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Mareo, Vértigo & Síncope Tomás Benito González R1 Cardiología lunes 5 de septiembre de 11 Servicio Medicina Interna CAULE

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Page 1: Mareo, Vértigo & Síncope · PDF fileVÉRTIGO Sensación de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del entorno por afectación del sistema vestibular o neurológica. La sensación

Mareo, Vértigo& Síncope

Tomás Benito GonzálezR1 Cardiología

lunes 5 de septiembre de 11

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MAREO Sensación subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar.

Carácter completamente INESPECÍFÍCO. Puede asociarse con patologías

de muy diversa índole.

Frecuentemente resulta difícil de definir por parte del paciente: “Se me va la

cabeza”, “Estoy aturdido”...

Anamnesis básica.

¿Sensación de giro de objetos o de su propio cuerpo?

Valorar VÉRTIGO.

¿Pródromos & sensación de desvanecimiento inminente?

Valorar PRESÍNCOPE.

¿Pérdida transitoria de la conciencia?

Valorar SÍNCOPE.

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VÉRTIGO Sensación de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del

entorno por afectación del sistema vestibular o neurológica.

La sensación de giro es particularmente característica de vértigo

periférico, mientras que el central a menudo se presenta como

mareo o inestabilidad más inespecífica.

V. Periférico V. Central

Oído interno Nervio vestibular

Tronco del encéfaloCerebelo

Núcleos vestibulares

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VÉRTIGO

V. Periférico V. Central

Frecuencia (%) 90 10

Inicio Brusco Insidioso

Intensidad +++ +

Evolución Episódica Continua

Duración Corta Larga

Postura / Movimiento Aumenta No aumenta

Fijación de la mirada Alivia No alivia

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VÉRTIGOV. Periférico V. Central

Antecedentes personales

Infección viralTCE

OtotóxicosEnfermedad óticaEpisodios previos

FRCVEnfermedad neurológica

Síntomas asociados

HipoacusiaAcúfenos

Focalidad neurológica

Cortejo vegetativo Intenso Ausente o leve

Pérdida de conciencia No Posible

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Nistagmo

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Nistagmo Movimiento involuntario, rítmico & conjugado de los ojos con un

componente lento (tónico) en una dirección seguido de uno

rápido (clónico) en la dirección opuesta.

Condición “sine qua non” del vértigo periférico.

La dirección del nistagmo viene determinada por la de su

componente rápido (compensatorio), que en el caso del vértigo

periférico se dirige hacia el lado contrario a la lesión.

Espontáneo (patológico) o provocado.

Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio

(horario-antihorario) o Mixto.

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Maniobra de Barany o Dix-Hallpike

1.- Sentar al paciente

2.- Rotarle la cabeza 45°. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos).

3.- Recostar rápidamente con la cabeza colgando.

4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, dirección & duración.

VPP para vértigo periférico = 85%

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VÉRTIGO

V. Periférico V. Central

EFOtoscopia, Acumetría

Exploración neurológicaOtoscopia, Acumetría

Exploración neurológica

Alteración marchaRomberg (+)

Alteración marchaCaída hacia el lado

de la lesión Caída variable

NIS

TipoUnidireccional

Horizonto-rotatorioNo vertical

VariableVertical, rotatorio o

mixtoST Fijación ocular Inhibe No inhibeTAG

Gafas Frenzel Empeora InhibeGM

Desviación cuerpo Armónica DisarmónicaMO

Intensidad sintomatología Proporcionada Desproporcionada

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VÉRTIGO

V. Periférico V. Central

Pruebas complementarias

AudiometríaBERA

ElectronistagmografíaPosturografía dinámica

ElectroencefalogramaTC

RMN

Causas

VPPBNeuronitis Vestibular

E. MeniéreNeurinoma VIII

TCEOtotóxicos

Ictus vertebrobasilarTumores IC

Esclerosis múltipleMigraña basilar

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Vértigo periférico

VPPB

Neuronitis vestibular

Enfermedad de Menière

- Causa más frecuente de vértigo periférico. - Adultos > 50 años. Cupulolitiasis CScP.- Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany).Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos.

- Causa más frecuente en jóvenes.- Infección vírica con inflamación nervio vestibular.- Crisis de varios días de duración. Intenso cortejo.Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos. Recidiva

- Hydrops endolinfático. Adultos jóvenes.- Crisis paroxísticas de varias horas de duración. Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva & fluctuante.Brusco, unilateral, con hipoacusia & acúfenos.

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Vértigo periférico & central

Ototóxicos

NeurinomaVIII

Ictus VB

EM

Aminoglicósidos, anticomiciales, diuréticos, salicicatos, cloroquina, etanol, alucinógenos...

- Tumor + frecuente del CAI & ángulo PC.- Hipoacusia NS > Acúfenos > Vértigo / Inestabilidad.- Parálisis PC adyacentes (VII).

- Anciano + FRCV.- Disfunción troncoencefálica + Vértigo / Inestabilidad.- A veces pérdida de conciencia.- Curso agudo / subagudo.

