marinho caballo habilidades terapeuta

CUESTIONES OLVIDADAS EN LA TERAPIA CONDUCTUAL:LAS HABILIDADES DEL TERAPEUTA

Maria Luiza MarinhoUniversidade Estadual de Londrina (Brasil)

Vicente E. CaballoUniversidad de Granada (Espaa)

Jocelaine M. SilveiraUniversidade Estadual de Londrina (Brasil)

ResumenEn la terapia conductual las variables del terapeuta pasaron a ser un tema de

inters para los estudios empricos solamente cuando los investigadores encontraronque dichas variables explicaban, en parte, los resultados del tratamiento. Sinembargo, a pesar de estos hallazgos, los cursos para formar terapeutas conductua-les siguen prestando ms atencin a la adquisicin de informacin relativa a las tc-nicas de tratamiento y dejan en un segundo plano el entrenamiento de lashabilidades relevantes para la competencia profesional. En un momento en el que seha comprobado la eficacia de muchos programas de tratamiento cognitivo-conduc-tual, un paso importante para el avance de esta perspectiva de intervencin sera unmayor conocimiento sobre las habilidades que caracterizan a los terapeutas compe-tentes y la forma de entrenarlas. Con esta idea en mente, el presente artculo tienepor objetivo describir algunas habilidades del terapeuta consideradas relevantes enla prctica de la terapia comportamental con adultos y con nios, en especial aque-llas relativas al desarrollo de un contexto teraputico adecuado. Se presentan y ejem-plifican las habilidades para el establecimiento de la alianza teraputica con adultosy las habilidades adicionales que el terapeuta debe presentar para el establecimientode la relacin teraputica con nios. Se espera que este trabajo aporte su grano dearena al conocimiento de algunas de las habilidades concretas que los terapeutas deconducta deben desarrollar para realizar una prctica teraputica eficiente.PALABRAS CLAVE: Habilidades del terapeuta, terapia de conducta, entrevista con adul-tos, entrevista con nios.

Psicologa Conductual, Vol. 11, N 1, 2003, pp. 135-161

Correspondencia: Maria Luiza Marinho, Universidade Estadual de Londrina, Dpto. de PsicologiaGeral e Anlise do Comportamento, Cx. Postal 6001, 86051-990, Londrina-PR (Brasil).

E-mail: [email protected]

AbstractIn behavior therapy, it was only when researchers found that therapists

variables partly explained the outcome of treatments that these variables becamea topic of interest for empirical studies. However, in spite of these findings, thecourses regarding the formation of behavior therapists still pay more attention tothe acquisition of information, disregarding the training in relevant skills forprofessional competence. At this moment many behavioral treatment programshave been tested and evaluated regarding their effectiveness, but the forgottenquestion of therapists skills and how to train them remains unresolved in theclinical field. In order to fill this gap, the goal of the present work is to describesome relevant skills for the practice of behavior therapy with adults and children,particularly those related to the promotion of an appropriate therapeutic rapport.Some skills related to the therapeutic alliance with adults and children arepresented. In addition, some significant skills for the assessment and treatment ofchild disorders are also described. It is expected that this work help behaviortherapists working with adults and/or children to learn about some of thenecessary skills to be developed in order to implement an effective therapeuticbehavioral practice.KEY WORDS: Therapist skills, behavior therapy, interview with adults, interview withchildren.

Introduccin

El campo de la investigacin en psicoterapia se encuentra actualmente en unafase en la que se ha podido demostrar la eficiencia (Seligman, 1996) y la eficacia(vase Kendall y Chambles, 1998; Nathan y Gorman, 1998 para una revisin delrea) de los tratamientos en relacin con un amplio nmero de problemas infanti-les, adolescentes y adultos. Sin embargo, se ha demostrado que algunos terapeu-tas logran mejores resultados que otros (Huppert et al., 2001; Shaw et al., 1999).Esto sugiere que la eficacia y la eficiencia dependen no slo del tratamiento selec-cionado y de las caractersticas del paciente, sino tambin de las variables del tera-peuta.

En la terapia de conductual, las cuestiones empricas relacionadas con la variableterapeuta permanecieron olvidadas durante el periodo en el que la principal preo-cupacin estuvo centrada en la aplicacin de los principios del aprendizaje a loscambios de la conducta humana. Solamente cuando los investigadores encontraronque las variables del terapeuta explicaban, en parte, los resultados del tratamiento,dichas variables pasaron a ser un centro de inters para los estudios empricos(Ferster, 1979; Kohlenberg y Tsai, 1991).

Aunque algunos psicoterapeutas obtienen mejores resultados que otros demanera consistente (Blatt, Sanislow III, Zuroff y Pilkonis, 1996), es importante iden-tificar las principales caractersticas de los terapeutas ms eficaces para poder entre-narlas. Algunas investigaciones indican que los mejores preditores de la eficacia serefieren a variables relacionadas con el proceso de la terapia (es decir, que ocurrendurante el curso de la sesin teraputica) ms que a caractersticas extra-terapia delterapeuta (como adaptacin emocional) o a atributos globales (como credibilidad)

136 MARINHO, CABALLO Y SILVEIRA

(Lafferty, Beutler y Crago, 1989; Beutler et al., 1986). As, los hallazgos actuales handemostrado que la empata del terapeuta diferencia significativamente entre tera-peutas ms y menos eficaces (Lafferty, Beutler y Crago, 1989); que la calidad de laalianza teraputica est significativamente asociada con los resultados del trata-miento (Horvath y Symonds, 1991; Horvath y Luborsky, 1993; Krupnick et al., 1996)y que la experiencia (definida como aos de prctica como terapeuta) est asociadasignificativamente a las ganancias de los resultados, incluso comparando terapeutasque siguen un manual de tratamiento y bajo supervisin continua (Huppert et al.,2001).

A pesar de estos hallazgos y del inters generalizado en relacin con la prepa-racin adecuada de los psicoterapeutas para que atiendan a las exigencias actualesdel contexto social y econmico, los estudios sobre la variable terapeuta siguensiendo incipientes, pocos investigadores la han considerado prioritaria en sus estu-dios. Algunos artculos sobre entrenamiento de terapeutas publicados reciente-mente (Armenti, 1998; Bernal y Castro, 1994; Brantley y Applegate, 1998; Carey,Bradizza, Stasiewicz y Maisto, 1999; Carlson, Brack, Laygo, Cohen y Kirkscey, 1998;Cherry, Messenger y Jacoby, 2000; Cone, Alexander, Lichtszajn y Mason, 1996;Cummings, 1995; Donn, Routh y Lunt, 2000; Holcomb-McCoy y Myers, 1999;Masia, Anderson, McNeil y Hawkins, 1997; McRae y Johnson, 1991; Prieto yScheel, 2002; Safren, 1999; Strosahl, Hayes, Bergan y Romano, 1998; Twilling,Sockell y Sommers, 2000) abordan esencialmente questiones relacionadas con elcontexto de los sistemas educativo y de salud estadounidenses, siendo dificil degeneralizar a otros contextos. Adems, los cursos de formacin de terapeutas con-ductuales siguen prestando ms atencin a la adquisicin de informacin, dejandoen un segundo plano el entrenamiento de habilidades relevantes para la compe-tencia profesional. Aparentemente todava impera en los medios acadmicos lacreencia, que histricamente desanim el estudio de las habilidades del terapeuta,de que la terapia es una especie de arte y no de ciencia y que ser un buen terapeutaes un talento innato (Shirk y Phillips, 1991; Weisz, Donenberg, Hann y Weiss,1995). Este tipo de creencia fue puesta en entredicho por los resultados de algunosestudios empricos sobre el entrenamiento de terapeutas comportamentales (p.ej.,Bootzin y Ruggill, 1988), que indicaban que estos profesionales pueden ser entre-nados eficazmente en diversas habilidades especficas. As, algunos autores sugie-ren que el entrenamiento del clnico comportamental debe ser multidimensional:los terapeutas deben dominar los mtodos y los procesos de evaluacin; formularlos casos utilizando recursos variados; ser capaces de obtener informaciones preci-sas, relevantes y vlidas; conocer y dominar procedimientos especficos de inter-vencin; y, por fin, desarrollar las habilidades que contribuyan a la construccin dela alianza teraputica (Bootzin y Ruggil, 1988; McRae y Johnson, 1991). En resu-men, segn Shaw et al. (1999), el terapeuta debe desarrollar las habilidades de pro-porcionar un adecuado contexto teraputico, conceptualizar el problema delpaciente bajo una estructura terica especfica y aplicar tcnicas o mtodos consis-tentes con los objetivos del tratamiento. Estas habilidades pueden favorecer la con-secucin de resultados favorables a la intervencin teraputica. Por lo tanto, si seconsidera que la terapia eficaz es funcin de quien aplica qu tipo de tratamiento

137Las habilidades del terapeuta

en qu individuo con qu tipo de problema y en qu contexto (Shirk y Phillips,1991), es imprescindible, para la mejora de la prctica de la psicologa clnica, elconocimiento sobre las habilidades de los terapeutas competentes y la forma deentrenarlas.

