manual emq

Marcela Ragni V. Enfermera Docente C.F.T Santo Tomás Sede Rancagua

1

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO

TENS

C.F.T. SANTO TOMÁS SEDE RANCAGUA

2013


2

CONTENIDOS 1. PROCEDIMIENTO DE INGRESO Y EGRESO DE UN PACIENTE 2. ATENCIÓN PACIENTE FALLECIDO 3. ADMINISTRACIÓN PARENTERAL 4. TECNICA DE PUNCIÓN ENDOVENOSA 5. PUNCIÓN VENOSA PARA EXAMENES 6. PUNCIÓN VENOSA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 7. VIA VENOSA PERIFERICA (VVP) 8. CATETER VENOSO CENTRAL 9. INSTALACIÓN VIA VENOSA PERIFERICA 10. VIA ALTERNATIVA A LA ENDOVENOSA EN PACIENTE CRÍTICO 11. PRESENTACIÓN MEDICAMENTOS PARENTERALES 12. SUBCUTANEA 13. INTRAMUSCULAR 14. INTRADERMICA 15. COLABORACIÓN MUESTRA HEMOCULTIVO 16. COLABORACIÓN MUESTRA DE GASES ARTERIALES 17. PUNCIÓN CAPILAR 18. ELECTROCARDIOGRAMA 19. PCR – RCP 20. MANEJO CATETER URINARIO PERMANENTE 21. IRRIGACIÓN VESICAL 22. TOMA DE MUESTRA DE ORINA ASEPTICA 23. OXIGENOTERAPIA 24. NEBULIZACIÓN 25. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 26. TOMA MUESTRA ESPECTORACIÓN (BACILOSCOPIA) 27. MANTENCIÓN VÍA AEREA PERMEABLE 28. CURACIÓN 29. CUIDADOS DEL PIE DIABETICO 30. PROCEDIMIENTO A SEGUIR ACCIDENTE CON FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO


3

PROCEDIMIENTO DE INGRESO AL SERVICIO DE UN PACIENTE a) Recepción: recibir al paciente, mostrar su unidad correspondiente, recibir y registrar en libro las pertenencias, cosas innecesarias deben ser devueltas a la familia. Solicitar materiales de aseo jabón, pasta de diente , cepillo, peineta, toalla, confort. Importante si no es autovalente llenar ficha en presencia de la familia. b) Ubicación: dar información sobre donde se encuentra, piso, servicio, cama c) Orientación: días y horario de visitas d) Información al paciente y la familia: entregar información adicional que pueda requerir el paciente o la familia, medico tratante, régimen... e) Apoyo psicológico en proceso de hospitalización al paciente adulto y pediátrico: se encontrara bien aquí lo vamos a cuidar, hay personal en las noches... f) Orientación y preparación física y emocional al ingreso: entregar educación según la patología, si requerirá alguna preparación especial , si va a pabellón: lavado intestinal, corte de vello, baño o aseo... g) Preparación de materiales y equipo para tratamiento, exámenes de ingreso , cumplimiento de indicación médica: preparar bandeja para exámenes, instalación de sondas..según indicaciones que traiga h) CSV: realizar control de signos vitales i) Control de peso y talla j) Documentos y registros: realizar un registro de todos los procedimientos realizados al ingreso k) Tramitar interconsulta: pedir interconsulta con especialista cardiólogo, ginecólogo... l) Armar carpeta o ficha del paciente, con hojas que faltan PROCEDIMIENTO DE EGRESO O ALTA DEL PACIENTE a) Tramites administrativos: timbrar papeles en recaudación o SOME, o lo realiza un familiar b) Control médico: pedir la hora para controlarse con el médico o retiro de suturas después del alta c) Firme el libro de objetos personales d) Ayude al paciente a vestirse y guardar sus cosas e) Entregar medicamentos, recetas, exámenes f) Educación al paciente y la familia: siempre es importante realizar educación al alta del paciente .Se vuelve a leer las indicaciones que ha dejado el médico anotadas en el carnet de alta, su tratamiento, los cuidados, el día de control médico, régimen que debe seguir en su casa y reforzar conocimientos referentes a su patología. g) Acompañe al paciente hasta la salida del servicio o hasta la salida del hospital, preferible en silla de ruedas para evitar caídas h) Registre en ficha: fecha, hora en que se va de alta, condiciones u observaciones de interés


4

ATENCIÓN DEL PACIENTE FALLECIDO CRITERIOS UTILIZADOS PARA DETERMINAR LA MUERTE: 1.- Perdida o cesación permanente de la función cardiorespiratoria Características: reflejos ausentes, coma, apnea, pupilas dilatadas 2.- Perdida total e irreversible de la función del encéfalo Electroencefalograma plano

ROL DEL TENS: EN LA ASISTENCIA DESPUÉS DE LA MUERTE

Verifique fallecimiento , registre inmediatamente la hora

Mantener respeto y dignidad en todo momento

El cuerpo debe estar en posición supina, alineado

Almohada bajo la cabeza, acomodarlo antes de que se coloque rígido ( cerrar ojos, cerrar boca)

El cuerpo debe permanecer limpio, cómodo y tranquilo

Retire vías y drenajes

Realice baño en cama

Coloque pañal o aplicación de apósitos área perineal y tapón vaginal u otras cavidades según indicación

Coloque un papel o cartón adherido al cuerpo indicando nombre completo, fecha y hora de fallecimiento

Cubra al paciente con sabana adecuada (cubre cadáver)

Permita que los familiares entren y se despidan del paciente

La habitación un poco oscura hace un efecto reconfortante

Realice un inventario de Ropa y enseres del paciente que serán puestos en una caja y dejada en el área sucia, regístrelos en una hoja que debe entregar a la enfermera.

Llamar a Anatomopatología (informar fallecimiento)

Una vez retirado , realizar aseo terminal TRAMITES LEGALES DE LA PERSONA FALLECIDA:

1) Orden de defunción: debe ser entregado por el médico. 2) Registro civil: donde se registra la muerte y se le entregara un certificado de defunción y se entrega

pase de sepultación ; con el cual se va a la funeraria para que pueda ser retirado el difunto del hospital. 3) Sepultación: cementerio

ADMINISTRACIÓN PARENTERAL:

Son preparados estériles , para inyecciones e infusiones (soluciones acuosas u oleosas, polvos para suspensión, sueros, vacunas)


5

La administración de medicamentos es mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos. Dependiendo de la profundidad de la inyección la administración puede ser: 1) INTRADÉRMICA: bajo la primera capa de la piel. 0,1 ml. 15º . Sitios de punción: 1) tercio medio cara anterior del antebrazo 2) tercio superior cara lateral del brazo ( BCG: Recién nacido y 1º básico)) Usos: Vacuna BCG, test de sensibilidad a penicilina, PPD Desventaja: extravasación 2) SUBCUTÁNEA: al tejido subcutaneo. 0,5 a 1 cc . 45º. Soluciones hidrosolubles Sitios de punción: 1) Tercio medio cara lateral y anterior del brazo 2) tercio medio cara lateral y anterior del muslo 3) Zona periumbilical , tres taveses de dedos del ombligo en U. Usos: Heparina (no se aspira), Insulina, Vacunas Desventaja: Equimosis, lipodistrofia 3) INTRAMUSCULAR: aplicada al tejido muscular . Hasta 5 ml. 90º. Sitios de punción: 1) Tercio superior cara lateral del brazo, músculo deltoides 2) tercio medio cara lateral del muslo, músculo vasto lateral. 3) Zona dorso glútea , músculo gluteo mayor (delimite desde cóccis a trocanter mayor del fémur, de línea media lumbar a cresta iliaca, linea media , elija cuadrante superior externo, delimite nuevamente 4 cuadrantes y elija ángulo interno del cuadrante superior externo) 4) Zona ventro glutea, músculo gluteo medio ( delimite con dedo medio en la cresta iliaca y dedo indice en espina iliaca antero superior, elija punto medio del triangulo formado entre ambos dedos) Desventaja : lesionar vasos y nervios 4) ENDOVENOSA: Se introduce la aguja directamente a la sangre . Se inyecta en forma de infusión directa ( bolo ) o infusión intermitente, infusión contínua (goteo continuo). Se pueden inyectar líquidos irritantes. Sitios de punción: 1) Zona antecubital; venas cefálica , mediana y basílica. 2) Vena radial 3) Plexo venoso dorsal o metacarpianas. Peligros:

La dosis a administrar debe medirse cuidadosamente antes de inyectarla, una vez introducida al torrente sanguíneo ya no es posible modificarla

Puede producir problemas cardiovasculares graves, imprevistos por una inyección demasiado rápida, la administración en bolo debe ser lenta (20cc en 5 minutos aprox.)

Reacciones anafilácticas violentas

Puede inyectarse aire pudiendo producir una embolía

Flebitis


6

TECNICA DE PUNCIÓN ENDOVENOSA

Es la introducción de una aguja o catéter en el sistema vascular , para introducir fármacos y soluciones o extraer sangre venosa para exámenes de laboratorio.

Se utiliza en soluciones terapéuticas de más de 20 mL, a administrar por vía e.v. con un ritmo determinado (nº gotas/min, ml/h, nº gotas/ml/h...)

Número de gotas/minuto: los sistemas de goteo estándart proporcionan un volumen de 1 ml por cada 20 gotas (equipos de macrogoteo), mientras que los sistemas de microgoteo tienen una equivalencia de 60 microgotas por ml (1 mL = 20 gotas = 60 microgotas). Expresión matemática a utilizar:

Cálculo de ritmo en goteos (gotas /minuto) : volumen Hrs x 3

Ejemplo de cálculo de ritmo en goteos: Administrar 3000 mL de una solución glucosada en 24 h con un equipo de macrogoteo:

3000 24 x 3

Militros/hora: Se calcula mediante la expresión: ml Hra

Métodos de Administración de medicamentos o soluciones por vía ENDOVENOSA

Inyección Endovenosa Directa o Bolo:

administración de medicamento contenido en ampolla o frasco ampolla reconstituido , directamente en la vena o el punto de inyección disponible (LS2, tapón amarillo, llave 3 pasos..(vía obturada))

diluirse en la misma jeringa con una cantidad adicional de hasta 20 ml de suero fisiológico o agua bidestilada según indicación

La velocidad de administración debe ser lenta 10minutos (1ml por minuto) Desinfectar antes de usar Lavar la vía antes y después de la administración de medicamento con 10 cc de suero fisiológico.

Infusión intermitente:

administración de medicamento diluido con una cantidad de volumen de 100 cc de suero fisiológico , durante un periodo de tiempo de 30 a 60 minutos, la dosis prescrita se diluye en un equipo de microgoteo o fraccionador .

Infusión continúa:

Es la administración de soluciones de gran volumen , matraz 250, 500 o 1000cc que se administra en forma continuada.

