marco teorico de respiratorio neumonia
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DEFINICIÓN
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, en la mayoría de los
casos de origen infeccioso.
Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o
extrahospitalarias, para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un
hospital, que tienen un espectro etiológico distinto y, en general, un peor pronóstico.
La neumonía extrahospitalarias no es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas
por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona
una epidemiologia, una fisiopatología, un cuadro clínico y un pronóstico específicos
(www.sepexpal.org, 2006)1.
CLASIFICACIÓN
Las neumonías se pueden clasificar de varias maneras. Patólogos originalmente los clasifican de
acuerdo con los cambios anatómicos que se encuentran en los pulmones durante las autopsias.
A medida que más se conoce acerca de los microorganismos causantes de neumonía, una
clasificación microbiológica se levantó, y con la llegada de los rayos X, una clasificación
radiológica. Otro importante sistema de clasificación es la clasificación combinada clínica, que
combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos microorganismos, la presencia
de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad sistémica subyacente, y si la persona ha
estado hospitalizado recientemente.
Las descripciones iniciales de la neumonía se centraron en el aspecto anatómico o patológico
del pulmón, ya sea por inspección directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopio.
Neumonía lobar es una infección que sólo afecta a un solo lóbulo o sección de un pulmón.
La neumonía lobular es a menudo debido a Streptococcus pneumoniae aunque Klebsiella
pneumoniae, también es posible.
Neumonía multilobar involucra a más de un lóbulo, y con frecuencia causa una
enfermedad más severa.
1 www.sepexpal.org. (2006). Recuperado el 16 de Agosto de 2013, de Sociedad Canaria de
Pediatria Extrahospitalaria: http://www.sepexpal.org/wp-
content/uploads/2008/02/neumonia-protocolo-2006.pdf
La neumonía bronquial afecta a los pulmones en parches alrededor de los tubos
(bronquios o bronquiolos).
Neumonía intersticial, consiste en las áreas entre los alvéolos, y puede ser llamada
neumonía intersticial. Es más probable que sea causada por virus o por bacterias atípicas.
El descubrimiento de los rayos X ha permitido determinar el tipo anatómico de la neumonía,
sin el examen directo de los pulmones en la autopsia y condujo a la elaboración de una
clasificación radiológica. Los primeros investigadores distinguen entre neumonía lobar típicos
y atípicos (por ejemplo, Chlamydophila) o neumonía viral con la ubicación, distribución, y la
apariencia de las opacidades que vieron en la radiografía de tórax. Ciertos hallazgos
radiológicos se pueden utilizar para ayudar a predecir el curso de la enfermedad, aunque no
es posible determinar claramente la causa microbiológica de una neumonía con rayos X solo.
Con el advenimiento de la microbiología moderna, clasificación basada en el microorganismo
causante fue posible. La determinación de qué microorganismo está causando la neumonía
de un individuo es un paso importante para decidir el tipo de tratamiento y duración. Cultivos
de esputo, hemocultivos, pruebas en las secreciones respiratorias, y pruebas específicas de
sangre se utilizan para determinar la clasificación microbiológica. Dado que las pruebas de
laboratorio, por lo general toma varios días, la clasificación microbiológica no suele ser posible
en el momento del diagnóstico inicial.
CLASIFICACIÓN COMBINADA CLÍNICA
Tradicionalmente, los médicos han clasificado a la neumonía por las características clínicas,
dividiéndolos en aguda, menos de tres semanas de duración y las neumonías crónica. Esto es
útil porque las neumonías crónicas tienden a ser las infecciones bacterianas no infecciosas, o
por micobacterias, hongos, o mixtas causadas por la obstrucción de las vías respiratorias.
Neumonías agudas se dividen en las bronconeumonías bacterianas clásicas como por ejemplo:
Streptococcus pneumoniae, las neumonías atípicas como la neumonitis intersticial de
Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, y la neumonía por aspiración síndromes.
Neumonías crónicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia, Actinomyces y
Blastomyces dermatitidis, así como las neumonías granulomatosas por Mycobacterium
tuberculosis y micobacterias atípicas por capsulatum, Histoplasma y Coccidioides immitis.
La clasificación clínica combinada, ahora el esquema más común de clasificación, los intentos de
identificar los factores de riesgo de una persona cuando él o ella vienen a la atención médica. La
ventaja de este esquema de clasificación respecto a los sistemas anteriores es que puede ayudar
a guiar la selección de los tratamientos iniciales, incluso antes de que la causa microbiológica de
la neumonía que se conoce. Hay dos grandes categorías de neumonía en este esquema: la
neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial. Un tipo introducido
recientemente de neumonía asociada a la salud en los pacientes que viven fuera del hospital
que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud se encuentra entre estas dos
categorías.
NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD
Neumonía extrahospitalaria es una neumonía en una persona que no haya sido hospitalizado
recientemente, es el tipo más común de neumonía. Las causas más comunes de la neumonía
extrahospitalaria varían según la edad de una persona, pero incluyen, Streptococcus
pneumoniae, los virus, las bacterias atípicas, y Haemophilus influenzae. En general,
Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía de la comunidad en todo el
mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la neumonía extrahospitalaria en ciertas poblaciones
de riesgo. Neumonía atípica es causada generalmente por las bacterias atípicas neumonía por
micoplasma.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial, es la neumonía adquirida durante o después de la hospitalización por
otra enfermedad o procedimiento con la aparición por lo menos 72 horas después del ingreso.
