material basaglia y ulloa

PSICOLOGIA LATINOAMERICANA

Subjetividad, cultura, producción colectiva e ideología

Basaglia, Franco, La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio. Topia editorial, 2008, Capital Federal, Argentina.

CONCEPTOS IMPORTANTES:

- Destrucción del manicomio, - Locura como producto bio-psico-social, - Enfermedad mental como racionalización de la locura, - Relación de poder técnico - paciente.

Este libro es una compilación de catorce conferencias que Franco Basaglia dio en Brasil en junio y en noviembre de 1979.

Las raíces

Basaglia comienza a trabajar sustancialmente en soledad sobre el entrecruce entre psicopatología y fenomenología, utilizando la psiquiatría del novecientos más rica sobre el plano metodológico y más interesada en la dimensión terapéutica (Binswanger, Minkowski, Strayss, Freud) y construyendo su formación filosófica sobre la reflexión europea más atenta a la complejidad del ser humano (Husserl, Heidegger, Merleau Ponty, Sastre).(…) Pero la relación más sólida y duradera será con Sastre, la única persona que Basaglia considero un “maestro”. En los años de madurez, la influencia de Sastre será ulteriormente evidente y signará de manera explicita puntos clave del Trabajo de Basaglia, como la concepción de responsabilidad del técnico y del intelectual, la centralidad de la “praxis”, la crítica de la ideología, el rechazo a la utopía, como por otra parte, el respeto a la perseverancia de cada uno en el aquí y el ahora. El diálogo entre Sastre y Basaglia relatado en la introducción de Crímenes de la Paz da un efectivo testimonio de la cualidad de esta relación, también personal que duró toda la vida.

La destrucción del Hospital psiquiátrico

El trabajo de Basaglia en Gorizia duró casi ocho años, y se hizo famosos a través de dos libros: Qué es la Psiquiátria? Publicado en 1967, y sobre todo L’ istituzione negata, publicada en 1968.

Estos textos colectivos habían sido precedidos por un ensayo que representa un punto de inflexión en el pensamiento de Basaglia y constituye una piedra fundamental en el debate de la psquiatria: La destrucción del hospital psiquiátrico como lugar de institucionalización. Este texto coloca por primera vez en la escena pública una cuestión crucial siempre abierta en las sociedades democráticas: el manicomio como contradicción del principio de libertad. Además, Basaglia argumenta aquí por primera vez la propuesta de la que para él, ya en aquel momento, era la única salida de la crisis de la psiquiatría occidental: destruir aquello que desde hace dos siglos es su soporte central, el manicomio. En este texto de hace más de cuarenta años, Basaglia plantea temas centrales de su trabajo. El primero trata sobre el manicomio, que para Basaglia no es sólo una institución pública con modalidad de campo de concentración, sino en el fondo “habitad forzado y lugar de perpetua institucionalización.” Esta clave de lectura permite hoy valorar el proceso de reducción de

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puestos-cama psiquiátricos ocurrido en muchos países occidentales, proceso que muchas veces se ha convertido en una colosal re-institucionalización en lugares más chicos, con gestión privada, la mayor parte de las veces, y con un modelo más asistencial que sanitario, hábitat obligado y generalmente definitivo, para distintas categorías de personas, entre las cuales, enfermos mentales, que están afuera o en los márgenes del mundo productivo y control social.

Un segundo tema crucial de aquel texto es el llamado “a tomar finalmente en cuenta al hombre en su libre elección frente al mundo”. Basaglia piensa ciertamente en el hombre de Sastre “condenado a ser libre”, porque “no es ser sino existencia en si”, “condenado a hacerse, a elegirse, en lugar de a ser” y está convencido de que el psiquiatra no deba nunca quitar al enfermo esta difícil libertad constitutiva del ser humano. La destrucción del manicomio se coloca aquí como necesidad, como tensión de una búsqueda que sólo en Trieste podrá desarrollarse y que desde el principio tiene como punto de partida científico y ético, el valor de la libertad de cada uno. Y el tercer tema tiene que ver con la “destrucción”. “Por mucho tiempo, (hablando de manicomio) hemos preferido en lugar de la palabra transformación, de una manera más cruda, la palabra destrucción”, subraya Basaglia en una conversación en 1979. “Ella logra hacer comprender nuestra aspiración a que sea eliminado lo que no debe aparecer más, el exterminio del hombre realizado en su trayectoria institucional”. Esta palabra logra también hacer comprender que “la psiquiatría debe quemar las naves”, si no quiere continuar “escondiendo la violencia con respuestas manipuladoras”, “debe destruir el manicomio pedazo por pedazo, de no ser así continuará a contaminar los servicios territoriales” y “el reflejo del manicomio seguirá construyendo la imagen de la locura”.

Basaglia trabajará intensamente para que los principios y el cuadro jurídico de la relación médico-paciente sean redefinidos, pero está convencido de que la fuerza de la empresa que ha llevado adelante está en el haber abierto un proceso de transformación en la conformación material de esta relación, demostrando bajo qué condiciones libertad y derechos de las persona enferma pueden estar juntos.

Basaglia choca repetidamente, también en estas conferencias, con “el pesimismo de los intelectuales que piensan que no se puede hacer nada, que se puede solamente escribir libros”. A este pesimismo él le contrapone la voluntad política “optimista” de imaginar, construir, dar testimonio de nuevas posibilidades, “trabajando dentro de la ideología ya que estamos inmersos en ella” y usando el poder del propio rol social, pero tratando de transformar este rol y los resultados a través de la transformación de la práctica, es decir del hacer y de la manera de ser. Este tema es fundamental para Basaglia.

Para Basaglia, trabajar en el cambio social significa esencialmente superar las relaciones de opresión y “vivir la contradicción del vínculo con el otro”, aceptar las oposiciones, dar valor positivo a los conflictos, a las crisis, a la suspensión de las creencias, al debilitamiento de los roles y de las identidades. Sólo en estas situaciones de abierta contradicción “cuando el médico acepta el cuestionamiento del enfermo, cuando el hombre acepta a la mujer con su propia subjetividad”, puede nacer aquel “estado de la tensión que crea una vida que no se conoce” y que representa “el inicio de un mundo nuevo”.

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Primera Sección Las Conferencias en San Pablo

Las técnicas psiquiátricas como instrumentos de liberación o opresión

Es difícil establecer esta diferencia entre libertad o opresión. Es difícil decir si la psiquiatria por sí misma es intrumento de liberación o opresión. Tendencialmente la psiquiatria es siempre opresiva, es una manera de manifestarse el control social, pero es justamente desde este punto de vista que la cuestión se vuelve más compleja. La historia de la psiquiatria es la historia de los psiquiatras y no la historia de los enfermos. Desde 1700, este tipo de relación ha ligado indisolublemente el enfermo a su médico, creando una condición de dependencia de la cual el enfermo no ha logrado liberarse. Diría que la psiquiatría nunca fue otra cosa que una mala copia de la medicina, una copia en la cual el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende: lo importante es que el enfermo no se coloque nunca en una posición crítica con el médico.

El médico que presta asistencia en una comunidad, de hecho, debe saber que en ella están presentes por lo menos dos clases, una que quiere dominar y la otra que no quiere dejarse dominar. Cuando un psiquiatra entra en un manicomio encuentra una sociedad bien definida: por un lado los “locos pobres”, por otro lado los ricos, la clase dominante que dispone de los medios para el tratamiento de los locos pobres. El psiquiatra estará siempre en una situación de privilegio, de dominio en relación con el enfermo. Desde un punto de vista, la psiquiatría es desde su nacimiento una técnica altamente represiva, que el Estado siempre usó para oprimir a los enfermos pobres, es decir la clases trabajadora que no produce.

Cuando el enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento, y el médico no sabe o no quiere responder, o cuando el médico pretende que el enfermo se quede en la cama, es evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico en cambio acepta el reclamo, acepta ser el polo de una dialéctica, entonces la medicina y la psiquiatría se transforman en instrumentos de liberación.

Sobre su experiencia en el hospital Trieste y Gorizia………

Vimos que desde el momento en que dábamos respuesta a la pobreza del internado, su posición cambiaba totalmente, dejaba de ser loco para transformarse en un hombre con el cual podíamos entrar en relación. Habíamos ya comprendido que un individuo enfermo tiene como primera necesidad, no sólo la cura de la enfermedad, sino muchas otras cosas: necesita una relación humana con quien lo atiende, necesita respuestas reales para su ser, necesita dinero, una familia y todo aquello que también nosotros, los médicos que lo atendemos, necesitamos. Este fue nuestro descubrimiento. El enfermo no es solamente un enfermo sino un hombre con todas sus necesidades. (…) Todo ello nos llevó también a una reflexión política: los internados pertenecían a las clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.

