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M.A. S.

( Miniscrews Anchorage System ) Minitornillos para anclaje

La nueva era del anclaje ortodntico

Dott. Stefano Velo Dott. C.Incorvati Dott. Aldo Carano velo.notnormal@libero.it

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AGRADECIMIENTOS

Deber empezar por quienes han sido mis maestros de escuela y de vida. Para ser mas concreto y justo al gran amigo y agradable compaero Aldo Carano, a Cristina Incorvati, a Ottaviano Miceli, a Sofia, Rossella, Giorgia, Lori Labors y a las bellsimas personas de Daniele Benatti y Roberto Accorsi que nos han permitido realizar este proyecto.

ADVERTENCIA.

Todas las nociones e indicaciones dadas en este sillabus, NO pueden ni pretenden ser exhaustivas sobre la metdica M.A.S. y en particular sobre los inconvenientes que de ella pueden derivar. Por tanto se desaconseja encarecidamente el uso de los Minitornillos del sistema M.A.S. basndose nicamente en este sillabus, que da las indicaciones estndar y comunes sin representar las realidades clnicas de cada caso. Se declina toda responsabilidad del uso de estos tornillos sin la adecuada formacin.

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Introduccin

EL anclaje intraoral fijado al diente es una de las grandes limitaciones del tratamiento ortodontico moderno, en cuanto este se mueve en respuesta a las fuerzas. Seguramente el anclaje extraoral puede ser usado como refuerzo para gestionar la direccin de esta fuerza. Por otra parte este ultimo; padece grandes limitaciones, ya que requiere de una excelente cooperacin por parte del paciente.

As en el 1983 T. Creekmore y M. Eklund introdujo el articulo en la revista Journal of Clinical Ortho. Con el titulo The possibility of skeletal anchorage . Increblemente desde hace 20 aos, la problemtica del anclaje es una cuestin todava no resuelta, imponiendo al operador notables dificultades biomecnicas y al paciente una colaboracin siempre fundamental.

Innovadoramente T. Creekmore y M. Eklund introducen por primera vez el uso clnico de los Minitornillos, que hasta aquel momento se utilizaban nicamente en la ciruga mxilo-facial en las fijaciones seas pos-intervencin. Abrieron un camino importante a seguir sugiriendo un adecuado estudio sobre la respuesta biolgica del hueso, sobre las aplicaciones clnicas, sobre el confort del paciente, y sobre los posibles inconvenientes, estimulando as la adecuada aproximacin cientfica a la novedad, mediante la creacin de un protocolo clnico.

Todava en los aos siguientes la experiencia de Creekmore estuvo olvidada en favor del sistema implantario osteointegrado, utilizado hasta finales de los aos ochenta, como elemento de la rehabilitacin protsica en adultos. Aunque este mtodo de implantes demostraba siempre un alto grado de fiabilidad en el campo de la rehabilitacin protsica, su aplicacin como anclaje ortodntico pronto mostr limitaciones (dificultad quirrgica del protocolo clnico, limites de posicionamientos impuestos por la propia anatoma, espera de la osteointegracin, costos, etc.). Todava mayores limitaciones aparecen en la utilizacin de estos implantes , de la miniplaca quirrgica, y de hilos metlicos aplicables directamente en el arca zigomtico. Al mismo tiempo el confort para el paciente no estaba a la altura de una ortodoncia del nuevo milenio .

En base a esta experiencia en los ltimos aos se ha retomado el camino abierto por Creekmore. La nueva investigacin biolgica y clnica sobre los Minitornillos, utilizados como anclaje intraoral, has ido muy reconfortante y ha estimulado a crear el sistema M.A.S. ( Miniscrews Anchorage System ) del cual este sillabus es un valido complemento al curso terico-practico.

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Diseo del tornillo

Los tornillos utilizados en el mtodo M.A.S. ( Miniscrews Anchorage System ) estn construidos en titanio del tipo medico grado 5 de forma cnica con tres dimetros distintos:

El primer tornillo tiene 1,3 mm de dimetro en el cuello y 1,1 en la punta. Longitud 11mm. El segundo 1,5 mm en el cuello y 1,3 en la punta. La longitud total de ambos es de 11 mm. La parte autoroscante es de 8,4 mm. La tercera opcin tiene un dimetro de 1,5 en el cuello y 1,3 en la punta con una longitud

total de 9 mm. La parte autoroscante es de 6,4mm. La cuarta opcin tiene un dimetro de1,5 en el cuello y 1,3 en la punta con una longitud total

de 13,5mm. (foto 1)

foto 1

El microtornillo 4 tiene un cuello de 2,5mm de longitud. (foto 2)

foto 2

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Para los cuatro la cabeza tiene de alto 2,6 mm con un dimetro de 2,2 mm. La entrada de rosca es de doble cono y el cabezal posee una fisura hexagonal para la insercin del destornillador o del soporte para su manipulacin. El cabezal del tornillo esta rodeado por una hendidura con funciones de enganche para eventuales auxiliares ( Monkey Hook, cuya traduccin literal es gancho del mono) (foto 3 ) y para la fuerza de traccin. (elsticos, muelles). ( foto 4 ).

foto 3 foto 4

Existe un pequeo agujero de 0,6 mm de dimetro, muy til para la eventual insercin de pequeos hilos metlicos o del Monkey Hook oportunamente modificado. ( fotos 5 ,6 )

foto 5 foto 6

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COMPONENTES

Cada confeccin de Minitornillos esta compuesta de dos unidades, estriles uno a uno en un blister doble. En la etiqueta se encuentran los datos bsicos de los tornillos. (foto 7)

Los Minitornillos vienen con doble bolsa estril en reposiciones de dos unidadesde cada tipo.

foto 7

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Ventajas de la utilizacin del anclaje esqueltico con Microtornillos M.A.S.

La utilizacin del M.A.S. debe ser racional, siguiendo indicaciones precisas, y evaluando atentamente el diagnstico de nuestro caso. El uso indiscriminado de microtornillos puede ser considerado un sobretratamiento y no aporta una mejora real que es nuestro objetivo prioritario (anclaje, biomecnica, velocidad de tratamiento, confort, etc..) del tratamiento ortodntico. Por tanto vamos a seguir todo lo aprendido en el curso terico-prctico.

Ventajas:

-Anclaje completamente independiente del dispositivo intra o extraoral. -Anclaje completamente independiente de la colaboracin del paciente. -Anclaje completamente independiente del tipo de tcnica ortodntica utilizada. -Amplia posibilidad de localizacin anatmica. -El ortodoncista puede ser totalmente independiente del trabajo de un cirujano. -ptimo confort del paciente en la fase quirrgica y teraputica. -Sistema poco invasivo con otras cirugas menos importantes. -Carga inmediata (no necesita osteointegracin). -Fcil retirada y sin trauma (no hace falta anestesia). -Posibilidad de integrarlo con otros dispositivos. -Coste bajo. -ptima biocompatibilidad.

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Lugares anatmicos de insercin (Zonas de seguridad)

Debe de guardarse mucha cautela en la eleccin de los lugares de insercin sea de los Minitornillos. A estas zonas adecuadas las hemos denominado zonas de seguridad. Se ha realizado una investigacin con una muestra de 50 casos examinados con el sistema radiogrfico tridimensional volumtrico elaborado con el sistema Newtom. Se han determinado las indicaciones fundamentales sobre la dimensin anatmica antero-posterior y buco-lingual (zona de seguridad) de todos los espacios interradiculares. En la tabla 1 siguiente vemos un ejemplo de la imagen radiogrfica. Se puede apreciar el corte de localizacin a 2, -5, -8 11 mm. de la cresta sea.

Tabla 1

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Gracias a esta investigacin, ahora podemos, basndonos en la evidencia cientfica, indicar cuales son las zonas de seguridad que garantizan mayor fiabilidad para la insercin del microtornillo. Hemos obtenido las tablas con los medios estadsticos para cada zona anatmica de cada corte radiogrfico. En las tablas 2 y 3 reportamos los valores de los lugares anatmicos del maxilar ms utilizados tanto del lado vestibular como del palatal. Se han obtenido importantes indicaciones clnicas.

Tabla 2. Mediciones mesio-distales en milmetros de los espacios interradiculares maxilares a 2, -5, -8, -11 en el lado vestibular (50 pacientes)

-2 -5 -8 -11

tuber 1,3 1,0 0,4 0,2

S.D. 2,7 2,6 1,9 1,2

7/6 2,5 2,3 2,5 0,8

S.D. 0,7 0,8 1,5 1,5

6/5 2,7 2,9 3 1,6

S.D. 0,6 0,9 1,5 2,0

3/2 3,1 4 4.2 4.3

S.D. 0,9 1,3 2,3 1.3

Tabla 3. Mediciones mesio-distales en milmetros de los espacios interradiculares maxilares a 2, -5, -8, -11 en el lado palatal (50 pacientes)

-2 -5 -8 -11

tuber 1,9 1,8 0,6 0,3

3.1 3.4 2.2 1.5

7/6 3,4 3,9 3,1 1,0

0,8 1,1 2,4 2,0

6/5 4,5 5,5 4,6 1,9

1,1 1,3 3,2 3,2

3/2 3.1 4 4.2 4.3

0.9 1.3 2.3 1.3

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Emplazamiento anatmico de insercin. ( Zonas ms seguras )

Los Minitornillos pueden ser insertados tanto en el hueso maxilar como el mandibular.

El emplazamiento ( zonas ms seguras ) de mayor utilizacin en la zona maxilar son:

1. Espacio interradicular vestibular ( foto 8 ) 2. Espacio interradicular palatal ( foto 9) 3. Tuber palatino. ( foto 10 ) 4. Lugar de extraccin dental 5. Superficie inf. de la espina nasal anterior ( foto 11 )

foto 8 foto 9

foto 10 foto 11

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El emplazamiento ( zonas ms seguras ) de mayor utilizacin en la zona mandibular son:

1. Espacio interradicular vestibular y lingual. ( foto 12,13 ) 2. Lateralmente en la snfisis mentoniana . (foto 14) 3. Lugar de extraccin dental ( Foto 15 ) 4. Tringulo retromolar

foto 12 foto 13

foto 14 foto 15

Hay que prestar atencin especial en no daar estructuras anatmicas delicadas como vasos, nervios, cavidades y races. Fundamentalmente para evitar estos casos, se debe estudiar con detenimiento las imgenes radiolgicas y el pre-operatorio antes de la insercin del tornillo.

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Examen objetivo del paciente:

1. Inspeccin y palpacin de los tejidos duros y blandos intraorales. 2. Estado periodontal con evaluacin tanto cuantitativa como cualitativa de la enca. 3. Encuadrar con una ficha clnica adecuada al estado de salud general del paciente para

determinar condiciones patolgicas actuales o progresivas para prever cualquier contraindicacin parcial o total a la aplicacin de el Minitornillo. ( Ej: Infarto, disfunciones cardiovasculares o metablicas, inmunodepresivas, neoplasia, terapias radiantes o antineoplsica etc. ) . En estos casos contactar con un especialista para consulta.

Examen Radiogrfico

1. Ortopantomografia 2. Rx intraorales del emplazamiento del Minitornillo. 3. Teleradiografia latero lateral ( til si la zona se encuentra bajo la espina-nasal anterior del

maxilar o al lado de la sinfisis mentoniana de la mandbula. )

Evitar que el microtornillo se adhiera sobre el foramen incisivo ( maxilar) , en esta parte posterosuperior del paladar circula la arteria palatina; en el foramen mentoniano mandibular, en el seno maxilar, bajo pena de graves complicaciones para el paciente. En nuestra experiencia siguiendo el protocolo que describiremos no hemos tenido nunca problemas de este tipo. Determinados lugares son muy receptivos a la colocacin del microtornillo. Por ejemplo, la zona edntula debido a extraccin o perdida dental, los tornillos pueden ser colocados con un rango de insercin de 180 respecto al plano oclusal y con notables posibilidades tambin en sentido dentogingival . Esto permite una optimizacin del punto de aplicacin de la fuerza final del anclaje.

