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MATERIAL DE APOIO:

ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA

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Sumário

ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA ................................................................................... 3

O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR .......................................................................... 3

SISTEMA DE ASSISTÊNCIAS ÀS EMERGÊNCIAS ...................................................... 8

S.A.M.U. ................................................................................................................................ 10

URGÊNCIA .......................................................................................................................... 13

PRECAUÇÕES UNIVERSAIS ........................................................................................... 23

FERIDAS .............................................................................................................................. 25

AVALIAÇÃO DA VÍTIMA ................................................................................................ 33

RESPIRAÇÃO ..................................................................................................................... 39

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS .................................................................................. 44

CIRCULAÇÃO .................................................................................................................... 46

AFOGAMENTOS E ACIDENTES DE MERGULHO .................................................... 55

EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS ................................................................................ 59

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ................................................................................... 64

CONVULSÕES .................................................................................................................... 65

IMOBILIZAÇÕES .............................................................................................................. 92

HEMORRAGIAS ................................................................................................................. 97

CHOQUE ............................................................................................................................ 100

QUEIMADURAS ............................................................................................................... 112

DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ........................................................... 121

SÍNCOPE ............................................................................................................................ 123

ANGINA DE PEITO .......................................................................................................... 126

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (I.A.M.) ............................................................ 127

O PACIENTE DIABÉTICO NA EMERGÊNCIA ......................................................... 129

O PACIENTE ALCOOLISTA NA EMERGÊNCIA ...................................................... 132

INTOXICAÇÕES .............................................................................................................. 135

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS ......................................................... 139

RAIVA ................................................................................................................................. 142

TRIAGEM E SITUAÇÕES ESPECIAIS ........................................................................ 143

RESGATE E TRANSPORTE ........................................................................................... 145

CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 149

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 150


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O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

1.1. Primórdios históricos do atendimento pré-hospitalar

Desde a Antiguidade, quando os Cruzados (conhecidos como Cavaleiros de São João) lutaram

contra os sarracenos pela posse de Terra Santa, encontraram uma nova arma que, até então, era

desconhecida dos guerreiros europeus. Apesar de simples, era um dispositivo letal, que causava dor alucinante

e morte agonizante. A arma dos sarracenos era o fogo.

Durante as contendas, vários cavaleiros foram queimados vivos, enquanto outros tentavam

desesperadamente apagar-lhes as chamas, nascendo, assim, nossos primeiros bombeiros. Seus esforços

heróicos foram reconhecidos por cruzados da mesma categoria, que premiavam com um símbolo de honra,

uma cruz semelhante à usada pelos bombeiros hoje. Como os cavaleiros de São João viveram por cerca de 400

anos na Ilha de Malta, a cruz veio a ser conhecida como a Cruz Maltesa.

A Cruz Maltesa é o símbolo oficial dos bombeiros, que significa para eles proteção, ou seja, quer

dizer que este profissional está disposto a colocar a vida em risco para proteger os outros, da mesma forma

que os cruzados sacrificaram sua vida há tantos anos atrás, por outros seres humanos. A Cruz de Maltesa é um

distintivo de honra de um bombeiro, significando sua coragem e distinção.

O símbolo utilizado para representar a Emergência médica é a estrela azul da vida, que tem seis

pontas, representando as funções da Emergência Médica, com os seguintes significados:

a) Detectar a emergência;

b) Reportar a emergência;

c) Enviar equipe e equipamento;

d) Cuidados no local;

e) Cuidados com o trânsito;


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f) Transferência para tratamento definitivo.

A serpente e o bastão fazem referência ao Caduceu de Esculápio, símbolo da Medicina. O

símbolo foi desenhado por Leo R. Schawartz, nos Estados Unidos da América, e registrado em 1977, em nome

da National Highway Traffic Safety Administration. Este novo símbolo foi criado para substituir o antigo

emblema da emergência médica, que era uma cruz laranja sobre o fundo branco, o que se confundia com o

símbolo da Cruz Vermelha.

A prática de atendimento pré-hospitalar, segundo a história, já se dava na Rússia, em 1918, onde

começaram a despachar ambulâncias com tripulação constante de médico, assistente de médico e enfermeiro.

Na Alemanha, em 1961, o Dr. Rudolph Frey começou a colocar médicos em veículos de ambulância.

Aproximadamente, no mesmo ano, na França, médicos começaram a trabalhar no atendimento pré-hospitalar.

Em 1967, nos Estados Unidos, o termo “paramédico” alcançou uso popular, descrevendo não-

médicos (de fato, normalmente os bombeiros), que foram treinados para executarem certas funções de apoio

em suporte de vida avançado, no atendimento pré-hospitalar. Em 1970, estes indivíduos, vagamente

descritos, foram definidos primeiro através da lei, genericamente como PARAMÉDICOS DE CUIDADOS

INTENSIVOS MOVÉIS.

Dentro de cinco anos, depois da lei da Califórnia, 29 outros estados americanos estabeleceram

títulos para os profissionais através da lei. Nada menos que 15 títulos oficiais foram criados para credenciarem

esses novos profissionais da saúde. O Departamento Americano de Saúde, Educação e Bem-estar resolveu

adotar o termo “paramédico” para o credenciamento oficial dos profissionais então existentes.

Em fevereiro de 1975, o Departamento Americano de saúde publicou suas diretrizes de

programa, inclusive um glossário de condições. Tal glossário definiu uma categoria de pessoas treinadas para

serviços de apoio ao suporte avançado de vida, incluindo serviços de atendimento de trauma, cuidados

cardíacos e outros elementos de cuidados críticos para tratamento de intervenções, terapia de choque,

administração de drogas e controle e descoberta de ritmo cardíaco. O documento federal foi chamado de EMT

(Emergências de Técnicos Médicos). Assim, o termo EMT foi combinado de forma irreversível ao termo

paramédico, na cultura americana.

Desde 1971, a programação de entretenimento de televisão americana incluiu uma série

semanal que caracterizava as atividades dramatizadas dos paramédicos de Los Angeles. A influência de

“emergência” foi determinante no processo de perpetuação da categoria profissional.


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Na América do Norte, a pessoa de maior influência em situações de emergência médica foi o Dr.

J. Frank Pantridge, médico do Departamento de Cardiopatologia no Victoria Hospital Real de Belfast, na

Irlanda, e professor de cardiologia da Rainha University daquela cidade. Pantridge foi influenciado pelo fator

de tempo, tratando episódios pré-hospitalares de infarto agudo do miocárdio.

Durante muitos anos, o atendimento pré-hospitalar, nos Estados Unidos da América, foi área

exclusiva do corpo de bombeiros e agencias privadas. Atualmente, é fato a existência de diversos profissionais

no atendimento pré-hospitalar (bombeiros, policiais, soldados, paramédicos públicos, paramédicos privados,

médicos, enfermeiro, etc).

Os primeiros indícios do atendimento pré-hospitalar no Brasil, remota 1893, quando o Senado

da República, sancionaram a lei do socorro médico em via pública, no Rio de Janeiro, até então capital do país.

O corpo de Bombeiros (C.B.), em 1899, adquiriu a primeira ambulância de tração animal para realizar o

atendimento de urgência. Em 1950, foi criado Serviço de Assistência Médica Domiciliar (SAMDU) pela

Secretária Municipal de Higiene de São Paulo.

Na década de 80, o Atendimento pré-hospitalar sofreu uma minuciosa reforma após ações

sistematizada do Corpo de Bombeiros passando a ser denominado SvAPH – Serviço de Atendimento Pré-

hospitalar. Em 1988, foi instituído pelo Corpo de Bombeiro Militar do Rio de Janeiro, o socorro extra-hospitalar

aero médico.

Em 1990, o Ministério da Saúde, implantou o SIATE – Sistema Integrado de Atendimento ao

Trauma e Emergência, realizado pelo Corpo de Bombeiros e médicos integrantes do sistema regulador. Este

órgão foi responsável pela recomposição do serviço a nível nacional. No mesmo ano, o Ministério da Saúde

criou o Programa de Enfrentamento as Emergências e Traumas (PEET), cuja função era diminuir a incidência,

mortalidade por agravos externos através da promoção, prevenção, atendimento hospitalar, pré-hospitalar, e

reabilitação.

O surgimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ocorreu em meados de

1995, embasado pelo modelo norte-americano e Frances. Este sistema foi criado por médicos intensivistas e

anestesistas que observaram a necessidade de um atendimento antes da chegada da vitima ao hospital devido

ao grande aumento do agravamento do quadro inicial dos pacientes, que em muitos casos não resistiam aos

ferimentos. Este serviço possui como principal profissional o médico, pois ele se faz necessário, desde a

regulação, atendimento e monitorização do cliente.


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O sistema SAMU é bastante complexo, devido a sua ligação com os Sistemas de saúde,

hierarquizado e regionalizado, possuindo canal direto com todas as instituições hospitalares. A sua

diferenciação com o sistema norte-americano ocorre quanto ao uso de “paramédicos” (profissionais que

possuem nível médio e que recebem treinamento durante 3 anos para exercerem a função).

A implantação desse serviço no Brasil seja em qualquer nível, segue o modelo metodológico de

cada realidade, demandas, perfil socioeconômico, morbimortalidade, recursos técnicos tecnológicos e

financeiros.

1.2. Telemedicina

Telemedicina pode ser definida como o conjunto de tecnologias e aplicações que permitem a

realização de ações médicas à distância. É possível que novas modalidades de ação médica, onde a

telemedicina esteja sendo aplicada, surjam com grande velocidade nos próximos anos. Nos dias de hoje, vem

sendo aplicada mais freqüentemente em hospitais e instituições de saúde, que buscam outras instituições de

referência para consultar e trocar informações

Seu desenvolvimento ocorreu em conjunto com a tecnologia e o aperfeiçoamento dos meios de

comunicação. No início eram utilizados métodos analógicos, mas com o passar dos tempos, evoluiu

progressivamente para técnicas de comunicação mais modernas.

O primeiro relato conhecido de telemedicina ocorreu na Europa (Idade Média), durante as

grandes pragas que assolavam o continente. Por causa dos riscos de contaminação, um médico se posicionou

na beira de um rio, enquanto um agente comunitário se posicionava na outra margem. Comunicando-se

através da voz, o agente descrevia ao médico os sintomas e a evolução da doença que assolava a cidade,

assim, como, ato contínuo, o médico passava-lhe, também através da voz, as orientações a serem seguidas.

Dentre os meios de comunicação utilizados ao longo dos tempos, podemos citar:

a) Carta. Foi o primeiro meio de comunicação utilizada através da escrita para prática da medicina a longas

distâncias, sendo realizada principalmente entre os próprios médicos para troca de experiências e relatos de

casos, assim como para informações e notícias sobre epidemias. Sua origem remota à própria origem do papel,

no Egito antigo, onde já seriam escritos com hieróglifos os processos de mumificação;

b) Telégrafo. Sinais através dos fios. Iniciou-se em meados do século XIX e era utilizado para a medicina à

distância. Por exemplo, o laudo de um raio-x pode ser transmitido para instruir um carteiro sobre como fazer


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uma incisão perineal e subseqüentemente uma colescistectomia suprapúbica em um paciente com sério

trauma pélvico, em uma região, de difícil acesso do noroeste da Austrália;

c) Telefone. Este aparelho tem sido utilizado como meio de comunicação no trabalho médico desde a sua

invenção, no final do século XIX, e ainda é largamente utilizado para esse propósito nos dia de hoje. Outra

utilização do telefone comum é a criação de redes baseadas em linhas telefônicas para transmissão de dados,

como o Eletrocardiograma (ECG). Acoplando a um modem de computador ou a um aparelho de fax, ele já foi

usado em casos de emergência na zona rural. Atualmente, as informações médicas são largamente utilizadas

através das redes de comunicação global com a Internet;

d) Rádio. A comunicação através de rádio foi possível em meados do final do século XIX, primeiramente

através do código Morse e posteriormente através da voz. Durante a 2ª. Guerra mundial, nos anos de 1946, o

rádio foi utilizado para conectar médicos em estações costeiras ou frentes de batalha, com hospitais de

retaguarda ou navios em busca de apoio e informações logísticas.

e) Televisão e Monitores. Os sistemas de circuito fechado foram usados em 1950, em consultas entre

especialistas e pacientes, no Instituto de Psiquiatria, me Nebraska. Também foram usados para avaliação

médica de viajantes no aeroporto Internacional de Boston feito por médicos situados no hospital.

Posteriormente, veio o desenvolvimento de tecnologias de videoconferência. Atualmente, com a queda dos

custos e a popularização, muito dos equipamentos de comunicação são baseados em Personal Computers

(PCs);

f) Comunicação sem-fio (Wireless). O desenvolvimento dos telefones celulares e as pesquisas atuais viabilizam

a transmissão de vídeo de imagens de ambulâncias assim como de um eletrocardiograma de emergência

através de telefonia celular. A comunicação sem-fio inclui também o uso de satélites de comunicação. As

primeiras implementações de telemedicina no terceiro mundo utilizaram a Internet via sistema de satélites de

baixo custo.

Nos anos 60 ocorreram as primeiras aplicações com o uso de vídeo. O grande impulso ocorreu

no advento dos vôos espaciais, através dos experimentos da NASA, com o envio de sinais fisiológicos dos

astronautas em orbita para os centros espaciais da terra.

Como vantagens do uso da telemedicina, temos:

• Redução do tempo e dos custos, pela desnecessidade de transportar os pacientes;


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• Ajuste do gerenciamento dos recursos de saúde devido à avaliação e triagem por especialistas;

• Acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;

• Diminuição da pressão sobre hospitais já comprometidos pela falta de leitos e recursos;

• Uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da descentralização da

assistência, alcançando um número maior de pessoas;

• Cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos;

• Maior qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados em zonas fora de

centros especializados

Com a evolução dos meios de comunicação, é natural que o contato entre o médico e o

paciente possa ser feito a distância. Por isso, ao contrário do que se possa pensar, todas as aplicações

dessa técnica apresentaram respostas positivas, tanto de médicos quanto de pacientes.

Hoje, regulada pelo órgão norte americano ATA (American Telemedicine Association), a

telemedicina já é uma realidade em muitos países e apresenta em sua forma mais básica o uso de infra-

estrutura convencional de telefonia. Segundo informações da ATA, a telemedicina congrega uma

redução de custos com ampliação da atuação médica, sendo importante, ainda, no acompanhamento

remoto de resultados de exames e execução de discussões técnicas. Exemplo disso são os serviços de

atendimento aos clientes (SAC) para esclarecimento de dúvidas sobre medicamentos, sobre

intoxicações, para a busca de auxílio no combate ao tabagismo, etc.

SISTEMA DE ASSISTÊNCIAS ÀS EMERGÊNCIAS

2.1. História dos Sistemas de Emergências Médicas

Em 1966, nos Estados Unidos, iniciava-se a história dos Sistemas de Emergências Médicas – EMS

(do inglês: Emergency Medical System), quando a Academia Nacional de Ciência do Conselho Nacional de

Recuperação, publicou uma obra com índices estatísticos de resultados obtidos na avaliação da qualidade da

sobrevivência e da recuperação das vítimas de acidentes envolvendo traumas e choques, quando atendidas de

forma adequada.


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Após essa publicação, o governo americano pressionou entidades governamentais de segurança

rodoviária para que desenvolvessem um sistema de atendimento de emergências realmente eficiente; caso

contrário, o governo reduziria em 10% dos fundos para a manutenção das rodovias federais. A implementação

desse programa foi administrada pela Secretaria Federal de Transportes, com a responsabilidade de ajudar os

estados da federação.

Em meados de 1968, foi criado, pela Cia. Telefônica e de Telegrafo Americana, o telefone

centralizado único para chamadas emergenciais, o 911. Duas entidades uniram-se para efetivar o

funcionamento do programa de atendimento de emergências. O Departamento de Transportes dos EUA

desenvolveu o programa de treinamento e formação de Técnicos em Emergências de Nível Básico, enquanto o

Comitê de Critérios de Ambulâncias desenvolveu e recomendou os padrões de equipamentos e veículos que

deveriam ser empregados na montagem da ambulância.

Através da experiência conquistada pelos militares americanos nas batalhas do Vietnã para

aumentarem as chances de sobrevivência de seus soldados feridos em combate, objetivando estabilizar seus

sinais vitais até poderem ser atendidos em hospitais para tratamento definitivo, em 1972, o então presidente

Nixon delegou ao Departamento de Saúde dos Estados Unidos, a atribuição para que fossem desenvolvidas

técnicas similares àquelas experimentadas no Vietnã, com o intuito de organizar o Sistema de Emergências

Médicas (EMS), o que resultou na assinatura de diversos contratos com entidade de iniciativa privada, em que

foram investidos cerca de 8,5 milhões de dólares.

Em 1973, surgiu a “Star Life”, ou Estrela da Vida, que foi adotada como símbolo oficial dos

SISTEMAS DE EMERGÊNCIAS MÉDICAS. Em 1975, foi fundada a Associação dos Técnicos em Emergências

Médicas. Os padrões de treinamento para Técnicos em Emergências Médicas com nível de PARAMÉDICO

foram desenvolvidos e testados por mais de dois anos, sendo conclusivamente aprovados por mais de 40

agências dos EUA. Com isso, pode-se observar que no século passado, as maiorias dos pacientes de

emergência vinham a óbito antes mesmo de receber os primeiros cuidados. E nos últimos 50 anos, os avanços

nos campos da saúde demonstraram que as maiorias dos pacientes conseguem recuperar-se e retornar a vida

normal.

2.1. O Socorrista

É um cidadão treinado para prestar os primeiros socorros e auxiliar o pessoal do Atendimento

Pré-Hospitalar, no local da emergência.


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Nos Estados Unidos, foi criado um programa de treinamento de socorristas, onde centenas de

pessoas completaram os cursos formais e auxiliam na assistência às emergências e a manutenção da vida. Em

quase todas as regiões dos EUA, os socorristas tornaram-se parte importante do sistema de saúde e os

cuidados, por eles prestados, reduziram o sofrimento, diminuíram seqüelas adicionais e salvaram muitas vidas.

1.1.1 Atribuições e responsabilidades dos socorristas

O socorrista possui como primeira atribuição no local da emergência, a segurança pessoal, pois o

desejo de ajudar o próximo pode favorecer o risco de acidentes pessoais. O socorrista deve atentar-se:

aproximar-se da vitima, manter a sua segurança enquanto presta atendimentos; estar atento ao risco de

doenças infecciosas; ao avaliar ou prestar atendimento a vitima evitar contato direto com fluidos sangüíneos,

corpóreos, mucosas, ferimentos e queimaduras.

Dentre os deveres do socorristas pode-se relacionar:

a) ter acesso ao paciente, com segurança, e utilizando instrumentos manuais, quando necessários;

b) identificar o que está errado com o paciente e providenciar a assistência de emergência necessária;

c) elevar ou mobilizar o paciente apenas quando for preciso e realizar tal procedimento sem ocasionar

lesões adicionais;

d) transferir o paciente e as informações pertinentes para os profissionais do serviço de emergência.

S.A.M.U.

3.1. Primórdios históricos da SAMU

A necessidade de um atendimento mais rápido nos casos de urgência e emergência,

concomitante com a falta de recursos humanos, materiais disponíveis, e o aumento na demanda de situação

de alto risco resultou na criação de um sistema único de orientação, devidamente regionalizado e integrado.

Com este pensamento e a conseqüente proposta, foi criado, na França, o SAMU, em que nos inspiramos para

discorrer sobre alguns aspectos fundamentais desse sistema.

Inicialmente, a SAMU não teve muita credibilidade perante a sociedade devido a sua

primordialidade, mas tem mostrado ótimos resultados alcançados. Em 05 de novembro de 2002, foi criada a

Portaria n. 2048 – M.S., responsável pela normatização e implantação da SAMU e considerada de crucial

importância para o Atendimento de Urgência e Emergência. Em seu § 2˚, regulamenta seu caráter nacional,

devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde do Estado e do Distrito Federal e dos municípios, na


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implantação dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, com ou sem vínculo em prestação de serviços

aos usuários do S.U.S.

O Governo Federal implantou a S.A.M.U – 192, para atender a necessidade do atendimento

emergencial que objetiva um pronto atendimento móvel deslocando-se para qualquer lugar de forma rápida e

prestando um atendimento imediato.

Esse atendimento é prestado por profissionais de saúde, que recebem chamadas gratuitas e

envia uma ambulância com um médico, um enfermeiro ou um técnico em Enfermagem. A equipe da S.A.M.U.

é responsável por realizar procedimentos como: ressuscitação cardiorrespiratória, oxigenoterapia, contenção

de hemorragias, imobilizações, intubação, punção venosa com reposição de volume e formada por

coordenador do serviço, responsável técnico (médico), responsável de Enfermagem (Enfermeiro), médicos

reguladores, médicos intervencionistas, enfermeiros assistenciais, auxiliares e técnico em Enfermagem. Em

casos críticos que possuam relação com causas externas, a ação deverá sempre ocorrer de forma integrada

com outros profissionais, como, bombeiros militares, policiais militares, rodoviários e outros. Essa equipe

trabalhará em conjunto visando um só objetivo, ou seja, o atendimento sistematizado, dinâmico e com

qualidade ao cliente e sua família.

3.2. Avaliação da SAMU

Utiliza-se uma formula pseudo-matemática criada pelo Dr. M. Martinez Almoyna, do SAMU de

Paris, compreendendo que o grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade dos

recursos necessária para atenderem o caso e à pressão social presente na cena de atendimento, sendo

inversamente proporcional ao tempo necessário para se iniciar o tratamento, ou seja, quanto maior a

gravidade, a quantidade de recursos para o atendimento e a pressão social presente no caso, menor deverá

ser o tempo gasto para se iniciar o atendimento.

3.3. Aspectos éticos

No sentido de promover os princípios éticos da sistematização da assistência prestada nas

urgências, os países europeus, reuniram-se em Lisboa para construírem a presente declaração, que possui

quatro princípios básicos que são:


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1º. AUTONOMIA E LIBERDADE: sempre que possível, observado o disposto na legislação vigente no país, deve

ser respeitado o direito do paciente de recusar o tratamento proposto.

2º. BENEFICIOS DE TODOS: visualizar o paciente com um ser biopsicossocioespiritual e não como um trauma

especifico a ser normalizado;

3º. O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado

em caráter de urgência;

4º. JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: mesmo observando-se o principio do direito (primeiro a chegar,

primeiro a ser atendido), além do principio da ordem (terminar o primeiro, para após, começar o segundo),

deve-se promover a justiça, cuidando-se do mais grave, portanto mais urgente, primeiro que os outros.

A regulação médica no atendimento às urgências surgiu como um novo campo de atuação da

profissão medica. O medico regulador dá resposta à demanda dos atendimentos existentes, determinando

como, quando e por que o cliente\paciente será atendido, disponibilizando, para isso, os melhores meios

materiais e de transporte.

O ato de declarar uma urgência recobre-se do dito direito de realizar procedimentos

assistenciais sem prévia autorização do cliente\paciente ou de seu responsável legal.

O médico regulador do sistema, em condições de urgência, deve atender o cliente sem que ele

tenha pedido nem tampouco aceitado o atendimento, lembrando-se, porém, que ele apresenta a necessidade

de ser atendido sob pena de se agravar seu estado, em tese, já crítico. Além do direito presumido em atender

a situação de urgência, esse profissional, no exercício de sua função, deterá o pode de decidir quem será

atendido e quem o será primeiro. Sumariamente, tal poder, se não fiscalizado, pode provocar verdadeiras

monstruosidades.

3.4. Estrutura da SAMU

O SAMU possui na sua estrutura funcional um centro médico da rede de comunicações das

urgências pré-hospitalares, devendo contar com, um centro de recepção dos chamados hospitalares

responsáveis pela oferta e procura das urgências e um centro de recepção dos chamados da população,

através do número 192.

Seus campos de atuação são divididos em:


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a) Central de Regulação;

b) Centro de Treinamento e Capacitação das urgências:

c) Centrais de Ambulâncias e UTIs-Movéis.

A Central de Regulação é responsável pelo comando central do sistema, de onde o

médico regulador, auxiliado pelo demais profissionais e direcionará as demandas existentes,

objetivando sempre em atender a demanda hospitalar, através da regulação das transferências inter-

hospitalares e atender a demanda direta da população, através de um número específico

URGÊNCIA

4.1. Distinguindo conceitos relacionados

De forma geral, há muitos conceitos e definições para urgências e emergências, assim como

para termos correlacionados, como:

a) Urgência: pode ser definido como as medidas iniciais e imediatas aplicadas a uma vítima fora do ambiente

hospitalar, executadas por pessoa treinada para realizar a manutenção dos sinais vitais e evitar o agravamento

das lesões já existentes;

b) Socorros de Urgência ou Primeiros-Socorros: o atendimento prestado às vítimas de qualquer acidente ou

mal súbito, antes da chegada de qualquer profissional qualificado da área de saúde ou equipe especializada

em atendimento pré-hospitalar;

c) Suporte Básico de vida: é uma medida de emergência que consiste no reconhecimento e na correção

imediata da falência dos sistemas respiratório e\ou cardiovascular, ou seja, avaliar e manter a vítima

respirando, com batimento cardíaco e sem hemorragias graves;

d) Primeiros-Socorros: são as primeiras providências a serem tomados com o acidentado, o doente ou a vítima

de mal súbito;

e) Atendimento de Emergência: é o conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos

agravos à saúde necessitam de assistência imediata, por apresentarem risco de morte. Tais agravos à saúde

põem em risco determinadas funções vitais que, com o passar do tempo, diminuem temerariamente sua

chance de eventual recuperação;


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f) Atendimento de Urgência: conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos à

saúde necessitam de assistência imediata. As condições do paciente são agudas, mas não há perigo iminente

de falência de qualquer de suas funções vitais;

g) Emergência: termo que identifica os problemas que necessitam de cuidados especializados imediatos para

evitar, assim, a morte ou complicações graves do individuo;

h) Atendimento em Urgências e Emergências: cuidados imediatos frente a agravos das funções vitais orgânicas

do individuo, visando a estabilização do quadro patológico até o inicio dos cuidados especializados.

4.2. Semiologia da Urgência e Emergência

Os diversos simbolismos presentes nos serviços de urgência e emergência são seguintes:

1) Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. É a norma que estabelece os

princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, as normas e critérios de

funcionamento, classificação e cadastramento de serviços. Envolve temas como a elaboração dos Planos

Estaduais de Atendimento às Urgências e Emergências, a Regulação Médica das Urgências e Emergências, o

atendimento pré-hospitalar, o atendimento pré-hospitalar móvel, o atendimento hospitalar, o transporte

inter-hospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em Urgências e a proposição de grades curriculares

para a capacitação de recursos humanos da área.

Este regulamento é de caráter nacional, devendo ser realizado pelas Secretarias de Saúde dos

Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na implantação dos Sistemas Estaduais de Urgência e

Emergência, na avaliação, habilitação e cadastramento de serviços em todas as modalidades assistenciais,

sendo extensivo ao setor privado que atue na área de urgência e emergência, com ou sem vinculo com a

prestação de serviços aos usuários do Sistema Único de Saúde.

2) Anos potenciais de Vida Perdidos (APVP. Dado de caráter social utilizado na analise e aferição do índice

de violência e acidentes no Brasil;

3) Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Congregam a totalidade da rede assistencial de cada

Estado, compreendendo desde a rede pré-hospitalar (unidades básicas de saúde, programa de saúde da

família PSF -, ambulatórios especializados, serviços de diagnostico e terapias, unidades não hospitalares),


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passando por serviços de atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU, Resgate, ambulâncias do setor privado

etc), chegando até a rede hospitalar de alta complexidade, capacitando e responsabilizando cada um destes

componentes da rede assistencial pela atençao a uma determinada parcela da demanda de urgência,

respeitados os limites de sua complexidade e da capacidade de resolução.

4) Central de Regulação Médica. Elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgência e

Emergência. As centrais, estruturadas nos níveis estadual, regional ou municipal, organizam a relação entre os

vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no sistema, e geram uma porta de comunicação aberta ao

publico em geral, através da qual os pedidos de socorro são recebidos, avaliados e hierarquizados.

5) Atendimento Pré-hospitalar. O Atendimento Pré-hospitalar fixo é aquela assistência prestada, num

primeiro nível de atenção, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica traumática ou

ainda psiquiátrica, que possam levar ao sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento

e\ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de

Urgência e Emergência. Este atendimento é prestado por um conjunto de unidades básicas de saúde, com as

unidades do Programa de Saúde da Família (PSF), o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), os

ambulatórios especializados, os serviços de diagnostico e terapia, as unidades não-hospitalares de

atendimento às urgências e emergências, e pelos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel.

6) Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências e Emergências. Estas unidades, que devem

funcionar nas 24 horas do dia, devem estar habilitadas a prestar assistência correspondente ao primeiro nível

de assistência da media complexidade (M1). Pelas suas características e pela importância assistencial, os

gestores devem desenvolver esforços no sentido de que cada município sede de modulo assistencial disponha

de pelo menos uma destas unidades, garantindo, assim, assistência às urgências como observação de até 24

horas para sua própria população ou para um agrupamento de municípios para os quais seja referencia.

7) Atendimento Pré-hospitalar Móvel. Considera-se como nível pré-hospitalar móvel, na área de

urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde

(de natureza clinica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar ao sofrimento, à seqüelas

ou mesmo à morte, sendo um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de


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Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário, quando o pedido de socorro for

oriundo de um cidadão, ou de atendimento móvel secundário, quando a solicitação partir de um serviço de

saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de

urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a

continuidade do tratamento.

8) Veículos de Atendimento Pré-hospitalar Móvel (ambulâncias). Define-se ambulância com um veiculo

(terrestre, aéreo ou aquaviario) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.

9) Ambulância tipo A. Ambulância de Transporte: Veiculo destinado ao transporte em decúbito horizontal

de pacientes que não apresentam risco de morte, para remoções simples e de caráter eletivo.

10) Ambulância tipo B. Ambulância de Suporte Básico: veiculo destinado a transporte inter-hospitalar de

pacientes com risco de morte conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de morte

conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de morte desconhecido, não classificado

com potencial de necessitar a intervenção medica no local e\ou durante transporte até o serviço de destino;

11) Ambulância tipo C. Ambulâncias de Resgate: veiculo de atendimento de urgências pré-hospitalares de

pacientes vitimas de acidentes e pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento

(terrestre, aquático e em alturas).

12) Ambulância Tipo D. Ambulância de Suporte Avançado: veiculo destinado ao atendimento e transporte

de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares ou de transportes inter-hospitalar que necessitam

de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.


17

13) Ambulância tipo E. Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para

transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de

equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil – DAC.

14) Ambulância tipo F. Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao

transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de

pacientes, conforme sua gravidade.

15) Veículos de Intervenção Rápida. Estes veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos

ou veículos de ligação médica, são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam

oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do tipo A, B, C e F.

16) Unidades hospitalares Gerais de Atendimento às Urgências e Emergências de tipo I. São aquelas

instaladas em hospitais gerais de pequeno porte aptos a prestarem assistência de urgência e emergência

correspondente ao primeiro nível de assistência de media complexidade (M1). Estas Unidades, em

funcionamento nas 24 horas do dia, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e tecnológicos

adequados de maneira que se tornem o primeiro nível de assistência hospitalar no atendimento de urgência e

emergência do Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Estes recursos devem ser no mínimo, aqueles

disponíveis e já descritos como exigíveis para as Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências e

Emergências. Os requisitos relativos à capacitação de recursos humanos, ao transporte e à grade de referencia

também são os mesmos descritos para estas Unidades.

17) Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento às Urgências e Emergências de tipo II. São aquelas

instaladas em hospitais gerais de médio porte aptos a prestarem assistência de urgência e emergência

correspondente ao segundo nível de assistência hospitalar da media complexibilidade (M2). Estas unidades,

em funcionamento nas 24 horas do dia, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e

tecnológicos adequados de maneira que se tornem o segundo nível de assistência hospitalar no atendimento

de urgência e emergência do Sistema Estadual de Urgência e Emergência.


18

18) Unidades de Referencia em Atendimento às Urgências e Emergências. São aquelas instaladas em

hospitais, gerais ou especializados, aptos a prestarem assistência de urgência e emergência correspondente à

M3 e à alta complexibilidade, de acordo com sua capacidade instalada, especificidade e perfil assistencial.

Estas Unidades, integrante do Sistema Estadual de Referencia Hospitalar em atendimento de Urgências e

Emergências, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e tecnológico adequados de maneira

que se tornem a referencia de assistência hospitalar no atendimento de urgência e emergência do Sistema

Estadual de Urgência e Emergência.

19) Unidades de Referencia de Tipo I. São aquelas instaladas em hospitais especializados e que contam

com recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de

natureza clínica e cirúrgica, nas áreas de pediatria ou traumato-ortopedia ou cardiologia.

20) Unidades de Referencia de tipo II. São aquelas instaladas em hospitais gerais e que contam com

recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de natureza

clinica e cirúrgica.

21) Unidades de Referencia de tipo III. São aquelas instaladas em hospitais gerais e que contam com

recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de natureza

clínica, cirúrgica e traumatológica. Estes hospitais devem, ainda, desempenhar atribuições de capacitação,

aprimoramento e atualização dos recursos humanos envolvidos com as atividades meio e fim da atenção às

urgências e emergências.