En Gorizia organizamos una comunidad con el objetivo de curar y de mostrar que era posible una vida distinta. Lo sorprendente fue que muchos jóvenes y mucha gente que venía a vernos, percibía que la vida dentro de la comunidad era mejor que la vida de afuera. La cuestión era

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que dentro de aquella comunidad, el egoísmo que domina nuestras vidas era afrontado de otra manera: mi sufrimiento era el sufrimiento del otro. Comenzamos con este tipo de lógica.

Creo que en el fondo la terapia más importante es que estos pacientes, reprimidos por el manicomio, puedan tomar conciencia de su represión. Pero es también muy importante la situación en la cual las familias, cuando entran al manicomio, empiezan a tomar contacto con los familiares internados.

Yo pienso que el problema de la locura está en el interior del problema de la organización del trabajo; ciertamente, si resolviéramos ese problema podríamos afrontar muchos otros.

El trabajo del equipo de Psiquiatría en la Comunidad

Una acción liberadora que no es la liberación del loco, ya que esto sería muy triste, sería volver únicamente al rol del psiquiatra. Nosotros queremos ser psiquiatra, pero sobre todo queremos ser personas comprometidas, militantes. O quizá mejor, queremos transformar, cambiar el mundo a través de nuestro lugar específico, a través de nuestros pacientes que son parte de la miseria del mundo. Cuando decimos no al manicomio, decimos no a la miseria del mundo y nos unimos a todas las personas que en el mundo luchan por una situación de emancipación.

La cuestión es que la sociedad en la cual vivimos es ésta que conocemos. No es realista hablar de una sociedad en la cual no vivimos. Debemos hablar de esta sociedad, de lo que se puede hacer en el interior de esta sociedad, debemos preguntarnos de qué manera podemos actuar para cambiar la lógica institucional y lograr dar una respuesta a la persona que está sufriendo.

(….) Pienso que en algún sentido, la lógica terapéutica y la lógica de la luchas de clases son dos cosas muy cercanas, y que solamente con pasos hacia delante en la lucha de clases, se podrá crear un nuevo código para una nueva ciencia, una ciencia que esté al servicio del enfermo.

(…) yo no dije que existe una patología originaria en el hombre. Yo dije que no sé qué cosa es la locura. Puede ser todo o nada. Es una condición humana. En nosotros la locura existe y está presente como la está la razón. El problema es que la sociedad, para decirse civil, debería hacer tanto la razón como la locura. En cambio esta sociedad acepta la locura como parte de la razón, y entonces la transforma en razón a través de una ciencia que se encarga de eliminarla. El manicomio tiene su razón de ser en el hecho de que vuelve racional lo irracional. Cuando uno es loco y entra en el manicomio deja de ser lco para transformarse en enfermo. Se vuelve racional por ser enfermo. El problema consiste en cómo desatar este nudo, cómo ir más allá de la “locura institucional” y reconocer la locura en donde tiene su origen, es decir, en la vida.

El loco tiene dos características muy importantes: la conciencia de la prisión y la conciencia práctica de la miseria.

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(…) Pienso que nosotros debemos mantener en pie contemporáneamente dos situaciones, dos roles, el del técnico y el del militante político. En el momento en el cual yo llevo a una persona a tomar conciencia de las contradicciones en las cuales vive, no estoy realizando una acción técnica sino política. Es verdad que d esa manera yo desarrollo también mi ser como psiquiatra.

Realmente en el manicomio, la identidad del técnico es la de ser el dueño absoluto, el patrón medieval de muchas almas, diez, veinte, treinta, mil, dos mil almas. El problema es que cuando se habla de destrucción del manicomio, la tierra tiembla bajo sus pies del técnico, porque pierde su identidad y entra en una situación anómala, porque no sabe más quién es.

Cuando el médico se entrega totalmente a la institución, en el sentido de transformarla y eliminarla, cambiará realmente también el rol de médico y del psiquiatra.

El sufrimiento humano no se puede eliminar. Está en la vida, está en el hombre, es una condición humana. El problema de la vida es la contradicción entre lo que es la organización social y el sufrimiento que se expresa en cada uno de nosotros. El problema es que los que pueden sobrevivir económicamente tienen también la posibilidad de expresar el dolor, es decir de expresarse subjetivamente, porque expresar un sufrimiento existencial es expresarse subjetivamente. Quien no tiene los medios económicos para sobrevivir no puede expresarse de ningún modo, no conoce el sufrimiento existencial, conoce sólo el sufrimiento de la supervivencia porque no puede expresar la contradicción y la disconformidad. Nosotros tenemos el derecho, como ciudadanos, de expresar lo que somos, aunque en realidad luego nos expresemos como el poder quiere.

En el manicomio la condición de poder del médico y de dependencia del enfermo no ofrece ninguna posibilidad de aplicar una terapia. Es por esto que nosotros proponemos la eliminación de estas instituciones que se llaman manicomios. Porque en el manicomio no se puede practicar ninguna terapia dada la relación de poder médico sobre el enfermo.

Análisis crítico de la Institución Psiquiátrica

Semejante al manicomio tenemos otra institución con una función similar de buscar integración: la cárcel. Esta institución en todos los países del mundo tiene como finalidad la rehabilitación del encarcelado, como por otra parte el manicomio tiene como finalidad la cura del enfermo mental. Tanto el manicomio como la cárcel sirven para confinar las desviaciones de los pobres, para marginar a quien ya ha sido excluido de la sociedad. En gran medida, el manicomio y la cárcel son intercambiables: podemos tomar un preso y colocarlo en el manicomio o tomar un loco y meterlo en la cárcel. Las funciones institucionales son las mismas.

Luego comprendimos que la internación de los “locos pobres” era una consecuencia del hecho de que estas personas no eran productivas, en una sociedad basada en la productividad, y si seguían enfermas era por la misma razón, porque eran improductivas, inútiles para una organización social como ésta.

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Las personas marginadas del mundo del trabajo son colocadas en una situación pasiva, de anulación, antisocial, y una de las instituciones para las personas antisociales es el manicomio.

La integración de la psiquiatría en los programas de salud pública

La medicina tiene una lógica diferente de la psiquiatría, pero las dos tienen una visión completamente falsa de lo que es el ser humano. La clínica, la medicina clínica, nace en un momento histórico en el cual la ciencia expande su práctica hasta llegar a la organización de la vida humana. La clínica había nacido como cosa muerta, en las salas de anatomía, es decir había tratado de conocer al enfermo a través del cuerpo del muerto, de conocer no el hombre vivo, sino el muerto. En el curso de la historia de la anatomía patológica que se ha construido el modelo que los médicos estudian para llegar a curar hombres. El hombre está construido a imagen de sí mismo, pero de un sí mismo muerto. También el hospital, como construcción, es un cuerpo artificial que contiene otros cuerpos artificiales. Creo ningún hospital funciona bien: el hospital en sí mismo está enfermo. Sería necesario cambiar la lógica de la medicina para salir de este drama. Veamos ahora cómo la medicina llega a incorporar a la psiquiatría. Si la enfermedad es un hecho orgánico, la psiquiatría no tiene que ver con la medicina. La psiquiatría siempre fue la ciencia de la locura, con una visión podemos decir un poco filosófica de la locura, por lo menos hasta cuando no entra en el juego del positivismo, es decir hasta cuando los psiquiatras no empiezan a crear modelos de una mente que no existe. Así como la medicina se edificó sobre un cuerpo muerto, también la psiquiatría se construyó sobre una mente muerta. Por analogía, podemos llamar a la psiquiatría “anatomía mental”. De esta manera, la psiquiatraza entro en el mismo juego de la medicina: el trastorno del comportamiento fue incluido en el trastorno del cuerpo, cuerpo y comportamiento se tornaron la misma cosa, y análogamente trastorno del cuerpo y trastorno de la mente se transformaron en lo mismo, los dos en el interior de la lógica positivista de causa-efecto. De esta manera la psiquiatría entró con gran énfasis en la medicina. Pero no fue nunca bien aceptada, quedo siempre relegada.

Si queremos salir de esta situación, debemos tratar de construir un nuevo humanismo, debemos dar una nueva forma al hombre, debemos crear los postulados por los cuales el otro no sea un enemigo.En general, cuando se habla del enfermo mental… la medicina y la psiquiatría son motivo de opresión y son un medio violento utilizado por el poder contra los hombres. Sólo si cambia este tipo lógica, la situación puede cambiar. Hay una regla matemática que dice: el orden de los factores no altera el producto. Pero los hombres no son objetos que pueden ser colocados en cualquier orden. Más precisamente, debemos tener claro que el hombre es un animal social, es una persona, un individuo, un sujeto. Cuando tengo enfrente un hombre en su dimensión colectiva, social, puedo resolver algún que otro problema material. Llevando esto al absurdo, podría alimentar a los hombres, ofrecerles casa a todos, crear condiciones confortables para todos. Sin embargo, el dolor que oprime al hombre, la angustia de cada día que se puede producir en la relación con los otros hombres, todo esto yo no puedo resolverlo.Esta angustia existencial forma parte del hombre, es una realidad, y tal relación entre el orden social y la dimensión existencial representa la contradicción y el conflicto de nuestra vida.