Las causas, la microbiología, el tratamiento y el pronóstico son diferentes a los de la neumonía
extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes ingresados en un hospital por otras causas,
posteriormente, desarrollar neumonía. Los pacientes hospitalizados pueden tener muchos
factores de riesgo para la neumonía, incluyendo la ventilación mecánica, la desnutrición
prolongada, subyacente enfermedades cardíacas y pulmonares, disminución de la cantidad de
ácido en el estómago y trastornos inmunes. Además, los microorganismos se expone una
persona en un hospital son a menudo diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital
microorganismos pueden incluir bacterias resistentes tales como MRSA, Pseudomonas,
Enterobacter, Serratia. Dado que los individuos con neumonía nosocomial por lo general tienen
enfermedades subyacentes y están más expuestos a las bacterias peligrosas, que tiende a ser
más letal que la neumonía extrahospitalaria. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
es un subconjunto de la neumonía nosocomial. VAP es la neumonía que ocurre después de al
menos 48 horas de intubación y ventilación mecánica.
OTROS TIPOS DE NEUMONÍA
El síndrome respiratorio agudo severo (SARS): El SARS es un tipo altamente contagioso y
mortal de la neumonía, que ocurrió por primera vez en 2002, tras los brotes iniciales en
China. El SARS es causado por el coronavirus del SRAS, un patógeno desconocido.
La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO): BONO es causada por la
inflamación de las vías respiratorias pequeñas de los pulmones. También es conocida como
neumonitis criptogénica organización (COP).
Neumonía eosinofílica: Neumonía eosinofílica es la invasión del pulmón por los eosinófilos,
un tipo particular de glóbulos blancos. Neumonía eosinofílica ocurre a menudo en respuesta
a la infección con un parásito o después de la exposición a ciertos tipos de factores
ambientales.
Químicos neumonía: Neumonía química (generalmente llamada neumonitis química) es
causada por sustancias químicas tóxicas como los pesticidas, que pueden entrar al
organismo por inhalación o por contacto con la piel. Cuando la sustancia tóxica es un aceite,
la neumonía puede ser llamado pulmonía lipoide.
Neumonía por aspiración: La neumonía por aspiración (o neumonitis por aspiración) es
causada por la aspiración de objetos extraños que suelen ser orales o contenido gástrico, ya
sea comiendo durante o después del reflujo o vómito que se traduce en bronconeumonía.
La inflamación pulmonar resultante no es una infección, pero puede contribuir a una, ya que
el material aspirado puede contener bacterias anaerobias u otras causas inusuales de
neumonía.
Polvo de la neumonía: Neumonía polvo describe los trastornos causados por la exposición
excesiva a las tormentas de polvo. Con neumonía polvo, el polvo se asienta todo el camino
hacia los alvéolos de los pulmones, dejar que los cilios en movimiento y evitar que los
pulmones cada vez se desmonte.
Necrotizante neumonía, aunque se superponen con muchas otras clasificaciones, incluye
las neumonías que causan necrosis sustancial de las células del pulmón, y algunas veces
incluso absceso pulmonar. Las bacterias implicadas son bacterias muy comunes anaeróbico,
con o sin los otros anaerobios facultativos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus pyogenes (www.news-medical.net, s.f.)2.
2 www.news-medical.net. (s.f.). Recuperado el 16 de Agosto de 2013, de NEWS MEDICAL:
http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-Classification-(Spanish).aspx
EPIDEMIOLGIA
La incidencia real es difícil de establecer porque una gran parte de los casos no llegan a ser
diagnosticados con certeza. La mayoría de los estudios publicados solo proporcionan
información sobre pacientes hospitalizados, lo que probablemente suponga menos de la mitad
del total de casos de neumonía extrahospitalarias. En estudios poblacionales, la incidencia anual
en adultos oscila entre 1,6 y 13,4 casos por cada 1000 habitantes, con tasas significativamente
superiores en las edades extremas de la vida, en varones y durante el invierno. La neumonía
extrahospitalarias es la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en
el hospital y la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, con tasas inferiores al 2%
en pacientes tratados ambulatoriamente y de un 14% en enfermos ingresados en el hospital.
En general, los diferentes estudios sugieren que se hospitaliza un 40% de los pacientes con
neumonía extrahospitalarias. Alrededor de un 5% de los pacientes ingresados requieren ingreso
en una UCI (Torres & Ferrer, 2012)3.
ETIOLOGIA
La causa de la neumonía en un paciente individual con frecuencia es difícil de establecer porque
el cultivo de tejido pulmonar es invasivo y raramente se realiza. Los cultivos realizados con
muestras obtenidas del aparato respiratorio superior o «esputo» generalmente no reflejan de
forma precisa la causa de una infección de las vías respiratorias bajas. Mediante las pruebas
diagnósticas disponibles actualmente, puede identificarse la bacteria o virus que causa una
neumonía en 40-80% de los niños con neumonía adquirida en la comunidad. Streptococcus
pneumoniae (neumococo) es el microorganismo bacteriano más frecuente, seguido de
Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Además del neumococo, otras causas bacterianas de neumonía en niños previamente sanos en
Estados Unidos incluyen el estreptococo grupo A (Streptococcus pyogenes y Staphylococcus
aureus).
Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la etiología,
son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.
3 Torres, A., & Ferrer, M. (2012). Neumonia Extrahospitalaria. En C. Rozman, & F. Cardellach,
Medicina Interna: Farreras|Rozman (Decimoséptima ed., Vol. I, pág. 701). Barcelona,
España: Elsevier. Recuperado el 16 de Agosto de 2013
EDAD
Se ha señalado que la edad podría influir en la etiología de la neumonía de modo que los
pacientes más jóvenes presentan una mayor prevalencia de infección por Streptococcus
pneunomiae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las principales causas de
ingreso hospitalario y muerte debido a neumonía en los niños de países en vías de desarrollo,
aunque en los niños con infección por VIH deben considerarse Mycobacterium tuberculosis,
micobacterias atípicas, Salmonella, Escherichia coli y Pneumocystis jirovecii.
Los patógenos víricos son una causa destacada de infecciones respiratorias de vías bajas en
lactantes y niños de <5 años de edad. Los virus son responsables del 45% de los episodios de
neumonía identificados en los niños ingresados en Dallas. A diferencia de la bronquiolitis, en la
cual la incidencia máxima se encuentra en el primer año de vida, la frecuencia más elevada de
la neumonía vírica se produce entre los 2 y los 3 años de edad y se reduce lentamente a partir
de este momento. De los virus respiratorios, el virus influenza y el virus respiratorio sincitial
(VRS) son los principales patógenos, especialmente en los niños menores de 3 años. Otros virus
frecuentes que producen neumonía comprenden el virus parainfluenza, los adenovirus, los
rinovirus y el metaneumovirus. La edad del paciente puede ayudar a identificar a los posibles
patógenos.
El estado de inmunización es importante, porque los niños bien vacunados frente a H. influenzae
de tipo b o S. pneumoniae no se suelen infectar por estos gérmenes. Los niños
inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad de base pueden tener más riesgo frente a
algunos patógenos específicos, como Pseudomonas spp. En el caso de la fibrosis quística (Sectish
& Prober, Neumonia, 2012)4.
COMORBILIDAD
El segundo factor que parece influir más en la etiología de la neumonía es la presencia o ausencia
de comorbilidad. La patología más frecuentemente asociada a la neumonía es la EPOC.
Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H. influenza bacilos
gram-negativos entéricos. Del mismo modo, los enfermos con bronquiectasias tienen una mayor
prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. También condiciona la etiología de NAC la
presencia de otras patologías como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía
crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas, neoplasias y enfermedades
4 Sectish, T., & Prober, C. (2012). Neumonía. En R. Kliegman, R. Behrman, B. Stanton, & H.
Jenson, Nelson Tratado de Pediatria (pág. 1798). Barcelona, España: Elsevier.
Recuperado el 17 de Agosto de 2013
autoinmunes. La presencia de dos o más comorbilidades determina un mayor riesgo de
presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de infección Enterobacterias.
GRAVEDAD
La gravedad de la neumonía está relacionada con la etiología y determina su hospitalización y /
o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento
OTROS FACTORES
La administración de un antibiótico β-lactámico en los últimos 3 meses supone un mayor riesgo
de sufrir una infección por un neumococo resistente y los tratamientos con antibióticos de
amplio espectro durante más de 7 días en el mes previo, un mayor riesgo de infección por bacilos
Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con corticoides (Prednisona) a
dosis de más de 10 mg al día también suponen un mayor riesgo de infección por L. pneumophila,
P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con niños que acuden diariamente a una
guardería también implica un mayor riesgo de neumococo resistente, el residir en un centro
geriátrico un mayor riesgo de infección por bacilos Gram-negativos, y la malnutrición un mayor
riesgo de infección por P. aeruginosa.
Hay que destacar que en la mayoría de estudios sobre la etiología de las neumonía sólo se llega
a establecer una etiología específica que no suele superar el 50% de los casos (Torres, Mensa,
Puig de la Bellacasa, Estruch, & Sanchez, 2006)5.
PATOGENIA
La vía respiratoria baja se suele mantener estéril por unos mecanismos de defensa fisiológicos,
que incluyen la limpieza mucociliar, las propiedades de las secreciones normales, como la
inmunoglobulina A (IgA) secretora y la limpieza de la vía por la tos. Entre los mecanismos de
defensa inmunológica pulmonares que limitan la invasión por patógenos destacan los
macrófagos alveolares y bronquiolares, la IgA secretora y otras inmunoglobulinas.
La neumonía viral suele deberse a la diseminación de una infección de las vías respiratorias y se
suele acompañar de una lesión directa del epitelio respiratorio, con obstrucción de la vía por la
tumefacción, la presencia de secreciones anómalas o los restos celulares. El menor calibre de la
vía respiratoria en los lactantes pequeños les hace especialmente susceptibles de desarrollar
infecciones graves. La atelectasia, el edema intersticial y los desequilibrios entre la ventilación y
5 Torres, A., Mensa, J., Puig de la Bellacasa, J., Estruch, R., & Sanchez, M. (2006).
www.anestesiaclinic.net. Recuperado el 16 de Agosto de 2013, de Anestesia Clinic:
Anestesiología, reanimacion y terapeutica del dolor:
http://www.anestesiaclinic.net/documents/reauciqprotcls/GrupTMC/Neumonia.pdf
la perfusión pueden causar una hipoxemia significativa, que con frecuencia se asocia con
obstrucción respiratoria. Las infecciones virales de la vía pueden predisponer al paciente a
desarrollar una sobreinfección bacteriana secundaria al alterar los mecanismos defensivos
normales del huésped, modificar sus secreciones y también la flora bacteriana.
Cuando se produce una infección bacteriana en el parénquima pulmonar, el cuadro morfológico
variará según el organismo responsable.
M. pneumoniae se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y determina la destrucción
celular, con aparición de una respuesta inflamatoria de la submucosa. Cuando la infección
progresa, se produce descamación de los detritos celulares, de las células inflamatorias y del
moco, lo que puede obstruir la vía y permitir la diseminación de la infección por el árbol
bronquial, como sucede en la neumonía viral.
S. pneumoniae produce edema local, que permite la proliferación de gérmenes y su extensión
hacia zonas adyacentes del pulmón, determinando la típica afectación lobular.
La infección por estreptococo del grupo A de la vía respiratoria baja causa una infección más
difusa con neumonía intersticial. Morfológicamente se produce necrosis de la mucosa
traqueobronquial, con formación de una gran cantidad de exudado, edema y hemorragia local
que se extiende a los tabiques interalveolares, compromiso de los vasos linfáticos y mayor
probabilidad de afectación pleural.
La neumonía por S. aureus se manifiesta con una bronconeumonía confluente, que suele ser
unilateral y se caracteriza por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y
cavitación irregular del parénquima pulmonar, que ocasionan neumatoceles, empiema o, en
algunos casos, una fístula broncopulmonar.
La neumonía recurrente se define como 2 o más episodios en un único año o 3 o más episodios
en cualquier momento, con resolución radiológica entre los episodios. Se debe descartar un
trastorno de base cuando un niño sufre neumonías bacterianas de repetición.
Otros factores que pueden contribuir a la infección pulmonar son los traumatismos, la anestesia
y la aspiración.
La neumonía de resolución lenta consiste en la persistencia de los síntomas o alteraciones
radiológicas más allá del período de tiempo esperado.
Este período varía dependiendo del microorganismo implicado, de la extensión de la
enfermedad y de la presencia de entidades asociadas que lo puedan complicar (Anselmo &
Valverde, 2011)6.
6 Anselmo, A., & Valverde, J. (2011). Manual de Neumologia Pediatrica. Barcelona, España:
Panamericana.
ANATOMIA PATOLOGICA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es de edema
por la presencia de exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos. Esta fase rara
vez se identifica en autopsias o por medios clínicos, porque inmediatamente es seguida de la
llamada fase de hepatización roja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular
es la que da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son importantes en
las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares
reunidas durante esta fase. En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación
de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula
predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias.
La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo
la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. En la fase final, la resolución, el macrófago
es la célula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos,
bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria (Diez & Alvarez, 2009)7.
La respuesta inflamatoria aguda que se desarrolla para asegurar la completa eliminación de los
patógenos es la manifestación histológica de la neumonía. Consiste en una infiltración
neutrofilica y en la exudación de proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los
alveolos y que puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes.
Algunos microorganismos, especialmente anaerobios, S. aureus o K. pneumoniae, pueden
producir necrosis con formación de abscesos. Normalmente, la recuperación estructural del
pulmón es total, aunque en algunos casos se puede originar una fibrosis local residual (Torres &
Ferrer, 2012)8.
FISIOPATOLOGIA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vías
respiratorias bajas, en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe.
7 Diez, J., & Alvarez, R. (2009). Manual de Neumologia Clinica (Segunda ed.). Madrid, España:
Ergon. Recuperado el 17 de Agosto de 2013
8 Torres, A., & Ferrer, M. (2012). Neumonia Extrahospitalaria. En C. Rozman, & F. Cardellach,
Medicina Interna: Farreras|Rozman (Decimoséptima ed., Vol. I, pág. 701). Barcelona,
España: Elsevier. Recuperado el 16 de Agosto de 2013
Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo y en
quienes tienen disminución de la conciencia. Muchos patógenos son inhalados en la forma de
gotitas contaminadas. En algunas ocasiones la neumonía surge por propagación hematógena
por ejemplo una endocarditis tricuspidea o por extensión contigua desde los espacios pleural o
mediastínico infectados.
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las vibrisas
y los cornetes de las vías nasales capturan las grandes partículas inhaladas antes de que alcancen
la porción baja de las vías respiratorias y las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan
las partículas en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de eliminación o
limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el patógeno es eliminado o destruido.
El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan protección decisiva contra la
broncoaspiración. Además, la flora normal que se adhiere a las células mucosas de la orofaringe,
cuyos componentes son muy constantes, impide que las bacterias patógenas se adhieran a la
superficie y así se reduzca el peligro de neumonía causada por los demás microorganismos.
Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen la pequeñez suficiente
para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófagos alveolares tienen extraordinaria
eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales
(proteínas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades opsonizantes propias y
actividad antibacteriana o antivírica. Los patógenos, después de engullidos, son eliminados por
la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos y dejan de constituir un problema
infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o
destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos
desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vías
respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferación de los
microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome clínico de neumonía. La liberación
de mediadores de inflamación como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (tumor
necrosis factor, TNF) ocasionan fiebre. Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de
colonias de granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así
surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de
inflamación liberados por macrófagos y los neutrófilos recién reclutados, crean una fuga
alveolocapilar equivalente a la que aparece en el síndrome de disnea aguda (ARDS), aunque en
la neumonía esta fuga está localizada cuando menos al inicio. Incluso los eritrocitos cruzan la
membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta
en las radiografías por la imagen de un infiltrado y en la exploración, por estertores que se
perciben en la auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia. Aún más, algunas
bacterias patógenas al parecer interfieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que
normalmente surgiría cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede
ocasionar hipoxemia profunda. El mayor impulso respiratorio en el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) causa alcalosis respiratoria. La disminución del volumen y la
distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificación del impulso
respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia
infección, culminan en disnea y si es grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son
consecuencia de disminuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la
esviación intrapulmonar de sangre podrán ocasionar la muerte del enfermo (Fauci, y otros,
2012)9.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las neumonías bacterianas y virales vienen precedidas, habitualmente, por unos días con
síntomas de infección respiratoria alta, sobre todo rinitis y tos. En las neumonías virales suele
existir fiebre, aunque las temperaturas son más bajas que en las bacterianas. La taquipnea es el
hallazgo clínico más habitual en la neumonía, aunque también es frecuente el aumento del
trabajo respiratorio, con retracciones inter, subcostales y supraesternales, aleteo nasal y
utilización de los músculos accesorios. La infección grave puede asociarse con cianosis y fatiga
respiratoria, sobre todo en los lactantes. La auscultación torácica puede poner en evidencia
sibilancias y crepitantes, aunque con frecuencia resulta difícil localizar su origen en los niños
muy pequeños con tórax muy hiperresonantes. Con frecuencia no es posible distinguir
clínicamente la neumonía vírica de la enfermedad producida por Mycoplasma y otros patógenos
bacterianos.
La neumonía bacteriana habitualmente empieza en los adultos y niños mayores de forma
abrupta, con escalofríos seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torácico. En los niños mayores
y en adolescentes se produce una infección respiratoria alta seguida de unos escalofríos de inicio
súbito con fiebre alta, obnubilación y períodos intermitentes de inquietud, con respiraciones
rápidas, tos seca y no productiva, ansiedad y, en algunos casos, delirio. Se puede producir
cianosis perioral. Muchos niños tienden a inmovilizar el lado afectado para reducir el dolor
9 Fauci, A., Kasper, D., Longo, D., Braunwald, E., Hauser, S., Jameson, L., & Lozcalzo, J. (2012). Harrison Principios de Medicina Interna. Barcelona: Mc Graw Hill.
pleurítico y mejorar la ventilación; en ocasiones tumbándose de lado con las rodillas flexionadas
hasta la altura del pecho.
Los hallazgos físicos dependen del estadio de la neumonía. En las primeras fases de la
enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos crepitantes diseminados y roncus en
el campo pulmonar afectado. Al consolidarse o aparecer complicaciones (derrame, empiema o
neumotórax), se produce matidez a la percusión y puede haber una importante disminución de
los ruidos respiratorios. En el lado afectado se suele percibir un retraso en las excursiones
respiratorias. Puede manifestarse una importante distensión abdominal como consecuencia de
la dilatación gástrica, por el aire que el niño traga o por un íleo. El dolor abdominal es frecuente
en la neumonía del lóbulo inferior. El hígado parece aumentado de tamaño, por el
desplazamiento en sentido caudal del diafragma secundario a la hiperinsuflación del pulmón o
bien por la aparición de una insuficiencia cardíaca congestiva. También puede llamar la atención
la rigidez de nuca, en ausencia de meningitis, sobre todo en los casos de afectación del lóbulo
superior derecho.
Los síntomas descritos en los adultos con una neumonía por neumococo también pueden
aparecer en niños mayores, pero no suelen observarse en los lactantes ni en los niños pequeños,
en los que la clínica es mucho más variable. En los lactantes se puede producir un pródromo de
infección respiratoria alta con disminución del apetito, antes de que aparezca la fiebre, la
inquietud, la ansiedad y la dificultad respiratoria. Estos lactantes impresionan de enfermedad
cuando presentan dificultad respiratoria manifestada por quejido, aleteo nasal o retracciones
inter y subcostales o supraclaviculares, taquipnea, taquicardia, disnea y, con frecuencia,
cianosis. La exploración física puede inducir a confusión, sobre todo en lactantes muy pequeños,
con escasos hallazgos, desproporcionados para el nivel de taquipnea. Algunos lactantes con una
neumonía bacteriana sufren síntomas digestivos, como vómitos, diarrea, anorexia y distensión
abdominal secundarios a un íleo paralítico. En los casos más graves de neumonía bacteriana se
produce una rápida progresión de los síntomas (Gigante, 2007)10.