El presente artculo tiene por objetivo conceptualizar y describir algunas de lashabilidades del terapeuta consideradas relevantes para la prctica de la terapiacomportamental con adultos y con nios, en especial aquellas relacionadas con eldesarrollo de un contexto teraputico adecuado. Se presentan y ejemplifican lashabilidades para el establecimiento de la alianza teraputica y se describen algu-nas habilidades relevantes para la evaluacin y el tratamiento de problemas infan-tiles. Se espera que el trabajo contribuya a que los terapeutas conductuales quetrabajan con adultos y/o con nios conozcan algunas de las habilidades concretasque deben desarrollar y poner en prctica para realizar una prctica teraputicaeficiente.

El concepto de habilidad

Una habilidad es la capacidad de hacer algo bien y se desarrolla a travs delconocimiento y la prctica (Watson y Tharp, 1985) (p.ej., una persona que es capazde tocar bien el piano habilidad en el uso de un instrumento musical tiene quehaber aprendido una serie de conocimientos sobre msica y sobre el propio instru-mento, adems de haber practicado el uso del piano y tocar composiciones espec-ficas). Esa idea de habilidad implica un comportamiento que est adaptado a unevento particular o a una situacin especfica (p.ej., no se espera que el pianistahabilidoso sea tambin habilidoso en tocar la guitarra elctrica o en hablar diversosidiomas sin haberlos estudiado y practicado). Por otra parte, aunque especfica, unaconducta habilidosa debe poder generalizarse a diversas variaciones de la mismasituacin (siguiendo el ejemplo planteado, se espera que el pianista sepa tocar alpiano en situaciones diferentes, con o sin audiencia, en el piano en el que entren yen otros, etc.) (Fischer, 1980).

De acuerdo con el anlisis conductual, una habilidad es un comportamientocomplejo, aprendido bajo determinadas condiciones. En general, una habilidad esuna cadena de respuestas (pblicas y/o encubiertas) que pueden ser analizadasfuncionalmente. Esta conceptualizacin de habilidad choca con la creencia del sen-tido comn sobre su origen innato. Un anlisis cientfico indica que las personasdifieren en sus capacidades o aptitudes (variabilidad gentica) para ciertas reas, demodo que aprender ciertas habilidades pueda ser bastante ms fcil para unos quepara otros (aunque las contingencias ontogenticas contingencias de la historiapersonal de cada uno tambin pueden contribuir a esa facilidad o dificultad)(Skinner, 1991). Pero, de todas formas, con o sin aptitud personal, las habilidadesdeben ser aprendidas y practicadas. De este modo, si una persona practica ciertoscomportamientos mientras que otra no lo hace, se espera que la persona que harealizado la prctica se vuelva ms habilidosa que la que no practic esos compor-tamientos.


El comportamiento del terapeuta

Como se ha comentado anteriormente, la profesin de terapeuta implica unamplio conjunto de actividades que deben ser realizadas con competencia con el finde contribuir a los buenos resultados teraputicos. Algunos autores (p.ej., McRae yJohnson, 1991; Bootzin y Ruggill, 1988) sugieren que, por el hecho de que la tera-pia comportamental sea aplicada a diversos problemas, poblaciones y contextos, elclnico debe implicarse en un complejo proceso de solucin de problemas y toma dedecisiones en que haya continua relacin entre obtencin de informacin, formula-cin de objetivos de tratamiento y retroalimentacin de las intervenciones. El con-cepto de habilidad, tal y como se ha presentado anteriormente, puede utilizarsecuando se trata del comportamiento del terapeuta, ya que ste debe ser aprendidoy practicado. Una revisin de la literatura sobre evaluacin emprica del entrena-miento de terapeutas conductuales ofrece pruebas de esto: los terapeutas puedenser entrenados eficazmente en diversas habilidades especficas (Silveira, 2003;Bootzin y Ruggill, 1988).

En el presente artculo hemos elegido llamar habilidades a los comportamien-tos tcnicos del terapeuta, con el fin de poner de manifiesto que esas respuestasse han de practicar para que se observe una mejora en su manifestacin. Elaumento del conocimiento sobre tales conductas es importante, aunque no sufi-ciente, para su aprendizaje y presentacin de forma adecuada. Esta es una cues-tin nuclear en el desarrollo de las habilidades teraputicas, es decir, la necesidadde conocimiento y prctica de comportamientos especficos (p.ej., comportamien-tos para el establecimiento de la alianza teraputica, para llevar a cabo la terapiacon poblaciones especficas, como adultos, nios, parejas; para la terapia indivi-dual versus terapia en grupo, etc.). Si consideramos estos comportamientos tcni-cos como habilidades, se puede decir que algunas de ellas son ms bsicas ogenerales, necesarias en todos los procesos teraputicos, como, por ejemplo, lahabilidad para establecer una adecuada relacin teraputica (Krupnick et al.,1996; Horvath y Luborsky, 1993), para elegir estrategias de identificacin del pro-blema (Bergan y Tombari, 1976), para tomar decisiones a lo largo del procesoteraputico (Bootzin y Ruggill, 1988), para facilitar que el paciente describa con-tingencias (Robinson, Froehle y Kurpius, 1979; Eisenberg y Delaney, 1970), etc.Otras habilidades parecen ser ms especficas (su aplicacin depende del tipo depaciente tratado, de las tcnicas de intervencin elegidas, del formato de las sesio-nes, etc.). Por ejemplo, se recomienda un elevado grado de directividad a los tera-peutas de pareja, de habilidades para conducir actividades ldicas en losterapeutas de nios (Guerrelhas, Bueno y Silvares, 2000; Rayfield, Monaco yEyberg, 1999), etc.

Seguidamente se presentan algunas habilidades bsicas del terapeuta de con-ducta que trabaja con adultos y otras habilidades especficas del terapeuta conduc-tual infantil. Las habilidades teraputicas bsicas estn presentadas resumidamenteen la Tabla 1. Se refieren principalmente a los comportamientos necesarios para elestablecimiento de una adecuada relacin teraputica, relacionados con la escuchaadecuada y la demostracin de comprensin.


Habilidades para el establecimiento de una relacin teraputica adecuada:comportamientos de escucha y de demostracin de comprensin

Las habilidades generales del terapeuta cmo hablante y oyente son imprescin-dibles para favorecer la creacin de una relacin prxima y clida con el paciente.Con el fin de que el terapeuta sea percibido como buen oyente, debe conocer, per-feccionar, practicar y dominar las habilidades a la hora de demostrar actitud de res-peto, aceptacin y empata hacia el paciente, presentar disponibilidad y estar atentoal paciente durante todo el curso de la sesin, presentar posturas corporales y ele-mentos paralingsticos adecuados y hacer preguntas abiertas. Adems de stas, lashabilidades de parafrasear lo que dice el paciente, reflejar sus sentimientos, demos-trar comprensin de su contexto de vida y manejar sus conductas de escape/evita-cin complementan el listado de comportamientos del terapeuta relevantes paraestablecimiento de la alianza teraputica.

Demostrar una actitud de respeto y aceptacin

Las habilidades de demostrar respeto y aceptacin con respecto al paciente comopersona, conforme se encuentra descrito en la Tabla 1, son esenciales para el desa-rrollo de los objetivos del trabajo. Respetar al paciente significa valorar su individua-lidad y aceptarlo cmo ser humano distinto y con derecho a sus propiospensamientos y sentimientos, permitindole crecer en sus propios trminos, sinexplotacin y control (Nelson-Jones, 1997).

Paciente:Prefiero otro horario para venir a las sesiones. No suelo hacer ninguna acti-vidad fsica o mental durante las dos horas despus de la comida.

TA: No te preocupes, no pasar nada! Mantengamos el horario para quepruebes y en la prxima semana volveremos a hablar de eso si sigues dese-ando cambiar, vale?

...............TB: No hay problema. Podemos mirar en la agenda y elegir otro horario.