BIC (bomba de infusión contínua)

Sueros compatible: suero fisiológico, agua bidestilada y s. glucosado al 5%

PUNCIÓN VENOSA PARA EXAMENES Objetivo - Obtener muestra de sangre para exámenes de laboratorio Contraindicaciones:

Venas profundas en pacientes con alteraciones de la coagulación

Vena femoral o yugular interna

Infección local o hematomas

Sitios cercanos a vías de infusión Sitios de punción

FOSA ANTECUBITAL: Vena basílica, cefálica y mediana


7

ANTEBRAZO: Vena radial superficial, cubital superficial, mediana

DORSO DE LA MANO: plexo venoso dorsal

ZONA MALEOLAR: Vena safena interna y externa

PIE: plexo venoso dorsal Materiales

a) Jeringa de acuerdo a cantidad de examenes b) Torulas secas y con alcohol c) Tela adhesiva d) Liga e) Guantes f) Tubos para exámenes g) Lápiz h) Caja material cortopunzante , bolsa desechos i) Orden de examenes

Procedimiento

1) Lavado de manos 2) Rotule tubos de exámenes correspondientes 3) Prepare bandeja y traslade a la unidad 4) Informe el procedimiento 5) Instale la liga 6) Ubique el vaso a puncionar e identifique características mediante tacto, profundidad, calibre,

resistencia, elasticidad 7) Prepare el sitio de punción desinfectando con alcohol 8) Limpie los dedos con alcohol 9) Traccione hacia atrás el embolo de la jeringa, para soltar y vuelva hacia adelante 10) Traccione la piel y puncione a favor del flujo sanguíneo, ángulo de 10 a 15 º, con el bisel hacia

arriba y a unos 0.5 a 1 cm hacia debajo de donde visualiza y palpa la vena elegida 11) Al observar reflujo de sangre , introduzca un poco mas la aguja para canalizar correctamente,

aspire lentamente hasta obtener el volumen deseado (la aspiración rápida produce colapso o hemólisis de la muestra)

12) Retire la liga, presione suavemente con una torula y retire la aguja 13) Mantenga presionado por 2 minutos hasta lograr hemostasia 14) Si el paciente coopera pídale a el que se presione 15) Elimine la aguja, destape el tubo y vacíe por las paredes la muestra de sangre extraída 16) Si el tubo trae medio de contraste debe mezclar girando suavemente 17) Deje exámenes en lugar seguro y coloque parche al paciente

Ordene, retire guantes, lavado de manos

REGISTRE: a) Exámenes tomados b)hora y fecha de la muestra c)volumen de sangre extraída d) sitio puncionado e) NOMBRE

PUNCIÓN VENOSA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Lavado de manos

Prepare medicamento indicado

Verifique 5 correctos

PREGUNTE AL PACIENTE SI SE HA ADMINISTRADO ANTES EL MEDICAMENTO O SI ES ALERGICO

Traslade bandeja a unidad


8

Informe el procedimiento

Instale liga

Ubique el vaso a puncionar

Desinfecte el sitio de punción

Traccione y Puncione la piel y vena a favor del flujo sanguíneo ángulo de 10 A 15 con bisel hacia arriba

Al observar el reflujo de sangre en el medicamento, suelte la liga y administre lentamente (1ml/m), verifique cada cierto tiempo que esta en vena aspirando un poco , y deberá refluir sangre

Una vez administrado el medicamento

Retire la aguja y presione firmemente el sitio de punción

Elimine materiales

Ordene, lavado de manos y registre

Mantenga al paciente en observación

VIA VENOSA PERIFERICA (V.V.P)

Tipo de catéteres, branulas o vías venosas periféricas son de distintos diámetros y materiales , mas flexibles o mas rígidas, sus medidas van de 14 a 24 las mas pequeñas, contienen un mandril en su interior , el que se retira después de

instalado.

Vía venosa periférica: Accesos Dorso de la mano:

Daña mínimamente el árbol vascular

Catéteres de diámetros pequeños

Limita el movimiento

Puede variar el flujo según la posición de la mano.

No indicada para gran volumen Antebrazo:

Muy cómoda para el paciente y garantiza un flujo constante;

Causa un mayor daño al mapa venoso del miembro superior. Zona antecubital:

Admite mayores diámetros de catéter 14-16 y su canalización es fácil, pasa mayor volumen (URG)

molesta para el paciente por zona de flexión

Puede variar el flujo según la posición del brazo.

Catéter periférico tiene una duración de ( 72 h)

Instalación de vía venosa periférica

INDICACIONES:

- Administrar fluidos endovenosos

- Suplementación nutricional

- Administración de terapia medicamentosa

- Transfundir productos sanguíneos Materiales: - Guantes - Equipo fleboclisis con solución indicada - Jeringas 5cc - Suero Fisiológico - Venoflex o bránulas calibre adecuado


9

- Llave 3 pasos, tapón amarillo, LSD - Tórulas secas y con alcohol - Tela adhesiva - Gasa pequeña - Tegaderm - Liga

Procedimiento 1. Lavado de manos 2. Llevar material a la unidad 3. Seleccione sitio de punción, de distal a proximal 4. Instale la liga 5. Desinfecte 6. Puncione con el bisel hacia arriba angulo de 15 a 20º, traccionando la piel y asegurando la

canalización de la vena sobre esta o lateral 7. Una vez que refluya sangre en la cámara, retire el mandril hacia atrás, escondiendo el bisel e

introduzca toda la branula en el trayecto venoso 8. Deslige, presione sobre la vena 9. Retire el mandril y conecte la llave de paso, tapón o equipo de perfusión 10. Cubra el sitio de inserción con una gasa pequeña, fije con tegaderm o tela 11. Registre fecha de instalación, medida de la bránula y firma Complicaciones

o Infiltración o Extravasación o Flebitis o Infección local o Hematomas o Necrosis de la piel por compresión o Vasoespasmo o Sobrecarga hídrica o deshidratación por mal manejo de la velocidad de infusión

CATETER VENOSO CENTRAL (C.V.C) Acceso venoso central

braquial femoral yugular interna subclavia

Admite mayor volumen , soluciones mas Irritantes, duración mas prolongada, 15 días

Vías alternativas a la intravenosa en el paciente crítico

Endotraqueal

Cuando no se consigue un acceso venoso directo.

A través de un tubo endotraqueal

La dosis administrada debe ser 2-3 veces superior a la utilizada por vía venosa.

Intraósea.

Recomendada en aquellos niños menores de 6 años, o en quienes el acceso venoso es técnicamente muy dificultoso.

Poco usada por riesgo de Ostiomelitis


10

Intracardíaca

No debe utilizarse por su alta incidencia de complicaciones:

hemotórax

neumotórax

daño miocárdico directo y taponamiento cardiaco)

RESERVORIOS: usados en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia Prolongado. Se instala bajo cirugía, implantación subcutánea.

PRESENTACIÓN MEDICAMENTOS PARENTERALES Envasado

1 AMPOLLA: para romperla antiguamente se limaban hoy traen un punto de partición que facilita su apertura por doblamiento

2 FRASCO-AMPOLLA: frasco de vidrio con tapón de goma , en su interior trae el fármaco en polvo y se disuelve antes de su administración con suero fisiológico o agua bidestilada 3 INFUSIONES: vienen en botellas de plástico (matraz) , plástico comprimible o vidrio. Sueros u medicamentos 4 JERINGAS PRELLENADAS: con aguja lista para su administración, ideales para tratamiento de urgencia o visita

Domiciliaria

TODAS LAS SOLUCIONES Y SUSPENCIONES ESTAN PREPARADAS PARA SER ADMINISTRADAS EN DOSIS ÚNICAS , POR TANTO UNA VEZ ABIERTAS DEBEN SER ADMINISTRADAS INMEDIATAMENTE Y DE NO OCUPARSE DEBEN SER ELIMINADAS

Preparación de MEDICAMENTOS

Lavado de manos

Compruebe las cinco reglas

Calcule la dosis prescrita

Cargue el medicamento con una aguja distinta a la que va utilizar para inyectar si retira de frasco ampolla. ASPIRACIÓN DESDE UNA AMPOLLA

Materiales

Jeringa según volumen adecuado

Medicamento en ampolla indicado

Alcohol

Torulas

Deposito para vidrio

Bolsa de desechos

1. Lávese las manos. 2. Coloque la aguja en la jeringa. 3. Haga caer el líquido del cuello de la ampolla dándole un golpecito .


11

4. 4 Desinfecte el cuello de la ampolla 5. 5 Protéjase los dedos con una torula de algodón 6. 6 Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla presionando hacia atrás el punto de partición 7. 7 Aspire el líquido de la ampolla 8. 8 No contamine la aguja con los bordes de la ampolla 9. 9 Quite el aire de la jeringa

ASPIRACIÓN DESDE UN FRASCO - AMPOLLA Reconstituir un medicamento en polvo

Materiales necesarios:

Frasco-ampolla fármaco en polvo

Solvente indicado

jeringa con aguja tamaños adecuados

Aguja o trocar nº 19-18

Alcohol

Tórula de algodón

Pinza

Caja material cortopunzante y vidrios 1. Introduzca la aguja dentro del frasco (en la parte superior) 2. Inyecte el líquido al frasco (¡no el aire!) , agite y coloque el frasco hacia arriba 3. Inyecte el aire restante en la jeringa y aspire la cantidad de solución necesaria (crear presión) 4. Asegúrese de que la punta de la aguja está por debajo de la superficie del líquido.

5. Cambie la aguja 6. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa 7. Limpie, ordene, elimine desechos adecuadamente 8. Lavese las manos.

Dependiendo de la profundidad:

INTRADERMICA ID

SUBCUTÁNEA SC

INTRAMUSCULAR IM

ENDOVENOSA IV o EV

JERINGAS

ESTERIL, DESECHABLE ENVASE INDEMNE, VERIFICAR FECHA DE VENCIMIENTO VAN DESDE 1CC A 60CC O ML JERINGAS DE 1CC VIENEN GRADUADAS EN UNIDADES PARA INSULINA Y EN ML PARTES DE UNA JERINGA: BISEL (PUNTA), AGUJA (CÁNULA) MANGUITO (Nº DEL CALIBRE), CILINDRO ÉMBOLO, GUARDA DE APOYO

Retirar siempre aguja con pinza No recapsular, una vez utilizada la aguja para evitar riesgo de punción accidental Eliminar siempre a caja de material cortopunzante


12

AGUJAS: VAN DEL NUMERO 31 MAS FINA AL 18 21 Gx1 1/2 NUMERO ESTANDAR ADULTO (im o ev) 25 GX1, 23 GX1 PARA NIÑOS SEGÚN TIPO DE SOLUCIÓN A ADMINISTRAR

Vía subcutánea Definición:

Es la inyección aplicada al tejido subcutáneo o tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) con sustancias hidrosolubles, en cantidad de 0,5 a 1ml

OBJETIVO: Obtener una acción relativamente lenta del medicamento de 1 a 2 horas

IMPORTANTE: Buena absorción, si la circulación es adecuada No produce dolor una vez introducida la aguja La piel se debe encontrar en buen estado, no utilizar áreas con cicatrices Siempre rotar sitios de punción Al administrar heparina no se debe aspirar Al administrar Insulina se debe usar jeringa graduada en unidades No eliminar burbujas de jeringas prellenadas No masajear después de la punción

Sitios de punción: Tercio medio del brazo Cara anterior y lateral del muslo Zona periumbilical

- Angulo de inyección: 45º Esquema de rotación subcutánea

USOS: vacunas, MEDICAMENTOS : INSULINA , HEPARINA, MORFINA

MATERIALES: Agujas Jeringa de 1-3 ml Antiséptico. Algodón Medicamento con tarjeta correspondiente Pinza Riñón estéril Bolsa de desecho Depósito para material cortopunzante Depósito para vidrio Procedimiento Lavado de manos Informar el procedimiento al paciente Descubrir el área a inyectar. Limpiar la piel con la solución antiséptica, en forma circular, arrastrando hacia afuera, y esperar 10

seg. a que actúe. Forma un pliegue cutáneo o traccionar la piel Insertar la aguja formando un ángulo de 45º en relación con la piel o 90º según aguja Aspirar para comprobar que no estamos sobre un vaso sanguíneo. En el caso de que así fuera:

retirar la aguja y cambiar por una nueva, y empezar otra vez todo el procedimiento. (Heparina: no se aspira)


13

Inyectar fármaco lentamente Retirar aguja rápido y suave, fijando la piel con un algodón seco Presionar suavemente la piel, para evitar sangramiento (o indicar al paciente que afirme la tórula) Retirar aguja con pinza eliminar a caja de material cortopunzante Eliminar jeringa bolsa de desechos Lavado de manos y registro

Vía intramuscular Definición:

Es la inyección aplicada al tejido muscular que permite la administración sustancias hidrosolubles y oleosas de cantidades hasta 5ml.