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA
El diagnóstico de neumonía debe basarse en la existencia de:
10 Gigante, J. (2007). Pediatria: Primer contacto con la especialidad. Mexico D.F., Mexico: McGraw-Hill. Recuperado el 17 de Agosto de 2013
A. Clínica de infección aguda (menos de 10 días de evolución). Los síntomas pueden ser
respiratorios como tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis, o
sistémicos como fiebre, escalofríos, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la
exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia y
signos de consolidación pulmonar. Los datos analíticos sugestivos de infección son la
leucocitosis, leucopenia, y elevación de la proteína C reactiva en plasma.
B. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa. La
aparición de la imagen radiológica puede retrasarse hasta 24-48 horas después de la
aparición de las manifestaciones clínicas. En casos excepcionales pueden detectarse
infiltrados alveolares en la TAC torácica en pacientes con radiografía de tórax normal
(Torres, Mensa, Puig de la Bellacasa, Estruch, & Sanchez, 2006)11.
En la práctica, toda condensación radiológica de reciente aparición y no atribuible a otra causa,
acompañada de fiebre de menos de 1 semana de evolución, debe considerarse y tratarse como
una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, el diagnostico de neumonía
no siempre es fácil. Existen otras enfermedades respiratorias que cursan con fiebre e infiltrados
pulmonares y que deben descartarse, especialmente si el cuadro clínico es de más de una
semana.
Identificar el patógeno responsable permite el tratamiento antimicrobiano dirigido. Algunos
datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos pueden ayudar a diferenciar pacientes con una
mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos, pero ningún patrón clínico o
radiológico es lo suficientemente especifico como para permitir un diagnostico etiológico, sobre
todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base. La forma habitual de detección
del agente responsable supone el empleo de distintos métodos microbiológicos. Su utilización
dependerá fundamentalmente de la gravedad de la neumonía, de su evolución y de la respuesta
al tratamiento. En general, se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más graves son
las neumonías, y pocas o ninguna en las leves. No hay ninguna prueba diagnóstica que permita
identificar todos los patógenos potencialmente implicados en la etiologia y todas tienen sus
ventajas y sus limitaciones.
11 Torres, A., Mensa, J., Puig de la Bellacasa, J., Estruch, R., & Sanchez, M. (2006).
www.anestesiaclinic.net. Recuperado el 16 de Agosto de 2013, de Anestesia Clinic:
Anestesiología, reanimacion y terapeutica del dolor:
http://www.anestesiaclinic.net/documents/reauciqprotcls/GrupTMC/Neumonia.pdf
METODOS DIAGNOSTICOS
Tinción de Gram y cultivo de esputo
La rentabilidad diagnostica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la
calidad de la muestra y de la rapidez en su procesamiento, del criterio usado para definir un
resultado positivo, de la experiencia del observador y de si el paciente ha recibido o no
tratamiento antimicrobiano previo. Alrededor del 40% de los pacientes, especialmente los
ancianos, o no tiene tos productiva o es incapaz de expectorar. Además, solo un tercio de las
muestras de esputo recogidas puede considerarse aceptable. En esas circunstancias, la
visualización de una bacteria predominante, especialmente si se trata de S. pneumoniae, puede
ser útil para establecer la etiologia. La tinción de Gram no puede detectar ciertos patógenos
frecuentes, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. O virus respiratorios, y
algunos morfotipos, como H. influenzae, son difíciles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad
y especificidad diagnostica de la tinción de Gram de esputo es muy variable. El cultivo del esputo
plantea problemas parecidos. Se puede mejorar la información que proporciona si en el análisis
se consideran los resultados obtenidos en la tinción de Gram. Es posible aislar patógenos
atípicos y virus en secreciones respiratorias, pero se precisan técnicas especiales no disponibles
de forma generalizada. El cultivo de algunos microorganismos, como Legionella spp. O M.
tuberculosis, es 100% específico, pero requiere varios días y medios especiales.
Hemocultivo
Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalarias, sobre
todo en los casos graves. Solo proporciona el diagnostico etiológico en el 5%-14% de los casos,
pero tiene alta especificidad y valor pronostico.
Detección de antígenos
Diversas técnicas microbiológicas permiten detectar la presencia de ciertos agentes
básicamente neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios mediante la identificación de
alguno de sus componentes en esputo, orina, suero u otras muestras biológicas. En el caso del
neumococo, la prueba más extendida en la actualidad es un análisis inmunocromatograficos en
orina que detecta antígeno polisacárido C de la pared del patógeno. Es una prueba rápida,
sencilla, con una especificidad (superior al 90%) y sensibilidad (50%-80%) aceptables en adultos,
y con capacidad para establecer el diagnostico de neumonía neumococica una vez iniciado el
tratamiento antibiótico. Por este método también se puede determinar la antigenuria de L.
pneumophila serogrupo 1, que es responsable de la mayoría de infecciones comunitarias por
este patógeno. Su sensibilidad es de 70%-90% y su especificidad se acerca al 100%. Pueden pasar
varios días antes de registrarse resultados positivos y, en ocasiones, la antigenuria persiste
durante semanas. La detección de antígenos por inmunofluorescencia directa en secreciones
respiratorias también se puede utilizar en el diagnóstico de la neumonía extrahospitalarias por
L. pneumophila, VRS e influenza, aunque es una prueba relativamente insensible especialmente,
para los dos primeros.
Estudios serológicos
La detección en suero de una respuesta de anticuerpos específica tiene interés porque permite
el diagnostico de infección por patógenos que son difíciles de aislar en cultivos, como virus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y L. pneumophila. Un título aislado elevado
de anticuerpos específicos en presencia de enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad
diagnostica en algunos casos.