La respuesta del Terapeuta A (TA) no respecta la preferencia del paciente. Aunquepueda ser necesario enfrentar al paciente con determinadas ideas poco razonables osupersticiosas, no aceptar su punto de vista no es teraputico en ese sentido. La con-ducta del Terapeuta B (TB) es ms adecuada y el paciente se sentir ms respetado.Nio: Me gustara sacar siempre sobresaliente.TA/B: Por qu?Nio: Porque me gusta lucirme.TA: Sacar sobresaliente es agradable, pero no es lo ms importante.Nio: (silencio)...............TB: Te gustara que la gente te viera cmo un chico muy inteligente?Nio: S, me gustara mucho.


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Aqu igualmente el TA presenta una conducta que demuestra una falta de acep-tacin del punto de vista del paciente. Por otra parte, el TB demuestra aceptar y com-prender al nio, facilitando la interaccin entre ellos.

En la terapia con nios, la habilidad de demostrar respeto y aceptacin incluyetambin, por ejemplo, dejar que el nio elija con qu quiere jugar, traer un juguetesuyo para la sesin, etc. Esta actitud puede contribuir a disminuir la ansiedad delnio y aumentar su sentimiento de control de la situacin que, al principio, puedeser percibida como amenazante.

Hay variables que pueden dificultar que el terapeuta se comporte demostrandoactitud de respeto y aceptacin. La principal se refiere al rechazo al paciente debidoa determinadas caractersticas de ste. El terapeuta puede presentar prejuicios engrado variable y debido a diferentes causas (sexo, clase social, raza, cultura, incapa-cidad fsica, inteligencia, orientacin sexual, etc.) que pueden dificultar su relacincon el paciente. El rechazo del paciente por parte del terapeuta ser percibido a tra-vs de aspectos inadecuados en las conductas de escucha apropiada (p. ej., pocaempata, posturas corporales de distanciamiento, etc.) y dificultades para demostrarcomprensin. El terapeuta debe ser consciente de las reacciones producidas por elpaciente y afrontar las situaciones en las que tenga lugar esos prejuicios. Tiene quetrabajar para cambiar sus cogniciones negativas hacia determinadas caractersticas osituaciones o, en la imposibilidad de lograr esos cambios, derivar el paciente a otroterapeuta. En ese ltimo caso, es importante buscar ayuda de un supervisor experi-mentado o hacer terapia personal y evaluar el impacto de ese impase sobre su con-ducta profesional.

Mantener la atencin dirigida al paciente

Mantener la atencin se refiere a la habilidad para centrarse en el pacientedurante los 50-60 minutos que dura una sesin teraputica. Algunos terapeutassuelen divagar algunos episodios cortos (unos pocos segundos) durante la sesin,pero que pueden ser suficientes para comprometer su capacidad de escucha.

EJEMPLO(Nio y terapeuta jugando)T (distrado)Nio: Eh, no vas a jugar? Te toca a t!T: Ah, s, claro.

Hay variables que pueden funcionar como distractores y dificultar que el tera-peuta se concntre durante toda la sesin. Algunos ejemplos son:

a) el terapeuta sufre reacciones emocionales durante la sesin. Algunos ejem-plos de reacciones emocionales perjudiciales para la interaccin con elpaciente son la ansiedad, el miedo, la ira, el desamparo, la frustracin.Pueden ocurrir por diversos motivos: dificultades del terapeuta frente a la


expresin de determinados sentimientos (p. ej., alegra, tristeza, lloro); emo-ciones desencadenadas por determinadas palabras, frases o actitudes pre-sentadas por el paciente (p. ej.: comentarios prejuiciosos o sexistas, frasesdirigidas al terapeuta como usted no me comprende, contino fatal,no estoy seguro de que la terapia me est siendo de ayuda, etc.); o varia-bles situacionales (paciente que llega tarde o falta a la sesin sin justificacin,grabacin de la sesin para supervisin, pensar que el progreso est siendolento, no haberse preparado suficientemente para la sesin, etc.);

b) preocupacin con problemas personales no resueltos: durante la sesin, elterapeuta puede tener constantes pensamientos sobre problemas personaleso temas que debe resolver, de forma que no se encuentre totalmente dispo-nible para el paciente. Por ejemplo: recuerdos de escenas de una discusincon su pareja en la noche anterior; preocupaciones financieras, de salud, etc.

c) dificultad en concentrarse debido a barreras fsicas: mucho calor o fro, ruido,poca privacidad, iluminacin pobre, silla incmoda.

d) cansancio: el exceso de trabajo o las horas insuficientes de sueo son algunasvariables que dificultan el mantenimiento de la atencin durante largos perio-dos de tiempo.

Para afrontar estos obstculos, el terapeuta debe ser consciente de su proceso deatencin durante la sesin (es decir, percibir si ocurren divagaciones, su frecuencia ysu duracin) e intentar voluntariamente volver al momento presente de la sesincuando percibe que est distrado. Adems, puede controlar determinadas variablesambientales con el fin de prevenir que funcionen como elementos distractores.Algunos ejemplos son: planificar la sesin, llegar a la consulta con antelacin sufi-ciente, establecer un horario para resolver/pensar sobre problemas personalesurgentes, organizar el ambiente fsico de forma que sea cmodo y adecuado a laactividad, etc. La identificacin las variables que contribuyen a aumentar la posibili-dad de distracciones durante la sesin es un paso importante para buscar estrategiasde prevencin (control de estmulos).

Demostrar empata

Empata es una habilidad compleja. Incluye comprender correctamente los senti-mientos y la perspectiva de la otra persona, experimentar una respuesta emocionalconcordante con la del paciente (compasin, simpata, etc.) y la capacidad de trans-mitir un reconocimiento explcito y una elaboracin de los sentimientos y de la pers-pectiva de la otra persona (Falcone, 2001). Las verbalizaciones ms empticas son lascentradas en el otro: describen y explican sus sentimientos y las situaciones que losproducen, son neutrales y aceptan y legitiman el sentimiento del otro. Los terapeu-tas menos sensibles se concentran en el evento en s, imponen su propio punto devista, pasan por algo o ignoran los sentimientos y la perspectiva de la otra persona,intentan minimizar el problema o se centran en decir al otro qu es lo que debehacer (Falcone, 2001).


Cormier y Cormier (2000) afirman que transmisin de la empata implica mostrardeseos de comprender, tratar lo que es importante para el paciente y usar respues-tas verbales referentes a los sentimientos del mismo. Basndose en el InventarioDiscriminativo de Carkhuff y Pierce (1975), presentan las respuestas empticas delterapeuta en un continuum (desde el nivel 1 hasta el nivel 5):

Nivel 1. La respuesta del terapeuta es una pregunta, una negacin o una recomen-dacin. No hay comprensin o direccin sobre cmo actuar.

Nivel 2. La respuesta del terapeuta slo subraya el contenido cognitivo del mensajedel paciente; se ignoran los sentimientos.

Nivel 3. La respuesta del terapeuta es un reflejo del sentimiento y del significadobasado en el mensaje explcito del paciente. Hay comprensin, pero nodireccin.

Nivel 4. La respuesta del terapeuta identifica los sentimientos y el dficit implcitodel paciente. Implica comprensin y algo de direccin.

Nivel 5. La respuesta del terapeuta incluye todo del nivel 4 y como mnimo unpaso activo que la persona puede adoptar para superar el dficit y lograrel objetivo.

Cormier y Cormier (2000) consideran que el nivel 3 es el mnimo aceptable comorespuesta del terapeuta. El ejemplo que sigue presenta los cinco niveles de respuesta:

Nio: Ya no hay tiempo para jugar! Tengo que ir a clase todas las maanas ypasar cuatro horas en la escuela y los lunes y martes tambin por latarde. Y tengo todava clases de ingls los mircoles!

TA (nivel 1): Puedes jugar los fines de semana.TB (nivel 2): Tienes dificultades para encontrar tiempo en el que hacer otras cosas

distintas de estudiar.TC (nivel 3): Te sientes frustrado porque con tantas actividades escolares apenas

juegas.TD (nivel 4): Te sientes frustrado porque con tantas actividades escolares apenas

juegas. Te gustara encontrar tiempo para estar con tus amigos.TE (nivel 5): Te sientes frustrado porque con tantas actividades escolares apenas

juegas. Te gustara encontrar tiempo para estar con tus amigos. Unamanera de empezar a ver cmo encontrar horas de ocio durante lasemana podra ser escribir todas tus actividades semanales y horarios enun papel.

