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Mariacarolina Salerno

Settore di Endocrinologia PediatricaDipartimento di Pediatria

Università degli Studi di Napoli, Federico II

[email protected]

LA Patologia della sfera sessuale

Età 13 anni

Menarca all’età cronologica di 12 anni

Per 6 mesi cicli regolari ma poco

abbondanti

Da 6 mesi amenorrea

Da alcuni mesi aumento della peluria

su braccia e gambe

ANTONELLA

All’esame clinico:

Altezza: 169cm (>95°)

Peso: 91.8Kg (>95°)

BMI: 32.2 (>95°)

PA: 100/70 mmHg

Acanthosis nigricans al collo e ascelle

Peluria al volto, braccia, addome, dorso, natiche, cosce e gambe

ANTONELLA

Aumento della pelosità nelle zone non androgeno dipendenti (dorso, arti) con peli corti, sottili, morbidi e talora scuri

IPETRICOSI

Presenza di eccessiva quantità di peli terminali (scuri, spessi, lunghi) in zone androgeno-dipendenti

IRSUTISMO

Score di Ferrimann e GallwayDa 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta

di peli)

Irsutismo:< 8 assente-molto lieve

8-15 lieve > 15 moderato-

grave

Score di Ferrimann e GallwayDa 0 (assenza di peli terminali) a 4 (zona tutta ricoperta

di peli)

Punteggio 25 = irsutismo severo

Iperandrogenismo: aumentati livelli plasmatici

di Androgeni (Testosterone, Androstenedione,

DHEA-S)

IRSUTISMO

Irsutismo lieve 50% vs 50%

Irustismo severo 70-80% vs 20-30%

Idipatico-familiare: aumentata sensibilità dei

follicoli piliferi agli androgeni

Irsutismo

Acne

Alopecia

Irregolarità Mestruali

Virilizzazione clitoridomegalia massa muscolare dimensioni

mammmellemodifiche timbro voce

IPERANDROGENISMO

Aspetti clinici

Iperplasia congenita del surrene non classica

PCOS

Sindrome di Cushing

Neoplasie secernenti androgeni

Iperandrogenismo iatrogeno

Iperprolattinemia

Tireopatie

Acromegalia

IPOTESI DIAGNOSTICHE

I livello17-OH-Progesterone, Testosterone, Androstenedione, DHEA-S, SHBG, cortisolemia, cortisoluria 24h

LH, FSH, prolattina, FT4 e TSH, IGF-I, insulina

test di gravidanza

Ecografia pelvi e surrene

II livelloACTH test, test di soppressione surrenalica, …..PRL a T0,15, 30Eco tiroide e anticorpi

III livelloRMN ………………..

ITER DIAGNOSTICO

Irsutismo-flow chart diagnostica

Lieve Moderato Severo

Screening Endocrinologico

Solo suggerimenti

estetici

Sindrome di

Cushing

Eco/TC surrene ACTH test

Irsutismo idiopatico

Neg

Irsutismo

Iperplasia congenita del

surrrene

17OHP: NDHEAS: ( >700g/dl)A: N/T: (>150 ng/dl)

17OHP: NDHEAS:NA: (>220-250 ng/dl)T:(>150 ng/dl)

17OHP: NDHEAS: N/A: (>220-250 ng/dl)T: (>70 ng/dl)

Tumore virilizzante

surrene

Eco/RMN ovaio

Tumore virilizzante

ovarico

PCOS

Iperandrogenismo ovarico funzionale

Eco pelvi

Cortisoluria 24 h

17OHP: DHEAS: N/A: T:

Esami di laboratorio:

Emocromo: nella norma

Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento

ALT

Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma

ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella

norma

17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)

Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)

Androstenedione: 730ng/dL (v.n. 80-240ng/dL)

FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)

Insulinemia: 75 µU/mL

ANTONELLA


Emocromo: nella norma

Indici di funzionalità d’organo: lieve aumento

ALT

Profilo tiroideo, PRL, IGF-1: nella norma

ACTH,Cortisolo plasm. e urinario,DHEA-S:nella

norma

17OHP: 250 ng/dL (v.n. 50-250 ng/dL)

Testosterone: 117 ng/dL (v.n. 23-75 ng/dL)


FSH: 4 mU/mL; LH: 12mU/mL ( LH/FSH 3/1)

Insulinemia: 75 µU/mL (v.n. <20 µU/mL)

ANTONELLA

ACTH test: 17 OH-P basale 250, picco 725 ng/dL

OGTT: Glicemia: T0 90 mg/dl, T 120 187 mg/dL

Insulinemia : T0 75 µU/mL, T 120 160 mg/dL

Esami strumentali:

Eco addome: steatosi epatica di grado lieve

Eco pelvi: ovaie ingrandite, vol 8 ml a dx e 10 ml

a sin, con numerosi follicoli.


ANTONELLA

Sindrome dell’ovaio policistico

ANTONELLA

Amenorrea

Obesità

Iperandrogenismo clinico e biochimico

Insulinoresistenza

Morfologica ovarica multifollicolare +

vol 10ml

PCOS

5-10% adolescenti e donne in età

fertile

Espressione clinica eterogenea:Irregolarità mestruali (oligo-anovulazione) (65%)Iperandrogenismo (irsutismo, acne, alopecia) (65%)Ovaie policistiche e di dimensioni aumentateObesità (50%)Intollernza glicidica e Insulinoresistenza (30-40%) Acanthosis nigricans

Ehrmann D, N Engl J Med 2005

Patogenesi della PCOS

IPERANDROGENISMO OVARICO

Ehrmann D, N Engl J Med 2005

Patogenesi della PCOS

Androgeni ovarici

Roe & Dokras, 2010

PCOS: CRITERI CRITERI DIAGNOSTICI

Chronic anovulation

Esclusione di altre cause di iperandrogenismo

ADOLESCENTE

In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:

Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS

Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.)

Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca

Consensus, Human Reproduction 2012

Anomalie della durata del ciclo

-Polimeonorrea <21 giorni-Oligomenorrea ≥ 45 giorni-Amenorrea >90 giorni

Normale durata (<36 giorni) può essere acquisita anche 3-6 anni dopo il menarca

Intervallo cicli mestruali 21-45 giorni

ADOLESCENTE

In adolescenza diagnosi di PCOS ancora controversa:

Acne frequente nelle adolescenti indipendentemente da PCOS

Irregolarità del ciclo comuni dopo il menarca (85% cicli anovulatori nel 1°anno ginecol., fino al 59% rimangono anovulatori al 3°anno ginecol.)

Oligomenorrea (cicli >35-36gg), tuttavia cicli mestruali di 40-45 giorni sono comuni nei primi 2-3 anni post-menarca

Ovaie policistiche presenti all’ecografia nel 40% delle adolescenti con irregolarità mestruali

Consensus, Human Reproduction 2012

ADOLESCENTE

Diagnosi di PCOS se presenti almeno 4 dei seguenti 5 criteri:

1.Iperandrogenismo clinico persistente e severo (irsutismo, acne, alopecia)

2.Iperandrogenismo biochimico (testosterone>50 ng/dl e LH/FSH>2)

3.Insulinoresistenza e iperinsulinemia (acanthosis nigricans, adiposità viscerale, intolleranza glicidica)

4.Oligomenorrea persistente per 2 anni post-menarca (cicli >35gg)

5.Aspetto policistico delle ovaie all’ecografiaSultan & Paris, Fertil Steril 2006

Sindrome dell’ovaio policistico

ANTONELLA

Amenorrea

Obesità

Iperandrogenismo clinico e biochimico

Insulinoresistenza

Morfologica ovarica multifollicolare +

vol 10ml

TERAPIA

Irsutismo:

Terapia cosmeticaPillola estro-progestinica Anti-androgeni Inibitori del ciclo cellulare x uso topico

Oligomenorrea/amenorrea:

Pillola estro-progestinica

Obesità/ridotta tolleranza al glucosio:

Dieta ed esercizio fisicoMetformina

TERAPIA DELLA PCOS

TERAPIA DELLA PCOS Riduzione del peso

Pillola anticoncezio

nale

Anti androgeni

Metformina Terapia topica

Irregolaritàmestruali

Migliora la regolarità

Terapia di prima sceltaRegolarizza cicli

Migliora la regolarità dei cicli

Fertilitàovulazione

Può indurre ovulazione

Sopprime l’ovulazione


Migliora ovulazione

Iperandrogenismo ovarico

Riduce Sopprime androgeni ovarici, ↑ SHBG

Riduce (spironolattone)

Riduce gli androgeni

Iperandrogenismo surrenalico

Riduce Riduce lievementeAndrogeni surrenalici


ObesitàInsulina

Terapia di prima scelta ↑SHBG

No ↑ peso Modesto effetto

Terapia di prima scelta, migliora profilo metabolico ↑SHBG, migliora ovulazione

Irsutismo Riduce Arresto progressioneGraduale riduzione

Riduce irsutismo+ terapia anticoncezionale

Graduale riduzione

Nei casi moderati o di supporto alla terapia orale

Acne Migliora Migliora Migliora Nei casi moderati o di supporto alla terapia



nale

Anti androgeni










Migliora ovulazione








ObesitàInsulina


Nessun effetto Modesto effetto




Graduale riduzione





nale

Anti androgeni










Migliora ovulazione








ObesitàInsulina


No ↑ peso Modesto effetto




Graduale riduzione



Terapia cosmetica

Dieta

Esercizio fisico

Terapia estroprogestinica: Yasminelle

ANTONELLA

(0.020 mg di etinilestradiolo e 3 mg di drospirenone)

Età cronologica: 13 anni e 6 mesi

Peso: 75Kg (>95°) -16.8Kg

Altezza: 169cm (>95°)

BMI: 26.3 (90-95°)

Irsutismo Score da 25 a 20

ANTONELLA

Testosterone: <20ng/dL (v.n. 20-75ng/dL)


Insulinemia a digiuno: 12µU/mL

Glicemia dopo OGTT a t120 85mg/dL

Peso precedente 91.8Kg

BMI precedente 32.2

117 ng/dl

730 ng/dl

75 µU/mL

187 mg/dL

• La PCOS va sospettata in tutte le adolescenti con irsutismo, irregolarità mestruali e obesità

CONCLUSIONI

• Riconoscere e trattare la PCOS nelle adolescenti riduce il rischio di alterazioni metaboliche, infertilità e patologie dell’endometrio in età adulta

• Modifiche dello stile di vita sono la terapia di prima scelta in caso di obesità e insulinoresistenza

• Il CO è la terapia di scelta per l’iperandrogenismo e le irregolarità del ciclo

• La terapia con metformina in aggiunta alle precedenti sembra promettente

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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