Sin embargo, en la práctica clínica, alrededor del 70% de los casos positivos se basa en la
demostración de una seroconversión a las 4-9 semanas. Por tanto, en el mejor de los casos, la
serología proporciona una información tardía de interés fundamentalmente epidemiológico.
Además, en más del 20% de los casos no se produce la seroconversión y, aunque la especificidad
se considera aceptable, se han descrito algunos falsos positivos.
Técnicas de biología molecular
Mediante la reaccion en cadena de la polimerasa se pueden detectar secuencias de DNA de los
principales patógenos respiratorios en distintas muestras biológicas. Estas pruebas tendrán
probablemente un papel relevante cuando se puedan realizar in situ y detectar DNA de diversos
virus y bacterias a la vez.
Técnicas invasivas
La toracocentesis es la más frecuente y la que está indicada en todos los pacientes con neumonía
y derrame pleural significativo, ya que la presencia de empiema pleural es uno de los principales
factores asociados a fallo terapéutico en los primeros días del ingreso hospitalario.
El cultivo de esta muestra tiene una sensibilidad muy baja, pero un resultado positivo tiene un
gran impacto en la evaluación del paciente.
También se pueden emplear técnicas inmunológicas para la detección de antígenos bacterianos,
especialmente del neumococo. Otras determinaciones en el líquido pleural, en concreto
glucosa, LDH, proteínas totales y pH, permitirán descubrir la presencia de complicaciones. La
punción transtoracica aspirativa, los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas mediante
catéter telescopado o lavado broncoalveolar, e incluso la biopsia pulmonar abierta o por
videotoracoscopia, pueden ser útiles en casos muy seleccionados (Torres & Ferrer, 2012)12.
12 Torres, A., & Ferrer, M. (2012). Neumonia Extrahospitalaria. En C. Rozman, & F. Cardellach,
Medicina Interna: Farreras|Rozman (Decimoséptima ed., Vol. I, pág. 701). Barcelona,
España: Elsevier. Recuperado el 16 de Agosto de 2013
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONÍA
El diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad debe realizarse con todas
las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. En concreto, la
NAC debería diferenciarse de las siguientes enfermedades:
• Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
• Hemorragia alveolar
• Atelectasia pulmonar
• Neoplasia pulmonar
• Edema agudo de pulmón
• Alveolitis alérgica extrínseca
• Eosinofilia pulmonar
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
TRATAMIENTO
El tratamiento de una posible neumonía bacteriana depende de la causa considerada como más
probable y del aspecto clínico del niño. En los niños con cuadros leves que no requieren ser
hospitalizados se recomienda la amoxicilina.
En las comunidades con un porcentaje elevado de neumococos resistentes a la penicilina se
deben prescribir dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/día). Las alternativas terapéuticas
incluyen la cefuroxima axetilo o la amoxicilina/clavulánico. En los niños en edad escolar y en los
casos de posible infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae (neumonías atípicas) se debe
usar un macrólido, como la azitromicina.
En los adolescentes puede considerarse una fluorquinolona respiratoria (levofloxacino,
gatifloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) para las neumonías atípicas.
El tratamiento empírico de una posible neumonía bacteriana en un niño hospitalizado depende
de la clínica de presentación. Cuando se sospecha un origen bacteriano, el tratamiento debe
consistir en cefuroxima parenteral (150 mg/kg/día), cefotaxima o ceftriaxona; si la clínica indica
una posible infección por estafilococos (neumatoceles o empiema), el tratamiento
antimicrobiano inicial deberá incluir también vancomicina oclindamicina.
Si se sospecha una neumonía viral, es razonable posponer la antibioticoterapia, especialmente
en los pacientes con una enfermedad leve, que tienen clínica sugestiva de infección viral y que
no sufren dificultad respiratoria. Hasta un 30% de los pacientes con una infección viral
demostrada puede tener una coinfección bacteriana. Por tanto, cuando se decide retrasar el
tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de infección viral, un deterioro del estado clínico
debe hacer sospechar una infección bacteriana superpuesta y obliga a empezar la
antibioticoterapia. En los países en vías de desarrollo, el zinc oral (20 mg/día) ayuda a acelerar
la recuperación de la neumonía grave (Sectish & Prober, 2012)13.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
Normalmente, los pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad no complicada
responden al tratamiento con mejoría de los síntomas clínicos (fiebre, tos, taquipnea, dolor
torácico) en 48-96 h tras el inicio de los antibióticos. La evidencia radiológica de la mejoría se
produce un tiempo después de la mejoría clínica. Deben considerarse varios factores cuando un
paciente no mejora con el tratamiento antibiótico adecuado (neumonía de resolución
lenta): 1) complicaciones, como el empiema; 2) resistencia bacteriana; 3) etiologías no
bacteriana como los virus y la aspiración de cuerpos extraños o de alimentos; 4) obstrucción
bronquial debido a lesiones endobronquiales, cuerpos extraños o tapones mucosos; 5)
enfermedades preexistentes como las inmunodeficiencias, la discinesia ciliar, la fibrosis quística,
el secuestro pulmonar o la malformación adenomatoidea quística, y 6) otras causas no
infecciosas (como la bronquiolitis obliterante, la neumonitis por hipersensibilidad, la neumonía
eosinofílica, la aspiración y la granulomatosis de Wegener). La repetición de la radiografía de
tórax es el primer paso para determinar la razón del retraso en la respuesta al tratamiento.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones de la neumonía son resultado, por lo general, de una infección bacteriana
por diseminación directa dentro de la cavidad torácica (derrame pleural, empiema, pericarditis)
o consecuencia de una bacteriemia con siembra hematológica.
