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Maurizio De Luca
Direttore UOC di Chirurgia Generale Ospedale di Montebelluna (TV)
San Bonifacio, 28 Ottobre 2017
La VAC Therapy nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni in chirurgia
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
Congresso Regionale ACOI
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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Definizione di addome aperto
Discontinuità nella parete addominale causata da deiscenza di feritaaddominale, laparostomia o fascite necrotizzante
1 Swan e Banwell, 2003; Immagini tratte da uno studio clinico USA 29-D-229, 230
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Addome aperto
Deiscenza di ferita addominale
Superficiale (cute e grasso sottocutaneo)
Profonda (interessamento della fascia)
Laparostomia
Trauma (chiuso o penetrante)
Infezione
Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)
Fascite necrotizzante
1 Swan e Banwell, 2003
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Fattori di rischio per deiscenza di ferita addominale
Fattori locali Fattori sistemici
Infezione Obesità/Diabete
Tecniche chirurgiche:
Tipo di incisione
Tecnica di chiusura
Tipo di sutura
Esperienza del chirurgo
Età avanzata
Farmaci:
Steroidi
Immunosoppressori
Fattori meccanici:
Distensione addominale (ileo)
Complicanze polmonari
Malnutrizione
Fumo
Anemia
Iperbilirubinemia
1 Swan e Banwell, 2003
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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ACS - Cenni storici
1863: Marey descrive gli effetti dell’ipertensione intraddominale sulla
funzione respiratoria
1911: Emerson dimostra sperimentalmente gli effetti respiratori e cardiovascolari
dell’ipertensione intra-addominale
1913: Wendt descrive gli effetti renali (oliguria) e conia il termine di
SINDROME DA IPERTENSIONE INTRADDOMINALE
1931: Overholt effettua la prima misurazione della pressione endoaddominale
mediante un catetere fenestrato ed un trasduttore
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1984: Kron conia il termine di
SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE
e propone di standardizzare la misurazione della pressione
intraaddominale mediante un catetere di Foley intravescicale
Kron IL et al: “The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for
abdominal re-exploration”. Ann Surg 1984, 199; 28-30
ACS - Cenni storici
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Pressione Normale:0-6 mm Hg
Ipertensione Persistente + dannod’organo
SindromeCompartimentaleAddominale (ACS)
Ipertensione Cronica:•obesità•ascite•dialisi peritoneale•Gravidanza
Ipertensione Temporanea:laparoscopia
Ipertensione intra-addominale
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➢ Valori normali: 0-6 mmHg
➢ Fisiologico incremento nel post-operatorio fino a 13 mmHg
➢ Alterazioni fisiopatologiche per IAP > 18 mm Hg
Misurazione INDIRETTA tramite catetere vescicale:
1. Infusione endovescicale di 50-100 ml di Soluzione Fisiologica
2. Misurazione della pressione endovescicale collegando il catetere ad un
manometro ad acqua
La pressione intra-addominale
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Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)
La Sindrome Compartimentale Addominale è definita da una IAH incontrollata (IAP>25
mmHg) + disfunzione di uno o più organi
ACS primaria È associata ad una lesione o ad un processopatologico localizzati nella regione addomino-pelvica
Si manifesta precocemente dopo un interventochirurgico
ACS secondaria È associata a condizioni patologiche non di origineaddominale, come per esempio sepsi, ustioni etrattamento con infusione massiva di liquidi perlesioni non addominali
ACS terziaria Si sviluppa in seguito ad un intervento finalizzatoalla prevenzione di una ACS, quindi è una recidiva
IAH= Ipertensione intra-addominale (Intra Abdominal Hypertension)
IAP= Pressione intra-addominale (Intra Abdominal Pressure)
2 Kaplan e coll., 2005
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Cause di Sindrome Compartimentale Addominale Primaria
Struttura interessata Esempio clinico
Organo intra-addominale solido Pancreatite emorragica
Tumore, gravidanza, masse addominali di altra origine
Trauma chiuso/penetrante
Viscere cavo Occlusione del piccolo intestino
Ileo paralitico
Vascolare (linfatica) Fissurazione/rottura di aneurisma dell’aorta addominale
Infarto intestinale
Peritoneale Peritonite (da qualsiasi causa)
Trauma osseo Frattura pelvica
Causa iatrogena Packing intra-addominale
Chiusura dell’addome sotto tensione eccessiva
Infusione massiva di liquidi (ACS secondaria)
3 Banwell e coll., 2003
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MSOFMulti System Organ Failure
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IPOVOLEMIA
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
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Classificazione delle ferite addominali
3 Banwell e coll., 2003
ClassificazioneTipo di
feritaFattori clinici
I Superficiale Solo difetto cutaneo
II
a
Profonda
Esposizione dell’intestino o dell’omento
b + Protesi di rete
III
a
Complessa
Presenza di fistole enteriche
b + Protesi di rete
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Complicanze delle ferite addominali
Precoci Tardive
Eviscerazione Laparocele
Contaminazione peritoneale Fistole enterocutanee
Perdita di liquidi nel terzo spazio Ascessi intra-addominali
Sindrome da riperfusione
Occlusione intestinale
Decesso
1 Swan e Banwell, 2003
