manuscript type: original article · yöntem olan tension-free vajinal tape ... the mixed type...

This article has been accepted for publication and undergone full peer review but has not been through the copyediting, typesetting, pagination and proofreading process, which may lead to differences between this version and the Version of Record. Please cite this article as: Akça A, Cenk C. Identifying the risk factors for the failure of the Tension-free Vaginal Tape (TVT). JAREM 2018; DOI: 10.5152/jarem.2018.1899. ©Copyright 2018 by University of Health Sciences Gaziosmanpaşa Taksim Training and Research Hospital. - Available online at www.jarem.org

DOI: 10.5152/jarem.2018.1899

Manuscript Type: Original Article

Title: Identifying the risk factors for the failure of the Tension-free Vaginal Tape (TVT)

Running Head: Tension-free vaginal Tape failure

Başlık: Tension-free Vajinal Tape (TVT) başarısızlığını etkileyen risk faktörlerinin belirlenmesi

Kısa başlık: Tension-free Vajinal Tape başarısızlığı

Authors: Aysu Akça, Ceyhun Cenk

Institutions: İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve

Doğum Kliniği, İstanbul, Türkiye

Address for Correspondence: Aysu Akça

e-mail: [email protected]

Submitted: 04.01.2018

Accepted: 09.03.2018

Cite this article as: Akça A, Cenk C. Identifying the risk factors for the failure of the Tension-free

Vaginal Tape (TVT). JAREM 2018; DOI: 10.5152/jarem.2018.1899

http://www.jarem.org/

mailto:[email protected]


Öz

Amaç: Stress ve stress komponenti belirgin mikst inkontinansın cerrahi tedavisinde etkin bir

yöntem olan tension-free vajinal tape (TVT)’ in başarısızlığını etkileyen risk faktörlerini

belirlemek.

Gereç ve yöntemler: Hastanemizde 2012-2016 yılları arasında stress ve mikst inkontinans

nedeniyle TVT operasyonu yapılmış ve takipten çıkmayan 195 hasta dahil edildi. Postoperatif

ayakta ıkınmakla idrar kaçırması düzelen ve düzelmeyen hastalar yaş, parite, vücut kitle indeksi

(VKİ), menapozal durum, inkontinans tipi, valsalva ile idrar kaçırma basıncı (VLPP) ve

ameliyattan sonra geçen süre açısından karşılaştırıldı.

Bulgular: Preoperatif ayakta ıkınmayla idrar kaçıran 195 hastanın postoperatif dönemde

%24.6’sında idrar kaçırma devam etmiştir. TVT sonrası kontinant olan grup ile başarısız olan

grup arasında yaş, VKİ, takip süresi, menopoz durumu açısından anlamlı fark saptanmazken,

mikst tip idrar kaçırma ve düşük VLPP değerleri (VLPP ≤ 60 cmH2O) TVT sonrası başarısızlık

için bağımsız risk faktörleri olarak saptanmışlardır.( p <0,05)

Sonuç: Preoperatif intrensek sfinkter yetmezliği (VLPP ≤ 60 cmH2O) ve mikst inkontinans,

TVT ameliyatı sonrası başarısızlığı artıran faktörlerdir.

Anahtar kelimeler: Risk faktörleri, başarısızlık, idrar inkontinansı, tension-free vajinal tape.



Abstract

Objective: To determine the risk factors leading to failure of the tension-free vaginal tape

(TVT), which is an efficient method for the treatment of stress incontinence and stress

predominant mixed incontinence.

Materials and Methods: One hundred ninety five patients, who underwent TVT surgery for

the treatment of stress incontinence and mixed urinary incontinence in our hospital between

years 2012 and 2016, and who were not lost to follow up, were included in the study. In the

post-operative period, the two groups of patients, the patients with improved incontinence

symptoms upon straining when upright position and the patients without were compared in

terms of age, parity, body mass index (BMI), menopausal status, types of urinary incontinence,

Valsalva leak point pressure (VLPP), and the elapsed time after the surgery.

