maritta korhonen potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

21
Potilastiedon arkiston toimintamallit KanTa-yhteistyöseminaari 25.4.2013

Upload: thl

Post on 05-Dec-2014

1.475 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Seminaari 25.4.2013

TRANSCRIPT

Page 1: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Potilastiedon arkiston toimintamallit

KanTa-yhteistyöseminaari 25.4.2013

Page 2: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Toiminnallisen muutoksen tukeminen terveydenhuollon organisaatioissa

• Potilastiedon arkiston käyttöönotto on henkilöstölle toiminnallinen muutos

• Suurin muutos rakenteinen kirjaaminen

– Valmiudet rakenteiseen kirjaamiseen vaihtelevat

• Kansallisesti tuotetaan yleisen tason toimintamallit, joita täydennettävä

– Organisaatiokohtaisesti, esim.

• Potilasasiakirjojen käsittelyn ohjeistuksen tarkistaminen

• Informointien, suostumusten ja kieltojen kirjaaminen

– Potilastietojärjestelmäkohtaiset käyttöohjeet

• Miten toiminnallisuudet teknisesti toteutetaan ko. potilastietojärjestelmään

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 3: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Toimintamallien työstäminen

• Laaditaan Operin toimesta

– Mm. määrittelydokumentaatiota ja Kuopion pilotin aineistoja hyödyntäen

– Pyydetty kommentteja terveydenhuollon toimijoilta

• Kommentointi kahdessa osassa

• Kaikki kommentit saatu 2.2.2013 mennessä

– Kommenttien perusteella muokattu tuotos kokonaisuutena vielä yhdelle kommenttikierrokselle

• Myös Potilastietojärjestelmätoimittajille

• Ensimmäisten kommenttien perusteella keskeisiä haasteita

– Asiakirjojen käsittely määräajassa mm. sanelut

– Kirjaamiskäytännöt

– Suostumusten ja kieltojen toteutus

– Palvelutapahtuman käsite ja käsittely

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 4: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Toimintamallikuvauksen sisältö

• Potilastiedon arkiston yleinen esittely

• Informoinnit, suostumukset ja kiellot

• Asiakirjojen tallentaminen arkistoon

• Rakenteinen kirjaaminen

• Arkistoitujen asiakirjojen käyttö

• Potilasasiakirjojen käsittely

• Omien tietojen katselu

Seuraavassa poimintoja keskeisistä toimintamalleista

Erityisesti kommenttien perusteella eniten kysymyksiä herättävät teemat

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 5: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Informointien toteuttaminen

• Potilastiedon arkiston informointi annetaan kirjallisesti

– Kirjallinen esite

• Informoinnin antaminen esimerkiksi ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä

• Voi lähettää ajanvarauskirjeen mukana, toteuttaa ilmoittautumisautomaatin avulla tai sähköisen asioinnin yhteydessä (sähköinen esite tai linkki)

– Myös kotikäynnillä tai vastaanoton yhteydessä

– Myös esim. kotisairaanhoidon tai asumispalveluiden piirissä olevat informoitava

– Myös Omien tietojen katselun kautta

• Tarvittaessa myös suullinen informointi

• Merkintä informoinnista potilastietojärjestelmään => tallentuu tiedonhallintapalveluun

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 6: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Suostumukset ja kiellot

• Suostumus ja kielto on voimassa toistaiseksi

• Voi tehdä milloin tahansa terveydenhuollon palvelunantajalle tai Omien tietojen katselun kautta

• Suostumus kattaa kaikki palvelunantajat

• Kielto voi kohdistua palvelunantajaan, rekisteriin tai palvelutapahtumaan

– Jos kielto, voi erikseen sallia hätätilahaun

– Ilman suostumusta tiedot ovat hätätilanteessa käytettävissä

• Suostumus- ja kieltolomakkeet allekirjoitettava => allekirjoituksen jälkeen tallentaminen potilastietojärjestelmään => tallentuu tiedonhallintapalveluun

• Allekirjoitettujen lomakkeiden arkistointi Kelan lukuun

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 7: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Alaikäisen puolesta asiointi

• Alaikäisen lapsen puolesta huoltaja voi ottaa vastaan informaation ja antaa suostumuksen

– Toisen puolesta ei voi tehdä kieltoja

– Jos alaikäinen arvioidaan kykeneväksi päättämään itse hoidostaan, voi hän ottaa informaation vastaan itse sekä antaa suostumuksen ja tehdä kieltoja => huoltajalla ei enää oikeutta antaa suostumusta tai perua kieltoja

• Jos informaatio annettu huoltajalle, on alaikäinen informoitava uudestaan viimeistään kun täyttää 18 v.