OBJETIVO: Obtener una acción rápida del medicamento, menos de 1 hora

Sitios de Punción Zona Dorso glútea: Cuadrante superior externo , Músculo Glúteo Mayor Zona Ventro Glútea: Músculo glúteo medio Tercio Medio Cara lateral del Muslo: Músculo VastoExterno Tercio Superior Cara lateral del Brazo: Músculo Deltoides

Angulo de Punción: 90º USOS:

- Antibióticos, Vitaminas, AINE, de todo... DESVENTAJAS: lesionan vasos y nervios

Materiales: Aguja: calibre 19-23, según edad Jeringa: 2 a 5 ml Antiséptico. Torulas Algodón Medicamento indicado Tarjeta correspondiente Pinza Caja de material cortopunzante Bolsa de desechos

VENTRO GLUTEA Procedimiento 1. Lavado de manos 2. Informar el procedimiento al paciente 3. Colocar al paciente decúbito prono o lateral 4. Descubrir el área a inyectar. 5. Limpiar la piel con la solución antiséptica, en forma circular, arrastrando hacia afuera, y esperar 10

seg. a que actúe. 6. Pedir al paciente que relaje el músculo. Colocar pies hacia adentro 7. Insertar la aguja rápidamente en un ángulo de 90 grados 8. Aspirar, si aparece sangre, retirar la aguja , cambiarla por otra nueva y comenzar de nuevo el

procedimiento 9. Inyectar el fármaco lentamente, provoca menos dolor 10. Retirar la aguja, 11. fijando la piel con una tórula 12. Presionar unos minutos, 13. sin masajear 14. Vigilar reacción del paciente


14

15. Retirar aguja con pinza y 16. eliminar a caja de material 17. cortopunzante 18. Lavado de manos 19. Registro

Vía Intradérmica

Objetivo:

Es la inyección de una pequeña cantidad de líquido en primera capa de la piel ,en cantidad de 0,1 ml donde debe quedar una pápula.

Angulo de punción 15º Usos: Vacuna BCG, Reacciones de hipersensibilidad, Prueba de tuberculina, Test de alergias

Sitios de punción Tercio medio, cara anterior del antebrazo Tercio Superior Cara externa del brazo

Materiales Jeringa 1ml con aguja nº 27 Aguja de repuesto Solución a usar Tórulas Desinfectante Bolsa de desechos Deposito cortopunzante y de vidrio

Procedimiento Lavado de manos Cargar jeringa con 0,1ml de la solución a usar Mantener en envase la jeringa (área limpia) Informar procedimiento al paciente Despejar sitio de punción, Desinfectar Puncionar con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 10 A 15º en relación a la piel Traccione la piel o fije Inyecte la solución formando una pápula Retire la aguja y limpie sin presionar Indique al paciente, no rascarse la piel Elimine materiales Lavado de mano y Registre

PUNCIÓN PARA INSTALACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICA Indicaciones:

Administrar fluidos endovenosos

Suplementación nutricional (alimentación parenteral)

Administrar terapia medicamentosa

Transfundir productos sanguíneos Venas de Elección: (de distal a proximal)

Venas del dorso de la mano(plexo venoso dorsal), buen calibre y distribución no se puede transfundir volumen rápidamente

Venas del antebrazo(radial): Buen calibre

Venas fosa antecubital: Buen calibre, incomodo para el paciente por la zona de flexión.


15

Materiales: - Guantes de procedimiento- Equipo de fleboclisis preparado con solución indicada- Jeringas de 5cc- Suero fisiológico - Venoflex o bránula n° de acuerdo a calibre venoso de la persona- Llave 3 pasos si se requiere- Tórulas de algodón húmedas con alcohol- Tela adhesiva- Gasa pequeña, Tegaderm- Ligadura Procedimiento: 1. Lavado de manos 2. Reunir material y llevarlo a la unidad del paciente 3. Seleccionar sitio de punción, de distal a proximal 4. Prepare el sitio de punción limpiando y desinfectando con 2 tórulas que contengan alcohol 5. Utilizar la primera tórula para limpiar y la segunda para desinfectar 6. Puncionar con el bisel hacia arriba en un ángulo de 15 a 20°, traccionando la piel, asegure la canalización de la vena sobre esta o lateral, una vez que refluya sangre por la cámara del mandril, retire el mandril hacia atrás, escondiendo el bisel e introduzca toda la bránula 7. Desligue, presione la vena con los dedos, retire el mandril, conecte la llave de paso o la conexión del equipo de fleboclisis. 8. Cubrir el sitio de inserción de la bránula con una gasa pequeña, fije con tegaderm o tela adhesiva. 9. Consigne fecha de instalación sobre tela adhesiva. 10. Acomode al paciente, indique cuidados de la vÍa venosa y registre. 11. En caso de instalar un tapón amarillo o LS2 limpiar la vía con 5cc de suero fisiológico Complicaciones:

Extravasación (aumento de volumen)- Infiltración- Flebitis (química, mecánica, infecciosa)- Infección local - Hematomas- Necrosis de la piel por compresión- Vasoespasmo- Sobrecarga hídrica o deshidratación por mal manejo de la velocidad de la infusión Indicación de retiro:

Después de 72 hrs de instalada - termino de tratamiento inyectable - Ante presencia de complicaciones COLABORACIÓN OBTENCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO Objetivo: Obtener una muestra de sangre para investigar presencia de bacterias en la sangre. Materiales: Ligadura - tórulas - Bolsa de desechos - mascarilla – gorro - Delantal - guantes - Jeringas de 5cc - 1 Frascos de hemocultivo- Paño Perforado PROCEDIMIENTO:

1. Lavado de manos 2. Desinfecte la bandeja y reúna el material necesario 3. Informe al paciente la técnica a realizar 4. Haga limpieza de la zona primero con agua y jabón , seque y aplique el antiséptico 5. Presente el material estéril a la enfermera, delantal, guantes, jeringas 6. Coloque la ligadura sin contaminar 7. Desligue cuando le indiquen 8. Destape el frasco correspondiente manteniendo la técnica aséptica, tapándolo inmediatamente 9. Retire materiales, ordene y acomode al paciente 10. Lavado de manos


16

COLABORACIÓN EN TOMA DE MUESTRA DE GASES ARTERIALES (PUNCIÓN ARTERIAL) Objetivo: Obtener una muestra de sangre arterial para exámenes (Ph, PaO2,CO2, sat O2, Bicarbonato) Materiales: Antiséptico - Jeringas con tapón - Anticoagulante (heparina) (0,2 a 0,4 cc) o jeringa para gases- Tórulas- Guantes de procedimientos - Bolsa de desechos - Riñón o bolsa con hielo - - agujas estériles- deposito para material cortopunzante Procedimiento:

1. Consulte a la enfermera arteria a puncionar 2. Informe el procedimiento al paciente 3. Realice asepsia de la piel 4. Colabore, evitando que el paciente movilice la zona de punción 5. Comprima el sitio de punción por 5 minutos, previniendo hematomas 6. Coloque la muestra rotulada en la bolsa con hielo 7. Retire, ordene, acomode al paciente 8. Lavado de manos 9. Registre según su rol

Observaciones: - Las burbujas de aire en la jeringa deben eliminarse, siempre transportar la muestra en hielo. - Rotular y agregar la temperatura del paciente , cantidad de oxigeno que esta recibiendo y hora que se toma la muestra. Complicaciones: Hematoma, trauma, infección. PUNCIÓN CAPILAR Objetivo: extraer sangre en una pequeña cantidad , puncionando los dedos o el lóbulo de la oreja para conocer glicemia y colesterol de forma rápida Hemoglucotest - Verifique que el código de las cintas reactivas sea el mismo de maquina - Limpie el dedo a puncionar - Prenda la maquina - Instale la cinta reactiva - Puncione con una lanceta y presione el dedo hasta que salga una gota de sangre - Deposite la gota de sangre sobre la cinta - Limpie el dedo del paciente - Espere hasta que la maquina entregue la cifra - Registre cifra indicada

MEDICAMENTOS GOTEO DE ALTO RIESGO

MEDICAMENTO EFECTO PRESENTACIÓN

HEPARINA ANTICOAGULANTE 25000UI EN 5ml

AMIODARONA ANTIARRITMICO 150mg EN 3 ml

DOPAMINA ADRENERGICOS 200mg 5ml

AMINOFILINA BRONCODILATADOR 250mg 10ml

NITROGLICERINA ANTIANGINOSO 50mg 10ml

INSULINA HIPOGLICEMIANTE tto diabetes 1ml 100UI


17

MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO

VANCOMICINA Frasco ampolla de 500mg

ACANTEX O CEFTRIAXONA Frasco ampolla de 1gr

CLINDAMICINA Frasco ampolla 600mg en 4ml

LINCOMICINA Frasco ampolla 600mg en 2ml

AMIKASINA Frasco ampolla 500mg en 2ml

METRONIDAZOL O FLAGIL Frasco 500mg en 100ml

MEROPENEM Frasco ampolla de 500mg

UNASYN Frasco ampolla 500mg sulbagtam 1gr ampicilina

ALBÚMINA HUMANA 20% en 50ml

CEFTAZIDINA Frasco ampolla de 1 gr

TRATAMIENTO DE LA TBC

ESTREPTOMICINA Frasco ampolla de 1 gr.

ETAMBUTOL Comprimidos de 200 Mg.

PIRAZINAMIDA Comprimidos de 500 Mg.

RIFAMPICINA Cápsulas 150 Mg.