El vértigo puede aparecer con la evolución de la enfermedad, casi nunca es la manifestación inicial.

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SÍNCOPE PÉRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL.

Inicio rápido.

Recuperación espontánea, completa & rápida.

Mecanismo: Hipoperfusión cerebral global transitoria.

A veces presíncope: MEG, visión borrosa, nauseas, vómitos,

debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoración, dolor abdominal.

Diagnóstico CLÍNICO. Pruebas complementarias = CAUSA.

Importante testigo presencial.

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Epidemiología Hasta 1/3 población presentará algún episodio en su vida.

La prevalencia aumenta con la edad.

Un 30% de los síncopes son de causa desconocida.

3 % Consultas en urgencias.

6 % Ingresos hospitalarios.

↑ Mortalidad en pacientes con síncope NO circulatorio,

incluyendo aquellos de origen desconocido.

Síncope cardiogénico mayor morbimortalidad.

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SÍNCOPE

Consultan30 %

Atención primaria5-10%

Urgencias20-25 %

No consultan

70 %

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Clasificación CIRCULATORIO (50%)

Neuromediado (vasovagal).

Hipersensibilidad seno carotídeo.

Situacional (reflejo).

Hipotensión ortostática / postprandial.

CARDIOGÉNICO (15%)

Obstructivo.

Arrítmico.

Isquémico.

CEREBROVASCULAR (5%)

Bajo gasto cardiaco

↓ Flujo sanguíneo cerebral

Vasodilatación

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SÍNCOPE CIRCULATORIO

Síncope más frecuente.

Buen pronóstico & bajo riesgo.

Presíncope característico (inicio insidioso).

Factores desencadenantes “claros” (Hª clínica).

Fármacos: Diuréticos, vasodilatadores, antiHTA,

HSC infradiagnosticado (ancianos).

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SÍNCOPE CIRCULATORIO (“hipotensión”)SÍNCOPE CIRCULATORIO (“hipotensión”)SÍNCOPE CIRCULATORIO (“hipotensión”)SÍNCOPE CIRCULATORIO (“hipotensión”)

Neuromediado(vasovagal) Hipersensibilidad seno carotídeo Situacional

(reflejo)Ortostático(postural)

Mecanismo

Hipotensión por vasodilatación + /-

bradicardia paradójicamediada por SNA

Cardioinhibitorio (bradicardia extrema o asistolia > 3”)

Vasodepresor (↓ PAS > 30-50 mmHg)Mixto

Síncope por dolor (neuralgia IX)Síncope tusígeno (EPOC)

Síncope miccional (varón, alcohol)

Síncope defecatorio

PAS decúbito - PAS bipedestación > 20 mmHGPAD decúbito - PAD bipedestación > 10 mmHG

HipoTA postprandial

Factores desencadenantes

CalorDolor

Estrés emocionalBipedestación

prolongadaAnsiedad

Giro de cabezaAnudarse corbata

AfeitarseAbrocharse camisa

Collar ajustado

DegluciónTos

MicciónDefecación

Valsalva

IncomporarseDecúbito prolongado (encamados)

Postprandial (dumping precoz)

Postesfuerzo

Fármacos vasoactivos

Disfunción SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR, Parkinson, Amiloidosis

Hipovolemia (hemorragia, deshidratación)

Presíncope ++ + / - + / - +

Edad Joven sano Anciano Joven sano Anciano

Pruebas complementarias

Mesa basculante(tilt test) Masaje seno carotídeo Maniobra de Valsalva TA decúbito & bipedestación

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SÍNCOPE CARDIOGÉNICO ARRÍTMICO (el más frecuente)

BAV 2º grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3”,

bradicardia sinusal < 40 lpm.

Preexcitación (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto,

taquicardia paroxística supra o ventricular.

Fallo MCP o DAI.

OBSTRUCTIVO

♡ izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, disección aórtica.

♡ derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC.

ISQUÉMICO: IAM (equivalente anginoso).

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SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

Síncope de esfuerzo o en decúbito.

Síntomas acompañantes:

Disnea.

Dolor torácico.

Palpitaciones.

Muy brusco, sin pródromos.

Recuperación completa en menos de un minuto.

Antecedentes personales o familiares de síncope o MS.

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SÍNCOPE CEREBROVASCULAR Causas:

Insuficiencia arterial vertebrobasilar.

Síndrome de robo de la subclavia.

Estenosis vascular.

Trombosis o embolia.

Hemorragia subaracnoidea.

Enfermedad de Takayasu.

Migraña basilar.

Valorar FOCALIDAD NEUROLÓGICA o CEFALEA.

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Evaluación inicial

HISTORIA CLÍNICA (lo más importante: diagnóstico 50%).

EF: PA (supino & bipedestación), FC, soplos, EN.

ECG (diagnóstico 5%).

Hemograma & Bioquímica básica.

Radiografía tórax.

Valorar TCE.

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Evaluación inicial: Anamnesis ¿Verdadero síncope?

¿Edad?

¿Posición? ¿Actividad?¿Factores desencadenantes?