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La verdad está en nuestra práctica cotidiana, en el romper ideas preconcebidas, en el tomar distancia del pesimismo de nuestra razón dándonos fuerza para poner en acto una práctica optimista.Para que nuestra sociedad pueda cambiar debe utilizar un nuevo modelo de hombre, un modelo mucho más dinámico, sobre el cual fundar una nueva medicina consciente del hecho que el hombre además de ser un cuerpo, es un producto de luchas, es un cuerpo social además de ser un cuerpo orgánico. Y es sobre este cuerpo social además de un cuerpo orgánico. Y es sobre este cuerpo social que la nueva medicina debe trabajar, no más sobre el cuerpo orgánico. (…) Nosotros queremos cambiar el esquema que hace del enfermo un cuerpo muerto, y tratamos de transformar al enfermo mental muerto en el manicomio, en persona viva, responsable de su propia salud. No dejamos a la persona que está mal sólo en las manos del médico, sino que tratamos de construir un nuevo esquema de vida junto con otras personas, que no son sólo enfermos. Cuando tratamos de comprometer a la comunidad en la cura del paciente, estamos tratando de eliminar el cuerpo muerto, el manicomio, y de sustituirlo con la parte activa de la sociedad. Este es el modelo que proponemos y que no es funcional a la lógica de la sociedad en la cual vivimos. Tanto así que la autoridad política, social y administrativa ha tratado de impedir nuestro trabajo. Esto me parece que es un intento de cambiar la lógica de nuestro ser médicos.

Salud y trabajo

¿Por qué mi intervención debe ser exclusivamente técnica y no tiene que tomar en consideración el hecho de que mis enfermos son todos pobres y destruidos por la institución? Estas preguntas colocan al médico en una situación de confrontación con el poder, situación que no todos aceptan. Muchos técnicos, de hecho, se limitan a ejercitar su función de especialistas y no van más allá.No se puede pensar en una solución del problema de salud, si este problema no es llevado adelante por la clase obrera, si no es el resultado de la lucha de la clase obrera. Si este problema no es asumido por la clase obrera, si queda sólo en manos de los técnicos, nuestro fututo será muy oscuro.

Un aumento de las enfermedades mentales no quiere decir necesariamente un aumento de la locura. Yo creo que la lógica de la organización sanitaria brasilera lleva a muchas personas a refugiarse en la enfermedad mental. La enfermedad mental en Brasil, por lo que tengo entendido, es un gran negocio. Hay clínicas privadas que viven gracias a los locos: más locos, más dinero. Esta es una manera de destruir sobre todo al trabajador que, de esta manera, no puede tomar conciencia de su malestar, de su sufrimiento y no puede combatirlo.Así, en lugar de disminuir, el número de enfermos mentales aumenta, gracias a estos empresarios de la locura. Sus técnicos cómplices no son, ciertamente, los aliados que necesita la clase obrera.

En Italia la transformación “institucional” ocurrió sin que haya producido una transformación “estructural”. Este es el aspecto original de nuestra lucha, que nosotros llamamos lucha “anti-institucional”, y que podríamos también definir como “superestructural”. El problema es si está primero el huevo o la gallina… Esperar que los técnicos cambien es esperar en vano, y

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entonces sería necesario cambiar la estructura de la sociedad para cambiar a los técnicos… Pero la estructura de la sociedad no cambia porque, como lo muestra la lógica del mundo en el que vivimos, el capitalista no quiere de ninguna manera perder sus privilegios. Entonces, es necesario pensar en otro modo de trabajar para el cambio. Si la estructura no cambia es usted quien como operadora debe cambiar, cambiando su trabajo y su práctica, ayudando a la toma de conciencia de su paciente, desarrollando sus instrumentos críticos. Nosotros decimos: la estructura es muy fuerte, no podemos hacer nada, pero es indispensable hacer algo inmediatamente. Es necesario que nosotros, como técnicos, nos unamos a la clase que quiere realmente la emancipación de la sociedad, es decir de la clase obrera. Porque si no hay clase obrera que lleve adelante nuestro discurso, nosotros terminamos siendo predicadores, santos.

(…) debemos buscar un camino propio: la vía brasilera, la vía italiana, la vía americana, o sea el camino para responder a las necesidades de nuestros países, a las necesidades de la clase obrera brasilera, italiana, etc. Luego de hacer esto podremos ser internacionalistas. De lo contrario nuestro internacionalismo será absolutamente abstracto. En los países socialistas la locura existe porque forma parte de la condición humana. Como existe la razón existe también la “sin razón”. Indudablemente una de las terapias más importantes para combatir la locura es la libertad. Cuando un hombre es libre, cuando se tiene a sí mismo y a su propia vida, le resulta más fácil combatir la locura. Cuando hablo de libertad, hablo de libertad de trabajar, de ganarse el sustento, y esta es ya una forma de lucha contra la locura. Ciertamente, la locura se hace más evidente en medio de una vida inquieta, tensa, opresiva y violenta como la nuestra.

Estructura social, salud y enfermedad mental

El problema de la opresión, de la institucionalización, no tiene que ver sólo con el enfermo mental o el manicomio, sino con la estructura social en su totalidad, el mundo del trabajo en todas sus articulaciones. La fábrica en la que el obrero trabaja es tan alienante como el manicomio, la cárcel no es un lugar de rehabilitación del preso sino un lugar de control y de destrucción; la universidad y la escuela, que son de las instituciones más importantes de la sociedad, no enseña nada ni a los niños ni a los jóvenes, son sólo un punto de partida o una sala de espera antes de entrar en el juego de la productividad.

Si pensará que la locura es sólo es un producto social estaría dentro de una lógica positivista. Decir que la locura es un producto biológico o bien orgánico, un producto psicológico o social, significa seguir la moda de un determinado momento. Yo pienso que la locura y todas las enfermedades son contradicciones de nuestro cuerpo, y cuando digo cuerpo, quiero decir cuerpo, quiero decir cuerpo orgánico y social. La enfermedad, desde el momento en que es una contradicción que se verifica en un contexto social, no es solamente un producto social, sino una interacción entre todos los niveles de los cuales nosotros estamos compuestos: biológicos, social, psicológico. De esta interacción forman parte una enorme cantidad de factores, de variables, muy difíciles de exponer en este momento. Pienso que la enfermedad, en general, es un producto histórico-social, algo que se verifica en la sociedad concreta en la cual vivimos, que tiene una cierta historia y una cierta razón de ser. Como hemos dicho, los tumores, por ejemplo, son un producto histórico-social porque aparecen en este ambiente, en

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esta sociedad y en este momento histórico, y pueden ser el resultado de la alteración ecológica, por lo tanto producto de una contradicción. El tumor, en la forma orgánica que nosotros lo estudiamos, es otra cosa. El problema radica en la relación cuerpo orgánico y el cuerpo social en el cual vivimos.

Segunda sección

Poder, violencia en el Hospital Psiquiátrico

(…) nace en Inglaterra la experiencia de apertura del manicomio y el primer concepto de comunidad terapéutica. Una comunidad se vuelve terapéutica porque funciona sobre principios compartidos, que no pertenecen sólo al vértice de la institución y que llevan a todos trabajar juntos: de esta manera el grupo logra curarse así mismo y la enfermedad pierda algunas de sus características esenciales porque hasta el enfermo más grave, el más delirante, empieza a ser parte activa de la comunidad.

(…) El número de internos comenzaba a disminuir; el mercado de trabajo necesitaba mano de obra, aparecían las técnicas para “des-institucionalizar” el manicomio, y entre éstas la comunidad terapéutica; surgía por primera vez de manera clara el aspecto social de la psiquiatría. Esto podía cambiar totalmente la visión del problema psiquiátrico, porque en la medida en que la comunidad terapéutica se considera una verdadera comunidad y da un significado histórico-social al enfermo, el enfermo empieza a tomar verdadero contacto con la historia del mundo y con la historia de la sociedad.

La psiquiatría inglesa fue por lo tanto la primera en acentuar el aspecto social en el funcionamiento del manicomio. (…) la nueva gestión comunitaria no es nada más que una gestión blanda del manicomio, porque es mejor ser manipulados que torturados. Sería otra forma de control social, sería una tolerancia represiva (Marcuse).

Nuestra tendencia fue en cambio poner a la asistencia psiquiátrica en relación con las organizaciones políticas que quieren la emancipación del pueblo. Es obvio que un esquizofrénico es un esquizofrénico, pero sobre todo es un hombre que necesita afecto, dinero, trabajo; es un ser humano total, y nosotros debemos dar una respuesta no a su esquizofrenia, sino a su ser social y político.

