URGENTE NEONATALE ,Elaborat sub redacia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) i conf. Maria Stamatin (Romnia)

MANUAL

URGENTE , NEONATALE

MANUALElaborat sub redacia prof. P. Stratulat (Republica Moldova) i conf. Maria Stamatin (Romnia)Chiinu 2009

Ministerul Sntii Republicii Moldova IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu Asociaia de medicin perinatal

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Iai, Romnia Colegiul Medicilor, Iai, Romnia

MANUAL URGENE NEONATALE

Chiinu, 2009Manual U R G E N E N E O N ATA L E

1

Cuprins Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g. Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipotermia Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipertermia

Capitolul II. Tulburri de termoreglare ..................................................................44 Capitolul III. Asfixie perinatal. Reanimarea neonatal..........................................51Maria Stamatin. Asfixie perinatal P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Reanimarea neonatal Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatal Maria Stamatin. Hemoragia intracranian Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale

Capitolul IV. Afeciuni neurologice perinatale.........................................................81

Capitolul V. Patologia pulmonar........................................................................112P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Boala membranelor hialine P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Sindromul de aspiraie de meconiu Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hemoragia pulmonar Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Pneumotorax Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Pneumomediastin Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Emfizemul pulmonar Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Edem pulmonar P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Hipertensiunea pulmonar persistent la n.-n. Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-nscutului Ala Curteanu. Hernia diafragmatic P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipotensiunea arterial P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Hipertensiunea arterial P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. ocul Maria Stamatin, Marcela oitu. Malformaiile cardiace congenitale Tatiana Carau. Ductul arterial patent A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficiena cardiac Marcela oitu. Tulburri de ritm i conducere

Elaborat sub redacia profesorului P. Stratulat (Republica Moldova) i confereniarului Maria Stamatin (Romnia)

Ghidul a fost aprobat de Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Experi al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)

Capitolul VI. Afeciuni cardio-circulatorii..............................................................156

Publicarea ghidului este susinut financiar de Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova

2

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

3

Capitolul VII. Afeciuni hematologice....................................................................201Maria Stamatin. Anemia Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia P. Stratulat, Tatiana Carau. Trombocitopenia neonatal Tulburri de coagulare P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Sindromul CID Maria Stamatin. Tulburri hemoragice la nou-nscut P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Insuficiena renal acut la n.-n.

PrefaSpecialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoare n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivel mondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (obstetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fi ncadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornit redactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice din aceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul (sau incubatorul) bolnavului. Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i protocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunet pe termen lung. Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de Terapie Intensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice de documentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la nevoie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate din medicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit, iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu sunt att de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu o niruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescute. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c sursele majore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregime prevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntate incapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit. Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghiduri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i ajutorul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, de mare folos.

Capitolul VIII. Insuficiena renal acut la n.-n.....................................................225 Capitolul IX. Afeciuni metabolice.........................................................................231P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburri ale echilibrului acido-bazic Maria Stamatin, Ala Curteanu, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului glucidic Maria Stamatin. Tulburri ale metabolismului calciului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului magneziului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului sodiului P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului potasiului

Capitolul X. Afeciuni digestive.............................................................................272Maria Stamatin. Afeciuni malformative digestive Afeciuni digestive perinatale Maria Stamatin, Ala Curteanu, Andreea-Luciana Avasiloaiei. Enterocolita ulceronecrotic Maria Stamatin. Peritonit meconial Maria Stamatin. Septicemia neonatal Maria Stamatin, Galina cerbacova. Infecia TORCH P. Stratulat, Ludmila Ciocrl. Antibioterapia Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal

Capitolul XI. Infecii neonatale.............................................................................289

Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321 Capitolul XIII. Durerea la nou-nscut....................................................................341Ala Curteanu. Managementul durerii la nou-nscut

Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament i ngrijire a nou-nscutului...........350P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitiv continuu n cile respiratorii P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Ventilarea artificial a pulmonilor P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Alimentaia parenteral Maria Stamatin. Alimentaia enteral Maria Stamatin, Ludmila Ciocrl. Tehnici de diagnostic i tratament utilizate la nou-nscui

