UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

2015

GUIA PARA ANAMNESIS PROGRAMA DE ENFERMERIA

SANDRA PATRICIA ZAFRA HERNANDEZ.

E N F E R M E R A S A N D R A P A T R I C I A Z A F R A H .

Datos subjetivos Datos objetivos

Lo que el paciente dice Lo que se detecta en la exploración

La parte de la historia clínica (anamnesis- exploración física)

Todos los signos que se encuentran en la exploración física

interes no sujiera respuestas

tipo de preguntas

conducta profesional apariencia

calor humano

actitud

NO JUZGUE

Signo Síntoma

Anamnesis

Escuchar con empatía

MUESTRE INTERES

Pacientes de todas las

edades

Pacientes con

distintos estados de

ánimo

Pacientes de

diferentes culturas

RAZONAMIENTO

CLINICO

EVALUACION

DEL

PACIENTE

Tiempo

Registro

Datos de identificación

Enfermedad actual.

Amplia el motivo de consulta

Registra lugar (anatómico) y tiempo

Inicio del problema

Contexto en el cual ocurrió precisando las

circunstancias en que apareció. En qué

momento de la vida?

Manifestaciones: dolor debe precisar

localización, duración, irradiación, frecuencia de

Aparicio y fenómenos asociados.

Describe cómo surgió cada síntoma

Incluye medicamentos: nombre, presentación,

posología concentración, vía de administración

etc.

Sentimientos hacia la enfermedad.

respuesta

sintomas

efecto

Antecedentes personales

Vacunación

Enfermedades de la niñez

Quirúrgicos

Gineco-obtreticos

Traumas, Mentales

Enfermedades crónicas. Etc.

Hábitos de vida

Infectocontagiosos

Antecedentes

familiares

Causa de muerte de

hermanos, padres y

Abuelos

Motivo de consulta o

Causa de consulta

Uno máximo dos síntomas

Es la preocupación principal por

la cual el paciente asiste a la

consulta

Por lo general palabras del

paciente

1. Localización

2. Calidad

3. Cantidad o intensidad

4. Cronología (inicio, duración,

frecuencia,

5. Contexto en el que ocurre

6. Factores que lo agravan o lo

alivian

7. Manifestaciones asociadas

PERFIL DEL

PACIENTE

DESCRIPCION DEL DIA TIPICO

alimentacion

horas de sueño-

horas de trabajo

rutina diaria

¿como se siente?

FACTORES DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES

Determine

Intervenga con educación en salud

Revisión por sistemas

general piel cabeza,organo

s de los sentidos

cuello

mamas respiratorio cardiovascula

r gastrointestin

al

urinario genitalesvascular

perifericolocomotor

psiquiatriconeurologicohematologicoendocrino