Results: Of the 195 patients, who had incontinence upon straining when upright position,

preoperatively, 24.6% of them continued to experience urinary leaks in the post-operative

period. After TVT application, there were no significant differences between the continent and

incontinent patient groups in terms of age, BMI, follow-up duration, and the menopausal status,

whereas, the mixed type urinary incontinence and low VLPP values (VLPP ≤ 60 cmH2O) have

been determined to be the independent risk factors for failure after TVT application (p < 0.05).

Conclusion: The presence of intrinsic sphincter deficiency (VLPP ≤ 60 cmH2O) and mixed

incontinence are the factors leading to the failure of TVT surgery in the post-operative period.

Key words: Risk factors, failure, urinary incontinence, tension-free vaginal tape



Giriş

Üriner inkontinans (Üİ) dünya üzerinde milyonlarca kadını etkileyen önemli bir sağlık

sorunudur. Uluslararası Kontinans Derneği tarafından ‘sosyal ve hijyenik sorunlara neden olan

istemsiz idrar kaçırma’ olarak tanımlanmaktadır. (1) 15-64 yaş arasındaki kadınların %8.5’ni,

65 yaşın üzerindeki kadınların %11.6’sını etkiler. (2). Tüm idrar kaçırma tiplerinde konservatif

yöntemler (yaşam tarzı değişiklikleri, pelvik taban kas egzersizleri, mesane eğitimi ve

farmakoterapi) başlangıç tedavisi olarak kabul edilir. Cerrahi tedavi başlangıç tedavisine yanıt

vermeyen hastalara uygulanmalıdır. (3)

Tension free vajinal tape (TVT) ilk olarak 1996 yılında stress uriner inkontinansın (SUİ) cerrahi

tedavisinde tanımlanmıştır. (4) Başarı oranı yüksek, minimal invaziv bu yöntem kısa sürede

SUİ cerrahi tedavisinde gold standart olmuş ve konservatif tedaviye yanıtsız mikst üriner

inkontinansın (MUİ) tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. (5,6). Literatürde TVT’nin

uzun dönem, kısa dönem sonuçları ve komplikasyon oranları ile ilgili karşılaştırmalı çok sayıda

çalışma bulunmaktadır ancak TVT başarısını öngörmeyi amaçlayan az sayıda çalışma

bulunmaktadır.

Bu çalışmada primer amacımız Üİ nedeniyle TVT operasyonu geçirmiş olan hastalarda tedavi

başarısızlığına neden olan risk faktörlerini belirlemektir. Sekonder amacımız ise TVT sonrası

subjektif başarı oranlarını ortaya koymaktır.

Materyal- Metod

Hastanemizde 2012-2016 yılları arasında stress ve mikst inkontinans nedeniyle TVT

operasyonu yapılmış ve postoperatif dönemde takipten çıkmayan 195 hasta çalışmaya dahil

edilmiştir. Psikiyatrik ve nörolojik hastalığı olması, geçirilmiş radikal pelvik cerrahi ve



ameliyattan sonra 5 aydan daha kısa süre geçmesi dışlanma kriterleri olarak kabul edilmiştir.

Tüm hastalardan sözlü onam alınmıştır.

Çalışma grubunun yaş, parite, vücut kitle indeksi (VKİ), menapozal durum, inkontinans tipi,

pelvik organ prolapsus evresi (POP-Q), valsalva ile idrar kaçırma basıncı (VLPP), ameliyattan

sonra geçen süre, preoperatif ıkınmayla ayakta ve litotomide idrar kaçırma mevcudiyeti dosya

kayıtlarından elde edilmiştir. Hastalara postoperatif ıkınmayla ayakta ve litotomide idrar

kaçırma mevcudiyetleri sorgulandı. Postoperatif ayakta ıkınmakla idrar kaçırmanın olması

başarısızlık olarak kabul edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veri analizleri Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) 16,0

paket programı ile yapıldı. Kontinue datalar ortalama ± standart sapma (SS) olarak yazıldı ve

