de tamaño mediano se podrá realizar la exploración a la mayoría de las pacientes. El espéculo se sostiene con la mano dominante, mientras la otra mano (dedos índice y medio), se abren los labios mayores dejando al descubierto el vestíbulo o entrada a la vagina. Se colocan las palas del espéculo formando un ángulo de 45º con el resto del instrumento, en ligera rotación lateral. Se inserta el espéculo en la vagina a la



vez que se presiona (suavemente) en dirección hacia abajo (hacia la pared posterior de la vagina (intentar que no “choque” con la pared anterior donde está la uretra que podemos lesionar). A continuación se gira el espéculo de forma que el mango quede situado en la parte inferior de la vulva. Hay que introducir las palas del instrumento tanto como se pueda. Es el momento de abrir las palas. Esto se hará en toda su capacidad hasta que se pueda ver completamente el cérvix, sin forzar, si la paciente se queja habrá que cerrar, retirar ligeramente el instrumento y volver a intentarlo. Nunca forzar porque podríamos lesionar las paredes vaginales. A continuación se fija la posición de las palas mediante el tornillo (o el dispositivo que lleve el aparato). Es el momento de examinar la vagina, el cérvix y tomar muestras si ello fuera necesario. Cuando se ha concluido la exploración hay que realizar todos los movimientos a la inversa: aflojar el tornillo para que las palas queden sueltas. Rotar suavemente las palas mientras se va cerrando el espéculo. Cuando las puntas de las palas llegan a la abertura vaginal, se cierra el espéculo y se extrae 1.2.2.Exploración vaginal (tacto vaginal): Se puede realizar en la cama o en la mesa de exploración específica. Lo más importante es la preparación previa de la mujer. Para la exploración vaginal no es necesario desinfectar las manos como si de una intervención quirúrgica se tratara, basta con lavarlas con agua y jabón. Es muy conveniente la utilización de guantes estériles (no imprescindible si no se puede disponer de ellos). La técnica en sí es simple y sólo requiere cierta práctica. Con una mano se separan cuidadosamente los labios mayores dejando al descubierto el introito por donde deben introducirse los dedos índice y medio que son los que en realidad van a realizar el tacto vaginal (“mano de comadrón”). Una vez dentro de la vagina los dedos deben hacer, con sumo cuidado, un recorrido por toda su extensión hasta topar, en la parte más superior, con el borde del cérvix. Si este no se palpa dilatado no se deben intentar atravesar el orificio externo (OCE), por la posibilidad de rotura de bolsa. Si se comprueba que ha comenzado la dilatación (los dedos penetran fácilmente por el OCE), es el momento de introducir ambos dedos y comprobar la dilatación. Los argumentos en contra de la exploración vaginal (sobre todo cuando es repetida a lo largo del parto), hablan de la posibilidad de la transmisión o “arrastre” de gérmenes, procedentes de la vulva y vagina, hasta el canal cervical. En la práctica, estos factores, aunque hay que considerarlos, no desempeñan un papel importante en las infecciones durante el parto sobre todo si se han tomado las debidas precauciones.

DIAGNÓSTICO DE PARTO


2. DIAGNÓSTICO DE PARTO El parto viene definido por una intensificación de la actividad uterina que se ha tenido durante las fases finales del embarazo. Para decir que un parto está iniciándose: las contracciones deben ser dolorosas, rítmicas y progresivas, y mostrar un efecto claramente perceptible sobre el cuello uterino (borramiento y dilatación), a la vez que empujan al feto. Bajo un criterio clínico, se considera que el parto ha comenzado cuando se producen las siguientes circunstancias: Actividad uterina regular (2-3 contracciones de intensidad moderada/fuerte

cada 10 minutos. Dilatación cervical de 2-3 centímetros Modificación del resto de las características cervicales (consistencia blanda,

posición centrada y borramiento cervical). En muchas ocasiones puede haber dolores abdominales de distinto origen que pueden confundir el diagnóstico. También, con frecuencia, hay contracciones dolorosas pero que no tienen repercusión sobre el cuello (“falso trabajo de parto”). En este caso las contracciones no son rítmicas ni progresivas, y se atenúan al ponerse la mujer de pie, lo que no ocurre en el parto verdadero. No suele haber una línea claramente divisoria entre contractilidad del embarazo y la de comienzos del parto. El diagnóstico de parto se basa en la apreciación de las contracciones uterinas por palpación abdominal y del inicio del borramiento del cuello, explorado mediante tacto vaginal. Cuando hay tres contracciones en diez minutos de una intensidad mediana (más de 30 mm de Hg), se hacen dolorosas, pero si no son rítmicas probablemente el parto no se ha iniciado. Para asegurar que el parto ha comenzado debe existir modificación en el cuello uterino. 2.1. Valoración de las contracciones uterinas: Las contracciones uterinas tienen tres características fundamentales: son dolorosas, involuntarias e intermitentes. La duración se mide en segundos. Una contracción de parto dura unos dos minutos, alcanzando la máxima intensidad hacia los 50 segundos. La relajación posterior es más lenta durando aproximadamente 1-1,5 minutos. El explorador sólo es capaz de apreciar una duración de 60-70 segundos que viene a ser el tiempo que la mujer nota el dolor. El intervalo entre contracciones suele ser como mínimo de un minuto. Por ello la frecuencia de las contracciones durante el parto suele ser de 3 cada minutos. Nunca debe sobrepasar la frecuencia de 5 cada 10 minutos. La intensidad de la contracción que mide la presión intrauterina se mide en mm de Hg. Raramente sobrepasa los 40-50 mm. Hg. A partir de los 30-40 mm Hg se aprecia un útero duro cuyo fondo no se puede deprimir con el dedo. Las contracciones uterinas durante el parto suelen aumentar en frecuencia e intensidad y duración conforme va avanzando éste, alcanzando sus máximos valores al final de la dilatación y comienzo del período expulsivo.



2.2. Signos premonitorios de parto: se han descrito muchos signos que anteceden al comienzo de parto y hay toda una colección de signos bien conocidos por la mayoría de las mujeres que ha pasado de unas generaciones a otras. Como signos más evidentes e inmediatos debe citarse la aparición de contracciones dolorosas aunque con una frecuencia, intensidad y duración irregular y la expulsión de tapón mucoso de Hofmeier en forma de mucosidad gelatinosa a veces sanguinolenta o marrón. Indica el comienzo de la maduración cervical. Estos signos pueden aparecer desde unas horas hasta varios días antes del comienzo de parto. Rotura de la “bolsa de las aguas”: Se denomina “bolsa de las aguas” a la porción de la bolsa amniótica situada delante de le presentación fetal, una vez que ésta está situada en la entrada del canal del parto (pelvis). Se forma debido a las contracciones uterinas que empujan hacia abajo la presentación fetal y tiran hacia arriba del cuello del útero, las membranas ovulares situadas por debajo de la presentación (habitualmente la cabeza fetal) forman una auténtica bolsa que se insinúa en el canal. Esta bolsa contiene líquido amniótico que no está comunicado con el resto de líquido amniótico que ocupa la cavidad uterina ya que está separada por la presentación fetal metida en el canal cervical. El momento ideal para producirse la rotura de la bolsa es cuando se ha alcanzado la dilatación completa (rotura tempestiva de la bolsa), pero esto sólo ocurre en el 40% de los casos. Lo normal es que se rompa durante el período de dilatación (rotura precoz de la bolsa). En una menor proporción se puede producir la rotura antes comenzar el período de dilatación y las contracciones (rotura prematura de bolsa). En estos casos es conveniente el traslado de la mujer a un centro hospitalario ya que el parto debe producirse antes de las siguientes 24 horas de la rotura dado que aumenta el riesgo de infección (coriamnionitis) o puede producirse la salida del cordón umbilical (prolapso de cordón). Hay veces en que la salida de líquido amniótico no se produce de forma abundante y la mujer sólo refiere que se encuentra húmeda. A la exploración puede resultar difícil ver si hay líquido en vagina. Suele ocurrir porque se producen roturas incompletas de las membranas amnióticas que dejan escapar escasas cantidades de líquido que mojan a la mujer de forma esporádica. El peligro de infección existe de cualquier manera. Para comprobar la presencia de líquido en vagina hay una prueba muy fácil de realizar aunque requiere un microscopio, para ver la cristalización del fluido vaginal. Durante el embarazo y debido a las grandes cantidades de progesterona producida por la placenta la secreción mucosa procedente del endocérvix no cristaliza en “hojas de helecho” (como ocurre en la primera mitad del ciclo menstrual). El líquido amniótico SI cristaliza, al secarse, en forma de hojas de helecho. Por ello si recogemos secreción vaginal a una embarazada con sospecha de bolsa rota y la dejamos secar, comprobaremos su cristalización, si cuando miramos por el objetivo del microscopio, aparece la imagen característica, podemos afirmar que hay una fisura en la bolsa amniótica y se está produciendo salida de líquido amniótico. La estrategia a seguir en la evaluación inicial del parto va a depender de distintas circunstancias pero en líneas generales, cuando hay que hacer un diagnóstico de parto en una mujer embarazada podemos encontrarnos en una de estas tres situaciones:



