Maternal Maternal ve ve

Perinatal Perinatal MortaliteMortalite

Dr. Mekin Sezik

Epidemiyolojik Tanımlar (1)Epidemiyolojik Tanımlar (1)• Kaba doğum hızı = Kaba doğum hızı = doğum (ölü+canlı) /1000 kişilik nüfus (K+E)doğum (ölü+canlı) /1000 kişilik nüfus (K+E)• Fertilite Hızı = Fertilite Hızı = [15-44y canlı doğum / 15-44 yaş kadın] x1000[15-44y canlı doğum / 15-44 yaş kadın] x1000• Ölü doğum hızı = Ölü doğum hızı = [ölü doğum / doğum (ölü+canlı) sayısı] x1000 [ölü doğum / doğum (ölü+canlı) sayısı] x1000 • Yenidoğan ölüm hızı =Yenidoğan ölüm hızı =[Yenidoğan ölüm (0-28 gün) / canlı doğum] [Yenidoğan ölüm (0-28 gün) / canlı doğum]

x1000x1000

• Erken yenidoğan: 0-7 günErken yenidoğan: 0-7 gün

Geç yenidoğan: 7-28 günGeç yenidoğan: 7-28 gün

• PNMR = ölü doğum (>20 hft)* + erken** PNMR = ölü doğum (>20 hft)* + erken** (0-7 gün) yenidoğan ölümü / tüm (0-7 gün) yenidoğan ölümü / tüm (ölü+canlı) doğumlar x 1000 (ölü+canlı) doğumlar x 1000 *< 20 hft veya 500g*< 20 hft veya 500g

*erken / geç fötal mortalite 20-27 / > 28 h*erken / geç fötal mortalite 20-27 / > 28 h

**erken+geç (0-28 gün) **erken+geç (0-28 gün)

Epidemiyolojik Tanımlar (1)Epidemiyolojik Tanımlar (1)

Fetal ölüm• Erken < 27 hErken < 27 h• Geç > 27 hGeç > 27 h• Antepartum (Antenatal)Antepartum (Antenatal)• İntrapartum (Antepartum)İntrapartum (Antepartum)

• Bebek ölüm hızı= Bebek ölüm hızı= [1y öncesi ölüm/canlı doğum x1000][1y öncesi ölüm/canlı doğum x1000]

• Postneonatal ölüm: 28-365 günPostneonatal ölüm: 28-365 gün

Maternal mortaliteAnne ölümü tanım (DSÖAnne ölümü tanım (DSÖ))

Bir kadının, gebe iken veya gebeliğin Bir kadının, gebe iken veya gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebelik sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebelik

süresi ve yerleşiminden bağımsız olarak, süresi ve yerleşiminden bağımsız olarak, gebeliğe veya yönetimine veya gebeliğin gebeliğe veya yönetimine veya gebeliğin

ağırlaştırdığı herhangi bir nedene bağlı (Kaza ağırlaştırdığı herhangi bir nedene bağlı (Kaza veya rastlantısal nedenler dışında) ölümü.veya rastlantısal nedenler dışında) ölümü.

Doğrudan anne ölümüDoğrudan anne ölümü• Gebeliğe bağlı obstetrik Gebeliğe bağlı obstetrik

komplikasyonlarkomplikasyonlar• DoğumDoğum• LoğusalıkLoğusalık• İhmalİhmal• Hatalı tedaviHatalı tedavi• Örn: kanama, eklampsi, uterin rüptürÖrn: kanama, eklampsi, uterin rüptür

Dolaylı anne ölümüDolaylı anne ölümü• Doğrudan obstetrik olmayanDoğrudan obstetrik olmayan

• Önceki hastalıkÖnceki hastalık

• Gebelik, doğum veya loğusalıkta yeni Gebelik, doğum veya loğusalıkta yeni başlayıp maternal adaptasyona bağlı başlayıp maternal adaptasyona bağlı ağırlaşanağırlaşan

• Örn: gebelikte KH, SLE tromboemboli, Örn: gebelikte KH, SLE tromboemboli, sıtma, HIVsıtma, HIV

Nonmaternal ölümNonmaternal ölüm

• Kaza veya rastlantısal Kaza veya rastlantısal nedenler nedenler – Trafik kazasıTrafik kazası– HomisidHomisid– SuisidSuisid

• Obstetrik olmayan en sık Obstetrik olmayan en sık nedenneden– TravmaTravma

• Gebeliğe Bağlı Mortalite

Nedenden bağımsız olarak bir kadının gebe iken veya gebeliğin sonlandırılmasından 42 gün içinde ölümü