Wilcoxon signed rank testi ile istatistiksel anlam açısından incelendi. Kategorik veriler sayısal

değer ve yüzde olarak ifade edildi. Mc Nemar kikare testi ile karşılaştırıldı. p-değeri 0,05’in

altında olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. TVT sonrası başarısız kabul edilen

hastalar, diğer hastalar ile iki ayrı gruba ayrılarak dermografik ve klinik özellikler açısından

univaryant analizle karşılaştırılmış, p<0.15 olan kovaryantlar başarısızlıkla ilişkili bağımsız risk

faktörlerini bulmak için multivaryant lojistik regresyon modeline sokulmuştur.

Bulgular

Hastaların yaş ortalaması 51.1 ± 9.5 saptanmış olup vakaların çoğu postmenopozaldi 145

(%74.4). Hastaların %62.1’i stress tip inkontinans nedeniyle opere edilirken %50.8’nin evre 1

pelvik organ prolapsusu mevcuttu. Çalışma grubunun preoperatif dermografik ve klinik

özellikleri Tablo.1’de özetlenmiştir.

Operasyon sonrası takip süreleri ortalaması 19.4 ± 9.8 aydır. Minimum takip süresi 5 ay iken

maksimum takip süresi 40 aydır. Preoperatif ayakta ıkınmayla idrar kaçıran 195 hasta

(%100)’nın postoperatif dönemde 48 (%24.6)’sında idrar kaçırma devam etmiştir. Yine



preoperatif litotomide ıkınmayla idrar kaçıran 148 (%75.9) hastanın 37 (%19)’sinde idrar

kaçırma persiste etmiş veya kötüleşmiştir. Tablo 2. Preoperatif ve postoperatif bu parametreler

istatistiksel açıdan karşılaştırıldığında tümünde belirgin düşme saptanmıştır.(p<0.001) Tablo 3

Postoperatif ayakta ıkınmakla idrar kaçırma başarısızlık olarak kabul edilerek başarısız olan

hastalar, düzelme olan hastalar ile dermografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırıldı.

Başarılı olan grup ile başarısız olan grup arasında yaş, VKİ, takip süresi, menopoz durumu

açısından anlamlı fark saptanmazken, başarısız grupta mikst tip idrar kaçırma olan ve VLPP ≤

60 cm H2O olan hasta sayısı daha fazlaydı.(p<0.05)(Tablo 4). Univaryant analizde p<0.15 olan

faktörler multivaryant lojistik regresyon modeline sokulduğundan mikst tip idrar kaçırma ve

VLPP ≤ 60cm H20 olması anlamlılıklarını kaybetmemişlerdir. Tablo 5 bu faktörlerin odds

ratiolarını, güven aralıklarını ve p değerlerini göstermektedir.

Beş hastada ameliyat esnasında mesane perforasyonu meydana gelmiş, 4 'ü intraoperatif

sistoskopi yapıldığında farkedilmiş, mesh çekilerek yeniden yerleştirilmiştir. Bir hastada

postoperatif 1. günde TVT aplikatörlerinin deliklerinden idrar gelişinin saptanmasıyla

farkedilmiş, mesh çekilmiştir. Tüm hastaların sondaları 15 gün tutularak perforasyon alanı

iyileşmiştir. Bu hastaların birinde şiddetli infeksiyon gelişmiş yatırılarak 15 gün geniş

spektrumlu antibiyotik tedavisi verilmiştir. 8 hastada TVT aplikatörünün geçtiği sahada

hematom gelişmiştir. Bu hastaların 2’ sinin hematomları > 8 cm ve semptomatik olduğunundan

biri vajinal yolla diğeri laparotomi ile retzius aralığına girilerek boşaltılmıştır. Diğer

hematomlar antibiyotik verilerek haftalık kontrollere çağırılmışlar ve spontan rezole oldukları

görülmüştür. Postoperatif dönemde 6 hastada üriner retansiyon gelişmiştir. Bu hastalara 7 ila

21 gün sonda uygulaması ve antiinflamatuar tedavi verilmiş, 3 hastanın rezidüleri persiste ettiği

için meshleri kesilmiştir.



