masterclass polypose nasosinusienne assises orl de nice
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Masterclasse: PNS > CRSwNP
PRÉSENTATION DE L. GILAIN, P. BONFILS, E. SERRANO ET A. COSTE (MOD)
RAPPORTÉE PAR L. VATIN, INTERNE D’ORL, HIA SAINTE ANNE
CRSwNP: Epidémiologie L.Gilain • SR 2H/1F
• Age: 40-‐50ans
• ATCD familiaux: 58%
• Prévalence • 2,1-‐4,2% en populaGon générale; 1/3 des CRSwNP ne consulte pas • 7-‐15% populaGon asthmaGque (prev 30-‐70%) • 40-‐90% populaGon des intolérants à l’aspirine (prev 8-‐30%)
• Incidence: 0,43-‐0,86/1000/an
CRSwNP: Physiopathologie Ce que l’on sait: Sinusite chronique inflammatoire, AYeinte bilatérale de l’éthmoïde, ProliféraGon épithéliale sur un infiltrat inflammatoire Ce qu’il faut aussi retenir: POLYMORPHE Différents profils phénotypiques: Réponse Th2 Terrain clinique
CRSwNP: Comment phénotyper? v PosiEf: clinique + TDM (class. lund and Mackay, pré op moy 18-‐20) +/-‐ IRM v Phénotypique DES CRSwNP: v Cliniquement: v Terrain: asthme, intolérance aspirine/AINS, mucoviscidose v Ex physique : Endoscopie, EFR/métacholine
v Biologie: bilan allergologique, éosinophilie sérique, cytologie nasale, profil cytokinique sur Gssu (Il4/5/13), test de la sueur, NO nasal et expiré
v Recherche micro organismes bactérien (staph.A)/fongique: flore nasale v Anatomopathologie (phénotypage biologique du polype et de la muqueuse, un jour?)
v Qualité de vie: SNOT 22/NOSE/EVA; olfactométrie (Sniffin’sGcks/Biolfa…), rhinomanométrie/rhinométrie acousGque
Traitement médical P.Bonfils Indispensable, première intenGon
InformaGon du paGent
Contrat de soin et éducaEon thérapeuEque pour limiter le nomadisme médical Comprend:
1: lavages de nez
2: CorGcothérapie par voie nasale 3: CorGcothérapie par voie générale en cure courte
Traitement médical: local
BUDESONIDE (rhinocort®…) PROPIONATE DE FLUTICASONE (flixonase®, fixorinox®…) FUORATE DE MOMETHASONE (nasonex®…)
15 à 30 minutes après les lavages de nez 2 pulvérisaEons maEn et soir dans chaque narine SANS « renifler »
AcEon significaEve par rapport au placebo lorsqu’ils sont uElisés de manière isolée. Fokkens WJ et al. European posi3on paper on rhinosinusi3s and nasal polyps. Rhinol. Suppl. 2012. 23:1-‐298. (EPOS 2012) Effets indésirables: Epistaxis, irritaGon nasale, sensaGon de brûlure, de sécheresse muqueuse, perforaGon septale. Cephalées, Cataracte, glaucome (rare) Absence d’effet structural sur la muqueuse lors d’un traitement prolongé, à doses prescrites par l’AMM pas d’effet systémique observé.
Traitement médical: général
Contre indicaGons
AcGon isolée significaGve versus placebo mais transitoire (dispariGon de l’effet à 6 à 12 semaines) Head K et al. Short course oral steroid alone for chronic rhinosinusi3s. Cochrane database syst. Rev. 2016. CD011991 Molécule: Prednisone (cortancyl®) > prednisolone (solupred®) car meilleur absorpGon digesGve du precurseur stéroïdien donc meilleure biodisponibilité. Traité de pharmacoloie. Université Pierre et Marie Curie, Paris VI. Cure courte 8 jours, 1mg/kg CorEcosensibilité: les seuls critères connus sont extrasinusiens Pas d’asthme/HRB Asthme/HRB
Pas d’intolérance AINS
10% échec 20% échec
Intolérance AINS . 40% échec (widal)
Traitement médical: quoi d’autre? Pas d’AMM
En cas d’asthme, prise en charge concomitante avec le pneumologue pour améliorer les 2 pathologies et limiter la prise de CTC per os.
Effet anE inflammatoire: tétracycline (Van Zele et al. Oral steroid and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2010, 125; 1069-‐76.) sur 3 mois, 14% opérés groupe doxy VS 0% méthylpredisolone VS 31% placebo. Pas d’étude à long terme.
Effet Immunomodulateur: Macrolides : dose décroissante ½ jour 3 mois, indicaGon dans les CRSsNP mais pourrait avoir un intérêt dans les CRSwNP opérées, nécessité d’autres études. Lasso et al. Long term low dose macrolides for chronic rhinosinusi3s in adults-‐a systema3c review of the literature. Clin. Otolaryngol. 2016, in press. Omalizumab (Xolair®) se fixe aux IgE et empêche la fixaGon des IgE sur leurs Rc de haute affinité > moins d’IgE circulante AnE histaminiques: aucune étude ne peut prouver le bénéfice sur la CRSwNP. Reco européenne: pas d’uGlisaGon des anG H2. Fokkens WJ et al. EPOS. Rhinol Suppl 2012.23:1-‐298. Montelukast (Singulair®) antagonistes des Rc des leucotriènes Molécule Il 2 (essai en phase II)
Traitement médical: le schéma à respecter Éviter le surdosage en corGcoïdes per os et les effets indésirables. Interrogatoire policier pour savoir quel a été le traitement déjà donné Ne pas passer à côté de l’indicaEon
opératoire
Traitement chirurgical: E.Serrano IndicaEons: corEco résistance sur traitement bien conduit ou contre indicaEon à la corEcothérapie orale
Preuve scienGfique d’un intérêt global de la chirurgie dans les CRSwNP et plus précisément au niveau de l’obstrucEon nasale et de la qualité de vie VS traitement médical seul lorsqu’il y a corGcorésistance. Fokkens et al. Rhinology. EPOS 2007 / EPOS 2012
Contre indicaEons: RelaGve: paGent monophtalme, âgé; TDM: déhiscence de la lame papyracée/ n.opGque/CI
Absolue: Chirurgicale : Non acceptaEon du risque opératoire par le paGent Contre indicaGon à l’AG/risque hémorragique…
Traitement chirurgical: type ? Chirurgie première: polypectomie (1ere étape de l’EE = Ethmoïdectomie foncGonnelle = conservatrice) > EE(S) (nasalisaGon= Ethmoïdectomie radicale). Chirurgie de reprise: Première chirurgie conservatrice: EES emportant la muqueuse Premières chirurgies radicales : Reprise d’EES prudente au microdébrideur Méta analyse EPOS 2012: Approche raisonnée adaptée à l’extension de la pathologie Un geste conservateur est conseillé en première intenGon.
• Tabagisme acGf (3 fois + de risque de réinterven3on; Krzeski et al. influence of smoking on ESS long term outcomes.), polluGon
• Allergie non prise en charge • profession à risque (plâtrier, menuisier) • Asthme, pas d’influence Bonfils P. Influence of allergy in pa3ents with nasal polyps ager ESS. Anal Otolaryngol. 2008. 128(2)188-‐192.
Traitement chirurgical: Fc de risque de non efficacité
Traitement chirurgical: soins périopératoires
Pansements? Absence de méchage possible Méchage hémostaGque des cavités ethmoïdales
Surgiflo, Floseal, Gelita (coût!) Tenir compte des situaGons parGculières
PaGent sous AAP/anGcoagulants avec un SAOS
AnEbioEques? Prophylaxie si méchage Thérapie post op si reprise ou infecGon retrouvée Ou si brèche méningée/orbitaire
Lavages: 200mL/narine/lavage soluté marin? Sérum phy? CorEcoïdes: Locaux: Pré et post op (contrat avec le paGent) Per os: pré op pourrait aider la chirurgie Post op : en cas de complica3on orbitaire en associa3on avec ATB
Synthèse: physiopathologie et diagnosPc A.Coste • Epidémiologie
• Mal connue: fréquence sous esGmée?
• Physiopathologie: polymorphisme, avenir thérapeuEque • Eosinophilie: cellule clef – cytokines « spécifiques » • Staphylocoque impliqué, en quelle place?
• DiagnosEc • Evaluer les symptômes et QdV • Endoscopie + TDM • Détecter les pathologies associées
Synthèse: traitement médical CorEcoïdes = éducaEon du paEent ConGngenter les prises orales Privilégier l’administraGon locale Effets secondaires de la voie locale mineurs mais ne pas négliger Lavages de nez = éducaEon du paEent Important! Terrain= éducaEon du paEent STOP tabac ÉvicGon allergènes, polluants, toxiques AH1 ITS crénothérapie: des preuves!
A venir? AnEbioEques: pas d’AMM, macrolides au long cours? Thérapies ciblées: Omalizumab Intéressant mais non accessible en ORL
Synthèse: traitement chirurgical • Techniques
• Check-‐list anatomie par TDM pré op • Maîtriser ses ouGls • Première intenEon = Polypectomie (conservateur) >> EES
• IndicaGons • CorEcorésistance sur traitement bien conduit, risque de surdosage en CTC per os • INFORMATION DU PATIENT: risques et apentes de la chirurgie (reprise de la
CTC post op!)
• Résultats = EducaGon du paGent • AmélioraGon des symptômes indiscutable • Durée limitée > reprise du traitement médical local post op