marine rossi des anesthésie réanimation desc réanimation médicale, 5 juin 2007 prise en charge...
TRANSCRIPT
Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007
PRISE EN CHARGE D’UNE PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR INFECTIEUSE SUR PROTHESEPROTHESE
Les prothèses VALVULAIRES…Les prothèses VALVULAIRES…
LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES
Les prothèses biologiques- autogreffe- hétérogreffe : -prothèses porcines.
-prothèses péricardiques. - homogreffes.
Les prothèses mécaniques- prothèse à bille.- prothèse à disque basculant.- prothèse à ailettes.
EI sur prothèse : PVEEI sur prothèse : PVEProsthetic-Valve Endocarditis.Prosthetic-Valve Endocarditis.
-On distingue les PVE précoces des PVE tardives :
- PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %.
- PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an.
- Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée d’intermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusqu’à 12 mois.
EI : Epidémiologie …EI : Epidémiologie …
JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120.
• 1500 EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35)
• 47% pas de cardiopathie préexistante
• 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour
EI précoces)
• 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie
dans le mois précédent.
• Chirurgie précoce 49%
• Mortalité hospitalière 16%
• Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%;
• 5% micro-organismes non-identifiés.
Wang & al,Jama,2007.
PVE, EpidémiologiePVE, Epidémiologie
DIAGNOSTIC CLINIQUE: DIAGNOSTIC CLINIQUE:
• Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive
• Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite)• Autres complications (accidents emboliques)
– Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques)
– Rénales, spléniques• Défaillance hémodynamique (PVE précoce++)• Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM
• HEMOCULTURES+++– Avant antibiothérapie– 3 séries (aérobie/anaérobie)– Gardées 4 semaines en cas de négativité– Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients,
bactéries HACEK)– Antibiogramme et détermination des CMI
• Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…)
• Cultures et examen histologique +/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Microbiologique: Microbiologique:
• ETO >>ETT (abord postérieur du cœur)
• ETT: sensibilité 60 à 80 %
(échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées)
• ETO: sensibilité 90 à 95%
ETT et ETO -: VPN 95%• Lésions élémentaires
– Végétations (localisation, taille, mobilité, densité)– Abcès (racine aortique, trigone…)– Fistules– Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de
l’anneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler.
• Etude de la fonction cardiaque globale– FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde
Diagnostic Diagnostic EchographiqueEchographique
Critères de DUKE Critères de DUKE modifiésmodifiésCritères majeurs
1. Microbiologique
microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées:
streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou
bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif
OU
microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante
OU
1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800
2. Preuve de l’atteinte endocardique
ETT ou ETO +
Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue
Critères mineursCardiopathie prédisposante ou toxicomanie IVFièvrePhénomènes vasculairesPhénomènes immunologiquesMicrobiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC
isolée + à S coag-)
EI certaine =•2 Critères Majeurs
•1 Critère Majeur +3 Critères mineurs
•5 Critères mineurs
EI possible =•1 Critère Majeur +1 Critère Mineur •3 Critères Mineurs
Prise en charge Prise en charge INITIALEINITIALEPEC éventuelle du choc septiquePEC éventuelle du choc septique
Remplissage , amines vasopressives, fonction VG
Monitorage hémodynamique + ETO
Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope
ANTIBIOTHERAPIE
CHIRURGIE
PEC de l’ I.CardiaquePEC de l’ I.Cardiaque
O2
Diurétiques de l’anse
Dobutamine
CPBIA
CHIRURGIE
PEC des défaillancesPEC des défaillances
Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique.
Recherche et PEC des complications emboliquesRecherche et PEC des complications emboliques
Cérébrales +++(TDM)
Rénales, hépatiques, spléniques (TDM)
Cutanées
Coronariennes
Prise en charge Prise en charge BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE
EPV précoces
HACEK17%
EI fungiques6%
Autres12%
Cultures-4%
S aureus13%
S epidermidis43%
Streptocoques3%
Enterocoques2%
Prise en charge Prise en charge BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE
EPV tardives
S epidermidis28%
S aureus13%Streptocoques
20%
Enterocoques7%
HACEK7%
EI fungiques4%
Autres9%
Cultures-12%
PVE Précoces
PVE Tardives
Hacek : Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.