ISONIACIDA Comprimidos de 100 Mg.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Derivaciones: V1 4º espacio intercostal borde esternal derecho V2 4º espacio intercostal borde esternal izquierdo V3 punto medio entre V2 y V4 V4 5º espacio intercostal izquierdo línea media clavicular V5 5º espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior V6 5º espacio intercostal izquierdo línea media axilar

Materiales: - Electrocardiógrafo con 4 electrodos y 6 succionadores de goma o peritas - Gel conductor - Toalla desechable - Tijeras, lápiz , corchetera - Rollo de electrocardiograma - Bolsa para desechos - Sabanilla


18

Procedimiento: - Conecte a la maquina el conjunto de cables que van al paciente - Verifique que el papel alcance para el examen - Pedir al paciente que se retire ropa superior y descubra extremidades inferiores retirándose los zapatos, otorgue privacidad al paciente mujer . Retire reloj, cinturón o artículos metálicos que pueda llevar en su ropa - Acostar en camilla e instalar aplicando previamente gel conductor: 2 placas con los electrodos en el tercio inferior de la cara anterior del antebrazo 2 placas con los electrodos en tercio medio de las extremidades inferiores 6 derivaciones en tórax . Cada succionador esta marcado gráficamente para el operador. - De el contacto y presione ON. - Tranquilice al paciente no debe moverse ni hablar durante el procedimiento. - registre las derivaciones presionando: (AUTOMATICO) D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF, V1,V2,V3,V4,V5,V6. - Verifique que el trazado este completo - Retire el trazado de la maquina - Desconecte la maquina pulsando OFF - Retire electrodos y derivaciones, limpie al paciente con toalla desechable - Ayude al paciente a vestirse - Registre encuaderne y coloque todos los datos solicitados en el examen FECHA – HORA- NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE - EDAD

PARO CARDIACO:

Detención de la actividad mecánica efectiva que ocurre en forma súbita e inesperada acompañada previa o posteriormente de la detención de respiración (paro respiratorio) Cese de la actividad mecánica confirmada por: INCONCIENCIA - AUSENCIA DE RESPIRACIÓN - AUSENCIA DE PULSO

RCP básica debe iniciarse dentro de los 4 primeros minutos y RCP avanzada dentro de los 8 minutos siguientes.

RCP BÁSICA: Acto de intentar restaurar la circulación espontánea en un paciente en paro cardiorespiratorio, usando compresiones torácicas externas y aire espirado desde los pulmones del reanimador, sin ningún elemento de apoyo. RCP AVANZADA: Añade técnicas de ventilación artificial- Oxigeno: Ambu (bolsa autoinflable) (21%ambiental)- Fuente externa (100%) Diagnostico electrocardiográfico ( monitoreo) Desfibrilación: Paso de corriente a través de la pared torácica. (no tocar cama, aplicar gel conductor) Intubación endotraqueal Uso de fármacos: Adrenalina: aumenta frecuencia cardiaca y fuerza contráctil del . Atropina: aumenta FC . Lidocaina: disminuye arritmias. Bicarbonato de Na: acidosis Carro de paro: Su uso esta normado por el servicio Debe contener los medicamentos y materiales de mayor uso (jeringas, agujas, tubos para exámenes, sondas, drenajes, apositos, telas) Se debe revisar diariamente y reponer los medicamentos que se han usado Debe contener una cantidad establecida de cada material (cuaderno o lista)


19

Orden

Cub CUBIERTA: bolsa autoinflable (ambu)monitor cardiaco desfibrilador equipo de aspiración

1e 1er cajón: fármacos ordenados alfabéticamente (Adrenalina , atropina, isuprel, lidocaina al 2%, bicarbonato de sodio, sulfato de magnesio, cloruro de calcio, gluconato de calcio, verapamilo, cedilanid, amiodarona, aminofilina, laxur, agua destilada, suero fisiológico, trinitrina, cortisol. (ampollas)

2º cajón: tubo endotraqueal, laringoscopio (con pilas), canula orofaringea (mayo), mascarilla O2, sonda aspiración, pinza maguil, SNG, guantes esteriles, desechables.

3er cajón: electrodos del ECG y del monitos cardiaco. Gel conductor

4º cajón: insumos EV. Trocares, equipos de perfusión, llave de paso, LS 2, tubos para muestra de exámenes, antisépticos, tórulas

5 5º cajón: soluciones EV. Sueros

LATERALES: balón de oxigeno y tabla masaje cardiaco externo

ROL DEL TENS

1. Verifique que el paciente este en apnea y sin pulso 2. Mire la hora, REGISTRE de la alarma según código usado 3. Colabore en maniobras básicas o avanzadas 4. Derive si usted toma el mando , para traer carro de paro 5. Ubique el carro de paro cerca de la cama del paciente, donde no entorpezca los movimientos del personal 6. Si no ayuda en la reanimación ubíquese en un lugar de observación, atento a recibir cualquier orden que se entregue. 7. La continuación o detención de las maniobras de reanimación y el traslado del paciente depende de la evaluación y orden médica. 8. Si el paciente a recuperado la actividad cardiaca y respiratoria, mantenga: - la monitorización cardiaca, administración de fármacos y sueros - CSV c/ 5 minutos, evaluación de conciencia, control de diuresis - colabore en la toma de muestra de exámenes 9. Observe posibles complicaciones derivadas de las maniobras de RCP 10. Mantenga el carro de paro cerca del paciente 11. El médico debe informar a los familiares MAYORES ANTECEDENTES 12. Registre según su Rol.

DESPUES DEL PARO: · Registre hora del paro · Que tipo de paro (CARDIACO –RESPIRATORIO) · Maniobras usadas (si hubo desfibrilación, cuantos joules. vías venosas, medicamentos usados) · Exámenes realizados · Volúmenes infundidos · Rx de tórax posterior : para evaluar daño de la pared torácica Valoración general del paciente

MANEJO DE CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP) SONDA VESICAL A PERMANENCIA o VIA URINARIA (Sonda Folley)

La sonda vesical es un cateter que se coloca a través de la uretra hasta la vejiga , con el fin de vaciar la orina por un periodo determinado. Por ejemplo; en casos de retención urinaria, permitir cicatrización de las vias urinarias tras la cirugía, realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria, mantener la zona seca en caso de pacientes con incontinencia si tuviera escaras en zona sacra u heridas , pero nunca por comodidad del equipo de enfermeria.


20

Tipos de sondas: Las sondas son tubos de concistencia variada ( rigidas, semirigidas, blandas) dependiendo de su composición ( latex, plástico, silicona, cuerpo rígido en su interior etc.) Su tamaño esta calibrado en unidades francesas (Fr) que mide la circunsferencia externa. Existen sondas desde calibre 8 a 30 para adultos. La utilización de los distintos tipos de sonda depende de la patología del paciente y su caracteristicas físicas. Los calibres que mas se usan son 14 – 16 para mujeres y 18-20-22 para hombres. Los principales problemas que causan son las infecciones urinarias y transtornos de la integridad de la piel. Observación: después de instalar la sonda y comprobar que se encuentra en vegija al refluir orina, se procede a inflar el cuff de la sonda , el cual se llenara con suero fisiológico o agua bidestilada. La sonda se conecta a un recolector de orina. En su retiro recuerde desinflar el cuff antes de retirar.

CUIDADOS DE LA VÍA URINARIA 1) Importante observar signos y síntomas de infección de las vías urinarias: orina de mal olor , turbia, hematuria, fiebre, paciente incomodo que refiere dolor suprapúbico. 2) Observar si hay aumento o disminución de volumen 3) Vigilar area de inserción que rodea a la uretra , para identificar presencia de secreciones. Y que la sonda no haga presión sobre esta. 4) Observar sistema de drenaje para ver que cumpla su función de drenar orina (permeabilidad) 5) Mantener circuito cerrado ( no se debe desconectar en ninguna de sus partes) 6) Mantener asepcia estricta durante el manejo de la sonda , al vaciarla o cooperar con su instalación. 7) La bolsa no se debe levantar sobre la vejiga , ya que causaria reflujo de la bolsa a la vegija provocando una posiblemente una infección. 8) Debe observar que sonda no se acode o doble, que el paciente no se acueste sobre ella. La orina se ocumilaria obstruyendo el paso de la orina y causando posible infección. 9) Bolsa de drenaje no debe tocar nunca el suelo. 10) Se debe vaciar cada 8 horas o a su ¾ de capacidad 11) Se debe realizar aseo genital cada 12 horas o menos según lo indique el servicio 12) Lavado de manos antes y después de manejar la sonda 13) Realizar cambio de fijación de muslo a muslo 1 vez al día o según norma del servicio, para evitar lesiones en la piel. 14) Al realizar cambio de fijación debe vaciar el recolector , acodar la sonda o doblarla y ahora cambiara de fijación e instalará hacia el otro lado de la cama. 15) Medir diuresis 16) Uso de guantes en su manipulación

IRRIGACIÓN VESICAL: (sonda foley de 3 vías) Definición: Procedimiento mediante el cual se introduce una solución en la vejiga a través de una sonda vesical para realizar un lavado continuo con fines terapéuticos Objetivos: - Prevenir obstrucción de la vía urinaria - Permeabilizar la vía urinaria - Prevenir y /o tratar infecciones Materiales: - Para irrigación continua - matras de suero fisiológico conectado con bajada de macrogoteo


21

Procedimiento: 1. Lávese la manos 2. Reúna y prepare el material a usar 3. Llévelo a la unidad del paciente 4. Informe la técnica a realizar 5. Desinfecte la unión sonda recolector y luego desconecte 6. Conecte el equipo de macrogoteo a la vía de entrada de la sonda 7. Regule en goteo según indicación 8. Registre la hora de inicio y la cantidad del ingreso, características de lo drenado, hora de termino y cantidad del egreso 9. Retire, lave, deseche, guarde 10. lavado de manos 11. Registre

COLABORACIÓN EN LA INSTALACIÓN DE CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP) Objetivo: controlar el flujo urinario en forma continua por medio de una sonda que se introduce en la vejiga. Materiales: 1. Bandeja para aseo genital 2. Sonda folley según características del paciente 3. Recolector de orina 4. Jeringa de 20 cc 5. Agua bidestilada (cantidad acorde al Cuff indicado en la Sonda) 6. Vaselina estéril 7. Guantes estériles 8. Tela adhesiva 9. Paño perforado – paño campo 10. Tórulas de algodón estériles Procedimiento: - Lávese las manos - Prepare bandeja para aseo genital e instalación de sonda folley - Traslade el material a la unidad del paciente - Indique el procedimiento al paciente - Realice cama partida - Realice aseo genital - Retire el material usado en aseo genital - Lavado de manos - Presente el material solicitado para la instalación de la sonda - Fije la sonda según se lo indiquen - Fije recolector a la cama - Retire , lave, seque, guarde - Lavado de manos - Registre TECNICA DE TOMA DE MUESTRA DE ORINA ASEPTICA. Objetivo: Procedimiento mediante el cual se obtiene orina aseptica o de segunda micción en su frasco correspondiente, para fines diagnósticos