((Muestra unas diapositivas para facilitar el modo de trabajar))) Se ve una fiesta de barrio que parte de un centro de salud mental y se mueve por las calles. Las personas hablan, escuchan, piensan, reflexionan, y esto tiene que ver con nuestra idea de cómo se puede hacer ciencia tratando de ser tendencialmente orgánicos con la persona que sufre y no con la clase de dirigente.

Nuestra ciencia parte de un dato fundamental que es la derrota el técnico tradicional, es decir de aquel técnico que piensa que “no puede hacer otra cosa” y tiene como ideología el pesimismo de la razón. El nuevo técnico debe tener un objetivo muy preciso: llevar adelante su trabajo con el optimismo de la práctica. Si esto no sucede, no hay remedio. Es sobre la base de esta ciencia política que queremos fundar la nueva ciencia.

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Represión y enfermedad mental

Cuando yo hablo de curación, vemos que la persona que cura, el médico, no considera al paciente como sujeto de esta curación. Igualmente, cuando digo control, estoy hablando de la persona que e sujeto de este control. Cuando digo revolución, no es tan fácil encontrar su sujeto.

Si hablamos de curación, vemos que la persona que cura, el médico, no considera al paciente sujeto de la curación, sino objeto. Así el tratamiento se transforma, objetivamente, en puro calco del médico y no permite al enfermo ninguna posibilidad de expresarse subjetivamente. En este sentido, nosotros decimos que la curación es una forma de control porque, desde el momento en que no hay expresión subjetiva del enfermo, el tratamiento no genera otro resultado que la reproducción objetiva del juego del capital. Sucede lo mismo en la fábrica, donde el obrero se reproduce a través de los objetos que produce y la fábrica controla al trabajador a través de su producto. Como el producto del trabajo del obrero es del patrón, de la misma manera el producto de a curación pertenece al médico. En los dos casos, el enfermo no existe y el trabajador no existe: el hospital no es otra cosa que una consecuencia de lo que sucede en la fábrica.

CULTURA DE LA MORTIFICACIÓN Y PROCESO DE MANICOMIALIZACIÓNUNA REACTUALIZACIÓN DE LAS NEUROSIS ACTUALES

[AKTUALNEUROSE]F e r n a n d o U l l o a

Hace un tiempo, en un reportaje inicialmente referido a la inquietud de una periodista que debía hacer una nota acerca de una estadística, al parecer demostrativa de una notoria merma de las relaciones sexuales en la población general, introduje la noción de "mortificación". Me refería con ella a una verdadera producción cultural, que cada vez parece involucrar a sectores sociales más amplios. La idea central consideraba que si las estadísticas monitoreaban realmente una merma en la producción erótica, debía existir alguna razón específica, con valor de factor epidemiológico, para esta situación. A esa supuesta razón con valor de hipótesis, que propuse en ese reportaje, la denominé "cultura de la mortificación".No dejó de sorprenderme que una nota en la cual aludía a cosas bastante conocidasde mi práctica psicoanalítica en el ámbito social, provocara un considerable número dellamados telefónicos, alguna carta e incluso invitaciones a discutir mis ideas en ámbitosinteresados en el psicoanálisis y lo social; pero sobre todo, atrajo mi atención el númerode comunicaciones, en general breves y con tono de reconocimiento, de personas que noconocía, alejadas de Buenos Aires e incluso del quehacer psicológico.Reflexionando sobre la naturaleza de esta resonancia, encontré una explicación relacionadacon algunas observaciones de la clínica psicoanalítica frente a pacientes intensamente angustiados durante una entrevista, así como en consultas telefónicas con personasdesconocidas, a quienes posiblemente no habría de entrevistar, dado que el llamadose hace desde una distancia geográfica más o menos insalvable en lo inmediato. Enesas condiciones, en que están muy mermadas las posibilidades de conseguir algún beneficioclínico para quien demanda, solemos experimentar, tal vez paradójicamente, un

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particular empeño por aliviar su sufrimiento. La experiencia muestra lo importante que resulta para ese propósito, nombrar con sentido diagnóstico no ya el afecto angustiante destacado sino un matiz más preciso de ese sufrimiento. No es lo mismo decir, en términos generales, "Usted está angustiado", cosa obvia y redundante, que señalar a nuestro interlocutor, con mayor precisión, que está preocupado, asustado, enojado, desesperanzado, o desesperado; se trata de aludir a los matices propios de la tristeza, que complementan todas estas posibilidades. Incluso se puede intentar explorar la magnitud de esos sentimientos. Una forma eficaz de intervención es aludir al sufrimiento de nuestro interlocutor en relación con lo experimentado corporalmente: un gran peso, algo que lo inunda, su cabeza ocupada, la falta de fuerzas, etcétera. Si logramos nombrar con cierta justeza el matiz emocional de quien nos demanda, posiblemente los efectos han de reflejarse en un diálogo que empieza a adquirir un animoso entendimiento mutuo, que no existía de entrada; avanza entonces la impresión de algo distinto y auspicioso que comienza a suceder. La conciencia compartida de un sufrimiento reconocido abre la posibilidad de reducir los efectos de la angustia tóxica sobre el vegetativo corporal de quien demanda ayuda, permitiéndole investir libidinalmente una idea que se hará pensamiento y diálogo; a partir de ahí, será viable, aun a distancia, establecer una producción transferencial con expectativas de alivio. En ese estado, quizá llegue a dibujarse un paso siguiente, por donde empiece a circular la inteligencia necesaria para buscar salida a los infortunios de la vida y los avatares neuróticos que han paralizado al sujeto. Todo esto si recordamos -un tanto aforísticamente- que la clínica psicoanalítica no promete la felicidad pero tampoco la desmiente, en la medida en que se pretende aportar algún alivio (aun el de la meditada tristeza, cuando se trata de un pesar inevitable). Algo semejante parece haber ocurrido cuando introdujo en aquel reportaje la frase "cultura de la mortificación". Debo haber nombrado, sin proponérmelo y bastante ajustadamente, un matiz del sufrimiento social contemporáneo que afecta a sectores aún no del todo sumergidos en la mudez sorda y ciega de la mortificación. Las gentes en esta situación son testigos, diría en peligro, amenazados por esa mortificación en la que todavía no han zozobrado. Por eso aparecen sensibles cuando se nombra el matiz del sufrimiento, advirtiendo en ello una salida, aunque sea simplemente la de hacer inteligencia compartida sobre esa realidad. Cabe aquí hablar de cultura en sentido estricto, pues no ha desaparecido la producción de pensamiento ni el suficiente valor para resistir, bajo la forma de protesta que incluso puede animar alguna transgresión, enfrentando un estado de cosas que en el ámbito institucional de esa persona provoca sufrimiento.Cuando zozobra la conciencia de mortificación, se abre paso una pasividad quejosa yalguna ocasional infracción, respecto de las cuales es impropio sostener el significado deltérmino cultura. Tal vez cabe pensar en una suerte de sociedad anónima de mortificados,en la que pueden comenzar a darse los mecanismos que en el capítulo de la salud mentalcorresponden a los procesos manicomiales, como formas clínicas terminales de la mortificación que afectan a algunos, mientras la mayoría quedará englobada en un marcadoempobrecimiento subjetivo. A estos últimos, difícilmente los alcance algún mensaje comoel señalado al comienzo. Algo más que sutiles matices se necesitan para conmover elacostumbramiento y la coartación que experimentan como sujetos. Le asigno al término "mortificación", más que el obvio valor que lo liga a morir, el de mortecino, por falta de fuerza, apagado, sin viveza, en relación con un cuerpo agobiado por la astenia cercano al viejo cuadro clínico de la neurastenia, incluido el valor popular de este último término como malhumor. Un malhumor que en algunas ciudades como Buenos Aires bien puede denominarse "humor del carajo", expresión que declina en su carácter de insulto fuerte, para expresar con mayor justeza un sentimiento personal de dolor enojado e impotente. La mortificación aparece por