22) Transporte Inter-Hospitalar. Transferência de pacientes entre unidades não-hospitalares ou

hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnostico, terapêutica ou outras

unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização para pacientes graves, de caráter publico ou

privado.


19

23) Núcleo de Educação em Urgências. Espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação,

habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, sob a administração de um

conselho diretivo, coordenado pelo gestor publico do SUS, tendo como integrantes as Secretarias Estaduais e

Municipais de Saúde, hospitais e serviços de referencia na área de urgência, escolas de bombeiros e policias,

instituições de ensino superior, de formação e capacitação de pessoal na área de saúde, escolas técnicas e

outros setores que prestam socorro à população, de caráter publico ou privado, de abrangência municipal,

regional ou estadual.

4.3. Estrutura da Emergência

Segundo o Conselho Federal de Medicina, o serviço de Emergência deverá constar na equipe

médica, em regime de plantão no local, no mínimo os profissionais das seguintes áreas: anestesiologista,

clínica médica, pediatria, cirurgia geral e ortopedia.

A sala de atendimento de emergência deverá obrigatoriamente estar equipada com: material

para reanimação e manutenção cardiorrespiratória, material para aspiração e oxigenação, e material para

procedimentos de emergência.

Os recursos técnicos mínimos disponíveis, em funcionamento ininterrupto, deverão ser:

radiologia, laboratório de analises clínicas, centro cirúrgico, unidade de terapia intensiva, unidade

transfusional, farmácia básica para emergência e unidade de transporte equipado. O COFEN - Conselho

Federal de Enfermagem estabelece a âmbito nacional a obrigatoriedade de haver enfermeiros e técnicos em

todas as unidades de serviços nas quais são desenvolvidas ações de enfermagem, durante todo o período de

funcionamento da instituição de saúde. Cabe ao Enfermeiro: organizar e planejar a assistência prestada,

disponibilizar recursos humanos, materiais e equipamentos. Coordenar e distribuir a equipe; garantir a

qualidade e segurança do atendimento à equipe e ao paciente estabelecendo prioridades; atender os

objetivos da instituição no que tange a rotina de fluxo e normas; interagir com as equipes multidisciplinares e,

quando houver procedimentos de alta complexidade, estes deverão ser realizados por eles.

Por decisão do COFEN (n. 021\2001, de 3.4.2001) que dispõe sobre a regulamentação de

assistência de enfermagem em atendimento pré-hospitalar e demais de situações relacionadas com o suporte

avançado de vida, em seu artigo 1º. resolve que o atendimento pré-hospitalar, de suporte básico e avançado

de vida, em termos procedimentos de enfermagem previstos em lei, seja incondicionalmente prestado por

enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, observados os dispositivos constantes na Lei n. 7.498 ̸86 e

Decreto-lei n. 94.406 ̸ 87.


20

As diretrizes propostas pelos Conselhos Médico e de Enfermagem entende-se que o serviço de

pronto-socorro é um local de alta complexidade de atendimento, risco de morte iminente e necessidade de

trabalho em equipe constante.

4.4. Rotinas de Enfermagem

A Emergência necessita de rotinas para um atendimento mais eficaz e que reduza riscos. Trata-

se de uma das portas de entrada da instituição hospitalar e tem como atribuição o atendimento imediato de

assistência à saúde a pacientes externos, com ou sem risco de morte, porém, em situação de sofrimento.

As rotinas devem oferecer atendimento às necessidades dos pacientes, garantir um fluxo eficiente

entre os serviços e manter recursos adequados. O objetivo é a melhoria continua da qualidade em busca do

erro zero com uso eficiente dos recursos disponíveis.

As rotinas de emergência visam a dar prioridade aos pacientes com maior risco de morte.

Também visam a assegurar que uma área de acesso ao hospital tenha todo preparo para receber, atender,

evoluir e dar destino a um paciente em situação de risco, bem como garantir que os demais pacientes

recebam a atenção necessária para não se tornarem pacientes em pior estado.

A decisão de como deve ser realizada a rotina é um trabalho desenvolvido conjuntamente com

o pessoal que atua na operação e nas áreas que fazem a interseção, todos orientados para garantir o melhor

atendimento ao paciente e também reduzir esforços burocráticos desnecessários. Assim, conhecer o que se

faz hoje como rotina é fundamental para a melhoria dos processos.

A forma de apresentação deve seguir a padronização instituída no hospital onde o serviço está

inserido. Porém, devem ser contemplados os seguintes itens:

- cabeçalho com a versão, da área que está desenvolvendo a rotina, a seqüência dentro das demais rotinas,

vigência e titulo da rotina;

- agentes que estão envolvidos e suas respectivas ações;

- orientações ao paciente e acompanhante;

- riscos envolvidos e cuidados

- envolvidos na elaboração e aprovação;

- data da aprovação.


21

Ao elaborar as rotinas, também temos que levar em consideração a atual realidade dos

pronto-socorros onde a procura já não se faz somente para situações de urgência ou emergência. A

necessidade de atendimento ambulatorial, à dificuldade em se utilizar este serviço e os problemas de cunho

social tornam o serviço de emergência quase que como uma triagem do sistema de saúde, situação esta que

distorce a sua verdadeira atribuição. Portanto, rotinas elaboradas nesse serviço precisam contemplar esta

situação.

Todo o serviço de emergência deve ter uma escala de serviço ou os atendimentos serão

prejudicados pela ausência de profissionais. Esta escala deve ser definida antes do inicio do plantão e afixada

em local visível a todos os profissionais relacionando todos os membros presentes e sua área de atuação. O

rodízio da escala deve ser negociado com a equipe, mas a experiência indica, semanalmente, com o período

ideal.

A atuação dos profissionais desta área deve seguir o modelo de atendimento integral. Quanto

mais personalizado o atendimento tanto melhor para o paciente. Contém a ação de rotina de cada um,

conforme sua escala. Também deve ser considerada a necessidade de deslocar pessoal para situação de

emergência e procedimentos que demandam maior tempo.

A equipe de enfermagem na área de emergência deve conhecer claramente que deve ser feito

ao iniciar o plantão, com vistas a uma melhor organização e padronização do seu trabalho. Nas áreas de

entrada de pacientes (consultas), são prioridades o preparo de medicamentos de emergência, a conferencia

de equipamentos e materiais existentes, a organização do ambiente e a reposição do que é necessário, assim

como a agilização dos pendentes. O fechamento do plantão priorizará o que está em andamento e as

pendências. Já na área onde se encontram pacientes em atendimento de emergência, observação ou

aguardando internação, a rotina deve considerar os seguintes aspectos: a) motivo de atendimento; b) idade; c)

grau de compreensão percebida; d) providencias a serem tomadas (as pendências); e) orientações a serem

dadas; e f) controles que devem ser feitos.

A cada novo paciente durante o plantão, essas mesmas informações deverão ser coletadas. O

fechamento do plantão se dará com a revisão das anotações e dos procedimentos realizados, das ações em

andamento ou que ficaram pendentes para o próximo plantão e com o relato de observações importantes.

O grande desafio é a passagem de plantão na área de emergência, já que o fluxo de

informações e o atendimento não podem esperar. Métodos diferentes podem ser adotados, porém aquele

que envolve o menor tempo gasto entre a troca das equipes e com maior grau e informação tem-se mostrado


22

ideal. A troca de plantão para equipe de técnicos consiste em transmitir as informações somente àqueles que

estarão cuidando diretamente dos pacientes em questão. Isto direciona o atendimento e as informações e

libera os demais para o atendimento do restante da unidade.

A forma de chegada dos pacientes pode ser realizada por condução própria, ambulância,

helicóptero, se houve heliporto, entre outras. Em cada caso deve ser estabelecido qual a porta de acesso,

como será a recepção do paciente e quem o fará, e, posteriormente, de como se proceder para o encaminhá-

lo ao atendimento ou diretamente ao centro-cirúrgico, exames, etc.

A triagem ou pré-consulta de Enfermagem terá sua rotina baseada em como o fluxo se dará

como se realizará o atendimento e a classificação de prioridade e quais ações são realizadas nesta área para

encaminhar o paciente ao atendimento.

A sala de emergência precisa de rotinas como conferencia por plantão e manutenções

preventivas e corretivas de equipamentos. Quanto ao atendimento, deve estar claro quais as situações que

requerem o uso da sala, evitando sua utilização desnecessariamente e, por conseguinte, prejudicando um

atendimento de fato de emergência.As primeiras ações compreendem mobilização da equipe, abordagem de

acompanhantes, formas de registro, encaminhamentos de amostras para laboratório e banco de sangue.

Quando necessários, acionamento do serviço de imagem e do centro cirúrgico.

Na área de emergência, os serviços de imagem são muito utilizados, seja para uma radiografia,

seja para uma tomografia ou até para o uso da radiologia vascular ou hemodinâmica. As preocupações nesta

rotina abrangem: como comunicar a área de imagem sobre a necessidade de se realizar o exame, a gravidade

do paciente e até mesmo a forma como serão realizados os exames.

As solicitações de internação envolvem: a informação ao paciente sobre o motivo da internação,

a definição da equipe que se responsabilizará pela internação, os impressos envolvidos neste processo, a

definição da área que o paciente deverá ser internado, segundo critérios estabelecidos pelo hospital, e a

informação dos dados clínicos e de relevância à equipe responsável pelo paciente no local de destino.

Em caso de óbito é seguida a rotina estabelecida pelo hospital, que, em geral, classifica duas

situações: os casos que são atestados e os não atestados. Para os casos atestados, encontraremos aqueles em

que a família opta pela cremação ou existem aspectos religiosos envolvendo o preparo do corpo que deverão

ser apontados. Para os casos não atestados, como em mortes violentas ou de causa desconhecida, encaminha-

se para o Instituto Médico Legal (IML) na primeira situação e para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO) na

segunda situação.


23

Os serviços de emergência também são procurados par aplicação de medicamentos receitados e

que não podem ser aplicados em farmácia. Esta rotina envolve a validade da receita, incluindo assinatura e

carimbo médico. Também deve prever a possibilidade de ser utilizado o medicamento trazido pelo paciente ou

somente o de uso do hospital. Preferencialmente, não se utiliza o medicamento trazido devido à dificuldade

de se controlar a origem, o armazenamento adequado do medicamento, etc.

De suma importância para humanização do atendimento, a presença de acompanhantes ou

familiares deve ser criteriosa para não prejudicar o andamento do serviço. Assim como também é muito

importante reconhecer o responsável legal ou tutor do paciente por questões legais. Esta rotina deve

contemplar a entrada e a permanência de acompanhantes, bem como o reconhecimento de tutores.

Orientações por telefone devem ser gerais e sem aprofundamento da situação. O contato pessoal da equipe

com os acompanhantes e familiares constitui o melhor momento para esclarecimentos acerca do estado do

paciente. É primordial que as rotinas sejam de conhecimento de todos os profissionais e equipes que atuam

junto ao serviço, evitando equívocos, frustrações e mal-entendidos.

PRECAUÇÕES UNIVERSAIS

É importante, que o profissional de saúde, esteja sempre atento aos riscos com doenças

infecciosas durante a atuação do serviço prestado, pois a grande maioria desses profissionais preocupa-se

mais com a contaminação com o vírus da AIDS.

O aprendizado sobre as doenças infecciosas usa de EPI’s e de segurança diminuem

consideravelmente estes riscos.

5.1. Noções fundamentais

Infecções são doenças causadas por organismos que penetram no corpo. Doença contagiosa é

aquela que pode ser transmitida de uma pessoa para outra. A contaminação pode ocorrer pelo ar, sangue ou

fluidos corporais.

É impossível saber se os pacientes são portadores de doenças contagiosas pelo exame físico. Os

fluidos sanguíneos devem ser vistos como infectantes em potencial. Denominam-se esta conduta como

precauções universais. Os profissionais de saúde devem sempre utilizar EPI’s, como luvas, máscaras ou


24

protetores faciais, protetor ocular, avental e gorro, funcionando como barreira para entrar em contato com a

vitima.

As doenças que podem ser adquiridas pelos profissionais de emergência, são:

a) Sangue = SIDA, Hepatite B, Hepatite C;

b) Respiração = Turbeculose, Meningite meningocócica, Gripe, Resfriado comum e algumas viroses.

c) Pele = Herpes, Escabiose, Impetigo e Pediculose;

d) Mucosas = Herpes e Conjuntivite;

e) Fezes = Hepatite A e Diarréia infecciosa.

“As normas sanitárias estabelecem os procedimentos denominados de “Precaução padrão” ou

Precauções Universais” ou ainda “Normas de Biossegurança”, como um meio de proteção ao contato de

secreções corporais. Estes padrões atualmente são adotados no mundo inteiro. Os procedimentos de proteção

devem ser usados com todos pacientes.

As recomendações que podem auxiliar a diminuir os riscos de doenças transmissíveis,

principalmente no ambiente de trabalho, são:

1) Providenciar vacinação contra a Hepatite B;

2) Ensinar os meios de transmissão das doenças infecciosas pelo sangue e treinar as práticas de

segurança, incluindo EPI’s;

3) Estabelecer procedimentos de segurança no local do trabalho;

4) Abastecer o local de trabalho com EPI’s;

5) Instalar recipientes para descarte de agulhas e outros materiais perfuro cortantes, higienização das

mãos e rótulos para os recipientes com material;

6) Providenciar um local para limpeza do equipamento, separado das áreas destinadas para o preparo de

alimentos;

7) Assegurar que há recipientes de descarte apropriados e disponíveis de acordo com a regulamentação;

8) Implantar em protocolo de seguimento das ocorrências de acidentes perfuro cortantes com os

profissionais, de modo a identificar as causas do incidente, documentar o evento e registrar a

evolução dos funcionários.

Este programa de controle de infecção somente funcionará se os profissionais aprenderem e

seguirem corretamente os procedimentos. Estes profissionais têm a obrigação de manterem-se fiéis às

práticas seguras de trabalho em relação à própria proteção, de suas famílias e do publico, lavando as mãos


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regularmente, usando luvas e outros itens do equipamento de proteção individual e tornando um hábito as

práticas seguras no trabalho. Os profissionais que praticam o controle de infecção podem sentir-se confiantes,

pois não estão arriscando suas vidas.

FERIDAS O termo ferida é utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de

continuidade, que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fáscias, músculos

aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e qualquer outra estrutura do corpo.

Desenvolvem-se como conseqüência de uma agressão ao tecido vivo por agentes físicos, químicos, térmicos

ou biológicos. Também, podem ocorrer devido a distúrbios clínicos ou fisiológicos. As feridas podem ser

causadas por fatores extrínsecos, como, incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma; ou

intrínsecos, como, feridas produzidas por infecção, ulceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e

neoplasias. Existem diferentes tipos de feridas de acordo com a sua classificação:

1. Quanto a espessura:

- Ferida superficial: é aquela que atinge apenas a epiderme e derme

- Ferida profunda superficial: é aquela que destrói a epiderme, derme e tecido subcutâneo.

- Ferida profunda total: é aquela atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes; como por exemplo,

tendões, cartilagens, ossos, etc...

2. Quanto à etiologia:

- Acidental ou traumática: quando ocorre de maneira imprevista, sendo provocada por objetos cortantes,

contundentes, perfurantes, lacerantes, inoculação de venenos, mordeduras e queimaduras em geral.

- Intencional ou cirúrgica: quando é realizada de acordo com um fim terapêutico proposto.

- Patológicas: são lesões secundarias à uma determinada doença de base.

- Iatrogênicas: são feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos.


26

- Fatores causais externos: são feridas resultantes de pressão continua exercida pelo peso do corpo, fricção,

cisalhamento e umidade, como as úlceras por pressão.

3. Quanto à evolução:

- Agudas: geralmente são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do

processo de homeostasia. Ex.: cortes, escoriações, queimaduras e outras.

- Crônicas descritas como de longa duração ou recorrência freqüente; ocorre um desvio na seqüência do

processo cicatricial fisiológico.

4. Quanto à presença de infecção:

- Feridas limpas ou assépticas: são feridas não infectadas, isto é, livres de microorganismos patogênicos.

Lesões produzidas sob condições assépticas, sem falhas técnicas, por incisão em tecidos estéreis ou de fácil

descontaminação e sem indícios de sinais flogisticos;

- Limpas contaminadas: ocorrem em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa previa, ou

durante o ato cirúrgico. Também lesões com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento

inicial

- Contaminadas: são feridas acidentais, recentes e abertas, colonizadas por flora bacteriana considerável.

Também as cirúrgicas, quando a técnica asséptica é desobedecida ou ainda, feridas cujo tempo de

atendimento inicial foi superior a seis horas após o trauma.

- Feridas infectadas ou sépticas: são as potencialmente colonizadas ou quando há contaminação grosseira de

detritos ou por microorganismos como parasitas, bactérias, vírus ou fungos; em razão de as defesas

imunológicas do organismo estarem diminuídas. Apresentam evidências do processo infeccioso, como tecido

desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico.

5. Quanto ao comprometimento tecidual:

- Estágio I: pele integra, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento


27

- Estágio II: perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou derme, ulceração superficial com presença de

bolhas ou crateras rasa;

- Estágio III: perda total de tecido cutâneo, necrose do tecido subcutâneo até a fáscia muscular

- Estágio IV: grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos, tendões e ossos.

Os tipos de feridas são:

a) Feridas mecânicas: são feridas traumáticas, causadas por traumatismos externos, cortante ou penetrante,

isto inclui, entre outras, as abrasões, esmagamento e cortes;

b) Feridas laceradas: são feridas que apresentam margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro

ou arame farpado;

c) Feridas químicas: são feridas causadas pela ação de ácidos ou bases muito fortes e alguns sais e gases, com

gás lacrimogêneo e ácido hidroclorídrico;

d) Feridas térmicas: são feridas que se desenvolvem como resultado do calor ou frio extremo;

e) Feridas por eletricidade: são feridas causadas por raios ou contato com objeto energizado, como por

exemplo, contato com a rede elétrica;

f) Feridas por radiação: são feridas causadas pela longa exposição a raios solares, raios X ou outro tipo de

radiação;

g) Feridas incisas: são feridas produzidas por um instrumento cortante, como por exemplo, as feridas

cirúrgicas;

h) Feridas contusas: são feridas produzidas por ação contundente de objetos rombos. Caracterizam-se por

traumatismo das partes moles, hemorragias e edemas;

i) Feridas perfurantes: são feridas produzidas por arma de fogo (bala) ou arma branca (faca); produzem

pequena abertura na pele, porém podem atingir camadas teciduais profundas e órgãos, causando hemorragia

intensa;

j) feridas oncológicas: são causadas por tumores da pele ou metástase cutâneas de outros tumores;


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l) ulceras arterial: ferida crônica nas pernas, procedente de lesão das artérias, por doença vascular periférica

(DVP), caracterizada por presença de tecido desvitalizado, amarelo ou preto, esfacelamento e escarificação

com áreas de necrose, pouco exsudativa, localizada na região distal dos membros inferiores, região

retromaleolar, calcâneo e dedos dos pés. É necessário o tratamento simultâneo da patologia de base, como

doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes melito, vasculite, doenças vasoespásticas; e o controle

de hábitos, como consumo exagerado de carnes vermelhas, tabagismo e etilismo;

m) ulcera por pressão: área de necrose tecidual que se desenvolve quando o tecido é comprimido entre uma

proeminência óssea e uma superfície dura por longo período de tempo. Lesão ou solução de continuidade da

pele do cliente, ocasionada por longa permanência no leito sem mobilização e cuidados de enfermagem. As

regiões afetadas são aquelas de proeminências ósseas, como calcâneos, maléolos, quadris, omoplatas, região

sacrococcigeana. A gravidade e profundidade da lesão variam de acordo com o grau de pressão exercido,

tempo de permanência do cliente na mesma posição, desconforto no leito, condições de higiene, nutricionais

e imunológicas apresentadas. As úlceras profundas causadas por pressão começam a se desenvolver na

interconexão entre as proeminências ósseas e os tecidos moles e não na pele, sendo a maior parte do agravo,

localizada nos tecidos profundos. Superficialmente este processo pode ser percebido pelo aparecimento de

edema, endurecimento aumenta de temperatura local e aparecimento de eritema;

n) úlcera venosa: ferida crônica nas pernas, freqüentemente ocorre com idosos acima de 65 anos, portadores

de insuficiência venosa crônica (IVC). A Insuficiência venosa crônica é uma patologia decorrente de

insuficiência das veias da perna e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais; pode ser

congênita, primaria ou secundaria; desencadeia hipertensão venosa, afeta a microcirculação, causando danos

à parede dos vasos e alterações cutâneas. A hipertensão venosa parece ser o fator mais freqüente para

ulceração das extremidades inferiores. As úlceras venosas ficam localizadas nos membros inferiores,

preferencialmente na região maleolar interna, podendo ser desencadeadas por traumas ou infecções;

o) úlceras vasculogênicas: são feridas crônicas de origem vascular como as ulceras venosas e arteriais,

provenientes de distúrbios circulatórios, quando as células recebem suprimentos insuficientes de oxigênio ou

quando há deficiência de nutrientes;

p) feridas vasculogênicas (pé diabético): ferida crônica dos pés, resultante de complicações da diabetes, como

neuropatia diabética e doença vascular periférica. Pode ocorrer diminuição da sensibilidade, deformidades,

diminuição de fluxo arterial, que predispõem a ulceração dos pés. São classificadas em neuropática, quando

conseqüentes da neuropatia diabética; vascular, quando conseqüente de doença arterial periférica e

neurovascular, advindas de complicações neuropáticas e isquêmicas;


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q) queimaduras: produzem lesão por coagulação das proteínas celulares, sendo decorrentes de processos de

contato com calor, eletricidade e congelamento. A profundidade e extensão variam de acordo com o tempo

de exposição e temperatura aplicada;

r) fístulas: trajeto anormal que conecta superfícies podendo ser causadas por infecção, traumas, etc.

7.1. Principais tipos de feridas que ocorrem em situações de Emergência

7.1.1. Feridas fechadas

Um impacto ou uma compressão podem causar rompimento de vasos sanguíneos, causando o

extravasamento de liquido ou sangue. Estas lesões são chamadas de contusões, podem acometer somente

estruturas superficiais, mas, em casos de aplicação de força interna, pode haver lesão de órgãos internos.

Normalmente, se houver apenas acometimento superficial, o paciente apresenta dor e inchaço

(edema) da área afetada. Se houver hemorragia, o local adquire uma coloração preta ou azulada, que é

chamada de equimose.

7.2. Feridas Abertas

São feridas abertas, as escoriações, as incisões e as lacerações.

As escoriações são lesões da camada superficial da pele ou mucosas que apresentam

sangramento discreto, mas costumam ser extremamente dolorosas.

Não representam risco ao paciente quando isoladas.

As incisões são lesões teciduais cujos bordos são regulares, sendo produzidos por objetos

cortantes. Podem causar sangramento de variados graus e danos a tendões, músculos e nervos. As lacerações

são lesões teciduais e bordas irregulares, produzidas por objetos rombos por meio de trauma fechado sobre

superfícies ósseas.


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O socorrista deve controlar o sangramento por compressão direta e aplicação de curativo e

bandagens.

7.3. Feridas Perfurantes

São lesões causadas por perfurações da pele e dos tecidos subjacentes por um objeto. O

orifício de entrada pode não corresponder à profundidade da lesão. As lesões penetrantes de tórax devem ser

ocluídas o mais rápido possível, para evitar a aspiração do ar para o espaço pleural com a formação de

pneumotórax aberto.

Verificar a presença de orifício de saída, mas nunca explorando a ferida. Tratar as condições

que causem risco iminente de vida. As vitimas com lesões penetrantes de tronco e de abdome devem ser

removidas o mais rápido possível para o hospital que disponha de equipe medica cirúrgica, pelo alto risco de

hemorragias internas.

7.4 Avulsões

São lesões em que ocorre deslocamento da pele em relação ao tecido subjacente, que pode se

mantiver ligado ao tecido sadio ou não.

Podem apresentar diversidades de graus de sangramento, geralmente de difícil controle.

Comumente sua localização ocorre em mãos e pés. Recomenda-se colocar o retalho em sua posição normal e

efetuar a compressão direta da área, para controlar o sangramento. Caso as avulsões sejam completas,

transportar o retalho ao hospital. A preparação do retalho consiste em lavá-lo com solução salina, evitando o

uso de gelo direto sobre o tecido.


31

7.5 Amputações Traumáticas

As amputações são definidas como lesões em que há separação de um membro ou de uma

estrutura protuberante do corpo. Podem ser causadas por objetos cortantes, por esmagamento ou por forças

de tração.

Freqüentemente estão relacionadas aos acidentes industriais e automobilísticos, prevalecendo

na maioria dos homens jovens. Seu tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode

causar óbito por hemorragia, e pela possibilidade de reimplante do membro amputado.

A primeira fase do tratamento é controle da hemorragia. O membro amputado deve ser

preservado sempre que possível, porém a maior prioridade é a manutenção da vida.

Procedimentos nas amputações traumáticas:

I. Abrir as vias aéreas e prestar assistência ventilatória, caso necessário;

II. Controlar a hemorragia;

III. Tratar o estado de choque, caso ele esteja presente;

IV. Cuidados com o segmento amputado:

a) Limpeza com solução salina, sem imersão em liquido;

b) Envolvê-lo em gaze estéril seca ou compressa limpa;

c) Cobrir a área cruenta (ensangüentada), com compressa úmida em solução salina;

d) Proteger o membro amputado com dois sacos plásticos;

e) Colocar o saco plástico em recipiente de isopor com gelo ou água gelada;

f) Jamais colocar a extremidade em contato direto com o gelo.

7.6. Evisceração

Lesão em que ocorre extrusão (exteriorização) de vísceras. Nas lesões com evisceração, a

conduta deve ser a seguinte:

a) Não tentar reintroduzir os órgãos eviscerados;


32

b) Cobrir as vísceras com o curativo estéril umedecido em solução salina;

c) Utilizar compressas, não fazendo uso de materiais aderentes;

d) Envolver o curativo com bandagens;

e) Transportar o paciente em posição supina e com os joelhos fletidos.

7.7 Lesões Oculares

Podendo ser produzidas por corpos estranhos, queimaduras por exposição ao calor,

luminosidade excessiva, agentes químicos, lacerações e contusões. Em traumatismos severos pode haver

exteriorização do globo ocular de sua órbita (extrusão).

Conduta pré-hospitalar:

i. Irrigação ocular com soro fisiológico durante vários minutos em caso de lesão por agentes químicos ou

na presença de corpos estranhos;

ii. Não utilizar medicamentos tópicos (colírios e anestésicos) sem prescrição de um Oftalmologista;

iii. Não tentar remover objetos. Estabilizá-los com curativo apropriado;

iv. Oclusão ocular bilateral, com gaze umedecida, mesmo em lesões unilaterais. Esta conduta objetiva

reduzir a movimentação ocular e o agravamento da lesão;

v. Em caso de extrusão de globo ocular, na tentar recolocá-lo. Efetuar a oclusão ocular bilateral;

vi. A remoção de lentes de contato deve ser efetuada somente em vitima inconscientes com tempo de

transporte prolongado, que não apresentem lesão grave.

7.8. Esmagamento

Lesão comum em acidentes automobilísticos, desabamentos e acidentes industriais. Pode

resultar em ferimentos abertos e fechados. Existe dano tecidual extenso das estruturas subjacentes. Pode ser

causa de amputação de extremidades.


33

Os esmagamentos de tórax e abdome causam graves distúrbios circulatórios e respiratórios. O

profissional de emergência deve preocupa-se com a Síndrome de reperfusão, após a liberação de uma

extremidade esmagada, pois pode ocorre passagem de toxinas para a circulação.

As condutas são:

o Realizar ABCDE;

o Administrar oxigênio em alto fluxo;

o Solicitar autorização ao Coordenador médico para iniciar infusão de Soro Fisiológico 0,9 % I.V.

AVALIAÇÃO DA VÍTIMA

A avaliação da vitima é um procedimento que auxilia a identificar possíveis causas da doença

ou trauma guiando o profissional de saúde a tomar decisões importantes sobre os planos de cuidados a ser

aplicado.

É importante salientar que na Emergência, a vítima não pode receber uma assistência

adequada se seus problemas de saúde não forem corretamente identificados.

Inicialmente, devem-se identificar as alterações que colocam em risco a vida da vitima e

oferecer-se cuidados de Primeiros Socorros.

Caso não haja risco de óbito, o profissional de Emergência deve identificar quais as condições

que poderiam agravar o estado da vitima, preocupa-se com o conforto e a continuidade da assistência de

Emergência.

8.1. Assistência às Emergências

É desenvolvida em etapas, tais como:


34

a) Exame da cena = objetiva preservar a segurança da equipe de socorro e auxilia no diagnostico das

lesões sofridas pela vitima.

b) Segurança = deve ser avaliada quanto a presença de situações de risco antes do profissional de

Emergência se aproximar, para que os mesmos preservem a segurança. A segurança da equipe é a

prioridade numero um. A ambulância deve ser estacionada no local seguro mais próximo e, caso

necessário deve ser acionado outros recursos para o local com policiamento.

Os exemplos de situações de risco são: colisão, atropelamento, desabamento, incêndio,

explosão, contaminação por produtos tóxicos, eletrocussão e agressão.

8.2. Mecanismo do Trauma

O profissional de saúde, ao aproximar do local da cena, pode constatar, por exemplo, a

presença de veículos danificados e a posição da vitima. Nos acidentes automobilísticos, deve-se observar a

posição da vítima, utilização do cinto de segurança, estado do veiculo, condições do pára-brisa dianteiro e da

barra de direção.

É importante procurar no local, evidências de uso de drogas, medicamentos e álcool. Em

vitimas de traumatismos por arma de fogo é importante saber, se possível, o tipo de armamento, munição e

distância que o tiro foi transferido.

8.3. Número de vítimas

Avaliar o número de vítimas e a necessidade de outras ambulâncias para apoio, caso o número

de vítimas exceda sua capacidade de atendimento, peça auxílio imediatamente.

8.4. Auto proteção


35

O profissional de Emergência não deve transforma-se em uma nova vitima, por isso, a área de

atendimento tem que estar segura, sinalizada e isolada para prevenir novos acidentes. Todas as precauções

devem ser tomadas durante o exame e a manipulação da vitima para evitar lesões corporais, contaminação

por agentes biológicos ou substancias tóxicas.

Em casos, em que o local do socorro não ofereça segurança, e não possam ser neutralizados,

remover rapidamente a vitima para local seguro, mas sempre que possível fazer a avaliação e estabilização do

paciente.

8.5. Exame da vítima

Divide-se em duas fases juntamente com as medidas terapêuticas emergenciais, que são:

a) Primeira fase: é denominado exame primário, consistindo na avaliação de todas as condições clinicas que

causem risco iminente de morte, que são: obstrução das vias aéreas, respiração ineficaz ou ausente, lesões de

coluna cervical instável ou ausente e deficiência na circulação sanguínea (o exame primário é denominado

ABCD);

b) Segunda fase: consiste em uma avaliação mais detalhada da vitima (exame físico).

- O líder deve ajoelhar-se ao lado da vítima no nível de seus ombros, pois nesta posição é possível ter acesso à

cabeça e ao tronco da vitima e permite o inicio de uma ressuscitação cardiopulmonar (R.C.P) rapidamente sem

mudança de posição;

- O auxiliar posiciona-se ajoelhado atrás da cabeça do paciente, para efetuar a abertura das vias aéreas,

estabilização da coluna cervical e respiração artificial da vítima. Deve estar com todo o material de assistência

respiratória.

Deve levar todo o equipamento essencial até a cena para evitar perda de tempo com retorno. O

seguinte equipamento é considerado essencial ao atendimento:

o Equipamentos de Proteção Individual (E.P.I’s);

o Prancha longa com imobilizador de cabeça;

o Colar cervical;

o Oxigênio, bolsa de ventilação, máscaras, cânulas orofaríngeas, aspirador e cânulas de aspiração;


36

o Bandagens.

O exame primário deverá ser completado em 2 minutos ou menos. Não deve ser interrompido,

exceto em caso de obstrução das vias aéreas ou parada cardiorrespiratória (P.C.R). Outras emergências devem

ser atendidas pelos socorristas auxiliares.

8.6. Nível de Consciência

Estimular a vítima verbalmente, identificando se há vítima pareça inconsciente antes de

qualquer manipulação. A resposta verbal do paciente identifica que há circulação cerebral, vias aéreas abertas

e presença de respiração.

É realizada a estimulação dolorosa sobre o esterno em casos de ausência de estímulos verbais.