• Geç Maternal Mortalite

PP 42-365 gün arasında doğrudan veya dolaylı nedenler ile anne ölümü

• Reprodüktif mortalite = Gebelik + gebelik sonlandırılması + doğum ve komplikasyonları + kontrasepsiyona bağlı ölümler / 100,000 15-49y kadın

Maternal Mortalite Oranı - tanımMaternal Mortalite Oranı - tanımMMR = Anne ölümü / 100,000 canlı doğum

Erişkin hayat boyu anne ölüm riski

15 yaşında bir kadının maternal bir nedenle ileride ölme riski

Perinatal Mortalite nedenleriWigglesworth sınıflandırmasıWigglesworth sınıflandırması

K1 – Konjenital anomali (ciddi)K2 – Açıklanamayan fötal ölümK3 – İntrapartum asfiksi, anoksi veya travmaK4 – Prematürite (immatürite)K5 – Enfeksiyon K6 – Diğer özel nedenler

Fötal (TTTS, hidrops, vs)Neonatal (pulmoner hipoplazi, kanama, PFS, vs)Pediatrik (tümör, volvulus, vs)

K7 – Kaza veya travma (doğum dışı)K8 – Ani bebek ölümü (SIDS)K9 - Sınıflandırılamayan

Fetal Ölümler

Fetüse bağlı Fetüse bağlı Malformasyonlar

Kromozom anomalileriPerinatal enfeks.

Hidros fetalisKoryoamniyonit

Sepsis

Plasental Plasental Dekolman

(ablaptio placentae)Fetomaternal kanama

Vasa previaKordon sarkması

TTTS

Anneye bağlıAnneye bağlı Hipertansif (PE)

Diyabet, SLEAPLS, Trombofililer

Uterus rüptürüSepsis

Neonatal ölümlerNeonatal ölümler• Prematürite (%70-80)Prematürite (%70-80)

– RDS, NEK, İKHRDS, NEK, İKH– BPD, CP, IQ sorunlarıBPD, CP, IQ sorunları

• Konjenital anomalilerKonjenital anomaliler

• Perinatal hipoksi / Fötal asidemiPerinatal hipoksi / Fötal asidemi

• Genetik / metabolik hastalıklarGenetik / metabolik hastalıklar

• FBKFBK

Hayatla bağdaşmayan Hayatla bağdaşmayan anomalileranomaliler

Triploidiler (mozaik dışında)Triploidiler (mozaik dışında) Çoğu trizomiler (tr13,18,16, vs)Çoğu trizomiler (tr13,18,16, vs) Anensafali – akraniAnensafali – akrani İnfantil polikistik böbrek İnfantil polikistik böbrek

sendromusendromu Ölümcül iskelet displazileriÖlümcül iskelet displazileri Çoklu anomalilerÇoklu anomaliler

PNM – risk faktörleriPNM – risk faktörleri

►SosyalSosyal – yaş, öğrenim, beslenme, – yaş, öğrenim, beslenme, sigara, alkol, ilaç, uyuşturucu, VKİsigara, alkol, ilaç, uyuşturucu, VKİ

►TıbbiTıbbi – DM, ht, KH, AC, tiroid, vs. – DM, ht, KH, AC, tiroid, vs.►GebelikGebelik – çoğul, – çoğul,

poli/oligohidramniyos, previa, poli/oligohidramniyos, previa, dekolman, EMR, makrozomi, vsdekolman, EMR, makrozomi, vs

►DoğumDoğum – operatif, sezaryen, travma – operatif, sezaryen, travma►YenidoğanYenidoğan – sepsis, preterm, – sepsis, preterm,

hipoksik beyin hasarı, RDS, MAS, vs. hipoksik beyin hasarı, RDS, MAS, vs.

Anne ölümleri – nedenlerAnne ölümleri – nedenler• Hipertansif bozukluklar (E, PE, HELLP)• Kanama (postpartum, ektopik, abortus)• Emboli• Enfeksiyon

– koryoamniyonit, yara, endometrit, vb.• Kardiyomiyopati• Amniyon mayi embolisi• Anestezi (aspirasyon, anafilaksi) • Serebrovasküler olay• Diğer: Pulmoner, nörolojik, vs.

Hipertansif bozukluklar ve Hipertansif bozukluklar ve kanamalara bağlı ölümler önlenebilir kanamalara bağlı ölümler önlenebilir olup gelişmiş ülkelerde bu 2 nedene olup gelişmiş ülkelerde bu 2 nedene bağlı anne ölümleri daha azdır. bağlı anne ölümleri daha azdır.

