manual do prontuário

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MANUAL DO PRONTUÁRIO

CONTEÚDO

1. INTRODUÇÃO 6

2. DEFINIÇÃO 8

3. NORMAS GERAIS 9

4. FORMULÁRIOS DO PRONTUÁRIO 12

4.1. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 12

4.2. ANAMNESE MÉDICA 13

4.3. PRESCRIÇÃO MÉDICA 14

4.4. EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL 15

5. ALTA HOSPITALAR 17

5.1. SUMÁRIO DE ALTA 17

5.2. SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE) 19

6. FORMULÁRIOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS 20

6.1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO 20

6.2. RELATÓRIO CIRÚRGICO 21

7. FORMULÁRIOS E DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA 22

7.1. FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA 22

7.2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 23

7.3. FICHA DE ANESTESIA 24

7.4. RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS 24

7.5. FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA 25

8. IMPRESSOS DA ENFERMAGEM 26

8.1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 26

8.2. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR 26

8.3. CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE INTERNAÇÃO 27

8.4. CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 28

8.5. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM – SAE 29

8.6.. ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR 31

8.7. PLANO DE CURATIVO 31

9. IMPRESSOS E REGISTROS FARMACÊUTICOS 31

9.1 EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR 31

9.2 TERMO DE RESPONSÁBILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO 32

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10. REGISTROS DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 33

10.1. AVALIAÇÃO INICIAL 33


10.3. RELATÓRIO DE TRANSIÇÃO ENTRE UNIDADES E RESUMO DE ALTA 35

11. IMPRESSOS E REGISTROS DE NUTRIÇÃO 35

11.1. TRIAGEM NUTRICIONAL 35

11.2. ANAMNESE NUTRICIONAL 35


11.4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 36

11.5. TERAPIA NUTRICIONAL - ENTERAL E/OU PARENTERAL 36

12. TERMOS DE CONSENTIMENTO 37

13. POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA 39

13.1. NORMA DE PRESCRIÇÃO 39

13.2. SIGLAS E ABREVIAÇÕES NA PRESCRIÇÃO 41

13.3. RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA 42

14. COMISSÃO E REVISÃO DE PRONTUÁRIOS 43

15. NORMATIZAÇÃO ÉTICA 44

15.1. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 44

15.2. CÓDIGO DE ÉTICA NUTRIÇÃO 45

15.3. CÓDIGO DE ÉTICA FISIOTERAPIA 48

15.4. CÓDIGO DE ÉTICA ENFERMAGEM 49

15.5. CÓDIGO DE ÉTICA FARMACÊUTICO 52

16. ACESSO AS INFORMAÇÕES E REGISTROS DOS PRONTUÁRIOS 54

16.1. DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO 54

16.2. APÓS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO 55

17. EMISSÃO DE CÓPIAS DOS PRONTUÁRIOS 56

17.1. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL

LEGAL – PACIENTES DE ALTA OU ÓBITO 56

17.2. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL

LEGAL – PACIENTES INTERNADOS 57

17.3. SOLICITAÇÃO PARA ENSINO E PESQUISA 57

O prontuário representa o conjunto de documentos padronizados que se destinam ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados. Compõe assim, um conjunto de documentos relativos à história de vida do paciente e de sua doença, escrita de modo claro, conciso e acurada, sob o ponto de vista médico- social, buscando-se garantir a necessária uniformidade estatística.

Deste modo o prontuário constitui peça integrante do ato médico, com todas as implicações profissionais, legal e ética. Tem valor individual específico para o cliente e valor coletivo como elemento de estudo de uma casuística clínica. Representa um tipo de contrato, sendo o instrumento de ligação entre os profissionais e o paciente de valor legal e jurídico e com implicações como tal.

Nesse cenário, para os profissionais da saúde o prontuário é um instrumento de grande valia no diagnóstico e tratamento do paciente, bem como para a defesa de sua atividade profissional, definindo sua competência profissional. Possibilita a evolução do corpo clínico e, ao médico-legista, fornecer laudo com toda segurança. Representa então, meio de comunicação, em que cada profissional fornece informações no âmbito de sua especialidade, e um meio de integração da equipe de saúde da instituição. Como instrumento de comunicação deve ter linguagem clara e concisa, evitando códigos pessoais, taquigrafia e grafia ilegível. É ainda valioso instrumento de ensina e pesquisa, facilitando o estudo de diagnósticos e avaliação terapêutica.

A ficha de atendimento médico e o prontuário são documentos fundamentais e devem ser completos, legíveis, sem muitas abreviaturas e códigos pessoais, com registro de todos os passos do tratamento, todas as reações do paciente, suas eventuais faltas ou resistências em seguir o tratamento proposto e as soluções tentadas para superar as dificuldades surgidas

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1. INTRODUÇÃO

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durante o acompanhamento e/ou internação.

O prontuário é o principal instrumento para a defesa ou acusação do profissional. Por envolver matéria eminentemente técnica a prova a ser produzida em processos desta natureza consiste, basicamente no exame do paciente, de seu prontuário e dos laudos de exames.

Este documento abordará os seguintes tópicos:

Regulamentar o acesso aos dados referentes aos pacientes registrados nos prontuários, garantindo que sejam tratados de acordo com as responsabilidades éticas, legais e políticas do Hospital;

Garantir que a assistência prestada esteja totalmente registrada, preservando os direitos dos pacientes e dos profissionais da área da saúde envolvidos;

Garantir a guarda adequada dos prontuários para que não haja perda ou extraviode documentos;

Estabelecer atividades para assegurar a melhoria contínua de qualidade dos registros constantes no prontuário do paciente, principalmente em relação a registros incompletos e/ou ilegíveis quando da assistência prestada ao paciente;

Definir o formato, conteúdo e normas para o preenchimento adequado do prontuário do paciente.

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1. INTRODUÇÃO

2. DEFINIÇÃO

O prontuário do paciente, anteriormente denominado prontuário médico é definido através da Resolução nº 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, como documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

A International Organization for Standardization (ISO) define que o prontuário do paciente é a coleção de informação relativa ao estado de saúde de um sujeito armazenada e transmitida em completa segurança, acessível a qualquer usuário autorizado. O prontuário segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente e independente do sistema. Seu principal objetivo é assegurar serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.

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2. DEFINIÇÃO 3. NORMAS GERAIS

Os formulários e impressos utilizados na instituição são padronizados, e são necessários para garantir segurança e agilidade de processos, e do próprio paciente. Todas as informações requeridas nos impressos e formulários devem ser devidamente preenchidas, pois terão utilidade na comunicação entre as equipes, além do próprio registro formal que promove segurança para todos os envolvidos.

Os documentos necessários para internação de pacientes, através da recepção são:

FORMULÁRIOS NECESSÁRIOS PARA INTERNAÇÃO

Formulários SUS Convênio Particular Sócio

Solicitação de internação X X X X

Guia TISS do convênio ou da BP X

Laudo de exame (se houver) X X X X

Orçamento (se não houver pacote) X

Laudo de AIH / CERSUS X

Os pacientes internados deverão receber obrigatoriamente visita médica pela equipe responsável, mesmo se paciente estiver internado em unidade de terapia intensiva. São obrigatórios para a equipe médica:

- Evolução diária- Prescrição diária- Preenchimento de relatórios e formulários requeridos pela comissão de controle de infecção hospitalar, auditoria ou qualquer outro setor da instituição que demandar, nos prazos informados.

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Como normas gerais de preenchimento, destacam-se:

Toda vez que houver preenchimento de algum formulário ou impresso, o profissional responsável deve anotar a data e o horário do preenchimento;

Todas as anotações devem ser corretamente identificadas, com nome e registro no conselho regional pertinente de maneira legível (ou carimbo) e com assinatura;

O prontuário do paciente é um documento importante, e não pode ser retirado do setor onde está guardado sem autorização registrada pelo responsável pelo setor;

Os impressos e formulários devem ser preenchidos nos períodos recomendados para cada um deles, especificamente;

A instituição poderá convocar o profissional a qualquer momento para elaboração ou esclarecimento do preenchimento de qualquer um dos impressos;

É proibida a cópia do prontuário ou qualquer uma de suas partes, exceto para pacientes, responsáveis legais e jurídico;

As anotações e evoluções devem ser feitas em ordem cronológicas, não sendo permitidas anotações “retrospectivas”;

A legibilidade do prontuário é crítica para garantir a segurança do paciente. Para garantir a legibilidade, são indispensáveis uma caligrafia minimamente compreensível, e a não utilização de abreviações, gírias e siglas, em especial aquelas pouco conhecidas ou aquelas com duplo significado;

Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido.