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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Gestione dell’addome aperto e/o ipertensione addominale
✓ Contenimento meccanico del contenuto addominale
✓ Rimozione attiva dell’essudato della ferita e dei visceri
✓ Quantificazione della perdita di liquidi nel terzo spazio
✓ Controllo dell’infezione
✓ Promozione dello sviluppo di tessuto di granulazione
✓ Promozione dell’espansione tissutale inversa
✓ Riduzione delle complicanze
1 Swan e Banwell, 2003
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Attuali tecniche di trattamento (Temporary Abdominal Closure)
Tecnica di TAC(Temporary Abdominal Closure)
Materiali
Approssimazione dei
margini cutanei
Pinze fissa-teli; suturacontinua
Borsa di Bogota Sacca ev da 3 litri (cistoclisi)
Rete assorbibile Vicryl; Dexon
Rete Marlex con cerniera Wittmann Patch™
Chiusura con vacuum pack
Foglio di polietilene anti-aderenza fenestrato, telini
chirurgici umidi, aspirazione da vuoto centralizzato
VAC
(Vacuum Assisted Closure™)V.A.C.® Therapy™
2 Kaplan e coll., 2005; immagini tratte da www.trauma.org
a
b
c
d
e
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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27
• Progettato per agevolare la rimozione idell'essudato dalle docce paracoliche e per ridurre l'edema• Consente di rimuovere il materiale infetto e i mediatori infiammatori• Garantisce buona riduzione dell'incidenza di sindrome compartimentale addominale (ACS)
• Rduce la retrazione e la perdita di funzionalità della fascia• Contribuisce alla stabilizzazione addominale• Consente di ottenere quindi una chiusura primaria della parete addominale
• Isola i visceri e il contenuto addominale dall'ambiente esterno• Mantiene separate la parete addominale dai visceri• Consente l'accesso rapido per le riesplorazioni e il posizionamento senza sutura
Sistema VAC AbThera™(Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)
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Sistema VAC ABTHERA™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)
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Sistema VAC ABTHERA™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)
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ACS in pz con peritonite – Vac Therapy
Paziente 5 anni con peritonite da appendicite
Stesso caso a 48 ore
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ACS in pz con peritonite – Vac TherapyPaziente 5 anni con peritonite da appendicite
Resezione intestinale Ileostomia
Stesso caso a 8 gg
A 11 gg la laparostomia è stata completamente chiusa
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Maggiore efficacia nell’ottenere la chiusura della fascia2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PolipropileneAcido
poliglattico/
poliglicolico
Borsa di
BogotàVacuum
pack
V.A.C.®
Therapy™
Chiu
sura
della
fascia
(%
)
p <
0.001
Totale pazienti che
hanno ottenuto la
chiusura della fascia
N= 545 (43%)
Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea dell’addome
2 Kaplan e coll., 2005
79
58
18
3334
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Chiusura della parete addominale in unapercentuale più elevata di casi7
Perc
entu
ale
Chiusura primaria della parete
addominale
7Kaplan, 2004
V.A.C.® Therapy™
Vacuum pack
78
12,5
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Minore tempo richiesto per la chiusura dellaparete addominale6
0
5
10
15
20
25
Gio
rni
Tempo mediano richiesto per la chiusura
primaria
12 23
V.A.C.® Therapy™
Vacuum pack
6Kaplan, 2004, Abstract
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Minore durata della degenza in Terapia Intensiva, dellaventilazione meccanica e della degenza ospedaliera7
Gio
rni
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Giorni in ICU Giorni di
ventilazione
meccanica
Giorni in ospedale
19 26 12.75 20 30 40.75
p < 0.05
7Kaplan, 2004
V.A.C.® Therapy™
Vacuum pack
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Minore formazione di fistole2
Form
azio
ne d
i fisto
le
(%)
Totale pazienti che
hanno sviluppato
fistole
N= 173 (14%)
Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea dell’addome
2.
6
7
132221
2 Kaplan e coll., 2005
Polipropilene Acido poliglattico/
poliglicolicoBorsa di Bogotà Vacuum pack V.A.C.®
Therapy™
p < 0.034
0
5
10
15
20
25
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Minore incidenza di ACS, ARDS e sepsi7
Incidenza di complicanze
0
10
20
30
40
50
60
ACS ARDS Sepsi
Perc
entu
ale
50 9 50 9 250
V.A.C.® Therapy™
Vacuum pack
7Kaplan, 2004
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Mortalità più bassa2
Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea
dell’addome
31
0
10
20
30
40
50
60M
ort
alit
à (
%)
Polipropilene Acido
poliglattico/
poliglicolico
Borsa di
Bogotà
Vacuum
pack
V.A.C.®
Therapy™
Mortalità totale pazienti N= 173
(40%)
30534226
2 Kaplan e coll., 2005
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Minore costo totale a carico dell’ospedale7
7Kaplan, 2004
310000
320000
330000
340000
350000
360000
370000
US
D (
$)
326,734 358,576
V.A.C.® Therapy™
Vacuum pack
Costo totale a carico dell’ospedale
Risparmio totale con la
V.A.C.® Therapy™: $31842
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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La NPWT è la terapia topica delle lesioni cutanee per stimolare il processodi guarigione attraverso l’applicazione di una pressione sub-atmosfericacontrollata sul letto di ferita attraverso una medicazione in poliuretano oalcool polivinilico.