8.7. Avaliação das vias aéreas com estabilização cervical

Conduta:

o Nos casos em que a vitima esteja inconsciente, deverá ser alinhada e posicionada em decúbito dorsal

com técnica de rolamento. Suspeitar de lesão de coluna cervical em todo paciente inconsciente.

o Vítimas de trauma devem ter a cabeça e pescoço mantidos em posição neutra, a não ser que haja dor

ou resistência a seu alinhamento. As vias aéreas devem ser mantidas abertas com a manobra de

Elevação da mandíbula, que é a menos traumática para a coluna cervical.

o Observar a presença de corpos estranhos, vômitos e sangue na cavidade oral, retirar manualmente

corpos estranhos, caso necessário. Nunca introduzir os dedos na boca da vítima que apresente reação.

o A coluna cervical deve permanecer estabilizada normalmente até que seja imobilizada por meio de

equipamento apropriado.

8.8. Respiração


37

Na avaliação da respiração na sala

Conduta:

o Avaliar a freqüência (rápido, normal ou lenta) e profundidade das respirações. O profissional deve

aplicar a técnica de ver, ouvir e sentir, que consiste em posicionar a face junto à do paciente, com o

ouvido próximo do nariz da vítima, procurando durante um período de 5 s detectarmos a respiração

do paciente utilizando todos os sentidos;

Ver a expansão;

Ouvir o movimento aéreo pela boca, nariz e ruídos anormais;

Sentir o ar sendo expirado;

o Observar dificuldade respiratória e a coloração da pele e mucosas (cianose);

o Iniciar respiração artificial nas vítimas com ausência de movimentos respiratórios (apneia) ou com

respiração lenta e superficial;

o Administrar oxigênio em todos os pacientes politraumatizados sob mascara (12 L ̸min.).

8.9 Circulação

Conduta:

o Observar coloração da pele, pois pacientes com coloração rosada raramente tem hipovolemia critica.

A palidez ou tom acinzentado de pele indica problema circulatório.

Na vítima não reativa:

Palpar o pulso carotídeo ao mesmo tempo em que o pulso radial;

A presença de pulso carotídeo indica atividade cardíaca e o pulso radial indica grosseiramente que a

pressão arterial sistólica é maior que 80 mm ̸ Hg e que qualquer distúrbio circulatório está em fase

compensada;


38

Verificar se o pulso está fino e avaliar se está lento ou rápido. Pulsos rápidos e fracos são associados ao

quadro de choque;

Avaliar a temperatura da pele, o choque é sugerido pela presença de pele fria;

Iniciar reanimação cardiopulmonar (R.C.P) na ausência de pulso carotídeo com massagem cardíaca

externa;

Observar hemorragias discretas;

Hemorragias externas grave deverão ser controladas sem interromper o exame primário;

Tentar o enchimento capilar das extremidades superiores, comprimindo a ponta do dedo e

observando o retorno da coloração normal, que se dá em menos de 2 s. Este é um sinal precoce de

choque.

Na vítima reativa:

O primeiro pulso a ser avaliado é o radial bilateralmente, pois o paciente não está em PCR;

Inspeção (deformidades, contusões, escoriações, perfurações, queimaduras, lacerações, inchaços);

Palpação (dor, instabilidade, crepitação, pulso, motricidade, sensibilidade).

8.10. Decisões críticas e de transporte

Após o exame primário, o paciente deve ser colocado sobre a prancha longa. No caso do

paciente estável, suas fraturas devem ser imobilizadas antes desta manobra, mas em caso de instabilidade não

é feita à imobilização para poupar tempo. Pacientes instáveis devem ser transportados para o hospital sem

perda de tempo, para que seja realizado o tratamento definitivo. São considerados pacientes críticos:

o Trauma cranioencefálico, com nível de consciência diminuído, ou ferimento penetrante na cabeça;

o Respiração anormal;

o Parada cardiorrespiratória;

o Choque ou sinais ou condições que causam o choque rapidamente;

o Mecanismo de lesão grave mesmo que a vitima aparentemente esteja estável;


39

O paciente mais grave deve receber prioridade no atendimento.

8.10.1. Exame secundário

Consiste no exame físico, porem mais detalhado, incluindo a verificação dos sinais vitais

periodicamente (pulso, respiração, pressão arterial, temperatura) utilizando lanternas, esfigmomanômetro,

estetoscópio e oxigênio em casos de traumas. Podendo ainda, ser feito na cena, caso a vítima esteja estável ou

no trajeto para o hospital, em casos de vítima instáveis.

Deve ser realizado sobre a prancha. O exame secundário consiste:

1. Exame das pupilas (usar lanternas);

2. Verificar a presença de objetos estranhos e ̸ ou secreções na boca;

3. Verificar a saída de líquor e ̸ ou sangue pelo nariz e ̸ou ouvidos;

4. Verificar sinais vitais.

A reavaliação periódica do paciente deve ser realizada a cada 5 minutos nos casos em que este

se encontra instável, ou cada vez que ocorrer uma alteração no quadro do paciente ou que for realizada uma

intervenção. É realizada a reavaliação clinica, reavaliação das vias aéreas e reavaliação das lesões. Deverá

ainda ser feita a comunicação e o preenchimento de documentação, se for o caso.

RESPIRAÇÃO

É o ato de respirar. As trocas de oxigênio e gás carbônico ocorrem nos pulmões. A respiração é

essencial. Se este processo básico parar ou tornar-se insuficiente, todos os outros processos da vida cessarão.

Uma vez que a respiração para, o coração também irá parar de bater pouco tempo depois.


40

Quando isso ocorre, um dano irreversível nas células do cérebro começa dentro de 4 a 6

minutos. Após 10 minutos, as células do cérebro pequeno, as células de vários órgãos e estruturas do corpo

são destruídas.

A morte das células cerebrais não é um processo reversível. Se muitas células morrerem a

pessoa também irá o óbito. Por isso, o acesso às vias aéreas tem prioridade sobre todos os aspectos da

reanimação (exceto a desfibrilação). Deve ter como objetivo manter permeabilidade, evitar a broncoaspiração

e efetuar respiração artificial.

Conduta:

o Durante o exame primário a avaliação de vias aéreas e respiração devem ser completadas em 10 a 15

segundos;

o As causas de obstrução de vias aéreas podem divididas em dois grandes grupos: causas tratáveis e não

tratáveis pelos profissionais de Emergência;

o As causas tratáveis são: queda da língua, corpos estranhos, vômitos, secreções e sangue. Nestes casos

o profissional de Emergência pode atuar mesmo totalmente desprovido de equipamentos, por meio

de manobras manuais;

o O simples reposicionamento da cabeça e do pescoço desloca a língua da parede posterior da faringe;

o As causas não tratáveis com reações alérgicas graves, edema de glote e infecções de trato respiratório

superior com edema. É importante reconhecer estes quadros precocemente para não perder tempo

com tentativas de resolver o problema no pré-hospitalar.

9.1. Abertura das vias aéreas

9.1.1. Abertura da boca

Conduta:

o Verificar inconsciência;

o Cruzar o polegar e o indicador;

o Colocar o polegar nos incisivos superiores da vitima e o indicador nos inferiores;

o Fazer um movimento de abertura em tesoura com estes dois dedos;

o Efetuar limpeza manual da orofaringe.


41

9.1.2. Inclinação da cabeça e elevação do queixo

É a manobra mais eficaz para queda de língua. A técnica é a seguinte:

a) Colocar uma de suas mãos na frente da vítima e a utilizar para inclinar a cabeça para trás;

b) Deslocar a mandíbula para frente com os dedos da outra mão colocadas no queixo da vítima;

c) Não utilizar na suspeita de lesão de coluna cervical.

9.1.3 Elevação da mandíbula

É indicada para vítimas com queda de língua que possam ter ou tenham lesão de coluna cervical.

A técnica consiste em:

o Posicionar-se atrás da cabeça da vítima em decúbito dorsal;

o Segurar com as mãos os ângulos da mandíbula, deslocando-a para frente enquanto faz a abertura da

boca;

o Estabilizar ao mesmo tempo em que a coluna cervical da vitima.

9.1.4 Elevação da mandíbula modificada

Essa técnica é indicada para paciente inconsciente com suspeita de lesão de coluna cervical. A

conduta é a seguinte:

o Posicionar-se por trás da vitima;

o Empurrar os ângulos da mandíbula com o polegar, deslocando-a para cima;

Estabilizar ao mesmo tempo a coluna cervical do paciente com as mãos, evitando sua lateralização.

Os equipamentos básicos para abertura das vias aéreas consistem nas cânulas orofaríngeas e

nos equipamentos de aspiração. A cânula orofaríngea ou cânula de Guedel é um aparelho semicircular feito de


42

plástico ou borracha, cuja função é a de evitar a queda da língua sobre a parede da faringe e permitir a

introdução de cânulas de aspiração. A aspiração das vias aéreas tem como finalidade a remoção de sangue,

vômito e de outros materiais das vias aéreas.

8.2. Respiração artificial

Se o paciente não apresentar respiração adequada, após a abertura da via aérea, será preciso

instituir ventilação sob pressão positiva. Ventilar é insuflar ar nos pulmões. Quando o volume do ar é menor

que o normal diz-se que o paciente está hipoventilando, se é maior, diz-se que está hiperventilando.

9.2.1. Ventilação boca a boca

Conduta:

o Abrir a via aérea com manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo;

o Pinçar as narinas do paciente com a mesma mão que inclina a cabeça;

o Manter em posição próteses dentárias completas;

o Remover próteses dentárias incompletas que estão deslocadas;

o Aplicar sua boca sobre a da vitima (na criança, por ser impossível a oclusão exclusiva da boca, realiza-

se ao mesmo tempo a manobra de oclusão da boca e do nariz);

o Efetuar duas ventilações completas (se adulto) e uma ventilação completa (se a criança ou bebê), com

duração de 1 s a 1,5 segundos, ventilações mais rápidas causam distensão do estômago (lembre-se

que a ventilação no bebê é feita apenas com o ar de dentro dos pulmões);

o Observar a expansão do tórax da vítima;

o Efetuar as ventilações posteriores em intervalos de 5 s no adulto, resultando na freqüência de 12

expirações ̸min.


43

9.2.2. Ventilação Boca-Nariz

Indicada para a vítima que necessita de respiração artificial em situações que impeçam a

abertura de sua boca ou se tem dimensões que impeçam sua oclusão pela boca do socorrista.

A técnica consiste:

o Abrir as vias aéreas com as manobras anteriormente descritas;

o Ocluir a boca da vítima durante a ventilação, utilizando a mão que segura o queixo;

o Ventilar a vítima pelo nariz;

o Abrir a boca da vítima nos intervalos da ventilação para facilitar a expiração.

9.2.3 Ventilação Boca-Máscara

É preferível aos métodos anteriores, pois oferece maior proteção aos socorristas.

o Ajoelhar-se atrás da vítima;

o Aplicar a máscara de tamanho mais adequado;

o Utilizar os polegares e, indicadores das duas mãos para fixar a mascara à face da vítima, enquanto o

quarto e quinto dedos elevam a mandíbula;

o Ventilar por meio de máscara.

9.2.4 Ventilação Bolsa-Máscara (Ambú)

Deve ser sempre executada por socorristas pois é difícil manter o selamento da máscara com a

face usando apenas uma das mãos. O tamanho da bolsa utilizada em adultos é diferente do utilizado em

crianças.


44

o Um dos socorristas aplica e fixa a mascara à face do paciente com polegares e indicadores das duas

mãos e eleva a mandíbula com quarto e quinto dedos;

o Outro socorrista comprime a bolsa de ventilação;

o Um socorrista fixa a mascara e abre as vias aéreas;

o O outro comprime a bolsa.

OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS 10.1. Vítimas conscientes

Seu quadro clínico o paciente apresenta-se agitado, com grave dificuldade respiratória,

cianótico, incapaz de tossir, respirar e falar. Nos casos em que não são tomadas decisões rápidas para o

tratamento, o paciente evolui rapidamente para perda de consciência e óbito. Assume a postura típica de

colocar os dedos ao redor do pescoço. Antes de qualquer intervenção, o profissional de Emergência deve

perguntar se a vitima está sufocando e verificar a capacidade de emitir sons (tossir ou falar).

Caso o paciente emita sons a obstrução não é completa. Em casos de obstruções parciais o

paciente pode apresentar uma respiração insuficiente. Se houver respiração eficiente, o paciente deve ser

estimulado a tossir e observado atentamente ao mesmo tempo em que se administra oxigênio suplementar.

A respiração ineficaz se caracteriza por tosse fraca, ruído agudo durante a inspiração (estridor),

dificuldade respiratória grave. Caso o paciente apresente respiração ineficaz desde o inicio ou deteriore para

uma respiração ineficaz devem ser instituídas manobras de desobstrução como se o paciente tivesse

obstrução completa.

Nas obstruções completa deve-se aplicar a manobra de desobstrução, chamada manobra de

Heimlich. Objetiva expulsar o corpo estranho do meio da eliminação do ar residual dos pulmões, criando uma

espécie de tosse artificial. A técnica é a seguinte:

o Abraçar a vítima por trás com os seus braços na altura da ponte entre a cicatriz umbilical e o apêndice

xifóide. A mão do profissional em contato com o abdome da vitima está com punho fechado e o

polegar voltado para dentro. A outra mão do profissional é colocada sobre a primeira;

o Fazer compressões abdominais sucessivas, direcionadas para cima, até desobstruir a via aérea ou o

paciente perder a consciência;


45

o Em mulheres grávidas, obesos e lactentes, as compressões são efetuadas no tórax, no mesmo ponto

da massagem cardíaca externa.

As complicações desta técnica são lesões de vísceras abdominais como: fígado e o baço e a

regurgitação de material do estômago com broncoaspiração.

A manobra de Heimlich deve ser realizada após a confirmação de que a vítima encontra-se com

as vias aéreas obstruídas. Sinais evidentes são:

o A vítima não consegue falar ou respirar;

o Angustia é visível no rosto;

o Os olhos ficam muitos abertos;

o A pessoa começa a ficar agitada levando as mãos para a garganta;

o Situação de risco é eminente de asfixia e, como tal, de parada respiratória.

Conduta:

o Inicie abraçando a pessoa pela cintura, unindo as mãos acima do umbigo e abaixo do apêndice xifóide,

pressione o abdome com golpes fortes para dentro e para cima, faça 5 compressões abdominais;

o Verifique se o corpo estranho saiu pela boca;

o Repetir a seqüência de compressões, quantas vezes for necessárias, até a expulsão do objeto;

o A manobra pode ser realizada sentada, da mesma maneira, abraçando a pessoa pela cintura,

realizando as compressões;

o Ou deitada, quando a vítima está inconsciente. Posicione o joelho sobre a vítima e aplique as mãos no

mesmo ponto que na manobra já citada; faça cinco compressões fortes no abdome da vítima,

verificando sempre se algum corpo estranho é expelido removendo-o da boca se necessário.

o Nas mulheres grávidas e pessoas obesas as compressões devem ser esternais (no mesmo local da

RCP), tanto para vítimas conscientes como inconscientes.

10.2 Vítimas inconscientes


46

Nos casos em que o profissional de Emergência assiste uma vítima consciente obstruída que se

torna inconsciente, o diagnostico é fácil. A obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em vítimas

inconscientes quando encontra dificuldade excessiva para insuflar seus pulmões durante as manobras de

respiração artificial.

A conduta para desobstrução das vias aéreas em vitimas inconsciente é:

o Reposicionar a cabeça da vítima e tentar a respiração artificial;

o Caso a obstrução das vias aéreas da vitima já esteja sendo tratado, tentar a varredura digital;

o O profissional de Emergência deve ficar ajoelhado a cavaleiro sobre a vítima em decúbito dorsal ou ao

seu lado;

o Posiciona as mãos uma sobre a outra entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide. Em mulheres

grávidas, obesas e lactentes, as compressões são efetuadas no tórax, no mesmo ponto da massagem

cardíaca externa.

o Efetua até cinco compressões abdominais direcionadas para o epigástrico da vítima;

o Verificar pacientes duas vezes;

o Varredura digital;

o Remove-se possível, o corpo estranho;

o Repete a seqüência;

o Prosseguir até remover o corpo estranho ou um médico assumir o paciente.

CIRCULAÇÃO

O sistema circulatório mantém seguro em movimento constante e em fluxo unidirecional. O

centro desta atividade é o coração. Quando o coração bate, age como bomba. O sangue do corpo é trazido de

volta para o coração e posteriormente vai para os pulmões.

Existe uma forte relação entre a respiração e certas atividades cerebrais. Esta relação é

comprovada de acordo com os seguintes aspectos:

o Se a respiração cessa o sangue é bombeado para o cérebro não terá de oxigênio suficiente. Devido à

falha cerebral e a falta de oxigênio em seus próprios tecidos, o coração funcionará inadequadamente e

depois deixará de bater completamente;


47

o Quando o coração para de bombear o sangue a parada respiratória ocorre quase que imediato.

11.1. PARADA CARDÍACA

É a interrupção abrupta dos movimentos cardíacos e circulação sangüínea efetivo, ou seja,

ocorre a perda irreversível da capacidade de respirar e sustentar os movimentos cardíacos. A parada cardíaca

pode apresentar-se de forma súbita ou progressiva (por meio da falência múltipla de órgãos e sistemas).

Em aproximadamente um terço dos casos, a arritmia encontrada é a fibrilação ventricular; o

restante corresponde a assistolia e a atividade elétrica sem pulso. Essa predominância de dois terços é

justificada pela gravidade das doenças que levam a P. C. Em 80% das P.C. a doença aterosclerótica coronariana

é a causa, sendo 10% de cardiomiopatia e o restante por outras causas.

A consciência, o pulso e a pressão arterial são imediatamente perdidos. Pode ocorrer o esforço

respiratório ineficaz. As pupilas dos olhos começam a se dilatar dentro de 45 segundos. As convulsões podem

ocorrer ou não.

O risco de lesão cerebral irreversível e morte aumentam a cada minuto a partir do momento da

interrupção da circulação. O intervalo varia com a faixa etária e a condição fisiológica do paciente. Durante

esse período, o diagnóstico da parada cardíaca deve ser feito e devem ser imediatamente empreendidas as

medidas para restaurar a circulação.

Observações:

1) Freqüência cardíaca normal é de 60 a 100 ciclos por minutos;

2) Bradicardia sinusal é a freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minutos;

3) Taquicardia ventricular é a freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos;

4) Fibrilação ventricular é um tipo de arritmia cardíaca. Acontece quando não existe sincronicidade na

contração das fibras musculares cardíacas (miocárdio) dos ventrículos. É indicado o uso do

desfibrilador automático.

11.2. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR


48

É um procedimento de emergência aplicado quando as atividades do coração e do pulmão

cessam. Cardio refere-se ao coração e pulmonar refere-se aos pulmões. É adotada para retardar a lesão

cerebral até a instituição de medidas de suporte avançado.

Os componentes da conduta da R.C.P são;

o Avaliação do nível de consciência;

o Ativação do socorro especializado;

o Abertura das vias aéreas;

o Avaliação da respiração;

o Realização de respiração de resgate (ventilações artificiais);

o Verificação de pulso;

o Compressões torácicas.

Os objetivos da RCP são:

o Oxigenar e circular o sangue até que seja indicado o tratamento definitivo;

o Retardar ao Maximo a lesão cerebral;

o Prolongar a duração da fibrilação ventricular impedindo que ela se transforme em assistolia, e permitir

a desfibrilação tenha sucesso;

o Reverter a parada cardíaca em alguns casos de PCR por causas respiratórias.

Os princípios que conduzirão a aplicação da RCP devem ser:

o Verificar o nível de consciência;

o Posicionar o paciente;

o Desobstruir as vias aéreas;

o Verificar a respiração (use o método ver, ouvir e sentir);


49

o Ventilar duas vezes, adequadamente – em casos de obstrução nas vias aéreas, fazer a desobstrução e

ventilar duas vezes;

o Verificar o pulso carotídeo;

o Se o paciente não respirar e não houver pulso, iniciar a RCP.

As principais intervenções de enfermagens são:

* Realizar manobra de inclinação da cabeça para manter as vias aéreas pérvias;

* Preparar o material para ventilação com pressão positiva (balão tipo ambu-máscara ou intubação

orotraqueal) para melhorar a demanda de oferta e consumo de oxigênio;

* Levantar dados sobre os sons pulmonares após intubação e instalar capnografo para proporcionar adequado

posicionamento da cânula;

* Fixar a cânula endotraqueal, anotando o posicionamento na altura da rima labial objetivando impedir

deslocamento da cânula durante cuidados e manipulação, evitando um posicionamento seletivo;

* Auxiliar a realização de exame de raio X após intubação para confirmar a posição do tubo orotraqueal e

avaliar as condições pulmonares;

* Monitorar a freqüência, o ritmo, a profundidade e o esforço das respirações para assegurar a

permeabilidade das vias aéreas e adequada troca de gases;

* Providenciar equipamentos de ventilação mecânica objetivando após a reanimação cardiopulmonar, com

retorno do ritmo cardíaco, fornecer suporte ventilatório adequado;

* manter a inflamação do cuff endotraqueal de 15 a 20 mmHg durante a ventilação mecânica para evitar a

formação de lesões na parede da traquéia ou extubação acidental;

* Coletar gasometria arterial, conforme protocolo da instituição para monitorizar o equilíbrio acidobásico;

* Manter a ventilação e desobstrução as vias aéreas para prevenir acidose respiratória e elevação do nível de

PaCo2;

* Realizar aspiração endotraqueal para facilitar a permeabilidade da via aérea para a passagem de ar;


50

* Providenciar material de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilador para assegurar que o material esteja

em boas condições de uso e à disposição, pois, quando menor o tempo do atendimento e uso do desfibrilador,

maiores são as chances de sobrevida;

* Colocar eletrodos e conectar o monitor cardíaco objetivando o reconhecimento e facilitação de atendimento

aos ritmos cardíacos anormais;

* Puncionar acessos venosos calibrosos e observar a permeabilidade periférica para administrar drogas e

líquido intravenosos;

* Administrar medicamentos solicitados pelo médico e realizar um bôlus de 10 a 20 ml de soro fisiológico apos

cada dose, elevando o braço por alguns segundos, facilitando assim, a chegada da droga na circulação central

com o braço nesta posição;

* Verificar sinais vitais – pulso, pressão arterial e freqüência respiratória no retorno da circulação garantindo o

débito cardíaco eficaz por meio da monitorização hemodinâmica;

* Anotar o horário de início e término do atendimento da RCP para estabelecer um parâmetro de tempo de

atendimento;

* Monitorar a cor e a temperatura da pele após o retorno da circulação obtendo assim a temperatura corporal

nos limites de uma variação normal;

* Usar colchões de resfriamento e banhos mornos para adaptar a temperatura corporal, quando adequado

para manter temperatura corporal adequada;

* Verificar sinais vitais – pulso, pressão arterial e freqüência respiratória no retorno da circulação para garantir

o débito cardíaco eficaz pelo meio da monitorização hemodinâmica;

* Avaliar nível de consciência e reações pupilares após retorno da circulação do paciente utilizando a escala de

Glasgow, avaliando possíveis danos ao tecido cerebral;

* Instalar sonda vesical de demora, para obter um melhor acompanhamento da função renal do paciente;

* Medir o débito urinário, analisando aspecto, cor e odor da urina, estando atento à lesão renal, que pode ser

causada pela perfusão deficiente, baixo débito cardíaco ou agentes vasopressores;

* Monitorar os exames laboratoriais – uréia, creatinina, eletrólitos séricos e urinários, verificando a capacidade

de os rins excretarem os produtos de degradação;


51

* Avaliar os pulsos periféricos, quanto à presença ou à ausência e à qualidade dos pulsos, obtendo dados sobre

o débito cardíaco e sobre as lesões obstrutivas;

* Instalar sonda nasogástrica permitindo esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração e distensão gástrica

pelo acúmulo de ar estomacal ocasionado pela intubação;

* Avaliar ruídos hidroaéreos, sua ausência indica íleo paralitico e isquemia mesentérica;

* Informar á família as etapas das manobras de ressuscitação diminuindo a angústia dos familiares;

* Incentivar a verbalização das dúvidas e dos sentimentos facilitando a compreensão do momento de crise que

o familiar vivencia e do possível processo de morte do paciente.

11.2.1. COMPRESSÕES TORÁCICAS

Consistem em aplicações rítmicas de pressão sobre o terço inferior do esterno. O aumento

generalizado da pressão no interior do tórax e a compressão de coração fazem com que o sangue circule.

Mesmo com aplicação perfeita da técnica a quantidade de sangue que circula está entre 10 a 30% do normal.

A técnica de compressão torácica consiste:

1. Com a mão, localizar a margem inferior do rebordo costal da vítima;

2. Percorrer o rebordo costal até identificar o apêndice xifóide;

3. Colocar dois dedos acima do apêndice xifóide sobre o esterno;

4. Apoiar a palma da mão sobre a metade inferior do esterno;

5. Colocar a outra mão sobre a primeira. Os dedos podem ficar estendidos ou entrelaçados, mas não

devem ficar em contato com o esterno;

6. Deve manter os braços esticados, com os ombros diretamente sobre as mãos. A compressão deve ser

efetuada diretamente sobre o esterno;

7. A força da compressão deve ser provida pelo peso do tronco do socorrista e não pela força de seus

braços. A utilização da força dos braços causa rapidamente o cansaço do socorrista;

8. O esterno deve ser deprimido cerca de 3,8 a 5,1 cm para o adultos normal. O ideal é verificar se a

compressão efetuada é suficiente para gerar um pulso carotídeo palpável;


52

9. A compressão deve ser aliviada completamente sem que o socorrista retire suas mãos do tórax do

paciente, para que não seja perdida a posição correta das mãos;

10. A compressão deve ser mantida por aproximadamente 50% do tempo de duração do ciclo;

11. As compressões torácicas e as respirações artificiais devem ser combinadas para que a RCP seja eficaz.

A relação ventilações ̸ compressões varia com a idade da vítima e com o número de socorristas;

12. O sincronismo das ventilações e massagens cardíacas externas no adulto realizadas é de duas

insuflações (ventilações) e 30 massagens cardíacas externas (02 x 30), verificando o pulso a cada 5

ciclos;

13. A freqüência das compressões torácicas deve ser mantida em 80 a 100 minutos. Com a pausa que é

efetuada para ventilação a freqüência real de compressões cai para 60 por minuto.

Observações:

Mesmo quando efetuada em padrões técnicos, as compressões torácicas podem produzir fraturas de

costelas em alguns pacientes, especialmente idosos;

Outras lesões são as separações entre as costelas e o esterno, a fratura de esterno, pneumotórax,

contusões pulmonares e hemotórax. O traumatismo de órgãos abdominais também pode ser

ocasionado por compressões torácicas baixas sobre o apêndice xifóide;

A prevenção destas complicações é realizada seguida a técnica correta de RCP. As mãos devem ser

posicionadas no local correto com a identificação precisa dos pontos e referência. Os dedos do

socorrista não devem tocar o tórax do paciente, a compressão lateral aumenta o risco de lesão na

costela;

A aplicação de força excessiva e súbita também aumenta a probabilidade de danos à parede torácica.

Entre as compressões, o socorrista deve aliviar a pressão sobre o tórax sem perder o contato de sua

mão com a parede do tórax.

11.3. TÉCNICAS DE RCP PARA BEBÊS E CRIANÇAS

Pessoas treinadas em primeiros socorros consideram a RCP em bebês e crianças um ponto mais

delicado no atendimento de Emergência. Os profissionais sabem, teoricamente, como fazer a RCP em bebês e


53

crianças, porém têm menos oportunidade de praticar, pois poucas crianças precisam de técnica fora do

ambiente hospitalar.

É considerado bebê até 1 ano de idade e crianças de 1 a 8 anos de idade. Como o paciente

adulto, bebês e crianças devem ser colocados deitados, em decúbito dorsal, em uma superfície dura.

O tamanho grande da cabeça do bebê ou da criança farão com que a cabeça flexione para frente

quando o paciente estiver deitado. O simples alinhamento anatômico da cabeça possibilita a abertura das vias

aéreas.

Avaliar a respiração por meio da técnica de ver, ouvir e sentir. Verifique o pulso. No bebê deve

verificar o pulso braquial, que é encontrado na região média da parte superior do braço do paciente (na

criança verifica o pulso carotídeo). Para realização de compressões em crianças deve usar a base de apenas

uma mão, no mesmo o ponto que se fazem as compressões no adulto. O esterno das crianças deve ser

deslocado de 2,5 a 3,5 cm.

O sincronismo das ventilações e massagens cardíacas externas na criança (1 a 8 anos) realizadas

é de uma insuflação (ventilações) e 5 massagens cardíacas externas (1 x 5), verificando o pulso a cada 10 ciclos.

A posição das compressões externas no bebê é diferente do paciente adulto. Aplique as

compressões no esterno, usando as pontas de um ou três dedos abaixo de uma linha imaginaria entre os

mamilos. O esterno de bebê deve ser deslocado de 1,5 a 2,5 cm.

O sincronismo das ventilações e massagens externas no bebê realizadas com um socorristas é de

uma insuflação (ventilação) e três massagens cardíacas externas (1 x 3), verificando o pulso a cada 10 ciclos.

(AEHLERT, 2007).

11.4. DESFIBRILADOR SEMI-AUTOMÁTICO

A primeira Lei do Suporte Básico de Vida (BLS) da América Latina foi aprovada, tornando

obrigatório a estabelecimentos de grande circulação de pessoas como shopping, rodoviárias, estádios e

hipermercados.

Também o treinamento de seu pessoal em (BLS) e a aquisição de, no mínimo, um desfibrilador

semi-automático.


54

Utilizado para corrigir as disfunções no ritmo cardíaco por meio do choque, para que em seguida

seja ministrada a técnica de massagem cardíaca, evitando seqüelas no paciente.

De acordo com a American Heart Association, a chance de sobreviver ao ataque cardíaco súbito

diminui de 7 a 10 % a cada minuto a partir do momento do ataque. Após apenas 10 minutos, as possibilidades

de sobrevivência tornando-se praticamente inexistentes, aumentando o risco de danos cerebrais irreversíveis.

Este equipamento ao ser colocado em contato com a vítima analisa o ritmo cardíaco, decide-se é

necessário aplicar um choque e instrui os operadores, em português, quais ações são necessárias para

administrar o choque.

O aparelho mantém a monitorização do batimento cardíaco e pode aplicar choques adicionais,

se necessário. Operadores são instruídos para verificar as vias aéreas e realizar a ressuscitação

cardiopulmonar. O equipamento também grava o ritmo cardíaco digitalmente que, mais tarde, pode ser usado

para auxiliar médico nos diagnósticos.

A desfibrilação precoce é somente uma parte do tratamento da morte súbita cardíaca. Ela

somente terá sucesso quando estiver ligada ao conceito da Corrente de Sobrevivência.

O conceito dos elos de uma corrente aplica-se tanto a paradas cardíacas no hospital como para

mortes súbitas cardíacas no am biente pré-hospitalar.

Cada conjunto de ações ou elos dessas cadeias o mais rápido possível. Se algum anel foi fraco,

demorado ou inexistente, as chances de sobrevida e recuperação do paciente estarão muito diminuídas.

11.4.1. Operação do Desfibrilador Semiautomático

Conduta:

o Colocar o aparelho, se possível, próximo à orelha da vítima;

o Realizar os procedimentos ao lado o paciente;

o Ligar o aparelho;

o Conectar as pás adesivas ao tórax do paciente, uma na borda esternal superior direita e a outra no

ápice cardíaco;e;

o Cessar toda movimentação do paciente;

o O socorrista deve dizer em voz alta “afastar-se do paciente”;

o Pressionar o botão de analise do ritmo;


55

o Seguir a mensagem gravada no aparelho;

o Em adultos, caso o aparelho indique choque, o operador deve pressionar o botão e o desfibrilador

efetuará a descarga única de 360 J (é obrigatório observar o paciente e certificar-se de que ninguém o

toque). Caso após uma das analises de ritmo a mensagem de desfibrilador seja “choque não indicado”,

palpar o pulso carotídeo por cinco segundos reiniciando a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) por um

minuto, se ele estiver ausente. Após um minuto de RCP o pulso carotídeo é verificado e, caso ausente

repetir a analise do ritmo (se o aparelho indicar, reiniciar o choque);

o Em pediatria, a desfibrilação é indicada na proporção de 4 J ̸ Kg (máximo de 03 choques). (AEHLERT,

2007);

o Se o pulso estiver presente, avaliar a ventilação do paciente, iniciando respirações artificiais, se

necessário, ou apenas a administração de oxigênio complementar.

AFOGAMENTOS E ACIDENTES DE MERGULHO

O afogamento é “a falha respiratória por submersão ou imersão com aspiração de líquido”,

definição em consenso realizado em 2002 no Congresso Mundial de Afogamento. Termos como “quase

afogamento” (near-drowning), afogamento “seco” e afogamento “secundário” não devem ser utilizados, pois

foram abandonados neste mesmo congresso.

12.1. Etiologia

Anualmente, as vítimas afogadas no mundo totalizam 500.000 e no Brasil 8.000. Este número é

inexato, pois muitas mortes por afogamento não são corretamente notificadas. Aproximadamente 65% destas

mortes ocorrem em crianças, visto que o afogamento ocupa o segundo lugar de causa de morte entre 5 a 14

anos de idade.

Dentre os principais fatores de facilitação de ocorrência de afogamento podem-se citar: idade

menor que 15 anos; sexo masculino; uso de bebidas alcoólicas; baixa renda e escolaridade; ausência de

supervisão; convulsões; doenças cardiorrespiratórias e traumas.