¿Pródromos? ¿Síntomas asociados? ¿Duración?

¿Coloración? ¿Movimientos anormales?

¿Antecedentes personales o familiares?

¿Tóxicos?

¿Medicación?

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Diagnóstico diferencial

SIN pérdida de conciencia

CON pérdida de conciencia (parcial o completa)

Caídas (ancianos)Drop attacks

Pseudosíncope psicógeno

AIT (carotídeo)Vértigo

Hipoglucemia Hipocapnia (hiperventilación)

HipoxemiaEpilepsia

IntoxicacionesAIT vertebro-basilar

S. m

etab

ólic

o

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Síncope Vs Epilepsia

Síncope (reflejo) EpilepsiaFactores desencadenantes Si No

Inicio Rápido InsidiosoColor piel Pálido Congestivo

Tono muscular Hipotonía Rigidez

Movimientos anormales Sacudidas involuntarias

Convulsiones tónicas y / o clónicas

Mordedura de lengua No SiRelajación de esfínteres Raro Si

Síntomas asociados SNA CefaleaConfusión postcrítica Corta Prolongada

Aura No Si

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Síncope Vs Epilepsia

MORDEDURA DE LENGUA 2

AURA / DEJÀ VU 1

DESENCADENADO POR ESTRÉS EMOCIONAL 1

ROTACIÓN DE LA CABEZA 1

CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO 1

CONFUSIÓN POST CRISIS 1

PRESÍNCOPES PREVIOS -2

SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2

ORTOSTATISMO PROLONGADO -2

≥ 2: EPILEPSIA< 1: SÍNCOPE

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Manejo del paciente con síncope Los pacientes con síncope único de características inespecíficas

o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos

signif icativos en la exploración física y las pruebas

complementarias iniciales son dados de alta en urgencias.

Los pacientes con síncopes de origen no aclarado, con

mínimas alteraciones en el ECG o cardiopatía de bajo riesgo

son seguidos en consultas externas.

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Criterios de ingreso Síncope de esfuerzo.

Síncope de perfil cardiogénico.

Cardiopatía estructural conocida o sospechada.

Alteraciones ECG sugerentes de síncope arritmogénico.

Historia familiar de muerte súbita.

Sincope que ocasiona lesión grave.

Focalidad neurológica.

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Criterios de ingreso Síncope en decúbito.

Antecedentes familiares graves.

Duración prolongada o episodios reiterados en poco tiempo.

Disnea, dolor torácico, palpitaciones o cefalea.

Hipotensión ortostática severa.

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Pruebas complementarias Mesa basculante (TILT TEST).

Masaje del seno carotídeo.

Maniobra de Valsalva.

Ecocardiograma.

ECG Holter 24-48 horas.

Grabador de eventos.

Holter implantable.

Estudio electrofisiológico.

Pruebas de estrés. Cateterismo.

TC craneal.

INDICACIONES:- Síncope no aclarado con lesión grave o profesión de riesgo.- Síncope recurrente sin cardiopatía.- Sincope en paciente con cardiopatía una vez excluidas otras causas (EEF & Holter negativos).

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Pronóstico

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL)

FACTORES (1 PUNTO CADA UNO)• EDAD> 65 • HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS • ECG ANORMAL

PUNTUACIÓN MORTALIDAD 1 AÑO

0 0% 1 0,8% 2 19,6% 3 34,7% 4 57,1%

Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9 MA

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Recordar...

...El síncope puede ser la forma de presentación de

patologías graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o

TEP entre otras.

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MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL)

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICAECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO

ARRÍTMICO

EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE

NEUROMEDIADO

PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

SÍNCOPE INEXPLICADO OECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

CARDIOPULMONAR

TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA

INGRESO INGRESO ALTO INGRESO

BAJO INTERMEDIOCONSULTA

U. ARRITMIAS

EPISODIO ÚNICO O

INFRECUENTE

EPISODIOS FRECUENTES

TRAUMATISMOS GRAVES

ALTA ATENCIÓN PRIMARIA(NO MÁS

ESTUDIOS)

INGRESO ESTUDIO

(PRUEBAS NEUROME-

DIADAS) MA

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ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE (CONSULTA/PLANTA)

HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN,PA EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

DIAGNÓSTICODE SOSPECHA

EPISODIO NO SINCOPALSÍNCOPE

CONFIRMACIÓNDIAGNÓSTICA

PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

SÍNCOPEINEXPLICADO

CONFIRMACIÓN CON PRUEBASESPECÍFICAS O CONSULTA

CARDÍACA NEUROMEDIADOU ORTOSTÁTICO

EPISODIOSFRECUENTES

O GRAVES

EPISODIOSÚNICOS O

INFRECUENTES

PRUEBASNEUROMEDIADAS

PRUEBASCARDIOLÓGICAS

PRUEBASNEUROMEDIADAS

NO MÁSPRUEBAS

+

REVALORACIÓN

–+ –+

TRATAMIENTO

REVALORACIÓN

TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTOMA

NEJ

O A

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IAS

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RD

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