22

Componentes de la tecnica aseptica: a) Lavado de manos b) guantes c) campo esteril d) preparación del area anatomica e) material esteril Observaciones: - Debe ser tomada de la primera orina de la mañana, segunda micción. -La muestra debe ser tomada en forma correcta usando las mayores precausiones de asepcia -La muestra debe ser colocada en recipiente esteril -La muestra debe ser enviada al laboratorio inmediatamente, ya que la permanencia a temperatura ambiente permite la multiplicación de microorganismos Procedimiento: 1)Explicar el procedimiento al paciente 2)Lavado de manos 3)uso de guantes 4)realizar aseo genital con tecnica de arrastre y suero fisiologico en su ultima aplicación. 5)En caso necesario usar tapón vaginal en mujer 6)pedir al paciente que emita un primer chorro y elimine 7)destape el tubo o frasco esteril o riñon , colocando la orina de segunda micción. Si uso riñon traspase a tubo. 8)No debe llenar el frasco o tubo mas de la mitad 9)Tapar el frasco con cuidado , tratando de no tocar los bordes ni tapa o algodón por dentro. 10) rotule el frasco y envie inmediatamente a laboratorio 11)Ordene, elimine, lavado de manos y registre

OXIGENOTERAPIA Definición: Administración de oxigeno por las vías respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular. Indicada si PaO2 > 55 mmHg (sangre arterial) o Saturación < 88 % (oximetro de pulso). Insuficiencia Respiratoria, intoxicaciones con CO2 (altera la capacidad de la hemoglobina de transportar el 02) y en todo enfermo crítico. Objetivos: 1.- Administrar oxigeno de acuerdo a la indicación médica y con un equipo especial. 2.- Proporciona apoyo respiratorio indicado de manera segura y terapéutica 3.- Mantener una atmósfera húmeda para fluidificar secreciones 4.- Prevenir complicaciones Equipo: 1.- Para aseo de cavidades nasal y bucal 2.- Fuente de oxigeno portátil o fijo Procedimiento: 1.- Verifique indicación médica (5 correctos) 2.- Reúna el material y llévelo a la unidad del paciente


23

3.- Identifique al paciente , coloque semisentado o fowler y 4.- Realice aseo de cavidades bucal y nasal 5.- Coloque agua bidestilada en el frasco humidificador eliminando el remanente y lavándolo previamente 6.- Verifique el buen funcionamiento de conexiones y la fuente de oxigeno, acople el equipo a la conección de silicona y esta al humidificador 7.- Abra el flujometro según los litros indicados 8.- Coloque el sistema ya funcionando al paciente y fíjelo según corresponda 9.- Indique al paciente que no puede retirárselo sin indicación 10.- Proteja los puntos de roce del equipo en el paciente 11.- Observe tolerancia, signos y síntomas de complicaciones que pueda presentar 12.- cambio de equipo cada 24 hrs, revisión de la permeabilidad del circuito, posición del equipo y flujo administrado, aseo de cavidades y del equipo, prevención de escaras. Condiciones de la oxigenoterapia:

Continua, Humidificada, Templada, Controlada

Partes del equipo: Humidificador (contiene agua bidestilada o desmineralizada la que se debe cambiar cada 24 hrs) Manómetro: indica presión de oxigeno contenida en el balón . Flujometro: se regula de acuerdo a los litros/minuto indicados según concentración. Metodos más usados en el Adulto: 1) NARICERA , BIGOTERA O CANULA NASAL (Bajo Flujo) sencillo y cómodo. se debe introducir vastagos por fosas nasales , ajustar detrás de la oreja y fijar en zona occipital o submandibular Aporta un flujo de no más de 5 litros por minuto (mas usado 3 litros) , concentración de O2 menor a 40%.

CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA

Tasa de flujo Concentración aproximada

1 litro por minuto 24%

2 litros por minuto 28%




Ventajas:

- bajo costo - liviana - no es necesaria retirar para comer - el paciente puede expectorar y hablar

Desventajas: -Puede lesionar aletas nasales - No sirve en respiraciones bucales - En pacientes desorientados cuesta mantenerla - Concentraciones elevadas pueden producir distensión gástrica con riesgo de regurgitación - Si no esta bien humidificada puede producir cefalea, sequedad e irritación de la mucosa nasal, epistaxis. Observaciones: Evitar presión excesiva que pueda lesionar la cara y fosas nasales(prevención de escaras), Vigilar que no se obstruya por secreciones, (Aseo de cavidades y de la cánula).

2) MASCARILLA FACIAL MULTIVENT (MMV)(Alto Flujo): Los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno .El oxigeno pasa por un conducto estrecho tras el que existen unas aberturas laterales , por


24

las que entra aire del ambiente y esta mezcla es la que inspira el paciente . El aire que es espirado sale al exterior por unos orificios laterales de la mascarilla, esta entrega entre 24 a 50% de flujo de oxigeno . En su parte inferior tiene una válvula que se debe girar para elegir el flujo indicado.

Ventajas:

- FiO2 constante y definida - humedad adicional - Bajas concentraciones de 02

Desventajas:

- Debe ser retirada para comer y aspirar secreciones - le dificulta eliminar expectoraciones y mantener una conversación.

CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARILLA

Tasa de flujo Concentración aproximada

3 litros por minuto V.Verde 24%

6 “ 30%

9 “ V. Blanca 35%

12 “ 40%

15 “ 50%

3)MASCARILLA SIMPLE: posee orificios laterales que permiten la entrada de aire ambiental . Permite remoción de CO2 espirado. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. Otorga concentraciones entre 32 y 50% de O2. 4) MASCARILLA CON RESERVORIO: Mascarilla que entrega niveles de O2 inspirados mayores a un 50%, que se consigue adicionando una bolsa reservorio a la mascarilla, lo que permite almacenar O2 fresco durante la inspiración, para ser usado en la inspiración siguiente, elevando la FiO2. Alcanza un FiO2 hasta un 95% (dependiendo si tiene válvula unidireccional entre la mascarilla y la bolsa reservorio). Indicada en situaciones de agudas de emergencia , por periodos no mayores a 4 horas. Complicaciones de la Oxigenoterapia: - El oxigeno puede ser tóxico a altas concentraciones manifestándose por: Tos seca , Nauseas, Dolor torácico - Recién Nacido o Prematuro puede sufrir ceguera (Fibroplasia retrolenticular, el oxigeno se acumula en los vasos de la retina la que se puede llegar a desprender) - Se de be tener precaución en pacientes con EBOC , se les debe administrar solo oxigeno en bajas concentraciones , ya que el O2 en flujo alto puede causar :Depresión respiratoria por retención de CO2. (Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto) Observaciones: No fumar cerca , ni encender fuego cuando se utiliza O2. Mantener alejado del calor. Si el enfermo tiene cánula nasal vigilar que el enfermo respire por la nariz. No manejar equipo con manos con crema o aceite ROL DEL TENS:

1. Aseo de cavidades, lubricar labios 2. Prevención de escaras 3. Colaborar en la toma de muestra de gases arteriales 4. Control de signos vitales, saturación de 02


25

5. Mantener humidificador a nivel medio con agua destilada 6. Valorar al paciente , saber patología, causa de hipoxia frecuencia respiratoria, dificultad para

hablar, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, disnea, estado de consciencia, agitación, cianosis, diaforesis.

7. Mantener al paciente informado de la importancia de la oxigenoterapia 8. Elegir correcto tamaño de la mascarilla 9. Comprobar y ajustar concentración de 02 prescrita 10. Vigilar que el paciente se sienta cómodo, la mascarilla facial causa sensación de ahogo

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA INHALADORES PRESURIZADOS (PUFF) Objetivo: administrar medicamentos como broncodilatadores y corticoides tópicos por vía inhalatoria con uso de aerocámara individual , con un efecto inmediato Método de administración: 1) paciente semisentado 2) ideal es utilizar con aerocámara o boquilla . Si utiliza aerocámara debe cubrir boca y nariz 3) agitar el inhalador (mezclar medicamento) 4) pedir al paciente que inspire y presione inhalador con dedo pulgar 5) contener la respiración por 10 segundos 6) retirar boquilla de la boca, si tiene una segunda inhalación espere 2 minutos. Observaciones: Salbutamol provoca aumento de la frecuencia cardiaca. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA (NEBULIZACIÓN) Objetivo: Administrar medicamentos en el tracto respiratorio bajo para obtener un efecto local ( broncodilatador, antiinflamatorio), fluidificar secreciones bronquiales para favorecer movilización y posterior expectoración. Equipo: Nebulizador y mascarilla uso individual - Medicamento indicado(BERODUAL) - Suero fisiológico - Fuente de Oxigeno o aire comprimido -Jeringa estéril - Materiales para aseo de cavidades – caja cortopunzante - Deposito para vidrios - pinza – bolsa de desechos Procedimiento:

1) Lavado de manos 2) Informe el procedimiento al paciente , coloque posición fowler o semifowler 3) Realice aseo de cavidades 4) Prepare la jeringa con 2 a 3 cc de suero fisiológico y 1 cc de berodual (u otro medicamento según

indicación) aplíquelo al pocillo del nebulizador trasládelo a la unidad, procure no derramarlo. 5) Paciente posición fowler o semisentado 6) Retire la mascarilla o naricera si tiene, cerrando la llave de oxigeno 7) Conecte el nebulizador a la fuente de oxigeno o aire comprimido 8) De el paso al aire u oxigeno (6 a 8 ltr) e instale la mascarilla funcionando, debe cubrir boca y nariz 9) Pida al paciente que inhale profundamente el vapor por la nariz 10) El tiempo de nebulización es de 10 a 15 minutos (o hasta que se acabe el líquido) 11) Asee y guarde el equipo en la unidad del paciente en una bolsa plástica, cambio cada 24 hrs 12) Lavado de manos y registro 13) Posteriormente estimule al paciente a expectorar facilitando un recipiente


26

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES: Procedimiento mediante el cual se aspiran las secreciones de la boca, nariz, faringe por medio de una sonda de aspiración, conectado a una fuente de aspiración. Objetivo:

Mantener las vías respiratorias permeables para facilitar el intercambio gaseoso.

Obtener secreciones para exámenes con fines diagnósticos

Prevenir complicaciones respiratorias Equipo: 1) Motor de aspiración con frasco recolector limpio 2) Suero fisiológico (ampollas) 3) Sonda de aspiración 4) Guantes estériles 5) Deposito de desecho 6) Riñón estéril 7) Toalla de papel 8) equipo de aseo de cavidades Procedimiento: 1.- Lávese las manos , reuna todo el material 2.- Coloque al paciente en posición semisentado, con el cuello hiperextendido. Proteja la ropa 3.- prepare sus materiales abra sus ampollas 4.- Colóquese los guantes esteriles / Solicite colaboración si es necesario 5.- Introduzca la sonda sin forzar . No debe aspirar mientras introduce 6.- Tape el orificio de la sonda de aspiración y retire con movimientos suave de rotación . Este debe durar de 3 a 5 segundos. Permita al paciente respirar y tranquilizarse 7.- Lave la sonda aspirando suero fisiológico para que se mantenga permeable 8.- Repita el procedimiento hasta que sea necesario 9.- Elimine la sonda, Realice aseo de cavidades 10.- Retire , lavado de manos y registre mantenga técnica aséptica en todo momento OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXPECTORACIÓN o Baciloscopia. Objetivo: Obtener muestra de examen de laboratorio. Investigar la presencia de microorganismos patógenos para establecer y comprobar diagnóstico. Identificar bacilo de Koch o micobacterium TBC Equipo: 1.- Una caja para muestra de expectoración rotulada (caja de petri)o tubo estéril en caso de cultivo 2.- Orden de examen Procedimiento:

Lavado de manos

Preparar material y trasladarlo a la unidad del paciente

Informar al paciente

Pedirle que elimine en la caja una muestra de espectoración

Entregar otra caja para la primera expectoración de la mañana, en ayuna , previo enjuague de la boca (si es baciloscopia)

Registre / Enviar la muestra al laboratorio Observaciones: Procure que la muestra de desgarro sea en ayunas Que el desgarro sea bronquial y no solamente saliva El cultivo de desgarro debe recibirse en tubo estéril, tomado con guantes


27

MANTECIÓN DE LA VÍA AÉREA PERMEABLE

1) MÉTODO MANUAL: A) Extensión del cuello / Tracción de la mandibula / Apertura de la boca INDICADO SOLO EN PACIENTES QUE NO PRESENTAN TRAUMA CERVICAL EN SOSPECHA DE TRAUMA CERVICAL Tracción de la mandíbula / Elevación del mentón / CON FIJACIÓN CERVICAL B) LIMPIAR VIA AÉREA: “ DEDO EN GANCHO “ 2) MECÁNICO: con dispositivos según gravedad A) CANULA MAYO: (cánula orofaringea o de guedel ) Mantiene la lengua adosada a la cavidad bucal impidiendo su caída a la pared posterior de la orofaringe * Cánula nasofaringea. ( no muy usada) B) BOLSA AUTOINFLABLE (AMBU): Se conecta al oxigeno y a un reservorio de aire para mejorar la FiO2 entregada al paciente (hasta un 90%) (sin reservorio 50 a 60%) •Al comprimir el ambu sale flujo de gas solo hacia la mascarilla que se adosa a la cara del paciente, al dejar de comprimir se autoinfla la bolsa succionando oxigeno y aire del reservorio. TECNICA: •mascarilla que mejor se ajuste al paciente •Apoyar reborde de esta en mentón y puente nasal del paciente sin dejar salir flujo de gas en toda la circunferencia De preferencia colocarse en posición a la cabecera del paciente, dedo pulgar en puente nasal e índice en mentón para fijar mascara… los restantes 3 dedos ayudaran a traccionar el mentón hacia arriba •Dar presión que permita buena expansión torácica •Presión excesiva puede producir distensión gástrica con posterior regurgitación

Tamaño de la bolsa para ventilación FRECUENCIA RESPIRATORIA

RN – Lactantes 250 ml Recién nacido 40 a 60 x minuto

Niños 400 a 500 ml Lactantes 20 a 30 x minuto

PE y escolares 20 x minuto

Adulto 500 a 750 ml Adulto 12 x minuto

C) INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (TET) : método mas seguro de control de la vía aérea. * Características: transparente, radiolúcido, extremo inferior abierto con corte bisel, posee cuff (evita broncoaspiración). / Tubo pediátrico no tiene cuff Instalación facilitar: - tubo endotraqueal estéril , laringoscopio (verificar funcionamiento pila y ampolleta), jeringa , maquina de aspiración, SNG, ambú, O2 portatil 3) TRANSTRAQUEAL: A) Punción cricotiroidea: utilizada en obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño o en paciente que no se pueda entubar B) TRAQUEOSTOMÍA:

Abertura traquiocutánea conectada al exterior por una cánula ( cánula de traquetomía). Puede ser transitoria o permanente La traquea transporta el aire de la laringe a los bronquios y a los pulmones. La incisión se realiza entre el segundo y tercer cartilago traqueal. La cánula tiene un manguito inflable que fija la cánula en la luz de la traquea. El tubo se fija al cuello con


28

una tela de gasa larga y se coloca una gasa cuadrada alrededor de la cánula, para absorber secreciones y prevenir infecciones.

Atención del paciente traqueostomizado Materiales: Equipo de curación / Suero fisiológico / Apósitos estériles / Cinta de gasa / Equipo de aspiración de secreciones / Guantes estériles / Bolsa de desechos/ Tórulas de gasa estéril Procedimiento: 1. Reúna el material y trasládelo a la unidad del paciente, realice Lavado de manos y uso de guantes 2. Realice aspiración de secreciones endotraqueal 3. Cámbiese los guantes y abra el equipo de curaciones, Realice la limpieza de la cánula interna 4. Curación del estoma, Colabore en el cambio de la cánula 5. Deje cómodo al paciente, Retire el equipo, guarde, Lavado de manos y registre

TORACOCENTESIS

Aspiración de líquido o aire de la cavidad pleural. Se puede realizar para un procedimiento diagnostico o terapéutico: - Extraer líquido o aire de la cavidad pleural / Aspiración diagnóstica del líquido pleural - Biopsia pleural / Instilación de medicamento en la cavidad pleural * En el procedimiento el médico introduce un trocar o aguja de gran calibre a través de la pared torácica hasta alcanzar la cavidad pleural. Se realiza con técnica estrictamente estéril.

ROL DEL TENS: 1. Verificar que el paciente tenga sus radiografías 2. Administrar analgesia si esta indicada 4. Lograr la comodidad del paciente en las siguientes posiciones: - sentado sobre el borde de la cama (sedestación) con los pies apoyados sobre la escabel brazos y cabeza sobre una mesa de cama con cojín. -sentado al revés de una silla, con los brazos y cabeza apoyados sobre el respaldo de la misma- acostado sobre el lado no afectado, con la cabecera de la cama elevada 30 a 45° 5. Tranquilizar al paciente durante la punción y que se abstenga de toser 6. Controlar signos vitales antes, durante y después del procedimiento 7. Presentar los materiales solicitados, antisépticos, jeringa , lidocaina...

8. Después del procedimiento aplicar presión sobre el sitio de punción y fijar con un apósito estéril 9. mantener reposo , Llevar a rayos, si se solicita, Registrar volumen de líquidos extraídos y características

DRENAJE TORÁCICO Se utilizan tubos en la cavidad torácica después de una cirugía o toracocentesis, para expandir de nuevo el pulmón afectado por neumotórax o hemótorax traumático.

La acumulación de aire, líquido u otras sustancias altera la función cardiopulmonar y causa colapso de los pulmones, restringen la expansión pulmonar y intercambio de gases.

Para mantener la presión negativa se colocan catéteres torácicos en sitios estratégicos (basal o apical) durante o después de la cirugía, se suturan a la piel y se conectan a algún aparato de drenaje para extraer aire residual y el líquido. PRECAUSIONES:

Frascos, conexiones, sondas debe ser estéril.

Nunca elevar el sistema por sobre el tórax del paciente

Vigilar fijación del tubo a la piel , utilizar una gasa cuidando de sellar la entrada del tubo a la piel

La oscilación del líquido de drenaje en el interior del tubo verifica la funcionalidad del sistema, la oscilación es normal de unos 5 cms


29

MANEJO DE LAS HERIDAS

Valoración: La valoración permite establecer una relación adecuada de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una información detallada y exhaustiva del estado psicosocial, el estado físico y la evaluación de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con esto se facilita la formulación de un plan de atención de enfermería individualizado. Valoración del estado psicosocial comprende: Ansiedad, estrés, abandono, comodidad, incomodidad, estado depresivo ,estado de conciencia, percepción de si mismo, evaluación espiritual, etc. Valoración del estado físico comprende: signos vitales, estado nutricional, apetito anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de la eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento, alergias, inflamación, infección, dolor, etc. Valoración de los factores de riesgo comprende: Edad, sexo, antecedentes personales y familiares, farmacológicos, uso de alcohol, tabaco, drogas, estilo de vida, estado nutricional. RECORDAR: 1) La edad tiene un profundo efecto sobre la curación: El niño tiene una mejor respuesta a la cicatrización siendo mas propenso a presentar cicatrices hipertróficas. El envejecimiento provoca alteración de las funciones cutáneas en: Eliminación de la epidermis, función de barrera protectora, percepción sensitiva, respuesta inflamatoria, termorregulación, producción de vitamina D. Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminución en la capacidad de cicatrización o cicatrización prolongada, riesgo de dermatitis, infecciones, cicatrización prolongada, riesgo de osteoporosis, hipotermia, necrosis, escaras. 2) Estado nutricional influye en la cicatrización: Las personas con heridas crónicas requiere un aporte adecuado de proteínas, calorías, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser mas elevados si el problema es a consecuencia de trauma o quemaduras. La persona desnutrida, con alteraciones metabólicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de cicatrización. 3) El estado mental puede afectar el proceso de cicatrización: El mecanismo es indirecto, tiene relación con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, nutrición, el autocuidado y propensión a traumas. 4) Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad:

alteraciones metabólicas como la Diabetes alteraciones en la irrigación arterial o venosa ( vasculopatías periféricas, úlceras varicosas)

DEFINICIONES

Herida: lesión , intencional o accidental, que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel y mucosas, lo que activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y su función Ulcera: perdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que cura lentamente

Valoración de la Herida o Úlcera

- Aspectos generales: las heridas crónicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente como Ca, SIDA, ateroesclerosis, insuficiencia venosa... La infección aumenta y prolonga la fase de inflamación En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos: calor local, eritema, dolor, edema, perdida de la función


30

La valoración de la herida o úlcera esta dirigida a la identificación y descripción de las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten tipificarla de acuerdo a su evolución. Dará información sobre tamaño, forma, aspecto, localización y estado. Realice la valoración en un ambiente iluminado y tranquilo Una manera practica de realizar la valoración de una herida es utilizar el diagrama de valoración de Heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atención de enfermería a entregar. El diagrama establece 10 parámetros de evaluación cada uno de los cuales se valoriza de 1 a 4 . Son:

1 Aspecto 2 Mayor extensión 3 Profundidad 4 Exudado cantidad

5 Exudado calidad

6 Tejido esfacelado o necrótico

7 Tejido granulatorio

8 Edema 9 Dolor 10 Piel circundante

HERIDA SEGÚN ASPECTO

- Tejido eritematoso o epitelial: aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios, indica que se encuentra en la fase de remodelación o por comprensión o quemadura que afecta la epidermis sin perdida de la integridad cutánea. - Tejido enrojecido: presencia de tejido de granulación vascularizado y frágil que indica que se encuentra en la fase proliferativa. - Tejido pálido: presencia de fibrina , proteína insoluble que deriva del fibrinogeno por la acción de la trombina y es de color amarillo pálido. La palidez del tejido puede ser por hipoxia (baja concentración de oxigeno en los tejidos) o por isquemia (déficit de sangre en tejido producido por vasocontrición o obstrucción de los vasos) - Tejido necrótico: presencia de tejido muerto, seco, duro de color negro, auenque el tejido conectivo muerto puede tener color gris y ser blando. - Extensión: las heridas extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado de curación o de tratamiento quirúrgico (injertos). - Profundidad: En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u óseo de difícil acceso. Para su medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en le punto mas profundo y midiendo hasta el borde superior de la herida. - Exudado: constituye una parte importante del mecanismo de defensa de la herida. Se forma en la superficie como resultado de la perdida de líquido de los vasos sanguíneos pequeños, disminuye con la cicatrización y desaparece con la epitelización. - Exudado cantidad: Escaso: 1 a 5 cc / moderado: 5 a 10cc / abundante: mas de 10cc - Exudado calidad: * Seroso: liquido claro, transparente, amarillento o rosado * Turbio: formado por mezcla del exudado del proceso de cicatrización de la herida y detritus producto del debridamiento. * Purulento: esta formado por una mezcla de bacterias y de macrofagos muertos o desvitalizados. Puede tener mal olor y color característico del microorganismos que lo coloniza ( color verde de la pseudomona) - Tejido esfacelado o necrótico : tejido pálido , hipóxico o isquémico. La presencia de tejido necrótico o esfácelo que se encuentra sobre la superficie de la herida se mide en porcentaje. - Tejido de granulación: tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que llena la herida durante la fase proliferativa de la curación. - Edema: es el exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida y se mide a través de la presión dactilar.