56

Diversas são as medidas de prevenção: aprender a nadar a partir dos 2 anos de idade; manter

constante atenção nas crianças; nunca nadar ou mergulhar sozinho; mergulhar de cabeça somente em águas

profundas; preferir nadar em águas rasas; não superestimar sua capacidade de nadar etc. Cuidado também ao

nadar em rios, lagoas e represas, locais onde acontecem mais da metade dos afogamentos no Brasil.

12.2. Fisiopatologia

Em casos de afogamento, a alteração fisiopatológica mais importante é a hipóxia. Quando não

há mais alternativa para manter as vias aéreas fora da água, a apneia é a primeira resposta automática da

vítima, que ainda tem a consciência preservada e ativamente cospe ou engole a água que se encontra na boca.

A hipoxia ocorre, normalmente, pela aspiração dos fluidos, mas pode resultar de obstrução

secundária a espasmo de laringe. Em torno de 10% das vítimas, a primeira aspiração involuntária de água

provoca laringoespasmo, com mínima aspiração de água, e, na maioria dos afogados, tosse. No caso de

laringoespasmo, a própria hipoxia irá resolvê-la, e, a partir deste momento, a água será gradualmente aspirada

para o interior dos pulmões, tornando ineficaz a capacidade da vítima de obter oxigênio, levando à perda de

consciência com evolução rápida para a apnéia. Finalmente, após alguns poucos minutos, sobrevém a

assistolia.

O distúrbio respiratório que advém é, em sua maior parte, influenciado pela quantidade de água

aspirada, e não de fato de ser doce ou salgada. Produz destruição de surfactante, alveolite e edema pulmonar

não cardiogênico, resultando em um aumento da derivação pulmonar e em hipóxia.

A parada cardiorrespiratória ocorre secundariamente à hipóxia, que inicialmente gera

diminuição de débito cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar, o aumento de resistência da

vasculatura pulmonar e intensa vasocontrição periférica. Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico podem ser

vistos mais tardiamente.

12.3. Quadro clínico


57

A apresentação clinica do afogamento é bem variada, depende especialmente do tempo de

submersão e da associação com patologias de origem traumática. Em vítimas de submersão de curta duração,

normalmente há recuperação da consciência imediatamente. Em contrapartida, naqueles que permaneceram

muito tempo sob a água, pode haver parada cardiorrespiratória.

Vômitos, graus variados de insuficiência respiratória, edema pulmonar, choque, encefalopatia

anóxica, hipotensão, arritmias, edema pulmonar e hipotermia são manifestações freqüentemente vistas.

O sistema atual de classificação do afogamento divide as vítimas em seis graus:

a) grau 6: parada cardiorrespiratória;

b) grau 5: parada respiratória;

c) grau 4: edema agudo de pulmão com hipotensão arterial;

d) grau 3: edema agudo de pulmão sem hipotensão;

e) grau 2: ausculta pulmonar com estertores pulmonares;

f) grau 1: tosse com ausculta pulmonar normal.

Parte dos pacientes permanece assintomática imediatamente à ocorrência, mas no período de 6

a 24 horas evoluem para falência respiratória.

Laboratorialmente, podem-se encontrar proteinúria, hemoglobinúria e cetonemia, leucocitose,

diminuição de PO2 e aumento de PCO2, e acidose metabólica. A radiografia de tórax pode mostrar

pneumonite e edema pulmonar, embora inicialmente possa estar normal.

12.4. Tratamento

O tratamento do afogamento começa com a prevenção dos fatores de risco, capaz de diminuir

aproximadamente em torno de 85% dos casos. Outro passo fundamental está no reconhecimento imediato da

situação. Ao contrário da crença popular, o afogado não acena pedindo ajuda, mas sim se encontra “nadando”


58

em posição vertical, com os braços estendidos lateralmente, batendo com os mesmos na água, sem qualquer

estilo de natação ou flutuação adequada à situação. Lembre-se de que, neste momento, o objetivo em todo

salvamento é ter apenas e exclusivamente a vítima inicial. Os observadores podem ajudar jogando objetos

flutuantes ou oferecendo objetos longos que alcancem as vítimas, ou podem ainda orientar a vítima em como

proceder para sair desta situação, por exemplo, escolhendo uma direção melhor para nadar, técnicas de

flutuação ou encorajamento a vítima, comunicando que o socorro está a caminho.

O socorro na água requer treinamento específico especialmente na suspeita de ocorrência de

traumatismo raquimedular. Ajuda especializada deve ser solicitada rapidamente, a remoção da vítima da água

deverá ser feita em posição vertical, preferencialmente, a fim de se evitar vômitos e outras complicações.

Já no atendimento em solo deve ser imediatamente iniciado no próprio local. Não perca tempo

tentado tirar água dos pulmões, fazendo compressões abdominais ou torácicas, pois isto aumenta a chance de

complicações, sendo de baixa eficiência. Não havendo respiração espontânea, a ventilação boca-a-boca ou

boca-máscara deverá ser iniciada imediatamente, assim como em casos de parada cardiorrespiratória, a

massagem cardíaca. Oferecer o oxigênio suplementar em alta concentração, intubação orotraqueal, uso de

drogas vasoativas etc.

A hipotermia pode acompanhar os quadros de afogamento. A temperatura deve ser medida, as

roupas olhadas, retiradas e o aquecimento, realizado conforme o grau de hipotermia encontrado.

12.5. Intervenções de Enfermagem

- Observação do nível de consciência: o paciente que ficou mantido submerso pode apresentar alteração do

nível de consciência devido à hipoxemia prolongada;

- Avaliar permeabilidade das vias aéreas superiores: a obstrução pode ocorrer pelo acumulo de secreções

pulmonares;

- Ausculta pulmonar periodicamente: proporciona informação a respeito do fluxo aéreo e o grau de infiltração

pulmonar;

- Observar padrão respiratório: o paciente apresenta alteração do padrão respiratório, dependendo do tempo

de submersão;


59

- Controle da temperatura corpórea: o paciente deve ser mantido na temperatura corpórea adequada, pois a

hipotermia pode piorar e prolongar os distúrbios acidobásicos;

- Reduzir os fatores de risco para infecção através de técnicas assépticas para os procedimentos invasivos: este

procedimento parece simples, mas comprovadamente as mãos são os principais veículos de infecção

hospitalar.

EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS 13.1. Introdução

As principais emergências neurológicas em adultos, presentes no pronto-socorro são: coma,

convulsão e hipertensão craniana.

13.2. Coma

13.2.1. Conceito

É o estado alterado da consciência em que o paciente não apresenta resposta adequada aos

estímulos do meio ambiente, não sendo possível demovê-lo deste estado. Tipicamente, os olhos não se abrem

espontaneamente. O paciente não fala e não há movimentos propositais da face ou dos membros. A

estimulação verbal não produz resposta. Estímulos mecânicos (p. Ex. Dolorosos) também não produzem

resposta ou eliciam movimentos reflexos sem propósito, mediados por vias da médula espinhal ou do tronco.

13.2.2. Etiologia


60

O coma se apresenta em três situações:

a) Como progressão esperada de uma lesão cerebral conhecida;

b) Como evento imprevisto em um paciente com situação clinica conhecida;

c) como um evento em um paciente sobre o qual nada se sabe.

As principais etiologias que podem ocasionar alterações do nível de consciência são:

a) Lesões Supratentoriais: hematoma subdural, hematoma extradural, contusão cerebral, hemorragia

intraparenquimatosa, abscesso cerebral, acidente vascular isquêmico e tumor cerebral;

b) Lesões Infratenoriais: trombose basilar, hemorragia pontina, acidente vascular cerebral hemorrágico,

acidente vascular cerebral isquêmico, e hematomas de fossa posterior;

c) Encefalopatias difusas: hipoglicemia, encefalopatia anóxica, intoxicação exógena, sedativos, etanol,

opióides, encefalopatia hepática, estado hiperosmolar, hiponatremia, hipotermia, hipertermia, meningites,

hemorragia subaracnóide, e estado de mal epiléptico.

13.2.3. Fisiopatologia

O conteúdo da consciência depende da função adequada do córtex cerebral. Demência, delusão,

confusão, inatenção, são todos estados alterados do conteúdo da consciência.

O nível de consciência se mantém através da função adequada da formação reticular ativadora

ascendente (SARA) e de suas projeções bilaterais para o tálamo e ambos os hemisférios cerebrais. O tálamo

age como uma estrutura intermediária entre o córtex e a formação reticular, recebendo impulsos da SARA e

retransmitindo-os para todo o córtex. O controle recíproco é dado pelo núcleo reticular do tálamo, que recebe

os impulsos do córtex e os retransmite para os demais núcleos talâmicos (modulação inibitória). O coma se

instalará caso haja alterações interferindo ou na função da SARA ou de ambos os hemisférios cerebrais. Por


61

motivos didáticos, o coma pode ter sua origem em lesões supratentoriais, infratentoriais ou encefalopatias

difusas (metabólicas).

Nos quadros supratentoriais, o coma resulta de uma lesão com efeito de massa, os achados de

exame físico precocemente apontam para lesões hemisféricas, tipicamente surgem hemiparesia e déficit

hemisensorial. Afetado o hemisfério dominante, surge a afasia; se o hemisfério não dominante for afetado

ocorre agnosia. Conforme a expansão da lesão, por edema ou sangramento, há compressão de outro

hemisfério e do diencéfalo, promovendo sonolência. Conforme a progressão da lesão acontece, as demais

estruturas encefálicas são afetadas, em uma progressão rostrocaudal (tálamo, mesencéfalo, ponte e bulbo).

Nesse ponto, a intervenção neurocirúrgica é mandatória. Atingindo o limite da ponte, um desfecho fatal é

inevitável, com diminuição progressiva das chances de recuperação adequada enquanto o risco de morte

aumenta.

As lesões infratentoriais, da fossa posterior, são caracterizadas por coma de instalação abrupta,

em geral com sinais de localização de lesão do tronco encefálico, também. As alterações pupilares e dos

movimentos extrínsecos dos olhos são de fundamental auxilio diagnostico. Lesões mesencefálicas produzem

pupilas médias, arreativas; lesões pontinhas apresentam pupilas puntiformes. Podem existir alterações dos

padrões de resposta respiratória, como respiração atáxica ou mesmo respiração agônica (sugerindo

compressão bulbo pontina). Nem sempre é fácil discernir entre lesões supra e infratentoriais, principalmente

se não houver dados da história. Os padrões motores podem ser supostos.

As encefalopatias difusas compreendem a maior parte dos quadros de alteração do nível de

consciência nos serviços de emergência. Elas incluem diferentes tipos de etiologias, como hiper ou

hipoglicemia, as alterações de eletrólitos (sódio, potássio e cálcio), alterações hormonais (hormônios

tireoidianos), os casos de intoxicação exógena (por drogas sedativas, venenos, álcool, etc), as diferentes

apresentações das epilepsias, as meningites e as hemorragias subaracnoides.

A apresentação clinica vai variar daquela encontrada nas lesões supratentoriais. Não há, em

geral, sinais de localização, o processo acontece com uma perda de consciência progressiva, às vezes

precedida por delirium, com passagem para os estágios de estupor e, finalmente, coma. Havendo achados

alterados de exame neurológico de forma simétrica, deve-se pensar em um quadro metabólico. As exceções

são as encefalopatias hepáticas, as alterações de glicose (hiper ou hipo), onde quadros de hemiparesia podem

ocorrer e, inclusive, alternar de um lado para o outro. Asterixe, mioclonia e tremores são importantes sinais

sugerindo patologia metabólica. Posturas motoras patológicas (descereberação e decorticação) podem

aparecer nas encefalopatias hepáticas, urêmicas, anóxicas, hipoglicêmicas ou com uso de sedativos. As

reações pupilares mantêm-se intactas nas encefalopatias metabólicas, apesar de o resto do exame do tronco


62

encefálico pode estar alterado. Normalmente há exceções: na overdose de barbitúricos (que alteram as

funções pupilares induz a apnéia, anóxia, hipotermia); nas intoxicações com anticolinérgicos (com pupilas

dilatadas) e na overdose de opioides (pupilas puntiformes).

13.2.4. Avaliação do quadro clínico, suporte e tratamento

O coma, bem como todos os estados alterados de consciência, deve ser encarado como uma

emergência. A avaliação deve ser sistematizada. Medidas gerais devem ser tomadas a fim de viabilizar a

vitalidade do sistema nervoso, enquanto se procede com a investigação clínica e laboratorial.

Assim, deve-se garantir, no primeiro momento de atendimento, o suporte básico e avançado de

vida, de forma automática. Lembrar que o tecido nervoso depende de três substratos: glicose, oxigênio e de

alguns cofatores.

Considerar sempre a possibilidade de trauma, despir o paciente completamente e verificar os

sinais vitais.

Todo cuidado deve ser tomado quando houver evidência de trauma na região cervical. Sem a

exclusão de leão, com o auxilio de exames radiográficos, se houver a necessidade de suporte ventilatório

avançado (intubação) deverão ser considerados métodos alternativos, como intubação nasal ou mesmo a

possibilidade de cricostomia de urgência.

Assegurar adequação da ventilação e da oxigenação. Verificar se não há cianose (central), se

existe apneia ou uma freqüência respiratória de, no mínimo, 8 respirações por minuto (rpm), ausculta de

murmúrios ventilatórios, saturação adequada ou gasometria adequada. A inadequação destes parâmetros

sugere a necessidade de ventilação mecânica.

A circulação será avaliada através de pulso e da medida da tensão arterial. A correção de

distúrbios circulatórios deve incluir a utilização de fluidos por via intravenosa, medicamentos vasopressores

(aminas vasoativas) ou de drogas antiarrítimicas, conforme o caso.

Há necessidade de acesso venoso periférico de grande calibre já no primeiro momento de

atendimento, garantindo via de administração de medicamentos, bem como a coleta de amostras para

exames laboratoriais inicias: glicemia (ou glicemia capilar, conforme o serviço disponha), medidas de

eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro), hemograma (completo) e coagulograma, exames


63

para determinação da função renal e hepática. Podem ser necessárias alíquotas extras para envio de material

para exame toxicológico, conforme dados obtidos da história do paciente.

De forma geral deve-se também obter uma gasometria arterial para análise da ventilação e do

pH. Com estes dados pode-se fazer uma avaliação muito mais adequada das causas metabólicas de coma (que

é a grande maioria dos casos).

De maneira geral, nos serviços de emergência preconiza-se, para qualquer paciente, o uso

indiscriminado de tiamina, glicose e da naloxona.

Supõe-se que a glicose poderia tratar eventuais episódios de hipoglicemia, já que não há

estoques de glicose nas células do sistema nervoso central. No entanto, a sua administração isolada pode

precipitar ou piorar quadros de encefalopatia de Wernicke, nos pacientes com algum grau de deficiência de

tiamina (por baixa ingestão, alcoolismo, desnutrição ou por jejum prolongado).

A tríade elástica da encefalopatia de Wernicke é: confusão mental, ataxia e déficit de

movimentos oculares. Podem ainda existir hipotensão, hipotermia e até coma. Apresenta mortalidade de até

20%.

A encefalopatia de Wernicke é devida à deficiência de vitamina B1, cofator para as enzimas

envolvidas no metabolismo de carboidratos. A carga inicial de glicose pode precipitar a encefalopatia, pois

desencadeia a deficiência aguda da vitamina B1.

Assim, antes da glicose são aplicados 100 mg de tiamina por via intravenosa. A naloxona entra

como droga antagonista de intoxicação por opioides, em doses de 0,4 a 1,2 mg, também por via intravenosa.

Neste ponto, alguns autores discordam no tipo de abordagem, pois há vários relatos de diminuição do limiar

para crises epilépticas por uso de é naloxona. O ideal é ter de antemão e a historia detalhada para não aplicar

medicamentos desnecessariamente.

Havendo crises epilépticas, estas devem ser tratadas de imediato para evitar mecanismos

secundários de dano ao sistema nervoso central. As crises epilépticas aumentam a pressão intracraniana e

aumentam a pressão intracraniana e aumentam o consumo energético encefálico.

O passo mais importante na avaliação do paciente em coma, após o suporte básico e avançado

de vida, é definir se a alteração de nível de consciência decorre de uma alteração estrutural, na qual o

procedimento terapêutico cirúrgico é implicação clinica imediata, mas não cirúrgica. O tempo é crucial em

qualquer patologia aguda do sistema nervoso central.


64

Uma vez assegurado o suporte básico, a história do ocorrido é um elemento importantíssimo

para avaliação fisiopatologia da instalação do coma e das suas possíveis causas.

Os acompanhantes do paciente não devem ser liberados até que se consigam elementos da

história que possam auxiliar no diagnostico etiológico.

Diagnósticos Diferenciais

Os quadros de coma podem ser confundidos com alterações psiquiátricas e neurológicas. De

forma geral, temos como principais diferenciais o estado vegetativo persistente, a síndrome do cativeiro e a

morte encefálica.

O estado vegetativo persistente se caracteriza por pacientes que após anóxia-hipóxia ou

isquemia cerebral desenvolvem um quadro de despertar, mas não mantêm a capacidade de consciência (em

um sentido mais amplo do termo). Estes pacientes retêm o ciclo de vigília e o sono, mantêm atividade de

tronco cerebral (p.ex. respiração) e função autonômica. Contudo, não possuem a capacidade de compreensão

nem de linguagem, nem de movimentos voluntários propositais. Esta condição pode persistir por anos.

Os pacientes que sofrem lesões abaixo da porção média da ponte mantêm a sua consciência

intacta. No entanto, as fibras descendentes são interrompidas produzindo um estado mudo e acinético.

Apesar de parecerem em coma, podem despertar, estão conscientes e podem realizar alguma comunicação

através do olhar vertical. Estão mudos e não apresentam movimentos (apesar de serem descritas posturas em

descerebração ou espasmos flexores). Podem atender solicitações como “abrir os olhos”, “olhar para cima” ou

“olhar para baixo”. O eletroencefalograma destes pacientes é normal. Têm alta mortalidade (70% nos casos

vasculares e 40% nos não vasculares). As causas mais freqüentes são: o infarto pontino, a hemorragia pontina,

a mielinólise central da ponte ou a presença de tumores.

O diagnóstico de morte encefálica constitui o principal diferencial dos estados de coma. No

Brasil, segue-se a determinação do Conselho Federal de Medicina, conforme o Decreto-lei de 1997.

13.2.6. Ações de Enfermagem


65

- Manter o indivíduo sobre decúbito lateral, minimizando o risco para aspirações. Manter a cabeceira da cama

elevada, se não houver contra-indicação. Limpar as secreções orais e reavaliar freqüentemente quanto à

presença de materiais obstrutivos;

- Se estiver em uso de tubo orotraqueal, manter o balonete insuflado durante a ventilação mecânica continua,

antes e após a alimentação, durante os tratamentos com pressão positiva e aspirar a cada 2 horas ( e sempre

que necessário);

- Se estiver em uso de sonda nasogástrica, verificar o posicionamento da sonda, radiograficamente. Elevar a

cabeceira por 30 a 45 minutos durante a alimentação. Utilizar os protocolos para administração das dietas

enterais, verificando sempre o resíduo gástrico;

- Posicionar o paciente em alinhamento para evitar complicações: usar apoios para os pés, evitar períodos

longos na mesma posição. Modificar a posição dos membros e articulações a cada 2-4 horas. Usar um

travesseiro pequeno em posição de Fowler. Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural. Colocar rolos

sobre os trocânteres e quadris e na parte superior das coxas. Apoiar a perna, a virilha, os ombros, os cotovelos,

etc.;

- Otimizar os fatores que promovem melhoria do fluxo sanguíneo cerebral e fluxo sanguíneo venoso;

- Avaliar a pele a cada mudança de decúbito e promover ações para evitar o desenvolvimento de lesões.

Convulsões 13.3.1. Conceito

O termo crise epiléptica descreve uma situação onde existe uma descarga excessiva e síncrona

de um grupo neuronal. Pode surgir espontaneamente ou ser desencadeada por situações de febre, distúrbios

hidroeletrolíticos, intoxicações, abstinência a drogas ou ser decorrente de uma doença subjacente não

neurológica. Quando se manifesta externamente por um fenômeno de natureza predominantemente motora

(tônico, clônico ou mioclônico), é chamada de convulsão.

13.3.2. Epidemiologia


66

As epilepsias têm uma incidência aproximada de 1 a 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos.

No mundo todo, de 20 a 40 milhões de indivíduos experimentam crises recorrentes e não desencadeadas por

fatores exógenos. No Brasil, a incidência gira em torno de 1,33 % com cerca de 20.000 indivíduos afetados.

Os dados acima permitem concluir que as crises epilépticas são um problema de saúde mundial.

O panorama fica mais sombrio se considerarmos os estados de mal epiléptico, com altas taxas

de mortalidade e morbidade relacionada principalmente:

a) com o dano direto sobre o sistema nervoso central, determinado pela doença de base que desencadeou o

processo;

b) com as alterações sistêmicas desencadeadas pelas crises repetidas, principalmente com alterações

hidroeletrolíticas;

c) com a lesão determinada pelas descargas neuronais repetitivas sobre os neurônios afetados.

A mortalidade associada a estado de mal prolongado (duração maior que 1 hora) pode chegar a

35%. Os picos de incidência têm aspecto bimodal, com picos maiores nas crianças de 1 ano e nos idosos.

13.3.3. Etiologia

As convulsões podem resultar de uma disfunção primária do sistema nervoso, de uma alteração

metabólica ou de uma doença subjacente. Assim, nem sempre uma convulsão se traduz como epilepsia.

A epilepsia é uma síndrome caracterizada por manifestações clínicas e eletroencefalográficas

recorrentes, conseqüente de descargas neuronais anormais, excessivas e síncronas de grupos particulares de

neurônios. Os fenômenos epilépticos podem ficar restritos a sensação subjetiva, alterações dos sentidos, com

prejuízo maior ou menor dos níveis de consciência. O maior temor no tratamento de epilepsia é o chamado

estado de mal epiléptico (convulsivo e não convulsivo), que podem produzir uma degeneração do sistema

nervoso central, irreversível e fatal.

As principais causas comuns de convulsão de início recente são:


67

a) Distúrbios neurológicos primários:

- Convulsões febris da infância, epilepsia idiopática, trauma craniano, acidente vascular, malformações

vasculares, lesões tumorais, meningite, encefalite e encefalopatias pelo HIV.

b) Distúrbios sistêmicos:

- Hipoglicemia, hiponatremia, estado hiperosmolar, hipocalcemia, uremia, encefalopatia hepática, porfiria,

overdose, anóxia, encefalopatia hipertensiva, eclampsia e hipertermia.

13.3.4. Distúrbios Neurológicos Primários

- Convulsões febris benignas da infância, com incidência de 2 a 4% das crianças em 3 meses e 5 anos de idade.

Geralmente acontecem na ascensão de um pico de febre, sem a presença de infecções do sistema nervoso

central. Duram menos de 15 minutos e não apresentam características focais. Dois terços dos pacientes

apresentarão apenas uma crise e menos de 10% têm mais de três crises. Há maior incidência de recorrência

das crises em quadros que se iniciam antes de 18 meses de vida ou quando há história familiar positiva. Os

diagnósticos diferenciais incluem os quadros infecciosos de sistema nervoso central (meningites, abscessos,

encefalites) e se presentes devem ser tratados de acordo. As crises mais prolongadas (15 minutos) podem ser

tratadas com diazepam com dose de 0,3 mg\kg, por administração oral, intramuscular ou intravenosa e pode

ainda ser aplicado por via retal com dose de 0,6 mg\kg.

De 2 a 6 % dos pacientes com convulsão febril evoluem para um estado epiléptico crônico. A

maior parte destas crianças são aquelas que apresentam crises focais, crises múltiplas, história familiar de

convulsão não febril ou que têm anormalidades neurológicas persistentes.

- Epilepsia idiopática: é a responsável por mais de 3\4 dos casos de convulsão. Começa entre 8 a 25 anos de

vida, e mais de 75% dos pacientes apresentam a primeira convulsão antes do 18 anos. Crises epilépticas em

idades mais avançadas implicam a procura de causas secundárias (acidentes vasculares, tumores, traumas,

distúrbios metabólicos e sistêmicos). As causas e idade que ocorrem essas manifestações das convulsões são:

a) Idiopática = 8 anos a 25 anos


68

b) Febril = 6 meses a 5 anos

c) Lesão de parto = 0 a 2 anos

d) Metabólica = 0 até 2 anos

20 até 40 anos

0 a 12 anos

e) Infecção = 0 a 12 anos

f) Trauma = 2 anos a 35 anos

g) Tumor = 35 anos a 60 anos

h) Acidente vascular = 48 anos a 60 anos.

A recorrência de crises após a primeira convulsão varia entre 30 e 70% e, em geral, acontece em

pacientes com: anormalidades no eletroencefalograma, paralisia pós-crise (fenômeno de Todd), estado de mal

epiléptico, convulsões múltiplas ou história familiar de convulsões não febris.

- Trauma de crânio: o trauma de crânio está associado ao aparecimento de convulsões, principalmente se

perinatal, se associado a fraturas com afundamento, nos hematomas intraparenquimatosos ou nos

hematomas subdurais.

- O acidente vascular que afeta o córtex cerebral causa convulsões em 5 a 15% dos casos, seja ele hemorrágico

ou não. No caso de malformações, podem estar associados à presença de convulsões, principalmente pelo seu

caráter irritativo sobre o tecido cerebral subjacente.

- Lesões tumorais: causadas por neoplasias ou processos infecciosos (granulomas e abscessos), podem

apresentar-se como crises convulsivas.


69

- Meningites e encefalites: também são causas freqüentes de crises epilépticas. As origens são as mais

variadas: por bactérias (Haemophilus influenza, pneumococo, meningococo), por tuberculose, por vírus

(Herpes simplex), por fungos e parasitas (cisticercose). Nos pacientes com AIDS podem ser determinadas pelo

complexo AIDS - demência, mas também por toxoplasmose e criptococose.

13.3.5. Distúrbios Sistêmicos

Não necessariamente determinam epilepsia. Sem a correção do distúrbio primário, mesmo com

antiepilépticos em altas doses, a recorrência de crises não se interrompe.

1. Alterações metabólicas: variações nas taxas de glicose (menor que 30 mg\dl) e de sódio (menor que 120

mg\dl), estados hiperosmolares (maior que 330 mOsm\L); hipocalcemia (4,3 mg\dl), a uremia e a insuficiência

hepática podem causar convulsões. O quadro convulsivo é tanto mais grave quanto mais rápido a alteração

metabólica se instala.

2. Porfiria: é um distúrbio na biossíntese do heme que produz alterações neurológicas (neuropatia) associada a

convulsões e manifestações cutâneas. Os antiepilépticos podem exacerbar o quadro de base, tornando seu

tratamento muito difícil. Há estudos sugerindo o uso de vigabatrina e gabepentina como opções terapêuticas.

3. Overdose: as drogas mais freqüentemente associadas a quadros de crises convulsivas são antidepressivos,

antipsicóticos, cocaína, insulina, izoniazida, lidocaína, metilxantinas (teofilina e aminofilina), penicilâmicos,

agentes hipoglicemiantes, analgésicos narcóticos (meperidina, fentanila, pentazocina, propoxifeno) e

quimioterápicos (etoposida, ifosfamida e cisplatina). O quadro clínico mais comum é o de crises convulsivas

generalizadas, mas quadros focais também podem acontecer. O mecanismo suposto é o de diminuição do

limiar convulsivo por diminuição da inibição da PIPS.

4. Abstinência a drogas: em especial a falta de tomada dos antiepilépticos. Outras abstinências a drogas, como

o etanol e drogas sedativas, podem gerar uma crise convulsiva. Na abstinência por álcool as crises ocorrem até

48 horas após a cessação ou redução da dose de etanol. Nos casos de barbituratos, podem atrasar até uma

semana. As crises, em geral, são autolimitadas. Se focais sugerem a presença de lesão adicional e merecem ser

avaliadas e investigadas.

5. Hipóxia: a isquemia cerebral global por parada cardíaca, arritmias ou hipotensão produz movimentos

tônicos ou tônicos-clônicos semelhante a uma convulsão. Pode haver uma mioclinia espontânea ou


70

precipitada por movimentos. Em geral refletem um sofrimento cerebral difuso. O grau de comprometimento

pós-parada é variável.

6. Eclampsia: é o quadro em que a gestante se apresenta com hipertensão, proteinúria e edema, associados a

crises convulsivas. As complicações neurológicas podem estar presentes em decorrência de edema, isquemia e

hemorragias cerebrais. O tratamento com sulfato de magnésio é superior ao uso do anticonvulsivante. Pode

acontecer mesmo após a resolução da gestação.

7. A hipertemia, resultante de quadros infecciosos, de exposição prolongada ao sol, de lesões hipotalâmicas,

do uso de drogas (fenilciclidina, anticolinérgicos e neurolépticos) e agentes anestésicos, cursa com estado

confusional agudo, febre intensa (42ºC), choque, insuficiência renal e convulsões. O tratamento varia

conforme a causa (antibióticos para as infecções, dantrolene para hipertemia maligna por anestésicos), mas,

de modo geral, procede-se com o resfriamento para temperatura de 39ºC, anticonvulsivantes e suporte

intensivo.


Em quaisquer dos modelos experimentais utilizados para a demonstração dos fenômenos

epilépticos, observam-se despolarização e hiperpolarização de neurônios corticais, caracterizando o fenômeno

de PDS (parixismal despolarization shifts). Estes PDS possibilitam a formação de surtos de potenciais de ação

em uma freqüência muito elevada (500\segundo).

Para a geração dos surtos de potenciais de ação contribuem características próprias de

determinados neurônios, como os grandes neurônios piramidais dispostos de forma laminar, nas regiões do

corno de Amon do hipocampo (regiões CA2 e CA3) ou os neurônios do neocórtex (camadas IV e V) com

grandes dendritos e numerosos canais de cálcio, capazes de geração de potenciais de ação.

Além das características próprias dos neurônios devem contribuir também mecanismos

sinápticos, gerando na membrana pós-sináptica potenciais de ação pós-sinápticos excitatórios e inibitórios.

Modelos com uso de penicilina aplicada ao córtex de animais de experimentação revelam

inibição do neutransmissor GABA, responsável pela manutenção de PIPS, facilitando a gênese de surtos

potenciais. A anóxia cerebral em animais jovens reduz o número de sinapses inibitórias, facilitando o

aparecimento de crises.


71

PEPS que acontecem nas porções apicais dos dendritos apicais interconectam populações

neuronais, transformando o fenômeno em um surto recrutante.

Durante as crises, há liberação de diferentes substâncias (potássio, acetilcolina) e que fazem,

que se mantenha um estado excitatório prolongado.

Assim, os modelos gerais creditam os eventos epilépticos a propriedades intrínsecas das

membranas de alguns grupos neuronais, associados a algum grau de desinibição desta população neuronal

(p.ex., por falha dos mecanismos inibitórios). Alia-se a estes fatores à presença de circuitos excitatórios

recorrentes, mantidos pela concentração alterada de alguns íons e transmissores no espaço intercelular.

13.3.7. Quadro clínico

As crises epilépticas podem ser classificadas em:

a) crises generalizadas: em geral com perda da plenitude cognitiva:

- Tônico clônicas (grande mal);

- Ausências = típicas (pequeno mal);

atípicas

- Outras = tônicas, clônicas, atônicas, mioclônicas.

b) crises parciais:

- simples = não há perda da consciência. Há manifestações motoras, visuais, auditivas, olfativas, sensoriais e

psíquicas;

- complexa = ocorre perda de consciência. É a epilepsia do Lobo temporal:

* com automatismos;

* sem automatismos.


72

As crises parciais simples podem evoluir para crises parciais complexas e, então, para

generalização secundária.

13.3.8. Sinais e Sintomas

As crises primariamente generalizadas tônico-clônicas são aquelas em que há perda da

consciência, sem crise parcial precedente, sem outros sinais premonitórios (muitas vezes inespecíficos). São

chamadas generalizadas porque o aspecto eletroencefalográfico demonstra uma desorganização simétrica,

síncrona e bilateral da atividade cerebral. Cursam com uma fase tônica, com perda do contato com o meio,

posturas tônicas dos membros por 10 a 30 segundos, com extensão das extremidades e às vezes produzindo

opstótono. A contração tônica dos músculos da respiração produz vocalização (grito gutural), seguida de

cianose. Há contração da musculatura mastigatória e mordedura de língua e da mucosa interna jugal. Há

grande risco de queda do paciente. A fase seguinte é a fase clônica, onde há alternância de movimentos de

contração e relaxamento (clônus), que persiste de 30 a 60 segundos. Há esforço ventilatório logo após a fase

tônica a cianose desaparece. Há uma fase de relaxamento associada à sialorréia e à incontinência fecal e

urinária. Em geral, na fase de recuperação, o paciente apresenta-se confuso, com cefaléia e pode apresentar

sonolência por varias horas. Eventualmente, o paciente não recupera os sentidos ou a crise persiste por mais

de 30 minutos, caracterizando o estado de mal epiléptico e exigindo medidas de suporte e tratamento

imediato. Alguns pacientes, na fase de recuperação, apresentam fraqueza unilateral transitória (fenômeno de

Todd). Estes pacientes devem ser submetidos a avaliação para descartar outras lesões estruturais.