• Huostaanotto- ja sijoitustilanteissa huoltajuus säilyy lapsen vanhemmilla => sijoitusperheen vanhempi ei voi antaa suostumuksia

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 8: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Täysi-ikäisen potilaan puolesta asiointi

• Potilaan laillisella edustajalla on oikeus antaa suostumus tietojen luovutukseen, jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä.

– suostumuksen vain palvelujen antajalle, koska laillisen edustajan antama suostumus edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan tilan.

• Mikäli itse hoidostaan päättämään kykenemätön henkilö ei ole itse aikaisemmin tehnyt potilastietojen luovutuskieltoa, laillinen edustaja ei voi tehdä kieltoa tai perua suostumusta hänen puolestaan.

• Laillinen edustaja voi peruuttaa potilaan aiemmin tekemän kiellon.

– Kiellon peruutuksen arvioitava vastaavan potilaan tahtoa.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 9: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Täysi-ikäinen ilman laillista edustajaa

• Täysi-ikäisten hoidostaan päättämään kykenemättömien kohdalla tulee ottaa huomioon potilaslain 6 §,

– potilaan hoito tulee järjestää tavalla joka vastaa parhaiten potilaan tahtoa.

– Potilaan tahdon selvittämiseksi tulee kuulla potilaan laillista edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä. Jos potilaan oletetusta tahdosta ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.

• Henkilö, joka ei ymmärrä suostumuksen tai kiellon merkitystä, ei voi antaa pätevää suostumusta tai kieltoa.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 10: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Potilasasiakirjojen tallentaminen arkistoon

• Valtakunnalliseen arkistoon tallennetaan valmiista merkinnöistä muodostettavat asiakirjat

– Sanelujen kirjoittaminen ja opiskelijoiden tekemien merkintöjen hyväksyminen

– Potilasasiakirja-asetuksen mukaiset aikarajat 5 vrk

• Lähete ja hoitopalaute arkistoidaan, mutta käytetään nykyisiä lähete-palautejärjestelmiä toimittamisessa toiseen yksikköön

• Henkilövarmenteella allekirjoitettavat asiakirjat:

– Todistukset ja lausunnot (2. vaiheessa 2016 käyttöön)

• Tilapäisen henkilötunnuksen käyttö

– Asiakirjat arkistoidaan tilapäisellä henkilötunnuksella, mutta ei luovuteta toiseen organisaatioon

– Tiedonhallintapalveluun ei tallenneta

– Henkilötunnuksen korjaaminen oikeaan samoin kuin nyt

• PTJ päivittää arkistoidun asiakirjan 25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 11: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Toista henkilöä koskevat merkinnät

• Toisen henkilön itsestään kertomat, arkaluonteiset tiedot

– Merkinnät kirjataan erilleen potilaan tiedoista

– PTJ muodostaa erillisen asiakirjan, joka yhdistetään oikeaan kuvailutiedoilla oikeaan näkymään ja palvelutapahtumaan

– Ei näytetä potilaalle eikä toiselle henkilölle Omien tietojen katselussa. Näytetään th:n ammattilaisille ptj:ssä

– Tarkastus oikeus sillä, kenen tiedoista kyse (toinen henkilö)

– Vain toisen henkilön itsestään kertomat tiedot, kaikki muu kirjataan potilaan tietoihin.