Edema + = < 0.3 cm Edema + + = 0.3 – 0.5 cm Edema + + + = > 0.5 cm


31

- Dolor: es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser: inflamación, presión sobre la herida, cambios de cobertura, exposición atmosférica o complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales. La evaluación del dolor se puede realizar en una escala de uno a diez, utilizando la escala visual análoga (EVA) o método visual análogo de Scott-Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una regla con una línea horizontal sin números, de 10 cm de largo, cuyos extremos están delimitados por una marca expresa “sin dolor” y en el otro extremo “peor dolor que haya sentido”, lo que permite a la persona que esta realizando la evaluación asignar un valor numérico al grado de dolor de evaluado, Fig. 1 En los niños de tres años o en pacientes con paraparesia se puede utilizar la escala pictórica, que es el dibujo de una serie de caritas que expresan diferentes grados de dolor. Fig.2 En pacientes inconscientes, el dolor se valorara con el puntaje máximo de diagrama de la valoración de Heridas. - Piel circundante: La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesión o dejar secuelas Piel sana: piel indemne - Descamación: exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras - Piel eritematosa: epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección. - Piel macerada: presenta excoriaciones ( lesiones cutáneas debidas a perdida de sustancia muy superficial que solo afecta a la epidermis) descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo. - Agente: cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulación o limpiar la herida o úlcera - Apósito o Cobertura: apósito utilizado para cubrir la herida o úlcera con diferentes objetivos. - Fijación: Elemento de sostén de la cobertura. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA ÚLCERAS Y HERIDAS: Tipo 1: eritema cutáneo que no presenta pérdida de continuidad. Hay cambios de la coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración. Tipo 2: perdida de la epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección. Tipo 3: perdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar hasta la fascia, provocando, en ocasiones abundantes secreción serosa y/o pus, en caso de infección. Tipo 4: completa perdida del espesor de la piel con extensa destrucción, necrosis de tejido, daño muscular , óseo o de estructuras de soporte y en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección. TOMA DE CULTIVO: Procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiológico. Objetivo: evaluar la presencia de agentes etiológico en una probable infección, identificándolo para orientar el uso de antimicrobianos. Toma de muestra: la infección puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructuras comprometidas. En la infección superficial hay compromiso de dermis, epidermis y celular subcutáneo y en la infección profunda están involucrados la fascia y músculo, pudiendo o no comprometer cavidades u órganos. Esto determina que la muestra se toma de manera diferente. Consideraciones:


32

Toda muestra de cultivo debe ser realizada con técnica aséptica, usando material estéril Rotular si es que esta tomando antibióticos Procedimiento: Limpiar la herida por arrastre mecánico con suero fisiológico. Frotar con la torula estéril el centro y los bordes internos en zig-zag. Colocar la torula en el medio de transporte y enviar a laboratorio. CURACIÓN: Al realizar el tratamiento de una herida o úlcera es importante conocer , arrastre mecánico, manejo de la herida infectada, debridamiento, apósitos o cobertura, utilización de cintas quirúrgicas o vendajes. La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrización permanente, funcional y estética, al facilitar el proceso fisiológico y prevenir o eliminar factores locales, sistémicos o externos que la alteran contribuyendo al bienestar físico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de curación. Definición: técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de herida, hasta conseguir su remisión. La curación es una técnica aséptica, por lo que requiere uso de material estéril . Curación por primera intención: Se desarrolla bajo las siguientes condiciones: - Bordes de la herida limpio, estrechamente alineados - Herida limpia sin cuerpo extraño, tejido esfacelado o necrótico ni signos de infección - El tejido de granulación teje rapidamente - Si el paciente no tiene patología asociada, la cicatriz debiera ser estética, delgada y poco visible Ej: herida quirúrgica o producida por objeto o borde afilado Curación por segunda intención: - Los grandes defectos del tejido no pueden curarse por primera intención , cerrandose espontáneamente sin un cierre mecánico. La herida se cierra gradualmente de tejido de granulación. El proceso de reparación es prolongado y costoso para el paciente. La cicatriz será extensa, ahuecada , estéticamente insatisfactoria, causa deterioro de la función, en especial de las articulaciones. Estas heridas siempre se dejan abiertas y tienen un alto riesgo de contaminación. METODOS DE CURACIÓN

Método Tradicional: Limpieza diaria con suero fisiológico, ringer lactato o agua bidestilada, dejando como cobertura un apósito pasivo. Método No Tradicional: la limpieza se realiza igual que el metodo tradicional , pero se deja como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curación depende de las condiciones de la herida. ARRASTRE MECÁNICO: utilizando la técnica adecuada contribuye a acelerar el proceso de cicatrización de la herida, por su efecto beneficioso sobre los mecanismo fisiológicos o los factores externos e internos que inciden sobre el. Definición: es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso. Elementos recomendados para arrastre: suero fisiológico, ringer lactato, agua bidestilada, los tres tienen una misma concentración plasmática, un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrización. Técnicas de arrastre mecánico:


33

Duchoterapia: técnica de elección en heridas tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumáticas. Permite lavar la herida a una presión adecuada, para no destruir las células en reproducción. En un portasuero se instala un matraz de suero conectado a una bajada para que quede a caída libre a 15 cm sobre la lesión. Lavado con Matraz: en heridas tipo 3 y 4, quemaduras de mediana extensión y heridas traumáticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Otorga mayor presión con riesgo de lesionar el tejido de granulación, por lo que es importante ejercer una presión suave y continua sobre el matraz. Lavado con jeringa: heridas tipo 2 - 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a través de drenajes. La presión ejercida sobre la herida dependerá de la fuerza de inyección que se aplique al émbolo. La solución se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cm sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario. Lavado con jeringa y aguja: heridas tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequeña extensión. Utilizar jeringa de 35cc y aguja nº 19. Hidroterapia: herida tipo 4 de gran extensión (20% o mas de superficie corporal), gran quemado, politraumatizado. Permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar tejido necrótico, desvitalizado, exudado, cuerpos extraños, sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrización , estimulando la circulación sanguínea . Es de alto costo y requiere infraestructura adecuada. Se introduce al paciente en una tina con agua potable, la tina tiene inyectores que permiten movilizar los líquidos. Balneoterapia: técnica utilizada antiguamente para el pie diabético donde se colocaba la extremidad afectada dentro de un balde con suero fisiológico por 20 minutos, ya no es utilizada por que macera la piel, aumenta los hongos.

RECOMENDACIONES

* Irrigación a alta presión y limpieza mediante fricción con algodón están contraindicados en la limpieza de heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrización. * Si necesita secar la herida, empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de algodón y gasas para la limpieza esta contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulación. * Las heridas infectadas son limpiadas por arrastre mecánico suave. * Un arrastre mecánico muy energético puede producir hemorragias . * Insumos de uso individual. Soluciones en frascos o bolsas individuales o eliminar lo restante. Si no se puede eliminar debe cerrarse con tapa esteril y guardar no por mas de 24 hrs. * Las soluciones a utilizar deben estar tibias. El frío produce vasocontricción que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de micronutrientes necesarios para la cicatrización. * Los antisépticos no estan recomendados, a excepción de la clorexidina jabonosa al 2%, su uso es controversial, recomendándose en heridas sucias o infectadas por periodos cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usa este producto se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida por 3 minutos, posteriormente lavar abundante para eliminar el jabón de la clorexidina , ya que altera el tejido de cicatrización.

LIMPIEZA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y DRENAJE

La limpieza consiste en la eliminación de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la cicatrización de la herida. Se limpia desde lo mas limpio a lo más contaminado , es decir desde la herida limpia, incisión quirúrgica y drenajes hacia la piel que lo rodea.


34

Cuando una incisión quirúrgica esta sucia con algún fluido corporal la solución a utilizar para la limpieza puede ser por irrigación o pincelación de la piel con suero fisiológico, ringer o agua bidestilada, antes de aplicar antiséptico (alcohol 70%, povidona 10% o clorexidina 2%) Si un paciente se le practica una incisión quirúrgica y sale de pabellón o es enviado a su casa con el apósito limpio, este será retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 hrs ya existe un cierre primario que permite dejar la herida al descubierto. En la practica no se concreta el paciente se siente más protegido con apósito o cobertura. Los establecimientos norman tener 4 o 5 días el apósito. En los drenajes es importante mantener la piel que lo rodea, seca , mantener protegido con gasa o apósito estéril, limpio y seco. Si el sitio del drenaje esta sucio, la curación se debe realizar con las soluciones indicadas antes de aplicar antiséptico. Si existe extravasación de fluidos por el drenaje, realizar la curación las veces que sea necesario, para mantener la piel limpia y seca. Las suturas utilizadas en las incisiones quirúrgicas pueden ser de materiales variados, algodón, seda, nylon, poliéster o acero, su uso depende de la zona a suturar, de los antecedentes de cicatrización del paciente, de los tejidos comprometidos y finalidad de la sutura. Ejm. Para proporcionar resistencia se pueden utilizar grapas de acero, para tejidos finos como la cara se usa poliéster . Algunas heridas se afrontan con cintas adhesivas estériles, que aproxima los bordes sin dejar marcas . La indicación del retiro de las suturas varia de un establecimiento a otro y es responsabilidad médica. El tiempo de permanencia de la sutura está determinada por la ubicación de la herida quirúrgica, el método de sutura empleado y las patologías agregadas. Ejm: en heridas faciales el retiro es a los 5 días, en heridas abdominales de 7 a 10 días y en paciente diabéticos el retiro se puede prolongar hasta 15 a 20 días. Debridamiento: técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos. El tejido necrótico o escara esta compuesto de proteínas (colágeno, elastina, fibrina) , diversos tipos de células o cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, de color negro, café o grisáceo . Este tejido es un impedimento para el proceso de reparación cutánea ya que impide que los bordes se aproximen, siendo un ambiente propicio para desarrollo de microorganismos. El tejido esfacelado o desvitalizado tiene mayor cantidad de fibrina y humedad . Es una capa viscosa de color amarillo blanquecino, que se suelta con facilidad. También predispone a la infección y retarda la reparación de la herida. Colágeno: proteína de la dermis , otorga a la piel resistencia a la tracción y soporte para el tejido conectivo. Fibrina: proteína elastica insoluble deriva del fibrinogeno por accion de la trombina. Interviene en la formación de coagulos sanguíneos para detener la hemorragia. Elastina: proteína de la dermis otorga elasticidad. Causas de esfácelo o tejido necrótico:

- trauma destruye los vasos sanguíneos y el tejido cutáneo . el hematoma subcutáneo aumenta la tensión de la piel y disminuye el aporte sanguíneo.

- Sutura tensionada - Infección - Presión excesiva

Tipos de debridamiento

Quirúrgico: procedimiento de elección en heridas infectadas o con alto riesgo de infección, heridas en preparación para injerto, úlceras 3 y 4 en proceso de cicatrización por 2 ª Intención, quemaduras tipo B y pie diabético Grado II y IV Técnica: se retira esfácelo o tejido necrótico con bisturí o tijera en pabellón


35

Médico: heridas tipo 2 y 3, este puede ser

- Mecánico: se retira una gasa seca de forma brusca, retirando el tejido adherido a ella. Muy doloroso, lento, no selectivo.

- Enzimático: aplicación de una capa delgada de crema , ungüento o pomada que contienen enzimas proteolíticas o agentes denaturantes . Se repite varias veces hasta eliminar tejido necrótico o esfacelado. No causa dolor. Costo mas elevado. Puede dañar tejido de granulación. Ideal aplicar gasa húmeda sobre la pomada. No usar con apósitos biactivos . En heridas con tejido necrótico y de granulación siempre se debe elegir un debridante enzimático que no sea colágenolitico , por la destrucción del tejido de cicatrización.

- Autolítico: consiste en colocar un apósito interactivo (apósito transparente adhesivo) o biactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o úlcera previo lavado con arrastre mecánico con suero fisiológico, ringer o destilada.

Tiempo máximo de permanencia de apósitos Transparente adhesivo: hasta 3 dias Hidrogel: hasta 3 dias Hidrocoloide: hasta 4 dias Cualquiera de estos apósitos mantiene un ambiente húmedo adecuado en la herida, lo que permite que el organismo elimine el tejido esfacelado o necrótico por dos vias. 1) autodigestión 2) activación de enzimas proteoliticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo

en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecánico. Proceso natural , indoloro, selectivo. No usar en heridas infectadas, se necesitan de 72 a 96 horas después de aplicado el producto para que las enzimas proteolíticas comiencen a actuar.

CUIDADO DEL PIE DIABÉTICO

Lavado diario (no remojarlos), con agua y jabón neutro

Antes compruebe la temperatura del agua con codo

Séquelos con toalla suave, especialmente entre los dedos

Conserve la suavidad de sus pies, con crema (no aplicarla entre los dedos)

Aplique talco

Proteja siempre sus pies: NO ANDE DESCALZO, olvídese de la moda, use siempre zapatos y calcetines,

no repare calcetines si se rompen elimínelos, ideal use calcetines de algodón o cámbielos 2 veces al día

Realice examen diario de los pies, antes de bañarse, antes de colocarse calcetines, Ayúdese de un espejo, en un lugar con buena luz, si usa anteojo póngaselos,

Al tocar sus pies ponga atención en: cambios de temperatura, deben sentirse uniformemente tibios, al presionar con su mano no debe sentir hinchado o dolor

Observe si hay ampollas, cortaduras, heridas, grietas entre los dedos, puntos blancos o rojos si encuentra algo avise inmediatamente a su medico

El corte de uña debe ser recto (para evitar que crezca hacia el interior del tejido blando que rodea la uña ) o solo límelos, ideal que lo realice una persona experta

En la noche mantenga sus pies calientes DEBE EVITAR: NO DEBE USAR

Guateros, calentadores eléctricos

Prendas apretadas ligas, vendas, taco alto

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES


36

PROCEDIMIENTO A SEGUIR

Accidente Laboral con Sangre o fluidos corporales se podrá producir por una falla en la aplicación de las Precauciones Universales ante un procedimiento que involucra contacto con estos agentes

Exposiciones de Riesgo: Herida profunda que provoca sangramiento producido por un instrumento con lumen lleno de Sangre o fluido corporal de riesgo fresco o instrumental a simple vista contaminado. Exposición de Mucosas a sangre o fluido corporal de riesgo

Comparación riesgo de transmisión Hep B 30% - Hep C 3% - VIH 0.3 a 0.4 %

Precauciones Universales Existe la aparición de enfermedades emergentes que se transmiten a través de la sangre: Sida, Hepatitis B,C, D.

Por lo tanto existen: “ medidas destinadas a proteger al personal del equipo de salud para evitar contraer la infección a partir de los pacientes”

Fluido corporal “ Todas las secreciones o líquidos biológicos, fisiológicos o patológicos que se producen en el organismo”

FLUIDOS DE ALTO RIESGO Sangre Semen Secreciones vaginales Liquido céfalo raquídeo Líquido sinovial, pleural Líquido peritoneal, pericárdico Líquido amniótico

Fluidos Corporales de Bajo Riesgo Deposiciones Transpiración Orina Secreciones nasales Lágrimas Vómitos Expectoración

BARRERAS PROTECTORAS Lavado de manos Uso de guantes Mascarilla Protector Ocular Pecheras plásticas

Uso de Mascarilla Debe usarse cuando se prevea la producción de salpicaduras de fluidos corporales en la mucosa ocular

Uso de Guantes Protección de barrera mas importante Recibir una punción a través de los guantes de látex reduce el volumen de sangre transferido en un 50% Se deben utilizar siempre: Al manejar fluidos corporales; sangre, tejidos… Al manejar objetos, materiales o superficies contaminadas con fluidos de alto riesgo Al realizar procedimientos invasivos

Protección Ocular Debe usarse cuando se prevea la producción de salpicaduras de fluidos corporales en la mucosa ocular Uso de Delantal y Pechera Impermeable Cuando se prevea la salpicadura de fluidos corporales ; parto, politraumatizados


37

MANEJO MATERIAL CORTOPUNZANTE Agujas Hojas de Bisturí Vidrios Instrumental quirúrgico Mariposas Teflones

Eliminación de Desechos Se deben recolectar en receptáculos con bolsa de basuras y recipientes exentos de materia orgánica, tapados El material cortopunzante debe almacenarse en receptáculos llenos, en su ¾ de capacidad Deben ser resistente a punciones e impermeables

PROCEDIMIENTO A SEGUIR FRENTE A UN ACCIDENTE CON FLUIDOS CORPORALES

1. Lavar con abundante agua corriente el sitio de la lesión o zona de exposición al fluido , aplicando presión directa.

2. Aplique antiséptico en el sitio (alcohol 70%) 3. En el caso de ser exposiciones oculares, irrigue con abundante agua con una jeringa 4. Comunique la situación a su enfermera supervisora directa o enfermera clínica o

coordinadora del servicio, quien le aconsejará los pasos a seguir. 5. Siga las indicaciones de la enfermera 6. Acuda al servicio de urgencia, solicite atención en ventanilla informe la situación y

confirme que tarjeta de atención quedará con timbre “Accidente Laboral”. 7. El médico de turno evaluará sí corresponde tratamiento preventivo de acuerdo a la

clasificación de riesgo según tabla. 8. Si corresponde inicio de tratamiento, la enfermera/o del servicio entregara consejería

sobre VIH y medicamentos para 5 dias. ( Conbivir (AZT+3TC) , 1 comp cada 12 hrs, el cual se debe administrar antes de 2 horas de transcurrido el accidente)

9. El médico de turno realizará interconsulta al médico encargado de programa VIH. Acudir a SOME ventanilla 6 para solicitar Hora. (HRR)

10. El médico bajo consentimiento, podrá solicitar muestra de VIH al funcionario afectado y una muestra al paciente.

11. Se le solicitará fechas de vacunación Hepatitis B, de lo contrario deberá colocar antígeno Hepatitis B lo antes posible.

12. Control VIH 45 y 90 días. 13. Recuerde informar a su institución, Jefatura de Carrera o Coordinación, donde deberá

entregar copia de la atención realizada en la urgencia y llenar formulario correspondiente a seguro escolar.

LAS BARRERAS DE PROTECCIÓN DISMINUYEN EN UN 50% EL RIESGO DE CONTRAER HEPATITIS B Y SIDA


38

ACTIVIDADES PROCEDIMENTALES SEGÚN SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. Elaboración GLOSARIO Cardiovascular Técnicas de Enfermería 2. Ayudantía en Gases Arteriales 3. Fleboclisis 4. Manejo Bomba de Infusión 5. Toma de Muestra Venosa 6. Colaboración Hemocultivo 7. Colocación de Vendas Elásticas 8. Control y retiro de vías venosas 9. Electrocardiograma 10. Simulación de Reanimación Cardiorespiratoria intrahospitalaria

SISTEMA RESPIRATORIO

1. Elaboración de Glosario 2. Colaboración Traqueotomía –Toracocentesis-Punción Pleural- Drenaje Pleural –

Fibrobroncoscopia Técnicas de Enfermería

1. Oxigenoterapia 2. Nebulizaciones 3. Aspiración de Secreciones 4. Toma de muestra de secreción Bronquial- Baciloscopia 5. Intubación Endotraqueal

SISTEMA NERVIOSO 1. Elaboración Glosario 2. Colaboración Punción Lumbar 3. Contención de Pacientes 4. Cambio de Posición

SISTEMA DIGESTIVO

1. Instalación y mantención de SNG – SNY 2. Instalación y mantención de Sonda Sengstaken 3. Paracentesis 4. Drenajes 5. Lavado Gástrico 6. Proctoclisis 7. Toma de muestra exámenes de deposiciones

SISTEMA URINARIO

1. Instalación y mantención de Sonda Folley 2. Cateterismo Urinario Permanente 3. Irrigación Vesical 4. Toma de muestra de exámenes de Orina, Sedimento, Orina Completa, Urocultivo, Orina de

24 hrs


39

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y PIEL 1. Elaboración de Glosario 2. Colaboración en Tracción de Partes blandas 3. Curación Simple 4. Colaboración en Curación Compleja 5. Extracción de Puntos 6. Cuidado de Yesos y Vendajes

SISTEMA ENDOCRINO E INMUNOLOGICO

1. Elaboración de Glosario 2. Hemoglucotest 3. Insulinoterapia

UNIDAD II. CUIDADO PACIENTE HOSPITALIZADO

1. Realización de técnica de ingreso de paciente en servicio de Urgencia 2. Esquematización de triage en Servicio de Urgencia 3. Realización de ejercicios de plan de cuidados de enfermería 4. Uso de registros de enfermería 5. Análisis esquemático de situaciones de riesgo y respectivo cuidado de enfermería

manual emq

Documents