Tromboemboliye bağlı ölümler, Tromboemboliye bağlı ölümler, önlenmesi en zor ve çoğu gelişmiş önlenmesi en zor ve çoğu gelişmiş ülkede anne ölümlerinin en sık (%20) ülkede anne ölümlerinin en sık (%20) nedenidir. nedenidir.

Yıllık ortalama düşüş = %5.820 yıllık azalma oranında dünya 21incisi

Ancak;Oran nispeten hala yüksek.

UNICEF Regions Maternal mortality ratio* (maternal deaths per 100,000 live births)

Africa 590 430 840 207000 36Sub-Saharan Africa 640 470 920 204000 31Eastern and Southern Africa 550 400 770 79000 38West and Central Africa 720 490 1100 115000 26Middle East and North Africa 170 120 270 17000 190Asia 200 140 290 135000 210South Asia 290 190 430 109000 110East Asia and Pacific 88 61 130 27000 600Latin America + Caribbean 85 72 110 9200 480CEE/CIS 34 29 41 1900 1700Industrialized Countries 14 12 16 1600 4300Developing countries 290 220 410 356000 120Least developed countries 590 420 840 166000 37World 260 200 370 358000 140

Yayla M, Şen C. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Sonuçlarının Fetal Perinatal ve Neonatal Prognoz Yönünden İrdelenmesi. Perinatoloji Dergisi 2002; 10(2): 47 - 50

Türkiye’de gebeliklerin %75’i canlı doğum ile sonlanmaktadır.

Canlı doğumla sonlanmayan gebeliklerin yarıdan fazlası istemli düşüklerdir; kalan bölüm istemsiz düşükler ve ölü doğumlardan oluşmaktadır.

İstemli düşüklerin %10’u gebeliğin 10. haftasından sonra yapılmaktadır.

Yasal sınırın dışında yapılan bu gebelik sonlandırmaları hakkında güvenilir kayıt sistemi yoktur

Türkiye’de gelire göre 5 yaş altı çocuk ölümleri (DSÖ, 2006)

Türkiye’de doğurganlık hızı ve bölgesel farklar (Kaynak: TNSA 2003)

(Kaynak: TNSA 2003)

DünyaDünya MMR = Yüzbinde 400MMR = Yüzbinde 400 Büyük farklarBüyük farklar Sahra altı bölgeSahra altı bölge Her yıl yaklaşık Her yıl yaklaşık 300,000300,000 anne ölümü anne ölümü 2 Dakikada 1 anne2 Dakikada 1 anne 3.3 milyon3.3 milyon ölü doğum ölü doğum ++4 milyon4 milyon neonatal ölüm neonatal ölüm Yılda 10.5 milyon çocuk 5 yaşına Yılda 10.5 milyon çocuk 5 yaşına

gelemiyor.gelemiyor. Her Her 2 saniyede bir2 saniyede bir, 1 bebek ölüyor , 1 bebek ölüyor

Kara TabloKara Tablo

• Hindistan: 56,000

• Nijerya: 40,000

• MMR şampiyonları (1000 / 100,000)– Çad– Somali

Her 16 kadından biri!

Eski şampiyon Afganistan: 20 yılda %65 ↓

Dünyada anne ölümleriDünyada anne ölümleri

İndüklenmiş düşüklerin %40İndüklenmiş düşüklerin %40’’ı ı hijyenik olmayan ortamlarda hijyenik olmayan ortamlarda – sonuç: sonuç: 40,000 ölüm40,000 ölüm

Yılda Yılda 10,000 gebe10,000 gebe ve 200,000 ve 200,000 bebek bebek sıtmaya bağlısıtmaya bağlı ölüyor. ölüyor.

En sık nedenler (DSÖ)En sık nedenler (DSÖ)1.1. KanamaKanama2.2. SepsisSepsis3.3. Uygun olmayan ortamda gebelik Uygun olmayan ortamda gebelik

sonlandırmalarısonlandırmaları

Tahminler… Olası mı?Tahminler… Olası mı?

Çocuk istemeyen kadınlar etkili Çocuk istemeyen kadınlar etkili kontrasepsiyon kullansa, anne kontrasepsiyon kullansa, anne ölümlerinin %29ölümlerinin %29’’unun önlenebileceği unun önlenebileceği tahmin ediliyor. tahmin ediliyor.