Tartışma

Literatürde TVT başarısızlığı ile ilgili yayınlara bakıldığında %16-30 arasında oldukça farklı

yüzdeler rapor edilmiştir.(6) Bunun nedeni dahil edilen hasta grubunun, kür tanımının,

değerlendirme sistemlerinin ve takip sürelerinin farklı oluşudur. Çalışmamızda başarısızlık

oranımız %24,6 olup bu yüksek değer hasta grubunun izole SUİ olmayıp MUİ hastalarını da

içermesi ile ilişkili olabilir. Keza izole SUİ’lı hastalar ile yapılan çalışmaların MUİ’lı hastalarla

yapılan çalışmalara göre başarı oranları daha yüksektir.(7) Literaturle uyumlu olarak biz de

idrar kaçırma tipinin MUİ olmasının TVT başarısını olumsuz yönde etkilediğini tespit ettik.

Başarısızlık tanımımız postoperatif ayakta ıkınmakla idrar kaçırmanın olmasıdır. Bu kolay

değerlendirilebilir ve etkili bir kriterdir. Ayakta üretranın mesane ile yaptığı açı ve mobilitesi

azalmakta sonuç olarak idrar kaçırma kolaylaşmaktadır. (8). Bu nedenle başarısızlık kriteri

olarak ayakta idrar kaçırma litotomiye tercih edilmiştir.

Yaşlanma ve menopoz alt üriner sistemde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere sebep

olmaktadır. Yaşlı kadınlarda TVT başarısızlığı ile ilgili literatürde farklı sonuçlar

bulunmaktadır. Bir grup çalışmacı yaşın TVT başarısızlığını artırdığını savunurken bir diğer

grup etkilemediğini savunmaktadır.(9,10,11,12) Biz de çalışmamızda yaşın ve menopoz

durumunun TVT başarısına etkisi olmadığını belirledik.

Aigmueller ve arkadaşları TVT sonrası 10 yıl boyunca takip ettikleri hastalarında objektif ve

subjektif başarısızlık için tek bağımsız risk faktörünün VKİ’nin 30’un üzerinde olması olarak

belirlemişlerdir.(13). Bu konudaki yayınlar incelendiğinde yine net bir fikir birliği mevcut

değildir. Çoğu çalışma VKİ’nin başarısızlığı artırdığını belirtse de, başarısızlığı etkilemediğini

gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. (14,15) Bizim kohortumuzda TVT sonrası başarılı ve

başarısız her iki grup arasında VKİ açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.(p= 0,4)

Uzun takip süresini (≥ 5 yıl) baz alan çalışmalar, zamanla prosedürün etkinliğinin azalmadığını

göstermişlerdir. (5,7) Bizim takip süremiz uzun süreli olmayıp en kısa 5 ay en uzun 40 aydır ve

istatistiksel olarak başarıyı etkilememektedir.



Ürodinamik testlerde VLPP ≤ 60 cmH2O olması intrensek sfinkter yetmezliği lehine

yorumlanır. Preoperatif VLPP değerleriyle başarıyı predikte etmeye çalışan yayınlarda yine

tartışmalı sonuçlar mevcuttur. Çetinel ve arkadaşları preoperatif VLPP değerleri ile kür oranları

arasında ilişki saptamamışlardır. (16) Ancak literatürdeki çoğu çalışma postoperatif

başarısızlık için düşük VLPP değerlerinin prediktör olabileceğini belirtmişlerdir.(6,7,17). Çoğu

çalışmayla uyumlu olarak biz de preoperatif ürodinamide VLPP ≤ 60 cmH2O olmasının

başarısızlık için risk faktörü olduğunu belirledik.