Não são aceitas rasuras, adulterações ou rabiscos. Os impressos devem ser preenchidos de forma completa, legível ,com caneta esferográfica. Quando houver erro ou a informação for inadequada, deve-se colocá-la entre parênteses e utilizar a expressão SEM EFEITO ou NÃO SE APLICA ou NÃO SE REFERE ou DIGO. A justificativa do cancelamento da anotação e a alteração do teor devem ser registradas no formulário de evolução multiprofissional, ou outra apropriada, na data de realização da alteração;

A prescrição médica requer avaliação presencial do paciente. Não é permitido realizar prescrição integral de admissão por ordem telefônica. No entanto, em algumas situações, a prescrição por ordem verbal é inevitável, visando o bem-estar e segurança do paciente. Alguns medicamentos podem ser prescritos por ordem verbal, devido à necessidade, e ao baixo risco que oferecem. As normas para ordem verbal telefônica estão descritas no item de “Política de prescrição”.

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Observações:

Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é variável, de acordo com a função renal ou outro parâmetro de ajuste, a posologia inicial deve ser prescrita. Caso a posologia precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item específico “Modificado”, rubricando, carimbando e registrando o horário. No final da prescrição ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horário. Em caso de prescrição de medicamentos cuja posologia é frequentemente variável, de acordo com o estado clínico, como por exemplo, as drogas vasoativas em UTI, o médico deve prescrever o medicamento e posologia originais.

Caso a posologia precise ser alterada, o médico deve inserir na prescrição, após o item específico “Modificado”, rubricando, carimbando e regis-trando o horário. No final da prescrição ele deve inserir um novo item, constando o nome do medicamento e a posologia, registrando nome, carimbo e horário. Não é permitido o uso de “ACM” ou “A critério médico” no lugar da posologia.

Em caso de urgência, o médico poderá realizar a prescrição verbal, que será anotada no formulário de prescrição de urgência. Ao final do atendimento, o médico deverá assinar e carimbar o formulário.

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4. FORMULÁRIOS DOPRONTUÁRIO

Cada formulário possui suas características e normas, que devem ser cumpridas, de forma a assegurar a qualidade dos registros e das práticas assistenciais. São elas:

4.1. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

Os pacientes deverão ser encaminhados ao setor de internação com o formulário de solicitação devidamente preenchido. Entre as informações que devem estar presentes na solicitação, destacam-se:

Identificação do paciente;

Caráter da internação e se será efetuada na véspera do procedimento;

Data da internação;

Diagnóstico com o CID 10 correspondente;

Previsão do tempo de permanência;

Anotação dos exames que levaram ao diagnóstico;

Co-morbidades e ALERGIAS deverão ser assinaladas;

Orientação e prescrição pré-operatória;

Identificação do médico solicitante.

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4. FORMULÁRIOS DOPRONTUÁRIO

4.2. ANAMNESE MÉDICA

A anamnese admissional bem como o exame físico devem estar documentados no prontuário nas primeiras 24 horas da internação;

O registro da anamnese (frente) e do exame físico (verso) deverá ser efetuado em formulário próprio;

Todos os campos devem ser preenchidos;

Registrar hipóteses diagnósticas iniciais e as co-morbidades ;

Atenção especial ao PLANO TERAPÊUTICO e ao TEMPO DE PERMANÊNCIA PREVISTO;

O plano terapêutico é essencial, pois orientará toda a equipe multiprofissional quanto aos cuidados requeridos para o paciente;

Nele deve constar o sumário da conduta médica prevista, seja investigação ou tratamento, e mais a orientação de cuidados previstos para serem executados pela equipe multiprofissional. Neste plano terapêutico devem ser informados quais os riscos previstos para o paciente, e, se for o caso, quais os protocolos institucionais os quais o paciente deverá ser inserido.

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4.3. PRESCRIÇÃO MÉDICA

A prescrição médica deve ser realizada diariamente. Cada prescrição tem a validade de 24 horas. A política completa de prescrição está descrita no item 12.

Deverá ser efetuada em formulário apropriado com identificação do paciente;

Data e hora da prescrição, bem como eventuais modificações, deverão estar registradas;

Utilizar um item por linha, para ser possível o aprazamento da enfermagem. NÃO UTILIZAR ESPAÇOS INADEQUADOS;

A prescrição deve ser diária, LEGÍVEL e vinculada à visita médica;

Não utilizar abreviaturas ou “apelidos” para as drogas;

A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome do princípio ativo do fármaco ou nome comercial ), dosagem, freqüência de administração e quando pertinente, a diluição e tempo de administração;

A prescrição de medicamentos “se necessário” deve ser substituída por indicação específica (ex: se dor, se febre, se náusea, se prurido, se diarréia, etc.);

Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente registrada pelo médico;

As prescrições por ordem telefônica serão lançadas de forma especial na prescrição e deverão ser endossadas pessoalmente pelo médico em 24 horas. Os medicamentos controlados somente serão ministrados através de prescrição em prontuário;

A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico;

Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento, além da identificação do médico solicitante.

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4.4. EVOLUÇÃO MULTIPROFISSIONAL

A evolução médica deverá ser feita no formulário da Evolução Multiprofissional sempre com DATA e HORA;

A evolução deverá ser diária e vinculada à visita médica;

Não é permitida a realização de evolução médica “retrospectiva”, ou desvinculada da visita médica ao paciente;

Na evolução multiprofissional devem ser registrados impressões, exame físico, resultados laboratoriais relevantes, condutas, alterações no plano terapêutico e outros registros de ordem técnica. Registros pessoais ou administrativos devem ser realizados em livro de ocorrência ou outro instrumento apropriado;

Todas as especialidades envolvidas no atendimento devem registrar na evolução suas observações;

Para dar suporte às decisões e permitir a continuidade do tratamento, devem constar na evolução dados que possibilitem a identificação dos problemas do paciente e os resultados dos principais exames subsidiários;

Todos os procedimentos realizados e eventuais intercorrências devem constar na evolução;

As decisões e as discussões entre as equipes que participam do atendimento devem estar documentadas no prontuário;

A previsão de alta deve estar destacada para facilitar as ações da equipe multidisciplinar no preparo dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que irão para casa com cuidados especiais;

Os profissionais da equipe multiprofissional, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogos, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, também farão suas anotações neste impresso, seguindo a ordem cronológica da avaliação.

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4.5. FICHA DE SOLICITAÇÃO DE INTERCONSULTA:

A ficha de solicitação de interconsulta tem como objetivo a garantia da continuidade da informação entre médico solicitante e médico que efetivará a interconsulta.O médico solicitante deverá preencher o formulário de solicitação de interconsulta, com o motivo da solicitação, data e hora e sua identificação. A equipe e a especialidade solicitadas deverão estar anotadas. Casos de urgências requerem o contato verbal entre as equipes.A norma de solicitação de interconsultas contempla os seguintes aspectos do preenchimento do prontuário:

Toda solicitação de interconsulta sem urgência deve ser feita por escrito tanto na prescrição como em formulário próprio, constando equipe e especialidade a ser convocada, descrição de dados clínicos relevantes, hipótese diagnóstica e qual a demanda requisitada para o especialista;

No caso de avaliações não urgentes, o médico convocado tem até 1 hora a partir da chamada para responder por via telefônica, e 24 horas para responder presencialmente à solicitação, caso isso não ocorra, a prática médica deverá ser acionada para conduta;

A resposta à interconsulta deve ser feita no formulário de evolução multiprofissional, com registro de data e horário da resposta.

Em caso de avaliações urgentes deve ser feito contato telefônico para passagem dos casos entre médicos, sem dispensar o preenchimento do formulário;

Poderão ser solicitados:

Parecer, definido como avaliação pontual;

Acompanhamento, definido como avaliações seriadas, com frequência dependente da demanda, até a resolução ou conduta definitiva do problema em questão;

Transferência do paciente, definida como alteração de titularidade, que requer solicitação e aceite registrados em prontuário médico, e ciência do paciente ou responsável legal;

Além de anamnese, exame físico e orientações, o especialista que responde à solicitação deve prestar esclarecimentos necessários ao paciente e a seus acompanhantes. Não é permitido que o médico responsável pelo paciente deixe de avaliar ou dar informações ao paciente a não ser após a efetivação de uma transferência.

A prescrição de anti-neoplásicos deverá ser feita em formulário específico;

Medicamentos de alto custo deverão ser solicitados em formulário próprio onde deverá constar a identificação do paciente, o medicamento solicitado com a dose, posologia e período de tratamento, o diagnóstico com CID e a justificativa do uso do medicamento, além da identificação do médico solicitante.

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5.1. SUMÁRIO DE ALTA

A alta hospitalar não pode ser realizada com antecedência, segundo disposição do Conselho Federal de Medicina, por se tratar de ato médico, que requer avaliação presencial e conduta.

Os documentos relativos à alta médica só podem ser emitidos no mesmo momento que a alta médica estiver sendo realizada.

Cabe lembrar que a alta médica deve ser realizada preferivelmente até às 10h horas da manhã.

No momento da alta do paciente, o formulário de Sumário de Alta deve ser preenchido. Este documento tem como objetivo resumir os fatos da internação, registrando formalmente os desfechos, condutas e orientações tomadas. Além de permitir consulta objetiva em caso de necessidade de nova internação do paciente. O Sumário de Alta deve ser preenchido de forma legível, sem abreviaturas ou siglas, formulário este carbonado sendo que a 1° via (branca) será entregue ao paciente e a 2° via (canário) permanecerá no prontuário.