As crises de ausências têm fundamento genético e começam na infância, às vezes persistindo

até a adolescência. Os surtos são caracterizados por perda da consciência rápida (de 5 a 10 segundos) com

perda do tônus postural. Pequenas manifestações motoras, como o piscamento palpebral, são comuns. Há,

raras vezes, automatismos. Podem acontecer vários surtos diários, levando à perda de concentração e ao

baixo rendimento escolar. Podem-se induzir alguns surtos através da hiperventilação. Há um padrão típico de

espícula onda com freqüência de 3 Hertz (Hz). Há síndromes epilépticas que mantém alterações tipo crises de

ausência até a vida adulta.

Outras crises convulsivas generalizadas primariamente podem ter apenas a fase tônica ou a fase

clônica. Um terceiro tipo de crises é caracterizado por abalos súbitos, rápidos e breves, com uma distribuição

preferencial pelas extremidades dos membros. Nem todos os movimentos mioclônicos têm base epiléptica.

Algumas crises fazem parte de distúrbios hereditários e degenerativos.


73

As crises parciais simples têm descargas anormais em uma região ou parte de um dos

hemisférios cerebrais. Pode haver um fenômeno motor, sensorial ou autonômico conforme a região cortical

afetada. Alguns pacientes experimentam fenômenos recrutantes, com a manifestação motora passando da

mão para o braço e, então, para a face, demonstrando o envolvimento e a disseminação das descargas

anormais por áreas contigua do córtex cerebral. Nestes casos, é importante o estudo anatômico detalhado

(ressonância magnética) pela alta freqüência de lesões estruturais associadas.

Manifestações autonômicas podem acontecer, como: palidez, rubor, sudorese, ereção de pêlos,

vômitos, desconforto abdominal. Há sinais psíquicos como a sensação de repetição, despersonalização ou

distúrbios de afetividade. Durante as crises parciais, a consciência é preservada, a não ser que a descarga

epiléptica dissemine para outras regiões, produzindo uma convulsão secundariamente generalizada tônico-

clônica.

As crises parciais complexas, chamadas antes de crises psicomotoras ou do lobo temporal, são

crises parciais, ou seja, apenas algumas regiões do córtex estão disparando, mas nas quais existe um

comprometimento da consciência. O indivíduo afetado pode manifestar algum tipo de movimento

automático, como mastigar, despir-se e caminhar (raramente). Em geral não há movimentos mais complexos

ou propositados. A crise complexa pode cursar também com generalização secundária.

O diagnóstico das crises epilépticas é clínico e eletroencefalográfico. Da mesma forma que as

apresentações clínicas caracterizam as crises, há padrões específicos que caracterizam os

eletroencefalogramas (EEG) de pacientes com epilepsia.

13.3.9. Tratamento

A terapia deve ser direcionada para o tipo de crise apresentada. As crises relacionadas com as

alterações metabólicas, em geral, resolvem mal com o uso de antiepilépticos. As abstinências por álcool ou

outras drogas promovem crises autolimitadas. Lesões estruturais cerebrais (trauma craniano) devem ser

diagnosticadas e tratadas de imediato.

Na terapia com anticonvulsionante existem quatro pontos básicos:

* estabelecer o diagnóstico de epilepsia antes de iniciar a terapia medicamentosa;

* escolher o fármaco certo para o tipo de crise;


74

* tratar as crises e não os níveis séricos;

* avaliar um medicamento de cada vez, esgotando a capacidade terapêutica, ou até o aparecimento de efeitos

colaterais.

No caso de uma primeira crise epiléptica: a não ser que haja uma causa subjacente que não seja

corrigível e possa produzir crises recorrentes. A maioria dos especialistas não indica tratamento crônico com

antiepilépticos e mantém o seguimento do paciente.

Como as crises são recorrentes, a indicação é clara de início de tratamento antiepilépticos. As

doses de manutenção só atingem níveis estáveis após cinco meias-vidas, sendo necessárias doses de ataque,

que variam conforme o medicamento prescrito.

Em geral, para as crises parciais inicia-se o tratamento com tegretol ou fenitoína, mesmo que

haja generalização secundária. Para as crises generalizadas podem-se utilizar a fenitoína, o fenobarbital e o

ácido valpoico; este último tem grande aplicação para o controle das crises generalizadas de ausência, assim

como a etosuximida.

Havendo crises recorrentes, a primeira conduta é checar o nível sérico da medicação. Havendo

interrupção do tratamento, deve-se reiniciar o uso da medicação progressivamente. Uma crise única, na

situação em que o tratamento não foi interrompido e o nível sérico se apresenta dentro do esperado, não

implica alteração aguda; contudo, sugere-se um aumento da doses prescritas.

Em crises refratárias, ou seja, nas quais as opções clínicas foram esgotadas, há níveis séricos

adequados e manutenção dos fenômenos epilépticos; por pelo menos dois anos, devem ser submetidos à

avaliação para possível tratamento cirúrgico. O tipo de cirurgia mais freqüente é:

* lobotomia temporal anterior unilateral;

* hemisferectomia;

* ressecção do corpo caloso.

Observa-se um controle das crises em 50% dos casos de lobotomia temporal e controle de

outros 25% após a cirurgia.



75

Meta: minimizar os episódios de convulsão

Intervenções gerais e justificativas:

a) determinar a presença de sensações prodrômicas. Reforçar atitudes de proteção quando começar a sentir

que a crise vai acontecer;

b) havendo crise convulsiva, anotar como começou quais os movimentos envolvidos, alterações de tamanho

das pupilas, incontinência fecal ou vesical, duração da crise, tempo de inconsciência, comportamento pós-

convulsão, paralisias observadas após a convulsão e sonolência (período pós crítico). A caracterização do tipo

de crise é fundamental no auxilio à terapêutica;

c) garantir durante a crise medidas de suporte ventilatório. Não tentar abrir a boca do paciente com espátulas

ou outros objetos. Nunca colocar os dedos na boca para evitar a mordedura da língua da pessoa;

d) guiar os movimentos sem, contudo, realizar a restrição dos mesmos, pois pode provocar fraturas ou outros

tipos de traumatismos;

e) se o paciente estiver sentado, auxiliá-lo a chegar ao chão, protegendo a região cefálica;

f) manter o cliente em decúbito lateral, prevenindo a aspiração de secreções e de sangue;

g) proporcionar algum grau de privacidade após a crise, para garantir a proteção contra o embaraço;

h) se as crises continuarem, iniciar o protocolo para tratamento de estado de mal, garantindo suporte básico,

vias aéreas pérvias, administrar oxigênio, aspirar as secreções e providenciar um acesso venoso de bom

calibre. Instituir as medicações conforme os protocolos.

13.4. Hipertensão Intracraniana

A Hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação freqüente e grave que acompanha a

maioria das patologias do sistema nervoso central. Tem repercussões lesivas e globais sobre o cérebro não só

pelo comprometimento da pressão de perfusão cerebral (PPC) e sobre o fluxo sanguíneo cerebral, mas


76

também pelos deslocamentos de tecido nervoso que ocorrem pelo estabelecimento de gradientes de pressão

entre os compartimentos da cavidade cranioespinhal, levando à compressão do tecido nervoso e isquemias

focais.

Os níveis de pressão intracraniana (PIC) variam conforme a idade. As crianças têm como

parâmetros de normalidade quando lactentes a termio de 1,5 a 6 mmHg e nas crianças maiores PIC de 3 a 7

mmHg.

No adulto, estes valores são agrupados da seguinte forma:

a) PIC normal: igual ou superior a 10mmHg;

b) PIC levemente: elevada entre 10 a 20 mmHg;

c) PIC elevada: entre 20 a 40 mmHg;

d) PIC gravemente elevada: acima de 40 mmHg.

* Pressões acima de 20 mmHg, o tratamento específico para o controle da PIC deve ser instituído, e acima de

40 mmHg temos situações intracranianas críticas e prognóstico mas sombrio.


Imediatamente após a expansão volumétrica de qualquer natureza dentro da cavidade

intracraniana, são recrutados mecanismos fisiológicos de compensação para a manutenção da pressão

intracraniana (PIC) dentro dos seus limites fisiológicos, uma vez que a PIC resulta da relação entre os volumes

do continente – caixa craniana e os seus conteúdos – líquor, sangue e tecido cerebral. Os mais importantes

mecanismos de compensação são o deslocamento do líquor e do sangue, além de uma pequena elasticidade

do parênquima cerebral. A cavidade intraespinhal intradural é indistensível no seu compartimento

intracraniano, já que a dura se apresenta aderida à tábua interna dos ossos do crânio. No entanto, apresenta

distensibilidade no compartimento intraespinhal, graças ao coxim gorduroso peridural e à elasticidade da

dura-máter, permitindo variações de volume à custa de deslocamento do sangue do plexo venoso epidural


77

espinhal. Os deslocamentos do líquor do interior dos ventrículos e do sangue intravascular permitem algum

grau de compressão viscoelástica do tecido nervoso. Quanto mais rápida a compressão, maior é a resistência

elástica. Isto determina porque processos expansivos intracranianos de crescimento lento podem passar

despercebidos por muito tempo, praticamente sem manifestação clínica.

Observa-se que, com a entrada de pequeno volume, os mecanismos compensatórios permitem

que pouca ou nenhuma alteração na curva de pressão aconteça (fase compensada – alta complacência) . No

entanto, paulatinamente, os mecanismos compensatórios se esgotam e a ascensão da pressão é cada vez

maior, mesmo com a adição de volumes iguais (fase de descompensada – baixa complacência).

13.4.2. Quadro clínico

Os fatores causais de aumento da pressão intracraniana (PIC) são:

* Edema cerebral;

* Hiperemia;

* Massas induzidas pelo trauma, como, hematoma subdural, hematoma extradural, hemorragia

intraparenquimatosa, contusão cerebral, corpo estranho (projétil de arma de fogo), fratura;

* Hidrocefalia causada por obstrução da absorção ou da produção de líquor;

* Hipertensão arterial sistêmica;

* Trombose dos seios venosos;

* Aumento da resistência vascular devido à agitação psicomotora, aumento do tono muscular ou manobras de

vasalva;

* Convulsões, em estado de mal epiléptico.

As causas tardias principais do aumento da PIC:


78

a) Hemorragia de formação tardia:

- Epidural (extradural);

- Subdural;

- Hematomas tardios (por contusões).

b) Vasoespasmo cerebral

c) Síndrome de angústia respiratória no adulto;

d) Hiponatemia.

13.4.3. Sinais e sintomas

- Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia, irregularidade respiratória. Acontece em 1\3 dos casos de HIC

(independente da causa);

- Fatores de risco para HIC: não há uma correlação acurada entre os achados de tomografia computadorizada

e o valor da PIC. Entretanto, 60% dos pacientes vítimas de trauma craniano fechado, com alteração da TC,

terão PIC elevado.

Apesar de a incidência de HIC em pacientes sem alterações tomográficas ser baixa (13%), a

presença de dois ou mais fatores de risco (idade maior que 40 anos, pressão arterial sistólica acima de 90

mmHg e presença de posturas motoras patológicas) eleva a chance de aparecimento da HIC para 60%.

13.4.4. Tratamento

O objetivo do tratamento da HIC é manter a PIC abaixo de 20 mmHg e manter a pressão de

perfusão acima de 60 mmHg.


79

Vários valores de corte são usados em diferentes centros, acima dos quais as medidas de

tratamento são iniciadas. Tanto maior o valor da PIC, tanto maior a mortalidade associada. O tratamento deve

ser instituído imediatamente, pois o aparecimento das ondas de platô implica maior prognóstico (mortalidade

20% aumentada).

Visando a prevenção da HIC em pacientes com alterações do sistema nervoso central (SNC)

através de medidas que garantam um retorno venoso adequado, manutenção de uma oxigenação adequada,

instituição de ventilação mecânica e controle da agitação psicomotora com sedativos, se necessário.

Deve ser evitada a hipercapnia, já que o CO2 tem efeito vasodilatador encefálico (manter PaCO2

menor que 35 mmHg).

O balanço hídrico deve ser equilibrado, evitando-se a desidratação (pelo aumento da

viscosidade sanguínea e pelo efeito vasodilatador intracraniano), bem como a hiper-hidratação (pelo edema

cerebral). Os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos, principalmente as alterações de sódio. Lembrar que

as correções devem ser feitas de forma parcimoniosa.

A pressão arterial sistêmica deve ser controlada. Nem a hipotensão (com repercussões

isquêmicas) nem a hipertensão exagerada devem acontecer. Não havendo controle da PIC com medidas

gerais, medida especifica devem ser feitas. Para tanto, o diagnostico precoce da cauda da HIC (deve ser

determinado, através da utilização de exames subsidiários (p.ex.: tomografia computadorizada).

Algumas medidas terapêuticas implicam, por exemplo, a cirurgia para retirada imediata de

processos expansivos intracranianos (hematomas, abscessos, tumores primários ou metastáticos) e controle

especifico da PIC. Nos traumas de crânio pode haver beneficio na ressecção de lacerações cerebrais.


- Usar técnicas para aumentar a comunicação: em uma fase seguinte ao quadro de coma, o indivíduo pode

apresentar prejuízos específicos de algumas áreas cerebrais evoluindo para afasias, por exemplo. Estabelecer

contato visual, usar comandos diretos e simples, em uma etapa. Combinar palavras e gestos.


80

- Manter o indivíduo sobre decúbito lateral, minimizando o risco para aspirações. Manter a cabeceira da cama

elevada, se não houver contra-indicação. Limpar as secreções orais e reavaliar freqüentemente quanto à

presença de materiais obstrutivos.

- Posicionar o paciente em alinhamento para evitar complicações: usar apoios para os pés evitar períodos

longos na mesma posição. Modificar a posição dos membros e articulações a cada 2 a 4 horas. Usar um

travesseiro pequeno em posição de Fowler. Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural. Colocar rolos

sobre os trocânteres e quadris e na parte superior das coxas. Apoiar a perna, a virilha, os ombros, os cotovelos,

etc.

Outras considerações: manter o equilíbrio ácido-base, controlar as infecções (sempre precedidas

de culturas) e a agitação psicomotora (com fatores ambientais ou com uso de fármacos). Considerar a

sondagem vesical e nasogástrica. Evitar complicações decorrentes de imobilização prolongada e não deixar o

paciente isolado, mantendo sempre o pessoal da equipe de saúde ao lado do paciente.

13.5. Lesões mais comuns em Emergência

13.5.1. Lesões no couro cabeludo

Podem causar hemorragias importantes devido à sua intensa vascularização. Nos adultos, os

hematomas subgaliais (galos) são úteis para determinar a força do traumatismo.

Os sangramentos devem ser controlados com compressão. Na presença de fratura com

depressão, efetuar a compressão na margem da lesão para evitar agravamento.

13.5.2. Fraturas de crânio

Não implicam, necessariamente, presença de lesão encefálica, mas indicam a severidade do

trauma e maior probabilidade de ocorrer lesão intracraniana. Podendo ser classificada em:


81

Fratura linear ou simples = representa 80% das fraturas de crânio, são lineares e sem desvio;

Fraturas abertas = localizam-se sob lesões do couro cabeludo e tem maior potencial para a

infecção;

Fraturas deprimidas = ocorrem geralmente após a lesão de baixa velocidade com impactos de

pequenos objetos. Tem maior potencial para causar lesão cerebral, pois fragmentos ósseos

penetram na massa encefálica;

Fraturas de base de crânio = a presença de sangramento pelo nariz (rinorragia) ou pelo ouvido

(otorragia) indica a possibilidade desta lesão. A equimose periorbitária (olhos de guaxinim)

surge algumas horas após o trauma. A equimose de mastóide é um sinal tardio (mais de 24hs

após a lesão).

13.5.3. Lesões cerebrais

Classificam-se:

a) Concussão = episódio de alteração do nível de consciência após um violento choque, com retorno

rápido ao anormal. Não há lesão cerebral definida. O quadro clínico é a perda da consciência por

alguns segundos ou minutos, confusão, amnésia e vômitos;

b) Contusão cerebral = ocorre geralmente nas áreas em que o cérebro entra em contato com

protuberâncias ósseas, caracteriza-se por áreas de hemorragia no cérebro. Pode causar déficits

permanentes ou se resolver totalmente. As lacerações cerebrais podem ocorrer nas mesmas situações

das contusões cerebrais;

c) Hematomas intracranianos = existem tipos de hematomas (epidurais, subdurais e intracerebrais);

o Hematomas epidurais: ocorrem em quase todos os casos de fraturas de crânio, não

ocasionando seqüelas graves. Criam um aumento de pressão intracraniana em poucas horas.

São responsáveis por 5 a 10% dos óbitos por TCE;

o Hematomas subdurais = ocorre quando o sangramento está presente entre a dura-máter e a

aracnóide. Geralmente de natureza venosa, tendo uma velocidade de expansão menor.


82

Podem ser classificados de acordo com a apresentação clinica em agudo, subagudos e

crônicos;

o Hematoma intracerebrais = é causado por dano vascular no momento do impacto. O quadro

clínico depende da região do cérebro que foi afetada.

13.5.4. Avaliação e abordagem da vítima

o Avaliar a cena;

o Realizar a seqüência ABCD (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com

controle de hemorragias);

o Realizar miniexame neurológico (escala de coma de Glasgow);

o Avaliar pupilas (tamanho, simetria, responsividade à luz);

o Movimentos das extremidades (comparar a simetria entre o lado direito e esquerdo do corpo);

o Transportar rapidamente para o serviço apropriado para reduzir a gravidade das lesões. E diminuir a

mortalidade das vítimas.

13.5.5. Escala de Coma de Glasgow

É utilizada para avaliação e comparações repetidas no nível de consciência em intervalos

freqüentes. São atribuídos valores numéricos as seguintes respostas da vitima: abertura ocular, respostas

motoras e verbais. A pontuação obtida é somada e reflete o status neurológico da vítima de TCE. A pontuação

mínima é três e a máxima 15, pontuações menores ou iguais a 8 são compatíveis com o estado de coma.


83

13.6. Traumatismo da coluna vertebral

A idéia mais difundida em relação aos acidentes é que “não se deve remover a vítima”, uma vez

que a remoção inadequada pode causar danos irreversíveis. Tal preocupação é fundada, principalmente, no

risco de lesão de coluna vertebral. Essa, se não reconhecida e adequadamente tratada, pode deixar a pessoa

paralitica por toda a vida ou leva - lá à morte imediata.

Este tipo de traumatismo é mais comum em jovens (entre 16 a 35 anos), tendo como causam

mais freqüentes: acidentes automobilísticos, mergulhões em águas rasas, acidente de motocicletas e quedas.


84

A proteção da coluna cervical deve ser uma das prioridades do tratamento pré-hospitalar, a não ser que outra

situação esteja produzindo risco de vida iminente.

13.6.1. Mecanismos específicos de lesão

Classificam-se:

a) Sobrecarga axial = esta compressão da coluna ocorre mais comumente quando a cabeça atinge um

objeto e o peso do corpo, ainda em movimento, vai de encontro à cabeça. Exs.: vitima sem cinto de

segurança que vai de encontro ao pára-brisa em colisão frontal, ou individuo que bate a cabeça

durante mergulho em águas rasas;

b) Flexão excessiva, lateralização, extensão ou hiper-rotação = a coluna é mais susceptível à flexão

lateral, sendo necessário um menor grau de movimento para produzir lesão do que na extensão e

flexão anteroposteriores. Um choque lateral causa danos mais facilmente que um impacto anterior ou

posterior;

c) Estiramentos = ocorrem quando a cabeça é mantida em uma posição fixa enquanto o movimento de

tronco tende a separá-los. Este é o mecanismo de lesão dos enforcamentos.

As lesões medulares podem ser classificadas do ponto de vista clínico em completas e

incompletas. As completas resultam em perda total da função, ao exame o paciente não tem movimentação

ou sensações abaixo do nível da lesão; nas incompletas, há preservação de algumas lesões que aparecem

completas podem melhorar. Desse modo, todos os pacientes devem ser tratados com o máximo de cuidado

para evitar o segundo trauma e danos secundários à médula espinhal.

13.6.2. Avaliação e a abordagem da vítima


85

o Avaliar a cena;

o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com

controle de hemorragias, verificação déficits neurológicos e exposição da vitima previnindo

resfriamentos);

o Observar sinais e sintomas indicativos de lesão da coluna como dor ao movimento, pontos de maciez,

deformidade e defesa;

o Observar sinais e sintomas neurológicos indicativos como paralisia bilateral, paralisia parcial, fraqueza

(paresia), “dormência” do membro, sensação de fincadas, formigamento e choque neurológicos;

o Imobilizar a vitima;

o Adaptar a vitima à prancha longa, em decúbito dorsal e em porção neutra;

o Reavaliar a imobilização, periodicamente, durante o transporte. Pode estar “frouxa”, colocando a

coluna em risco, ou muito apertada, comprometendo a circulação nos membros.

Observação:

Todos os passos devem ser seguidos sem movimentação da cabeça ou da coluna vertebral. Se há

possibilidade de lesão a coluna vertebral, considerar como certeza até que essa possa ser excluída.

13.6.3. Imobilização da coluna vertebral

A cabeça, pescoço, tórax, abdome e pelve devem ser imobilizados em blocos. Os pacientes com

indicação de cuidados especiais devem ter a coluna imobilizada, quer se encontrem de pé, sentados ou

deitados no momento do socorro.

A posição mais estável para o transporte é o decúbito dorsal, que permite fácil acesso a todos os

segmentos corporais.

13.7. Traumatismo do tórax


86

Causam aproximadamente 25% das mortes nos pacientes politraumatizados. Cerca de 60% dos

politraumatizados que evoluem para o óbito apresentam lesões torácicas.

Os traumatismos podem ser fechados ou penetrantes, dependendo da integridade da parede

torácica. Os fechados podem ser por compressão dos órgãos torácicos ou por aceleração – desaceleração e

são mais freqüentes que os penetrantes.

O traumatismo penetrante pode ser causado por arma branca ou arma de fogo. São mais

evidentes e a trajetória do projétil ou lamina pode ser imaginada, determinando o local das lesões em órgãos.

13.7.1. Fraturas de costelas

As fraturas mais comuns são as laterais entre a terceira e oitava costelas. Elas são longas, finas e

pouco protegidas. Fraturas simples isoladas quase nunca trazem risco de morte.

Podem ser detectadas por dor ao movimento ou palpação e, às vezes, crepitação local. As

fraturas de costelas mais baixas podem ser associadas com lesões do fígado (à direita) e, baço (à esquerda).

13.7.2. Tórax instável

O tórax instável é causado geralmente por um impacto no esterno ou na parede lateral com

fraturas de duas ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, deixando uma parte da parede “solta”.

Esta porção perde o suporte ósseo e passa a fazer movimento contrário ao resto do tórax em

cada respiração. É uma lesão grave e pode levar à hipoxia e a morte, se associada à contusão pulmonar e não

tratada adequadamente.

O tratamento consiste em medicação para dor e, em alguns casos, suporte ventilatório por

aparelhos.


87

13.7.3. Contusão pulmonar

A compressão pulmonar pode produzir hemorragia dentro dos alvéolos, reduzindo a capacidade

do pulmão de transferir oxigênio para o sangue.

Deve-se suspeitar se houver sinais de trauma importante do tórax, como fraturas de varias

costelas, tórax instável e equimoses.

Crianças podem apresentar contusões graves sem qualquer sinal de lesão externa ou fratura de

costela. O tratamento especifica somente será realizado em ambiente hospitalar ou por unidade de suporte

avançado.

13.7.4. Pneumotórax hipertensivo

Significa a presença de ar no espaço entre pleuras. Pode ser resultante de lesão aberta no

pulmão (facada, por exemplo), ou lesão do próprio pulmão (após ser atingido por um fragmento de costela

quebrado, por exemplo), ou ambos. À medida que o ar entra para o espaço pleural ele impede o pulmão de

expandir-se e de realizar as trocas gasosas.

Se o ar estiver entrado em um mecanismo da válvula (entra e fica aprisionado), haverá

compressão total do pulmão do mesmo lado com desvio do mediastino para o lado oposto, levando à redução

do retorno de sangue para o coração e ao choque. Normalmente, há grande dificuldade respiratória,

taquicardia, hipotensão arterial e distensão do lado do tórax afetado.

Nessa situação, o ar pode escapar para debaixo da pele, podendo ser detectado pela palpação e

sendo chamado enfisema subcutâneo. O pneumotórax hipertensivo poderá matar a vítima em poucos

minutos, se não for detectado. Tratamento específico só em ambiente hospitalar, ou por equipe de suporte

avançado de vida. Consiste na drenagem do ar, permitindo expansão pulmonar.

13.7.5. Pneumotórax aberto


88

Produzido quando um ferimento penetrante conecta o espaço pleural com a atmosfera. Quando

maior de 23̸ do diâmetro da traquéia torna o paciente incapaz de encher os pulmões durante a inspiração, pois

o ar tende a entrar pela ferida e não pela vias aéreas.

13.7.6. Contusão cardíaca

Pode produzir lesão miocárdica. Devem-se suspeitar quando a vítima apresenta contusão ou

fratura esternal.

Devido a sua posição anterior e subesternal o ventrículo direito é mais afetado que o esquerdo.

Tem como complicações as arritmias, hipotensão e rupturas de miocárdio ou válvulas.

13.7.7. Tratamento e condutas

o Avaliação da cena;

o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com

controle de hemorragias, verificarem déficits neurológicos e exposição da vítima, prevenindo

resfriamentos);

o Transporte imediato para centro de saúde de referência.

13.8. Trauma de Abdome

Ocorre em 20 a 40% dos politraumatizados, causando 50% das mortes evitáveis por trauma. A

mortalidade elevada é explicada pelo fato de que, freqüentemente, o paciente não é diagnosticado na

avaliação inicial, na emergência. O óbito pode ocorrer devido à


89

hemorragia extensa proveniente de lesão aberta (trauma abdominal penetrante) ou lesão fechada (trauma

abdominal contuso).

Complicações tardias também podem surgir lesões pequenas passarem despercebidas,

principalmente, quando confia no aspecto externo da vítima e não valoriza o potencial de dano causado pelo

acidente, sobretudo no trauma contuso.

A completa ausência de sintomas e sinais locais não descarta a possibilidade de trauma

abdominal. Os traumatismos podem ser fechados ou penetrantes dependendo da integridade da parede

abdominal.

13.8.1. Traumatismo fechados

Os traumatismos fechados podem ocorrer por compressão dos órgãos abdominais ou por

aceleração-desaceleração e são cinco vezes mais freqüentes os penetrantes. As vítimas podem não ter dor ou

evidencias de trauma ao exame.

13.8.2. Traumatismo penetrante

Podem ser causados por arma branca ou arma de fogo. São mais evidentes e a trajetória do

projétil ou lamina pode ser imaginada, determinando o local de lesões em órgãos. A mortalidade é bem mais

elevada em ferimentos por arma de fogo, pois as lesões aos órgãos abdominais são bem mais freqüentes.

13.8.3. Abordagem e condutas

o Avaliar a cena;


90

o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, ventilação da circulação com

controle de hemorragias, verificar déficits neurológicos, e exposição da vitima prevenindo

resfriamentos);

o Administração de oxigênio;

o Imobilização rápida;

o Acesso venoso e infusão de soro (somente com supervisão ou orientação médica);

o Transporte imediato para o centro de saúde de referência.

Observação:

o A avaliação e o tratamento cirúrgico são os elementos básicos para a redução da mortalidade dessas

vitimas. Por isso, qualquer medida que retarde a chegada da vitima até esse recurso deve ser bem

justificada. O tempo de chegada ao centro de saúde de referência é crucial.

13.9. Trauma Musculoesquelético

Lesões musculoesqueléticas ou de extremidades são muito comuns. Pequenos acidentes

domésticos, recreativos ou esportivos levam a esse tipo de lesão, na maioria das vezes sem maiores

conseqüência.

O principal mecanismo pelos quais essas lesões podem representar uma ameaça à vida e a

perda sanguínea, que pode causar choque, danam a vasos sanguíneos e nervos. Os tipos de lesões

musculoesqueléticos fraturas abertas e fechadas.

13.9.1. Fraturas abertas e fechadas

Ocorre interrupção na continuidade do osso. Nas fraturas fechadas a pele está intacta, e nas

fraturas abertas ocorre sobre a lesão de continuidade da pele, que pode ser produzida pelos próprios

fragmentos ósseos ou por objetos penetrantes.


91

13.9.2. Luxações

São lesões em que a extremidade de um dos ossos que compõem uma articulação é deslocada

de seu lugar. O dano a tecido mole pode ser muito grave, afetando vasos sangüíneos nervos e cápsulas

articular.

13.9.3. Entorses

São lesões aos ligamentos. Podem ser de grau mínimo ou grave, causando ruptura completa do

ligamento. As formas graves produzem perda de estabilidade da articulação, as vezes acompanhada por

luxação.

13.9.4. Distensões

São lesões aos músculos ou seus tendões, geralmente são causados por hiperextensão ou por

contrações violentas. Em casos graves pode haver ruptura do tendão.

13.9.5. Amputações Traumáticas

São lesões em que há separação de um membro ou de uma estrutura protuberante do corpo.

Podendo ser causados por objetos cortantes, esmagamentos ou tracionamento. As causas por acidentes

industriais e automobilísticos são mais comuns aos jovens.

13.9.6. Abordagem e Condutas (Gerais)


92

o Avaliar a cena;

o Realizar a sequencia ABCDE (abertura das vias aereas, boa ventilação, verificação da circulação com

controle de hemorragias, verificar déficits neurológicos e exposição da vítima prevendo resfriamentos;

o Imobilização adequada (se lesão óssea, imobilizar incluindo uma articulação acima e uma abaixo; e se

a lesão articular, imobilizar incluindo um osso em cima e um abaixo);

o Transporte para o Centro de Saúde de referencia (realizar raio-x).

13.9.7. Condutas nas amputações

O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode causar a morte por

hemorragia e pela possibilidade de reimplante do membro amputado. O controle ABC é crucial na primeira

fase do tratamento. O membro amputado deve ser protegido com pano limpo e o sangramento comprimido.

O uso de torniquete não é recomendado, pois reduz as chances implante com sucesso.

Observar sinais de choque hipovolêmico, devido à hemorragia. As partes amputadas devem ser

enxugadas com solução salina normal ou água limpa, colocadas em um saco plástico e mantidas frias durante

o transporte para o hospital.

Não devem ser colocadas em contato direto com o gelo. Transportar a vítima e o membro

amputado o mais rápido possível para o hospital. Quanto mais precocemente o atendimento, mais chance tem

de reconstituição.

IMOBILIZAÇÕES

A maioria das vítimas de trauma necessitará de algum tipo de imobilização e a totalidade

necessitará de transporte. O objetivo da imobilização é a condução das vítimas à assistência especializada sem

causar danos adicionais, principalmente no que diz respeito à coluna vertebral.

14.1. Equipamentos de Imobilizações

14.1.1. Colar cervical e Imobilizador Lateral


93

É importante que a vítima tenha sua cabeça e coluna cervical imobilizadas manualmente até que

elas estejam fixadas em dispositivo próprio. Para imobilizar parcialmente a coluna cervical da vítima, emprega-

se um dispositivo de resina resistente que envolve o seu espaço como fosse um colar.

O colar cervical, isoladamente, não imobiliza o pescoço, apenas limita os movimentos de flexão.

Utiliza-se então, o imobilizador lateral (bachal) ou fitas adesivas e rolos de pano para a fixação na prancha

longa.

14.1.2. Prancha longa

É o equipamento indicado para a remoção de vítimas encontradas em decúbito (deitadas).

Eventualmente, pode ser utilizada como suporte secundário quando outros materiais são empregados. É feita

de compensado naval ou resina resistente.

Possui saliência para que o socorrista possa introduzir seus dedos e elevar a prancha, e sua

espessura deve ter poucos centímetros para facilitar a colocação do paciente. Sua superfície deve ser lisa para

facilitar o deslizamento da vítima. A maioria das pranchas encontradas no mercado suporta até 150 kg.

A vítima deve ser fixada na prancha por, pelo menos, 3 cintos (tirantes), que devem estar

posicionados nos ombros, no quadril e acima dos joelhos. Após o ajuste do tronco e das pernas, fixa-se a

cabeça. Só neste momento pode-se liberar a imobilização manual. As técnicas para colocação de pacientes na

prancha longa devem respeitar a estabilização da coluna vertebral, movimentando a vítima em bloco. As mais

utilizadas são as manobras de rolamento.

O K.E.D (Kendrich Extrication Device) é um dispositivo utilizado na imobilização da coluna

cervical, vertebral e lombar em uma posição anatômica, permitindo que a vítima seja imobilizada, extricada e

transportada na posição sentada.

14.2. Técnicas de Imobilização

Dois indivíduos podem ser suficientes para a execução destas técnicas, porém, o

ideal é três. Existem rolamentos de 90 e 180 graus.