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INDICACIONES DE UTILIZACIN

1. Cierre del espacio de extraccin ( foto 16) 2. Cierre del espacio con el mtodo de retraccin en masa. ( foto 17) 3. Intrusin incisiva. ( foto 18) 4. Intrusin molar. (foto 19, 20) 5. Centrado de lnea media mediante la utilizacin de elstico interarcada (II e III cl) (foto 21, 22) 6. Uprighting o enderezamiento de los molares. (foto 23) 7. Anclaje en Tcnica Lingual (Foto 24 ) 8. Anclaje para dispositivo distalizador. ( tipo Distal Jet ) ( foto 25 ) 9. Control vertical del piano oclusal (foto 26) 10. Extrusin dentaria (foto 27) 11. Rotacin dental (foto 28)

foto 16 foto 17 foto 18

foto 19 foto 20

foto 21 foto 22

Foto 18 Foto 19

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foto 23 foto 24 foto 25

foto 26 foto 27 foto 28

CONTRAINDICACIONES

1. Paciente con patologas medicas debilitantes ( tumores y sus tratamientos, diabetes, disfunciones cardiovasculares etc.).

2. Pacientes con escasa higiene oral. 3. Escasa consistencia sea. 4. Emplazamiento anatmico con espacio insuficiente.

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Seleccin de la regin del microtornillo

Puede ser til para orientarse en la colocacin del microtornillo observar las siguientes tablas de gua:

foto 01

foto 02

foto 03

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PROCESO QUIRRGICO

Preparacin del lugar intraoseo de insercin: Tras haber escogido el lugar adecuado, se administrar una anestesia superficial de la mucosa o de la enca adherente interesada (fig.2). En el kit se incluye una fresa de bola y dos fresas helicoidales (una de 0.9mm y otra de 1.1mm de dimetro). Estas fresas pueden perforar la mucosa y el hueso compacto sin tener que preparar ningn colgajo. Se puede empezar con la fresa de bola y despus seguir con una de las helicoidales o bien perforar directamente con una de las dos fresas helicoidales (fig.3). La fresa helicoidal de 0.9mm de dimetro prepara el sitio para el micro tornillo de 1.3mm; la fresa de 1.1mm prepara el sitio para el micro tornillo de dimetro 1.5mm. Antes de activar el micromotor hay que asegurarse de que la inclinacin y la orientacin de la fresa y del micro tornillo son las correctas o sea la misma que tendra que tener el micro tornillo. Se aconseja posicionar la goma de stop sobre la parte cortante de la fresa, a la profundidad mxima a la cual deber llegar la preparacin canalar. Extraer el implante o bien posicionar la cabeza del muelle precedentemente bloqueada en el destornillador manual de 1.25mm. Por lo tanto, tras haber dirigido la fresa sobre la enca, en lnea con el ensanchamiento del espacio interdental, el eje de la fresa deber tener un ngulo de 30-45 (fig.3). No es necesario efectuar un desprendimiento de mucosa o enca.

Creacin del lugar intraoseo de insercin: La fresa helicoidal perfora mucosa y compacta hueso y tras haber notado como cede el hueso compacto se interrumpe la perforacin. En el caso que se prefiera, es posible utilizar una fresa o roseta para iniciar la perforacin. No proceder ms all de los 2-3mm del hueso alveolar. Los micro tornillos son autoroscantes , por lo que no requieren la preparacin del lecho seo a lo largo de toda su longitud. Se recomienda un ligero movimiento alternado, adelante y atrs, para facilitar la descarga de las virutas del hueso y permitir un mejor enfriamiento. La generacin de calor no debera superar los 39C. Durante la tcnica quirrgica se aconseja utilizar una solucin fisiolgica estril para preparaciones inyectables pre-enfriada a una temperatura de 4.

Insercin del micro tornillo: Abrir la primera confeccin de los micro tornillos, cortar la segunda confeccin y extraer parcialmente el tornillo. Utilizar el destornillador manual de 1.25mm, posicionando sobre el mismo el muelle de seguridad, en el extremo del muelle donde las espiras estn ms unidas se posicionar la cabeza del tornillo. Es fundamental que el micro tornillo tenga una buena retencin primaria y que el cuello est a la altura de la mucosa (fig.4-5). Atornillar el implante con una fuerza menor o igual a 20N.

Anclaje de la traccin: Los micro tornillos son de carga inmediata y no requieren tiempo para la integracin. Segn el tratamiento ortodntico previsto las tracciones pueden ser aplicadas con cadenetas elsticas o con muelles niquel-titanio directamente sobre la cabeza del implante o a travs de un gancho (monkey hook ) (fig. 6-7).