Las infecciones por neumococo o H. influenzae tipo b se diseminan por vía hematológica y se
pueden complicar, en raras ocasiones, con meningitis, artritis supurativa u osteomielitis.
S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas más frecuentes de derrame
paraneumónico o empiema. El tratamiento del empiema depende del estadio (exudativo,
fibrinopurulento o en fase de organización). Las pruebas radiológicas, como la ecografía y la TC,
resultan útiles para determinar dicho estadio. El tratamiento incluye antibioticoterapia y drenaje
mediante toracotomía con tubo de tórax. Otros posibles tratamientos son los fibrinolíticos
(urocinasa, estreptocinasa, alteplasa) y una toracoscopia ayudada con vídeo (VATS) para
desbridar, romper las adherencias y drenar áreas de pus organizado. El diagnóstico y
13 Sectish, T., & Prober, C. (2012). Neumonía. En R. Kliegman, R. Behrman, B. Stanton, & H.
Jenson, Nelson Tratado de Pediatria (pág. 1798). Barcelona, España: Elsevier.
Recuperado el 17 de Agosto de 2013
tratamiento precoces, especialmente mediante la VATS, pueden evitar una toracotomía y
desbridación abiertas (Sectish & Prober, 2012)14.
PREVENCIÓN
El abandono del habito tabáquico y del consumo excesivo de alcohol, así como el control de las
enfermedades crónicas subyacentes representa un aspecto importante en la prevención de la
neumonía extrahospitalaria.
Vacuna antineumococica
La vacuna polisacárido 23-valente contiene los polisacáridos bacterianos de 23 serotipos
neumococica responsables del 90% de las infecciones producidas por este patógeno. Es efectiva
para prevenir la enfermedad neumococica invasiva. Sin embargo, no parece conferir protección
especial frente a la neumonía no bacteriémica. Los candidatos a recibir esta vacuna son los
sujetos inmunocompetentes con enfermedades crónicas, los mayores de 65 años y los
inmunodeprimidos con mayor riesgo de enfermedad por neumococo o sus complicaciones
(pacientes con linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, esplenectomizados o con
disfunción esplénica, trasplantada e infectada por el HIV). La vacuna heptavalente-conjugada
protege contra los siete serotipos que causan la mayoría de las otitis media, neumonías y
meningitis en niños, pero no parece ofrecer ninguna ventaja sobre la vacuna de polisacáridos en
sujetos por encima de 60 años. Se ha observado en los últimos anos una mayor frecuencia de
serotipos virulentos no cubiertos por la vacuna 23-valente, como es el caso del serotipo 19 A. La
nueva vacuna 13-valente conjugada ya está autorizada y administrada en niños y próximamente
estará disponible para adultos.
Vacuna antigripal
Se debe administrar todos los años durante los meses de otoño a personas con riesgo de sufrir
complicaciones por un cuadro gripal (ancianos, residentes en instituciones cerradas, sujetos con
enfermedades crónicas) y a aquellos con peligro de transmitir la infección a personas de alto
riesgo (personal sanitario o al cuidado de enfermos).
Su eficacia está condicionada por la similitud entre las cepas incluidas en la vacuna y las que
realmente producen la epidemia. Cuando se incluyen en la vacuna los antígenos apropiados, su
14 Sectish, T., & Prober, C. (2012). Neumonía. En R. Kliegman, R. Behrman, B. Stanton, & H.
Jenson, Nelson Tratado de Pediatria (pág. 1798). Barcelona, España: Elsevier.
Recuperado el 17 de Agosto de 2013
eficacia en la prevención de la enfermedad es del 70%-90% en personas sanas menores de 65
años.
Quimioprofilaxis antiviral
La rimantadina y la amantadina se han utilizado con una eficacia del 70%-90% en la prevención
de infecciones virales por influenza A, pero en la actualidad no se recomiendan por la elevada
tasa de resistencias que presentan las cepas circulantes. Los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir y zanamivir) inducen menos resistencias y son eficaces tanto frente a influenza A
como B. Están indicados en las personas no vacunadas, cuando la epidemia está causada por
una cepa que no puede ser controlada por la vacuna, los pacientes inmunodeprimidos con
escasa producción de anticuerpos o en sujetos que han recibido la vacuna pero que precisan
terapia adyuvante durante las primeras semanas que se requieren para producir anticuerpos.
Se desconoce su efecto sobre las nuevas vacunas vivas atenuadas antigripales interanuales
(Torres & Ferrer, 2012)15.
15 Torres, A., & Ferrer, M. (2012). Neumonia Extrahospitalaria. En C. Rozman, & F. Cardellach,
Medicina Interna: Farreras|Rozman (Decimoséptima ed., Vol. I, pág. 701). Barcelona,
España: Elsevier. Recuperado el 16 de Agosto de 2013