94

O principio básico consiste em estabilizar inicialmente a cabeça e o pescoço mediante tração

manual e, em seguida, em alinhar os membros. Rola-se, então, o paciente em bloco, preferencialmente pelo

lado menos lesado.

13.2.1. Rolamento de 90 graus

É utilizado para vítimas encontradas no decúbito dorsal, devendo o socorrista ficar ajoelhado

por trás de sua cabeça, promovendo a estabilização manual da coluna cervical.

Aplica-se o colar cervical a partir da parte anterior do pescoço por outro socorrista. Posiciona-se

a prancha paralelamente à vítima do lado oposto ao rolamento. Os dois socorristas ajoelham-se do mesmo

lado, no nível dos ombros e dos quadris da vítima. É feito o alinhamento dos membros ao comando do líder

(aquele que assume a cabeça), o paciente é rolado em bloco, ficando de lado.

A prancha é deslizada até encostar-se ao corpo da vítima. Sob o novo comando, a vítima retorna

ao decúbito dorsal, sobre a prancha. Se houver necessidade de ajuste de posição, este deverá ser feito com

deslizamento lateral, em bloco, sempre mantendo a estabilização manual da cabeça. Em seguida é feita a

fixação dos tirantes.

14.2.2. Rolamentos de 180 graus

É utilizada em vítimas que se encontram em decúbito ventral. O socorrista posiciona ajoelhado

atrás da cabeça e pescoço. A prancha é posicionada no lodo para qual a vitima será rolada.

Os outros dois socorristas se posicionam ajoelhados sobre a prancha, no nível dos ombros e dos

quadris. Os membros devem ser alinhados.

Após comando verbal, é feito meio rolamento na direção da prancha, ficando a vítima de lado.

Os dois socorristas saem da prancha ficando sobre o solo. Ao novo comando, completam o rolamento,

deitando a vítima sobre a prancha. Coloca-se então, o colar cervical e completa-se a imobilização.


95

13.2.3. Elevação a cavaleiro

Indicada em locais estreitos. Um socorrista posiciona-se a cavaleiro nível dos ombros do

paciente, estabilizando manualmente sua cabeça e seu pescoço. O colar cervical é aplicado por outro

socorrista. Posiciona-se a prancha próximo aos pés da vítima, no sentido de orientação de seu corpo. Outro

socorrista posiciona-se o cavaleiro sobre a vítima no nível do seu quadril e outro no nível dos pés. Promove

então, alinhamento dos membros, no eixo do corpo e, ao comando, a pessoa é elevada em bloco, cerca de 20

cm.

O socorrista próximo aos pés desliza a prancha por baixo do corpo da vítima. Mediante novo

comando, o paciente é colocado sobre a prancha e devidamente fixado.

14.2.4. Imobilização com a vítima sentada

Este procedimento é realizado com o uso de “KED” (colete de imobilização dorsal). Antes de

iniciar o procedimento cria-se um acesso para se chegar atrás da vítima, aonde virá promover a estabilização

manual da cabeça e do pescoço. Outro socorrista se encarrega da colocação do colar cervical.

O K.E.D. é alocado entre o banco e as costas da vítima. São, então, presos os tirantes médio,

inferior, das coxas e, por ultimo, o do tórax. Em seguida, fixa-se a cabeça liberando-se a imobilização manual.

Um socorrista aborda a vítima pelas pernas e pelo quadril e outro pela alças do colete.

Promovem, então, rotação, deixando a vítima de costa para a porta e com os pés sobre o banco do passageiro.

A prancha longa será colocada com sua extremidade inferior sob as nádegas da vítima e a extremidade

superior apoiada por outro socorrista

A vítima é, então, deitada sobre a prancha e deslizada para adaptação a esta. Os tirantes da coxa

são liberados para que as pernas possam ser estendidas. Em seguida, fixa a vítima à prancha.

15. PARTICULARIDADES NO ATENDIMENTO DE BEBÊS E CRIANÇAS


96

De forma geral, a avaliação e tratamento das enfermidades e traumas do bebê e na criança são

basicamente os mesmo indicados para os adultos. Porém, deve considerar as características peculiares do

bebê e da criança, pois a fisiologia e respostas emocionais são especiais.

Um exemplo da anatomia característica dos bebês e das crianças está na cabeça, que é maior e

mais pesada, em proporção ao resto do corpo. Em traumas suspeite especialmente de danos na coluna

vertebral e na cabeça.

Também, manipule a cabeça de uma criança de até 18 meses com extrema precaução. Não

aplique pressão nas estruturas delicadas como as fontanelas. A área da superfície do corpo de um bebê ou de

uma criança é grande se comparada à sua massa corporal. Isso os faz mais vulneráveis a hipotermia. Cobrindo

o paciente, especialmente a cabeça, ajudará mantê-lo aquecido.

As crianças toleram febre alta melhor que os adultos, mas uma febre que sobe rapidamente

pode causar convulsões.

Providenciar transporte para a criança, o mais rápido possível. Também encaminhar a criança

com diarréias e vômitos para a assistência médica.

Fique atento para necessidades emocionais e para o sofrimento do paciente vítima de maus-

tratos, abuso sexual ou negligência. Nesses casos, deve ser discreto nas suspeitas, na presença do possível

individuo que praticou o abuso, mas, deve defender a criança e informar a suspeitas para as autoridades

competentes. Os cuidados gerais para traumas de bebês ou crianças são:

a) Armazenar as vias aéreas permeáveis. Usar a manobra de tração da mandíbula para proteger a coluna

cervical;

b) Assegurar que as vias aéreas estejam limpas. Fazer aspiração, se necessário;

c) Providenciar oxigênio pela mascara ou fazer ventilações com um ventilador manual com mascara e

oxigênio suplementar, seguindo o protocolo;

d) Imobilizar a coluna vertebral;

e) Providenciar transporte o mais rápido possível para o centro de saúde de referencia;

f) Durante o transporte, reavaliar sempre as condições do bebê ou criança e oferecer os cuidados

adequados.


97

Quando for determinar a prioridade de transporte para o bebê ou criança, considere alta

prioridade se:

a) O estado geral da criança não for bom;

b) O paciente estiver diferente ou apático;

c) Paciente com vias aéreas comprometidas;

d) Dificuldade respiratória ou respiração inadequada;

e) Possibilidade de choque;

f) Hemorragia descontrolada.

Deve-se prestar atenção para condições de risco de vida e lembrar que uma resposta indiferente

da criança necessitará de cuidados imediatos.

HEMORRAGIAS

A hemorragia é o resultado na redução do volume de sangue circulante é uma causa primária de

choque. O sangramento menor, que, em geral, é venoso comumente cessa de maneira espontânea, a menos

que o paciente apresente um distúrbio hemorrágico ou tome anticoagulantes.

16.1. Classificação das hemorragias

16.1.1. Hemorragias externas

Sangramento de estruturas superficiais com exteriorização do sangue. Podem ser controlados

utilizando técnicas básicas de primeiros-socorros.

As hemorragias podem ser: arterial, venosa e capilar.


98

16.1.2. Hemorragias internas

É o extravasamento de sangue para o interior do corpo. O sangramento de estruturas profundas

pode ser oculto ou se exteriorizar como, por exemplo, hemorragia do estômago com hematemese.

As medidas básicas de socorro não funcionam, pois é necessário um atendimento especializado

realizado em uma unidade hospitalar.

16.2. Conseqüências das hemorragias

A hemorragia lenta e crônica causadas por uma ulcera, por exemplo, causam anemia, ou seja, a

diminuição dos níveis de hemoglobina no sangue circulante. O quadro clínico varia de acordo com a

quantidade perdida de sangue, velocidade do sangramento, estado prévio de saúde e idade da vítima.

Perdas de até 15% do volume sanguíneo (750 ml em adultos) geralmente não causam

alterações. São totalmente compensados pelo corpo com, por exemplo, doação de sangue.

Perdas maiores que 15% e menores que 30% (entre 750 a 1.500 ml) geralmente causam estado

de choque sem hipotensão arterial.

Os sinais e sintomas são: ansiedade, sede, taquicardia, pulso radial fraco, pele fria, palidez

cutânea, suor frio, taquipnéia, enchimento capilar lento.

Perdas acima de 30% (maiores que 1.500) levam ao choque descompensado com hipotensão. Os

sinais e sintomas são: alteração das funções mentais, agitação, confusão ou inconsciência, sede intensa, pele

fria, palidez cutânea, suor frio, taquicardia, pulso radial ausente, taquipnéia importante, enchimento capilar

lento.

A perda de mais de 50% do volume sangüíneo leva o indivíduo a óbito.

16.3. Reconhecimento das hemorragias


99

As hemorragias externas podem muitas vezes ser reconhecidas durante a inspeção. O sangue

pode ser absorvido pelas vestes da vítima, pelo solo ou tapetes, dificultando a avaliação pelo profissional de

emergência. Os pacientes politraumatizados com sinais de choque e lesões externas pouco importantes

provavelmente apresentam lesão interna.

Os locais mais freqüentes de hemorragia interna são o tórax e o abdome. Observar presença de

lesão perfurante, equimoses ou contusões na pele sobre estruturas vitais. Os órgãos abdominais que

freqüentemente produzem sangramento grave são o fígado e o baço. Algumas fraturas, especialmente de

quadril e fêmur, podem produzir hemorragias internas graves. Observar extremidades com deformidade, dor e

instabilidade pélvica. A distensão abdominal com dor após traumatismo sugere hemorragia interna.

Algumas hemorragias internas podem se exteriorizar, por vezes, no tórax produzindo hemoptise,

que é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta por meio da tosse, proveniente de hemorragia na árvore

respiratória. O sangramento do esôfago, do estômago e duodeno podem-se exteriorizar por meio da

hematemese, que é a saída de sangue pela boca com origem no sistema gastrointestinal.

O sangue eliminado pode se vermelho vivo ou com aparência de borra de café, caracterizando a

digestão deste sangue. Neste caso, o socorristas pouco pode fazer no atendimento pré-hospitalar para

controlar a hemorragia. As condutas visam o suporte da vida, principalmente a manutenção da

permeabilidade das vias aéreas e respiração, até a chegada ao hospital.

16.3.1. Controle de hemorragia externa

Se um paciente está com hemorragia externa (p.ex., a partir de uma ferida), uma rápida

avaliação física é realizada

16.4. Abordagem da vítima e condutas (hemorragias externas)

o Realizar ABCDE;

o Desobstruir vias aéreas e efetuar assistência ventilatória, se necessário. Suplementar com oxigênio em

alta concentração, utilizando mascara com reservatório e fluxo de 12 lm̸in;


100

o Elevar extremidades com sangramento acima do nível do coração;

o Colocar compressas sobre o ferimento, efetuando a compressão direta da lesão, com a mão enluvada.

Caso a compressa fique encharcada de sangue, coloque novas compressas secas sem retirar a

primeira. O objetivo é não retirar o coágulo;

o Fixar a compressa sobre o ferimento com bandagem ou, caso não disponha de bandagem, manter a

compressão manual;

o Se houver persistência da hemorragia, ocluir a artéria próxima ao ferimento, para diminuir a circulação

no local.

A compressão direta e a elevação do membro são os principais métodos para deter uma

hemorragia, pois não diminuem a irrigação sanguínea em outros locais.

16.5. Controles das hemorragias internas

O controle pré-hospitalar de hemorragias é impossível, o tratamento é cirúrgico. Pacientes com

hemorragias internas devem ser removidos rapidamente para o hospital, mantendo os cuidados de suporte

básico de vida. Em focos de fraturas é possível reduzir a perda sanguínea por meio de manipulação adequada

e imobilização.

CHOQUE

O choque é definido como a perfusão tecidual inadequada, secundária ao desequilíbrio entre a

oferta e a demanda de oxigênio, ou a incapacidade de a célula utilizar o oxigênio, ocasionando o predomínio

do metabolismo anaeróbio. Neste, a energia produzida é insuficiente para suprir o desempenho das células,

resultando em disfunção dos órgãos vitais.

Para que ocorra o atendimento das necessidades do metabolismo celular, a oferta de oxigênio

deve ser adequada. Esta adequação é referente à quantidade de O2 transformada aos tecidos, que depende de

três fatores; concentração da hemoglobina, débito cardíaco e conteúdo de oxigênio no sangue arterial, ligado

à hemoglobina e dissolvido no plasma.


101

O consumo de oxigênio pelos tecidos é calculado através da diferença entre o conteúdo arterial

e venoso; portanto, o consumo de oxigênio é determinado pela demanda metabólica e não pela oferta de

oxigênio.

Em situações em que a oferta de oxigênio é reduzida, os tecidos tentam compensar aumentando

a extração de oxigênio arterial para manter o consumo constante. Isso é possível porque, em situações

normais, a oferta de oxigênio é cerca de quatro a cinco vezes maior que o consumo. Quando a oferta atinge

níveis baixos, as células não são capazes de manter o consumo e, mesmo com a extração máxima, passam a

produzir energia por fontes anaeróbicas, deficientes com a produção de lactato e, conseqüentemente,

progredindo para a morte celular.

A evolução do choque será classificada através de estágios:

* compensatório: caracterizado pela estimulação do sistema nervoso simpático e pela liberação de

catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), aldosterona e do hormônio antidiurético, o que resulta em

vasoconstrição, aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade miocárdica, para a manutenção do debito

cardíaco, pele fria e oligúria. Na tentativa do organismo adequar o suprimento sanguíneo de órgãos como a

pele, os rins e o trato gastrointestinal;

* progressivo: o mecanismo que o organismo está utilizando para o estágio compensatório ocasiona a

sobrecarga cardíaca e falha na função auto-reguladora da microcirculação em resposta aos mediadores

bioquímicos liberados pelas células, ocasionando o aumento da permeabilidade dos capilares, com áreas de

contrições arteriolares e venosas, comprometendo a perfusão celular;

* irreversível: caracterizado pela disfunção orgânica progressiva, metabolismo anaeróbico, reserva de ATP

diminuída, liberação de toxinas dos tecidos necrosados, contribuindo para a piora da acidose metabólica. Em

conjunto, esses fatores impossibilitam o organismo a sobreviver.

Vale ressaltar que os efeitos secundários do choque são evidenciados através da palidez

cutaneomucosa, extremidades frias e enchimento capilar lentificado, sudorese, taquicardia, hipotensão

arterial, alterações do nível de consciência e oligúria. Além disso, não devem ser confundidos com os

mecanismos presentes no estado de choque.

As intervenções de enfermagem na sala de emergência deverão ter como objetivo a

restauração do volume intravascular, o uso de fármacos vasoativos para o restabelecimento da contratilidade


102

cardíaca e do tônus vasomotor, além de suporte nutricional devido ao aumento do metabolismo ocasionado

pelo choque.

Os estados de choque podem ser classificados de acordo com a etiologia e o padrão

hemodinâmico. São os choques hipovolêmicos, cardiogênico, distributivo e obstrutivo.

17.1. Choque hipovolêmico

É o extravasamento de tecido sanguíneo para fora dos vasos.

As principais causas do choque hipovolêmico são:

* hemorragias: rupturas de vasos (arteriais ou venosos) ou de órgãos após traumatismo, perda sanguínea após

trauma cirúrgico, complicações obstétricas;

* desidratações: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarréia persistente, vômito maciço, pancreatite),

diaforese excessiva causada por febre e exercícios, com a privação de líquidos;

* seqüestro de líquidos e eletrólitos: perdas gastrointestinais e renais (diabetes mellitus descompensada,

diabetes insipidus, insuficiência adrenal, poliúria, alta dosagem de diuréticos e ascite).

O estado de choque hipovolêmico é um distúrbio agudo da circulação, caracterizado pela

queda do volume circulante efetivo, ocasionando o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio para

os tecidos.

A redução do volume efetivo de líquidos classifica o choque hipovolêmico em:

* leve: redução do volume de sangue menor que 20%;

* moderado: redução de 20 a 40 % do volume de sangue;

* grave: déficit maior que 40% do volume de sangue.

O estado de choque hipovolêmico é caracterizado pela diminuição acentuada das pressões

de enchimento ventricular, com conseqüente redução do volume sistólico. O debito cardíaco, apresenta-se

parcialmente compensado através da elevação da freqüência cardíaca, assim como o aumento da resistência


103

ventricular periférica e da contratilidade miocárdica através de mecanismos neuroendócrinos, com a

finalidade de manter integras a perfusão cerebral e a miocárdica. Portanto, ocorre uma queda na pré-carga,

com pressões de enchimento diminuídas e, conseqüentemente, a redução do debito cardíaco.

O débito cardíaco é responsável pela oferta de oxigênio aos tecidos, através da

concentração e da saturação de hemoglobina pelo oxigênio. Quando a perda de volume circulante ultrapassa

25%, os mecanismos de compensação esgotam-se, resultando em redução do débito cardíaco e da pressão

arterial. Conforme o mecanismo vai sendo superado, os tecidos vão aumentando a extração de oxigênio,

ocasionando um aumento na diferença entre a oferta e a demanda de oxigênio aos tecidos, agravando cada

vez mais o quadro.

A base de terapia do choque hipovolêmico é o restabelecimento do volume intravascular,

por acesso venoso de grosso calibre. As infusões de cristalóides, colóides ou hemocomponentes ̸

hemoderivados devem ser realizadas em na quantidade e velocidade suficientes para a correção rápida dos

sinais e sintomas.

As ações de enfermagem serão baseadas na manutenção de oxigenação e da circulação,

através do controle e do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas decorrentes das perdas

intravasculares hemorragias, traumas, vômitos, diarréia e poliúrias. Assim, previne-o agravamento das

condições clínicas e promove-se a circulação para o cérebro e para os órgãos vitais.

17.2. Choque cardiogênico

É definido pela incapacidade de o miocárdio realizar o débito cardíaco eficaz para proporcionar a

demanda metabólica do organismo, caracterizando uma situação de hipoperfusão tecidual.

O choque cardiogênico em cerca de 7 a 10% dos casos de I.A.M., com mortalidade de 70 a 90%,

sendo geralmente associado à perda superior de 40% da massa muscular do ventrículo esquerdo. Esta perda

pode ocorrer em conseqüência de um grande infarto ou com infartos menores sucessivos.

As principais causas do choque cardiogênico são: infarto agudo do miocárdio, lesões valvares,

arritmias ou distúrbios de condução, miocardites, miocardiopatias na fase terminal, contusão miocárdica,

depressão miocárdica por sepse, pós-cirurgia cardíaca, rejeição de transplante, falência de ventrículo

esquerdo.


104

O choque cardiogênico é caracterizado pela redução do debito cardíaco decorrente da

contratilidade miocárdica diminuída, ocasionando hipotensão arterial e queda da perfusão coronariana e

orgânica. A diminuição do fluxo coronariano acomete ainda mais a função cardíaca, não só contribuindo para a

queda do débito cardíaco, mas, também, agravando a lesão isquêmica e, conseqüentemente, as necessidades

metabólicas do organismo. Instala-se então, um ciclo vicioso grave, que leva à perda progressiva de mais

massa muscular miocárdica.

No desenvolvimento do choque cardiogênico ocorre à descarga simpática, elevada à medida que

os barorreceptores (seios carotídeo e arco aórtico) são estimulados pela queda da pressão arterial. Na

tentativa de elevar o débito cardíaco, a freqüência cardíaca e a contratilidade miocárdica, ocorreu a liberação

da epinefrina e da norepenefrina (mecanismo compensatório) e a vasoconstrição. Além disso, tem-se ativação

do sistema renina-angiotensina e aldosterona, com maior retenção de água e sal.

Esses mecanismos aumentam a sobrecarga cardíaca, o consumo de oxigênio e,

conseqüentemente, a área da lesão, ocasionando alta taxa de extração. Esta é insuficiente para atender à

demanda metabólica de oxigênio, sendo, então necessária a realização do metabolismo anaeróbico, que se

caracteriza através da gasometria arterial à acidose metabólica e deteriorização gradual do quadro, gerando

diminuição da contratilidade e arritmias.

Em virtude da condição de baixo fluxo sanguíneo tecidual, a hipoxemia é acentuada, com dano

celular e tecidual irreversível, e os mecanismos compensatórios tornam-se ineficazes. Ocorre, então, a falência

múltipla dos órgãos.

Os sinais e sintomas apresentados por um paciente em estado de choque cardiogênico são:

pressão arterial sistólica menor que 90 ou 30 mmHg abaixo do nível normal do paciente em repouso;

taquicardia; pele fria, pálida e pegajosa; taquipnéia; estase de jugular; pulso filiforme; crepitações pulmonares;

cianose; alterações do estado mental.

O resultado do tratamento clínico, no choque cardiogênico é extremamente desfavorável. A

mortalidade é alta e os sobreviventes apresentam baixa expectativa de vida devido ao avançado grau de

insuficiência cardíaca que se estabelece. A infusão de drogas inotrópicas deve ser iniciada imediatamente.

Vasodilatadores como a nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio podem ser benéficos, pois

diminuem a pré e pós-carga, reduzindo a congestão pulmonar e facilitando o esvaziamento ventricular. O uso

de dispositivos de assistência circulatória mecânica, o balão intra-aórtico, pode ser uma alternativa terapêutica

nos casos de grande perda de massa ventricular.


105

As ações de enfermagem serão baseadas no suprimento de oxigênio, na administração de

fármacos vasoativos, no controle hemodinâmico e na detecção precoce dos sinais e sintomas decorrentes do

débito cardíaco diminuído e da hipoperfusão tecidual, prevenindo o agravamento das condições clinicas.

17.3. Choque anafilático

É uma síndrome aguda, com ameaça de morte, resultante de uma resposta do sistema imune a

um antígeno ao qual o corpo já tenho sido sensibilizado. Um tipo de choque distruibuitivo, o choque

anafilático provoca alterações imediatas e dramáticas, as quais produzem hipovolemia profunda e dificuldade

respiratória grave. Quase qualquer substancia estranha pode provocar o choque anafilático; os alérgenos mais

comuns incluem a penicilina e veneno de abelhas e vespas. Os alérgenos, mais freqüentemente penetram no

corpo por injeção (drogas, soros, meios de contraste, venenos de inseto ou animal) ou ingestão (alimentos,

drogas).

A reação que ocorre pouco tempo após a exposição do antígeno é caracterizada por sensação de

sufocamento, broncoespasmo, edema laríngeo, angiodema, respiração ruidosa, transudação pulmonar e

alterações cutâneas agudas urticariformes.

Os sinais e sintomas típicos incluem a tensão torácica ou uma sensação de morte iminente;

sinais dérmicos generalizados (eritema difuso, rubor, urticária, edema angioneurótico periorbital e oral)

acompanhados por dificuldades respiratória grave e rapidamente progressiva (por causa do edema laríngeo e

ao broncoespasmo); sibilos difusos e expirações prolongadas; além de alterações no nível de consciência (o

estado inicial de alerta dá lugar à reação diminuída conforme diminuem PaO2 ou a perfusão cerebral). A

hipotensão e outros sinais de choque podem ocorrer (algumas vezes, esses em primeiro lugar.

As prioridades dos cuidados de enfermagem são:

a) Mantenha a via aérea aberta e a ventilação adequada;

b) Administrar oxigênio em concentrações elevadas, conforme prescrição médica;

c) Evitar exposição posterior ao antígeno. Para a anafilaxia provocada por drogas via IV ou meios de

contrastes, interrompa o procedimento de administração imediatamente. Para a anafilaxia provocada por

veneno, aplique torniquete no local. Se possível, remover o ferrão do local por curetagem;


106

d) Administre medicamentos para bloquear ou reagir com efeitos da histamina. A adrenalina, droga preferida,

impede liberações posteriores de histamina e reage com o broncoespasmo, hipotensão e vasodilatação. A

dose e a via de administração dependem da condição do paciente;

e) Insira linhas IV e administre cristalóides e/ou colóides para corrigir a perda hídrica intravascular dos desvios

do terceiro espaço e a vasodilatação, conforme prescrito;

f) Se a terapia hídrica falhar em manter a pressão sanguínea adequada, o médico pode ordenar um

vasopressor, com a noradrenalina ou a dopamina;

g) Uma vez que o paciente esteja estável, continue a observá-lo durante horas, atento para indicações de

reações retardadas de anafilaxia ou ao tratamento. Fale ao paciente para evitar qualquer estimulante

vasodilatador (medicamentos vasodilatadores, álcool, banhos quentes) por pelo menos 24 horas;

h) Avise o paciente para portar uma identificação de aviso médico que liste os alérgenos aos quais ele é

sensível. Se ele não puder evitar agentes potencialmente anafiláticos sugira que ele obtenha e porte um estojo

para anafilaxia.

17.4. Choque neurológico

É uma forma de choque distributivo que causa perda de tonicidade simpática; podendo resultar

de qualquer condição que interrompa os impulsos vasomotores.

A diminuição da inervação simpática resulta em redução do débito cardíaco, pois provoca

redução da contratilidade miocárdica e do retorno venoso pelo aumento do volume sanguíneo no sistema

capacitância venosa secundaria e venodilatação.

Sua sintomatologia é identificada através da:

a) hipotensão associada à bradicardia funciona como sinal característico (embora em alguns casos a pressão

sistólica não cai abaixo de 100 mmHg);

b) a velocidade respiratória elevada pode ocorrer por causa da ansiedade e medo ou, com lesão da médula

espinhal, por dano relacionado ao nível e gravidade da lesão;


107

c) outros sinais e sintomas típicos incluem pele morna, seca e possivelmente ruborizada; debito urinário

normal; nível de consciência alterado.

As prioridades de Enfermagem nos cuidados imediato são:

1. Preservar a via aérea aberta e forneça assistência ventilatória, conforme prescrito e necessário, para manter

a perfusão e a oxigenação adequada;

2. Minimize qualquer estímulo vagal (como os provocados por aspiração) para evitar diminuição posterior da

velocidade cardíaca;

3. Se o paciente não responde a líquidos, administrar vasopressores para elevar o débito cardíaco. Administre

também medicamento vagolítico, como a atropina, conforme ordenado, para elevar a velocidade cardíaca;

4. Identificar a causa do choque neurogênico para determinar o tratamento posterior. Para a lesão da médula

espinhal, imobilizar a coluna vertebral com colar cervical ou tração. Para o choque associado à anestesia

espinhal superior, administrar efedrina ou fenilefrina para elevar o débito cardíaco e a constrição vascular

periférica. Para o choque por causa da depressão vasomotora (como o choque por insulina), administrar

glicose.

17.4.1. Choque Medular

É o edema da medula espinhal, com desenvolvimento por causa da lesão da médula e que

bloqueia todas, ou quase todas, as atividades de reflexo abaixo do ponto da lesão. O choque medular é o tipo

mais comum de choque neurogênico.

O choque medular geralmente ocorre num período de 30 a 60 minutos após a lesão medular

espinhal

Seus sinais e sintomas são: reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes; perda do controle de

temperatura e da tonicidade vasomotora; bradicardia e hipotensão por causa da perda da tonicidade

vasomotora; retenção urinária, ileal e facial pela paralisia da bexiga e intestinal; e com a lesão na médula

acima da sexta vértebra torácica, ocorre a vasodilatação generalizada com diminuição do débito cardíaco e

hipotensão.


108

As prioridades no cuidados prestados pela equipe de Enfermagem são:

* Administração de líquidos de reposição para manter o débito cardíaco, caso a pressão arterial sistêmica

media caia abaixo de 70 mmHg;

* Fornecer tratamento sintomático para manter a velocidade cardíaca;

* Mantenha o controle da temperatura corpórea. A temperatura corpórea pode variar de acordo com a

temperatura ambiente em virtude da interrupção das vias de retroalimentação ao centro de termorregulacao

hipotalâmico. Manter a temperatura ambiente tão moderada e constante quanto possível;

* Avalie as funções sensoriais e motoras do paciente para determinar o nível e o grau da lesão medular.

17.5. Choque séptico

Refere-se ao estágio avançado de uma síndrome progressiva, denominadas sepse. Termo como

sepse, septicemia, bacteremia, síndrome séptica, choque endotóxico, choque séptico são usados como

sinônimos, dando margem a confusões e um conhecimento impreciso da fisiopatologia.

Pode ser causado por uma variedade de microorganismos. Os mais freqüentemente envolvidos

são as bactérias gram-negativas (50% dos casos) e gram-positivas (30 a 35% dos casos). O restante abrange

bactérias menos comuns, fungos, vírus, e até protozoários.

Apesar de a sepse poder afetar qualquer faixa etária, o risco maior é para pessoas acima dos 65

anos, pois a defesa contra infecções requer uma complexa interdependência de diversos sistemas que podem

ser comprometidos pela idade avançada e pela presença de condições comorbidas que aumentam a

suscetibilidade às infecção.

Fatores que predispõem à sepse por qualquer agente incluem desnutrição, alcoolismo, diabetes

mellitus, neoplasias, AIDS, doenças leucoproliferativas, cirrose hepática, queimaduras, tratamento com

imunossupressores e procedimentos invasivos. O processo, na sepse, começa com a proliferação do

microorganismo no foco da infecção. O organismo pode invadir a corrente sanguínea diretamente, levando as

hemoculturas positivas, ou pode proliferar apenas localmente e liberar várias substâncias na encubação.


109

O choque séptico é caracterizado inicialmente por débito cardíaco reduzido, devido à

hipovolemia e ao baixo retorno venoso que existe na maior parte dos casos. Diversos fatores contribuem para

a diminuição do volume intravascular.

a) Desidratação produzida por febre, taquipnéia, redução da ingestão de líquidos e eventualmente

vômitos, diarréia, poliúria, sangramentos e seqüestração em cavidades;

b) Aumento da permeabilidade vascular e transudação para o espaço extravascular;

c) Aumento da capacitância venosa por venodilatação;

d) Síntese protéica redirecionada para a produção de diversas proteínas da fase inflamatória aguda em

detrimento da síntese de albumina, com redução da pressão coloidosmótica intravascular.

Após a adequada reposição volêmica, os achados típicos do choque sépticos são débito cardíaco

elevado e resistência vascular reduzida, com tendência ao aumento progressivo da resistência vascular

pulmonar.

As ações de enfermagem compreendem em:

Garantia a via aérea aberta e promova ventilação, conforme necessário;

Administrar cristalóides, colóides ou produtos sanguíneos, conforme ordenado, para elevar o volume

intravascular e manter o debito urinário;

Durante a fase hiperdinâmica, administre vasopressores (para reverter a vasodilatação) e medicação

inotrópica positiva (para elevar a contractilidade do miocárdio), conforme prescrição. Estes últimos

devem ser sempre ministrados em conjunção com a terapia de líquidos. Outras medicações pode-se

administrar incluindo bicarbonato de sódio (para a correção de acidose) e esteróides. Durante a fase

hipodinâmica, administrar vasodilatadores (para reverter a vasoconstrição) e medicamentos

inotrópicos positivos (para melhorar a ejeção sanguínea do coração dentro da circulação pulmonar e

geral);

Após os testes identificarem o organismo causador, administrar antibióticos efetivos contra ambos os

organismos gram-positivos e gram-negativos, conforme prescrito.

17.6. Tratamento do choque


110

A maior parte dos casos de choque requer administração de volume intravascular. O maior

desafio neste ponto é restaurar rapidamente as pressões de enchimento ventricular a um nível ótimo sem

comprometer secundariamente a função respiratória por sobrecarga hídrica.

17.6.1. Transfusões

Os principais nativos que levam à transfusão de sangue em pacientes em estado criticam são

hemorragia aguda e aumento da capacidade transportadora de oxigênio. A ocorrência de efeitos adesivos com

as transfusões faz com que as suas indicações sejam cada vez mais criteriosas.

15.6.2. Soluções cristalóides

Soluções isotônicas como Soro fisiológico à 0,9 % e a solução de Ringer é universalmente

reconhecido como expanssores volêmicos primários. Uma dificuldade que surge com seu uso é a necessidade

de grandes volumes para a ressuscitação, muitas vezes resultando em edema pulmonar e periférico.

Estas soluções equilibram-se rapidamente entre compartimentos intra e extravascular.

Apresentam efeitos hemodinâmicos máximos no término da infusão, não produzindo efeitos duradouros.

17.6.3. Soluções colóides

Tem efeito máximo duas a três horas após o termino da infusão, com persistência de 12 a 24

horas. Sua utilização baseia-se na presença de grandes moléculas relativamente impermeáveis a membranas

capilares, produzindo uma efetiva pressão osmótica no intravascular com pouco extravasamento para o

extravascular. O efeito final é uma marcada redução no volume infundido necessário para a expansão

volêmica.


111

As principais soluções colóides utilizadas são: Albumina, Plasma, Gelatina (Haemacel), Dextrans,

Amido hidroxíelítico (Plasmasteril), drogas vasoativas (Dopamina, Noradrenalina, Nitroprussiato de sódio).

17.7. Acesso Venoso

O cateterismo venoso periférico é indicado para permitir reposição volêmica e administração de

medicamentos por via intravenoso. Os acessos venosos recomendados para facilidade e a segurança são as

veias periféricas de membros superiores. Caso todas as veias de uma extremidade superior estejam

inacessíveis, pode ser necessário posicionar em cateter venoso em uma extremidade inferior e, neste caso, a

veia recomendada é a safena anteriormente ao maléolo medial da tíbia.