AUTORII

4

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

5

Lista abrevierilorAAP A/C ACOG aEEG AEM AGS ANC AP AV BAB BAV BCP BDP BCG BMH BUN CC CoAo CO CPAP CRF CT CV CVO DAD/CAP

ICIU DAP/PDA DBP DC DR DSV ECMO EEG EHI EN EPI EUN EXT FA FB FC Fg FiO2 FR GMN GFMN GN HbF HIV HIV HFV HHC HLG hTA HTTP

Insuficien de cretere intrauterin Ventilaie intermitent obligatorie Intermitent positive pressure ventilation Insuficien renal acut Lichid cefalorahidian Large for gestational age Lupus eritematos sistemic Leucomalacie periventricular Presiune aerian medie Malformaie cardiac congenital Mas eritrocitar Minut volum Nou-nscut Noradrenalin Nimic per os Rata filtraiei glomerulare Retard de cretere intrauterin Rezonan magnetic nuclear Retinopatia prematurului Reanimare i terapie intensiv Retur venos anormal total Proteina C reactiv Ventilare cu control a presiunii Cateter central cu inserie periferic Presiune maxim la inspiraie Presiune pozitiv la sfritul expiraiei Purpur trombocitopenic ideopatic Presiune venoas central Stenoza aortei Sindromul aspiraiei de meconiu

SaO2 SE S.G. SGA SIMV SIV SDR SNC TA TAd TAs TCPL Te TRC TET Ti tC TORCH TP TPT TVM UNTI UVC VAP V.G. V/P VPC VR VSH

Saturaia sngelui cu O2 Sonda endotraheal Sptmni de gestaie Small for gestational age Ventilaie sincronizat intermitent obligatorie Sept intraventricular Sindromul detresei respiratorii Sistem nervos central Tensiunea arterial Tensiunea arterial diastolic Tensiunea arterial sistolic Ventilare cu limitare pe presiune i ciclic pe timp Timpul expirator Timpul refacerii capilare Tub endotraheal Timpul inspirator Temperatura corpului Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes, infecii congenitale Timp protrombinic Timpul parial al tromboplastinei Transpoziia vaselor magistrale Unitate neonatal de terapie intensiv Cateter venos central Ventilaie artificial pulmonar Vrst de gestaie Raport ventilare-perfuzie Vrst postconcepional Volumul respirator Viteza de sedimentare a hematiilor

Academia American de Pediatrie Ventilaie controlat-asistat Colegiul American de Obstetric i Ginecologie Electroencefalograma amplitudintegrat Alimentaie enteral minimal Analiza general de snge Numr absolut de neutrofile (Absolute Neutrophyl Count) Antero-posterior Ventilaie asistat Balan acido-bazic Bloc atrioventricular Boal cronic pulmonar Bronhodisplazia pulmonar Vaccin mpotriva tuberculozei Boala membranelor hialine Azot neproteic Criz convulsiv Coarctaia aotrei Cordon ombelical Continous positive airway pressure (Presiune pozitiv continu n cile respiratorii) Capacitate rezidual funcional a plmnilor Tomografie computerizat Ventilaie mecanic convenional Cateter venos ombilical Duct arterial deschis / Canal arterial patent

Duct arterial patent / Patent ductus arteriosus Displazie bronhopulmonar Debit cardiac Detres respiratorie Defect al septului ventricular Oxigenare extracorporal membranoas Electroencefalograma Encefalopatie hipoxic-ischemic Encefalopatie neonatal Emfizem pulmonar interstiial Enterocolit ulceronecrotic Exangvinotransfuzie Fontanela anterioar Fenobarbital Frecvena cardiac Fibrinogen Concentraia de O2 Frecvena respiraiei Greutate mic la natere Greutate foarte mic la natere Greutate la natere Hemoglobina fetal Hemoragie intraventricular Virusul imunodeficienei umane Ventilare cu frecven nalt Hidrocortizon Hemoleucograma Hipertensiune arterial Hipertensiune pulmonar persistent