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momentos acompañada de distintos grados de fatiga crónica, para la que periódicamente se ensayan explicaciones etiológicas, que van desde formas ambiguas del stress hasta patologías virales difusas o definidas, como los citomegalovirus e incluso las denominadas encefalitis miálgicas, en los cuadros mayores y dolorosos. Un cansancio sostenido parece haberse instalado en muchos cuerpos en este fin de milenio, que actualiza una figura arqueológica de la psicopatología del fin de siglo pasado, descrita por Freud como actual neurosis; sus formas más conocidas son la hipocondría, la neurosis de angustia y la neurastenia.Hechas estas aclaraciones, encuentro útil seguir empleando el término mortificación.Una vez que ella se ha instalado, insisto, el sujeto se encuentra coartado, al borde de lasupresión como individuo pensante. Existen algunos indicadores más o menos típicos de esta situación, tales como la desaparición de la valentía, que da lugar a la resignación acobardada; la merma de la inteligencia, e incluso el establecimiento de una suerte de idiotismo, en el sentido que el término tenía en la antigua Grecia, cuando aludía a aquel que al no tener ideas claras acerca de lo que le sucede en relación con lo que hace, tampoco puede dar cuenta pública o privadamente de su situación. En esto consistía la condición de idiota, un tanto alejada del significado actual, más insultante. Es el sentido diagnóstico de entonces el que aquírecupero.Tampoco puede haber alegría en la mortificación y es obvio el resentimiento de la vidaerótica, posiblemente la causa epidemiológica a la que aludía en el reportaje.En estas condiciones disminuye y aun desaparece el accionar crítico y mucho más elde la autocrítica. En su lugar se instala una queja que nunca asume la categoría de protesta,como si el individuo se apoyara más en sus debilidades, para buscar la piedad deaquellos que lo oprimen. Como ya señalé, no habrá demasiadas transgresiones, a lo sumo, algunas infracciones. La transgresión es fundadora, en el sentido en que implica un principio de respuesta mayor, a cara o cruz; también supone el riesgo de morir en la demanda. No así la infracción, que se conforma en general con obtener alguna mezquina ventaja, aprovechandocircunstancias propicias, a la manera de "bailemos en el bosque mientras el lobo no está...".Quienes se encuentran en estas condiciones culturales, tienden a esperar solucionesimaginarias a sus problemas, sin que éstas dependan de su propio esfuerzo. Esto loshace, con frecuencia, propensos a elegir conductores políticos entre quienes mejor y dehecho, más "mentirosamente", se ajusten a este ideario imaginativo. El fácil engaño escomún en la mortificación. Éste es un primer abordaje de la idea, como condensación de sufrimiento y muerte -básicamente del sujeto-, que en sus extremos mayores llega a producir autómatas "idiotas" griegos. Esta aproximación a la mortificaci1n se hará mayor si la contrastamos con otra figura fundamental en el desarrollo cultural humano, de la que me he ocupado con frecuencia bajo el nombre algo genérico de "institución de la ternura". El término aplicado a "institución", que califica la ternura -la inicial materno infantil- alude al hecho de que bien puede decirse de ella que se trata del oficio más viejo de la humanidad, del que todos hemos sacado tanto beneficio como perjuicio. En este sentido, la ternura tiene prioridad sobreuna antiquísima forma de mortificación social, a la que habitualmente se ubica en el principiode los tiempos: la prostitución.A la ternura se la identifica, en general, con la debilidad y no con la fortaleza, y se larefiere tanto a la invalidez infantil como a los aspectos fuertemente débiles del amor. Sinembargo, la ternura es el escenario mayor donde se da el rotundo pasaje del sujeto-nacido cachorro animal y con un precario paquete instintivo- a la condición pulsionalhumana. Es motor primerísimo de la cultura, y en sus gestos y suministros habrá de comenzara forjarse el sujeto ético.

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La ternura es un gesto transmisor de toda la cultura histórica que habrá de imprimirseen el sujeto infantil. Gesto transmisor que, tanto en la remota era de piedra como en lade las estrellas, siempre habrá de producir memoria que no hace recuerdos, pero sí elalma -patria primera de los hombres, al decir del poeta.En función de sus atributos básicos, la ternura será abrigo frente a los rigores de la intemperie,alimento frente a los del hambre y fundamentalmente buen trato, como escudoprotector ante las violencias inevitables del vivir. De "buen trato" proviene "tratamiento", en el sentido de "cura", y esto, por contraste, nos lleva a entender más la mortificación, sobre todo cuando nos enfrentamos con una de sus formas terminales, que es paradigma de maltrato y máxima patología de los tratamientos cuando organizan el manicomio, no necesariamente limitado a la institución hospitalaria.Hablar de un tema tan polifacético y controvertido como el de la manicomialización ysu articulación con la mortificación puede implicar el riesgo de dispersión que remede lalocura, o el de una arbitraria simplificación propia del maltrato manicomial. Con estas dosideas, locura y maltrato, introduzco algo que en mi criterio configura un proceso centralen la manicomialización, que podría ser formulado así: la locura promueve con frecuenciareacciones de maltrato -y el maltrato incrementa el sufrimiento de la locura, incluso lapsicosis. Este maltrato no sólo está referido al fastidio, el miedo, la rabia que suele despertarel trato con la locura, sino que hay algo más específico, inherente a la locura misma,promotor de reacciones en quienes tienen a cargo su cuidado. Élida Fernández, ensu libro Diagnosticar la psicosis,1 desarrolla al respecto interesantes ideas, que inspiraronlas mías. En primer término, hay dificultades diagnósticas, ya sea porque la certeza o laincongruencia del decir loco hacen difícil entenderlo y, en consecuencia, poner en pala-bras ese diagnóstico. Por esta razón, con frecuencia queda encuadrado de un modo estándar,con todos los beneficios de la nosografia, pero también con todas las arbitrariedadesanuladoras de la singularidad clínica de ese sujeto. A menudo se lo etiqueta, nomenos ambiguamente, como psicótico, esquizofrénico, maníaco, depresivo -y ahí zozobrael sujeto.En esa estandarización que anula al sujeto puede fácilmente deslizarse el maltrato, unmaltrato que comienza por repudiar el porqué y el para qué de los síntomas, sobre todocuando éstos asumen formas delirantes. Pero al mismo tiempo que el problema es diagnóstico, también es pronóstico, porque las dificultades que provocan las incertidumbres del primero, sugieren cronicidad o deterioro, o al menos lo incierto. Si no se sabe qué decir diagnósticamente, también es difícil saber qué hacer desde el punto de vista del pronóstico. Entonces aparecen los tratamientos que cortan por lo sano, vale decir que cortan todo lo sano. El encierro comienza por ser diagnóstico y pronóstico y termina manicomial. Hay ocasiones en que es necesario internar a un paciente, pero hacerlo resulta totalmente distinto al saber y expresar que se trata de un modo de reconocida impotencia del operador, y no un proceder dictado desde la soberbia, para enmascarar una eventual invalidez del clínico. Saberlo es de buen manejo clínico. Este acontecer de la locura provocando maltrato, el que a su vez acrecienta la locura, es un hecho central en el proceso de manicomialización. Una sobredeterminación convergente que instaura la situación concreta, donde los locos inventan la conducta de los psiquiatras y éstos inventan a los locos; ningún espacio para la simbolización, ningún espacio lúdico para la creación de inteligencia, para el pensamiento crítico.Si como señalé antes la ternura crea el alma como patria primera del sujeto, el manicomio,institución del maltrato por excelencia, inspira desalmados, cuerpos apátridas de

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vida. Puede que en él exista el abrigo, pero impregnado de desamparo; el alimento estarámás próximo a la carroña que a la leche, pero sobre todo, prevalecerá la automatizacióndel trato de la maldad, que abarcará a tratados y tratantes, incluso responsables yejecutores de esa situación. Es en este sentido que la mortificación, bajo su aspecto manicomial terminal o en las formas más leves que lo preceden, es el paradigma opuesto ala ternura. Pero la historia de la manicomialización no comienza en el manicomio; suele iniciarse en la cuna. En la de todo ser humano y en la de la civilización, muy especialmente en la de todo proyecto que se propone hacer algo en relación con la salud y, en especial, conese concepto por momentos equívoco de la salud mental, como producción cultural ocomo entramado que teje y desteje la idea de salud y enfermedad mental -y de hecho la corrupción manicomial-. Si la cultura se expresa en obras, no sólo de arte sino en toda producción consecuente con el saber y hacer del hombre para conseguir los bienes y los males del vivir, el manicomio también es una obra de arte, un clásico en el arte del oprobio. Cada ciudad tiene sus talleres y museos manicomiales, donde recrea y expresa las desvergüenzas de la mortificación. A partir de este telón de fondo que amalgama cultura y salud mental y donde lo manicomial es la forma clínica terminal del maltrato, pueden suponerse formas previas de este estado final, que desde una perspectiva clínica podrían ser diagnosticadas tempranamente.Tal vez formas sub-clínicas capaces de infiltrar, desde el comienzo, todo proyectocultural -y principalmente aquellos que se ocupan de preservar la salud-.Cada vez que arbitrariamente prevalece la ley del más fuerte y se instaura lo que bienpuede denominarse la protoescena manicomial, la encerrona trágica, se avecinan losprocesos manicomiales, presentes o futuros. Los encierros de esta naturaleza ocurren enla familia, la escuela, el trabajo, las relaciones políticas y en toda mortificación más omenos culturalizada, extendiendo la mancha hacia una práctica político-administrativaque perfecciona los dos lugares clásicos de marginadores y marginados.Todos los programas de salud pueden ser infiltrados desde posiciones religiosas, filosóficas,epistémicas, cualquiera que sea la teoría a la que se refieran, incluso la metapsicológica.También desde la política, la economía. Permanentemente un programa estásometido a estos avatares. Una propuesta que pretenda preservarse de la degradación manicomializante debe ser continuamente replanteada en su proceso, sometida a la producción crítica colectiva, como intento de verificar los conocimientos de esa propuesta y su relación con los objetivos, y preservada de las desviaciones y los reciclajes del maltrato. Esto implica crear lo que puede denominarse como garantía colectiva, la que emerge precisamente de este quehacer crítico. Son los propios responsables de la salud, en el campo concreto y no solamente en las instancias de planificación, quienes deben mantener la suficiente autogestióncorrectora de su propio quehacer y defender los buenos tratamientos, una prácticaque comienza por considerarlos a ellos mismos, en relación con el modo de maltrato queen ese programa puede llegar a concernirlos.Es un hecho la cantidad de intentos desmanicomializantes válidos que se realizan, aunen pleno centro del maltrato manicomial, pero también es un hecho el carácter fragmentarioy aislado de estas acciones. Es que en la cultura de la mortificación, la intimidaciónapaga la intimidad necesaria para que un discurso y un accionar válidos sean escuchados.Por eso es tan importante restablecer la resonancia íntima en quienes se atreven aenfrentar la intimidación manicomial.¿Qué otra cosa puede significar la resonancia íntima, como no sea el estar atento a laproducción de subjetividad, esa que desde todos los tiempos aparece sostenida por la