La mujer no está de parto: No se ha modificado el cuello uterino y las contracciones son irregulares (de duración y frecuencia irregular). Si no hay rotura de la bolsa y la valoración de la frecuencia cardiaca es normal, no es un caso urgente, podemos tranquilizar a la mujer. La mujer está iniciando el parto: se trata de un período muy irregular en el que el parto avanza muy despacio, en él se producen contracciones uterinas dolorosas, de intensidad y duración escasa y con una frecuencia irregular (2-3 contracciones cada 10 minutos), hay modificación del cuello del útero. Sin embargo, no se considera que el parto ha comenzado hasta que se han alcanzado 2-3 centímetros de dilatación, con el cuello borrado. Esta situación es de duración muy irregular, incluso puede durar horas. Si la frecuencia cardiaca fetal es normal y no existe ningún problema hay tiempo suficiente para trasladar a la mujer hasta un centro hospitalario. La mujer ha comenzado el parto: presenta contracciones rítmicas (al menos 3 cada 10 minutos), con una duración de al menos 30 segundos y una intensidad mediana. El cuello uterino está borrado y la dilatación cervical es mayor de 2-3 centímetros. El parto está iniciado y ha comenzado la fase activa. Si no existe posibilidad de traslado a un centro hospitalario cercano debemos asumir la asistencia al parto ya que se puede producir en poco tiempo, dependiendo si la mujer es nulípara o multípara. 2.3. Períodos del Parto Clásicamente el parto se ha dividido en tres períodos: Período de dilatación, período de expulsión y período placentario o de alumbramiento 2.3.1. Primer período ó de Borramiento y dilatación cervical: el cuello uterino se borra, pasa de ser un canal (canal cervical) a ser un simple orificio desapareciendo como tal canal. A continuación y, debido a la fuerza de tracción de las contracciones, el orificio se va dilatando hasta alcanzar un diámetro suficiente para que la cabeza fetal pase a su través (usualmente se consideran 10 centímetros, pero dependerá del diámetro de la cabeza fetal). En este período se forma la bolsa de las aguas (al entrar la cabeza fetal en la pelvis) y se producirá su rotura hacia el final de la dilatación. También es normal que la cabeza fetal se encaje a la vez que se produce la dilatación e inicie el descenso en este período. En las mujeres primíparas, el proceso de borramiento y dilatación están separados, ocurre primero el borramiento y después la dilatación. En las multíparas que ya tienen algo dilatado el cuello uterino, el borramiento y la dilatación ocurren prácticamente a la vez, no debemos confiar en que debe completarse el borramiento antes de que se inicie la fase activa. 2.3.2. Clínica de la dilatación y progresión del parto: La dilatación se mide en centímetros. En el período de dilatación se distinguen dos fases:

Fase de latencia o fase inicial, corresponde a la fase en que se producen modificaciones del cuello (borramiento), hasta que alcanzan las características del inicio del parto. Es la fase de mayor duración del parto, hasta alcanzar 2-3 centímetros. Puede durar desde 5 horas (multíparas), a unas 8 horas en nulíparas. Se le considera como una fase preparatoria que puede verse incluida por diversos factores como la sedación. Su duración muestra diferencias entre mujeres e incluso en



una misma mujer de uno a otro parto. No tiene relación con la duración de las siguientes fases.

Fase Activa: Cuando el cuello uterino ha alcanzado ya 2-3 centímetros de

dilatación y existe dinámica uterina regular. La dilatación progresa más rápidamente, al principio se comprueba como se acelera la dilatación pasando rápidamente de 2 a 4 centímetros (fase de aceleración), la velocidad máxima en la dilatación es de los 4 a los 9 centímetros (fase de velocidad máxima). A partir de los 9 centímetros hay un descenso en la velocidad de la dilatación (fase de desaceleración). Esta progresión de la dilatación se ve reflejada en la curva de Friedman.

La duración de la fase activa es de 4-5 horas en la nulípara y 2-3 horas en multíparas (también esta duración es aproximada, puede variar entre las mujeres e incluso entre partos de la misma mujer). Tiene una relación definida con la duración total del parto, la duración desde los 2-3 centímetros hasta los 4-5 centímetros es un índice de cómo va a transcurrir el resto de la dilatación.

Curva cervicométrica de Friedman que indica el progreso de la dilatación Durante el período de dilatación la valoración de cómo progresa éste se realiza explorando el borramiento cervical, la dilatación y el descenso de la presentación. La conducta clínica se basará en la observación de la evolución y progreso del parto y en la evaluación del estado materno y fetal. El parto requiere tiempo para su evolución espontánea y no se debe intervenir en su curso salvo cuando se presenta alguna alteración.

Descenso de la presentación

Dilatación



2.3.4. Período expulsivo: Comprende desde la dilatación completa (con rotura de la bolsa), hasta la salida del feto. Puede producirse un enlentecimiento o una pausa de las contracciones, para continuar después con mayor intensidad, es el momento en que la mujer siente deseos de empujar. La presentación fetal desciende progresivamente hasta llegar al periné. Primero se presiona el recto y la parte posterior del periné comprobándose la dilatación del ano. Luego, conforme la cabeza presiona para salir se distiende el periné anterior con cada contracción. Llega un momento en que la cabeza fetal se ve al dilatarse la vulva (la presentación “se insinúa”), para luego desaparecer cuando cesa la contracción. Cada nueva contracción avanza la presentación, hasta llegar a verse completamente con la vulva ya distendida aunque no haya contracción (la presentación “ha coronado”). En estos momentos las contracciones, por acción refleja a partir de la distensión del recto y periné, son muy frecuentes y se acompañan de esfuerzos voluntarios de la mujer con su prensa abdominal, produciéndose el desprendimiento de la cabeza, sigue rápidamente la rotación externa de la cabeza fetal en la contracción siguiente y el desprendimiento de los hombros a continuación. La salida del resto del feto se produce rápidamente y tras él abundantes “aguas posteriores”. 2.2.3. Período del alumbramiento o tercer período del parto: En el se produce el desprendimiento y la expulsión de la placenta. Normalmente la expulsión se produce a los 10 minutos de la expulsión fetal, también es una fase de duración variable. Cuando se demora más de 30 minutos se habla de retención placentaria y se debe realizar alumbramiento manual. 2.2.4. Duración del parto: Es muy variable de unas mujeres a otras. La duración media en primípara es de 9-10 horas y en multíparas de 4 horas, contando desde el inicio de la fase activa. El período de expulsión en nulípara no debe durar más de dos horas. En multípara no más de una hora. Aunque si la mujer está sometida a analgesia epidural el período expulsivo se puede alargar pudiendo considerarse normal hasta 3 horas en nulíparas y 2 horas en multíparas.

ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO


3. ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO

3.1.Control de la marcha del parto. Exploraciones

3.1.1. Normas generales: respetar las normas básicas de asepsia es un principio básico de la asistencia al parto en todos sus períodos. La forma más adecuada de combatir la infección puerperal es su prevención, conduciendo el parto en condiciones de asepsia. Si no hay ninguna contraindicación la mujer puede realizar su higiene corporal en la ducha con agua tibia y jabón. El rasurado del periné es opcional tras ser informada la mujer de sus ventajas e inconvenientes. Su objetivo es disminuir la contaminación bacteriana durante las exploraciones vaginales y facilitar la reparación de la episiotomía y posibles desgarros perineales. Sin embargo no se ha podido demostrar que disminuya la incidencia de infecciones. La vulva se debe lavar con solución jabonosa no irritante, manteniendo la higiene perineal durante todo el parto, con lavado antes y después de cada exploración y cuando se ensucie por micción, defecación o por secreciones vaginales. El enema de limpieza tiene por objetivo hacer un vaciamiento del contenido intestinal para disminuir la contaminación fecal de la región durante el parto. Algunas mujeres ponen objeciones a su uso, por lo que no debe ser una medida rutinaria. Si hay contaminación fecal la vulva se limpiará rápidamente con solución jabonosa no yodada. Es necesario el vaciamiento vesical con relativa frecuencia ya que si la vejiga esta llena se puede producir un retraso en la entrada de la cabeza fetal en la pelvis. Es preferible que la micción sea espontánea, pero si no es posible (sobre todo cuando hay anestesia epidural), se puede recurrir al sondaje vesical con material desechable. Se recomienda la instauración de una vía para perfusión endovenosa, nunca antes del comienzo de la fase activa, pero sí antes del período expulsivo ya que permite disponer de una vía rápida y segura para administrar fármacos, por si es necesaria una anestesia general o hay una urgencia hemorrágica. El control del estado materno incluye control de temperatura, pulso y tensión arterial siendo conveniente hacerlo cada 2-3 horas o con más frecuencia si así se requiere. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial suelen aumentar durante las contracciones, por lo que se deben medir en la pausa entre ellas. Una vez comenzado el parto no es conveniente que la mujer ingiera líquidos ni sólidos, por si fuera necesario proceder a la anestesia general ante cualquier complicación. 3.1.2. Evaluación del progreso de la dilatación: El progreso del parto se evalúa con los datos obtenidos de la exploración clínica, mediante el tacto vaginal y palpación abdominal; debemos valorar:

Estado del cuello uterino Altura de la presentación dentro del canal del parto Características de las contracciones uterinas.



En general, una exploración vaginal cada 2 horas para valorar las modificaciones obstétricas suele ser suficiente. Durante el período de dilatación el criterio más objetivo para valorar el progreso del parto es la dilatación cervical, mientras que durante el período expulsivo es el descenso de la presentación.

Según progresa el parto se observa el descenso de la presentación fetal en el interior del canal del parto. Aunque su evolución es acelerada durante el período expulsivo, ya se inicia durante el período de dilatación. Existe una actividad uterina adecuada cuando permite el progreso de la dilatación cervical sin repercusiones adversas sobre la madre o el feto. Las contracciones uterinas pueden controlarse mediante palpación abdominal, con un reloj con cronómetro y una hoja de papel donde iremos apuntando la frecuencia y la intensidad. Durante el período de dilatación se puede afirmar que existe una actividad uterina normal cuando, por palpación abdominal, se comprueba la presencia de 3 contracciones cada 10 minutos, con una duración de 45-60 segundos, no pudiendo deprimirse el fondo del útero con el dedo índice en el momento de la máxima intensidad (acmé de la contracción), se sigue de una relajación completa. El control de estado fetal se realiza mediante la observación de signos físicos y métodos clínicos. La emisión de meconio (líquido amniótico teñido por meconio) durante el parto en presentación cefálica (no tiene el mismo significado en presentación de nalgas), es uno de los signos clásicos de sufrimiento fetal. Su significado clínico no está totalmente demostrado pero, de cualquier forma, es un signo potencial de riesgo fetal e indica que el bienestar fetal debe ser controlado más intensamente. El método más efectivo de control de bienestar fetal es mediante la auscultación fetal que se puede realizar mediante por métodos clínicos o electrónicos (monitorización de la frecuencia cardiaca fetal). La auscultación del latido fetal puede realizarse mediante el estetoscopio de Pinard o con estetoscopio de ultrasonidos. Se valora la frecuencia cardiaca fetal (FCF), sincrónica con la contracción uterina. Se considera normal cuando la FCF basal está entre 120-160 latidos/min, no existen descensos de esta frecuencia asociados con la contracción de más de 30 latidos/m por debajo de la frecuencia basal. Los ascensos de la FCF ante estímulos fetales (por ejemplo una contracción) son indicativos de bienestar fetal. La auscultación fetal con estetoscopio es adecuada cuando se trata de un parto normal, pero deberá interrumpirse y realizarse de forma electrónica continua cuando se detecte emisión de meconio o la auscultación fetal no cumpla los requisitos de normalidad. No es imprescindible tener un aparato de monitorización de FCF, se puede auscultar el latido fetal con cualquiera de los otros métodos, aunque el monitor sea más práctico y cómodo, siempre que se haga coincidiendo con cada contracción. Durante la fase latente del período de dilatación se debe auscultar el latido fetal cada 30-60 minutos, siempre que los controles previos sean normales y la dinámica uterina adecuada. En la fase activa cada 15-20 minutos. En el período expulsivo es conveniente la auscultación después de cada contracción pues



durante este período se encuentra sometido a una mayor compresión de la cabeza y los riesgo de hipoxia son mayores.

3.2. Asistencia al período expulsivo. Es la etapa más espectacular del parto. Comienza cuando se ha completado la dilatación y termina con la expulsión del feto. Es una etapa crítica para el feto durante la cual debe extremarse su control. La conducta del asistente al parto se vuelve más activa. La posición materna debe ser cómoda permitiendo el acceso a quién atiende el parto. Se recomienda colocar a la mujer en posición ginecológica que ofrece una exposición óptima del periné para controlar la expulsión de la cabeza y poder proteger los tejidos maternos de desgarros y realizar la episiotomía. De cualquier forma no hay que rechazar otras posturas de la madre si con ello procuramos confort a la mujer. Una vez situada la mujer en esta posición se procede al lavado y asepsia de la zona vulvar y colocamos un campo estéril alrededor junto con el instrumental. Tampoco es imprescindible si no contamos con la posibilidad de un campo quirúrgico, basta con que la zona esté limpia. En este período la conducta se basa en el control de la evolución del mecanismo del parto, control de la dinámica uterina y del estado fetal. Las contracciones uterinas junto con los pujos maternos, hacen que ocurra el descenso de la presentación cuyo avance es progresivo. Durante la expulsión del feto se debe permitir la distensión progresiva del periné y del introito vaginal y evitar la expulsión rápida e incontrolada de la cabeza y los hombros fetales para evitar desgarros del canal pélvico. Esta es la misión del asistente al parto, controlar la salida brusca de la cabeza fetal. No hay que ayudar a salir la cabeza, las contracciones uterinas y la ayuda de la madre con los pujos serán el motor de la expulsión. La misión del asistente al parto es dirigir la salida de la cabeza procurando proteger el suelo pélvico de la madre. Aunque cuando la cabeza está coronando, la mujer puede sentir la necesidad de un pujo intenso, se le debe instruir para que, en ese momento, controle la fuerza de expulsión. Mientras que la mujer empuja durante la contracción se debe proteger el periné con ayuda de una compresa de gasa. Al avanzar la cabeza, el introito se ve cada vez más adelgazado y debemos evaluar la necesidad de realizar episiotomía para evitar desgarros del periné. Al coronar la cabeza la vulva se distiende y se abre. En este momento se debe proteger el periné con la mano derecha (o la izquierda si esta es la dominante), y con la otra mano situada por encima de la cabeza fetal se mantiene la flexión de la cabeza impidiendo su deflexión rápida. La mano que está frenando la deflexión de la cabeza debe ir cediendo progresivamente conforme avanza la cabeza, mientras se sigue protegiendo el periné, intentando resbalarlo por la cara fetal y ayudando a salir ésta con la maniobra.



Cuando se ha completado la expulsión de la cabeza, se produce inmediatamente un movimiento de restitución (rotación externa), dirigiendo el occipucio, mediante rotación de 45º hacia la posición que ocupaba cuando estaba aún dentro del canal (izquierda o derecha). Es el momento de comprobar si existen circulares de cordón alrededor del cuello fetal. Si existen deben ser liberadas, bien deslizándolas sobre la cabeza o bien cortándolas si están apretadas y no permiten su liberación. Una vez cortadas (entre dos pinzas), se procede a desenrollarlas de la cabeza fetal para evitar su rotura arrastradas por la salida del feto que se produce de forma espontánea sin realizar ninguna maniobra. Para ayudar a rotar la cabeza fetal se coge ésta suavemente con las palmas de las manos y hacemos un giro de 45º. Este movimiento lo puede realizar de forma espontánea al feto, nosotros sólo ayudamos a que se realice, no hace falta aplicar fuerza. Con ello estamos facilitando que los hombros se acomoden en el diámetro antero-posterior de la pelvis para preparar su salida. A continuación se hace visible el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. Se sostiene la cabeza fetal entre las palmas de las manos y, con una tracción dirigida hacia el ano y sincrónica con la contracción, se consigue la expulsión del hombro anterior; ahora se eleva la cabeza, hacia la sínfisis del pubis consiguiendo la salida del hombro posterior. A la salida del hombro posterior hay que proteger el periné para evitar desgarros. Una vez que han salido los hombros del feto la salida del resto del cuerpo se produce de forma espontánea, nuestra misión será recoger al feto. Tras el nacimiento se procede a pinzar y cortar el cordón umbilical. Para ello se coloca una pinza hemostática a unos 15 cm aproximadamente del abdomen fetal. Se coloca una segunda pinza al lado de esta (asegurarse de cerrar bien ambas pinzas). El cordón se corta entre las dos pinzas procurando hacerlo (no siempre se consigue), antes de que el feto realice la primera inspiración. Es el momento de reanimar al recién nacido. 3.3. Episiotomía: es la intervención más frecuente en los países occidentales. Su objetivo es ensanchar el tercio inferior de la vagina, el anillo vulvar y el periné, con la intención de acortar el período expulsivo y evitar la producción de desgarros cuya reparación es más complicada que la de una herida quirúrgica. Al mismo tiempo, se pretende impedir una excesiva y mantenida distensión de los músculos del periné que provocaría, a más largo plazo, prolapso genital e incontinencia urinaria. Estas supuestas ventajas están hoy en discusión y, en la actualidad, se está imponiendo el criterio de que la episiotomía profiláctica no es necesaria y que debe hacerse de forma selectiva. La episiotomía se ha convertido, además de en la más frecuente de las intervenciones obstétricas, en la más controvertida.

3.3.1 Indicaciones de la episiotomía: - Maternas: Vulva, vagina y periné poco elásticos o muy resistentes

como en primíparas añosas, o cuando existen cicatrices anteriores en periné que le restan elasticidad. También en casos de periné muy corto. Cuando se va a realizar un parto instrumental.



-Fetales: fetos macrosomas; presentaciones anormales (frente, cara, nalgas); distocia de hombros; cuando el estado fetal aconseje una extracción rápida.

Si no queremos realizar episiotomía habrá que alargar algo más el período

expulsivo y nuestra misión será intentar reducir la intensidad de los pujos de la mujer de manera que la salida de la cabeza fetal sea lenta y progresiva. El periné es distendido de forma progresiva por la cabeza fetal en su salida al exterior, cuanto más lenta sea esta salida menor posibilidad de desgarro. La mujer tendrá que alternar pujos y jadeos para conseguir frenar la fuerza con que la contracción empuja al feto hacia la salida.

3.3.2. Tipos de Episiotomía: La episiotomía puede ser Media (central) sobre el rafe fibroso ano-vulvar,

respetando los músculos elevadores y llegando casi hasta el esfínter anal. Es fácil de realizar, disminuye de una forma simétrica la tensión perineal y la pérdida hemática es escasa. La incisión se realiza más en el rafe fibroso de los músculos elevadores del ano, con poca sección de músculos. Además es fácil de suturar y tiene buena cicatrización, originando pocas molestias postoperatorias. Sus resultados anatómicos y funcionales son muy buenos. El único inconveniente es que si se hace muy extensa o se produce un desgarro accidental, la herida puede afectar al esfínter anal y a la pared rectal. La dirección más frecuente de la episiotomía suele ser Medio-Lateral en dirección oblicua (45ª) desde la horquilla vulvar, desviándose a uno de los lados (derecho o izquierdo). La elección de uno u otro lado dependerá de la destreza a la hora de suturar del asistente al parto, si es diestro o zurdo. Interesa a la vagina, músculo y piel, incluida en su totalidad la fascia pubo-rectal del elevador del ano. El sangrado es mayor que con la episiotomía media, pero con ella se evita la extensión de los desgarros a ano y recto y puede prolongarse, cuando se considera necesario, hacia la fosa isquiorrectal. Es el tipo de incisión adecuada para cuando se utilizan instrumentos extractores del feto. Es un poco más compleja de reparar por incidir sobre músculos y las dificultades de cicatrización son más frecuentes. Los resultados anatómicos y estéticos de la zona son peores. La elección entre una u otra modalidad de episiotomía va a depender de cada caso. Es posible asegurar las ventajas de la episiotomía media y al mismo tiempo reducir al mínimo su única desventaja (mayor riesgo de extensión al esfínter anal). El tamaño del periné, su longitud, esta muy relacionado con las posibilidades de extensión de la incisión y desgarro. Es más probable si se trata de un periné corto. También en los casos de partos instrumentales o en las presentaciones posteriores. Para saber cual es el momento óptimo de realizar la episiotomía debemos pensar siempre cual es su misión: preservación del periné y del suelo de la pelvis y la descompresión de la cabeza fetal. Debe practicarse antes de que se produzca una distensión excesiva de los tejidos, pero no es conveniente que sea muy precoz porque la pérdida de sangre hasta la expulsión fetal será mayor. El momento óptimo será cuando se hace visible en la vulva la cabeza fetal coincidiendo con la contracción (cabeza coronando), en el acmé de una contracción, cuando la presentación comienza a franquear la vulva, el periné posterior se distiende y el ano se dilata. Con ello conseguimos incidir en una zona músculo-fibrosa que está distendida siendo más fácil el corte y el sangrado menor.