Presentar posturas corporales adecuadas

La postura corporal es la principal respuesta del terapeuta durante la verbaliza-cin del paciente. Para ser un oyente reforzante, el terapeuta debe indicar su recep-tividad e inters mientras el paciente habla. Con grados distintos, las caractersticascorporales del terapeuta como audiencia proporcionan recompensa no verbal para


que el paciente contine hablando. Los principales elementos de una adecuada pos-tura corporal son:

Expresin facial adecuada. Existe una gran evidencia de que la cara es el princi-pal sistema de seales para mostrar las emociones, adems de ser el rea msimportante y compleja de la comunicacin no verbal y la parte del cuerpo que msde cerca se observa durante la interaccin (Caballo, 1997). Hay seis principalesexpresiones de las emociones y tres reas de la cara responsables de su manifesta-cin. Las seis emociones son: alegra, sorpresa, tristeza, miedo, ira, asco/desprecio,y las tres regiones faciales, la frente/cejas, ojos/prpados y la parte inferior de lacara (Ekman y Friesen, 1975). El terapeuta debe tener conciencia de su expresinfacial e intentar ajustarla para indicar que oye y comprende lo que el paciente estdiciendo. Un ejercicio de aprendizaje interesante es analizar su propia expresinfacial en video o fotos (incluso su expresin facial neutral, que en algunas personasdemuestran tristeza o enfado) en situacin natural y en grabaciones programadasen las que intenta deliberadamente expresar una emocin determinada a travs dela cara.

Postura corporal receptiva. La postural corporal de las personas durante una inte-raccin puede reducir la distancia. Las principales dimensiones de la postura de acer-camiento son el inclinarse hacia delante, la proximidad fsica, la orientacin directa ybrazos y piernas en posicin de apertura (Caballo, 1997). Adems, posturas con-gruentes (iguales o como si fuese una imagen reflejada en el espejo) sealan que laspersonas comparten el mismo punto de vista. As, una postura corporal relajada,abierta y congruente contribuye para indicar que el terapeuta est receptivo.Adems, el terapeuta debe ser capaz de controlar voluntariamente su posturadurante la sesin, evitando indicar desacuerdo y producir alejamiento.

Gestos adecuados. Un gesto es cualquier accin que enva un estmulo visual aun observador (Caballo, 1997). Los gestos son bsicamente culturales. Quiz asen-tir con la cabeza sea el gesto ms comn en el oyente. Los asentimientos cortosdemuestran atencin continuada y los largos y repetidos indican concordancia(Argyle, 1992). Gestos inadecuados para la situacin teraputica, que pueden indi-car al paciente que el terapeuta no escucha, incluyen el jugar con bolgrafos y lpi-ces, las manos apretadas una contra la otra, juguetear con el cabello, colocar lamano sobre la boca, tirarse del lbulo de la oreja, rascarse, etc. (Nelson-Jones,1997).

Sensibilidad al espacio personal. La escucha activa incluye el respecto al espaciopersonal del paciente, que vara de acuerdo con la cultura. El terapeuta no debeestar muy cerca o muy lejos, sino que debe encontrar una distancia cmoda paraambos. El acercarse demasiado puede ser percibido por el paciente como intrusine incomodidad y demasiada lejana como frialdad y distanciamiento emocional.Segn Nelson-Jones (1997), ambos, terapeuta y paciente, deberan conversarestando con sus cabezas al mismo nivel. Algunos terapeutas se sientan en sillas msaltas y ms lujosas que el paciente, lo que puede transmitir un mensaje de superio-ridad o poder.

Uso apropiado del contacto fsico. El tacto es el canal de comunicacin ms cui-dadosamente vigilado y reservado, el ms fuertemente proscrito y el menos utili-


zado. El uso del tacto en la interaccin teraputica puede ser apropiado, pero sedebe garantizar que no sea una indeseable invasin del espacio personal delpaciente. La intensidad o la duracin inadecuados pueden generar incomodidad oincluso transmitir un mensaje de inters sexual. El contacto fsico adecuado, engeneral, incluye darse la mano, tocarse la parte alta de la espalda o besarse la meji-llas para saludarse, tocar levemente la mano o antebrazo del paciente como demos-tracin de empata.

Apariencia personal adecuada. La apariencia personal se refiere al aspecto exte-rior de una persona. Segn Argyle (1978, p.44), el principal fin de la manipulacinde la apariencia es la autopresentacin, que indica cmo se ve a s mismo el que asse presenta y cmo le gustara ser tratado. La apariencia se prepara con ms omenos cuidado y tiene un poderoso efecto sobre las percepciones y reacciones delos dems. Las caractersticas de la apariencia personal ofrecen impresiones a losdems sobre el atractivo, el estatus, el grado de conformidad con las normas, la inte-ligencia, la personalidad, la clase social, el estilo y gusto, la sexualidad y la edad deese individuo (Caballo, 1997). La apariencia personal del terapeuta es de granimportancia, ya que puede facilitar o dificultar el grado de comodidad del pacienteen la sesin y afectar la posibilidad de que hable de determinados temas. Por ejem-plo, un paciente con problemas financieros puede evitar hablar del tema si el tera-peuta se presenta usando ropas demasiado suntuosas y caras; si el terapeuta se vistede manera muy formal, una paciente adolescente puede sentir que no va a com-prender su liberalidad hacia el sexo, etc.

Presentar elementos paralingsticos adecuados

Si se utilizan de forma adecuada, los componentes paralingsticos pueden incre-mentar el clima emocional en la interaccin teraputica. Segn Caballo (1997), losprincipales elementos paralingsticos son:

La latencia. Es el intervalo temporal de silencio entre la terminacin de una ora-cin por un individuo y la iniciacin de otra oracin por un segundo individuo. Laslatencias muy largas se perciben como conductas pasiva y las latencias muy cortas olas latencias negativas (interrupciones) se perciben normalmente como conductaagresiva (Caballo, 1997). En la relacin teraputica, el silencio puede contribuir aque el paciente siga hablando, pero hay momentos se espera claramente que hayauna intervencin por parte del terapeuta. En este puede generar impaciencia o serpercibido como propia incompetencia.

El volumen. Un volumen de voz moderado puede indicar agrado, actividad; unvolumen bajo puede indicar sumisin o tristeza, mientras el volumen alto de vozpuede indicar seguridad, dominio, extraversin y/o persuasin. Hablar demasiadoalto sugiere agresividad, ira o tosquedad (Caballo, 1997).

El tono. Sirve para comunicar sentimientos y emociones. El tono spero puedeser amenazante, el tono muy alto y la voz estridente pueden ser perturbadores.Tono e inflexin constantes pueden ser muy montonos e indicar poco inters. Untono ptimo incluye todos los niveles en los que una voz agradable puede ser emi-


tida sin cansar. La inflexin de voz produce distintos matices de significado de unamisma frase al subrayar diferentes palabras.

El nfasis. Es importante que la voz del terapeuta sea expresiva, pero con muchavariacin en nfasis el paciente puede percibir el terapeuta como controlador omelodramtico; con poco nfasis, inexpresivo o distante.

La fluidez. Las vacilaciones, falsos comienzos y repeticiones, si son excesivos,pueden causar una impresin de inseguridad, incompetencia, poco inters o ansie-dad. El empleo excesivo de palabras de relleno (p.ej. ya sabes, bueno, eh,uhm) provocan percepciones de ansiedad o de aburrimiento (Caballo, 1997).

El tiempo de habla. Se refiere al tiempo que se mantiene hablando el individuo.Puede ser deficitario por ambos extremos, es decir, tanto si apenas habla como sihabla demasiado. La gente que habla demasiado (80% del tiempo) son vistos comodominantes, descorteses, egostas, atrevidos, fros, poco atentos e inconsiderados.La gente que comparte bien el tiempo de habla es evaluada como agradable, corts,atenta y cordial (Kleinke, Kahn y Tully, 1979). En el proceso teraputico, el tiempo dehabla del terapeuta no debera nunca sobrepasar el 50%.

La claridad. Se refiere a pronunciar adecuadamente las palabras. Algunas perso-nas farfullan las palabras, hablan arrastrndolas, chapucean o hablan a borbotoneso tienen un acento excesivo. Estos patrones del habla pueden ser desagradablespara el oyente e interferir en el establecimiento de una adecuada relacin terapu-tica.

La velocidad. La velocidad del habla puede interferir en la comprensin y, ade-ms, conlleva seales psicolgicas (p. ej., tristeza, aburrimiento versus animacin,extraversin). Knapp (1982) seala que la velocidad normal del habla es de 125 a190 palabras por minuto y que la comprensin comienza a disminuir cuando lavelocidad se encuentra entre 275 y 300 palabras por minuto. Si se habla lenta-mente, el paciente puede impacientarse y aburrirse; por otra parte, si se habla muyrpidamente, podra tener dificultades para entender. As que el terapeuta debeintentar valorar y controlar su velocidad de habla dentro del rango de tasa conside-rada adecuada.

Hacer preguntas abiertas

Aunque las preguntas cerradas tengan tambin su funcin en el proceso tera-putico, al hacer preguntas abiertas (que no permiten respuesta del tipo s ono) el terapeuta demuestra que est preparado e interesado en or. Adems, laspreguntas abiertas estimulan el paciente a hablar ms y ayudan a proporcionar infor-maciones ms generales (Gongora, 2001).

EJEMPLO 1TA: Cundo aparece el insomnio, cuando te acuestas por la noche?Paciente. No, en ese momento no.TA: No tienes problemas para conciliar el sueo cuando te acuestas?Paciente: No, suelo dormir sin problemas cuando voy a cama.


TA: Entonces, la dificultad para dormir aparece despus.Te despiertas des-pus de haberte dormido?

Paciente: S, me despierto a las 4 5 de la madrugada y no consigo volver a dor-mirme.

...............TA: Y el no dormir afecta a tu rendimiento?Paciente: S.TA: Faltas a clase por ese problema?Paciente: No, me controlo bastante bien.TB: Me gustara que explicase cmo suele pasar eso del insomnio.Paciente: Cuando me acuesto me duermo en seguida y luego, a las 4 o las 5 me

despierto y comienzo a dar vueltas en la cama. Cuando una nocheduermo mal, paso todo el da cansado. Entonces, a la noche siguienteduermo bien. Y como ya descanso esa noche, a la siguiente otra veztengo los problemas de despertarme de madrugada.

TB: Cmo afecta a tu vida esas crisis de insomnio?Paciente: Primero, estoy todo el da cansado, no tengo el mismo rendimiento de

antes. A veces creo que ahora me irrito demasiado y antes sola serms tranquilo. Adems, me siento afectado por no saber qu es lo queest pasando conmigo, por qu estoy as. Eso me preocupa bastante.

EJEMPLO 2TA: Y la relacin con tus padres es normal?Adolescente: S, normal................TB: Explcame cmo es la relacin con tus padres.Adolescente: Con mi madre bien, siempre me est apoyando. Con mi padre, horri-

ble. Siempre es muy exigente, nada de lo que hago le parece sufi-ciente, siempre le parece que puedo hacer las cosas mejor. Si saco unnueve, dice Por qu no has sacado un diez? Creo que es comomuchos padres, su objetivo es que yo saque las mejores notas.

TB: Y cmo te sientes?Adolescente: Hundido eso es lo mejor que consigo hacer. ltimamente ya no

tengo ninguna gana de estudiar. No s qu hacer para que todo salgabien, para que l pare de hablar.

EJEMPLO 3TA: Te sientes deprimida?Paciente: Hombre!, deprimida, no. Triste, s................TB: Cmo te sientes?Paciente: En particular, siento tristeza y un echar de menos ciertas cosas en las

cuales ya no sirve de nada detenerse a pensar, pero que, por otraparte, es inevitable a pesar del dolor implicado en ello.


En los tres ejemplos los TA presentan preguntas cerradas y generan menosexplicacin por parte del paciente. Los TB plantean preguntas ms adecuadas y,adems de obtener datos ms amplios, demuestran estar dispuestos a or elpaciente. Las preguntas cerradas son ms adecuadas cuando se quiere confirmarla comprensin o detalles de una informacin ya presentada (p.ej., Entonces, larelacin con tu padre es muy difcil mientras que con tu madre es de comprensiny apoyo?).

Es importante que el terapeuta observe su patrn de interaccin verbal con elpaciente (por ejemplo, grabando en audio o video una sesin) y practique la formu-lacin de preguntas abiertas.

Parafrasear

Parafrasear es la habilidad de reflejar informacin a travs de la repeticin de fra-ses dichas por el paciente. Es un elemento que muestra al paciente que el terapeutacomprende lo que est diciendo. Se pueden usar las mismas palabras del paciente uotras diferentes, pero lo importante es reproducir el sentido de lo que el pacientedijo. Unas parfrasis adecuadas pueden servir como espejo al habla del paciente ycontribuir a que reflexione.

a) Parafrasear utilizando las palabras del paciente

EJEMPLO 1Paciente:Me siento muchas veces fuera de lugar, como que no me encuentro en mi

sitio.T: Te sientes fuera de lugar?

EJEMPLO 2Nio: l es mi mejor amigo y no me quiere perdonar.T: Es tu mejor amigo y no te quiere perdonar?

Cuando se hace una parfrasis utilizando otras palabras, es importante intentarno cambiar el sentido de las palabras dichas por el paciente.

b) Parafrasear utilizando otras palabras

EJEMPLO 1Paciente: Si pudiera, no lo habra conocido jams!TA: Te gustara que l saliera de tu vida?...............TB: Preferiras que l nunca hubiera sido parte de tu vida?

El TA presenta parfrasis con cambio de sentido. El TB parafrasea con mejor pro-piedad las palabras del paciente.


Reflejar sentimientos

Reflejar sentimientos habitualmente implica parafrasear, pero el terapeuta res-ponde al sentimiento del paciente, no especficamente a sus palabras. SegnNelson-Jones (1998), reflejar sentimientos incluye: a) comprender los mensajes facia-les, corporales, vocales y verbales del paciente, b) considerar el contexto y percibir lossignificados superficiales y ocultos del mensaje, c) responder de modo que expreselos sentimientos del paciente con otras palabras utilizando un lenguaje expresivoadecuado, cuidando especialmente no aadir ni quitar contenido o intensidad y, d)confirmar la precisin de la comprensin. Si el terapeuta refleja un sentimientointenso (p.ej. devastado, trastornado) con palabras que indican sentimientos msleves (preocupado, indispuesto), cometera un error de intensidad.

EJEMPLO 1Paciente:Estoy exhausta con tantas peleas.TA: Ests enfadada con tantas peleas................TB: Ests cansada con tantas peleas................TC: Ests agotada con las discusiones constantes.

EJEMPLO 2Nio: Hiervo si me contestan!...............TA: Te aburres si te contestan................TB: Te molesta que te contesten................TC: Te sacan de tus casillas si te contestan.

En los dos ejemplos, los TA presentan parfrasis con cambio de sentido y los TBcon cambio de intensidad. Los TC presentan parfrasis que describen mejor los sen-timientos de los pacientes adultos e infantiles.

A veces, el paciente puede presentar varios grados de sentimientos mezclados.En estos casos, adems de reflejar la intensidad de cada sentimiento, el terapeutadebe ser capaz de discriminar cules son los diferentes sentimientos y reflejarlostodos, sin quitar ni aadir contenido.

EJEMPLOPaciente: Me siento sola aqu. No tengo amigas, mis amigas estn en mi ciudad.

Estoy lejos de m familia y el curso que hago no me est aportando nadanuevo. No se qu hago aqu! Por otra parte, no puedo estar toda la vidaall, protegida.

TA: Te sientes sola y no sabes qu ests haciendo aqu en esa ciudad?...............



TB: Te sientes sola, echas de menos a tus amigas y a tu familia? No tienesamigas aqu y no ests contenta con el curso que haces, pero deseas salirun poco de la situacin protegida que tienes en tu ciudad. As que estsconfusa sobre qu ests haciendo en esta ciudad.

El TA resta contenido al reflejar los sentimientos del paciente. El TB discrimina yrefleja todos los sentimientos que el paciente expresa verbalmente y a travs de suconducta no verbal.

Demostrar comprensin del contexto

El paciente y sus problemas no existen en el vaco. El terapeuta necesita pre-sentar la habilidad de comprender los contextos del paciente y de sus problemas.Algunos ejemplos de reas que deben ser comprendidas incluyen el contexto cul-tural, el racial, las reglas de la clase social, las influencias del contexto familiar, deltrabajo, de los estudios, las diferentes perspectivas en funcin del sexo, de laorientacin sexual, de la edad, del grupo de referencia, del contexto religioso, etc.Esa habilidad engloba tambin que el terapeuta sea capaz de evaluar en qumedida los problemas presentados por el paciente pueden derivarse de prejuiciospersonales o de la discriminacin en estructuras institucionales (Nelson-Jones,1998).

Manejar conductas de escape/evitacin del paciente

La habilidad de manejar las conductas de escape/evitacin del paciente incluyeidentificar su ocurrencia, analizar sus causas y presentar conductas capaces de redu-cirla o acabar con ella.

