maritta korhonen potilastiedon arkiston toimintamallit 20130425
DESCRIPTION
Seminaari 25.4.2013TRANSCRIPT
Potilastiedon arkiston toimintamallit
KanTa-yhteistyöseminaari 25.4.2013
Toiminnallisen muutoksen tukeminen terveydenhuollon organisaatioissa
• Potilastiedon arkiston käyttöönotto on henkilöstölle toiminnallinen muutos
• Suurin muutos rakenteinen kirjaaminen
– Valmiudet rakenteiseen kirjaamiseen vaihtelevat
• Kansallisesti tuotetaan yleisen tason toimintamallit, joita täydennettävä
– Organisaatiokohtaisesti, esim.
• Potilasasiakirjojen käsittelyn ohjeistuksen tarkistaminen
• Informointien, suostumusten ja kieltojen kirjaaminen
– Potilastietojärjestelmäkohtaiset käyttöohjeet
• Miten toiminnallisuudet teknisesti toteutetaan ko. potilastietojärjestelmään
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Toimintamallien työstäminen
• Laaditaan Operin toimesta
– Mm. määrittelydokumentaatiota ja Kuopion pilotin aineistoja hyödyntäen
– Pyydetty kommentteja terveydenhuollon toimijoilta
• Kommentointi kahdessa osassa
• Kaikki kommentit saatu 2.2.2013 mennessä
– Kommenttien perusteella muokattu tuotos kokonaisuutena vielä yhdelle kommenttikierrokselle
• Myös Potilastietojärjestelmätoimittajille
• Ensimmäisten kommenttien perusteella keskeisiä haasteita
– Asiakirjojen käsittely määräajassa mm. sanelut
– Kirjaamiskäytännöt
– Suostumusten ja kieltojen toteutus
– Palvelutapahtuman käsite ja käsittely
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Toimintamallikuvauksen sisältö
• Potilastiedon arkiston yleinen esittely
• Informoinnit, suostumukset ja kiellot
• Asiakirjojen tallentaminen arkistoon
• Rakenteinen kirjaaminen
• Arkistoitujen asiakirjojen käyttö
• Potilasasiakirjojen käsittely
• Omien tietojen katselu
Seuraavassa poimintoja keskeisistä toimintamalleista
Erityisesti kommenttien perusteella eniten kysymyksiä herättävät teemat
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Informointien toteuttaminen
• Potilastiedon arkiston informointi annetaan kirjallisesti
– Kirjallinen esite
• Informoinnin antaminen esimerkiksi ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä
• Voi lähettää ajanvarauskirjeen mukana, toteuttaa ilmoittautumisautomaatin avulla tai sähköisen asioinnin yhteydessä (sähköinen esite tai linkki)
– Myös kotikäynnillä tai vastaanoton yhteydessä
– Myös esim. kotisairaanhoidon tai asumispalveluiden piirissä olevat informoitava
– Myös Omien tietojen katselun kautta
• Tarvittaessa myös suullinen informointi
• Merkintä informoinnista potilastietojärjestelmään => tallentuu tiedonhallintapalveluun
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Suostumukset ja kiellot
• Suostumus ja kielto on voimassa toistaiseksi
• Voi tehdä milloin tahansa terveydenhuollon palvelunantajalle tai Omien tietojen katselun kautta
• Suostumus kattaa kaikki palvelunantajat
• Kielto voi kohdistua palvelunantajaan, rekisteriin tai palvelutapahtumaan
– Jos kielto, voi erikseen sallia hätätilahaun
– Ilman suostumusta tiedot ovat hätätilanteessa käytettävissä
• Suostumus- ja kieltolomakkeet allekirjoitettava => allekirjoituksen jälkeen tallentaminen potilastietojärjestelmään => tallentuu tiedonhallintapalveluun
• Allekirjoitettujen lomakkeiden arkistointi Kelan lukuun
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Alaikäisen puolesta asiointi
• Alaikäisen lapsen puolesta huoltaja voi ottaa vastaan informaation ja antaa suostumuksen
– Toisen puolesta ei voi tehdä kieltoja
– Jos alaikäinen arvioidaan kykeneväksi päättämään itse hoidostaan, voi hän ottaa informaation vastaan itse sekä antaa suostumuksen ja tehdä kieltoja => huoltajalla ei enää oikeutta antaa suostumusta tai perua kieltoja
• Jos informaatio annettu huoltajalle, on alaikäinen informoitava uudestaan viimeistään kun täyttää 18 v.