Gebelik, doğum ve loğusalık Gebelik, doğum ve loğusalık döneminde yeterli beslenme ve uygun döneminde yeterli beslenme ve uygun bakım sağlansa yenidoğan bakım sağlansa yenidoğan ölümlerinin yaklaşık %75ölümlerinin yaklaşık %75’’inin inin önleneceği tahmin ediliyor (3 milyon önleneceği tahmin ediliyor (3 milyon bebek). bebek).

The Lancet 2012; 380:111-125 (DOI:10.1016/S0140-6736(12)60478-4)

Kaynak: TNSA 2003

Sorunun farklı boyutlarıSorunun farklı boyutları Ekonomik Ekonomik Sosyal Sosyal PolitikPolitik EğitimEğitim Tıbbi sorunlarTıbbi sorunlar Temsil zorluğuTemsil zorluğu Farkındalık eksikliğiFarkındalık eksikliği Kaynakların israfı / kötü yönetimiKaynakların israfı / kötü yönetimi Planlama sorunlarıPlanlama sorunları İsteksizlik / samimiyetsizlikİsteksizlik / samimiyetsizlik

B.M. BİN YIL KALKINMA HEDEFLERİ - 2015B.M. BİN YIL KALKINMA HEDEFLERİ - 2015HEDEFLER GÖSTERGELER

1. Hedef: Aşırı yoksulluk ve açlığı yok etmek

1. Hedef: 1990-2015 yılları arasında günlük geliri 1 doların altında olan insan sayısını yarı yarıya azaltmak

1. Günlük geliri 1 doların altında olan nüfus oranı2. Yoksulluk aralığı oranı (oran x yoksulluğun derinliği)3. Ulusal tüketimde en yoksul kentilyonun payı

2. Hedef: 1990-2015 yılları arasında açlık çeken insan sayısını yarı yarıya azaltmak

1. düşük kilolu çocukların yaygınlığı (5 yaş altı)2. asgari besin enerjisi tüketiminin altında olan nüfus oranı

2. Hedef: Evrensel temel eğitimi sağlamak

3. Hedef: 2015 yılına kadar, her yerde kız ve erkek çocukların eksiksiz bir ilköğretim dönemini tamamlayabilmelerini sağlamak

1. temel eğitimde kaydedilen net oran2. başlangıç notu bir olan ve notu beşe ulaşan öğrenci oranı3. 15 – 24 yaşın okuma yazma oranı

3. Hedef: Cinsiyet eşitliğini geliştirmek ve kadın etkinliğini artırmak

4. Hedef: İlk ve orta öğretimde tercihen 2005 yılına kadar ve tüm seviyelerdeki öğretimde 2015 yılından geç olmamak üzere cinsiyet farkını ortadan kaldırmak

1. ilk, orta ve üçüncü eğitimde kızların erkeklere olan oranı 2. 15 – 24 yaş arası okur yazar kadınların erkeklere olan oranı3. tarım dışı sektördeki ücretli işlerde kadınların payı4. ulusal parlamentoda kadınların sahip olduğu sandalye

oranı

Anne ve bebek sağlığı 2015 Anne ve bebek sağlığı 2015 HedefleriHedefleri

Hedef: Çocuk ölümünü azaltmakHedef: Çocuk ölümünü azaltmak1990-2015 yılları arasında beş yaş altı 1990-2015 yılları arasında beş yaş altı ölüm oranını üçte iki azaltmakölüm oranını üçte iki azaltmak

- 5 yaş altı ölüm oranı bebek ölüm oranı5 yaş altı ölüm oranı bebek ölüm oranı- kızamığa karşı bağışıklık kazandırılan 1 kızamığa karşı bağışıklık kazandırılan 1

yaş çocuk oranıyaş çocuk oranı Hedef: Anne sağlığını geliştirmekHedef: Anne sağlığını geliştirmek

1990-2015 yılları arasında anne ölüm 1990-2015 yılları arasında anne ölüm oranını dörtte üç azaltmakoranını dörtte üç azaltmak

- anne ölüm oranı anne ölüm oranı - tecrübeli sağlık personeliyle gerçekleşen tecrübeli sağlık personeliyle gerçekleşen

doğum oranıdoğum oranı

2015 hedeflerine ulaşmak mümkün gözükmüyor.

Anne ölümleri devam etmekte.

Bu sunum sırasında yaklaşık 60 kadın ve 1500 bebek daha öldü.

Ekonomik ve yapısal yetersizliklerin dışında politik irade eksikliği de hedeflere ulaşılamamasında önemli rol oynamakta.