Prevenzione delle complicanze incisionali
NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)
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Prevenzione delle complicanze incisionali
NPWT Negative Pressure Wound Therapy
Il Sistema Prevena™ è stato concepito per la gestione delle suddette ferite/incisioni
Indicazioni principali:
1) Quadro acuto in via di risoluzione. Si decide di richiudere la fascia e di procedere a sutura
2) Prevenzione in corso di chiusura di ferita/incisione ad elevato rischio di infezione/deiscenzaper cause locali o sistemiche
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Si è deciso di Togliere il sistema VAC e si procede con chiusura definitiva della fascia.
Per consolidare l’incisione si applica il sistema Prevena IncisionManagment
Prevenzione delle complicanze incisionali (NPWT)
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In quinta giornata , prematuramente si rimuove il Prevena
L’incisione si rivela consolidata, tranne per 2 punti deiescenti che vengono trattati con medicazione avanzata per 10 giorni. Il risultato è stato la chiusura definitiva dell’incisione a livellodomiciliare
Deiscenza post PrevenaRimosso prima dei 7 gg
Prevenzione delle complicanze incisionali
NPWT Negative Pressure Wound Therapy
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Sistema integrato Veraflo™ unisce alla terapia NPWT illavaggio automatizzato della lesione.
Questa metodica consente la rimozione continua delbiofilm e contestualmente la crescita del tessuto digranulazione.
Prevenzione delle complicanze incisionali
NPWT Negative Pressure Wound Therapy + liquid infusion
Sistemi integrati per la cura delle ferite che:
1- consentono la Negative Pressure Wound Therapy2- permettono l’instillazione automatizzata di soluzioni ad uso topico
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46
Sistema integrato per la cura delle ferite che:
1- consente la NPT
2- permette l’instillazione automatizzata di soluzioni ad uso topico
NPWT V.A.C. VeraFlo™ Therapy
Riduzione del livello di contaminazionedella ferita
✓✓
Gestione dell'essudato in eccesso ✓ ✓
Ottimizzazione del letto della ferita ✓ ✓
Lavaggio della ferita Solo ai cambi di medicazione Lavaggio automatizzato
Terapia antimicrobica antisettica Solo ai cambi di medicazione Trattamento automatizzato
Prevenzione delle complicanze incisionaliNPWT Negative Pressure Wound Therapy + liquid infusion
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➢ L’addome aperto
➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)
➢ Le ferite addominali
➢ Gestione dell’addome aperto
➢ La VAC Therapy
➢ Prevenzione delle complicanze incisionali
➢ Esempi clinici
Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico
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Donna di anni 72
Sindrome da schiacciamento a seguito di incidente stradale
27 gennaio 2017 si comincia con Terapia V.A.C.® BASE
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3 Febbraio cambio di medicazione. Si continua con Terapia V.A.C.® BASE
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10 Febbraio cambio di medicazione:1) Si decide di preservare le parti nobili utilizzando una
schiuma di Alcool Polivinilico combinata con una schiuma di Poliuretano
2) continua con Terapia V.A.C.® BASE
Schiuma di Alcool Polivinilico combinata con una schiuma di Poliuretano
▪ Ideale nelle ferite con tunnellizzazioni o sottominature per l’elevata resistenza alla trazione
▪ Protegge vasi sanguigni, tendini, nervi, ossa
▪ Favorisce la sopravvivenza di innesti e lembi, non è aderente, rimozione non dolorosa
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17 Febbraio cambio di medicazione. Si continua con Terapia V.A.C.® BASE
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53
Il 9 marzo si attua innesto cutaneo
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Il 15 marzo 6 giorni post innesto
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Paziente MaschioLesione da schiacciamento25/08/2017 inizio VerafloLavaggio con fisiologica ml 16, Infiltrazione minuti 30, Tempo di VAC ®Therapy 6 ore
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04.09.2017 Dopo 11 giorni di trattamento si decide di terminare la terapia V.A.C.® Veraflo™ e si procede con terapia V.A.C.® base
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Cambio medicazione 12/09/2017 VAC THERAPY Cambio medicazione 15/09/2017 VAC THERAPY
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Grazie!!
La VAC Therapy nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni in chirurgia