Sonuç

Bu analizde yaş, menopoz durumu, VKİ, takip süresi TVT sonrası başarısızlığı etkilemezken,

VLPP ≤ 60 cmH2O olması ve inkontinans tipinin mikst olması başarısızlığı artıran bağımsız

risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadırlar.

Bu konuda kesin bir kanıya varmak için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olmakla

beraber, TVT planlanan hastalarda intrensek sfikter yetmezliği (VLPP ≤ 60 cmH2O) veya

urgency bulgularının eşlik ettiği mikst inkontinans varsa postoperatif başarı oranlarının

azalacağı konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.

Çalışmamız deneysel değil gözlemsel olduğundan etik kurul onamı alınmamıştır. Datalar

retrospektif dosya taraması ve hasta sorgulama şeklinde toplanmış, etik kural ihlali

yapılmamıştır.

Referanslar

1- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P,

Victor A, Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence

Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report

from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.

Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78

2- Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary

incontinence.Br Med J. 1980 Nov 8;281(6250):1243-5.



3- Gomelsky Α, Dmochowski R. Treatment of mixed urinary incontinence in women.

Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23: 371–375.

4- Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure

under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int

Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(2):81-5; discussion 85-6.

5- Serati M, Salvatore S, Uccella S, Artibani W, Novara G, Cardozo L, Bolis P. Surgical

treatment for female stress urinary incontinence: what is the gold-standard procedure?

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jun;20(6):619-21.

6- Paick JS, Ku JH, Kim SW, Oh SJ, Son H, Shin JW. Tension-free vaginal tape

procedure for the treatment of mixed urinary incontinence: significance of maximal

urethral closure pressure. J Urol. 2004 Sep;172(3):1001-5.

7- Handa VL, Jensen JK, Ostergard DR. The effect of patient position on proximal

urethral mobility. Obstet Gynecol. 1995 Aug;86(2):273-6. PubMed PMID: 7617360.

8- Lee KS, Choo MS, Doo CK, Han DH, Lee YS, Kim JY, Kim WS, Jung HC. The long

term (5-years) objective TVT success rate does not depend on predictive factors

at multivariate analysis: a multicentre retrospective study. Eur Urol. 2008

Jan;53(1):176-82.

9- Moore RD, Miklos JR. Colpocleisis and tension-free vaginal tape sling for severe

uterine and vaginal prolapse and stress urinary incontinence under local anesthesia. J

Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:276-80.

10- Sevestre S, Ciofu C, Deval B, Traxer O, Amarenco G, Haab F. Results of the tension-

free vaginal tape technique in the elderly. Eur Urol 2003;44:128-31.

11- Walsh K, Generao SE, White MJ, Katz D, Stone AR. The influence of age on quality

of life outcome in women following a tension-free vaginal tape procedure. J Urol

2004;171:1185-8.

12- Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the

majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress

incontinence. BJOG 2001; 108:414-9.

13- Aigmueller T, Trutnovsky G, Tamussino K, Kargl J, Wittmann A, Surtov M, Kern

P, Frudinger A, Riss P, Bjelic-Radisic V. Ten-year follow-up after the tension-free

vaginal tape procedure. Am J Obstet Gynecol. 2011Nov;205(5):496.e1-5

14- Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The very obese woman and the very

old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary

incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Apr;18(4):423-9

15- Zivkovic F, Tamussino K, Pieber D, Haas J. Body mass index and outcome of

incontinence surgery. Obstet Gynecol. 1999 May;93(5 Pt 1):753-6.

16- Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, Akkus E, Alan C, Can G. Are there any factors

predicting the cure and complication rates of tension-free vaginal tape? Int

Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 May-Jun;15(3):188-93



17- Liapis A, Bakas P, Salamalekis E, Botsis D, Creatsas G. Tension-free vaginal

tape (TVT) in women with low urethral closure pressure. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 2004 Sep 10;116(1):67-70.