5. ALTA HOSPITALAR

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O Sumário de Alta deverá conter:

Identificação do Paciente;

Diagnóstico de admissão;

Diagnóstico definitivo;

Outros diagnósticos;

Quadro clínico e evolução;

Tratamento clínico/cirúrgico realizado e/ou outros procedimentos;

Exames subsidiários relevantes e resultados;

Condições de alta;

Alta a pedido *formulário específico com explicações e locais para assinaturas com testemunhas;

Orientações e terapia medicamentosa prescrita;

Em caso de retorno assinalar o tempo determinado;

Identificação do médico (nome, n º do conselho e assinatura);

Receituário médico é também elaborado com cópia carbonada para ser entregue uma via ao paciente e a outra via (canário) permanecer no prontuário. No caso de receitas de medicamentos controlados ou antibióticos as 2 vias serão entregues ao paciente, sendo anotados os medicamentos prescritos nas orientações de alta.

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5.2 SOLICITAÇÃO DE DESOSPITALIZAÇÃO (HOSPITAL DE RETAGUARDA OU HOME CARE)

A solicitação para continuidade de tratamento em hospital de retaguarda ou em ambiente domiciliar (“Home Care”) deve ser feita em formulário próprio contendo:

Relatório Médico com um resumo da internação, diagnóstico principal e secundário, necessidade de ambulância para remoção, medicamentos utilizados, necessidades e recomendações tais como acompanhamento de enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia, dieta, utilização de oxigênio, necessidade de cama hospitalar e cadeira de rodas;

Relatório de Enfermagem;

Anotações do Setor de Regulação.

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6. FORMULÁRIOS DE PACIENTES CIRÚRGICOS

6.1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO

O formulário contendo a anamnese e exame físico de pacientes cirúrgicos devem estar preenchidos antes do ato cirúrgico (exceto casos de urgência/emergência comprovados );

Os exames pré-operatórios realizados que permitiram a suspeita e/ou confirmação diagnóstica devem estar descritos na folha de anamnese;

Deve constar a doença diagnosticada que motivou a internação e diagnósticos secundários;

Não se esquecer de anotar, no caso de lesões lateralizadas ou órgãos pares, o lado afetado;

No Plano Terapêutico colocar a cirurgia proposta e a sequência do tratamento e no Acompanhamento Multidisciplinar os envolvidos diretamente na assistência ao paciente;

O tempo previsto de internação deve estar registrado;

O médico que efetuou a anamnese e exame físico deverá estar identificado e também a equipe a qual pertence.

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6.2. RELATÓRIO CIRÚRGICO

O relatório cirúrgico deve ser preenchido logo após o procedimento, antes de sua transferência. Deverá conter:


Identificação dos componentes da equipe cirúrgica e do anestesista;

Tipo de anestesia;

Data da cirurgia não esquecendo hora do início e término do procedimento;

Cirurgia proposta e Cirurgia realizada;

Quando pertinente anotar intercorrências durante o ato operatório;

Descrever a cirurgia realizada de forma LEGÍVEL, com a inclusão dos materiais utilizados.

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7. FORMULÁRIOS E DOCUMENTAÇÃO ANESTÉSICA

A documentação necessária para procedimentos anestésicos deverá conter obrigatoriamente informações da Avaliação Pré-Anestésica, Termo de Consentimento de Anestesia e Sedação, Ficha de Anestesia e Ficha de Recuperação Anestésica.

7.1. FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Identificação do anestesiologista;


Dados antropométricos;

Antecedentes pessoais e familiares;

Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas;

Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas;

Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente);

Jejum pré-operatório;

Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se necessário;

Estado físico;

Prescrição pré-anestésica;

Consentimento informado específico para a anestesia.

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7.2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este documento é obrigatório e deverá ser preenchido, pelo médico anestesiologista na presença do paciente ou responsável legal, antes da realização de anestesia e/ou sedação moderada e profunda, exceto nos casos de urgência/emergência comprovados.

O novo Código Civil no seu artigo 15, tornou o consentimento informado fundamental na relação médico paciente. O Desembargador Miguel Kfouri Neto define o consentimento informado como “o comportamento mediante o qual se autoriza alguém à determinada atuação”. O Código de Ética Médica reforça esse entendimento, mas salienta que a autorização deve ser dada pelo paciente se ele se encontrar esclarecido sobre o procedimento a ser submetido. Portanto o principal objetivo do TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terminologia adotada pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, é obter, na forma escrita, dois registros importantes: o esclarecimento médico sobre o procedimento, riscos de possíveis complicações, suas conseqüências, benefícios, malefícios e as alternativas de tratamento ou experimentação terapêutica a qual o paciente será submetido; e a sua autorização e/ou representante legal para a realização do procedimento.

No caso do incapaz o termo deve ser assinado pelo seu representante legal (pais, tutor, curador) e no caso do relativamente incapaz, que é a situação dos maiores de 16 anos e menores de 18 anos, o termo deve ser assinado pelo paciente, pais, médico e duas testemunhas.

Existem situações em que o médico está liberado de solicitar o consentimento do paciente para realizar o procedimento:

1ª Iminente risco de morte.

2ª Tratamento compulsório. 3ª Recusa à informação.

Importante ressaltar que não obstante o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ser um documento que protege as partes, é fundamental manter e zelar pela boa relação médico-paciente.

Devem constar no formulário os seguintes campos:

Data e hora;

Identificação do paciente ou responsável com RG e CPF;

Nome completo e assinatura do paciente e/ou responsável;

Assinatura do médico, nº de registro no conselho e carimbo.

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7.3. FICHA DE ANESTESIA

Identificação do(s) anestesiologista (s) responsável (is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento;


Início e término do procedimento;

Técnica de anestesia empregada;

Recursos de monitoração adotados;

Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores há dez minutos;

Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose);

Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia/sedação.

7.4. RECEITAS DE PSICOTRÓPICOS E MEDICAMENTOS RESTRITOS

A utilização de certos psicotrópicos requer uso de receituário específico, normatizado pela Vigilância Sanitária. Certos medicamentos podem ter uso restrito e regulado, como é o caso dos antibióticos de amplo espectro, regulados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.Caso solicitado, o médico deverá emitir o receituário ou formulário apropriado para cada situação.

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7.5. FICHA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica;


Momentos da admissão e da alta;

Recursos de monitoração adotados;

Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motorae intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos;

Soluções e fármacos administrados (momento de administração via e dose);

Intercorrências e/ou eventos adversos associados ou não à anestesia.

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8. IMPRESSOS DEENFERMAGEM

8.1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Objetivo: Constitui parte integrante do registro de Enfermagem e deve incluir todas as informações relativas ao processo de cuidado desta equipe ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que ocorrem.

As anotações de enfermagem têm como principal finalidade fornecer informações sobre assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, além disso, fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro em sua análise reflexiva e no planejamento do cuidado.

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando o entendimento das respostas do paciente frente aos cuidados prestados.

Deve ser realizada em formulário específico – Anotação de Enfermagem –e as regras para realização da Anotação constam no POP “Anotação De Enfermagem” que pode ser consultado no Qualiware.

8.2. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Objetivo: Descrever a evolução do quadro clínico do paciente nas últimas 24 horas, baseando-se nas respostas frente às intervenções pré-estabelecidas através da prescrição de enfermagem, bem como os protocolos em que o paciente está inserido, mantido ou sendo excluído.Conteúdo básico: é uma atividade privativa do enfermeiro devendo utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas (seguir o siglário institucional). Seu registro deve ser feito em formulário específico – Evolução Multiprofissional, devendo constar data, hora, assinatura e carimbo com o número do Conselho de Enfermagem (COREN). Tal documento não deve possuir rasura.

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8.3. CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE INTERNAÇÃO

Objetivo: Registrar a cada 4 horas os Sinais Vitais dos pacientes das Unidades de Internação adulto e infantil através do impresso Controles essenciais - Unidades de Internação com a finalidade de acompanhar o quadro clínico do paciente, prevenir a deterioração precoce do mesmo e auxiliar a equipe multidisciplinar na tomada de decisão. Quem realiza o registro é o auxiliar de enfermagem ou eventualmente o enfermeiro.

Conteúdo:

Pressão Arterial;

Temperatura;

Frequência Cardíaca;

Frequência Respiratória;

Score de dor.

Além dos sinais vitais acima mencionados, outras informações podem ser registradas, como:

Balanço Hídrico: Cálculo entre os volumes administrados com Dietas, hemocomponentes, soro e medicações infundidas e o volume de débitos através de sondas e drenos.

Glicemia capilar, Dados antropométricos, Peso, Estatura, Circunferência Abdominal- deverão ser registrados caso haja prescrição médica.

Ao final do registro, o profissional deverá ser identificado com sua assinatura e seu número de conselho de classe através do carimbo.

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8.4. CONTROLES ESSENCIAIS – UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Registrar a cada 1 hora os Sinais Vitais dos clientes provenientes do centro cirúrgico durante as primeiras 12 horas de internação na Unidade de Terapia Intensiva.