Devido às condições encontradas em ambientes pré-hospitalares, nem sempre é possível

manter níveis adequados de assepsia durante a obtenção do acesso venoso. Após a estabilização do paciente

no hospital, os cateteres venosos devem ser substituídos durante o primeiro atendimento.

Os cateteres para punção venosa podem ser de vários tipos: cateter dentro da agulha

(intracath), cateteres sobre a agulha (jelco) e tipo scalp. Cateteres sobre agulha são os mais utilizados no

ambiente pré-hospitalar, pois são fáceis de colocar, tem um diâmetro interno maior que a agulha e diminuem

o extravasamento.

Os cateteres dentro da agulha são pouco utilizados no ambiente pré-hospitalar, pois apresentam

maior incidência de extravasamento, tem o orifício de introdução mais largo que o cateter e costumam ser

menos calibrosos do que os anteriores.

17.7.1. Técnica de punção venosa

o Colocar o paciente em posição de conforto, em decúbito dorsal, com a extremidade que vai ser

utilizada para a punção repousando sobre uma superfície firme;

o Aplicar o garrote acima da fossa antecubital, prendendo-o de modo que possa ser removido com

apenas uma das mãos;

o Se possível, solicitar ao paciente que abra e feche suas mãos para auxiliar a visualização da veia;


112

o Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais são os aspectos radial do antebraço junto ao

punho e o dorso da mão. A veia não necessita ser visualizada para ser cateterizada com sucesso;

o Realizar a assepsia do local escolhido;

o Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mão dominante;

o Inserir o conjunto agulha-cateter através da pele em um ângulo de 10 a 20 graus sobre a veia ou o seu

lado; aplicar tração na pele distal ao sitio de punção;

o Ao penetrar a luz da veia se observará o sangue fluindo, continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e

observar o retorno do sangue;

o Manter a agulha em posição e empurrar somente o cateter para dentro da veia;

o Ocluir a veia em local proximal ao cateter e remova a agulha;

o Soltar o garrote;

o Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infusão;

o Fixar o cateter com o esparadrapo.

QUEIMADURAS

A maior parte das queimaduras que ocorre nas residências é de pequena gravidade. Somente 3

a 5% dos casos são graves. As queimaduras têm o potencial de desfigurar, causas incapacitações temporárias

ou permanentes ou mesmo a morte. A principal conseqüência da queimadura é a perda de líquidos, que saem

dos vasos sanguíneos e espalham-se entre as células, causando edema e redução do volume circulante, com

conseqüente insuficiência circulatória (choque).

A gravidade da queimadura depende da causa, profundidade, percentual de superfície corporal

queimada, localização, associação com outras lesões, comprometimento de vias aéreas e o estado prévio da

vitima.

18.1. Classificação das queimaduras

18.1.1. Quanto à profundidade


113

o Primeiro grau: restringem-se à epiderme e são causadas por exposição ao sol, líquidos quentes ou

contato rápido com cáusticos. Manifestam por vermelhidão, dor leve a moderada e, algumas vezes,

bolhas muito pequenas;

o Segundo grau: acometem epiderme e derme e são caracterizadas pela presença de bolhas. Levam,

dependendo da extensão, à perda de líquido significante, podendo causar choque. São causadas por

exposição prolongada aos agentes anteriores, mas também por chama;

o Terceiro grau: acometem toda a extensão da pele (epiderme, derme e subcutâneo) e, em alguns casos,

tecidos mais profundos (músculos, tendões e ossos). Apresenta coloração tipo marmórea ou

enegrecida e consistência firme, como couro. Apesar de a queimadura de 3˚ grau não ser dolorosa,

quase sempre existem áreas de 2˚grau em suas proximidades. Por isso, deve-se sempre considerar que

o paciente sente dor intensa. Queimaduras estão entre as mais dolorosas lesões que o ser humano

pode experimentar.

o Quarto grau: geralmente é uma queimadura elétrica. Envolve a completa destruição de todos os

tecidos (carbonização), desde a epiderme até o tecido ósseo subjacente. Haverá uma ferida de

entrada que estará carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo haverá uma ferida de

saída, que normalmente exibe bordas explosivas.

Se a ocorrente foi forte o suficiente, também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente.

Para o fechamento das feridas, além do enxerto cutâneo, pode-se ter necessária a implantação

de retalhos locais ou regionais para cobertura definitiva.

18.1.2. Quanto à extensão

A extensão é estimada pela regra dos nove. A cabeça e cada membro superior representam 9%

da superfície corporal, cada membro inferior 18% e o tronco 36% da superfície corporal.

Em crianças pequenas deve-se atribuir maior valor à cabeça (18%) e menor valor às

extremidades inferiores (13,5%).


114

18.1.3. Quanto à localização

Queimaduras nas seguintes áreas são consideradas lesões graves.

o Mãos e pés: podem produzir incapacidade permanente após o processo de cicatrização derivado às

retrações;

o Face: associa-se com queimaduras de vias aéreas, inalação de fumaça, intoxicação por monóxido de

carbono e desfiguração;

o Olhos: podem causar cegueira;

o Períneo: tem alta incidência de infecção, sendo de difícil tratamento.

18.2. Queimaduras técnicas

Causadas pela condução de calor através de líquidos, sólidos, gases quentes e do calor de

chamas.

Uma queimadura superficial ou pouco profunda (1˚ e 2˚ grau) envolvendo pequena porção do

corpo do paciente tem menos gravidade, exceto quando envolver o sistema respiratório, face, mão, pés,

virilha, nádegas e articulações.

Se estas aéreas apresentarem queimaduras graves ou se as queimaduras cobrirem inteiramente

uma parte do corpo, trate o paciente como um grande queimado.

18.2.1. Conduta

o Avaliar a cena;

o Realizar ABCDE;

o Resfriar a área queimada;

o Envolver a queimadura com curativo frouxo, estéril ou limpo;


115

o Oferecer cuidados especiais as áreas que são consideradas lesões graves;

o Umedecer o curativo;

o Providenciar cuidados para o choque (em casos de grande queimado);

o Transportar para o hospital.

Observação: Na avaliação da vítima de queimaduras, nunca arranque suas roupas aderidas ao corpo, pois

pode provocar maiores danos ao tecido queimado.

18.3. Queimaduras químicas

Existem numerosas substancias capazes de causar lesões. Algumas podem ser voláteis e causar

lesão por inalação ou mesmo envenenamento.

As queimaduras químicas colocam em risco os socorristas, por isso, o material de segurança

específico é necessário.

18.3.1. Condutas

o Use luvas, óculos de proteção e vestes especiais;

o Realizar ABCDE;

o Remova as vestes contaminadas da vítima;

o Escove resíduos sólidos da pele da vítima antes da irrigação;

o Irrigue com água por 15 minutos os produtos químicos, a não ser que a condição seja critica e se

necessite transportar a vitima mais precocemente;

o Mantenha o ABCDE.

18.4. Queimaduras elétricas


116

A lesão nas queimaduras elétricas é causada pela eletricidade atravessando os tecidos e sendo

convertida em calor.As extremidades geralmente sofrem maior dano, pois tem menor diâmetro e resultam em

maior fluxo de corrente.A corrente elétrica pode causar, imediatamente, arritmias cardíacas e paradas

cardiorrespiratórias.Outras lesões são queimaduras da pele nos sítios de entrada e saída, geradas pelo arco

elétrico. As roupas do paciente podem se incendiar e causar queimaduras da pele adicional.

A passagem da corrente através dos músculos pode causar violenta contração muscular com

fraturas e luxações. A lesão de órgãos internos como o fígado e o baco são raros. O dano tecidual profundo é

desproporcional ao aspecto da lesão.

18.4.1. Condutas:

o Avaliar a cena;

o Realizar ABCDE;

o Transporte o paciente para avaliação médica, pois é impossível dizer a extensão de dano no pré-

hospitalar;

o Preparar para assistir a ventilação ou para uma parada cardiorrespiratória;

o Monitore o paciente;

o Obter acesso venoso e inicio de reposição volêmica com soro fisiológico (com autorização médica).

19. EMERGÊNCIAS AMBIENTAIS

19.1. Emergências causadas pelo calor excessivo

Emergências podem resultar da exposição excessiva ao calor. O corpo é incapaz de livrar-se

sozinho do calor excessivo pelo meio dos mecanismos naturais de radiação, transpiração e expiração.


117

17.1.1. Insolação

A maior parte dos relatos dessas emergências diz respeito a uma produção prolongada de calor

corporal interno. O calor externo, que o paciente está exposto, não precisa ser maior que a temperatura

ambiental normal.

Com a transpiração continua, água e sais minerais são perdidos pelo corpo, ocasionando

câimbras musculares dolorosas ou câimbras produzidas pelo calor.

Os sinais e sintomas são: severas câimbras musculares, esgotamento, vertigem, fraqueza e

perda da consciência, pulso fraco e respiração rápida e superficial, sudorese intensa.

- Condutas:

o Realizar ABCDE;

o Conduzir o paciente para um local fresco e colocá-lo em posição confortável;

o Afrouxar ou remover as roupas em excesso;

o Providenciar oxigênio;

o Fornecer água se o paciente estiver consciente;

o Aplicar compressas úmidas sobre a pele para resfriá-la;

o Se necessário, transporte para um hospital, para realizar reposição volêmica.

19.1.2. Internação


118

Quando uma pessoa é exposta ao calor excessivo, os mecanismos termorreguladores do

organismo falham. A emergência, com risco de vida, é conhecida por choque pelo calor, pode estar se

desenvolvendo. A pele apresenta-se quente e usualmente a pessoa para de transpirar.

Muitos casos de internação são relatados em dia quentes e úmidos. Entretanto, decorrem da

exposição ao calor (exemplo: uma pessoa que trabalha em caldeiras com altas temperaturas). Essa é uma real

emergência, requerendo resfriamento do paciente e seu transporte para um hospital.

Os sinais e sintomas incluem respiração profunda, seguida de superficial, pulso rápido e forte,

seguido de pulso fraco, fraqueza, escassez ou ausência de transpiração, pupilas dilatadas, inconsciência,

convulsões ou contrações musculares podem ser observadas.

- Condutas:

o Realizar ABCDE;

o Conduzir o paciente para um local fresco e colocá-lo em posição confortável;

o Resfrie o paciente de qualquer maneira, retire suas roupas em excesso, molhe-o. A temperatura do

corpo deve ser abaixada rapidamente ou o paciente corre risco de morrer;

o Bolsas de gelo, se possível, devem ser colocadas nas axilas, punhos, tornozelos, virilhas e pescoço do

paciente ou imergir o paciente em água fria;

o Monitorar os sinais vitais;

o Providenciar oxigênio;

o Transporte para um hospital.

19.2. Emergências causadas pelo frio

Acidentes por resfriamento podem ocorrer. Alguns desses problemas são vistos até mesmo em

ambientes com temperaturas moderadas, especialmente se o paciente for idoso ou tenha abusado de álcool

ou drogas.


119

19.2.1. Hipotermia

O esfriamento geral do corpo humano é conhecido como hipotermia. Exposição ao frio reduz a

temperatura do corpo. Com o tempo, o corpo fica incapaz de manter sua temperatura interna. Se a hipotermia

continuar, poderá levar à morte. Os sinais e sintomas de hipotermia são:

a) Calafrios (observados em estados inicias);

b) Sensação de entorpecimento;

c) Sonolência e desinteresse até mesmo para atividade simples;

d) Respiração e pulsos rápidos (nas fases iniciais);

e) Respiração e pulsos lentos (observados quando a hipotermia se prolonga);

f) Articulações e músculos rígidos;

g) Perda da coordenação e habilidade para pegar e segurar objetos;

h) Alterações na cor da pele em face, orelhas e dedos. Inicialmente vermelhos e depois cianóticos;

i) Falha na acuidade visual (observada em casos de hipotermia prolongada);

j) Inconsciência usualmente com o paciente apresentando um olhar parado (observa em casos

extremos).

Os cuidados aos pacientes com hipotermia moderada (ativo com calafrios e talvez algum

entorpecimento).

a) Realizar ABCDE;

b) Realizar a assistência ao paciente e uma entrevista para determinar a extensão do problema;

c) Mantenha o paciente seco. Remova roupas molhadas e envolva-o com mantas;

d) Use calor para elevar a temperatura do corpo do paciente. Mova-o para um local aquecido. Aplique

calor ao corpo do paciente, na forma de bolsas de água quente, garrafas com líquidos quentes,

acolchoados elétricos ou o calor de seu próprio corpo e de acompanhantes;

e) Se o paciente estiver consciente, dê líquidos quentes. Não dê bebidas alcoólicas;

f) Providencie cuidado para o choque e administre oxigênio;


120

g) Monitore os sinais vitais;

h) Transporte para um centro de referência.

Considere um paciente em severa hipotermia quando apresentar os seguintes sinais:

inconsciência, respiração lenta ou parada cardíaca, pulso lento ou parada cardíaca, confusão mental ou apatia,

rigidez muscular.

Nestes casos, os cuidados de emergência devem ser:

a) Dirija- se ao paciente gentilmente. Manipulações bruscas podem provocar ritmos cardíacos letais;

b) Assegurar vias aéreas permeáveis. Providencie oxigênio, se estiver autorizado. Uma fonte aquecida de

oxigênio é recomendada;

b) Envolva o paciente com mantas;

c) Esta é uma emergência, requer um avançado suporte à vida e transporte imediato.

19.2.2. Congelamento

É uma forma de resfriamento local. A pele e as camadas inferiores dos tecidos estão congeladas.

É causa de ulceração profunda. Requerem manipulação cuidadosa para evitar danos adicionais.

Os sinais incluem:

o A área afetada da pele terá aspecto branco, como que revestida por cera;

o A área afetada estará gelada na superfície;

o A pele poderá tornar-se manchada ou com bolhas. A cor branca pode tornar cinza-amarelada e, por

fim, cinza azulada;

o No local do resfriamento, a pele terá sua superfície gelada e as camadas de tecidos abaixo poderão

apresentar-se, também, endurecidas.

O cuidado oferecido a este paciente deve ser:

a) Realizar ABCDE;


121

b) Prevenir o choque e administrar oxigênio se estiver autorizado;

c) Cuidadosamente leve o paciente a um local aquecido;

d) Reaqueça a parte do corpo afetada como foi descrito nos casos de hipotermia;

e) Aplique uma fonte fixa de calor sobre o local afetado;

f) Transporte para um centro de saúde de referencia.

DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

As alterações da consciência são desafios para medicina em geral. Salienta-se que a alteração de

consciência é meramente um sintoma, a expressão clínica comum a muitas patologias que põem em risco a

vida do paciente, exigindo atuação adequada e urgente.

Define-se inconsciência como ausência de qualquer resposta psicologicamente compreensível a

qualquer estimulo externo ou necessidade interna.

Os quadros clínicos responsáveis pelos quadros de inconsciência podem ser prolongados ou e de

curta duração, dependendo de suas causas. O estado de inconsciência somente em 20% dos casos é causado

por lesões cerebrais (traumatismos da cabeça, derrames cerebrais e meningites). A maioria dos estados de

inconsciência é causada por condições extracranianas como:

o Hipoglicemia (freqüente em pacientes diabéticos que tomam insulina);

o Choque;

o Diminuição dos níveis de oxigênio no sangue;

o Intoxicações para álcool e outras drogas.

O primeiro passo no atendimento ao paciente com rebaixamento do nível de consciência é o

suporte vital. Contudo, a história clínica (atual e progressiva) deve ser por memorizada, com informações

acuradas e em quantidade, obtidas quase e que simultaneamente ao atendimento. Nos distúrbios da

consciência devem-se reunir os dados da história, exame físico geral e neurológico, tentando realizar um

diagnóstico.

O paciente, na maioria das vezes, não pode fornecer informações adequadas. Assim,

testemunhas, quando presentes, devem ser entrevistadas, promovendo diagnósticos diferenciais importantes.

Sintomas mais graves, como, febre, cefaléia, antecedente epidemiológico e doenças pré-existentes (epilepsias,


122

diabetes, hipertensão arterial, insuficiência hepática ou renal) devem ser investigadas. Verificar causa de

pioras como infecções, sangramentos, parada do uso de medicação apropriada.

A próxima fase do atendimento é a realização sistemática de exame físico, avaliando-se o

paciente da cabeça aos pés, incluindo dorso. Lesões cervicais devem ser sempre consideradas e a mobilização

para o exame deve ser feita de forma cuidadosa. Dor espontânea ou à palpação na região cervical sempre

sugere trauma e na mucosa jugal (região entre a bochecha e a gengiva), lembra-se a crise convulsiva recente.

Quando há lacerações, ferimentos no couro cabeludo e face devem-se suspeitas de trauma

craniano. A febre alerta para a presença de um quadro infeccioso do sistema nervoso. A hipotermia pode

representar hipotireoidismo, exposição ao frio ou uso de barbitúricos. É importante diferenciar o estado

confusional agudo do estado de demência. O nível de consciência pode ser avaliado descritivamente ou por

meio de “Escala de coma de Glasgow”.

20.1. Abordagem e Conduta

o Realizar ABCDE;

o Posicionar o paciente em decúbito dorsal;

o Desobstruir as vias aéreas com manobras manuais;

o Assistir a respiração em pacientes bradipneicos ou em apneia. Administrar oxigênio sob máscara;

o Estabilizar a coluna vertebral;

o Verificar a presença de pulso carotídeo, caso ausente iniciar Reanimação Cardiorrespiratória;

o Pacientes com evidencias do choque devem ser colocados em decúbito dorsal com os membros

inferiores elevados;

o Não permitir a administração de líquidos ou sólidos ao paciente, devido ao risco de aspiração

pulmonar.

o Transporte rápido para o Centro de saúde de referencia.


123

SÍNCOPE

Síncope ou desmaio é a perda temporária, súbita e breve da consciência e conseqüentemente

da postura, devido à isquemia cerebral transitória generalizada, caracterizado por redução na irrigação de

sangue para o cérebro. Sincopes simulam crises de ausência simples ou crises parciais complexas com perda

da consciência desde o inicio.

A abordagem inicial de pacientes com sincope envolve diversos passos, como por exemplo, o

suporte básico de vida antes da suspeita de uma crise epilética. Verificação da condição hemodinâmica,

pesquisa de distúrbios metabólicos ou hipoxia fazem parte desta rotina.

A sincope é um problema diferente, sendo responsável por 1 a 6% de todas as admissões

hospitalares. Cerca de 30% das pessoas tem pelo menos uma sincope nas suas vidas; em 40% existe recidiva,

sobretudo após os primeiros 12 meses após o primeiro episodio.

As causas principais são as alterações vasovagais, ou seja, uma hipersensibilidade de reflexo

vasovagal, ocasionando dor intensa, estresse, emoção. Ou secundaria a fatores cardíacos (arritmia cardíaca ou

cardiopatia obstrutiva) ou mais freqüentemente devido à alteração da resposta neuromediada do sistema

nervoso autônomo que controla a pressão arterial e a freqüência cardíaca.

As outras causas são devido à hipotensão postural, após mudança rápida, para posição de pé e

medicamentos como anti-hipertensores, antiarrítmicos e antidepressivos, que são os fármacos normalmente

associados à perda de consciência (estas drogas podem tornar o doente mais susceptível para mudanças de

pressão sanguínea).

Na sincope, nem sempre existe uma diferenciação tão clara e os achados de exames

diagnósticos podem ser inespecíficos.

23. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (A.V.E)

É uma condição freqüente, que representa uma das causas mais comum de óbito. Há também o

potencial de produzir seqüelas graves nos sobreviventes.


124

O acidente vascular encefálico ocorre quando a circulação cerebral é interrompida por coágulos

sanguíneos ou hemorragias, causando algum tempo a necrose da área do cérebro suprida pelos vasos

obstruídos.

O acidente vascular encefálico é produzido pela oclusão ou ruptura de um vaso sanguíneo que

irriga o cérebro. Existem dois tipos básicos de acidente vascular encefálico.

23.1. Causas do A.V.E.

o A.V.E. Isquêmico: é o tipo mais comum, deriva de um vaso sanguíneo por coagulo, que pode se

originar do próprio vaso obstruído (trombo) ou do coração ou de outro vaso (êmbolos), condição esta

menos comum que a primeira.

o A.V.E. Hemorrágico: é secundário à ruptura de um vaso sanguíneo cerebral. O sangramento pode

ocorrer em um vaso adjacente ao cérebro (hemorragia subaracnóide) ou dentro da substância

cerebral (hemorragia intracerebral).

Geralmente, as vítimas de AVE são idosas, porém jovens podem apresentar esta condição. Mais

de 70% das vítimas tem mais de 65 anos. Os fatores de risco que podem ser controlados são:

o Hipertensão;

o Colesterol elevado;

o Diabetes;

o Tabagismo;

o Doença cardíaca.

23.2. Sintomatologia do A.V.E

Deve ser suspeitado em qualquer paciente com perda súbita de função neurológica ou alteração

no nível de consciência. Os sinais e sintomas mais comuns, que podem ocorrem isolados ou em combinação,

são:

o Alteração do nível de consciência (sonolência, torpor ou coma);


125

o Cefaléia (dor de cabeça) intensa de inicio súbito. Qualquer cefaléia associada à alteração do nível de

consciência e dor cervical;

o Fala incoerente ou dificuldade de entender a fala;

o Paralisia ou fraqueza facial. Pedir ao paciente que sorria para torna este sinal mais evidente;

o Incoordenação, fraqueza, paralisia ou perda sensorial em um membro ou diminuída (metade) do

corpo;

o Perda do equilíbrio;

o Perda da visão;

o Convulsões.

Os sinais e sintomas podem atingir o máximo de sociedade desde o inicio, piorar a

gradativamente ou flutuar.

Por vezes é impossível distinguir o acidente vascular encefálico isquêmico dos hemorrágicos,

mas a cefaléia acompanhada de náuseas e vômitos é mais proeminente com a hemorragia.

A perda da consciência é mais freqüente no AVE hemorrágico.

Muitos pacientes apresentam sintomas de um AVE com duração menor que 24 horas, são os

chamados ataques isquêmicos transitórios.

Estes ataques muitas vezes precedem o acidente vascular encefálico, devendo servir como um

alerta para o risco.

Os profissionais de emergência não devem tentar diferenciar um Ave de um ataque transitório e

o paciente deve ser levado par o Hospital de referencia mais próximo.

23.3. Abordagem e Conduta

Até pouco tempo não havia tratamento hospitalar especifico para o AVE, os pacientes eram

colocados em um protocolo geral de “alteração do nível de consciência”.

Porém, com o desenvolvimento de novos tratamentos à base de drogas, que dissolvem

coágulos, tornou-se importante que estes pacientes sejam removidos rapidamente para o hospital, mesmo

que aparentemente sua situação não seja critica, pois três horas após o inicio do quadro este tratamento não

é mais eficaz. O profissional de emergência deve ter a seguinte conduta:


126

o Avaliar a cena;

o Realizar exame primário (ABCDE);

o Observar cuidados com a coluna cervical em situações nas quais se suspeita que o paciente possa ter

sofrido algum traumatismo (em caso de queda);

o Abrir as vias aéreas é prioridade caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento;

o Iniciar a ventilação pulmonar, caso necessário. A respiração inadequada piora ainda mais as condições

cerebrais e pode aumentar a área de necrose;

o Administrar oxigênio sob máscara em todos os casos e manter a oximetria monitorizada acima de

92%;

o Prevenir a broncoaspiração, colocando o paciente em decúbito lateral, caso ocorram vômitos;

o Caso o paciente apresenta sinas de choque, iniciar o tratamento;

o As alterações dos sinais vitais são comuns após o acidente vascular encefálico, particularmente a

pressão arterial;

o Exame secundário com avaliação neurológica: escala de Glasgow e a escala de Cinematti;

o Transportar para um centro de Saúde de referência.

Na alteração súbita no nível de consciência e paralisia podem proceder a obstrução de vias

aéreas ou a aspiração de vomito. Muitos pacientes com acidente vascular encefálico (A.V.E.) não podem falar,

mas podem entender o que é falado.

As complicações do acidente vascular encefálico podem ser: coma, obstrução das vias aéreas

por queda de língua, broncoaspiração, distúrbio respiratório, hipertensão arterial e convulsões.

ANGINA DE PEITO

É a dor ou desconforto que surge no tórax, causado pela chegada de quantidade insuficiente de

sangue oxigenado ao miocárdio. É descrita como uma sensação de peso intenso ou aperto, mas pode ser tipo

uma “queimação”.

Um fato importante é que a dor pode estender-se e irradiar para o braço esquerdo, com caráter

de dor ou formigamento, ou para o lado esquerdo do pescoço ou até para a mandíbula.


127

A angina é causada pela obstrução parcial das coronárias por uma placa de gordura, que limita a

capacidade do coração de aumentar chegada de sangue oxigenado em resposta a um aumento de consumo de

oxigênio. Pode ser desencadeada por um aumento das necessidades de oxigênio do coração, ou que não pode

ser atendida pelas coronárias obstruídas devido a exercícios físicos, febre, emoções fortes e traumatismos.

Nos casos em que a dor dura até 5 minutos e pode ser avaliada pelo repouso ou por

medicamentos específicos, ela pode ser considerada menos grave. Se a dor não desaparecer em menos de 5

minutos ou senão for aliviada completamente por medicação, o paciente deverá ser levado o mais

precocemente possível para avaliação médica. Deve ser evitado qualquer tipo de esforço físico por parte da

vítima, inclusive andar até o carro.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (I.A.M.)

Refere-se ao processo pelo qual áreas de células miocárdicas no coração são destruídas de

maneira permanente. Como a angina estável, o infarto é usualmente causado por fluxo sanguíneo reduzido

em uma artéria coronária devido a arteriosclerose e oclusão de uma artéria por um êmbolo ou trombo.

As outras etiologias do infarto agudo do miocárdio incluem:

o Vasoespasmo (constrição ou estreitamento súbito) de uma artéria coronária;

o Suprimento de oxigênio diminuído (em razão da perda sanguínea aguda);

o Demanda aumentada de oxigênio (em razão da freqüência cardíaca rápida ou ingestão de a cocaína);

A oclusão coronariana, ataque cardíaco e I.A.M. são termos usados como sinônimos. A área de

infarto leva tempo para se desenvolver. À medida que as células são privadas de oxigênio, a isquemia se

desenvolve, ocorre a lesão celular e, com o passar do tempo, a falta de oxigênio resulta em I.A.M., ou morte

das células, que não pode mais ser revertida.

A expressão “tempo é músculo” reflete a urgência do tratamento apropriado para melhorar os

resultados do paciente.

25.1. Manifestações clínicas


128

A dor torácica que ocorre de forma repentina e continua, apesar de repouso e medicamento, é o

sintoma apresentado na maioria dos pacientes em um I.A.M. Esta dor pode erradicar para os braços

(principalmente o esquerdo), ou pescoço.

Alguns pacientes podem apresentar dor epigástrica, dorsal, no membro superior direito e nos

ombros. A dor pode associar-se a vômitos, sudorese, ansiedade, inquietação e falta de ar. Geralmente os

sintomas se iniciam em repouso, pioram gradualmente e duram horas caso não tratado. Os sinais vitais são

inespecíficos, pois podem estar dentro dos parâmetros normais.

As complicações do I.A.M são classificadas como elétricas (arritmias) e mecânicas (falência

cardíaca), a fibrilação ventricular é a principal causa de óbito por arritmias em pacientes infartados.

A maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas, especialmente na primeira hora (50% dos

óbitos). O profissional de saúde pode atuar com eficácia utilizando o desfibrilador semi-automático e a vítima

rapidamente ao hospital.

25.2. Abordagens e Condutas.

o Reavaliar a avaliação primária ABCD e colher informações;

o Perguntar sobre outros episódios de dor, diagnósticos prévios e uso de medicação;

o Todo paciente adulto em dor torácica aguda e de forte intensidade deve ser considerado como vítima

de infarto agudo do miocárdio, até que prove ao contrário;

o Manter a vítima em repouso absoluto;

o Tranqüilizar pacientes lúcidos;

o Caso o paciente se torne inconsciente, abrir as vias aéreas e assistir a respiração;

o Administrar oxigênio suplementar sob mascara e todos os casos;

o Caso o paciente já tenha o diagnostico de angina de peito, faça o uso de medicação prescrita por

médico e tenha o medicamento em seu poder;

o O transporte rápido é fundamental, pois quanto mais rápido o paciente chegar a um centro de Saúde

de referencia, maiores são as possibilidades de reduzir a área do infarto;

o Obter acesso venoso periférico em membro superior, mantendo-o com solução glicosada 5%, desde

que prescrito pelo médico;

o Reavaliar freqüentemente o paciente;

o Preparar para complicações súbitas como paradas cardíacas, choque ou edema pulmonar agudo.


129

O PACIENTE DIABÉTICO NA EMERGÊNCIA

O diabete mellitus é uma doença metabólica caracterizada por níveis elevados de glicose no

sangue, ou seja, hiperglicemia decorrente dos defeitos na secreção ou na ação da insulina. Normalmente,

determinada quantidade de glicose circulante na corrente sangüínea.

As principais fontes dessa glicose são:

a) Absorção do alimento ingerido no trato gastrointestinal;

b) Formação de glicose pelo fígado a partir das substâncias alimentares.

A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue ao

regular a produção é o armazenamento de glicose. No estado diabético, as células podem parar de responder

à insulina ou o pâncreas pode parar totalmente de produzi-la.

Isso leva à hiperglicemia, a qual pode resultar em complicações metabólicas agudas. Existem

vários tipos de diabetes mellitus. Eles podem diferir quanto à causa, evolução clinica e tratamento.

As principais classificações do diabetes são:

- Diabetes do tipo I:

a) Originalmente referido como diabetes mellitus insulinodependente, caracteriza-se pela destruição das

células beta pancreáticas; b) Acredita-se que os fatores genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais

combinados contribuam para a destruição da célula beta.

- Diabetes tipo II:

a) originalmente referido como diabetes mellitus não insulinodependente, está caracterizado pela resistência

à insulina e a secreção de insulina comprometida.

O paciente portador de diabetes mellitus tipo I e II procuram atendimento médico em pronto-

socorro por vários motivos:

a) Por descompensação de seu quadro metabólico, desde uma hiperglicemia moderada até as síndromes de

maior gravidade como a cetoacidose diabética e coma hipermolar;


130

b) Devido a efeitos colaterais dos medicamentos, particularmente hipoglicemia provocada por insulina ou

sulfonilureia;

c) Por distúrbios agudos de consciência, que podem ser eminentemente metabólicos ou neurológicos;

d) Por cardiopatia aguda podendo haver insuficiência coronariana ou arritmias;

e) Devido à agudização de sintomas urêmicos em um portador de insuficiência renal crônica.

24.1. O diabético na Emergência com infecção

A idéia que pacientes diabéticos apresentam aumento da incidência de infecção em geral não

tem respaldo critico. Entretanto, algumas infecções específicas são mais comuns em diabéticos e algumas

ocorrem exclusivamente neles. Outras infecções ainda apresentam severidade aumentada, com risco

acentuado de complicações nos portadores de diabetes mellitus.

Inúmeras variáveis facilitam o aparecimento de infecções em pacientes com diabetes mal

controlado, como, desidratação, desnutrição, insuficiência vascular, neuropatia, redução da fagocitose e da

atividade bactericida dos leucócitos polimorfonucleares.

26.1.1. Pneumonia na comunidade

Há aumento da morbidade, da mortalidade e do risco de bacteremia na pneumonia

pneumocócica em diabéticos, havendo também aumento da freqüência de pneumonia por Staphylococus e

bacilos gram-negativos.

26.1.2. Infecção urinária

Bacteriúria é mais comum em mulheres diabéticas. Também maior incidência de infecção em

trato urinário alto, bilateralmente e com maior taxa de complicações. Frente a um paciente diabético com

disúria e polaciúria deve-se fazer o diferencial entre cistite bacteriana aguda e cistite fúngica.

Se a apresentação clínica for de dor em flancos e febre, faz-se a hipótese de pielonefrite aguda,

colhe-se sedimento urinário e urocultura e inicia-se antibioticoterapia.

26.1.3. Infecções de partes moles


131

São necrotizantes, podendo, envolver a pele, subcutâneo, fáscia e músculo. A maioria é

originada por ulceras de decúbito, ou nas extremidades inferiores em locais de lesões cutâneas preexistentes

ou traumas mínimos.

No “pé diabético” encontra-se desde pequenas úlceras causadas por Staphylococcus aureaus ou

estreptococos, até úlceras profundas com celulite causa polimicrobiana.

26.2. Descompensação diabética

Cetoacidose diabética (C.A.D) é uma complicação metabólica aguda do diabetes mellitus.

Embora a maior parte dos pacientes já tenha diagnóstico de diabetes, um percentual razoável apresenta-se

em primodescompensaçao no pronto-socorro. Num paciente com diabetes do tipo I, a deficiência de insulina e

os níveis elevados de glucagon, catecolaminas, e cortisol levam a um aumento de catabolismo protéico e

lipólise, gerando níveis séricos elevados de aminoácidos, glucagon e ácidos graxos livres, havendo então

aumento da neoglicogênese com conseqüente hiperglicemia. Os sinais e sintomas são geralmente

inespecíficos. Classicamente ocorre poliúria, polidpsia, náusea, vômito, fraqueza e alteração de sensório.

