manut seg vôo2

Manutenção e a segurança aeronáutica – n. 2Manutenção e a segurança aeronáutica – n. 2

Flight Safety Foundation, Aviation Mechanics Bulletin, September-October 2005

Airbus A330-243, 24 Agosto 2001, Arquipélago dos Açores

Vazamento de combustível, pouso com os motores parados





00:52

DEP46,9 TonCombustível

05:03

Motor 1 Motor 2(dir)110ºC 65ºC Temp. óleo80 PSI 150 PSI Pressão óleo17 litros 14 litros Quantidade

05:33

Mensagem de desbalanceamento de combustível

05:59

1,0 Ton Tq.Dir.3,2 Ton Tq.Esq.

06:13

FL390, 150 NM de Lajes, Açores, motor dir apagou

06:26

FL345, 65 NM de Lajes, Açores, motor esq apagou

06:45

Pouso a 200 kt14 pax e 2 crew feridos leves2 pax com ferimentos sériosna evacuação



-Instalação incorreta de uma linha hidráulica “pre-modification” e uma linha de combustível “pos-modification” resultou no contato das duas linhas e subseqüente fratura da linha de combustível e vazamento do combustível.

-Embora a existência do SB.211-29-C625 da Rolls-Royce fosse conhecido, o mesmo não foi revisto e analisado durante ou depois da instalação da bomba hidráulica quebrando um dos elos de prevenção para o acidente.

-Embora a folga entre as duas linhas fosse garantida na montagem, quando sobre pressão, a linha hidráulica que tinha uma parte flexível, voltou à posição original eliminando a folga necessária.

-A tripulação não detectou o problema existente até ser emitida uma mensagem no ECAM (“Electronic Centralized Aircraft Monitoring System”) sobre desbalanceamento de combustível.

-A tripulação não reconheceu a situação de vazamento e executou o procedimento para desbalanceamento de combustível, de memória, não lendo o mesmo. Transferiu o combustível dos tanques da asa esquerda para a asa direita, diretamente para o vazamento.



-A operadora ao receber o motor para ser montado não reconheceu a sua condição de não ter passado pela aplicação do SB (logo “pre-mod”).

-Tanto o técnico líder como o técnico do MCC (“Maintenance Control Center”) tentaram acessar o SB e não conseguiram por problemas na rede.

-A preocupação inicial na dificuldade em acessar o SB se reverteu para o tempo para terminar o trabalho. Havia um vôo programado e a necessidade de liberar o hangar para outro evento.

-Tanto o procedimento de recebimento do motor como o procedimento de troca não identificavam as diferenças de configurações permitindo riscos para o processo.

-Apesar de linhas para fluidos com partes rígidas e outras flexíveis serem bastantes usadas em aeronaves, nenhum procedimento para instalação e manuais de treinamento para a manutenção foram providenciados (principalmente em montagens de linhas flexíveis junto a linhas rígidas).

-Falha da manutenção em não remover pino de travamento no gerador de O2.

-A queda de energia desligou os gravadores na parte mais crítica do vôo.

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