3.3.3. Técnica de la episiotomía: primero se realiza la infiltración anestésica del periné. Con los dedos índice y medio de la mano izquierda introducidos en la vagina se levanta el periné para proteger al feto, haciendo entre ambos dedos una incisión con tijera de unos 5 centímetros (cuando el feto haya salido y el periné vuelva a su forma habitual el tamaño será más reducido). La incisión debe practicarse siempre con una tijera recta, larga y roma. Una de las ramas de la tijera se introduce en la vagina y la otra queda sobre el periné. El corte debe ser limpio y seguro.

3.3.4. Sutura de la episiotomía: La reconstrucción debe hacerse respetando la

anatomía para asegurar la función de los músculos y evitar cicatrices patológicas. También hay que atender a una cuidadosa hemostasia.

Es importante advertir que la sutura de la episiotomía se debe llevar a cabo cuando ha sido expulsada la placenta (después del alumbramiento), ello permite prestar una total atención a los signos de desprendimiento placentario y a realizar la extracción de la placenta en su momento, evitando hemorragias del alumbramiento extensas. Además puede ser necesario tener que extraer la placenta de forma manual con lo que nos veremos obligados a deshacer la sutura.

La técnica de sutura del periné se basa en los tres principios quirúrgicos

básicos: identificación de las estructuras afectadas, no dejar espacios muertos entre ellas y aproximación cuidadosa de las diferentes capas anatómicas.

El primer paso de la sutura consiste en identificar el ángulo superior (vaginal)

de la herida. Se dará un punto de sutura a un centímetro aproximadamente por detrás de él, la finalidad es prevenir la presencia de algún vaso en ese ángulo que ha podido retraerse tras ser cortado. A partir de este punto se realiza una sutura continua hasta rebasar en unos dos centímetros los bordes del anillo himeneal, con ello aproximamos el borde posterior de la horquilla perineal y los labios mayores.

Una vez cerrado el esfínter vaginal se procede a suturar el plano muscular. Esto

se realiza con puntos entrecortados en el plano profundo muscular (músculos profundos del periné y bordes del elevador del ano). Después un segundo plano muscular para aproximar los músculos superficiales del periné.

El tercer plano de sutura corresponde a la piel del periné. Se suele realizar con

puntos entrecortados, pero también es admisible una sutura continua intradérmica.

Se utilizan hilos de sutura reabsorbibles, más grueso y de reabsorción más retardada para vagina. De menor grosor y reabsorción más rápida para la piel. La vagina se sutura mediante puntos continuos con hilos del número 0, iniciando la sutura por encima del ángulo de la incisión y finalizando por fuera de la inserción del himen.

El plano muscular se sutura con puntos entrecortados con hilos semejantes a la

vagina. Hay que procurar que los bordes de la herida queden próximos entre sí, para ello, si es necesario, podemos dar dos planos procurando que no queden espacios muertos entre ellos.

La piel se sutura con puntos entrecortados de dos ceros y reabsorción rápida.

También puede hacerse sutura intradérmica con hilos monofilamento de doble cero.



3.4. Asistencia al alumbramiento: Después de la salida del feto comienza el tercer período del parto, el período placentario o del alumbramiento. La placenta suele expulsarse a los 10 minutos de la salida fetal. Hay situaciones en las que se demora la salida hasta 30 minutos. Por encima de este tiempo debemos pensar que hay algún problema en la expulsión de la placenta.

3.4.1. Clínica del alumbramiento. Diagnóstico de desprendimiento placentario: Para que la placenta se desprenda es necesario un debilitamiento en su conexión con la pared uterina (endometrio o decidua). Una vez producida la expulsión fetal se produce una disminución en el volumen uterino y con ello una disminución del área donde está implantada la placenta, como la placenta no puede adaptarse a esta disminución de superficie se ve obligada a plegarse con los que se van a romper sus conexiones produciéndose sangrado y formándose un hematoma por acumulo de sangre (hematoma retroplacentario). Esta sangre va a ir disecando las estructuras de unión entre placenta y útero. Las contracciones uterinas se reinician poco después de la salida del feto, aunque de menor intensidad. Suelen ir acompañadas de hemorragia (a veces copiosa) que nos está indicando el desprendimiento de la placenta. Es el primer signo de que el desprendimiento placentario se está produciendo. No está indicada, en estos momentos, ninguna maniobra de tracción sobre el cordón ni expresión sobre el útero. La actitud debe ser expectante. Podemos comprobar varios de los signos de desprendimiento placentario: una pinza colocada en el cordón umbilical cerca de la vulva descenderá cuando se haya producido el desprendimiento placentario, esto puede ir acompañado de hemorragia. 3.4.2. Expulsión de la placenta: Una vez que la placenta se ha desprendido es expulsada del útero y desciende hacia la vagina, la mujer experimenta una sensación de peso en el recto. La placenta, normalmente, puede salir sola, solo es necesario que la mujer puje con su prensa abdominal. En las condiciones en las que se realiza el parto habitualmente, con la mujer acostada, es más difícil su expulsión espontánea por lo que suelen ser necesarias algunas maniobras de expulsión de la placenta. Se suele realizar la denominada maniobra de Credé: una mano sujeta el cordón umbilical (no traccionar de él), la otra mano busca el fondo del útero a través del abdomen y presiona sobre él, exprimiendo el fondo. La expresión del fondo uterino debe coincidir con una contracción uterina, notaremos que se ha producido porque el útero aumenta de volumen y vuelve a tener una consistencia dura. 3.4.3. Asistencia al alumbramiento: Una vez que la placenta asoma por la vulva nuestra misión es facilitar su salida, nunca traccionar de ella porque podemos romperla. La placenta se sujeta con las dos manos y se deja “caer por su propio peso” a la vez que hacemos maniobras de torsión para enrollar las membranas y facilitar su salida sin rotura. El examen de la placenta y las membranas después de su salida es un procedimiento obligado para comprobar su integridad y descartar que hayan quedado retenidos restos placentarios o de membranas dentro del útero.



3.4.4. Alumbramiento farmacológico y alumbramiento manual: Son dos modalidades de alumbramiento que se emplean para facilitar la salida de la placenta. La primera de ellas está indicada cuando hay riesgo de retención placentaria; la segunda cuando ya hay retención placentaria. El alumbramiento Farmacológico se utiliza en casos de riesgo de retención placentaria (partos lentos con dinámica uterina irregular), fetos muy grandes o distensión uterina importante por otras causas como embarazos múltiples o hidramnios. Consiste en la administración de un ergotínico (Metilergobasina o Methergin®) para provocar una contracción uterina potente en el momento de la salida del hombro anterior del feto. La administración se hace intravenosa (su actuación debe ser rápida) y nunca debe utilizarse antes de este momento (“En útero lleno nunca alcaloides del cornezuelo del centeno”). El Alumbramiento manual es un procedimiento invasivo obstétrico que se realiza cuando hay retención placentaria (más de 30 minutos desde la salida fetal), o bien la hemorragia de desprendimiento es muy abundante y se retarda la salida de la placenta. Este hecho, normalmente, está provocado por desprendimientos parciales de la placenta antes de su desprendimiento total. Estos desprendimientos producen sangrado y, al no estar totalmente desprendida la placenta, no se produce la contracción uterina que garantiza su hemostasia. Esta intervención requiere asepsia rigurosa, protección antibiótica y anestesia profunda (epidural o general). El procedimiento es el siguiente: Una mano localiza el fondo uterino y lo sujeta para inmovilizarlo. La otra mano entra en vagina y sigue la dirección del cordón umbilical hasta llegar a cavidad uterina donde se identificará el borde placentario. Es el momento de iniciar el despegamiento placentario. Para ello el dorso de la mano siempre debe estar pegado a la pared uterina y con el borde cubital de la mano se procede a despegar la placenta, de forma cuidadosa, sin maniobras bruscas que puedan lesionar la pared uterina. Una vez despegada la placenta se extrae con la misma mano que se ha desprendido. Esta maniobra, a excepción de aquellos casos en que sea muy urgente realizarla por causa de la hemorragia, debe realizarse en un centro hospitalario, en zona preparada para intervención quirúrgica urgente. En caso de retención placentaria en un parto fuera del hospital habrá que valorar la evacuación inmediata de la mujer.

ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA PARA LA ASISTENCIA AL PARTO


4. VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

4.1. Adaptación del recién nacido a la vida extrauterina: Se ha demostrado que el 90% de los recién nacidos realizan la primera inspiración en los 30 segundos siguientes a su nacimiento. La respiración rítmica se establece antes de los 90 segundos y con ello va desapareciendo la coloración cianótica corporal que suelen presentar en los primeros momentos, persistiendo sólo cianosis alrededor de la boca y en los extremos más distales (manos y pies). El cordón umbilical pierde su turgencia y anula su circulación en 3-4 minutos.

4.2. Medidas de atención inmediata al recién nacido: Es importante proporcionar atención inmediata al recién nacido. Hay que intentar que no pierda calor, para ello debe envolverse en un paño limpio desde el momento del nacimiento. Después se acuesta sobre uno de los costados y se verifica la permeabilidad de las vías respiratorias.

Con una sonda de aspiración se eliminan las mucosidades y restos de líquido amniótico que pueda haber en la nariz y la boca. Se debe suministrar aire y calor.

4.3. Valoración inicial del recién nacido. Test de APGAR: La valoración del recién nacido se lleva a cabo midiendo una serie de parámetros que son indicativos de su vitalidad y bienestar.

Para ello se utiliza el test de Apgar basado en la calificación de cinco parámetros: Latido cardiaco, ritmo respiratorio, tono muscular, reflejos y coloración de la piel. A cada uno de estos parámetros se le otorga una puntuación de 0-2 y al final se hace el cómputo total, según el resultado será necesario una reanimación más o menos intensiva, ya que es fiel reflejo del estado del recién nacido.

P U N T U A C I O N

0 1 2

Latido Cardiaco

No se oye < 100 l/m >100 l/m

Respiración No Irregular Llora

Tono muscular

Flacidez generalizada

Extremidades en flexión

Movimientos: tono normal

Reflejos No Mueca Tose, estornuda, se defiende

Coloración de piel

Pálido-cianótica

Extremidades cianóticas

Sonrosado

Para que la evaluación cumpla su papel ha de hacerse realmente, no por estimación. Para ello es necesario hacerla al minuto exacto, que es el momento de máxima depresión de la puntuación habitual. Se debe contar el minuto con el reloj en mano. La puntuación de apgar se repite a los 5 y 10 minutos en todos los casos, pero especialmente en aquellos recién nacidos que han mostrado menor puntuación al minuto de vida. La puntuación a los 5 minutos es la que tiene relación directa con la futura evolución del niño (el daño neurológico es tres veces más frecuente en niños con menos de 7 puntos a los cinco minutos del nacimiento).



Clasificación de los recién nacidos según el resultado de test de apgar:

1. Normal: con Apgar entre 7-10, sólo requieren aspiración naso-bucal y evitar la pérdida de calor.

2. Moderadamente deprimido: con índices de Apgar entre 4-6 que requieren reanimación de primer grado.

3. Gravemente deprimido: con Apgar entre 0-3 que requieren reanimación de de segundo grado, generalmente con intubación endotraqueal.

4.4. Reanimación del recién nacido: Actualmente está perfectamente definida, debiendo realizarse sin prisa pero sin pérdida de tiempo. Los pasos de la reanimación son:

a) Aspiración naso-buco-faríngea: La mayor parte de los recién nacidos no necesitan más que ser colocados en posición de Trendelembrug para que la gravedad ayude a limpiar las vías respiratorias. En caso de necesitar aspiración, se comenzará por la nariz y orofaringe. Sólo se aspirará nasofaringe cuando ya está colocado en la mesa de reanimación y en posición de Trendelembrug.

b) Evitar el enfriamiento: Se debe administrar calor y si no se dispone de una fuente de calor, envolverlo rápidamente para resguardarlo (el niño nace mojado, no lo olvidemos). Puede ser envuelto en papel de plata o con algodones. En la mayoría de los casos bastará con taparlo bien y dárselo a la madre para que lo abrace.

c) Evaluación del índice de Apgar al minuto de vida.

d) Respiración con oxígeno cuando el índice es de 4-6: La mayoría de los niños moderadamente deprimidos se deterioran rápidamente sin ventilación. Un estímulo como golpear suavemente las plantas de los pies o frotar la espalda puede poner en marcha la respiración.

e) Intubación traqueal para niños gravemente deprimidos (apgar 0-3) con administración de oxígeno a presión positiva. Debe colocarse un tubo orofaringeo para evitar que la lengua caiga hacia la faringe. Debe administrarse oxígeno intermitente a presión positiva mediante máscara a razón de 30-40 soplos/ minuto en intervalos de 1-2 segundos. Generalmente la respiración espontánea se inicia en 1-2 minutos y entonces se puede continuar administrando oxígeno a través de máscara y aspirando las secreciones.

f) Evaluación de Apgar a los 5 minutos

g) Si no se establece respiración espontánea, en casos de depresión grave, es mejor intubar bajo control laringoscópico. Puede hacerse respiración boca-boca. En caso de intubación es necesario el control mediante estetoscopio de la aireación pulmonar.

h) Administración vía umbilical de solución de bicarbonato y masaje cardiaco externo colocando la mano bajo el tórax del niño y con dos dedos se deprime rítmicamente la zona cardiaca 1-2 centímetros cada vez, 100-200 veces por minuto, deteniéndose cada 5 segundos para permitir la aireación pulmonar

4.4. Traslado del recién nacido: Siempre que el recién nacido se encuentre en buen estado podrá estar con su madre y el traslado se podrá realizar junto con ella. En



casos de depresión que ha necesitado reanimación intensiva deberá ser trasladado en incubadora con oxígeno.

4.5. Identificación del recién nacido. Es una medida obligatoria desde el punto de vista legal y no hay que olvidarlo nunca

ALGUNOS ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA PARA LA ASISTENCIA AL PARTO


ALGUNOS ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA PARA LA ASISTENCIA AL PARTO 1. Material necesario para asistencia a un parto

En realidad no hace falta un material que sea imprescindible para poder asistir un parto en unas condiciones aceptables, tradicionalmente los partos se han asistido en el domicilio, sin material sanitario y por personas sin titulación. Sin embargo, será de utilidad conocer algunos de los instrumentos que nos pueden hacer más fácil y segura nuestra actuación.

Será de utilidad contar con termómetro, esfigmomanómetro y estetoscopio (en cualquiera de sus modalidades). Reloj con segundero. Guantes, preferiblemente estériles, si no contamos con ellos podemos utilizar guantes normales en cuyo caso es más conveniente realizar tactos rectales para el control de la dilatación. Gel lubricante o solución antiséptica lubricante (sin yodo).

Se deberá contar con soluciones desinfectantes no yodadas. En su defecto bastará con agua y jabón. Compresas de gasa, no es necesario que sean estériles pero si conveniente.

El asistente al parto necesitará delantal impermeable y bata. Serán necesarios paños quirúrgicos estériles, bastará con sábanas limpias si no se dispone de ellos.

Como material específico: se necesitará material de sutura, portaagujas y pinzas de disección. Amniotomo desechable. Pinzas de cordón umbilical o pinzas de Kocher para la ligadura del cordón.