• Esim. toisen henkilön potilaasta kertoma tiedot

• Jos lapsi on potilaana, äidin itsestään ja puolisostaan kertomat tiedot

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 12: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Tietojen viivästäminen

• Lähtökohtaisesti potilastiedot näytetään Omien tietojen katselussa heti, kun ne on arkistoitu

• Tarvittaessa näyttämistä voidaan viivästää erityistilanteissa

– Esim. jos tarve että ammattihenkilö käy asian läpi henkilökohtaisesti ennen kuin potilas näkee tiedot otk:sta

– Viivästämiselle ei valtakunnallisia sääntöjä

– Potilastietojärjestelmiin voi määritellä organisaatiokohtaista automatiikkaa, esim. tietyt labrat viivästetään aina tietyn ajan

• Pysyvästi viivästäminen

– Jos asiakirjaa ei voi näyttää potilaalle lainkaan, viivästetään näyttäminen pysyvästi

• Potilaan terveyttä vaarantavat tiedot, esim. psykiatria

• Tilannekohtaisesti arvioitava näyttämättä jättämisen tarve

• Samat periaatteet kuin nykyisin potilaan tarkastusoikeuden osalta

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 13: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Palvelutapahtuma

• Merkintä on aina kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan

– Palvelutapahtumakohtainen luovutuskielto-oikeus

– Tavoitteena, että ptj päättelee mahdollisimman pitkälle, mihin palvelutapahtumaan asia kuuluu

• Palvelutapahtuman sääntöjä

– yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvine tutkimuksineen, toimenpiteineen ja yhteydenottoineen, taikka

– laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen, taikka

– määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 14: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Palvelutapahtuma (2)

• Kun arvioidaan, kuuluuko käynti tai yhteydenotto johonkin olemassa olevaan palvelutapahtumaan vai onko kyseessä uusi palvelutapahtuma, keskeistä on se, liittyykö ko. asia johonkin aiempaan tapahtumaan vai onko kyseessä uusi asia.

– Reseptin uusiminen on aina oma palvelutapahtumansa.

– Palvelutapahtumaan voi sisältyä myös puhelimitse tai sähköisen asiointipalvelun kautta tapahtuvia yhteydenottoja.

• Esimerkiksi jos potilas kysyy puhelimitse laboratoriotuloksia, puhelu kuuluu siihen palvelutapahtumaan johon laboratoriokokeen ottaminenkin kuuluu.

– Hoidon tarpeen arviointi puhelimitse => todennäköisimmin uusi palvelutapahtuma

– poliklinikkakäynti, leikkaus ja leikkauksen jälkeinen poliklinikkakäynti => samaa palvelutapahtumaa, jos kaikki liittyvät samaan syyhyn

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 15: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Rakenteinen kirjaaminen

• Yleisen tason kuvaus rakenteisesta kirjaamisesta potilastiedon arkiston edellyttämällä tasolla

• Rakenteisen kirjaamisen merkitys ja hyödyntäminen potilastiedon arkistossa ja tiedonhallintapalvelussa

• Käytettävät näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja kansalliset otsikot

– Mikä muuttuu, mikä ei

• Rakenteisten keskeisten terveystietojen kirjaaminen

• Huom! Rakenteiseen kirjaamiseen useita oppaita

– Esim. Rakenteisen kirjaamisen opas päivitettävänä

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 16: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Potilastietojen luovutus arkistosta

• Asiakirjojen haku toisen toimintayksikön rekisteristä tai saman toimintayksikön eri rekisteristä (pth-tth)

– Luovutus, joka edellyttää potilaan suostumusta paitsi sairaanhoitopiirin yhteisestä potilasrekisteristä

• Tietojen luovutus edellyttää voimassa olevaa hoitosuhdetta

– Potilaan oltava potilaana ko. toimintayksikössä

– Käyttäjällä käyttöoikeudet ko. yksikköön

– Ammattihenkilökohtainen hoitosuhteen varmistus hoidetaan potilastietojärjestelmässä

• Perustuu siihen, että potilaan tietojen käsittelyssä vähintään kaksi osapuolta mukana, esim. ajanvarauksen, lähetteen, ilmoittautumisen kirjaaminen tai muu potilastiedon käsittely

• Jos vain yksi henkilö, annettava erityinen tietojen käsittelylle

• (Erityisen syyn antaminen voidaan myös automatisoida, jos tiedetään että käyttäjällä tai tietyssä tapahtumassa tulee aina erityinen syy esim. puhelinvastaanotto)

• Lokivalvonta ja seuranta!! 25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 17: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Erityissuojattavat asiakirjat

• Erityistä suojausta edellyttävät potilastiedot ovat erillisellä vahvistuspyynnöllä suojattavia: psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian sekä perinnöllisyyslääketieteen tiedot (potilasasiakirja-asetus ja asiakastietolaki

• Erityissuojattavien tietojen käytöstä tulee erilliset merkinnät käyttölokitietoihin

• Ennen erityissuojattavan tiedon avaamista käyttäjältä pyydetään vahvistusta sille, että on tarkoittanut hakea kyseisiä tietoja.