26.3. Diabético com distúrbio neurológico

Os pacientes diabéticos podem procurar o serviço de emergência em virtude de quadros

neurológicos agudos. Estes eventos podem ser com ou sem déficit de consciência.

26.3.1. Com déficit de consciência

Diante de qualquer paciente que apresente distúrbio de consciência, desde uma discreta

confusão mental até um coma profundo, devemos fazer uma glicemia capilar para descartar principalmente

hipoglicemia, além de uma anamnese com os familiares e um exame clínico e neurológico completos. O

diagnostico diferencial neste caso pode ser: AVC, hipoglicemia, descompensação diabética.

26.3.2. Sem déficit de consciência

O paciente diabético pode procurar o pronto-socorro devido à mononeuropatia geralmente de

inicio súbito e assimétrico. Pode ser de pares cranianos ou periféricos.

26.4. Diabético com distúrbio cardíaco


132

Doença cardiovascular é a principal causa de morte em diabéticos. A maior incidência é a coronariopatia,

também importante insuficiência cardíaca congestiva. Diabetes mellitus, hipertensão arterial, resistência à

insulina e obesidade estão claramente interligados e isso contribui significativamente para o desenvolvimento

da valvulopatia.

26.5. Diabético com uremia na Emergência

Diabetes mellitus é a principal causa de insuficiência renal crônica, seguida por hipertensão

arterial. Falência renal e importante causa de morte, particularmente em diabético tipo I. Os principais

eventos que ocasionam tal agudização são:

a) Desidratação decorrente de mau controle do diabetes, levando à hiperglicemia, à poliúria, à

hipovolemia e o aumento dos níveis de uréia e creatinina;

b) Uso de drogas com potencial nefrotóxicos, como, antiinflamatórios são hormonais, ou antibióticos

como aminoglicosídeos e anfotericina B;

c) Infecção urinaria em especial s houver palpite necrotizante ou pielonefrite enfisematosa;

d) Nefrotoxicidade radiocontrastes iodades utilizados em exames como tomografia computadorizada e

urografia excretora. Os diabéticos são particularmente susceptíveis a esta complicação;

e) Hipertensão arterial mal controlada deteriorando a função renal.

O desenvolvimento de complicações agudas do diabetes secundária ao controle inadequado dos

níveis glicêmicos pode estar associado a outros problemas de saúde por causa das alterações dos níveis de

atividade e alterações fisiológicas e na dieta, relacionadas com o próprio problema de saúde primário.

Portanto, o paciente deve ser monitorado para as complicações agudas e devem ser implementada medidas

para as suas prevenções e tratamento precoces.

O PACIENTE ALCOOLISTA NA EMERGÊNCIA

Bebidas fermentadas são utilizadas pela humanidade há aproximadamente 8.000 anos.

Acreditava-se, nesta época, que etanol teria o poder de curar todas as patologias conhecidas até então.

Atualmente, o álcool é a mais comum das drogas relacionadas não apenas ao abuso, mas também à

dependência. Esta situação é agravada pela associação freqüentemente com outras drogas ilícitas. O consumo


133

de etanol sofreu, nas ultimas décadas, um incremento da ordem de 30%, sendo, portanto considerado como

um dos maiores problemas médico-sociais em todo o mundo.

A dependência do consumo de álcool está associada à tolerância, abstinência e incapacidade em

interromper o uso, apesar do desenvolvimento de seqüelas clínicas. Fatores genéticos estão relacionados ao

consumo de etanol. Em decorrência das características intrínsecas dos serviços de emergência em geral, a

saber, numero excessivo de pacientes com diferentes, níveis de gravidade, a abordagem ao paciente usuário

de álcool no pronto-socorro tende a ser suficiente.

Entretanto, deve-se salientar que o atendimento de emergência a esta população não deve

absolutamente ser subestimado, já que geralmente os indivíduos usuários de álcool buscam os serviços de

emergência por apresentarem situações clínicas bastantes complexas concomitantes ao alcoolismo

propriamente dito.

27.1. Características e Farmocinéticas do Etanol

O etanol presente em todas as bebidas alcoólicas é derivado da fermentação de açúcares

presentes em cereais, vegetais e frutas. O conteúdo de álcool, normalmente expresso em volume percentual,

varia de acordo com o tipo de bebida alcoólica, girando em torno de 2%.

O álcool etílico é tanto lipossolúvel como hidrossolúvel. Atravessa, portanto, facilmente as

membranas, atingindo todos os segmentos do organismo. Em virtude das suas características, uma vez

ingerido, o etanol é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, também facilmente distribuído por

todos os tecidos e fluidos corpóreos.

O etanol é armazenado nos diversos tecido e fluidos numa proporção que obedeça ao conteúdo

de água local. O sistema nervoso central, por ser extremamente vascularizado, apresenta concentrações

teciduais muito semelhantes às plasmáticas.

27.2. Paciente etilista com problemas neurológicos na Emergência

Várias podem ser as manifestações neurológicas em um paciente usuário de etanol que procura

o serviço de emergência.

Como regra geral, não se deve assumir que a diminuição de nível de consciência no paciente

alcoolizado é simplesmente causada pela intoxicação alcoólica aguda.

Este paciente dever ser cuidadosamente investigado para a exclusão de traumatismo

cranioencefálico, hipoglicemias, intoxicações por outras drogas ilícitas, infecções, cetoacidose alcoólica, estado


134

pós-ictais, acidente vascular encefálico, entre outras situações. O uso crônico de etanol está associado à

ocorrência de doenças vasculares cerebrais, que por sua vez estão relacionadas à mortalidade elevada desta

população quando comparada a indivíduos não usuários de álcool.

Pacientes com intoxicação alcoólica são mais propensos a cometer suicídio, sendo a

dependência alcoólica o segundo fator de risco mais importante para tal.

O alcoolismo é comumente associado a distúrbios afetivos, principalmente depressão.

A abordagem de emergência a um paciente com alteração mental inclui um acesso intravenoso,

administração de glicose (25 g) e tiamina (50 mg).

A suspeita de traumatismo craniano deve ser investigada. As vias aéreas devem estar pérvias e a

ventilação adequada, ou medidas pertinentes terão que ser adotadas.

O emergencista tem que estar atento a suspeita de hipoglicemia, infecção, hemorragia

intracraniana e gastrointestinal, falência hepática e insuficiência cardíaca no paciente alcoólatra ou que tenha

ingerido álcool com alteração no nível de consciência.

27.3. Paciente etilista com problemas cardiovasculares na Emergência

Todos os órgãos do sistema gastrointestinal são muito afetados pelo álcool. Sintomas

inespecíficos como: náuseas, vômitos, sangramentos, diarréia e dor abdominal são comuns.

A esteatose é a primeira manifestação de doença hepática que pode se desenvolver após

poucos dias de ingestão pesada. Ocorre fibrose precoce, que por sua vez pode associar-se a uma hepatite

alcoólica levando à cirrotização.

A infecção por vírus de hepatite B e C é mais comum em alcoólatras, independentes de outros

fatores de risco. O abuso de álcool está associado à gastrite erosiva aguda.

A gastrite crônica no alcoólatra é devida principalmente à infecção pelo Helicobacter pylori

responde à erradicação deste agente.

27.4. Paciente etilista com sintomas respiratórios na Emergência


135

Agudamente, o álcool pode induzir depressão respiratória e predispor à aspiração, com

conseqüentes pneumonite e edema pulmonar. Pneumonias bacterianas são muito comuns em pacientes

etilistas em decorrência da baixa imunidade, condições de vida desfavoráveis, carências nutricionais entre

outros. Tuberculose constitui outro diagnostico que deve ser aventado no individuo sintomático respiratório

por mais de três semanas.

O alcoólatra tem maior predisposição à aspiração mesmo sem grande depressão respiratória,

com maior incidência de pneumonite e edema. Atelectasias também são mais comuns que na população geral.

Entre os alcoólatras também há maior prevalência de tabagismo, aumentando os fatores de comorbidade.

27.5. Sintomas e sinais associados ao uso de etanol

Frente aos achados listados a seguir, o emergencistas é obrigado considerar o etanol como um

dos possíveis fatores envolvidos no quadro clínico apresentado pelo paciente:

a) Alteração do nível de consciência;

b) Tonturas;

c) Convulsões;

d) Ataxia;

e) Cefaléia;

f) Náuseas e vômitos;

g) Dor abdominal;

h) Diarréia;

i) Palpitações – taquicardia;

j) Hipertensão;

k) Insuficiência Cardíaca;

l) Perda de peso e sinais de desnutrição;

m) Achados de hipertensão portal como ascite, esplenomegalia, circulação colateral.

n) Icterícia;

o) Sangramentos digestivos.

INTOXICAÇÕES Um tóxico é qualquer substância que, quando ingerida, inalada, absorvida, aplicada à pele ou

produzida dentro do organismo em quantidades relativamente pequenas, lesiona o corpo por sua ação


136

química. A intoxicação por inalação e ingestão de materiais tóxicos, tanto intencionais quanto inadvertida,

constitui um perigo importante para a saúde e é uma a situação de emergência.

Os tóxicos apresentam variado grau de morbimortalidade para o homem, daí a importância da

abordagem bibliográfica entre os temas de emergências clinicas. A constituição química do toxicante,

quantidade utilizada, inicia da intervenção terapêutica, uso de substâncias simultâneas, presenças de

comorbidades, suscetibilidade individual, entre outros fatores, influenciam a evolução clinica dos casos de

intoxicação por esses “agentes externos”.

O estímulo às medidas de prevenção e a suspeita clinica médica é a chave para o sucesso do

prognostico nesse tipo de patologia. Medida simples como o armazenamento de produtos químicos para o uso

domestica em embalagens resistentes, associado ao habito de armazená-lo em local seguro, fora do alcance

de crianças ou idoso demenciados reduzem de modo comprovado os altos índices de intoxicações acidentais

registrados nos centros de Toxicologia.

A orientação da população sobre os riscos das intoxicações por medicamentos de uso comum,

assim como, dos familiares de crianças e indivíduos com antecedentes de tentativa de suicídio são alternativas

para reduzir a freqüência de intoxicações nos prontos-socorros.

As informações obtidas dos acompanhantes do paciente, em uma anamnese detalhada e um

exame físico minucioso (logo que a estabilidade hemodinâmica do intoxicado assim o permita), há maioria das

vezes, serão suficientes para dar origem a um diagnostico sindrômico até que um diagnóstico definitivo seja

estabelecido.

Durante a história clínica sobre a etiologia do quadro do paciente é importante tentar obter

receituários antigos, embalagem, os produtos encontrados próximos à vítima, determinar o tempo entre a

ingestão ou inalação do produto até chegada ao serviço médico, os antecedentes patológicos pregressos

(história de tratamento psiquiátrico), uso de lítio, antidepressivos cíclicos, neurolépticos, analgésicos, opióides,

digitálicos, anticonvulsionantes, dependências de drogas, etc.

São associados aos dados de exame físico como o grau de orientação, suas condições de

fornecer ou não informações adequadas, hálito, presença de picadas ou manchas na pele, reflexo pupilar,

alterações motoras e hemodinâmicas permitirão ao médico socorrista elaborar um diagnóstico e, ao mesmo

tempo, muitas vezes, inferir a etiologia.

Intoxicação por drogas adentra no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com alteração

do estado mental. Entra no diagnóstico de quaisquer sinais ou sintomas inexplicados em crianças menores de


137

5 anos ou adultos jovens. As intoxicações, geralmente, não requerem análises toxicológicas, embora o suporte

do departamento de Bioquímica e Hematologia seja necessário.

As maiores finalidades que justificam esse procedimento são a necessidade de um tratamento

especifico e do uso de antídoto para a droga suspeitada. Compostos como lítio, acetaminofem, e metanol são

exemplos de poucas substâncias que devem ser avaliadas qualitativa e quantitativamente, para melhor

eficácia da assistência ao paciente vítima de intoxicação por elas.

De acordo com a epidemiologia das intoxicações no Brasil, por tipo de agente, os medicamentos

lideram estatísticas (ácido acetilsalicílico, barbitúricos, antidepressivos cíclicos, neurolépticos,

benzodiazepínicos, digoxina, lítio, codeína) seguidos pelos produtos de limpeza de uso domestico (saneantes);

desengordurantes (destilados do petróleo: querosene, gasolina, tinner) e cáusticos (soda cáustica).

Os produtos químicos industriais (sulfeto de hidrogênio, carbono, tolueno, xileno) são citados

mais freqüentemente em medicina ocupacional. Em quarto lugar encontramos os praguicidas, como, raticidas,

principalmente, seguidos pelos agrotóxicos do uso domésticos (inseticidas do grupo dos clorados, fosforados,

carbamatos e com menor toxicidade, os piretos) e em sexto lugar aparecem as drogas como, a cocaína,

maconha, opióides, isto é, drogas de abuso. Os envenenamentos ou intoxicações predominam em crianças (<

12 anos), principalmente entre um e quatro anos.

Geralmente, por supervisão inadequada dos pais, ou pela acessibilidade de produtos caseiros

com potencial tóxico.

Os adultos entre 15 e 40 anos são os mais afetados, a maioria do sexo femenino, e de modo

intencional.

26.1. Intoxicações por ingestão

No caso provável de intoxicação por ingestão, devem-se obter informações rapidamente. Se

possível, levantar a história enquanto faz o exame físico. Ver se há vômitos. Conferir se há qualquer substância

nas roupas das vítimas. A cena pode estar associada a algum tipo especifico de envenenamento. Os sinais e

sintomas de intoxicação por ingestão podem ser identificados durante a avaliação da vítima.

- Eles podem incluir:

o Queimadura ou mancha ao redor da hora da vítima;

o Odores incomuns da respiração, no corpo, nas roupas do paciente ou ambiente;

o Respiração anormal;


138

o Pulsação com freqüência e características anormais;

o Sudorese;

o Pupilas dilatadas ou contraídas;

o Produção excessiva de saliva ou presença de espuma na boca;

o Dores na garganta ou na boca ou deglutição dolorosa;

o Dor no estômago ou abdominal;

o Convulsões;

o Estado alterado de consciência;

Na maioria dos casos o cuidado de emergência consistirá em:

a) Realizar ABCDE;

b) Diluir a substância no estômago da vítima;

c) Administrar o carvão ativado para absorvê-lo;

d) Nunca tente provocar vômitos se a vítima estiver inconsciente.

28.2. Intoxicação por inalação

Obtenha o máximo de informações e o mais depressa possível da vítima e das pessoas presentes

no local. Procure identificar a substância inalada. As possíveis fontes podem ser os escapamentos dos

automóveis, fogões a gás, solventes industriais e latas de spray.

A sintomatologia de intoxicação por substâncias inaladas variam dependem do tipo de

substância. A reação do organismo para casos de intoxicação por gases tóxicos freqüentemente pode

demorar.

Respiração rápida e tosse são indicadores característicos. A freqüência do pulso é normalmente

muito rápida perceber a irritação dos olhos e danos das vias aéreas, irritações de pele e olhos podem ser

tratadas com água corrente. A prioridade do profissional de emergência deve ser de cuidar dos danos às vias

aéreas da vítima.

Em caso de inalação de fumaça deve ter as seguintes abordagens:

a) Remover a vítima com segurança para áreas livres de fumaça;

b) Executar avaliação inicial e medidas de suporte básico de vida, e de acordo com a necessidade de

ABCDE;


139

c) Se a vítima estiver consciente e sem sinais de lesão no pescoço ou coluna, coloque-o em posição

sentada ou semi-sentada. Esta posição facilita a respiração;

d) Monitorar a vítima e preparar para uma perda de consciência;

e) Proporcione cuidados para o choque;

f) Transporte para um centro de Saúde de referencia.

28.3. Intoxicação por absorção (Contato)

Normalmente irritam a pele o os olhos. Porém, há casos raros em que a substância é absorvida

com mínimo ou nenhum dano à pele. Os sinais e sintomas de intoxicação por absorção incluem um ou todas as

seguintes reações:

a) Reações cutâneas: irritação moderada de queimaduras por substâncias químicas;

b) Prurido;

c) Irritação nos olhos;

d) Cefaléia;

e) Temperatura da pele aumentada;

f) Choque por alergia (choque anafilático).

Os cuidados de emergência para intoxicações por absorção incluem remover a vitima da fonte

da substancia e lavar imediatamente com água corrente todas as áreas expostas. Depois desta conduta inicial,

remova todas as vestes contaminadas e lave as áreas afetadas da pele da vítima com água e sabão, continue

banhando abundantemente com água corrente. Transporte a vítima para o hospital.

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS

São acidentes causados por ofídios, escorpiões, aranhas, vespas, abelhas e algumas formas

marinhas de vida animal que se constitui em um tipo de envenenamento, cujo veiculo de introdução, no coro

humano, se fazem através de presas, ferrões, etc. A toxicidade do veneno varia em função do tamanho e

estado de nutrição do animal agressor, a quantidade de veneno inoculado, o peso e o estado de saúde da

vítima.


140

Como profissional de emergência, não é necessário ser capaz de classificar insetos, aranhas,

artrópodes e ofídios, porém, deve saber o mínimo indispensável sobre estes animais, para que seja possível

utilizar a técnica adequada a cada situação.

29.1. Envenenamento ofídico

O acidente por picada de cobra venenosa é denominado ofidismo. O Brasil é o pais que possui a

mais rica variedade de ofídios do mundo, e as não venenosas existem em grande maioria. Podemos classificar

as serpentes venenosas, no Brasil, em quatro grandes gêneros, que são:

a) Micrurus (Corais) = conhecidas vulgarmente como corais. São encontradas nas regiões Centro Oeste, Sul e

Nordeste. A ação do venoso dos corais no organismo é muito rápida, de grande potência e mortal, senão for

cuidado a tempo. Por isso, os sintomas aparecem em questão de minutos, são eles: dificuldade em abrir os

olhos, “cara de bêbado”, falta de ar, dificuldade de engolir, formigamento e adormecimento, insuficiência

respiratória aguda.

b) Crotalus (Cascavéis) = são as famosas cascáveis, facilmente reconhecidas pelo “guizo’ existente na ponta da

cauda. Ocorrem nas regiões Sul e Centro. A ação do veneno limita-se a um pequeno e discreto inchaço, ao

redor do ferimento, que pode passar despercebido. Mas o veneno das cascavéis é de muita potência, sendo os

acidentes provocados por essas cobras muito graves, levando à morte, caso não sejam tomadas providências.

São alguns sinais e sintomas de envenenamento: dificuldade de abrir os olhos, “cara de bêbado”, visão dupla,

visão turva, dor muscular, sensação de formigamento no membro afetado, dificuldade de falar, após 6 a 12

horas o paciente pode apresentar escurecimento da urina.

c) Bothops (Jararacas) = são as mais comuns e as mais numerosas, vulgarmente chamadas de Jararacas, estas

serpentes são responsáveis por cerca de 90% dos acidentes ofídios do Brasil e são encontradas em todo

território nacional. O seu veneno provoca hemorragia. A ação do veneno no organismo apresenta as seguintes

manifestações locais: dor imediata, inchaço (edema), calor e rubor no local da picada, hemorragia no local da

picada ou distante dele. Suas complicações caracterizam-se por: bolhas, gangrenas, abscessos e insuficiência

renal aguda.

d) Lachesis (Surucucus) = são serpentes pouco conhecida, chamadas de surucucu ou surucutinga. Sendo

encontrada na região amazônica e Zona da Mata nordestina. Os acidentes com Surucucus são muito raros no

Brasil. O seu veneno no organismo acidentado provoca reações semelhantes ao veneno das jararacas. São

eles: inchaço no local da picada, diarréia e hemorragia.


141

29.1.2. Condutas e Abordagem:

a) Avaliar ABCDE;

b) Procure identificar o animal agressor (não perca tempo em fazer isto), se o capturar, leve-o morto para

o hospital;

c) Avalie os sinais vitais;

d) Limpe o local da picada com água ou solução de PVPI;

e) Administre o oxigênio;

f) Mantenha o paciente deitado;

g) Em caso de acidente com botrópico (jararaca), e se a vítima estiver com edemas no membro, eleve o

membro par aliviar o edema;

h) É importante que se faça um circulo em volta do local da picada com uma caneta, a fim de marcar o

local da inoculação do veneno;

i) Trate o choque, caso necessário;

j) Transporte para um Centro de Saúde de Referência.

29.2. Acidentes com aranhas

Acidentes leves e benignos causados por armadeiras e viúvas-negras causam apenas dor discreta

no local da picada, enquanto os provocados pela tarântula e aranha-marrom provocam equimose local ou

pequena necrose. Nos casos graves originados pelas aranhas armadeiras e viúva-negra, a dor é bem mais

interna, e a vítima apresenta sudorese, náuseas, vômitos, hipertemia e grandes equimoses no membro

afetado. Geralmente, acompanhadas por flictemas hemorrágicos. As condutas a serem realizadas em casos de

acidentes com aranhas são as mesmas realizadas com acidentes ofídicos.

29.3. Acidentes com escorpião

A incidência real do acidente com escorpiões é ainda pouco conhecida, pois à semelhança dos

acidentes aracnídeos, a maioria dos dados restringe-se aquelas casos onde houve envenenamento e utilização


142

do soro especifico. A maioria dos acidentes ocorre nos meses quentes e chuvosos mais freqüentes de

setembro a novembro, atingindo predominantemente os membros superiores, principalmente as mãos e os

antebraços.

A letalidade situa-se em 0,5 como médias nacionais (aproximadamente 35 óbitos ̸ ano no

período de 1990 – 1993) sendo que a maior proporção é registrada em indivíduos menores de 14 anos.

29.3.1. Reconhecimento

a) Procure identificar e capturar o animal agressor, porém não perca tempo neste trabalho;

b) Dor local muito intensa;

c) Náuseas e vômitos;

d) Dores abdominais;

e) Convulsões;

f) Entorpecimento e formigamento no membro afetado;

g) Espasmo do músculo do maxilar causando dificuldade de abrir a boca;

h) Choque;

i) Edema.

O tratamento é o mesmo utilizado para ofídicos.

RAIVA

Também chamada hidrofobia (medo de água), é uma doença sempre fatal, que leva à morte,

senão for tratada imediatamente. É provocada por um vírus que ataca o sistema nervoso.

Seu período de incubação é de 40 a 50 dias, às vezes, pode aparecer mais precocemente (a

partir do 10˚ dia). Poucas vezes depois de três meses. Inicialmente ocorrem pruridos, no local da mordida,

cefaléia e irritabilidade, alem de intolerância aos ruídos fortes.


143

Às vezes ocorrem sensações de medo. Pode haver rouquidão e dificuldade para engolir. Após

um ou dois dias aparece o período de excitação.

30.1. Condutas

a) Lavar o ferimento com água e sabão;

b) Caso seja possível, o animal agressor deve ser capturado e deixado em observação pelo período de 10

dias, para se saber se ele está ou não contaminado pelo vírus da raiva;

c) Em caso de morte do animal, deve-se enviar a carcaça do mesmo a uma repartição do serviço de

saúde local;

d) Procurar o órgão de saúde da cidade e comunicar a ocorrência;

e) O tratamento antirrábico (vacina) será necessário, se o animal:

o Morrer por qualquer motivo, em menos de 10 dias, após a mordida;

o Desaparecer em menos de 10 dias, após a mordedura;

o For desconhecido;

o Desenvolver a raiva ou outra doença;

o O esquema de tratamento profilático depende do tipo de agressão;

o Se leve, observar o animal durante 10 dias após exposição, se o animal permanecer sadio no período

de observação, encerrar o caso;

o Se grave, observar o animal durante 10 dias após exposição, iniciar tratamento com duas doses, uma

no dia do acidente e outra no terceiro dia após a exposição;

o Se o animal permanecer sadio no período de observação encerrar o caso.

TRIAGEM E SITUAÇÕES ESPECIAIS

É a classificação de pacientes em categorias de prioridade de cuidados, baseado em traumas e

emergências clínicas.

Esse processo é usado em situações de acidentes com múltiplas vítimas e emergências. Quando

há mais vítimas do que profissionais de emergência treinados, a triagem se torna essencial. Se a triagem não


144

for feita, um paciente com um dano menor poderá receber cuidado, enquanto alguém que poderia estar com

uma parada respiratória não seria notado.

A triagem também é feita para determinar a ordem de transporte do paciente. Pacientes com

ataque cardíaco, com choque anafilático, múltiplos danos ou em choque tem prioridade sobre àqueles com

danos menores. O exame do paciente é muito importante durante a triagem. Sinais vitais e outras alterações

principais são usados. Pulso, respiração, temperatura, coloração da pele, tamanho e reação das pupilas,

estado de consciência, paralisia e perda da sensação são dados levantados no exame físico inicial.

O profissional de Emergência deve usar a classificação para triagem adotada pela sua localidade.

Algumas vezes os pacientes são classificados como maior, média, e menor prioridade. A maioria das

jurisdições usa uma forma de triagem que têm quatro categorias de vítimas. Eles classificam as vítimas de

maior prioridade: média prioridade, tardia ou morta.

Em alguns sistemas, máxima prioridade é chamada de: classe 1 grave, emergência, imediato. A

segunda prioridade é chamada de classe 2, moderada, urgente, ou alta prioridade. A baixa prioridade, às

vezes, é chamada de classe 3, prioridade tardia, não emergencial. A última categoria, pode ser chamada de

classe 4 ou morte provável.

A seguir, um exemplo das quatro categorias de triagem:

1) Prioridade máxima (número 1, imediata):

o P.C.R ou obstrução das vias aéreas;

o Artéria seccionada com hemorragia severa;

o Dano na coluna cervical;

o Danos severos na cabeça e inconsciência;

o Ferimentos torácicos e abdominais abertos;

o Queimaduras graves ou complicadas;

o Choque severo;

o Queimadura na área respiratória;

o Ferimento torácico com aparente perfuração do pulmão;

o Inconsciência;

o Fraturas ou outros danos de extremidades sem pulso distal;

o Danos severos para o fêmur;

o Ferimento aberto no olho.


145

2) Prioridade moderada (número 2)

o Danos nas costas, com ou sem suspeita de lesão da coluna cervical;

o Perda moderada de sangue, normalmente menos que meio litro;

o Fraturas expostas ou múltiplas;

o Traumas abdominais estáveis;

o Traumas sérios na cabeça (consciente);

o Overdose de drogas com quadro estável;

o Queimaduras moderadas e pequenas.

3) Prioridade mínima (número 3, controlada)

o Hemorragia pequena;

o Pequena dilaceração de tecido mole;

o Fraturas simples;

o Luxações;

o Vítimas que, por causas de severidade dos danos, tenham pequenas chances de sobrevivência.

4) Sem prioridade (morte evidente)

o Decapitação;

o Sem pulsação por mais de 20 minutos (exceto em casos de afogamento em água gelada e hipotermia

extrema);

o Tronco cortado;

o Queda de lugares muito altos com múltiplos danos e fraturas, sem respiração;

o Incineração.

Vários fatores podem interferir nas prioridades durante a triagem. Estes fatores incluem o tipo e

o local do acidente, números de casos, tipos de danos e números de profissionais.

Uma mudança principal nas prioridades de triagem, normalmente é o resultado de limitações

em que o resgate poderá atuar em determinada situação.

RESGATE E TRANSPORTE

O conhecimento de várias técnicas de resgate, incluindo suas indicações e contra-indicações, é

muito importante para a prática do atendimento pré-hospitalar. O emprego de técnica incorreta pela equipe


146

de resgate é arriscado para a vítima, que pode desenvolver o “segundo trauma”, e parar o próprio profissional

da Emergência, que pode desenvolver lesões musculares e de coluna vertebral.

A escolha da estratégia de transporte varia com a situação, riscos no local, número de

resgatistas e estabilidade do paciente. Ao levantar uma vítima, pois são os mais fortes do corpo humano. A

musculatura das costa é fraca e mais propensa a lesões secundárias a esforço. A técnica de levantar um peso

consiste em:

a) Manter sempre a coluna ereta antes de elevar um peso;

b) Flexionar os joelhos;

c) Posicionar-se de cócoras pra elevar um paciente do solo;

d) Ficar bem próximo a vítima;

e) Movimentar-se sempre em conjunto com outros socorristas.

32.1. Extricação

Palavra derivada do termo inglês extrication. Significa um conjunto de manobras que tem por

objetivo retirar o individuo de um local onde ele não pode ou não deve sair por seus próprios meios. Este

conceito é mais abrangente que o desencarceramento (retirar uma pessoa presa por obstáculos físicos).

30.1.1. Indicações

o Obstáculos físicos;

o Inconsciência;

o Risco de lesões secundárias pelo uso dos próprios músculos;

o Combinação destes fatores.

As manobras de extricação requerem pessoal treinado e experiente e, em alguns casos, de

equipamento especial.

Devido ao risco de segundo trauma, é importante que os socorristas antes de imobilizar o

paciente efetuem o exame primário, dando especial importância à motricidade e sensibilidade da vítima.


147

30.1.2. Técnica de extricação

Existem duas técnicas de extricação e a escolha entre elas é feita de acordo com as condições do

local e a gravidade do paciente.

- Padrão: serve para cenas seguras e vítimas estáveis e emprega equipamentos de imobilização. Deve ser a

técnica preferida pela sua segurança, quando as condições da vítima e do local permitem;

- Rápida: está indicada em pacientes instáveis ou na presença de risco no local, utilizando pouco ou nenhum

equipamento.

32.2. Transporte de Emergência

Em situações de risco iminente no local é necessário remover o paciente rapidamente. O

transporte de emergência é empregado em situações de perigo para a vítima e para o profissional. A manobra

a ser utilizada depende do peso do paciente, tipo de terreno, equipamentos e números de profissionais de

emergência. Pode haver segundo trauma, pois existe movimentação significativa da coluna.

32.2.1. Técnicas com um Socorrista

- Arrastamento pela roupa: arrasta-se a vítima no sentido da cabeça, utilizando camisa ou casaco com ponto

de apoio;

- Arrastamento com cobertor: prefere-se a técnica anterior, pois é menos lesiva ao paciente; rolar a vítima

sobre o cobertor; e arrastar o cobertor no sentido do maior comprimento.

- Apoio lateral simples: utilizada em pacientes capazes de andar; passar o braço da vítima sobre seus ombros

atrás do pescoço; segurar firmemente o braço da vítima; envolver com seu outro braço a cintura da vítima.

32.2.2. Técnicas com dois ou mais Socorristas


148

- Transportes pelas extremidades:

* O primeiro socorrista posiciona ajoelhado junto à cabeça do paciente, enquanto outro socorrista se ajoelha

ao lado do paciente no nível dos joelhos;

* Enquanto o primeiro apóia o tronco da vítima, o segundo socorrista puxa pelos braços em sua direção;

* O primeiro socorrista apóia o tronco da vítima passando seus braços sob suas axilas;

* O segundo segura a vítima pelos membros inferiores passando suas mãos pela região poplíteas;

* O paciente é elevado em um movimento sincronizado dos dois socorristas;

* O transporte das vítimas é efetuado no sentido de seus pés.

- Apoio lateral com seis socorristas:

* Dois socorristas se posicionam um de cada lado da vítima;

* Os braços da vítima são apoiados sobre os ombros do socorristas;

* Os socorristas seguram os punhos da vítima;

* Os socorristas envolvem a cintura da vítima abrançando-a.

32.2.3. Equipamentos de Extricação e Transporte

O transporte da vítima politraumatizada deve ser efetuado em imobilizador, que mantenha a

estabilidade de toda a coluna vertebral. O decúbito dorsal é medidas de suporte de vida.

A vítima deve permanecer estabilizada manualmente até estar fixada no imobilizador. Os

equipamentos utilizados para esta imobilização é a prancha longa, colar cervical e imobilizador lateral.


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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O atendimento a uma vitima que tenha apresentado alguma intercorrência, urgência ou

emergência é uma experiência que todos os profissionais que trabalham com emergências enfrentam. Para a

grande maioria destes profissionais, entretanto, trata-se de um desafio pouco freqüente e que pode revestir-

se de aspectos nem sempre muito confortáveis. Às vezes chega a ser um ambiente desgastante, pois ocorre de

forma inesperada e pode implicar atendimento prestado em ambiente pouco familiar e em condições

precárias.

Resta o consolo de saber que, mesmo para aqueles que estão habituados a trabalhar em pronto-

socorros, o serviço de emergência constitui-se, não raramente, em um complexo desafio para toda a equipe

multidisciplinar.


150

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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VIANA, Mariza Santos Ortiz. Socorro de emergência. São Paulo: Atica, 1996.

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SOERENSEN, Bruno. Acidentes por Animais Peçonhentos. São Paulo: Atheneu, 1996.

CARVALHO, Marcelo Gomes. Atendimento pré-hospitalar para enfermagem – 1ed.- São

Paulo: Iátria, 2004.

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Médicas, 1992.

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FONTINELLE, JR. Klinger; SARQUIS, Sávio I.J.S. Urgência e Emergência em Enfermagem. 1ª. Edição. Goiânia,

2009.


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