Las conductas de huida/evitacin del paciente se pueden presentar en relacincon el proceso teraputico en general o con alguno de los procedimientos propues-tos. Ejemplos de conductas de escape/evitacin del paciente son el evitar hablarsobre determinados temas, retrasarse constantemente o faltar a las sesiones, seragresivo o distante, no realizar las actividades propuestas, etc. Algunas variablesrelacionadas con el paciente y su contexto que pueden favorecer la presentacin deesta clase de comportamientos incluyen el no haber buscado ayuda por decisinpropia, sentirse ansioso sobre cambiar o sobre el proceso teraputico, presentar difi-cultades para hablar de s mismo, expectativas pesimistas sobre el tratamiento, ideasinadecuadas sobre cmo el terapeuta debe actuar, dificultades para comprender losprocedimientos teraputicos, etc.

Por otra parte, las habilidades teraputicas insuficientes o inadecuadas y los pre-juicios del terapeuta hacia el paciente pueden contribuir a que ste presente com-portamientos de escape/evitacin como no establecer una adecuada relacin con elterapeuta y no participar activamente en el proceso de solucin de sus problemas.Para afrontar estas dificultades, el terapeuta debe presentar habilidades de escuchaadecuada y de demostracin de comprensin; reflejar los comportamientos de

escape/evitacin del paciente; permitir que se hable en la sesin sobre sus dudas ymiedos; implicarle como miembro activo en la tarea de descubrir las causas de susproblemas y en la definicin de las alternativas para solucionarlos; ayudarle a identi-ficar sus propias razones para participar en la terapia; etc.

En la terapia infantil, Kanfer, Eyberg y Krahan (1992) sealan algunas estrategiaspara manejar la evitacin del nio/nia. Sugieren que se presente de nuevo el temadel que el nio/nia ha evitado hablar y si la evitacin persiste, abordar otro asuntoy volver despus al tema inicial. Adems, se puede facilitar que el nio juegue mien-tras habla.

En el siguiente apartado se pasar a comentar algunas de las habilidades delterapeuta especficas para el trabajo con nios.

Habilidades del terapeuta conductual infantil

El entrenamiento de terapeutas conductuales infantiles es un procedimientopoco explorado, que ha atrado poca atencin de investigadores, clnicos y profeso-res y cuya problemtica eventualmente se confunde con el cuadro general de la for-macin de terapeutas conductuales (Silveira, 2003).

Shirk y Philips (1991) alertaron sobre el desafortunado estado del entrena-miento de terapeutas infantiles al estar, predominantemente, fundamentado enuna tradicin guiada por la experiencia y no por la experimentacin controlada.Por ejemplo, se ha prestado poca atencin a la realizacin de investigacionessobre qu habilidades del proceso son eficaces con nios (Kanfer et al., 1992).Adems, estos autores resaltan que la aplicacin directa de los datos de investi-gacin disponibles sobre terapeutas de adultos para la entrevista clnica infantil esinadecuada debido al grado de desarrollo del nio, a sus habilidades cognosciti-vas y verbales y a sus experiencias con el ambiente. Estas constataciones sugierenque el entrenamiento del terapeuta conductual infantil debe ser especfico(Silveira, 2003), ya que hay diversas particularidades en la prctica teraputicacon nios.

Una gran parte de la peculiaridad del terapeuta infantil est centrada en lashabilidades de fomentar el juego con el fin de obtener datos y moldear comporta-mientos del nio (Conte y Regra, 2000; Kanfer et al., 1992; Knell, 1995; Painter,Cook y Silverman, 1999). Con relacin a esto, Shirk y Phillips (1991) comentan quesi la terapia de adultos es vista equivocadamente como un arte, la terapia infantiles, a su vez, indebidamente reducida a una nocin de jugueteo, lo que exigiratodava menos esfuerzos de investigacin dirigidos a identificar habilidades rele-vantes para los terapeutas infantiles y cmo entrenarlas. Sin embargo, llevar a caboactividades ldicas en el contexto clnico se constituye como una habilidad tera-putica altamente tcnica utilizada no slo en la entrevista de evaluacin sino tam-bin en la fase de tratamiento (Rayfield, Monaco y Eyberg, 1999; Knell, 1994,1995). Es un medio eficaz para construir una buena relacin teraputica, reducir lasdemandas verbales hechas para el nio y obtener un muestreo del contenido cog-nitivo del paciente (Kanfer et al., 1992), adems de ofrecer un contexto para que el


terapeuta debilite determinados comportamientos del nio mientras fortalece otros(Silveira, 2003).

Siguiendo la lnea del articulo, se presentan y comentan seguidamente las habili-dades que el terapeuta debe desarrollar para el establecimiento de una adecuada rela-cin teraputica con nios y algunas habilidades habitualmente indicadas comoaltamente relevantes para llevar a cabo la evaluacin y el tratamiento de problemasinfantiles.

Las habilidades adicionales para el establecimiento de la relacin teraputicacon nios son: aclarar qu hace un terapeuta, ayudar al nio a identificar los pro-blemas, formular preguntas comprensibles por el nio, guardar el secreto y man-tener un contexto teraputico no punitivo. La Tabla 2 presenta una descripcin yalgunos comentarios sobre cada una de estas habilidades. El terapeuta infantildebe aprenderlas, entrenarlas y presentarlas para garantizar la alianza teraputicacon pacientes infantiles. En la Tabla 2 tambin se describen algunas de las habili-dades relevantes para la evaluacin y el tratamiento de problemas en nios. Estasincluyen el identificar comportamientos relevantes, la toma de decisiones, el esta-blecer contingencias, comunicarse con los padres del nio y con otros profesiona-les y realizar actividades ldicas. Esta ltima habilidad es, en general, la que sesuele sealar como ms caracterstica del terapeuta infantil. Aunque se encuentreen el apartado de habilidades para la evaluacin y el tratamiento, es importantetambin para la relacin teraputica. Es deicr, terapeutas poco hbiles en estarea pueden experimentar dificultades para establecer una relacin positiva con elpaciente infantil.

La habilidad para realizar actividades ldicas se refiere al comportamiento dejugar, juguetear o desarrollar actividades ldicas manteniendo el humor y la relaja-cin cmo estrategia para evaluar o intervenir. Se combina con la habilidad paraorganizar contingencias, es decir, el terapeuta debe ser capaz de presentar ambashabilidades a la vez: ser capaz de debilitar determinados comportamientos del niomientras fortalece otros, jugando. Para esto, debe presentar la capacidad de reforzardiferencialmente, es decir, presentar consecuencias positivas para conductas ade-cuadas y no presentarlas para conductas inadecuadas. La premisa es que un com-portamiento indeseable no puede ocurrir cuando otro comportamiento concurrenteest en curso (Marinho, 2002; Knell, 1995).

Cmo se observa en la Tabla 3, hay algunos comportamientos concretos que elterapeuta infantil debe ser capaz de presentar y que le confieren la caracterstica dehabilidoso en la realizacin de actividades ldicas en el contexto teraputico. Estoscomportamientos incluyen el aplicar refuerzo diferencial y extincin durante la acti-vidad ldica, obtener datos durante la misma, construir el vnculo teraputico mien-tras juega, seleccionar actividades ldicas apropiadas al objetivo de la sesinteraputica, adecuar el tiempo de las actividades de juego a la duracin de la sesinteraputica, variar las actividades ldicas durante la sesin y entre sesiones y dispo-ner los objetos y juguetes de forma adecuada en la sala de terapia. La Tabla 4 pre-senta un listado de actividades ldicas y su posible utilidad para debilitar y fortalecerdeterminados comportamientos en los nios.



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tar d

espa

cio e

jempl

os d

e pr

oblem

as in

fant

iles y

el n

io

va d

icien

do si

suce

de ta

mbi

n co

n l

o no

y da

r ejem

plos

. Es i

nter

esan

te in

cluir

prob

lemas

que

el n

io

pre-

sent

e y o

tros q

ue n

o, co

n el

fin d

e qu

e pu

eda

disc

rimin

ar q

ue h

ay a

lgun

os p

robl

emas

que

l

no p

rese

nta.

En g

ener

al, co

n ni

os p

eque

os s

e ut

ilizan

ms

pre

gunt

as ce

rrada

s o co

n alg

unas

opc

ione

sde

resp

uesta

que

en

el ca

so d

e ad

oles

cent

es o

adu

ltos.

Es im

porta

nte

que

el te

rape

uta

infa

ntil u

tilice

pala

bras

acc

esib

les, a

decu

adas

al v

ocab

ular

io y

nive

l de

desa

rrollo

cogn

itivo

del n

io

(p. e

j., lo

s nom

bres

de

sent

imien

tos c

on lo

s que

los n

ios

peq

ueo

s est

n fa

milia

ri-za

dos c

orre

spon

den

a las

em

ocio

nes b

sica

s: ale

gra,

trist

eza,

ira

y mied

o).

El te

rape

uta

pued

e ut

ilizar

fras

es c

mo

Me

pare

ce q

ue

,

He o

bser

vado

que

en ve

zde

l

ha d

icho

que

Pa

ra p

regu

ntas

dire

ctas

del

tipo

l

te h

a di

cho

?, s

e pu

ede

decir

Ex

plq

uem

e qu

ha

pas

ado.

, si

n de

cir si

el n

io

ha re

latad

o o

no la

info

rmac

in.

Para

que

el t

erap

euta

cons

tituy

a un

a au

dien

cia n

o pu

nitiv

a de

be p

rese

ntar

cond

ucta

s ave

ces d

istin

tas d

el se

ntid

o co

mn

ant

e lo

s pro

blem

as d

e co

mpo

rtam

iento

pre

sent

ados

por

el

nio

(p. e

j., e

n ve

z de

decir

La

s ni

as n

o se

pele

an co

n lo

s ni

os, e

s muy

feo

, el t

erap

euta

pued

e ha

cer p

regu

ntas

sobr

e las

cons

ecue

ncias

de

impl

icarse

en

pelea

s y d

iscut

ir fo

rmas

alter

nativ

as d

e ac

tuar

).

Habi

lidad

Desc

ripci

nO

bser

vacio

nes/

Ejem

plos

HA

BILI

DA

DES

AD

ICIO

NA

LES

PARA

ELES

TABL

ECIM

IEN

TOD

ELA

RELA

CI

NTE

RAP

UTI

CA

CO

NN

IO

S


1Id

entif

icaci

n de

com

porta

mien

tos

relev

ante

s

2To

ma

de d

ecisi

ones

3Es

tabl

ecer

cont

inge

ncias

4Co

mun

icarse

con

los p

adre

s del

nio

y co

n ot

ros p

rofe

siona

les

5Re

aliza

r act

ivida

des l

dica

s

Habi

lidad

par

a id

entif

icar y

des

crib

ir co

mpo

rtam

iento

s del

nio

y de

sus p

adre

s que

son

rele-

vant

es d

esde

el p

unto

de

vista

cln

ico.

Habi

lidad

par

a se

leccio

nar l

a fo

rma

de e

valu

aci

n y l

os p

roce

dim

iento

s de

inte

rven

cin

ms

adec

uado

s al c

aso,

ade

ms

de

elegi

r los

adu

ltos q

ue d

eben

par

ticip

ar e

n el

proc

eso

de tr

ata-

mien

to (p

adre

s, he

rman

os, m

aestr

os, e

tc.).

Habi

lidad

par

a or

gani

zar c

ontin

genc

ias co

n el

objet

ivo d

e fo

rtalec

er o

deb

ilitar

det

erm

inad

osco

mpo

rtam

iento

s del

nio

y de

esta

blec

er co

ndici

ones

par

a la

ocur

renc

ia de

com

porta

mien

-to

s de

inte

rs c

lnico

dur

ante

la se

sin.

Inclu

ye la

bs

qued

a o

creac

in

de m

ater

iales

y re

cur-

sos n

eces

ario

s par

a lo

grar

un

objet

ivo te

rap

utico

en

una

sesi

n

Habi

lidad

par

a ha

blar

con

los p

adre

s y lo

s pro

fesio

nales

en

trm

inos

ade

cuad

os a

su ca

paci-

dad

de co

mpr

ensi

n y e

stabl

ecer

clar

amen

te lo

s obj

etivo

s de

esos

cont

acto

s en

relac

in

con

el af

ront

amien

to d

e lo

s pro

blem

as d

el ni

o.

Habi

lidad

par

a ju

gar y

des

arro

llar a

ctivi

dade

s ld

icas c

omo

estra

tegi

a en

la se

sin

tera

pu-

tica

con

nio

s.

Com

nm

ente

, las

inte

racc

ione

s ent

re lo

s pad

res y

el n

io

conc

entra

n gr

an p

arte

del

inte

rs

clni

co y

el te

rape

uta

infa

ntil d

ebe

ser h

bil e

n id

entif

icarla

s. El

mt

odo

para

esto

es o

bten

erda

tos a

trav

s d

e di

verso

s med

ios y

reali

zar e

l an

lisis

func

iona

l de

los c

ompo

rtam

iento

s del

nio

y de

sus p

adre

s.

Es im

pres

cindi

ble

que

el te

rape

uta

cono

zca

prof

unda

men

te lo

s tra

storn

os q

ue p

uede

n pe

r-tu

rbar

a la

pob

laci

n in

fant

il y lo

s pro

cedi

mien

tos d

e ev

aluac

in

y tra

tam

iento

s rec

omen

da-

dos,

adem

s d

e sa

ber l

levar

los a

cabo

. Una

estr

ateg

ia pa

ra o

rient

ar la

tom

a de

dec

ision

es e

sha

cerse

y co

ntes

tarse

pre

gunt

as q

ue o

rient

en d

ecisi

ones

gen

erale

s y co

nduc

tas p

untu

ales

pres

enta

das e

n ca

da se

sin.

Qu

in

strum

ento

s se

desti

nan

a ev

aluar

el p

robl

ema?

Ha

ysu

perio

ridad

relat

iva d

e alg

una

form

a de

eva

luac

in

o pr

oced

imien

to d

e in

terv

enci

n so

bre

otro

s?

Cule

s son

los m

iembr

os d

e la

fam

ilia q

ue e

stn

disp

onib

les a

colab

orar

en

el tra

ta-

mien

to?

Con

qui

n e

stabl

ece

el ni

o in

tera

ccio

nes c

rtica

s des

de e

l pun

to d

e vis

ta d

el m

an-

teni

mien

to d

el pr

oblem

a?

Hay n

eces

idad

de

obse

rvac

in

dire

cta

o de

aum

ento

en

lafre

cuen

cia d

e las

sesio

nes?

El te

rape

uta

nece

sita

dom

inar

la o

rgan

izaci

n de

esq

uem

as d

e re

fuer

zo (p

. ej.,

pre

sent

arre

fuer

zo a

nte

cond

ucta

s ade

cuad

as, e

xtin

cin

ante

las i

nade

cuad

as) y

esta

blec

er co

ntin

gen-

cias p

ara

el ap

rend

izaje

de n

uevo

s com

porta

mien

tos.

Para

ello

util

iza ju

egos

, jug

uete

s, lib

ros

infa

ntile

s, m

sica

, pre

scrip

cin

de ta

reas

par

a ca

sa, e

tc.

Inclu

ye o

rient

ar a

los p

adre

s y m

aestr

os, p

rese

ntar

info

rmes

a o

tros p

rofe

siona

les cu

ando

son

solic

itado

s, et

c.

Inclu

ye co

mpo

rtam

iento

s com

o ob

tene

r dat

os a

trav

s d

e ju

egos

, con

strui

r la

relac

in

tera

-p

utica

mien

tras j

uega

, apl

icar p

roce

dim

iento

s de

refu

erzo

y ex

tinci

n du

rant

e la

sesi

n,co

ntro

lar e

l tiem

po, e

tc.

Habi

lidad

Desc

ripci

nO

bser

vacio

nes/

Ejem

plos

HA

BILI

DA

DES

RELE

VAN

TES

PARA

LAEV

ALU

AC

IN

YEL

TRA

TAM

IEN

TOD

EPR

OBL

EMA

SIN

FAN

TILE

S


Tab

la 3

Com

port

amie

ntos

nec

esar

ios

para

rea

lizar

act

ivid

ades

ldi

cas

com

o es

trat

egia

en

la t

erap

ia in

fant

il

1Ap

licar

refu

erzo

dife

renc

ial d

uran

tela

activ

idad

ldi

ca

2Pr

opor

ciona

r ext

inci

n du

rant

e la

activ

idad

ldi

ca

3Ob

tene

r dat

os m

ientra

s rea

liza

activ

idad

ldi

ca

4Co

nstru

ir el

vncu

lo te

rap

utico

mien

tras j

uega

5Se

leccio

nar a

ctivi

dade

s ld

icas

adec

uada

s al o

bjet

ivo d

e la

sesi

nte

rap

utica

5Ad

ecua

r el t

iempo

de

lasac

tivid

ades

ldi

cas a

la d

urac

in

dela

sesi

n te

rap

utica

6Va

riar l

as a

ctivi

dade

s ld

icas

dura

nte

la se

sin

y ent

re se

sione

s

7Di

spon

er lo

s obj

etos

y ju

guet

es d

efo

rma

apro

piad

a en

la sa

la de

tera

pia

Se fo

rtalec

en lo

s com

porta

men

tos c

oncu

rrent

es co

n el

com

porta

mien

to in

dese

able.