Prise en charge Prise en charge BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE
Prise en charge Prise en charge BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE
• Association d’antibiotiques initialement • Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire)• Prolongée, intraveineuse• A hautes doses surtout pour PVE.• Diffusant dans les végétations, le biofilm• Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en
compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R)• Adaptation secondaire
PVE : Antibiothérapie PVE : Antibiothérapie ProbabilisteProbabiliste
-Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces.
-PVE précoce:
Vanco+Rifampicine+Aminoside.
-PVE tardive:
Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution
PVE précoce à PVE précoce à SAMRSAMR
Souche Genta-S Souche Genta-R
Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j
+
Genta 3 mg/kg/j (2 sem)
+
Rifampicine 600 mg x 2/j
Vanco 30 mg/kg/j ou
Téico 10-14 mg/kg/j
+
Rifampicine 600 mg x 2/j
+
Autre selon antibiogramme
> 6 semaines
PVE Tardives à PVE Tardives à SAMSSAMS
Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses
+
Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses
+/
Rifampicine 450-600 mg x 2/j
PVE à PVE à StreptocoqueStreptocoque
CMI péni<0.1mg/l 0.1<CMI< 0.5mg/l
Péni G 200-300 000 UI/kg/j en 4-6 doses
(alternatives amox 100 mg/kg/j en 6 inj, ceftriaxone 2 g/j, vanco 30 mg/kg/j)
+
Genta 3 mg/kg/j (2 sem)
Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses
(alternatives amox 200 mg/kg/j)
+
Genta 3 mg/kg/j (4 sem)
> 6 semaines
> 6 semaines
PVE à Autres PVE à Autres StreptocoquesStreptocoques
Streptocoques CMI péni>0.5 mg/l
Entérocoque, Strepto déficients
Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses
Ou Amox 200 mg/kg/j
+
Genta 3 mg/kg/j (6 semaines) (alternative Streptomycine)
Si haut niveau de résistance aux aminosides
Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses
Ou Amox 200 mg/kg/j
Ou Vanco 30 mg/kg/j > 6 semaines
> 8 semaines
PVE AutresPVE Autres
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemconcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
Ceftriaxone 2 g/j
Ou [Amox 200 mg/kg/j]
+Genta 3 mg/kg/j]
Cultures négatives
PVE précoce:
Vanco+Rifampicine+Aminoside
PVE tardive:
Vanco+Aminoside
+/- ceftriaxone selon évolutionCandida albicans
Amphotéricine B
Imidazolés?
Avec chirurgieCar rechutes +++
Avec chirurgieCar rechutes +++
> 6 semaines
• Excision de la valve et des tissus infectés+++,• reconstruction (patch de Péricarde, Dacron)• Indications:
– Insuffisance cardiaque+++ DESINSERTION PROTHESE– Sd infectieux non maitrisé– S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa– Abcès de l’anneau– Accidents emboliques
• PRECOCE +++ si indication retenue
• Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999)– Hémodynamiquement stables– PEV non-staphylococcique
PVE : Traitement PVE : Traitement chirurgicalchirurgical
PVE: Traitement PVE: Traitement chirurgicalchirurgicalCas particulier du Cas particulier du staphylocoquestaphylocoque
-PVE à Staph Auréus : John et al; Cl.Inf.Dis 1997
•Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée
-PVE à S.aureus en réanimation Wolff et al. Chest 1995
•Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)
PVE : SUIVI EVOLUTIFPVE : SUIVI EVOLUTIF
• CLINIQUE– Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis.– Signes d’insuffisance cardiaque– Complications emboliques
• BIOLOGIQUE – HC– Paramètres inflammatoires
• ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO)– Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès)– Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement
• TRAITEMENT PORTE D’ENTREE
CONCLUSIONCONCLUSION
-Affection grave.
-Mortalité élevée pour PVE précoces, jusqu’à 40 %.
•Caractère nosocomial des PVE précoces•Prise en charge multidisciplinaire + + +
–Bactériologiste–Echocardiographiste–Chirurgien