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inteligencia, por la valentía y también por el contentamiento provenientes de aquello quese intenta esforzadamente hacer bien? Todo esto ajustado a una visión del mundo y allugar que uno se ha propuesto ocupar ahí. Sin duda, los procesos de desmanicomializaciónson urgentes en lo que concierne a las formas más graves, representadas no sólopor los manicomios sino por muchas otras configuraciones de encerronas trágicas en losprogramas de salud y en los sociales. Pero dichos procesos son continuos, nunca terminany requieren continuas rupturas. No se trata de una ruptura que habrá de producirse en el futuro; es ruptura ahora, ya que si en la encerrona manicomializadora, en sus formas iniciales, juega la esperanza de alguna luz en el extremo del túnel, probablemente desemboque en lo manicomial. Ocurre que esa luz es con frecuencia la engañosa entrada de la mortificación y sus cadáveres. Son "luces malas", a la manera de los fuegos fatuos que en el campo producen las alimañas al remover el fósforo de las osamentas en descomposición. Aquí, las osamentasson los restos mortales de lo que tal vez fueron, en sus comienzos, buenos proyectos.Los muros de las formas manicomializantes y de los propios manicomios se rompenhacia el costado de lo inmediato, única actitud correcta capaz de levantar el escándalonecesario que se niega a someterse a la familiaridad con lo siniestro.He señalado que la única utopía eficaz es la utopía actual, aquella que al negarse aaceptar lo que niega la evidencia atroz, no se juega esperanzada al engaño del túnel manicomial.Importa mucho, pero puede que no se tenga éxito inmediato; hay que seguir intentandoesa ruptura del túnel, sin consolarse con la mala conciencia de que la intenciónbasta.No siempre es sencillo vaciar un manicomio, pero el objetivo perentorio es romper laanestesiada ideología manicomial. También es prioridad desarmar las estaciones manicomialesprevias, para no seguir alimentando esos museos del horror.Hechas estas breves consideraciones acerca del manicomio, ese "cuidado de la manía"que termina maniatando todo cuidado, voy a retomar la enfermedad básica de la mortificación.Accedí gradualmente a la idea de la cultura de la mortificación a través de la descripciónde algunas figuras de la psicopatología institucional. Primero me ocupé de una maneraun tanto analógica, y luego con más precisión, de extrapolar a la dinámica institucional,tal como ya lo adelanté, aquello que Freud describió, en los comienzos de su práctica,como "neurosis actuales". Aludía así a los trastornos en la circulación libidinal quealgunos comportamientos sexuales promovían en los pacientes; veremos que algo semejanteocurre en la situación que estoy describiendo. Más adelante puse a punto un cuadroque denominé "síndrome de violentación institucional" (SVI).Posiblemente, a partir de mi interés por la tragedia y su presencia larvada o franca enlos dinamismos institucionales, y basado de hecho en mi trabajo con los organismos deDerechos Humanos, llegué a ocuparme de una figura que considero de particular relevanciay que conceptualicé como "encerrona trágica". La encerrona trágica, por su frecuencia en muchos ámbitos de la cultura -y especialmente de la cultura institucional-, puede analogarse a una suerte de virus epidemiológico causante de la mortificación.Me ocuparé primero del síndrome de violentación institucional, luego de la encerronatrágica, y dejaré para un tercer lugar las neurosis actuales, no tanto porque su linaje psicoanalítico prometa favorecer el accionar del psicoanálisis en las instituciones, sino todolo contrario; con frecuencia, constituyen las trampas mayores que tornan estéril un intentopsicoanalítico y hacen de él un mero recurso administrativo-organizacional.

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La constitución de toda cultura institucional supone cierta violentación legítimamenteacordada, que permita establecer las normas indispensables para el funcionamiento delas actividades de esa institución. Esto es un principio general de la cultura y constituyeun justo precio, por tratarse del pasaje de lo privado a lo público -y de hecho a las pautasque deben ser consensuadas-. Cuando esta violentación se hace arbitraria en grados y orígenes diferentes, se configura el SVI, que cobrará distintas formas y niveles de gravedad. Las personas que conviven con esta violentación verán afectados notablemente la modalidad y el sentido de su trabajo; éste empieza por perder funcionalidad vocacional, a expensas de los automatismos sintomáticos que nada tienen que ver con la economía técnica para desarrollar una actividad conocida. Es así como se configuran verdaderas caracteropatías, en las que lossíntomas cobran valor de normalidad y expresan la tórpida situación conflictiva en quevive el afectado. Éste perderá eficacia responsable y, sobre todo, habilidad creativa, porejemplo, la necesaria para la atención de un paciente cuando se trata de una instituciónasistencial. Precisamente es en los hospitales donde más he tenido oportunidad de observareste cuadro.En estas condiciones es difícil que alguien a cargo de un paciente, cualquiera que seasu rango y el tipo de prestación que brinde, pueda considerar la singularidad personal yla particular situación de quien lo demanda sufriente, cuestión fundamental para que loscuidados de un tratamiento se ajusten a lo que he denominado "buen trato"; me refierocon ello no sólo a los específicos sino a toda relación social con un paciente dentro de unámbito clínico que integra el accionar terapéutico.Taxi extendido resulta este---des-trato en el ámbito asistencial, que con frecuencia,cuando en una institución de esta naturaleza alguien recibe una atención considerada,suele pregonar las singulares excelencias de ese centro de atención hasta en las cartasde lectores de un diario. Debo insistir en que es propio del SVI la pérdida de funcionalidad de los operadores, degradados a funcionarios sintomáticos. El mismo término "funcionario" aparece como paradigma del burocratismo al representar lo que se conoce como "el pequeño gran hombre". En general, él mismo es víctima de la violentación aunque se constituya, consobrados méritos, en un ejecutor manifiesto de ella frente a propios y extraños. Estepequeño gran hombre encarna, en los casos mayores, la grotesca figura del demiurgo,un diosuelo menor y autoridad local máxima.Este autoritarismo, consecuencia visible del SVI, es percibido, quizá con escándalo inicial,por cualquier prestatario que concurra a la institución o por cualquier novato reclutadopor ella. Es probable que al cabo de un tiempo tanto uno como otro zozobren obligadamentea la costumbre, a cambio de mantener la expectativa de recibir algún beneficiode la institución. Hablando de los novatos recién reclutados, puedo citar un ejemplo del SVI que por su frecuencia resulta por demás ilustrativo. Pensemos en cualquier joven residente de Psicología o de Medicina, afligido al ver cómo se derrumban sus expectativas vocacionales,aquellas que lo llevaron a sostener durante años sus estudios universitarios, para atravesarmás tarde los competitivos exámenes con que ganó su residencia. Ante la realidadque enfrenta, aquellas motivaciones vocacionales aparecen como un juvenil e ingenuoidealismo. Si no se modifica esta situación, pronto habrán de caducar sus jóvenes entusiasmos,sobre todo cuando las promesas de capacitación, como suele suceder con frecuencia,no son atendidas adecuadamente -salvo que él mismo y sus compañeros se esfuercenpor organizar algún sistema que las satisfaga-. También sufrirá el desengaño deuna magra retribución económica, que lo aleja del legítimo derecho a vivir de su trabajo.En estas condiciones, es posible que los principios éticos que presidieron hasta ese