IMV IPPV IRA LCR LGA LES LPV MAP MCC ME MV N.-n. NA NPO RFG RDIU RMN ROP RTI RVAT PCR PCV PiCC PMI PPSE PTI PVC SAo SAM

6

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

7

CAPITOLUL IEXAMENUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUIExamenul clinic al nou-nscutului va conine iniial o anamnez a sarcinii i a naterii. Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru detresa respiratorie, prematuritatea); Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar (ex. anticiparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la encefalopatie hipoxic-ischemic); Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori nnscute de metabolism; Date socio-demografice; Anamnez medical matern i patern; Anamnez obstetrical i ginecologic matern; Patologie neonatal la copiii nscui anterior; Anamneza sarcinii i a naterii. Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup natere, n sala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar i o evaluare ulterioar, mai complex i detaliat, folosind metodele clasice i evalund toate aparatele i sistemele.

B. Evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar, scor care cuantific 5 elemente notate 0-2.Tab. 1. Elementele scorului ApgarParametrii 1. Aspectul tegumentelor 2. Puls 3. Grimase (rspunsul reflex la stimuli - ex. sonda de aspiraie) 4. Activitate muscular (tonus) 5. Respiraii 2 roz n totalitate >100 bti/ min mai multe grimase la introducerea sondei de dezobstruare hipertonie fiziologic pe membrele superioare i inferioare ample i regulate 1 roz cu cianoz la extremiti 100 bti/minut). Toi aceti parametri vor decide necesitatea reanimrii nou-nscutului.

1. Temperatura: se va specifica dac este vorba de temperatura axilar, abdominal sau rectal. 2. Respiraia: frecvena respiratorie normal: 40-60 resp/minut, eficient i regulat 3.Puls: frecvena cardiac normal este ntre 100-180 bpm (de obicei 120-160 n stare de veghe, dar poate scdea n somn pn la 80 bpm). 4. Tensiunea arterial: valorile normale variaz n funcie de vrsta de gestaie, greutatea la natere i vrsta postnatal.

8

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

9

Folosete aceleai metode clasice: inspecie, palpare, percuie, auscultaie. Inspecia este cea mai important, iar percuia cea mai puin semnificativ. Spre deosebire de adult, unde exist o anumit ordine n evaluarea pe aparate i sisteme, la nou-nscut procedura se adapteaz statusului specific, de exemplu, evaluarea tipului de respiraie i a frecvenei respiratorii se va face nainte de a atinge copilul, iar asucultaia cordului precede orice manevrare a copilului, dac acesta este linitit. Este esenial apoi o evaluare sistematic, eficient i netraumatizant a tuturor aspectelor. Include evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cianozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare. n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianoz la extremiti. Edemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie adecvat, iar edemele palpebrale sunt frecvente i de multe ori se datoreaz iritaiilor produse de aplicarea nitratului de argint. Edemele generalizate sunt prezente n caz de: Prematuritate; Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe; Hidrops non imun; Nefroz congenital; Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan; Etiologie necunoscut. Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a sistemului limfatic; dac este vorba de o feti i edemele sunt localizate la nivelul membrelor inferioare, poate fi avut n vedere un sindrom Turner. 1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile supranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut pletoric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina. 2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac apare n primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitatea Rh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste 5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai

D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vrsta de gestaie E. Examenul clinic ulterior

3. 4. a.

Aspectul tegumentelor

b. c. 5. 6.

Edemele

sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorbia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungit poate cauza icter precoce. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere, ocului i canalului arterial patent. Cianoza: Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nounscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate reprezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscut mai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii perfuziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorare capilar peste 3 secunde). Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoaselor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge i poate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare. Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fi asociat cu methemoglobinemia. Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas. Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rspndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, dar apar i la un nou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.

Erupii1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegumentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine n cteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale. 2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen, manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centrate de o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 de ore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacerbat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i membre i se rezolv spontan. 3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o linie subire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate n acest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor de flexie. 4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i

Culoarea

10

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

11

frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de obicei autolimitat.