Tablo 1. Çalışma grubunun preoperatif dermografik ve klinik özellikleri.

Demografik özellikler Çalışma grubu

n= 195

Max– Min

Yaş (ort. ± SS) 51,1 ± 9,5 32 - 79

Parite (ort. ± SS) 5,2 ± 2,3 2 - 13

VKİ (ort. ± SS) 30 ± 4,1 18 - 47

Menopozal durum, n (%)

premenapozal

postmenapozal

50 (25,6)

145 (74,4)

VLPP, n (%)

≤ 60 cmH2O

61-120 cmH2O

> 120 cmH2O

37 (19)

140 (71,7)

18 (9,3)

İnkontinans tipi, n (%)

Stress

Mikst

121 (62,1)

74 (37,9)

POP-Q evre, n (%)

0

1

2

3

4

3 (1,5)

99 (50,8)

46 (23,6)

41 (21)

4 (3,1)

Ort, ortalama; SS, standart sapma; Max, maximum; Min, minimum; VKİ, vücut kitle indeksi; VLPP, valsalva idrar

kaçırma basıncı; POP-Q, pelvik organ prolasus değerlendirmesi.



Tablo 2. Hastaların idrar kaçırma ile ilgili subjektif ölçüm parametreleri ve takip süreleri

Çalışma grubu

(n=195)

Max- Min

Preoperatif idrar kaçırma

Ayakta n (%)

Litotomi n (%)

170 (87,2)

148 (75,9)

Postoperatif idrar kaçırma

Ayakta n (%)

Litotomi n (%)

48 (24,6)

37 (19 )

Takip süresi (ort. ± SS) 19,4 ± 9,8 40 – 5 Ort, ortalama; SS, standart sapma; Max, maximum; Min, minimum.



Tablo 3. Hastaların preoperatif ve postoperatif litotomi ve ayakta idrar kaçırma oranları

açısından istatistiksel karşılaştırılması.

Preop. Postop. p

İdrar kaçırma (ayakta), n % 170 (87,2) 48 (24,6) < 0,001

İdrar kaçırma (litotomi), n % 148 (75,9) 37 (19) < 0,001



Ort, ortalama; SS, standart sapma; Preop, preoperatif; Postop, postoperatif.



Tablo 4. TVT sonrası ayakta idrar kaçırmayan (başarılı) ve kaçıran (başarısız) hasta gruplarının

karşılaştırılması.

Başarılı

n= 147

Başarısız

n= 48

p

Yaş 51,7 ±1,8 50,8 ± 0,7 0,1

VKİ 29,9 ±0,8 30,5 ± 0,3 0,4

Takip süresi 22,4 ± 1,3 18,6 ± 0,7 0,07

Menopoz, n (%)

Yok

Var

37 (25,1)

110 (74,8)

13 (27,0)

35 (72,9)

0,79

VLPP, n (%)

≤ 60 cmH2O

> 60 cmH2O

19 (13)

128 (87)

23 (47,9)

25 (52)

<0,01

İnkontinans tipi, n(%)

Stress

Mikst

108 (73,5)

39 (26,5)

3 (6,1)

45 (93,9)

<0,01

VLPP, valsalva idrar kaçırma basıncı; VKİ, vücut kitle indeksi.



Tablo 5. TVT sonrası başarısızlığı etkileyen risk faktörlerinin multivaryant analizi

OR 95% GA p

İnkontinans tipi

VLPP ≤ 60 cmH2O

97,3

7,69

17,4 - 542

2,32 - 25

0.01

<0.01

OR, odds oranı; GA, güven aralığı; VLPP, valsalva idrar kaçırma basıncı


manuscript type: original article · yöntem olan tension-free vajinal tape ... the mixed type...

Documents