2. Parto de urgencia y parto domiciliario

No hay ninguna diferencia en cuanto a la asistencia del parto sea en el domicilio o en un taxi o en cualquier situación. Sólo la tranquilidad del que se hace responsable puede hacer disminuir la tensión lo que siempre va a facilitar todas las maniobras. No olvidemos que un parto urgente es aquel que no tiene tiempo de llegar al hospital y, por regla general, suele ser un parto sin distocia, ello quiere decir que no debe haber que dificulten su asistencia siempre que actuemos con tranquilidad.

Debemos valorar tanto el espacio físico donde se produce el parto como la situación geográfica para tener una estimación de las posibilidades de evacuación a un centro asistencial.

También hay que valorar el estado de la mujer, el material con el que contamos y en qué momento del parto estamos.

Actuación durante las contracciones

La primera medida será tranquilizar a la mujer, instalarla en un sitio cómodo, si no es un parto en una casa donde contamos con una cama, incluso el suelo cubierto con mantas o sábanas limpias, puede servir. La posición de la mujer será preferiblemente acostada (decúbito supino). Si es en la cama la mejor posición es atravesada, con los talones apoyados en el filo o en dos banquetas para facilitar la apertura de los muslos con cierta comodidad.

Para facilitar la salida del niño la mejor postura es con las piernas flexionadas y los muslos separados. Hay que colocar debajo un cojín o una toalla para elevar los glúteos.



Actuación a la salida del niño (período expulsivo)

Si no recordamos bien las maniobras recordar siempre que el niño puede salir sólo con la ayuda de de los pujos de la madre al notar las contracciones, lo importante es controlar la situación. Una vez salida la cara del niño levantamos ésta para elevar la barbilla; la posición más frecuente del niño, sobre todo en los partos rápidos, es mirando hacia abajo. La acción más importante ahora es limpiar las secreciones del niño

Con la cabeza fuera hay que buscar circulares de cordón alrededor del cuello y ver si tiene el cordón enrollado. Si existe circular y no está apretada al cuello del niño intentaremos pasarla por la cabeza del niño. Si no es posible cortaremos el cordón entre dos pinzas que habremos colocado previamente. Sin prisa, hay tiempo y la cabeza ya está fuera.

Tras ello habrá que facilitar la salida del hombro anterior. Sujetamos la cabeza con la dos manos, cada una de ellas colocada sobre un parietal del niño, y bajamos la cabeza hacia el suelo, tirando suavemente. La mujer puede colaborar empujando ligeramente. Hay que evitar el pujo fuerte porque la salida de los hombros puede desgarrar el periné.

Una vez que ha salido el hombro anterior, la maniobra será inversa, hay que elevar la cabeza hacia arriba. Normalmente cuando ha salido un hombro no hay que temer una distocia de hombros.

Después de liberar los dos hombros el niño sale sin ayuda.

Actuación tras la salida del niño: Procurar mantenerlo caliente, esto es fundamental si se trata de un prematuro o un niño de bajo peso. Lo más fácil es colocarlo sobre el cuerpo de la madre y taparlo enseguida.

El cordón se cortará entre dos pinzas o, en su defecto, cualquier cordón o hilo fuerte bastará. Hay que hacer una doble lazada para evitar que al aflojarse un nudo pueda sangrar por cualquiera de las arterias umbilicales. La maniobra es: a 10 centímetros del ombligo hacer una ligadura fuerte, se dobla un asa de cordón y se vuelve a hacer otra ligadura sobre la anterior.

Después habrá que comprobar las secreciones en boca y nariz y aspirarlas o intentar retirarlas con una gasa limpia. El niño debe estar llorando en estos momentos, pero si no es así habrá que estimular el llanto: una palmada en los pies o frotando la espalda suele ser suficiente. Si aún con ello no respira iniciar maniobras de reanimación

Actuación a la salida de la placenta:

La placenta se expulsa sola con la ayuda de los pujos de la madre. En este caso no habrá necesidad de proteger el periné ni la entrada de la vagina ya que, al tratarse de un órgano blando se adapta perfectamente en su salida.

Mientras esperamos la salida de la placenta no hay que traccionar del cordón, podemos producir su rotura e incluso su desinserción o un desgarro en la placenta, y con ello una hemorragia que puede ser importante.

Si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido ni ha salido hay que evacuar a la mujer urgentemente al hospital porque puede sobrevenir una hemorragia del alumbramiento.

Una vez expulsada la placenta se procede a dar masaje en el útero, sobre la pared abdominal comprobando su contracción fuerte para asegurar la hemostasia. Es importante valorar la cantidad de sangre que ha perdido la mujer y si se ha producido algún desgarro en el canal del parto. Si hay un desgarro y no contamos con instrumental para suturarlo podemos recurrir al taponamiento vaginal con una



compresa limpia mientras facilitamos el traslado al hospital. Si el desgarro está en la zona del periné haremos a la mujer cruzar las piernas para facilitar lahemostasia hasta que se produzca el traslado.

La placenta siempre hay que revisarla tras su salida y comprobar que está íntegra así como las membranas. La placenta debe acompañar a la madre y al niño en el traslado por si hubiera que hacer nuevas revisiones.

Hemorragia postparto: En todos los partos se pierde una determinada cantidad de sangre que no debe sobrepasar los 500 cc. Si la cantidad de sangre que ha perdido la mujer es mayor de 600 cc se considera que hay hemorragia.

Las causas más frecuentes de las hemorragias después del parto son los desgarros del canal, la retención de la placenta o de restos placentarios y la atonía uterina.

Para tratar la atonía uterina bastará con dar masajes al útero, localizando el fondo uterino sobre la pared abdominal se aplica maniobras de masaje a la vez que se intenta exprimir el fondo para evacuar los coágulos.

¿Hay que hacer algo especial cuando se trata de un niño prematuro?

Este no es uno de los objetivos del curso pero hemos pensado que no está de más incluir algunos consejos para este caso especial que, por otra parte, suele ser responsable de una buena proporción de los partos urgentes e inesperados.

La mayoría de los recién nacidos, prematuros o no, respiran de forma espontánea nada más nacer y solamente necesitan:

Un ambiente limpio

Vigilancia atenta

Calor

Que se le observe para comprobar su respiración

Dárselos a su madre que les de calor

La atención inmediata al recién nacido prematuro requiere que se coloque inmediatamente sobre el abdomen de su madre y se seque con una toalla o paño limpio. Quitar esta toalla y envolverlo en otra que esté seca, dejando al descubierto la cara. Existe un riesgo muy aumentado de hipotermia en estos niños.

A continuación hay que verificar que las vías aéreas están limpias, si no es así habrá que intentar limpiarlas, con cuidado y sin maniobras bruscas que puedan despertar un reflejo vagal que anule la respiración del niño. Succionar siempre primero la nariz y después la boca.

No hay que intentar de entrada la succión de las vías aéreas si no es necesario, tampoco está indicada la estimulación del recién nacido antes de haber dejado libres las vías aéreas. Si el niño tiene reflejos y expulsa las secreciones sin ayuda es mejor dejarlo tranquilo.



No hay que separar a la madre del niño sino dejarlos siempre en contacto piel-con-piel, lo que se denomina “Método Canguro” que puede servir incluso para el traslado del recién nacido si no disponemos de incubadora.

En el caso de traslado siempre será mejor que el niño acompañe a la madre según el Método Canguro en contacto con la madre entre ambos pechos, el niño estará desnudo, no hace falta vestirlo sobre cubrir la cabeza con un gorro o un pañuelo para evitar la pérdida de calor. La cabeza siempre de lado bajo el mentón de la madre. La madre cubre al niño con sus ropas y una manta encima.

ENLACES WEB


Listado de páginas web con enlace para ampliar información

Este apartado es fruto de largas horas navegando por Internet en busca de las páginas que puedan ser de mayor utilidad al curso, tanto para los profesores como para los alumnos. Hay muchas (muchísimas), más, por ello se admiten sugerencias y entre todos podemos aumentar la calidad y las expectivas de todos los que participamos

1.-www.midwar.com./familia/galeria/galeria.shtml Es una página donde encontraréis toda la secuencia del parto (incluida realización y sutura de episiotomía), en fotos. Enlaces donde se pueden ver otros aspectos del embarazo y el parto. 2.- www.aibarra.org./Neonatologia/capitulo2/default.htm. Es una página referencia de un capítulo de libro publicado en la red que es muy completa. Están recogidas las mismas fotos que en la página anterior y además el texto es un resumen de todo lo que hay que hacer durante un parto, tanto fuera como dentro del hospital. Viene organizado por capítulos con enlace directo al contenido lo que hace más fácil su consulta.

3.- www.mmhs.com./.../spanish/pregnant/deliver.htm En esta página podéis encontrar casi todo sobre las cuestiones generales del parto y del embarazo. Su peculiaridad es que ofrece enlaces con las páginas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. 4.http://payson.tulane.edu:8086/spanish/aps/aps16s/ch04.htm#ii.%20el%20parto Atención materno-perinatal completa, con instrucciones sobre el control y manejo del embarazo y parto, todo muy escueto pero fácil de entender. Algunos de sus dibujos están en nuestra galería. 5.-www.msd.eshttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_22/seccion_22_248.html Página de Merck Sharp & Dome España donde aparecen todas las principales ideas acerca del parto así como de la monitorización fetal y algunas notas sobre el parto natural. 6.- http://www.medicinainformacion.com/embarazo_libros2.htm Una colección de artículos y libros donde se tratan diversos aspectos sobre el embarazo y el parto. Contiene un buscador temático por si alguien quiere ampliar conocimientos o le interesa otras cosas. Se pueden descargar gratis. 7.- http://www.unizar.es/gine/parto/parto2.htm

www.midwar.com./familia/galeria/galeria.shtml

www.aibarra.org./Neonatologia/capitulo2/default.htm

www.aibarra.org./Neonatologia/capitulo2/default.htm

http://payson.tulane.edu:8086/spanish/aps/aps16s/ch04.htm#ii.%20el%20parto

www.msd.eshttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_22/seccion_ 22_248.html

http://www.medicinainformacion.com/embarazo_libros2.htm

http://www.unizar.es/gine/parto/parto2.htm

ENLACES WEB


Es una buena página web donde vuelven a aparecer fotos de toda la secuencia del parto, alumbramiento y episiotomía, así como la reanimación del recién nacido. Tiene enlaces con otras páginas que pueden servir para documentar y ampliar información sobre este tema y otros temas de obstetricia.

8.- http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/sicknew/ Lo más importante es la información que da sobre el parto en recién nacidos prematuros y el “método canguro” para transporte del recién nacido. 9.- http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/index.html Una buena página de la Universidad de Maryland (Womne´s Health Center) donde hay secuencias animadas con buenos dibujos de ADAM.com. para entender el desarrollo del parto, alumbramiento, la cesárea y numerosos problemas de salud durante el embarazo y el parto. Hay videos animados. 10.- http://www.ctv.es/USERS/sos/parto.htm Ideas bastante concretas sobre la asistencia al parto de urgencias. Hay dibujos esquemáticos del desarrollo del parto, el instrumental que es necesario y los pasos a seguir en caso de emergencia. Estaría bien tenerlo como base en caso de tener que actuar de forma inesperada y urgente. 11.- http://www.viatusalud.com/print.asp?ID=3015&G=153#indice Indicaciones muy esquemáticas sobre el parto de urgencias (qué tengo que hacer). Clínica Universitaria de Navarra.

12.-http://www2.texashealth.org/ESP/drtango/healthcenters/pregnancy/mainpage.htm Página de la Texas Health Resources (engloba a varios hospitales de Texas que son los que han organizado la página), que está enlazada con ADAM.com. para dar todo tipo de imágenes sobre el embarazo y el parto. 13.-http://www.germain.cl/imagenes_libro.htm Libros para consultar en temas generales de obstetricia y ginecología 14.-http://www.saludhoy.com/htm/embar/articulos/partnor2.html Respuestas a diversas preguntas más frecuentes sobre el parto. Algunas de sus ilustraciones están en nuestro archivo del curso.

http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/sicknew/

http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/index.html

http://www.ctv.es/USERS/sos/parto.htm

http://www.viatusalud.com/print.asp?ID=3015&G=153#indice

http://www2.texashealth.org/ESP/drtango/healthcenters/pregnancy/mainpage.htm

http://www.germain.cl/imagenes_libro.htm

http://www.saludhoy.com/htm/embar/articulos/partnor2.html

BIBLIOGRAFÍA


BIBLIOGRAFIA

1. GAMISSANS OLIVE, O: Concepto y causas del inicio del parto. En:

“Manual de asistencia al parto y puerperio normales”. Fabre E (ed); INO Reproducciones S.A. Madrid 1995. pag. 51-63

2. Martinez Perez-Mendaña FJ; Gonzalez batres, C: Evaluación inicial enla asistencia al parto. En: “Manual de asistencia al parto y puerperio normales”. Fabre E (ed). INO Reproducciones SA. Madrid 1995. Pag. 129-143.

3. BUMM, E: Tratado completo de Obstetricia. F.Seix (ed). Barcelona 1906. 4. CUNNIGHAM , FG; KENNETH, FG; et al: Williams Obstetricia. Editorial

Panamericana, 21ª edición, Madrid 2003. 5. SANDOVAL LOPEZ, X; CABERO ROURA L: Inicio del parto. En: “Tratado

de Obstetricia, Ginecologia y Medicina de la Reproducción”. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2003. Pag. 388-396.

6. MONLEON ALEGRE, J; DOMINGUEZ RODRIGUEZ, R; SANZA GASCON, M: Asistencia al parto normal en sus diferentes períodos. Influencia del parto sobre madre y el feto. Dirección médica del parto. En: “Tratado de Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproducitiva”. Editorial Médica Panamericana, Madrid 2003. Pag. 438-447

7. RODRIGUEZ-ALARCON GOMEZ, J: Fisiología y cuidados iniciales del recién nacido. En : “Tratado de Obstetricia, Ginecologia y Medicina Reproductiva”. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2003. Pag. 495-500

8. Al- AZZAWI, F: Atlas en color de Parto y Técnicas Obstétricas. Wolfe Publishing Ltd. Edición española de Mosby Year Book, 1992.

9. Un Parto de urgencia (en línea). Disponible en http://www.mailxmail.com/curso/vida/primerosauxilios/capitulo15.htm.

10. CHARPAK, N; RUIZ PELAEZ JG; GCHARPAK Y: Rey-Martinez Kangaroo Mother program: an alternative way of caring for low birth weight infants?. One year mortality in a two cohort study. Pediatrics, volume 94,Issue 6, pp 804-810. 1994.

11. ABC Periódico Electrónico S.L.U (en linea): El método canguro es tan seguro como las incubadoras. Madrid 2004, ( consulta 21 noviembre 2004). Disponible en http//www.abc.es./abc/pg041113/prensa/noticias/Sociedad/Sanidad/200411/13NAC-

12. YINGER, NV; RAUSON, EI: Perspectivas de políticas sobre salud neonatal. Informe de Population Reference Bureau. Julio 2003.

13. JH PIEGO: Atención al recién nacido prematuro y de bajo peso.(en linea) Reproductive Health on line (Reproline®): Salud Materno Neonatal.A Family planning, contraception and training website. Disponible en: http//www.reproline.jhu.edu/. (consulta el 16-11-04).

http://www.mailxmail.com/curso/vida/primerosauxilios/capitulo15.htm

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