Igno

rar c

ompo

rtam

iento

s cuy

a fre

cuen

cia d

e pr

esen

taci

n se

qui

ere

redu

cir. T

rata

r de

nore

forz

ar o

casti

gar u

n co

mpo

rtam

iento

par

a el

que

se h

a in

iciad

o la

extin

cin.

Reali

zar a

ctivi

dade

s que

pos

ibilit

en la

obs

erva

cin

del c

ompo

rtam

iento

infa

ntil y

des

crib

ir o

indu

cir in

form

acio

nes r

eleva

ntes

par

a el

proc

eso

tera

put

ico. E

xige

capa

cidad

de

obse

rvac

in,

com

pren

sin,

de

hace

r inf

eren

cias v

lida

s sob

re lo

s dat

os y

de ve

rifica

r la

vera

cidad

de

las h

ipt

esis

plan

tead

as.

Ser u

n ag

rada

ble

com

pae

ro d

e ju

ego:

ser d

iverti

do, a

legre

, con

bue

n hu

mor

, com

pren

sivo

y afe

ctuo

so.

Elegi

r act

ivida

des q

ue p

osib

iliten

obt

ener

dat

os o

reali

zar i

nter

venc

ione

s rele

vant

es e

n es

tos

mom

ento

s del

proc

eso

tera

put

ico.

Prog

ram

ar y

reali

zar l

as a

ctivi

dade

s ld

icas d

entro

del

tiem

po d

e la

sesi

n.

El te

rape

uta

debe

ser c

apaz

de

prog

ram

as a

ctivi

dade

s ld

icas d

iversa

s par

a ob

tene

r los

mism

os o

bjet

ivos.

As,

podr

ca

mbi

ar la

s act

ivida

des a

unqu

e m

ante

nga

los o

bjet

ivos.

Adem

s, e

n un

a m

isma

sesi

n la

decis

in

sobr

e se

guir

en u

n ju

ego

o ca

mbi

arlo

dep

ende

r,

tam

bin

, de

los o

bjet

ivos d

e la

mism

a.

Los j

uego

s y ju

guet

es d

eben

ser i

ngen

iosa

men

te d

ispue

stos e

n la

sala

de te

rapi

a de

form

aqu

e no

dist

raig

an a

l ni

o en

mom

ento

s ino

portu

nos,

pued

an se

r eleg

idos

por

el p

ropi

oni

o p

ara

juga

r, et

c.

Aten

tar p

ara

inclu

so lo

s ms

sim

ples

com

porta

mien

tos a

decu

ados

y re

forz

arlo

s,pr

efer

iblem

ente

con

refu

erzo

nat

ural,

com

o at

enci

n so

cial.

Aunq

ue e

l pro

cedi

mien

to d

e ex

tinci

n se

a cla

ram

ente

dist

into

del

casti

go, e

n el

cont

exto

aplic

ado

el te

rape

uta

pued

e, in

adve

rtida

men

te, r

efor

zar o

casti

gar u

na co

nduc

ta e

n ve

z de

extin

guirl

a.

Se p

uede

obt

ener

dat

os n

o so

lo p

or m

edio

de

preg

unta

s, sin

o ob

serv

ando

cm

o el

nio

jueg

a, lo

s res

ulta

dos d

e su

s act

ivida

des,

su p

atr

n de

inte

racc

in

con

el te

rape

uta,

con

los

padr

es, c

on o

tros n

ios

. Se

pued

e ha

blar

mien

tras j

uega

. Jug

uete

ar m

ientra

s hab

la de

situa

cione

s dif

ciles

ayu

da a

dism

inui

r la

tens

in

del n

io.

Habl

ar d

e m

aner

a gr

acio

sa, u

tiliza

r fra

ses d

e in

cent

ivo o

que

sean

dive

rtida

s y, a

la ve

z, ve

rco

rts y

ate

nto,

llam

ar a

l ni

o po

r su

nom

bre,

mira

rle. T

odo

esto

sin

esta

blec

er fa

milia

ridad

exce

siva

con

el ni

o, e

s dec

ir, m

ante

ner e

l pap

el de

tera

peut

a.

Las a

ctivid

ades

no

debe

n se

r eleg

idas a

l aza

r, sino

que

deb

en es

tar r

elacio

nada

s con

los o

bjetiv

oste

rap

utico

s de l

a ses

in q

ue se

est

pro

gram

ando

. Por

ejem

plo, s

i se q

uiere

refor

zar c

ondu

ctas

de co

oper

acin

, se d

eben

selec

ciona

r acti

vidad

es q

ue im

pliqu

en ju

gar c

onjun

tam

ente

(con

struir

cosa

s, m

arion

etas

, etc.

) en

vez d

e jue

gos d

e com

petic

in (a

jedrez

, dom

ino, e

tc.)

Los m

inut

os fi

nales

deb

en se

r util

izado

s par

a re

sum

ir la

sesi

n, o

rgan

izar l

a sa

la, g

uard

arlo

s jug

uete

s con

ayu

da d

el ni

o. E

n es

e m

omen

to, m

ucho

s ni

os su

elen

quer

er in

iciar

una

nuev

a ac

tivid

ad y

el te

rape

uta

debe

sabe

r afro

ntar

ese

tipo

de

situa

cin.

Es i

mpo

rtant

eco

ntro

lar q

ue n

o se

term

ine

la se

sin

con

una

activ

ad o

char

la so

bre

un te

ma

que

gene

rean

sieda

d. Lo

s pun

tos p

osib

lemen

te te

nsos

de

la se

sin

debe

n se

r rea

lizad

os e

n el

med

io d

es

ta; d

ebe

habe

r tiem

po p

ara

cam

biar

de

tem

a y r

ealiz

ar a

ctivi

dade

s que

tran

quilic

en a

lni

o a

ntes

que

se va

ya d

e la

sesi

n.

Por e

jempl

o, e

l ter

apeu

ta p

uede

insis

tir u

n po

co e

n m

ante

ner u

na a

ctivi

dad

cuan

do tr

abaja

con

nio

s im

pulsi

vos o

des

aten

tos.

Los j

uego

s no

debe

n es

tar t

odos

disp

onib

les, p

orqu

e di

ficul

tara

el a

lcanc

e de

los o

bjet

ivos

de la

sesi

n (n

o se

reali

zara

n las

act

ivida

des i

mpo

rtant

es),

adem

s d

e fa

cilita

r con

stant

esca

mbi

os d

e ac

tivid

ad.

Com

port

amie

nto

Desc

ripci

nO

bser

vacio

nes

157Las habilidades del terapeutaTa

bla

4A

ctiv

idad

es l

dica

s, s

u de

scrip

cin

y c

ompo

rtam

ient

os q

ue d

eben

ser

deb

ilita

dos

y fo

rtal

ecid

osA

CTIV

IDA

DD

ESCR

IPCI

N

COM

PORT

AM

IEN

TOS

A D

EBIL

ITA

RCO

MPO

RTA

MIE

NTO

S A

FO

RTA

LECE

R

Pasti

che l

ibre

Pasti

che t

emt

ico

Barro

, plas

tilina

Conf

ecci

n de

carte

les

Conf

ecci

n de

tarje

tas c

on m

ensa

jes

Dibu

jos, p

rodu

ccin

de p

iezas

arte

sana

les,

prep

arac

in d

e alim

ento

s, et

c.

Mu

ecos

y fa

ntoc

hes

Dibu

jar el

cont

orno

del

cuer

po en

el p

apel

Jueg

os d

e mes

a

Jueg

os co

n lp

iz y p

apel

Jueg

os d

e exp

resin

o d

ram

tico

s y p

anto

mim

as.

Se o

jean

revist

as y

las fi

gura

s rele

vant

es p

or su

s car

acte

rstic

as p

ositiv

as o

nega

tivas

se re

corta

n y s

e peg

an en

un

carte

l.

El ni

o co

mpo

ne u

n ca

rtel c

on fi

gura

s rec

orta

das d

e rev

istas

que

se re

lacion

enco

n un

tem

a pro

pues

to (p

.ej.,

fam

ilia, e

scue

la, ve

rge

nza,

mied

o, al

egra

, etc)

.Se

disc

ute s

obre

el ca

rtel.

Esos

mat

erial

es p

uede

n se

ntirs

e con

los o

jos ce

rrado

s y se

les p

uede

dar

muc

has f

orm

as y

mov

imien

tos.S

e pue

de ex

plora

r la e

xper

iencia

sens

orial

y la

form

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