Remocin del implante: Una vez terminado, se procede a eliminar los micro tornillos con la ayuda de un destornillador manual o mecnico, ejecutando una rotacin anti horaria (fig.8). Para tal operacin a veces es necesaria anestesia local. Desenroscar el implante con una fuerza de igual o menor fueza a 20N.

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PROTOCOLO QUIRRGICO

5 Claves de seguridad 1. Elegido el emplazamiento de insercin ,se aplican los rx intraorales con la localizacin

especifica para el Minitornillo( foto 29,30, ),de modo tal que determinamos el punto exacto de entrada del Minitornillo y su potencial longitud de insercin. El punto preferible de incisin es en el lugar de paso de la enca adherente y la libre.

foto 29 foto 30

2. Aplicacin previa de una ligera anestesia local, ( foto 31 )

foto 31

3. Se crea una abertura de acceso casi siempre directamente transmucosa con una fresa de dimetro 0,9 o 1,1mm segn el Minitornillo a insertar. ( foto 32-33 )

foto 32 foto 33

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4. La profundidad del emplazamiento intraseo es de solo 2mm aproximadamente intramedular. As explotando la capacidad autoroscante del minitronillo que permite una buena estabilidad primaria en el hueso. La insercin del tornillo puede realizarse con un destornillador manual o con uno insertado a un micromotor.

Aconsejamos la utilizacin de a insercin manual para una mayor sensibilidad. (foto 34, 35 )

foto 34 foto 35

5. Terminada la insercin del Microtornillo realizar siempre una rx intraoral de control (foto 36, 37 )

foto 36 foto 37

De la mucosa sobresale el cabezal permitiendo as de aplicarle inmediatamente a el Minitornillo la fuerza deseada ( NORMALMENTE NO MAS DE 350gr. ). El cuello ha sido estudiado de manera que no dae a la mucosa sea cual sea el sistema de traccin (elstico, muelle NiTi etc. ) evitando crear una no deseada compresin sobre las partes blandas, y se puede aplicar el Monkey Hook ( foto 5 ) que distancia el sistema de la enca.

Al paciente no se le aconseja ninguna terapia antibitica o analgsica y ninguno ha sufrido problemas de ningn genero una vez han desaparecido los efectos de la anestesia local.

Foto 42 Foto 43 Foto 44

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DESINSERCIN DEL MICROTORNILLO Terminada su funcin de anclaje el tornillo, se extrae simplemente desatornillndolo con el destornillador manual sin necesidad de anestesia local. En el plazo de unos das la mucosa de la enca se restituye al igual que la nueva formacin sea que tapa el emplazamiento del tornillo. La observacin radiogrfica, de obligatoria realizacin, confirma estos resultados.

Posibilidades de complicacin en la fase quirrgica y/o ortodntica

INMEDIATAS :

1. Problema: El Minitornillo no se atornilla con una retencin primaria en el hueso. Solucin : Cambiar de sitio /cambiar el Minitornillo por otro de dimetro mayor/ poner un Minitornillo de mayor tamao.

2. Problema: El dispositivo de traccin (elstico o muelle etc.) es demasiado adherente a la enca y provoca lesiones. Solucin : Utilizar el enganche Monkey Hook.

3. Problema : Fractura del tronillo en el momento de insercin o de desatornillado (evento rarsimo) Solucin : Retirar todas las partes. (consultar al Cirujano Mxilo-Facial)

A LARGO PLAZO: 1. Problema : El tornillo ha cogido movilidad a causa de la fuerza aplicada.

Solucin : Cambiar de sitio / Poner un Minitornillo de dimetro mayor./ Ponerlo a mas profundidad. Puede ser til el reducir la fuerza de la traccin.

2. Problema: Inflamacin en el punto de insercin con la consecuente movilidad del Minitornillo. Solucin: Extraccin del Minitornillo y esperar a la revitalizacin y cura del emplazamiento.

3. Problema : Prdida del Minitornillo Solucin: Cambiar el punto de insercin o poner un Minitornillo de dimetro mayor.

ATENCIN: Dadas las reducidas dimensiones del tornillo, si durante la extraccin, este se rompiese (suceso extrasimo si se sigue la sistemtica que se indica durante el curso) o el destornillamiento resultara imposible ( en los casos de osteointegracin ) la retirada de los restos del tronillo se realizaran con una fresa diminuta de roseta con el micromotor. Ejecucin: despus de la anestesia se perfora una porcin pequea al lado del tornillo, se hace un surco entre hueso y tornillo con una fresa (pequea como habamos sealado) hasta la mitad de la longitud del tornillo que se encuentra dentro del hueso. Se coge con una pinza y se hace oscilar el tornillo hacia el surco, suavemente. Lentamente el punto de osteointegracion del otro lado del tornillo se romper y podr ser fcilmente extrado.

CONSEJOS PRACTICOS

Recordamos que la condicin fundamental para el xito del sistema es que el Minitornillo tenga una estabilidad primaria al finalizar su insercin. La retencin del Minitornillo en el hueso es la exclusiva causa de estabilidad (osea, retencin mecnica), y no por una osteointegracion que en absoluto no deseamos).

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En promedio, la vida til de este Minitornillo des de 4 meses. En huesos particularmente compactos(por ej: mandbula) se aconseja, si la utilizacin es prolongada en el tiempo, que se desatornille y atornille para evitar una posible osteointegracin.

ANCLAJE Y BIOMECNICA

Sabamos que la tcnica o filosofa ortodntica haba desarrollado una forma metdica para crear el anclaje dental intraoral; cuando la llamada preparacin del anclaje comportaba unas desventajas y tiempo para el operador. En cambio, en otras, situaciones clnicas particulares haba impedimentos para una preparacin del anclaje dental con los objetivos prefijados. El M.A.S. permite la superacin fsica y conceptual del anclaje intraoral fijado al diente. Esto crea toda una nueva mentalidad en el como y el donde sobre el anclaje gracias a la facilidad y la versatilidad del sistema.

Las ventajas biomecnica del M.A.S. en el anclaje intraoral son mltiples: a) Permite utilizar la fuerza deseada sin preocuparse de las reacciones. b) Por el punto de aplicacin de la fuerza de anclaje aplicable a la zona mas conveniente. c ) Llevar el punto de aplicacin de la fuerza al mas cercano centro de resistencia permitiendo as un movimiento antero-post mucho mas corpreo del diente. ( foto 38, 39, 40, 41 )

foto 38

foto 39

foto 40 foto 41

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En la Tcnica Lingual este aspecto est todavia ms afavorecido y utilizado gracias a la condicin anatmica del maxilar que permite colocar Minitornillos, pin hook, crimpable hook, a una altura ptima con respecto al centro de resistencia del diente. La anatomia del paladar permite la insercin del Minitornillo en una posicin cuya altura esta sobre un plano imaginario que pasa por el centro de resistencia del diente. (foto 42, 43, 44, 45)

Para obtener realmente una optimizacin de la biomecnica y utilizar un power arm en un bracket o gancho crimpable directo al arco de almenos 11mm de altura.

Son intuibles las eneromes ventajas biomecnicas y biolgicas de la situacin descrita

foto 42

foto 43

foto 44

foto 45

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TABLAS GUIA

En base a los conocimientos adquiridos en las investigaciones y en la aplicacin clnica, se proponen una tablas de tratamiento clnico segn el movimiento dental deseado y se automatiza la seleccin ideal de la zona de seguridad, del tipo de Minitornillos y el eventual apoyo de anclaje :

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BIBLIOGRAFIA

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Autores de referencia. Dott Stefano Velo, Dott. Aldo Carano, Dott. C. Incorvati Prof. a c. Universit di Ferrara , Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia .

El Dr. Stefano Velo tiene su Consulta en Abano Terme (Italia). Es Doctor en Medicina y Ciruga, Especialista en Odontoestomatologa, Ortodoncia y Ciruga Ortogntica. Profesor de la Universidad de Ferrara. Fundador y ExPresidente de la A.I.O.L. (Asociacin Italiana de Ortodoncia Lingual). Presidente del 2004 al 2006 de la E.S.L.O.(European Society of Lingual Orthodontics). Dictante de numerosos cursos y publicaciones.

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