Para os admitidos provenientes da unidade de internação ou pronto socorro registrar os Sinais Vitais a cada 1 hora, durante as primeiras 6 horas de internação na UTI, após este período registrar os Sinais Vitais a cada 2 horas através do impresso Controle Essenciais - UTI adulto ou infantil com a finalidade de acompanhar o quadro clínico do paciente, auxiliar a equipe multidisciplinar na tomada de condutas e na detecção da deterioração precoce. Quem realiza o registro é o técnico de enfermagem.

Conteúdo básico

Temperatura

Frequência Cardíaca

Pressão Arterial

Pressão Arterial Média

Coletor de sonda vesical de demora abaixo da cintura

Débito de sonda vesical de demora abaixo de 1000 ml

Score de Dor

FIO2 (Clientes Intubados)

Saturação

Tipo de ventilação

Frequência Respiratória

Modo de Ventilação (Clientes Intubados)

Glicemia Capilar

Nível de Consciência

Decúbito Elevado 30 a 45 graus.

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Além desses itens, são preenchidos os dados de ganho (líquidos infundidos) e perdas (líquidos eliminados) caso o paciente faça uso ou apresente:

Entrada de: Dietas, Hemocomponentes, Soro/Medicações , Irrigações

Saída de: Drenos e Sondas , Diurese, Evacuações, vômitos e Irrigação

A cada 8 horas, no final de cada plantão é realizado o balanço parcial (ganhos - perdas) e no final das 24 horas apura-se o balanço total.

Ao final do registro, o profissional deverá ser identificado com sua assinatura e seu número de conselho de classe através do carimbo.

8.5. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM – SAE

Objetivo: A SAE tem a finalidade de organizar as ações desta equipe através do planejamento do cuidado e das ações terapêuticas, baseando-se em métodos científicos e tornando possível a operacionalização do processo de Enfermagem, a mesma se compõe de cinco fases sequenciais e inter-relacionadas que estão contidas nos impressos sendo elas:

Histórico de Enfermagem UTI: preenchido na admissão hospitalar do paciente adulto na terapia intensiva. Tem como objetivo a coleta de dados objetivos e subjetivos (anamnese e exame físico), a organização dos dados coletados e a documentação dos mesmos, estabelecem os diagnósticos de enfermagem iniciais do paciente a o plano de cuidados para o mesmo.O paciente adulto transferido para a unidade de terapia intensiva proveniente da unidade de internação que já possui histórico de enfermagem realizado nesta, não terá em seu prontuário o formulário em questão.

Sistematização da Assistência de Enfermagem – Unidade de Internação: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de internação adulto, documenta a reavaliação diária do paciente através da prescrição diária do plano de cuidados. Este impresso é utilizado pela equipe de enfermagem por três dias consecutivos.A inserção de novos diagnósticos de enfermagem ou exclusão de diagnósticos resolvidos elencados na avaliação de admissão do paciente deverá ser registrada diariamente no impresso Evolução Multidisciplinar.

SAE Pediatria – UI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de internação pediátricas, documenta a avaliação diária do paciente através do exame físico, da evolução dos diagnósticos de enfermagem e da prescrição das intervenções de enfermagem.

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SAE Pediatria – UTI: preenchido diariamente pelo enfermeiro nas unidades de terapia intensiva pediátricas, documenta a avaliação diária do paciente através do exame físico, da evolução dos diagnósticos de enfermagem e da prescrição das intervenções de enfermagem.

Exame Físico Diário/ Exame Físico I e II: preenchidos diariamente pelo enfermeiro nas unidades de terapia intensiva adulto, documenta a avaliação diária do paciente através do exame físico, da evolução dos diagnósticos de enfermagem e da prescrição das intervenções de enfermagem.

Sistematização da Assistência Peri -Operatória: preenchido para o paciente que será submetido a procedimento anestésico e cirúrgico. O enfermeiro da unidade de origem inicia o preenchimento antes de encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com o objetivo de ajudar o paciente e família na compressão do tratamento proposto. Compreenderá as fases de avaliação pré-operatória na unidade de origem, no centro cirúrgico e no intra-operatório.

Assistência Multidisciplinar na Recuperação Anestésica: preenchido na recuperação anestésica, com o objetivo de avaliar o paciente no pós-operatório imediato. Utiliza a escala de Aldrete e Kroulik para adultos e para crianças o índice de Stewart. No impresso consta também o diagnostico de enfermagem para pós- procedimento, prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem, a anotação de enfermagem e a prescrição médica.

Todos os campos deverão ser preenchidos conforme a legenda dos impressos e todos os profissionais envolvidos na SAE deverão estar identificados com o nome e função de quem prescreveu e/ou prestou o cuidado além do número de conselho de classe através do carimbo.

OBS 1: “Cabe ao Enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, no qual incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem (SAE), de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas”.

OBS 2: Cabe ao Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, participar da execução do Processo de Enfermagem (SAE), naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

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8.6. ORIENTAÇÃO PARA PREVENÇÃO DE QUEDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Impresso de dupla via preenchido pelo enfermeiro, após a avaliação de risco de queda dos pacientes na admissão hospitalar, que tem como objetivo orientar aos pacientes e familiares sobre as principais causas de queda no ambiente hospitalar e sua prevenção. A primeira via do impresso será anexada ao prontuário do paciente e a segunda entregue ao mesmo.

8.7. PLANO DE CURATIVO

Impresso destinado ao planejamento diário dos curativos a serem realizados nas unidades de internação. Preenchido diariamente pelo enfermeiro com a prescrição do cuidado e pelo auxiliar de enfermagem da Comissão de Curativos que o executou com as observações pós- curativos (anotação de enfermagem).

9.1. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR

A evolução em prontuário tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo farmacêutico e a comunicação com a equipe multiprofissional. Deve fornecer informações pertinentes à avaliação da terapia medicamentosa quanto aos medicamentos prescritos, doses, posologia, horários e frequências de administração, diluições, incompatibilidades, utilização de medicamentos via sonda gástrica ou enteral, além de avaliar possíveis interações medicamentosas e entre fármacos e nutrientes e realizar busca ativa ou passiva de reações adversas.

Esta evolução deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem rasuras e sem abreviaturas. Seu registro é feito em formulário de evolução multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.

9. IMPRESSOS E REGISTROS FARMACÊUTICOS

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9.2. TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO:

O Hospital, através da Comissão de Farmácia e Terapêutica, mantém em seu estoque, dentro dos padrões técnicos necessários e sob responsabilidade da Farmácia, os produtos constantes da Relação de Medicamentos Padronizados.

Se, por qualquer motivo, um paciente trouxer consigo um medicamento para ser administrado dentro das dependências do hospital, este procedimento poderá ser realizado mediante cumprimento da seguinte rotina:

O farmacêutico ou outro profissional habilitado faz a verificação das condições do medicamento, anotando no impresso TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO (BP 4983):

Prazo de validade e lote;

Condições de armazenamento e transporte (temperatura e exposição à luz);

Inviolabilidade da embalagem final do produto;

Nome comercial e genérico;

Quantidade;

Número de registro na ANVISA

O paciente ou responsável assina o termo de responsabilidade de medicamento próprio, que será anexado ao prontuário do paciente. A enfermagem faz a administração conforme a prescrição médica.

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10. REGISTROS DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL

10.1. AVALIAÇÃO INICIAL:

Objetivo: A avaliação tem por finalidade obter e organizar informações relevantes às condições clínicas dando ao profissional condição de elaborar o plano terapêutico inicial apropriado.

Fisioterapia respiratória e motora

Conteúdo básico: O registro da avaliação deve contemplar os seguintes itens:

Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico de internação;

Motivo da internação/ História da moléstia atual;

Antecedentes pessoais / déficits prévios;

Padrão de postura e movimento: GFM (grau de força muscular), alterações de sensibilidade, tônus, trofismo e deformidades presentes;

Padrão ventilatório;

Recursos de suporte a vida (Ventilação não invasiva, cateter de oxigênio, equipamentose dispositivos);

Conduta terapêutica;

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Procedimento: A avaliação fisioterápica deve ser realizada durante o primeiro atendimento, guiada por um roteiro pré-estabelecido de aspectos a serem observados. Seu registro é feito em formulário de evolução multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo.

Fisioterapia Uroginecológica



Antecedentes pessoais/ déficits prévios;

Conduta terapêutica.

Terapia Ocupacional



Antecedentes pessoais/ déficits prévios;

Padrão de postura e movimento: GFM (grau de força muscular), alterações de sensibilidade, tônus, trofismo e deformidades presentes;

Conduta terapêutica.

10.2. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR:

Objetivo: A evolução em prontuário tem por finalidade registrar o atendimento prestado pelo fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Deve fornecer informações sobre a aplicação de técnicas e procedimentos realizados durante todo o atendimento prestado além de vincular sua assistência ao plano terapêutico e aos protocolos nos quais o paciente estiver inserido.