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momento sus expectativas de estudiante y de joven graduado se vean conmovidos negativamente.No es para nada un corrupto, mas la degradación de cuatro aspectos importantesde su quehacer, por efecto de un sistema que sí lo es y que lo oprime, hace de éluna víctima clara del SVI. Esta violentación institucional implica la presencia de una intimidación, más o menos sorda en función del acostumbramiento, que conspira contra la imprescindible intimidad para investir de interés personal la tarea que desarrolla. Frente a este desinterés por lo propio, mal puede alguien prestar atención considerada a la actividad y al decir de los otros. Cuando la gente no se escucha, se ve favorecida la aparición de predicadores en un desierto de oídos sordos, estado que puede corresponder a todo aquel que teniendo algo que decir, al no encontrar escucha degrada su discurso a vana repetición. La sorda intimidación, cabe insistir, hace retroceder la necesaria resonancia íntima que permiterecibir el decir del otro investido libidinalmente de interés.El síndrome de violentación institucional, como todo síndrome, está integrado por unaconstelación sintomática. En primer lugar, se advierte una tendencia a la fragmentaciónen el entendimiento, incluso en la más simple comunicación entre las gentes de esa comunidad mortifcada. Esta modalidad comunicacional abarcará tanto el nivel administrativocomo el que pretenda ser conceptual. A esto alude el desierto de oídos sordos y suspredicadores. Esta fragmentación conspira contra la posibilidad de un acompañamientosolidario. Cada uno parece refugiado aisladamente en e1 nicho de su quehacer, sin queesto suponga en modo alguno una mayor concentración en la actividad; en todo caso,implica lo contrario.De este aislamiento se suele salir para organizar los clásicos enfrentamientos entre"ellos" y "nosotros", como una precaria y episódica organización de la fragmentación individual en fracciones mayores. Un "nosotros" que para nada supone alguna concordanciainterna, ya que son frágiles conjuntos prontos a nuevas dislocaciones. Otro tantoacontece con "ellos". Un mecanismo prevaleciente en todos estos cuadros es el que el psicoanálisis define como renegación; mecanismo que implica, en primer término, un repudio que impide advertir las condiciones contextuales en las que se vive, por ejemplo, el clima de hostilidad intimidatoria. Este repudio se refuerza al negar que se está negando, de modo que a la fragmentación de la comunicación y del espacio se suma una verdadera fragmentacióndel aparato psíquico de los individuos. Es por esto que la renegación, en su doble vuelta,constituye con certeza una amputación del pensamiento, de efectos idiotizantes, inclusomás allá de la etimología griega.En esta comunidad de individuos cada vez más aislados de la realidad contextual y conun enajenamiento paulatinamente mayor, reina el empobrecimiento propio de la alienación.A la fragmentación y la alienación enajenante se agrega un tercer síntoma, que completael síndrome, con los distintos modos y grados de desadueñamiento del propio cuerpo,situación al parecer relacionada con la falta de especularidad comunicacional y lamerma de estímulos libidinales, efecto de la enajenación. Un desadueñamiento corporaltanto para el placer como para la acción, a cuyo amparo abundan las patologías asténicas;un verdadero "genio epidemiológico" propio de la mortificación, que abarca variadasformas de desgano y cansancio, propio de la mortificación.Una vez descritos los mecanismos intrínsecos más evidentes del SVI, consideremosahora lo que denomino "encerrona trágica", situación capaz de infiltrar desde el comienzomismo todo proyecto cultural, principalmente aquellos que se ocupan de la salud.Suelo insistir en señalar que el paradigma de esta encerrona es la mesa de torturas.

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Comencé a poner a punto esta figura cuando trabajaba en Derechos Humanos, precisamentecon personas que habían sufrido distintas formas de tormento. En la tortura seorganiza hasta el extremo salvaje una situación de dos lugares sin tercero de apelación.Por un lado, la fortificación del represor; por el otro, el debilitamiento del reprimido. Perono es necesario llegar hasta ese límite, ya que con harta frecuencia la organización político-administrativa perfecciona los dos lugares de marginadores y marginados, con el consiguientecortejo de encerronas.Debe entenderse por encerrona trágica toda situación donde alguien para vivir, trabajar,recuperar la salud, incluso pretender tener una muerte asistida, depende de algo oalguien que lo maltrata o que lo destrata, sin tomar en cuenta su situación de invalidez.Son múltiples las ocasiones que pueden confirmar esta situación.El afecto específico de toda encerrona trágica es lo siniestro, como amenaza vaga o intensa,que provoca una forma de dolor psíquico, en la que se termina viviendo familiarmenteaquello que por hostil y arbitrario es la negación de toda condición familiar amiga.Este dolor siniestro es metáfora del infierno, no necesariamente por la magnitud del sufrimiento, que puede ser importante, sino por presentarse como una situación sin salida,en tanto no se rompa el cerco de los dos lugares por el accionar de un tercero que habráde representar lo justo; esta representación podrá ser encarnada por un individuo, queasume un modo de proceder encaminado colectivamente.Cabe preguntarse acerca de una aparente contradicción entre la descripción que hagode la mortificación -cuadro donde el sufrimiento transcurre en sordina renegada- y estafigura de la encerrona trágica y su dolor psíquico infernal, en apariencia opuesta a lo anterior.Al respecto, puedo decir que la encerrona trágica, que he analogado a un virusinfiltrante, causa de la mortificación, es un cuadro inicialmente tumultuoso, pero precisamentepor no vislumbrarse una salida, salvo la que aportaría una situación mesiánicaexterna, suele dar paso a la resignación. Lo ejemplifica un manicomio, donde el maltratoinstitucionalizado es suficientemente escandaloso como para que se lo oculte tras los murosde un hospital; el manicomio, como forma terminal de la mortificación, está internadoen un hospital al que llamamos "hospicio".Pero sin llegar a estos extremos, incluso bastante alejado de ellos, es frecuente queen una comunidad institucional, mortificada y acallada tras los muros de la resignación,surjan algunos momentos expresivos de las distintas formas de la tragedia y su efectosiniestro, oprimiendo a quienes viven familiar y cotidianamente con esta intimidad hostilhecha remedo de cultura "normalizada".Por cierto, la calidad siniestra depende de ese accionar renegador, mediante el cual losafectados terminan secreteando para sí la situación negativa en la que conviven, pero lahostilidad repudiada como conocimiento termina por infiltrarse tenazmente y provocar elsentimiento siniestro, que indica entonces un fracaso de la renegación. Si ésta es exitosa,lo será al precio de la total coartación subjetiva y de una forma de idiotez que, desbordandosu etimología, se hace presente en el institucionalismo, bien representado en loshospicios por el clásico "hospitalismo".Esta situación donde, insisto, se vive cotidianamente con algo que ha perdido toda calidadamigable, me ha inducido a reactualizar el antiguo concepto de neurosis actuales,como figuras de particular utilidad para entender la patología institucional.La neurosis actual (actual neurose) fue descrita por Freud en un período bastantepróximo a la clínica médica, cuando todavía no había elaborado suficientemente la puestaa punto de la abstinencia que le permitiera apartarse de la medicina y transitar por la clínica