Examenul neurocraniuluiSe va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian. Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, ca urmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin i cel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului. Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/i suturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revine la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via). A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform la max 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiroidism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A. O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracraniene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nounscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ 16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o a treia fontanel de-a lungul suturii sagitale, la mijlocul distanei dintre cea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down. B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; apar ca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nounscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un travaliu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via. C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edem hemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile. Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului fetal. De obicei dispare n cteva zile. D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu depete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateri traumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5% din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului i cnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a craniului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia i hematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni; rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora. E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Depete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sau supraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproape jumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care

Nevi1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de muctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acest caz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau la schimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via. 2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este prezent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nici n timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervului trigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru a exclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buza superioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale). Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebuie exclus sindromul Klippel-Trenaunay. 3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiunii sacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiuni variabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite provenite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrrii acestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiatic i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani. 4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-intens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, care poate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestor leziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit corticoterapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dac leziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sindromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt necesare transfuziile de mas plachetar i factori de coagulare. 5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarcaie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresia spontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani). 6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numr mai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cutanat (boala von Recklinghausen).

12

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

13

este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup vacuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic atinge 20%. F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei anterioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminena venelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxicischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural. G. Craniosinostoza reprezint nchiderea prematur a uneia sau mai multor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital). H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale, se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus la compresiunea uterin.

indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sau hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius). Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despicturi labiale sau velo-palatine.

ToraceleA. Inspecia nti va fi observat dac toracele este simetric; o asimetrie ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de clavicul reprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolv n absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral face parte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic, mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercostale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie. Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau al detresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vor observa: - frecvena respiraiilor, - amplitudinea excursiilor toracice, - folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului, - manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul. nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distincia dintre ele se pierde. B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral i simetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnala un pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.

Examenul viscerocraniuluiDac se efectueaz reflexul de rotaie a capului, gtul poate fi observat mai uor. Trebuie ntotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentru depistarea unui posibil hematom i tireoglosul pentru un posibil chist ductal. Ca anomalii, pot fi ntlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame, leziuni ale sternocleidomastoidianului etc. Asinclitismul reprezint nclinarea capului ntr-o parte (cel mai frecvent pe dreapta) ca urmare a poziiei vicioase in utero. Se deceleaz prin lipsa paralelismului ntre gingia superioar i cea inferioar. Torticolis congenital (faa este ntoars de partea opus prii afectate); dac nu este tratat poate aprea plagiocefalie, asimetrie facial, hemihipoplazie. Pliuri cutanate n exces, mai ales la sexul feminin, sugereaz sindrom Turner, Noonan sau limfedem intrauterin. Un gt scurt se poate ntni n sindroamele Turner i Noonan. Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor fracturi.

Gtul

CordulTab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascularSimptome Localizare ntreaga suprafa, cu excepia prii prezentate Mucoasa bucal Observaii Cianoza periferic include cianoza perioral, dar nu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilare accentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianoza extremitilor dispare dup nclzire. Cianoza medie poate aprea ca o paloare.

FaaIniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma general a feei, nasului, gurii i brbiei. De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint facies dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseori asociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate Culoare