Conteúdo básico: A evolução em prontuário deve ter linguagem clara, concisa e exata, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas. Deve descrever de forma resumida o estado clínico do paciente, recursos de suporte a vida em uso, técnicas aplicadas e resultado da sessão. Seu registro é feito em formulário de evolução multidisciplinar (BP 0328) constando data, hora, assinatura e carimbo. Considerado como documento, o fisioterapeuta deve evoluir sem rasuras, respeitando determinações do artigo 299 do Código Penal.1, sendo recomendado adotar a linguagem de padrão culto e a ortografia oficial, evitando modismos e estrangeirismos e uso de sinais substitutos de palavras.

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10.3. RELATÓRIO DE TRANSIÇÃO ENTRE UNIDADES

Objetivo: O Relatório de Transição entre Unidades de Terapia Intensiva e de Internação têm por finalidade informar, de forma resumida ao fisioterapeuta responsável pelo atendimento no local de destino, particularidades sobre o período de permanência do paciente na unidade bem como quadro clínico atual e necessidade de continuidade de recursos.

Conteúdo básico: a evolução em prontuário deve ser capaz de descrever de forma resumida recursos empregados, procedimentos realizados, intercorrências assistidas, e resposta terapêutica alcançada durante o período de permanência no setor. Deve também registrar o quadro clínico atual e orientações a respeito da continuidade de assistência. Seu registro é feito em formulário de evolução multidisciplinar constando data, hora, assinatura e carimbo.

1 1. IMPRESSOS E REGISTROS DE NUTRIÇÃO

11.1. TRIAGEM NUTRICIONAL

Determinar por meio de triagem nutricional (ficha informatizada) a presença ou não de risco nutricional dos pacientes internados, possibilitando classificar o nível de atendimento e os cuidados nutricionais necessários.

Realizar a triagem dos pacientes internados no prazo de até 24 horas após internação, conforme protocolo estabelecido.

Os nutricionistas são responsáveis pelo preenchimento e registro em prontuário. Além de assinar, carimbar, datar e colocar horário no registro da evolução multiprofissional.

11.2. ANAMNESE NUTRICIONAL

Realizar a anamnese dos pacientes internados em até 24 horas após internação, contendo os seguintes dados: diagnóstico, antecedentes médicos, uso de suplementos nutricionais, apetite, dificuldade de mastigação, dificuldade de deglutição, alergias e/ou intolerâncias e/ou aversões alimentares, hábito intestinal. No caso de crianças menores de 2 anos verificar aleitamento, introdução de frutas e de papa salgada.

Identificar o impresso de anamnese com a etiqueta de identificação do paciente. Assinar e carimbar.

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11.3. EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR – NUTRIÇÃO

De acordo com o nível de assistência realizar o acompanhamento e o registro no impresso de evolução multiprofissional, sendo:

Primário: a cada 7 dias ou sem retorno;

Secundário: a cada 3 a 5dias;

Terciário: de 1 a 3 dias.

O primeiro registro deve conter o resultado da triagem de risco nutricional, nível de assistência, dieta prescrita e conduta dietoterápica. Ressaltar alergias e/ou intolerâncias alimentares e hábito intestinal.

Os nutricionistas devem registrar, datar, colocar o horário, assinar e carimbar.

11.4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA

Pacientes considerados com risco nutricional: realizar avaliação antropométrica em até 72h após triagem nutricional. A reavaliação deve ser realizada a cada 10 dias. Registrar o resultado da avaliação nutricional na evolução multidisciplinar e no formulário específico, considerando os padrões de classificação, segundo referências bibliográficas encontradas nas diretrizes do serviço. Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horário, assinar e carimbar.

11.5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E/OU PARENTERAL

Realizar o acompanhamento diário dos pacientes em terapia nutricional enteral/parenteral, preenchendo os campos de acordo com a evolução no formulário de Terapia Nutricional Controle Diário.Ao final do registro, os nutricionistas devem: datar, colocar o horário, assinar e carimbar.

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O paciente responsável e/ou familiar precisa estar bem informado sobre os fatores relacionados ao cuidado proposto. Uma das principais formas de envolver os pacientes nas decisões é por meio do consentimento informado.

Atribuição do Médico:

O Termo de Consentimento deve ser entregue ao paciente para preenchimento e assinatura logo após a explicação verbal de todo o procedimento a ser executado, bem como todos os aspectos relacionados aos riscos.

As seguintes informações devem ser fornecidas:

Condições de saúde do paciente;

Tratamento(s) proposto(s);

Potenciais benefícios e desvantagens;

Alternativas possíveis;

Probabilidade de sucesso;

Possíveis problemas relacionados à recuperação;

Possíveis consequências da não realização do tratamento.

12. TERMOS DE CONSENTIMENTO

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O médico poderá solicitar que o responsável ou familiar assine o Termo de Consentimento quando julgar que o paciente não está apto a tomar decisões ou quando for menor de 18 anos.

O Hospital São Joaquim dispõe dos seguintes Termos de Consentimento:

1. TRLE – Termo de Recusa Livre e Esclarecido;

2. TCLE – Termo de Acompanhamento do Paciente Submetido a Procedimentos Ambulatoriais;

3. TCLE – Termo para Anestesia ou Sedação;

4. TCLE – Termo de Consentimento de Risco para Procedimento Cirúrgico ou Invasivo;

5. TCLE – Termo de Conhecimento de Risco para Realização de Hemodiálise;

6. TCLE – Termo de Consentimento para Procedimento Cardíaco;

7. TCLE – Termo de Risco para Exame de Ressonância Nuclear Magnética;

8. TCLE – Termo de Procedimento para Radiologia Intervencionista;

9. TCLE – Termo de Consentimento para Quimioterapia;

10. TCLE – Termo de Risco de Internação e Procedimentos em Centro de Tratamento Intensivo ou Semi-intensivo;

11. TCLE – Termo de Consentimento para Autorização de Amputação;

12. TCLE – Termo para Transfusão de Sangue e/ou Hemocomponentes;

13. TCLE – Termo para Sangria Terapêutica;

14. TCLE – Termo para Plasmaferese;

15. TCLE – Termo para Litotripsia Extracorpórea por ondas de Choque;

16. TCLE – Termo de Consentimento de Solicitação de Transferência de Titularidade Solicitado pelo paciente;

17. TCLE - Termo de Responsabilidade de Medicamento Próprio;

18. TCLE – Termo de Consentimento para Transplantes.

Obs: O preenchimento dos Termos de Consentimento é obrigatório e de responsabilidade do médico.

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13.1. NORMA DE PRESCRIÇÃO

A solicitação de medicamentos, cuidados ou exames só deve ser feita por profissional médico devidamente identificado, habilitado e cadastrado no Hospital São Joaquim. Esta solicitação deve ser feita através de prescrição em formulário próprio, seja ele manual ou eletrônico, exceto em condições de emergência (ex: Código Azul) onde medicações, cuidados e exames podem ser solicitados verbalmente pelo médico responsável pelo atendimento da emergência e prescritos imediatamente após a sua resolução.

Somente estão autorizados a prescrever medicamentos, cuidados e exames no Hospital São Joaquim, os médicos do corpo clínico ou aqueles médicos previamente autorizados pela Superintendência Médica.

a) Regras gerais para prescrição de medicamentos, cuidados e exames:

No intuito de garantir a qualidade nos processos assistenciais e a segurança dos pacientes e profissionais, fica instituída a política de pres¬crição médica sendo de fundamental importância, com o objetivo de orientar os profissionais da Instituição – médicos, enfermeiros, farmacêuticos e colaboradores administrativos – quanto ao processo de prescrição de medicamentos. Para efetuar uma prescrição completa e aceitável, o Hospital São Joaquim recomenda:

13. POLÍTICA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA

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Legibilidade – Prescrever com letra legível. Em caso de dúvidas em relação à legibilidade, o enfermeiro ou farmacêutico deve entrar em contato com o médico para se assegurar do item prescrito;

Momento da prescrição: A prescrição médica é um ato profissional, e deve ser realizada no momento da avaliação presencial por parte do médico. Ela deve ser entregue até às 10 horas da manhã, para agilizar de forma ideal todos os processos de cuidados ao paciente. Não é permitida a realização de prescrição antecipada, em dia anterior à sua data de validade;

Identificação do paciente – Toda prescrição deve estar identificada com a etiqueta do paciente emitida pelo sistema SGH com no mínimo, nome completo, número do atendimento, nome da mãe e data de nascimento;

Conteúdo da prescrição – Os campos obrigatórios são: data, hora, medicamento, dose, via de administração (de forma clara, observando-se a via recomendada pelo fabricante) e frequência. É fundamental respeitar as linhas do formulário e não prescrever no rodapé. A prescrição não deve apresentar rasuras nem o uso de corretivos. Ao fazer qualquer alteração de via, frequência e dose, o item deverá ser suspenso e prescrito novamente no final do formulário. Toda inclusão, alteração ou suspensão deverá ter data, hora e identificação legível do médico. Deve-se prescrever sempre por dose, e não pela unidade de apresentação comercial do medicamento (ampola, comprimido, frasco). A unidade de medida deve ser claramente indicada; e quando se tratar de microgramas, este deve ser escrito por extenso;

Doses – Recomenda-se que as doses prescritas sejam conferidas pelo médico antes da assinatura da prescrição, tendo como referência o melhor nível de evidência científica disponível;Para medicamentos cujas doses são dependentes de peso, superfície corporal e depuração de creatinina, recomenda-se que o médico anote tais informações na prescrição, para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de enfermagem;

Duração do tratamento – A prescrição deverá conter informação sobre a duração do tratamento, procurando evitar, dessa maneira, que o(s) medicamento(s) possa(m) ser consumido(s) continuamente sem indicação. Quando ambulatorial, a prescrição de medicamentos de uso crônico deverá indicar a duração do tratamento, pois é necessário estabelecer um prazo para que o paciente seja reavaliado. As expressões “uso contínuo” ou “usar sem parar”, sem prazo para o paciente ser reavaliado, não devem ser utilizadas em prescrições ambulatoriais;

Posologia – Recomenda-se que a posologia desejada para o medicamento seja prescrita observando-se as doses máximas preconizadas e a comodidade do paciente. Dentro do possível, recomenda-se prescrever medicamentos com menor número de doses diárias, para maior comodidade do paciente e menores riscos de erro de administração;

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Uso de nomenclatura genérica e comercial – É aceita a prescrição com o nome do medicamento comercial ou do princípio ativo da droga;

Frequência de uso “se necessário” – A prescrição de medicamento “se necessário” não deve ser utilizada devendo ser prescrita a indicação específica (ex: se dor, se febre, se náusea, se vômito, se dor ou febre, se prurido, se tremores, se convulsão, se diarréia). Colocar a frequência e/ ou dose máxima indicada para o medicamento prescrito;

Registro de alergia – O campo a deve ser preenchido com o relato do paciente a respeito de presença de alergias a medicamentos. Caso o paciente negue ou desconheça a alergia, esta informação deve ser inserida;

Prescrições por ordem telefônica – As ordens telefônicas são reservadas para alterações, inclusões ou suspensões de itens. Ao receber a ordem telefônica, o enfermeiro, terá, ainda, que escrever e ler o registro para o médico, para que esse confirme a informação transmitida. Tais itens devem ser endossados pessoalmente pelo médico em até 24 horas. Não é permitido realizar prescrição integral de admissão por ordem telefônica. Não é permitida a prescrição por ordem telefônica de drogas vasoativas, trombolíticos, anestésicos, medicamentos de uso restrito e anti-neoplásicos, entre outras. A instituição disponibiliza esta lista nas unidades e setores relacionados e adicionalmente, durante o contato telefônico, o enfermeiro ou farmacêutico podem informar quais medicamentos podem ser prescritos.

13. 2. SIGLAS E ABREVIAÇÕES NA PRESCRIÇÃO

Fica proibido o uso de abreviações/siglas na prescrição que possam causar dupla interpretação. Somente serão aceitas as siglas e abreviaturas constantes na Relação de Siglas e Abreviaturas Padronizadas (consultar sistema).

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13.3. RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA

Na admissão do paciente deverão ser relacionados quais medicamentos o paciente estava usando antes da internação, objetivando-se avaliar a necessidade da continuidade ou suspensão do uso dos mesmos, procurando evitar duplicidades, interações, doses inadequadas e outras discrepâncias, podendo nessa etapa contar com o suporte do farmacêutico.

Importante:

Consultar o Manual Farmacoterapêutico para conhecimento dos medicamentos padronizados na Instituição. Em casos de dúvidas, ligar para o Centro de Informações de Medicamentos (ramal 1014);

Para apoiar a decisão de prescrever, utilizar fontes de informação sobre medicamentos atualizadas e baseadas nos melhores níveis de evidência científica;

Nos pontos de transição, especialmente na alta hospitalar, o paciente deverá receber uma prescrição contendo todos os medicamentos de que fará uso e as recomendações necessárias à continuidade do tratamento;

Prescrição ambulatorial: Na prescrição para uso ambulatorial, quando necessário, deverá ser registrado o tempo que o paciente deverá permanecer em observação após a administração do medicamento. É importante ressaltar que nas prescrições ambulatoriais, deverão ser registradas todas as orientações sobre como utilizar o medicamento, bem como as recomendações não farmacológicas;

A prescrição tem validade de 24 horas, exceto para medicamentos de uso sequencial e programado (ex: quimioterapia);

A prescrição, quando manual, deve ser feita com letra legível, sem rasura e registrada à tinta;

A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome do princípio ativo do fármaco ou nome comercial), dosagem, via de administração, frequência de administração e quando pertinente, a dilui¬ção e tempo de administração;

A prescrição de cuidados ou exames deve contemplar, quando pertinente, as observações, restrições e preparos necessários. O horário ou frequência para os cuidados ou exames devem estar adequadamente registrados;

Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente registrada pelo médico da seguinte maneira.

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Escrever suspenso na frente do item a ser suspenso ou alterado seguido da assinatura do médico, data e horário.

Prescrever o novo item com a devida assinatura data e hora. Não é permitido apagar, rasurar ou riscar qualquer item da prescrição.

O aprazamento deve seguir o POP de APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS PELA ENFERMAGEM.

1 4. COMISSÃO E REVISÃO DE PRONTUÁRIOS

A criação e revisão dos impressos são coordenadas pela Comissão de Revisão de Prontuários. Este controle envolve avaliação, validação e aplicabilidade do conteúdo em conformidade com os padrões de Qualidade. Os serviços que possuem impressos específicos e exclusivos devem realizar a validação do conteúdo por consenso entre a unidade/serviço e especialistas médicos envolvidos na assistência ao paciente.

Nestes casos caberá à Comissão de Revisão de Prontuários somente rever os conteúdos para identificar falhas ou ausência de algum item necessário por questões de legislação ou processos de qualidade (certificação e acreditação).

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15.1. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

O Código de Ética Médica contém as normas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício de sua profissão, inclusive no exercício de atividades relativas ao ensino,à pesquisa e à administração de serviços de saúde, bem como no exercício de quaisquer outras atividades em que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Medicina.

CAPÍTULO III - RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL:

Art. 11 É vedado ao médico receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ILEGÍVEL, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco as folhas de receituários, atestados, laudos ou qualquer outro documento.

CAPÍTULO IV - DIREITOS HUMANOS:

Art.22 É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo dobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

CAPÍTULO X – DOCUMENTOS MÉDICOS:

É vedado ao médico:

Art.84 Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta;

Art.87 Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente;

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina;

§ 2 º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.Art. 88 Negar, ao paciente, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua com- preensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

15. NORMATIZAÇÃO ÉTICA

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CAPÍTULO XII – ENSINO E PESQUISA MÉDICA:

Art. 101 É vedado ao médico deixar de obter do paciente ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos, após as devidas explicações sobre a natureza e as consequências da pesquisa.

15.2. CÓDIGO DE ÉTICA NUTRIÇÃO

Resolução CFN nº 334/2004

CAPÍTULO I - DOS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

Art.1º. O nutricionista é profissional de saúde, que, atendendo aos princípios da ciência da Nutrição, tem como função contribuir para a saúde dos indivíduos e da coletividade.

Art. 2º. Ao nutricionista cabe a produção do conhecimento sobre a Alimentação e a Nutrição nas diversas áreas de atuação profissional, buscando continuamente o aperfeiçoamento técnico-científico, pautando-se nos princípios éticos que regem a prática científica e a profissão.

CAPÍTULO II - DOS DEVERES DO NUTRICIONISTA

Art.5º. São deveres do nutricionista:III – identificar-se, informando sua profissão, nome, número de inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas e respectiva jurisdição, quando no exercício profissional;

IV – utilizar todos os recursos disponíveis de diagnóstico e tratamento nutricionais a seu alcance, em favor de indivíduos e coletividade sob sua responsabilidade profissional;

V – encaminhar aos profissionais habilitados os indivíduos sob sua responsabilidade profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva assistência fujam às suas atribuições;

VIII – manter o indivíduo sob sua responsabilidade profissional, ou o respectivo responsável legal, informado quanto à assistência nutricional e sobre os riscos e objetivos do tratamento;

X – manter, exigindo o mesmo das pessoas sob sua direção, o sigilo sobre fatos e informações de que tenham conhecimento no exercício das suas atividades profissionais,

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XI – somente permitir a utilização do seu nome e título profissionais por estabelecimento ou instituição onde exerça, pessoal e efetivamente, funções próprias da profissão.

CAPÍTULO IV - DA RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL

Art. 6º. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista constituem seus deveres:

I – prescrever tratamento nutricional ou outros procedimentos somente após proceder â avaliação pessoal e efetiva do indivíduo sob sua responsabilidade profissional;

III – assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou delegado, mesmo que tenha sido solicitado ou consentido pelo indivíduo ou pelo respectivo responsável legal;

VII - respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais;

VIII – alterar prescrição ou orientação de tratamento determinada por outro nutricionista quando tal conduta deva ser adotada em benefício do indivíduo, devendo comunicar o fato ao responsável pela conduta alterada ou ao responsável pela unidade de atendimento nutricional.

Art. 7º. No contexto das responsabilidades profissionais do nutricionista são lhe vedadas as seguintes condutas:I – utilizar-se da profissão para promover convicções políticas, filosóficas, morais ou religiosas;

II – divulgar, ensinar, dar, emprestar ou transmitir a leigos, gratuitamente ou não, instrumentos e técnicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão;

III – tornar-se agente ou cúmplice, ainda que por conivência ou omissão, com crime, contravenção penal e ato que infrinjam postulado técnico e ético profissional;

IV – praticar atos danosos aos indivíduos e à coletividade sob sua responsabilidade profissional, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência;

IX – divulgar, dar, fornecer ou indicar produtos de fornecedores que não atendam às exigências técnicas e sanitárias cabíveis;

X – divulgar, fornecer, anunciar ou indicar produtos, marcas de produtos e/ou subprodutos, alimentares ou não, de empresas ou instituições, atribuindo aos mesmos

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benefícios para a sua saúde, sem os devidos fundamentos científicos para a saúde, sem os devidos fundamentos científicos e de eficácia não comprovada, ainda que atendam à legislação de alimentos e sanitária vigentes;

XVII – realizar consultas e diagnósticos nutricionais, bem como prescrição dietética, através da Internet ou qualquer outro meio de comunicação que configure atendimento não presencial.

CAPÍTULO V - DA RELAÇÃO ENTRE NUTRICIONISTAS E COM OUTROS PROFISSIONAIS

Art. 8º. No contexto da relação entre nutricionistas, é dever do nutricionista:I – manter sua identidade profissional, não assinando ou assumindo responsabilidade por trabalhos realizados por outros nutricionistas e nem permitindo que estes assinem trabalho por si executado;

II – fornecer informações sobre o estado nutricional de indivíduos, que estejam sob responsabilidade profissional, a outro nutricionista que esteja co-assistindo ou vá prosseguir na assistência.

Art. 9º. No contexto da relação com outros profissionais, é dever do nutricionista:II – fornecer informações sobre o estado nutricional de indivíduos, que estejam sob sua responsabilidade profissional, a outros profissionais da área da saúde que lhes esteja assistindo ou vá prosseguir na assistência.

Art. 10º. No contexto da relação entre nutricionistas e com outros profissionais é vedado ao nutricionista:II – desviar, por qualquer meio, para atendimento próprio ou por outro profissional, indivíduo que esteja sob assistência de outro nutricionista ou de outro profissional da área de saúde;

III – criticar, de modo depreciativo, a conduta ou atuação profissional de outros nutricionistas ou de outros membros da equipe de trabalho, não se inserindo como tal críticas e depoimentos formulados em locais e momentos adequados ou quando isso lhe seja exigido em benefício dos indivíduos ou da coletividade assistida.

CAPÍTULO IX - DO SIGILO PROFISSIONAL

Art. 17. É dever do nutricionista manter o sigilo no exercício da profissão sempre que tal seja do interesse dos indivíduos ou da coletividade assistida, adotando, dentre outras, as seguintes práticas:

II- assinalar o caráter confidencial de documentos sigilosos remetidos a outros profissionais;

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III – impedir o manuseio de quaisquer documentos sujeitos ao sigilo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.

15.3. CÓDIGO DE ÉTICA FISIOTERAPIA

Atendimento sem prescrição médica:

CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USUÁRIO

Artigo 15 - É proibido ao fisioterapeuta:IV - prescrever tratamento fisioterapêutico sem realização de consulta, exceto em caso de indubitável urgência;

CAPÍTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS

Artigo 10 - É proibido ao fisioterapeuta:I - negar a assistência ao ser humano ou à coletividade em caso de indubitável urgência;Quanto a freqüência/dia de atendimento e alta:

CAPÍTULO II - DAS RESPONSABILIDADES FUNDAMENTAIS

Artigo 10 - É proibido ao fisioterapeuta:II - recomendar, prescrever e executar tratamento ou nele colaborar, quando:a) desnecessário;

CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/PACIENTE/USUÁRIO

Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/paciente/usuário, ou, quando julgar necessário, encaminhar o mesmo a outro profissional.

Quanto à execução do procedimento de avaliação:

CAPÍTULO III – DO RELACIONAMENTO COM O CLIENTE/

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PACIENTE/USUÁRIO

Artigo 12 - O fisioterapeuta deve se responsabilizar pela elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, instituir e aplicar o plano de tratamento e conceder alta para o cliente/paciente/usuário, ou, quando julgar necessário, encaminhar o mesmo a outro profissional.Artigo 14 - Constituem-se deveres fundamentais dos fisioterapeutasrelacionados à assistência ao cliente/paciente/usuário:

V - informar ao cliente/paciente/usuário quanto à consulta fisioterapêutica, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, objetivos do tratamento, condutas e procedimentos a serem adotados, esclarecendo-o ou o seu responsável legal.

Quanto à identificação do profissional e registro em prontuário:Código de ética profissional: Artigo 25 - É proibido ao fisioterapeuta:

VII - permitir que trabalho que executou seja assinado por outro profissional, bem como assinar trabalho que não executou, ou do qual não tenha participado;Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia : RESOLUÇÃO Nº 387 de 08 de junho de 2011.Artigo 3° É de responsabilidade do fisioterapeuta, além da consulta e assistência propriamente dita, o que se segue:

III – o registro diário da evolução do cliente/paciente e de sua conduta profissional, em prontuário próprio.Parâmetros Assistenciais da Fisioterapia: Parâmetros Assistenciais da Terapia

Ocupacional :

RESOLUÇÃO Nº 418 DE 04 DE JUNHO DE 2012.

Artigo 3°: É de responsabilidade do terapeuta ocupacional, além da consulta e assistência propriamente dita, o que se segue:

III – o registro sistemático da evolução do cliente/paciente e de sua conduta profissional, em prontuário e/ou registros pessoais e institucionais, segundo os critérios previstos em legislação específica.

15.4. CÓDIGO DE ÉTICA ENFERMAGEM

Legislações Vigentes:

Lei 7.498/86, regulamentada pelo decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem;

Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Decisão COREN-SP-Dir/001/2000;

Código de Processo Civil Artigo 368, parágrafo único.

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1. Lei do Exercício Profissional – 7.498/86

Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de Enfermagem em seu Art. 14, relata a incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem;

2. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Capitulo 01 - Das relações profissionais

SEÇÃO I - Das relações com a pessoa, família e coletividade

Responsabilidades e Deveres

Art. 25 Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveisao processo de cuidar.

SEÇÃO II - Das relações com os trabalhadores de enfermagem, saúde e outros

Responsabilidades e Deveres

Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Proibições

Art. 42 Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

SEÇÃO IV - Das relações com as organizações empregadoras

Direitos:

Art. 68 Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.

Responsabilidades e deveres

Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

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3. Decisão COREN-SP-Dir/001/2000

“Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Ações que Constituem a Documentação de Enfermagem”

Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras (Código Civil – art. 386 sobre legitimidade documentos)

Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com nome, COREN SP e carimbo (Código Civil artigo 368 - sobre assinatura autor documento).

Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente e complementado com data e hora.

Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem.

Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lápis e eletrônico – de acordo com a legislação vigente.

4. Código de Processo Civil

Artigo 368, parágrafo único:

“Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato”.

Desta forma o enfermeiro deve:

Validar a anotação de ciência, carimbando ao lado da anotação quando a mesma contiver: “Enfermeiro ciente”;

Registrar a conduta tomada após ter ciência do fato conforme acima descrito;

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15.5. CÓDIGO DE ÉTICA FARMACÊUTICA

RESOLUÇÃO Nº 596 DE 21 DE FEVEREIRO DE 2014.

Ementa: Dispõe sobre o Código de Ética Farmacêutica, o Código de Processo Ético e estabelece as infrações e as regras de aplicação das sanções disciplinares.

O Código de Ética Farmacêutica contém as normas que devem ser observadas pelos farmacêuticos e os demais inscritos nos Conselhos Regionais de Farmácia no exercício do âmbito profissional respectivo, inclusive nas atividades relativas ao ensino, à pesquisa e à administração de serviços de saúde, bem como quaisquer outras atividades em que se utilize o conhecimento advindo do estudo da Farmácia, em prol do zelo pela saúde.

O FARMACÊUTICO É UM PROFISSIONAL DA SAÚDE, CUMPRINDO-LHE EXECUTAR TODAS AS ATIVIDADES INERENTES AO ÂMBITO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO, DE MODO A CONTRIBUIR PARA A SALVAGUARDA DA SAÚDE E, AINDA, TODAS AS AÇÕES DE EDUCAÇÃO DIRIGIDAS À COLETIVIDADE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE.

CAPÍTULO II – DOS DIREITOS

Art. 11 – É direito do farmacêutico: II - interagir com o profissional prescritor, quando necessário, para garantir a segurança e a eficácia da terapêutica, observado o uso racional de medicamentos; III - exigir dos profissionais da saúde o cumprimento da legislação sanitária vigente, em especial quanto à legibilidade da prescrição;

CAPÍTULO III - DOS DEVERES

Art. 12 - O farmacêutico, durante o tempo em que permanecer inscrito em um Conselho Regional de Farmácia, independentemente de estar ou não no exercício efetivo da profissão, deve:

III - exercer a profissão farmacêutica respeitando os atos, as diretrizes, as normas técnicas e a legislação vigentes;

IV - respeitar o direito de decisão do usuário sobre seu tratamento, sua própria saúde e bem-estar, excetuando-se aquele que, mediante laudo médico ou determinação judicial, for considerado incapaz de discernir sobre opções de tratamento ou decidir sobre sua própria saúde e bem-estar;

V - comunicar ao Conselho Regional de Farmácia e às demais autoridades competentes a recusa em se submeter à prática de atividade contrária à lei ou regulamento, bem como a desvinculação do cargo, função ou emprego, motivadas pela necessidade de preservar os legítimos interesses da profissão e da saúde;

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CAPÍTULO IV - DAS PROIBIÇÕES Art. 14 - É proibido ao farmacêutico: VIII - produzir, fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados meio, instrumento, substância, conhecimento, medicamento, fórmula magistral ou especialidade farmacêutica, fracionada ou não, que não inclua a identificação clara e precisa sobre a(s) substância(s) ativa(s) nela contida(s), bem como suas respectivas quantidades, contrariando as normas legais e técnicas, excetuando-se a dispensação hospitalar interna, em que poderá haver a codificação do medicamento que for fracionado sem, contudo, omitir o seu nome ou fórmula;

XVIII - delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão farmacêutica; XIX - omitir-se ou acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Farmácia ou com profissionais ou instituições que pratiquem atos ilícitos relacionados à atividade farmacêutica, em qualquer das suas áreas de abrangência; XX - assinar trabalho realizado por outrem, alheio à sua execução, orientação, supervisão ou fiscalização ou, ainda, assumir responsabilidade por ato farmacêutico que não praticou ou do qual não participou; XXIII - fornecer, dispensar ou permitir que sejam dispensados, sob qualquer forma, substância, medicamento ou fármaco para uso diverso da indicação para a qual foi licenciado, salvo quando baseado em evidência ou mediante entendimento formal com o prescritor;

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16.1. DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO

Os registros no prontuário podem ser feitos por membros da equipe multidisciplinar envolvidos na assistência direta ao paciente desde que colaboradores do Hospital São Joaquim e/ou profissionais devidamente cadastrados. Os profissionais que não estejam envolvidos com o tratamento do paciente, não poderão ter o acesso, exceto com autorização do Superintendente Técnico Médico, Gerente Médico ou Chefia de Enfermagem, conforme o caso, com ciência e autorização do paciente e/ou seu representante legal.

Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistência ao paciente têm acesso às informações do prontuário durante o período de tratamento, sem a necessidade de autorização prévia por parte do paciente.No caso de profissionais não autorizados, os mesmos são identificados e orientados pela equipe nos postos de enfermagem nos andares.Todos os registros no prontuário devem conter data, hora e identificação do profissional com o número do conselho da classe. O hospital reconhece as assinaturas ou rubricas desde que o número do respectivo conselho esteja legível, bem como seu nome por extenso completo e legível, sendo possível identificar o profissional responsável pela anotação.

As abreviaturas e as siglas podem ser utilizadas desde que estejam contemplados no Siglário da instituição. Havendo necessidade de inclusão de nova sigla a mesma deverá ser encaminhada a Comissão de Revisão de Prontuário para validação.

Os impressos devem ser preenchidos de forma completa, legível, com caneta esferográfica e sem rasuras. Quando houver erro ou a informação for inadequada, deve-se colocá-la entre parênteses e utilizar a expressão SEM EFEITO ou NÃO SE APLICA ou NÃO SE REFERE ou DIGO. Não é permitido escrever a lápis, uso de corretivo e gírias.As omissões e/ou preenchimento incompleto só poderão ser corrigidos pelos profissionais

16. ACESSO AS INFORMAÇÕES E REGISTROS DOS PRONTUÁRIOS

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que prestaram assistência ao paciente. Para as equipes médicas, aceita-se um membro da equipe, desde que tenha participado do atendimento. O prazo para esta correção não deverá ultrapassar 30 (trinta) dias da alta do paciente. Poderá ser utilizado o próprio impresso questionado ou uma Comunicação Interna (CI), registrando-se a data e a hora da correção e a data do registro a que se refere, de acordo com a orientação da Comissão de Revisão de Prontuário.

16.2. APÓS A ALTA HOSPITALAR E ARQUIVAMENTO

Quando houver a necessidade de consulta ou retirada de um prontuário, o interessado deverá encaminhar e-mail ao grupo “Arquivo Médico”, relacionando o nome do paciente, RG, NA e motivo da solicitação.

O setor de Arquivo irá Identificar se o departamento solicitante faz parte dos setores com autorização para consulta ou retirada de prontuários, se sim verificar a localização do prontuário e o disponibiliza;

Informar a disponibilidade dos prontuários ao solicitante via e-mail.Registrar a entrega dos prontuários ao requisitante bem como sua respectiva devolução, no sistema.

Para um melhor controle e segurança das informações do prontuário médico, o acesso dos departamentos é restrito e está autorizado para os seguintes setores:

Auditoria interna;

Auditoria Médica;

Faturamentos (SUS, Particular, Sócio e Convênio);

Central de Guias;

Departamento Jurídico;

CERSUS;

Comissões Médicas;

SAME;

Recurso de Glosas

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As equipes médicas e assistenciais que participaram do atendimento ao paciente poderão visualizar/analisar o prontuário médico no setor de Arquivo Médico.

Nas solicitações para análise de eventos, um representante da equipe do evento deverá solicitar a separação do prontuário por e-mail para o Arquivo Médico que irá disponibilizar o prontuário para a análise da equipe no departamento de Arquivo Médico.

17.1. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL LEGAL – PACIENTES DE ALTA OU ÓBITO

A emissão de cópia de quaisquer informações do prontuário do paciente é proibida, a não ser que haja consentimento por escrito do paciente ou seu representante legal ou pela área jurídica. Este consentimento deverá ser declarado em formulário próprio, fornecido pela internação, anexando-se cópia da carteira de identidade ou qualquer documento de identificação aceito.

A cópia do prontuário do paciente não pode ser enviada a qualquer autoridade, entretanto que esta postura, desacompanhada de explicações sobre os motivos jurídicos que a subsidiam, poderá trazer problemas profissionais às instituições de saúde, inclusive com a acusação da prática do crime de desobediência previsto no artigo 330 do Código Penal. Para não incorrer nesse quesito cada caso de solicitação de Laudos ou mesmo cópias de prontuários solicitados por entidades policiais e/ou judiciais sejam acompanhados das devidas justificativas para verificação, através do departamento jurídico, do enquadramento ou não em justa causa ou dever legal.

Observação 1: Nos casos em que o prontuário for de óbito e estiver sendo solicitado por um acompanhante/responsável a cópia só poderá ser fornecida através de ordem judicial, sendo validado pelo departamento jurídico do Hospital.

Observação 2: Nos casos em que a cópia do prontuário for solicitada pelo departamento jurídico do Hospital, o departamento jurídico faz a solicitação via e-mail ao Arquivo Médico que providencia a cópia e entrega no setor assim as cópias estiverem disponíveis.

17. EMISSÃO DE CÓPIAS DOS PRONTUÁRIOS

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17.2. SOLICITAÇÃO PELO PACIENTE OU ACOMPANHANTE/RESPONSÁVEL LEGAL – PACIENTES INTERNADOS

Para este tipo de solicitação, o paciente/acompanhante deverá formalizar a solicitação através de carta de próprio punho contendo cópias de seus documentos, dados do paciente, período de solicitação das cópias e motivo.

A carta deve ser entregue ao departamento jurídico que fará a avaliação. Caso autorizado, a carta será entregue na unidade que dará andamento a solicitação. Caso não seja autorizado, o retorno deverá ser feito da área jurídica ao paciente/acompanhante.

Após a contabilização de páginas, a área de Documentação Clínica irá informar ao paciente/acompanhante sobre o valor a ser pago pelas cópias.

O pagamento é feito no caixa central do hospital e as cópias são disponibilizadas ao paciente/acompanhante no setor de Xerox do Hospital.

Observação: O prazo para entrega das cópias é de 48hs úteis após a entrega da carta autorizada pelo Departamento Jurídico do hospital.

17.3. SOLICITAÇÃO PARA ENSINO E PESQUISA

A solicitação é feita pela equipe de ensino e pesquisa através de carta formal (motivo, assinada e carimbada) + autorização (cópia ou original) do paciente. Essa solicitação é entregue para a Supervisão/Liderança do Arquivo Médico que providencia a cópia e disponibiliza para o solicitante.

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Rua Maestro Cardim, 769 - Bela Vista - São Paulo - SP Cep: 01323-900 - Tel: 11 3505-1000

www.bpsp.org.br

manual do prontuário

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