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psicoanalítica.Recordemos que las neurosis actuales eran atribuidas por Freud a trastornos de laeconomía libidinal. La falta de descarga sexual se situaba en el origen de la neurosis deangustia, en tanto el exceso de esta descarga, sobre todo de naturaleza masturbatoria,promovía patologías neurasténicas. Freud advertía que en estos cuadros era la causa actuallo operante, más que algún factor transferencial.Aunque no lo expresaba nítidamente, pensaba que estos cuadros actuales, no transferenciales,no se benefician con el análisis sino que era necesario establecer medidas higiénicas, es decir, suprimir las conductas patógenas. Desde el punto de vista institucional, este énfasis en la supresión de las causas que originan la mortificación y sus modalidades neurosis actual resulta totalmente legítimo. Por el contrario, en lo que hace al planteo de Freud en el sentido de la imposibilidad de analizar estos cuadros, cabe decir que mal podría analizarlos cuando aún no había puesto a punto , el dispositivo de la neurosis de transferencia, como pilar central del quehacer clínico psicoanalítico. Pero si bien no estaba todavía en condiciones definitivas de elucidar el juego transferencial en las conductas sintomáticas que estamos considerando, prestaba particular atención a los efectos tóxicos de estos cuadros, tanto en el nivel del aparato psíquico, con disminución de la inteligencia y del deseo, como sobre el cuerpo, traducidos en el desgano de las patologías asténicas.La actualidad de esta situación puede llegar a resultar lo bastante fuerte como paraobstaculizar la perspectiva histórica que los integrantes de una institución puedan tenerde los acontecimientos que han ido precipitando el conflicto presente. Entonces parecenpensar sólo en los factores contemporáneos como causa de la situación que se está viviendo.Lo interesante es que en estas circunstancias propias del SVI, el grupo de mayor presenciaen una institución -pensemos en el personal de planta de un hospital- tiende aasumir en conjunto una actitud y una posición de sitiado frente a los pacientes, visualizadoscomo sitiadores. Como sitiados desarrollarán comportamientos muy semejantes a losque Freud describía en las neurosis actuales. Algunos empiezan a trabajar a destajo, configurando algo similar a aquel exceso de descarga capaz de generar cuadros neurasténicos.También aparecen actividades ejecutadas con desgano, aun en el trabajo a destajo,causadas por la falta de investimiento e interés libidinal, ya que lo que se hace está presididopor mecanismos automáticos, con marcado desadueñamiento del cuerpo. Puedeocurrir que la morbilidad hipocondríaca aumente sensiblemente, sobre todo frente a untrabajo que termina por producir efectos tóxicos. Otros, en cambio, procurarán eludir lastareas, dibujando respuestas semejantes a las neurosis de angustia, en general de modalidaddepresiva.Este incremento de la morbilidad en general origina al poco tiempo bajas en el personal,y afecta principalmente a quienes asumen responsabilidades directivas.Todos estos síntomas a los que me refiero pueden tener cierta evidencia durante untiempo, para luego entrar en procesos adaptativos que corresponden más a lo que describocomo la "estabilidad mortificada". En estas condiciones, no resulta fácil hacer unrastreo histórico de la causa o los disparadores del sufrimiento, que sin duda existen; todoparece impregnado por un presente continuo que hará cada vez más grave la situación,aunque ésta, paradójicamente, aparezca con menos manifestaciones sintomáticasexplícitas en la medida en que el cuadro vaya haciendo de la mortificación cultura, traducidaen una red de normas administrativas. La institución tal vez se transforme enclienta de sí misma, muy alejada de sus objetivos específicos.Puede pensarse que una institución donde lo instituido ha cristalizado y obstaculizado

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los dinamismos instituyentes, configura una neurosis actual en sí misma, más allá de lapresencia que este cuadro tenga en el nivel individual de sus miembros. De hecho, la culturade la mortificación bien podría ser denominada cultura de las neurosis actuales.Ya señalé que las neurosis actuales tienen una importancia relevante, a título de obstáculo,cuando se intenta montar algún dispositivo psicoanalítico para una intervención,sobre todo porque en la numerosidad social no estamos asistidos por los clásicos pilaresdel análisis individual que, desde la abstinencia y la asociación libre, organizan la capturade la transferencia neurótica en neurosis de transferencia.El analista suele quedar atrapado en las neurosis actuales, y corre el riesgo de desarrollarél mismo un comportamiento semejante, sin poder hacer una exploración histórico-genética, cuando en la mortificación prevalece la convicción de que "las cosas sonasí"; estas "cosas así" aíslan y esterilizan el cometido de un analista, obstacul izando sullegada a los individuos y sus procesos de subjetividad. Todo lo cual posiblemente esté enrelación con lo que Freud señalaba, en cuanto al carácter tóxico de las neurosis actuales,que las hace parecer no transferenciales en función de la fuerte coartación subjetiva.Freud comprendía que los comportamientos sexuales perturbadores de la economía libidinal,subyacentes en estos cuadros, estaban condicionados por las pautas culturalesde esa época. En las instituciones ocurre algo semejante, cuando los conflictos hacencostumbre y cristalizan en un "las cosas son así". Entonces zozobra la singularidad subjetivade quienes aparecen impregnados por un pensamiento que tiene en realidad poco detal, asimbólico y concreto, a la par que se establecen vínculos de modalidad adicta, otramanifestación de la toxicidad.Quiero señalar algo que considero de particular importancia para comprender el complejopanorama de la mortificación. Si bien he centrado mi enfoque en las institucionesasistenciales pasibles de ese diagnóstico -no todas lo son-, en general, su situación, aúnla de las más afectadas, dista mucho de igualar las condiciones adversas propias de lascomunidades asistidas por ellas. Por ejemplo, es correcto hablar, en muchos casos, de lapobreza crónica de recursos de un hospital, pero son sin duda los sectores más marginadosque a él concurren los que soportan en grado mayor el escándalo de la miseria.Me interesa destacar que al reflejar el contexto social, la institución pone en marchaun dinamismo merced al cual tiende a dramatizar en sí misma las características delcampo sobre el cual desarrolla sus tareas principales, algo así como asumir, a la manerade un contagio, la mortificación de los asistidos. De manera tal que si bien puede reconocerse,en algunas circunstancias institucionales, una auténtica cultura de la mortificacióncon sus SVI, sus encerronas y su actual neurosis, esto no es universal; sí lo es, en cambio,la dramatización que refleja las condiciones más difíciles que soportan las personassobre las que opera la institución. Circunstancia que se ve facilitada cuando no existenlos suficientes recursos ni la firmeza vocacional necesaria para sostenerse en tan difícilsituación. Desde la perspectiva psicoanalítica, que para nada supone facilitación, sino todolo contrario, se hará más ardua la tarea, tal vez en función de aquel pensamientofreudiano que considera al psicoanálisis un quehacer imposible. Si esta consideración esaplicable en el ámbito favorable de la neurosis de transferencia, tanto más cuando se tratadel sujeto y la subjetividad en emergencia mortificada. Precisamente por eso vale lapena, que con pena es la cosa, que el psicoanálisis intente presencia.Lo de imposible es un alerta de Freud frente al furor curandis; lo cierto es que en susiglo de vida, el psicoanálisis ha enfrentado, con significativos éxitos, los desafíos de lapsiconeurosis; ahora, terminando el milenio, este desafío sigue siendo el mismo, pero a

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él se agrega el enfrentamiento con el ambiguo campo de la salud mental, campo difícil dedemarcar y definir.En las varias décadas de mi práctica psicoanalítica, tanto en el consultorio privado comoen la acción pública con las instituciones, he ido, enriqueciendo razonablemente miequipamiento teórico y metodológico, pero este enriquecimiento me enfrenta con unasituación en cierta forma paradójica, ya que cada vez me conduce más hacia el campo dela pobreza mortificada. No se trata de alguna forma de samaritanismo, que no es mi estilo; tal vez me guía un imperativo no ajeno a lo que he señalado como vocación por la tragedia. Sin embargo, entiendo que ésa no es la única ni la mayor razón, sino que parto de la convicción de que el psicoanálisis, que no gobierna ni educa, y hasta por momentos no analiza en el sentidotradicional del término, tiene una oportunidad importante en el campo de la salud mental,sin morir necesariamente en la demanda.En todo caso, si el psicoanálisis es una disciplina idónea para abordar la subjetividad,no tiene sentido que deje de operar allí donde el sujeto está en emergencia.De ninguna manera las cosas son fáciles en estas condiciones para una práctica psicoanalítica-y los límites suelen aparecer de muchas formas-. Uno de ellos, aunque noinsalvable, corresponde al sesgo político que puede disparar un proceso de desmortificación.Así, por ejemplo, la acción movilizados tal vez por obra de alguna intervención institucionalhecha desde las perspectivas psicoanalíticas, o de cualquier otro ángulo críticoque pretenda fundar nuevas condiciones, puede llegar a producir modificaciones sustanciales.Así, las personas que han permanecido aisladas buscarán agruparse y recuperarcierto sentido gregario del oficio. Entonces, es posible que desde alguna instancia jerárquicaintra o extrainstitucional aparezca, bajo distintas modalidades, una calificación deeste nuevo contexto; en tiempos fuertemente represivos, el nuevo accionar grupal podráser denunciado como delito de asociación. Por supuesto, es más probable que se tratesólo de una velada descalificación, sin que llegue a tomar la magnitud de delito, pero nopuede descontarse que la sanción punitiva se produzca bajo cualquier enmascaramiento.Otro tanto sucede cuando empieza a producirse un pensamiento, no necesariamenteoriginal, pero que rompe con una estabilidad alienada. Entonces, puede que se sancioneesta renovada actividad pensante como delito de opinión o al menos como inoportunaperturbación de lo establecido.Por supuesto, mucho más específica será la descalificación si surge alguna movilizacióncomo resultado del readueñamiento del cuerpo, abriendo los horizontes de la acción.Estas consideraciones ilustran el modo como un analista institucional puede llegar aencontrarse al enfrentar situaciones que poseen un sesgo político, tales como las que estoyabordando. Circunstancias en las que el analista no es un líder político, mas no podrádejar de estar atento, como toda persona que desenvuelve su acción en el campo social,a la dimensión política propia de la condición humana, se haga o no cargo de ella.

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material basaglia y ulloa

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