• Huostaanotto- ja sijoitustilanteissa huoltajuus säilyy lapsen vanhemmilla => sijoitusperheen vanhempi ei voi antaa suostumuksia
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Täysi-ikäisen potilaan puolesta asiointi
• Potilaan laillisella edustajalla on oikeus antaa suostumus tietojen luovutukseen, jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä.
– suostumuksen vain palvelujen antajalle, koska laillisen edustajan antama suostumus edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi potilaan tilan.
• Mikäli itse hoidostaan päättämään kykenemätön henkilö ei ole itse aikaisemmin tehnyt potilastietojen luovutuskieltoa, laillinen edustaja ei voi tehdä kieltoa tai perua suostumusta hänen puolestaan.
• Laillinen edustaja voi peruuttaa potilaan aiemmin tekemän kiellon.
– Kiellon peruutuksen arvioitava vastaavan potilaan tahtoa.
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Täysi-ikäinen ilman laillista edustajaa
• Täysi-ikäisten hoidostaan päättämään kykenemättömien kohdalla tulee ottaa huomioon potilaslain 6 §,
– potilaan hoito tulee järjestää tavalla joka vastaa parhaiten potilaan tahtoa.
– Potilaan tahdon selvittämiseksi tulee kuulla potilaan laillista edustajaa, lähiomaista tai muuta läheistä. Jos potilaan oletetusta tahdosta ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.
• Henkilö, joka ei ymmärrä suostumuksen tai kiellon merkitystä, ei voi antaa pätevää suostumusta tai kieltoa.
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Potilasasiakirjojen tallentaminen arkistoon
• Valtakunnalliseen arkistoon tallennetaan valmiista merkinnöistä muodostettavat asiakirjat
– Sanelujen kirjoittaminen ja opiskelijoiden tekemien merkintöjen hyväksyminen
– Potilasasiakirja-asetuksen mukaiset aikarajat 5 vrk
• Lähete ja hoitopalaute arkistoidaan, mutta käytetään nykyisiä lähete-palautejärjestelmiä toimittamisessa toiseen yksikköön
• Henkilövarmenteella allekirjoitettavat asiakirjat:
– Todistukset ja lausunnot (2. vaiheessa 2016 käyttöön)
• Tilapäisen henkilötunnuksen käyttö
– Asiakirjat arkistoidaan tilapäisellä henkilötunnuksella, mutta ei luovuteta toiseen organisaatioon
– Tiedonhallintapalveluun ei tallenneta
– Henkilötunnuksen korjaaminen oikeaan samoin kuin nyt
• PTJ päivittää arkistoidun asiakirjan 25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Toista henkilöä koskevat merkinnät
• Toisen henkilön itsestään kertomat, arkaluonteiset tiedot
– Merkinnät kirjataan erilleen potilaan tiedoista
– PTJ muodostaa erillisen asiakirjan, joka yhdistetään oikeaan kuvailutiedoilla oikeaan näkymään ja palvelutapahtumaan
– Ei näytetä potilaalle eikä toiselle henkilölle Omien tietojen katselussa. Näytetään th:n ammattilaisille ptj:ssä
– Tarkastus oikeus sillä, kenen tiedoista kyse (toinen henkilö)
– Vain toisen henkilön itsestään kertomat tiedot, kaikki muu kirjataan potilaan tietoihin.