• Jos tietojen käyttäjän työtehtävä sijoittuu erillisen vahvistuspyynnön vaatimalle alalle, kyseisten tietojen käyttö voi olla hänelle sallittu käyttöoikeuksien perusteella ilman erillistä vahvistuspyyntöä.

• Myös tiedonhallintapalvelun kokoamilla koosteasiakirjoilla erityissuojattaville näkymille kirjattujen tietojen katselu edellyttää erillistä käyttäjän vahvistusta

• Jatkossa ei paikallisia käytäntöjä erityissuojauksesta => tarvittaessa esitykset erityissuojattavien tietojen lisäämisestä asetukseen

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 18: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Asiakirjan korjaaminen ja mitätöinti

• Asiakirjan korjaamisesta ja mitätöinnistä vastaa asiakirjan tuottanut terveydenhuollon palvelujen antaja.

• Lähtökohtaisesti korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö

– Tarvittaessa terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö.

• Potilastietojärjestelmä ja valtakunnallinen potilastiedon arkisto huolehtivat teknisesti korjauksen toteutuksesta ja versioinnista siten, että asiakirjan uusin, korjattu versio näytetään seuraaville käyttäjille.

• Korjaukset tehdään PTJ:ään, joka huolehtii siitä että korjattu asiakirja tallennetaan valtakunnalliseen arkistoon.

• Valtakunnallisessa arkistossa asiakirjan vanha versio siirretään tausta-arkistoon, mistä arkistonhoitaja voi tarvittaessa etsiä sen.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 19: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Asiakirjojen luovuttaminen

• Jos potilastietoja luovutetaan muille viranomaisille, terveydenhuollon organisaatioille tai tahoille joilla on oikeus saada tiedot, kukin organisaatio vastaa omaan rekisteriinsä kuuluvien tietojen luovuttamisesta (tarkistettavana stm:stä).

• Kun tietoja luovutetaan esim. alueellisen potilastietojärjestelmän välityksellä tai paperikopioina, tulee tästä lähettää valtakunnalliseen arkistoon luovutusilmoitusasiakirja.

• Paperitulosteiden luovutuksesta tulee täyttää myös luovutusilmoitus potilastietojärjestelmään manuaalisesti.

• Valtakunnalliseen arkistoon muodostuu kattavat tiedot potilastietojen luovutuksista, ja potilas voi seurata luovutuksia Omien tietojen katselun kautta.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 20: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Lokivalvonta

• Arkistosta luovutettujen potilastietojen käyttöä seurataan lokivalvonnan avulla paikallisissa potilastietojärjestelmissä, samalla tavoin kuin omassa organisaatiossa syntyneiden tietojen käyttöä.

• Tietojen luovutuksista valtakunnallisesta potilastiedon arkistosta muodostuu erillinen loki.

• Luovutuksen saavalla organisaatiolla on velvollisuus seurata tälle luovutettujen tietojen käyttöä.

• Toimintayksikkö seuraa myös toiminnassaan syntyneiden potilastietojen luovuttamista muille organisaatioille.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER

Page 21: Maritta Korhonen Potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425

Lokivalvonta

• Luovutuslokin rekisterinpitäjä on se organisaatio, jonka tietoja on luovutettu. Kela voi luovuttaa luovutuslokirekisterin tietojen ko. rekisterin rekisterinpitäjälle. Kelan roolia valvonnassa tullaan jatkossa kehittämään edelleen.

• potilas voi seurata omien potilastietojensa luovutuksia terveydenhuollon toimintayksiköiden välillä Omien tietojen katselun kautta.

– lokitiedot toimintayksikkötasolla (minkä toimintayksikön tietoa on luovutettu mihin toimintayksikköön).

– Kukin terveydenhuollon toimintayksikkö vastaa siitä, että potilaalle toimitetaan pyynnöstä lokitiedot potilastietojen käsittelystä toimintayksikön sisällä.

25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER