LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

A. DefinisiLuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Guyton & Hall, 1997).B. InsidenPerawatan luka bakar mengalami perbaikan / kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th) (Rohman Azzam, 2008).

C. EtiologiEtiologi dari luka bakar (Guyton & Hall, 1997) :1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)a. Gasb. Cairanc. Bahan padat (Solid)2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

D. Fase Luka Bakar Fase fase luka bakar (Guyton & Hall, 1997) yaitu :1. Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akanmengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.2. Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:1. Proses inflamasi dan infeksi.2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.3. Keadaan hipermetabolisme.3. Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

E. Klasifikasi luka bakar (Hudak & Gallo, 1997)1. Dalamnya luka bakarKedalamanPenyebabPenampilanWarnaPerasaan

Ketebalan partial superfisial (tingkat I)Jilatan api, sinar ultraviolet (terbakar oleh matahari)Kering tidak ada gelembung, edema minimal atau tidak ada, pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepasBertambah merahNyeri

Lebih dalam dari partial (tingkat II)- Superfisial- DalamKontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi, sinar ultravioletBlister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembaliBerbintik bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklatSangat nyeri

Ketebalan sepenuhnyaKontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api, kimia, kontak dengan arus listrikKering disertai kulit yang mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekanPutih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merahTidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut

2. Luas luka bakarWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengannama rule of nine atua rule of wallace yaitu:3. Berat ringannya luka bakarUntuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.2) Kedalaman luka bakar.3) Anatomi lokasi luka bakar.4) Umur klien.5) Riwayat pengobatan yang lalu.6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.American college of surgeon membagi dalam:A. Parah critical:a) Tingkat II : 30% atau lebih.b) Tingkat III : 10% atau lebih.c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.B. Sedang moderate:a) Tingkat II : 15 30%b) Tingkat III : 1 10%C. Ringan minor:a) Tingkat II : kurang 15%b) Tingkat III : kurang 1%

F. PatofisilogiWOC terlampir (http://www.artanto.com)G. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar (Guyton & Hall, 1997)PerubahanTingkatan hipovolemik (s/d 48-72 jam pertama)Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama

MekanismeDampak dariInterstitial ke vaskuler Hemodilusi

Fungsi renalAliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurangOliguriPeningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkatDiuresis

Kadar sodium / natriumNa+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan edemaDefisit sodiumKehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu)Defisit sodium

Kadar potassiumK+ dilepas sebagai akibat cidera jaringan sel sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurangHiperkalemi K+ bergerak kembali dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar)Hipokalemi

Kadar proteinKehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitasHipoproteinemia

Keseimbangan nitrogenKatabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukanKeseimbangan nitrogen negatifKatabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitasKeseimbangan nitrogen negatif

Keseimbangan asam basaMetabolisme anaerob karena perfusi jaringan berkurang, peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serumAsidosis metabolikKehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolismeAsidosis metabolik

Aliran darah renal berkurang Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadiStres karena luka

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragilLuka bakar termalTidak terjadi pada hari hari pertamaHemokonsentrasi

Lambung Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeriRangsangan central di hipotalamus dan peningkatan jumlah cortisonAkut dilatasi dan paralise ususPeningkatan jumlah cortison

Jantung MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakarDisfungsi jantungPeningkatan zat MDF (Miokard Depresant Factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok septicCO menurun

H. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar (Guyton & Hall, 1997)A. Luka bakar grade II :1) Dewasa > 20%2) Anak/orang tua > 15%B. Luka bakar grade IIIC. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.I. Penatalaksanaan (Long, Barbara C, 1996)A. Resusitasi A, B, C.1) Pernafasana) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.2) Sirkulasi:Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.C. Resusitasi cairan Baxter.Dewasa : Baxter.RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.Kebutuhan faal:< 1 tahun : BB x 100 cc1 3 tahun : BB x 75 cc3 5 tahun : BB x 50 cc diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya.Hari kedua:Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr100(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.D. Monitor urine dan CVP.E. Topikal dan tutup luka- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.- Tulle.- Silver sulfadiazin tebal.- Tutup kassa tebal.- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.F. Obat obatan:o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.o Analgetik : kuat (morfin, petidine)o Antasida : kalau perlu

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. PT EGC. Jakarta.Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. JakartaHudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik.Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.Anonim. (2009). Kumpulan Artikel Keperawatan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka Bakar (Combustio). (Online) http://www.artanto.com.

DiagnosaKeperawatan1. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatran kehilangan evaporative.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi saluran nafas atas; oedema laring & hipersekresi mukus.3. Pertukaran gas yang berhubungan dengan cedera alveolar, keracunan karbon monoksida dan atau cedera inhalasi.4. Perubahan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema seluruh tubuh, jaringan avaskuler, penurunan haluaran jantung, dan hipovolemia.5. Nyeri berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang terpajan.6. Kerusukan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar, edema.7. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, pertahanan primer tidak adekuat.8. Jenis-jenis Luka Bakar9. 1. Luka bakar listrik10. Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah merupakan insiden tertinggi pada anak-anak yang masih kecil, yang sering memasukkan bnda konduktif kedalam colokan listrik dang menggigit atau mengisap kabel listrik yang tersambung(herndon dkk,1996)11. Disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir. Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangsan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam, arus bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang hebat berupa kejang kejang. Urutan tahanan jaringan dimulai dari yang paling rendah yaitu saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo dan tulang. Pada jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih banyak arus yang melewatinya, maka panas yang timbul akan lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar yang terjadi juga lebih berat bila daerah ini terkena arus listrik.12. Ada dua jenis luka bakar listrik:13. a. Luka bakar listrik kecil, yang biasanya ditimbulkan oleh gigitan kabel penyambung. Cedera ini menyebabkan luka bakar mulut setempat, biasanya meliputi bibir atas dan bawah, yang berhubungan langsung dengan kabel peyambung. Karena bukan merupakan cedera konduksi ( tidak meluas keluar dari tempat cedera), anak tidak perlu rawat inap dan perawatan ditujukan pada daerah cedera yang kelihatan. Pengobatan dengan krem antibiotic sudah cukup.14. b. Karakteristik luka bakar listri yang lebih penting adalah luka bakar kabel tegangan tinggi. Penderuta harus dimandokkan tampa memandang luasnya daerah yang terbakar. Sering terjadi cedera otot dalam yang tidak selalu dapat dilihat pada awal terjadinya cedera luka bakar. Cedera ii biasanya barasal dari tegangan tinggi ( > 1000 volt). Misalnya pada anak kecil yang memanjat tiang listrik dank arena keingintahuannya menyentuh kotak listrik atau secara tidak segaja menyentuh kabel listrik tegangan tinggi. (Bherman,1996)15. 2. Luka bakar kimia16. Luka bakar akibat zat kimia teramati pada populai pediatrik dan dapat menyebabkan luka bakar yang luas. Tingkat keparahna cedera dikaitkan dengan agen kimia(asam, basa, atau senyawa organik) dan durasi kontak. Mekanisme cedera berbada dengan luka bakar lainnya, perbedaannya yaitu terdapat gangguan kimia dan perubahan kandungan fisik pada area tubuh yang terkena.(wong,2008).17. Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh zat asam, zat basa dan zat produksi petroleum. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam, karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan saja. Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan methemoglobinemia.18. 1. Luka bakar radiasi19. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.20. E. Penilaian Derajat Luka Bakar21. Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3) yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.22. 1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:23. a. Hanya mengenai lapisan epidermis24. b. Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat)25. c. Kulit memucat bila ditekan26. d. Edema minimal27. e. Tidak ada blister28. f. Kulit hangat/kering29. g. Nyeri / hyperethetic30. h. Nyeri berkurang dengan pendinginan31. i. Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam32. j. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari33. Gambar luka bakar derajat I (superfisial)34. 2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:35. a. Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness36. b. Mengenai epidermis dan dermis37. c. Luka tampak merah sampai pink38. d. Terbentuk blister39. e. Edema40. f. Nyeri41. g. Sensitif terhadap udara dingin42. h. Penyembuhan luka :43. 1) Superficial partial thickness : 14 21 hari44. 2) Deep partial thickness : 21 28 hari (Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi).45. Gambar luka bakar derajat II (partial-thickness)46. 3. Full thickness (derajat III)47. a. Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah48. b. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam49. c. Tanpa ada blister50. d. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras51. e. Edema52. f. Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri53. g. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan54. h. Memerlukan skin graft55. i. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif56. Gambar luka bakar derajat III (full-thickness)57. 4. Fourth degree (derajat IV)58. a. Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.59. Gambar klasifikasi luka bakar60. F. Luas Luka Bakar 61. Luas cedera luka bakar digambarkan dalam persentase TSBA. Luas luka bakar paling efektif ditentukan denggan menggunakan bagan yang dirancang sesuai dengan usia. Pengukuran akan lebih efisien dengan menggunakan bagan yang dirancang untuk mengukur proporsi tubuh pada anak dengan usia berbeda. Berbagai metode dalam menentukan luas luka bakar :62. 1. Rumus Sembilan (Rule of Nines)63. Estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan. Rumus Sembilan merupakan cara yang cepat untuk menghitung luas daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.64. Merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang terkena luka bakar dapat dihitung. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala dan leher 15 %, badan depan dan belakang masing-masing 20 %, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10 %, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15 %.65. Penatalaksanaan 66. a. Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar67. Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti: 68. 1) Pembersihan Luka69. Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.70. 2) Terapi Antibiotik Topikal71. Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, dan mafenide asetat.72. 3) Penggantian balutan73. Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristik lain dari luka.74. 4) Debridemen75. Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati. Debridemen ada 3 yaitu:76. a) Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan77. b) Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat jaringan mati78. c) Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupas kulit yang terbakar79. 5) Graft Pada Luka Bakar80. Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.81. 6) Dukungan Nutrisi82. Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka. 83. Kebutuhan metabolik dan katabolisme yang tinggi pada luka bakar berat membuat kebutuhan nutria sangat penting dan sering kali sulit dipenuhi. Diet harus menyediaka kalori yang cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolic dan protein untuk menghindari peecahan protein.84. Diet tinggi protein dan tinggi kalori di anjurkan setelah resolusi ileusparalitik. Akan tetapi, banyak anak memilki nafsu makan buruk dan tidak mampu memenuhi kebutuhan energy hanya dengan pemberian makanan secara oral. Sebagian besar anak dengan luka bakar ayng lebih dari 22% TSBA memerlukan tambahan makanan melalui selang.85. 7) Terapi penggantian cairan86. Tujuan terapi cairan adalah mengkompensasi kehilngan air dan natrium pada area trauma dan ruang interstitial,mengganti kekurangan natrium,mengemblikan volume sirkulasi memberikankan perfusi yang adekuat dan meningkatkan fungsi ginjal.87. Penggantian cairan diperlukan selama 24 jam pertama karena perpindahan cairan tengah terjadi. Banyak formul yang digunakan untuk menghitung kebutuhan ini,dan formula yang dipakai bergantung pada pilihan praktisi. Larutan kristaloid digunakan selama fase awal terapi. Keadekuatan resusitasi cairan ditentukan oleh parameter, misalnya tanda-tanda vital (terutama frekuensi nadi), volume haluaran urin, keaekuatan pengisian kapiler dan status snsorium. Setelah periode 24 jam pertama, secara teoritis terjadi sumbat kapiler dan permiabelitas kapiler membaik. Larutan koloid seperti albumin, plasmalit atau plasma segera beku bermanfaat dalam mempertahankan volume plasma. Meski demikian, anak dengan cedera luka bakar biasanya memerlukan cairan lebih dari perhitungan rumatan dan penggantian volume.88. b. Fase Rehabilitasi89. Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak (Smeltzer, 2001, 1918).90. Tindakan penyelamatan jiwa, meliputi hal berikut:91. 1. Pastikan dan pertahankan jalan nafas yang memadai dengan menggunakan oksigen lembab melalui sungkup atau, jika perlu, intubasi nasotrakhea ( terutama jika penderita mengalami luka bakar atau jika luka bakar bertambah di ruang tertutp). Sebelum edema muka dan laring menjadi jelas. Jika dicurigai ada hipoksia atau keracunan karbon monoksida, harus diberikan oksegen 100%.92. 2. Resusitasi cairan intravena : anak dengan luka bakar lebih dari 15% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan intravena untuk mempertahankan perfusi yang memadai. Semua penderita dengan inhalsi, tanpa melihat luasnya luas permukaan tubuh yang terbakar, memerlukan jalur intravenna untuk mengendalikan masuknya cairan. Semua cedera elektrik dan tegangan tinggi memerlukan jalur intravena untuk melakukan deuresis alkali pasca jika terjadi cedera otot dan mioglobinuria. Larutan ringer laktat, 10-20 ml/kg/jam ( dapat digunakan larutan salin normal jika tidak ada ringer laktat), di infuskan sampai dapat dihitung penggantian cairan yang sesuai.93. 3. Evaluasi cedera yang menyertai, yang sering terjadi pada penderita dengan riwayat luka bakar elektrik tegangan tinggi, terutama jika jatuh dari ketinggian. Dapat terjadi cedera tulang belkang, tulang dan organ thorak arau intra-abdomen. Ada resiko amata tinggi kelainan jantung, seperti takikardi atau fibriasi ventrikel akibat konduktifitas voltage elektrik tinggi.94. 4. Penderita dengan luka bakar lebih besar dari 15% luas permukaan tubuh tidak boleh diberi cairan peroral (pada awalnya). Karena penderita ini tidak dapat mengalami ileus dan mungkin memerlukan pemasangan pipa nasogastrik diruang gawat darurat untuk mencegah erjadinya aspirasi.95. 5. Semua luka haruss di bungkus dengan haduk steril sampai diputuskan melakukan terapi rawat jalan atau dirujuk ke fasilitas perawatan yang lebih sesuai (Behrman,1999).96. ASUHAN KEPERAWATAN97. 98. 99. A. Pengkajian 100. 101. 1. Aktifitas/istirahat:102. Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.103. 104. 2. Sirkulasi:105. Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).106. 107. 3. Integritas ego:108. Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.109. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.110. 111. 4. Eliminasi:112. Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.113. 5. Makanan/cairan:114. Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.115. 116. 6. Neurosensori:117. Gejala: area batas; kesemutan.118. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).119. 120. 7. Nyeri/kenyamanan:121. Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.122. 123. 8. Pernafasan:124. Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).125. Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.126. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).127. 128. 129. 130. 9. Keamanan:131. Tanda:132. a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.133. b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.134. c. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.135. d. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.136. e. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.137. f. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.138. g. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).139. 140. 10. Pemeriksaan diagnostik:141. a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.142. b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.143. c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.144. d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.145. e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.146. f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.147. g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.148. h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.149. 150. B. Diagnosa Keperawatan151. 152. 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera panas153. 2. Resiko perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan luka bakar sirkumferensial154. 3. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak emosional cedera155. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic dan pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi156. 5. Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan kehilangan panas dan gangguan pada mekanisme pertahanan kulit untuk mempertahankan suhu tubuh157. 6. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kehilangan akibat evaporasi dari luka 158. 7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan katabolisme dam metabolism, kehilangan selera makan.