• Esim. toisen henkilön potilaasta kertoma tiedot
• Jos lapsi on potilaana, äidin itsestään ja puolisostaan kertomat tiedot
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Tietojen viivästäminen
• Lähtökohtaisesti potilastiedot näytetään Omien tietojen katselussa heti, kun ne on arkistoitu
• Tarvittaessa näyttämistä voidaan viivästää erityistilanteissa
– Esim. jos tarve että ammattihenkilö käy asian läpi henkilökohtaisesti ennen kuin potilas näkee tiedot otk:sta
– Viivästämiselle ei valtakunnallisia sääntöjä
– Potilastietojärjestelmiin voi määritellä organisaatiokohtaista automatiikkaa, esim. tietyt labrat viivästetään aina tietyn ajan
• Pysyvästi viivästäminen
– Jos asiakirjaa ei voi näyttää potilaalle lainkaan, viivästetään näyttäminen pysyvästi
• Potilaan terveyttä vaarantavat tiedot, esim. psykiatria
• Tilannekohtaisesti arvioitava näyttämättä jättämisen tarve
• Samat periaatteet kuin nykyisin potilaan tarkastusoikeuden osalta
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Palvelutapahtuma
• Merkintä on aina kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan
– Palvelutapahtumakohtainen luovutuskielto-oikeus
– Tavoitteena, että ptj päättelee mahdollisimman pitkälle, mihin palvelutapahtumaan asia kuuluu
• Palvelutapahtuman sääntöjä
– yksittäinen avohoitokäynti perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvine tutkimuksineen, toimenpiteineen ja yhteydenottoineen, taikka
– laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen, taikka
– määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Palvelutapahtuma (2)
• Kun arvioidaan, kuuluuko käynti tai yhteydenotto johonkin olemassa olevaan palvelutapahtumaan vai onko kyseessä uusi palvelutapahtuma, keskeistä on se, liittyykö ko. asia johonkin aiempaan tapahtumaan vai onko kyseessä uusi asia.
– Reseptin uusiminen on aina oma palvelutapahtumansa.
– Palvelutapahtumaan voi sisältyä myös puhelimitse tai sähköisen asiointipalvelun kautta tapahtuvia yhteydenottoja.
• Esimerkiksi jos potilas kysyy puhelimitse laboratoriotuloksia, puhelu kuuluu siihen palvelutapahtumaan johon laboratoriokokeen ottaminenkin kuuluu.
– Hoidon tarpeen arviointi puhelimitse => todennäköisimmin uusi palvelutapahtuma
– poliklinikkakäynti, leikkaus ja leikkauksen jälkeinen poliklinikkakäynti => samaa palvelutapahtumaa, jos kaikki liittyvät samaan syyhyn
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Rakenteinen kirjaaminen
• Yleisen tason kuvaus rakenteisesta kirjaamisesta potilastiedon arkiston edellyttämällä tasolla
• Rakenteisen kirjaamisen merkitys ja hyödyntäminen potilastiedon arkistossa ja tiedonhallintapalvelussa
• Käytettävät näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja kansalliset otsikot
– Mikä muuttuu, mikä ei
• Rakenteisten keskeisten terveystietojen kirjaaminen
• Huom! Rakenteiseen kirjaamiseen useita oppaita
– Esim. Rakenteisen kirjaamisen opas päivitettävänä
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Potilastietojen luovutus arkistosta
• Asiakirjojen haku toisen toimintayksikön rekisteristä tai saman toimintayksikön eri rekisteristä (pth-tth)
– Luovutus, joka edellyttää potilaan suostumusta paitsi sairaanhoitopiirin yhteisestä potilasrekisteristä
• Tietojen luovutus edellyttää voimassa olevaa hoitosuhdetta
– Potilaan oltava potilaana ko. toimintayksikössä
– Käyttäjällä käyttöoikeudet ko. yksikköön
– Ammattihenkilökohtainen hoitosuhteen varmistus hoidetaan potilastietojärjestelmässä
• Perustuu siihen, että potilaan tietojen käsittelyssä vähintään kaksi osapuolta mukana, esim. ajanvarauksen, lähetteen, ilmoittautumisen kirjaaminen tai muu potilastiedon käsittely
• Jos vain yksi henkilö, annettava erityinen tietojen käsittelylle
• (Erityisen syyn antaminen voidaan myös automatisoida, jos tiedetään että käyttäjällä tai tietyssä tapahtumassa tulee aina erityinen syy esim. puhelinvastaanotto)
• Lokivalvonta ja seuranta!! 25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Erityissuojattavat asiakirjat
• Erityistä suojausta edellyttävät potilastiedot ovat erillisellä vahvistuspyynnöllä suojattavia: psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian sekä perinnöllisyyslääketieteen tiedot (potilasasiakirja-asetus ja asiakastietolaki
• Erityissuojattavien tietojen käytöstä tulee erilliset merkinnät käyttölokitietoihin
• Ennen erityissuojattavan tiedon avaamista käyttäjältä pyydetään vahvistusta sille, että on tarkoittanut hakea kyseisiä tietoja.
• Jos tietojen käyttäjän työtehtävä sijoittuu erillisen vahvistuspyynnön vaatimalle alalle, kyseisten tietojen käyttö voi olla hänelle sallittu käyttöoikeuksien perusteella ilman erillistä vahvistuspyyntöä.
• Myös tiedonhallintapalvelun kokoamilla koosteasiakirjoilla erityissuojattaville näkymille kirjattujen tietojen katselu edellyttää erillistä käyttäjän vahvistusta
• Jatkossa ei paikallisia käytäntöjä erityissuojauksesta => tarvittaessa esitykset erityissuojattavien tietojen lisäämisestä asetukseen
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Asiakirjan korjaaminen ja mitätöinti
• Asiakirjan korjaamisesta ja mitätöinnistä vastaa asiakirjan tuottanut terveydenhuollon palvelujen antaja.
• Lähtökohtaisesti korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö
– Tarvittaessa terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava henkilö tai hänen kirjallisesti tehtävään valtuuttamansa henkilö.
• Potilastietojärjestelmä ja valtakunnallinen potilastiedon arkisto huolehtivat teknisesti korjauksen toteutuksesta ja versioinnista siten, että asiakirjan uusin, korjattu versio näytetään seuraaville käyttäjille.
• Korjaukset tehdään PTJ:ään, joka huolehtii siitä että korjattu asiakirja tallennetaan valtakunnalliseen arkistoon.
• Valtakunnallisessa arkistossa asiakirjan vanha versio siirretään tausta-arkistoon, mistä arkistonhoitaja voi tarvittaessa etsiä sen.
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Asiakirjojen luovuttaminen
• Jos potilastietoja luovutetaan muille viranomaisille, terveydenhuollon organisaatioille tai tahoille joilla on oikeus saada tiedot, kukin organisaatio vastaa omaan rekisteriinsä kuuluvien tietojen luovuttamisesta (tarkistettavana stm:stä).
• Kun tietoja luovutetaan esim. alueellisen potilastietojärjestelmän välityksellä tai paperikopioina, tulee tästä lähettää valtakunnalliseen arkistoon luovutusilmoitusasiakirja.
• Paperitulosteiden luovutuksesta tulee täyttää myös luovutusilmoitus potilastietojärjestelmään manuaalisesti.
• Valtakunnalliseen arkistoon muodostuu kattavat tiedot potilastietojen luovutuksista, ja potilas voi seurata luovutuksia Omien tietojen katselun kautta.
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Lokivalvonta
• Arkistosta luovutettujen potilastietojen käyttöä seurataan lokivalvonnan avulla paikallisissa potilastietojärjestelmissä, samalla tavoin kuin omassa organisaatiossa syntyneiden tietojen käyttöä.
• Tietojen luovutuksista valtakunnallisesta potilastiedon arkistosta muodostuu erillinen loki.
• Luovutuksen saavalla organisaatiolla on velvollisuus seurata tälle luovutettujen tietojen käyttöä.
• Toimintayksikkö seuraa myös toiminnassaan syntyneiden potilastietojen luovuttamista muille organisaatioille.
•
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER
Lokivalvonta
• Luovutuslokin rekisterinpitäjä on se organisaatio, jonka tietoja on luovutettu. Kela voi luovuttaa luovutuslokirekisterin tietojen ko. rekisterin rekisterinpitäjälle. Kelan roolia valvonnassa tullaan jatkossa kehittämään edelleen.
• potilas voi seurata omien potilastietojensa luovutuksia terveydenhuollon toimintayksiköiden välillä Omien tietojen katselun kautta.
– lokitiedot toimintayksikkötasolla (minkä toimintayksikön tietoa on luovutettu mihin toimintayksikköön).
– Kukin terveydenhuollon toimintayksikkö vastaa siitä, että potilaalle toimitetaan pyynnöstä lokitiedot potilastietojen käsittelystä toimintayksikön sisällä.
25.4.2013 kehittämispäällikkö Maritta Korhonen, THL/OPER