14

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

15

Tipul de respiraie Frecvena cordului Bombare precordial

Observarea lateral a toracelui i abdomenului, aripioarele nazale ocul apexian

Compararea hemitoracelor i fa de abdomen

oc apexian

Parasternal stng

Tensiune arterial

Bra drept, Picior drept Artera brahial dreapt simultan cu artera femural

Puls

Presiunea pulsului

TAS-TAD

Frecvent, respiraiile sunt regulate, cu frecven normal. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort (retracii sau respiraii laborioase), cu excepia edemului pulmonar sau acidozei severe. 120-130 bpm. Crete n sptmnile 2-4 i la prematuri (tranzitoriu i benign). Malformaii arteriovenoase, regurgitaie tricuspidian, tetralogie cu valv pulmonar absent, aritmie intrauterin sau cardiomiopatie. Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatic, atelectazie sau emfizem lobar. Este vizibil ntre 4-6 ore de via, n perioada de tranziie. Dup 12 ore se asociaz cu leziuni prin suprancrcare de volum (unt aorto-pulmonar, transpoziie). Este normal vizibil la prematur, mai ales cel cu PCA. Este anormal dac se observ la 1-2 cm stnga de marginea sternului la mai puin de 1 sptmn de via. Prezena pe dreapta semnific dextrocardie sau mpingere prin creterea presiunii intratoracice. Absena ocului, cu cianoz atrezie pulmonar, tetralogie, atrezie de tricuspid. oc accentuat + cianoz = transpoziie. Freamt insuficien sever a valvei atrioventriculare, stenoz pulmonar sever. n prima sptmn, tensiunea arterial la membrele inferioare este egal sau foarte puin peste cea de la membrele superioare. Tensiunea arterial variaz cu vrsta i metoda de msurare. Se evalueaz intensitatea, ritmul, sincronismul, panta curbei ascendente, fr diferene pre- i postductale. 25-30 mmHg la nou-nscutul la termen, 15-20 mmHg la prematur. ngustarea diferenialei insuficien miocardic, vasoconstricie, colaps vascular. Creterea diferenialei malformaie arterio-venoas, trunchi arterial, fereastra aortopulmonar, PCA.

Zgomotul I

Marginea superioar stng a sternului Marginea inferioar stng a sternului

Zgomotul II

Marginea superioar stng a sternului

Zgomot III, zgomot IV

La baza cordului

Click

Marginea inferioar stng a sternului

Murmur

Precordial, n spate, sub ambele axile

Pulsul venos Abdomen Edeme

Vene jugulare, ficat Ficat Presacrate, palpebrale, picioare i gambe, torace= hidrops

Unic, relativ accentuat. Dedublare evident boala Ebstein sau frecven cardiac sczut. Scade n insuficiena cardiac congestiv sau ntrzierea conducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indic PCA, insuficien mitral, DSV, ntoarcere venoas pulmonar total anormal, malformaii arteriovenoase, tetralogie Fallot. ntre 6-12 ore pot fi auzite dedublri. Zgomotul II unic atrezie aortic, pulmonar, trunchi arterial, transpoziie. Dedublare accentuat stenoz pulmonar, boal Ebstein, ntoarcere venoas pulmonar total anormal, tetralogie Fallot, unt S-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic HT sistemic sau pulmonar. Zgomot III flux crescut prin valvele atrioventriculare, insuficien cardiac congestiv, PCA Zgomot IV insuficien miocardic sever i diminuarea complianei ventriculului stng. Este benign n primele cteva ore, anormal apoi dup perioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indic trunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucia fluxului de ieire ventricular. Multe malformaii nu au un suflu tipic, ci combinaii de semne. Absena suflului nu exclude o malformaie sever. Cel puin 60% din nou-nscui prezint suflu n primele 48 ore. Unde a i v jugulare n timpul somnului. n prezena cianozei, pulsaiile ficatului i jugularelor sugereaz obstrucii la nivelul atriului drept sau stng. Peste 5,5 cm nlime la termen semn tardiv de insuficien cardiac Cauze noncardiace

16

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

17

AbdomenulA. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenitale majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal n cordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii congenitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale (aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdominal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fi asociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilor abdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezint sindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett. Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezena a 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuii din mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectuarea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare la nivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica o omfalit sau persistena uracei. Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuie poate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale. B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intestinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinale foarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obstacolul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie). C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copilul este linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, puncte dureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpeaz la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei. Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv, hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu infecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.

La orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foaia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cromatina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuie practicat circumcizia. A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventuale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului uretral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeii prezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatului urinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculele necoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn la vrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractili apar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic. B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent o secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar hiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clitorisul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal. Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri. n examinarea extremitilor trebuie observate consecinele posturii fetale in utero, pentru a putea explica familiei cauza i caracterul tranzitoriu al acestora. Trebuie cutate urmtoarele anomalii: A. Sindactilia fuziune anormal a degetelor. B. Polidactilia degete supranumerare la mini sau/i picioare; trebuie efectuat un examen radiologic pentru a vedea dac nu exist structur osoas; dac nu exist, se poate efectua o ligatur n jurul degetului supranumerar pn cnd acesta cade. Dac exist structur osoas, se impune excizia chirurgical. Degetele supranumerare n axul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace. C. Creast simian (pliu palmar transvers unic) de obicei se observ n sindromul Down, dar poate aprea i la nou-nscuii normali. D. Varus equin mai frecvent la sexul masculin antepiciorul este plasat n adducie i supinaie (varus), retropiciorul n supinaie i equin. Dac poate fi redus cu blndee, deformaia se poate corecta de la sine; dac nu, tratamentul ortopedic i urmrirea ulterioar sunt necesare. E. Metatarsus adductus adducia antepiciorului cu retropiciorul n poziie normal; de obicei se corecteaz spontan.

Organele genitale externe

Membrele

Anusul i rectulSe vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebuie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i 95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imperforaia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fie prin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, se indic radiografie.

18

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

19

Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pentru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasarea nou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele sunt aduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezena unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impune controlul ortopedic i examenul ecografic.

Examenul neurologicNu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie completat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat. Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex i tonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important n evaluarea neurologic a nou-nscutului. A. Micrile spontane: n primele zile de via nou-nscutul poate prezenta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sau perioada de adormire (mioclonii). Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie, de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei. Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile pot indica o serie de anomalii. B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 de sptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patru membre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian, tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, naintea membrelor superioare care sunt puin active. C. Tonusul muscular crete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic, la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertoniei muchilor flexori. Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscut diferite micri. Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ i urmrind amplitudinea acesteia. D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhaice, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei, reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexul de atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice (reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).

E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-nscut prin punerea n eviden a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian i achilean. F. Evaluarea nervilor cranieni. G. Evaluarea nervilor periferici. Paralizia Erb-Duchenne implic afectarea nervilor V i VI ai plexului cervical. Apare adducia i rotaia intern a braului, cu antebraul n pronaie i flexie la nivelul articulaiei pumnului (poziia chelnerului care ia baci). Reflexul de apucare este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului. Paralizia Klumpke implic afectarea nervilor cervicali VII, VIII i a primului nerv toracic. Nu exist micri voluntare ale minii, iar reflexul de agare este abolit.

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 1993 Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neonatology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217 Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5th int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38 Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006 Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946 McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and Neonatal Health A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier, 2008, 7-38

20

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

21

Managementul nou-nscutului prematurDefiniiiNou-nscutul prematur este copilul nscut la termene mai mici de 37 sptmni de gestaie. Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG) (Small for Gestational Age) este copilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acest termen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intrauterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipat pentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, dar pur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10. Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte de termen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc copii mici. - Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natere prematur). - Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete i GMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g. - Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1500 g la natere. - Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cu greutatea mai mic de 1000 g la natere. Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 sptmni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).

-

Hipoprotrombinemia; Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic); Anemia; Sepsisul neonatal; Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic pulmonar; Dizabilitile neuro-developmentale; Problemele psihosociale.

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:-

Asfixia perinatal; Hipotermia; Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza deficitului de surfactant i apneea); Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent); Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie periventricular (LPV); Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN); Hipoglicemia i hiperglicemia; Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);

A. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii 0,25 ridic suspiciunea de sepsis, iar >0,8 risc nalt de deces prin sepsis. Pn la administrarea antibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volum nu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)

0,8 ml/h 0,95 ml/h 1,1 ml/h 1,3 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h -

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este mai mare prematuritatea Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i vancomicina! Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt: 28 spt. 24 ore 30 spt. 18 ore 32 spt. 16 ore 34 spt. 12-14 ore 37 spt. 12 ore La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisului prezumtiv se ncepe administrarea i/v a antibioticelor dup prelevarea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg (5 min cnd se administreaz i/v) i Gentamicina (3 mg/kg la copiii cu V.G. 34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg 34 spt se ncepe administrarea cafeinei n doza de atac 20 mg/kg (50 mg n 2 ml n fiol) i/v ncet timp de o or i ulterior doza de ntreinere peste 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, i/v sau per os. n caz de eec se administreaz doxapram (vezi Apneea prematurului). Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent de insuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazuri la prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei brutale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheaz cnd K 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemolizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemia cu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca i/v 2-10 ml lent pn la dispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). De asemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua linie Salbutamolul i/v 4 g/kg timp de 20 min. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80 ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi capitolul Ductul arterial persistent). Meninei SaO2 la 87-92% i PaO2 la 50-80 mmHg. Dac SaO2 > 94%, presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi capitolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei. 3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici trebuie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii prematuri trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C. Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 2528C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splate locurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei. Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirea lanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare; c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipotermia).

Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo) este ngrijirea copilului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la piele cu mama i este alptat exclusiv i poate fi utilizat cu succes att n maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bolnavi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode 7,9,10 asupra sntii copiilor prematuri, inclusiv creterea, adaosul ponderal i alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe 7,10. - Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: saltelele umplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer. Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30 sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoare ale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil16. Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de gestaie. 4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv, cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Se iniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi capitolul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de -

Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR). Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee, antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracice i apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fi monitorizai la SaO2 i TA.

32

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

33

5. 6. 7.

7. 8. 9. -

-

albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioada de risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluat n cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%). Alimentaia enteral, vezi capitolul Alimentaia enteral. Alimentarea trofic parenteral, vezi capitolul Alimentaia parenteral. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile ale sptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pn cnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iar apoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepia cazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din alt punct de vedere): Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi (optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pierdere a greutii; Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal pe parcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie: 150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere 1500 g i nu are urmtoarele complicaii: SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenital, etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate; vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via, dac copilul are greutatea la natere >1500 g i nu are complicaiile sus-menionate; n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unica contraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomatic HIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,

de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lor din maternitate; - imunizarea de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului, poliomielitei rmn neschimbate; - n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreaz imunoglobulina mpotriva virusului respirator sinitial1. 10. Suplimentele: - La natere: - vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg i/m; 35C Antibioterapie numai dac sunt semne clinice de infecie

n secia de nou-nscuiBaie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore) t ncperii < 22C N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit Cureni de aer rece Incubator deschis sau nchis defect Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC, hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)

Semnele clinice Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundar insuficienei disociaiei a oxihemoglobinei Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott) Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre Respiraie: Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator Apnee recidivant la prematurul cu GMN

46

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

47

Definiie. Creterea tC corpului > valorile admise (rectal > 37,8 C) Supranclzire excesiv a mediului: mbrcare excesiv Aer cald Dereglarea incubatorului, radiantului, patului nclzit sau a lmpii de fototerapie Infecie local sau sistemic Deshidratare Alterarea mecanismelor termoreglrii asociate unor afeciuni (asfixie sever, malformaii, medicamente) Hipermetabolism

HipertermiaCauze

Managementul hipertermiei Scderea lent a tC ndeprtarea cauzei iatrogene: lamp de fototerapie incubator supranclzit servocontrol defect hainele n exces Hidratare suplimentar per os sau parenteral Anticonvulsivante de protecie Febra infecioas: culturi centrale antibioterapie

Asfixie neonatal N.-n. asfixiat i hipoxic controlul tC la nou-nscutul afectat Resuscitarea acestor n.-n. impune : tergere imediat pt. reducerea evaporrii mbrcare imediat (atenie - cap !!), scutece calde Aezare sub o surs de cldur radiant Lipsa curenilor de aer n ncapere Oxigen nclzit

Rspunsul organismului la supranclzireVasodilataie Tahicardie Tahipnee Mrirea suprafeei cutanate prin deflectare Transpiraie (cnd t ambiant >36C)

Hipertermia prin supranclzire tegumente roii i fierbini n principal la nivelul trunchiului i extremitilor febr, agitaie, geamt, iritabilitate, apnee (Perlstein, Belgaumkar) diaree, CID, insuficien hepatic i renal (Bacon) convulsii letargie com oc termic modificri metabolice majore boal hemoragic generalizat hemoragie pulmonar deces moarte subit prin hipertermie (Stanton, 1980)

Manifestri clinice

Apneea prematurului Reducerea cu 1C a temperaturii la servocontrol reduce episoadele de apnee Meninerea tC cel mai aproape de punctul de neutralitate termic Fluctuaii de tC reduse la minim

Tab. 3. Temperatura n incubator n funcie de vrsta postnatalVrsta 1 zi 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile sub 1500 g Media 0C 34.3 33.7 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 +/0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 Greutatea la natere 1501-2500 g peste 36 sptmni de gestaie i peste 2500 g 0 Media C +/Media 0C +/33.4 0.6 33.0 1.0 32.7 0.9 32.4 1.3 32.4 0.9 31.9 1.3 32.3 0.9 31.5 1.3 32.2 0.9 31.2 1.3 32.1 0.9 30.9 1.3 32.1 0.9 30.8 1.4

Tab. 2. Hipertermie prin suprancalzire versus febra septicSemne Trectal Mini i picioare Diferena dintre tC abdomenului i a minilor Culoare tegumente Alte semne Suprancalzire Calde < 2C Roie Transpiraie, turgor Febr septic Reci < 3C Palide cu extremiti cianotice Letargie, stare gen. alterat

48

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

Manual U R G E N E N E O N ATA L E

49

8 zile 9 zile 10 zile 11 zile 12 zile 13 zile 14 zile 15 zile 4 sptmni 5 sptmni 6 sptmni 7 sptmni

33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.5 33.4 33.3 32.9 32.1 31.8 31.1

0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.7 0.6 0.6

32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.1 32.0 31.7 31.1 30.6 30.1

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.1 1.1 1.1 1.1

30.6 30.4 30.2 29.9 29.5 29.2

1.4 1.4 1.5 1.5 1.6 1.6

CAPITOLUL IIIASFIXIE PERINATAL. REANIMAREA NEONATALAsfixie perinatalAsfixia perinatal complicat cu leziuni hipoxic-ischemice cardiace, renale, digestive, neurologice i respiratorii reprezint cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate perinatal la nou-nscutul la termen i prematur. Recunoaterea asfixiei perinatale a fost definit mult timp dup valoarea scorului Apgar i lipsa instalrii respiraiei n primele 2 minute de la expulzie, dar acest criteriu nu poate fi corelat cu asfixia, deoarece lipsa instalrii respiraiei i un scor Apgar sub 7 pot fi date i de o serie de alte cauze (droguri administrate mamei, malformaii de ci respiratorii superioare, prematuritate, malformaii de cord etc). Actual (dup AAP i ACOG) se face indirect cu ajutorul a 4 parametri: 1. pH-ul din sngele din cordon < 7; 2. Apgar 3 la 1 minut care se menine sub 3 la 5 i 10 minute; 3. Semne de encefalopatie hipoxic-ischemic (tulburri de tonus i reflexe); 4. Modificri la nivelul altor organe (cord, rinichi, ficat, intestin). N.B.: Nou-nscutul cu asfixie trebuie difereniat de nou-nscutul cu depresie la natere, la acesta din urm, scorul Apgar sczut nu este nsoit de alterarea gazelor sangvine i a pH-ului. Un nou-nscut cu scor Apgar sub 7 la 1 minut, care crete ulterior, este un nou-nscut depresat i nu va avea alterri ale pH-ului. Scorul Apgar este un element orientativ i subiectiv al asfixiei, necorelndu-se cu pH-ul din cordonul ombilical, ci doar cu vrsta de gestaie a nou-nscutului. Este invers proporional cu vrsta de gestaie: 6% la nou-nscutul la termen i mult mai mare la nou-nscutul prematur sub 36 sptmni de gestaie. Momentul producerii asfixiei: 50-91% antepartum i intrapartum, n general prin traumatism hipoxic, i doar 9% post-partum prin tulburri ventilatorii la nou-nscuii cu boala membranelor hialine, malformaii pulmonare, sindrom de aspiraie de meconiu etc.

N.B.! Termoreglarea este subiect de importan major pentru: Toi medicii i asistentele din orice maternitate indiferent de nivelul ei Medicii i asistentele de pe ambulana ce asist la naterea unui copil sau l transport Prinii i medicii de familie ce au n ngrijire un nou-nscut la domiciliu Impact asupra morbiditii si mortalitii prin hipo- sau hipertermie.

Definiia

Bibliografie1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneumonia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004. 2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in LBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002 3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants