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ENFERMERÍA BASADA EN LA ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: PROTOCOLOS EVIDENCIA: PROTOCOLOS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS

BIBLIOGRÁFICASBIBLIOGRÁFICAS

Enrique GavilánMédico de Familia. Técnico Docente

Unidad Docente Gerencia Área Plasencia3 Diciembre 2009

Procrastination

ContenidosContenidos

¿Qué son, para qué sirven y cómo elaborar protocolos?

¿Qué es la “evidencia”?¿Cómo buscar e interpretar

evidencias? (estrategias)

¿Qué es, para qué ¿Qué es, para qué sirve y cómo elaborar sirve y cómo elaborar

un protocolo de un protocolo de cuidados?cuidados?

¿Qué es un protocolo?¿Qué es un protocolo?• Secuencia ordenada de actuaciones sobre los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos más adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o problema de salud• Procedimiento estandarizado • Carácter normativo• Tienen en cuenta los recursos del centro en que se van a aplicar

Tipos de protocolosTipos de protocolosBasadas en la Opinión de expertos

Sin metodología estructurada, pueden existir sesgos en el muestreo de los resultados

Basadas en el ConsensoCon metodología estructurada, pero pueden

existir sesgos en la selección de estudiosBasadas en la Evidencia

Estandariza la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía y establece recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado

¿Porqué protocolizar?¿Porqué protocolizar?Permite......asimilar de un modo crítico la información...reducir la incertidumbre, litigación y riesgos...reducir la variabilidad clínica injustificada...reducir prácticas innecesarias...tener criterios de actuación y estándares de

calidad comunes y basadas en la evidencia...planificar los cuidados a dispensar...incrementar la eficiencia de los recursos

Reducir prácticas Reducir prácticas innecesariasinnecesarias

Son innecesarios y prescindibles sin riesgo para la población:

• 10-35% de los ingresos hospitalarios• 25% de los procedimientos hospitalarios• 15-40% de los fármacos

Phelps. N Engl J Med 1993;329:1241Siu. N Engl J Med 1986;315:1259-1266

Variabilidad práctica clínicaVariabilidad práctica clínica

Ferrús. Enferm Clin 2001; 11(6): 239-46

¿Cómo mantener la permeabilidad ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas?de las vías periféricas?

• Modo continuo o intermitente• Con solución salina o solución salina con

heparina• Muestra de 205 hospitales públicos SNS

Cabrero et al. Gac Sanit 2005;19(4):287-93

¿Cómo mantener la permeabilidad ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías periféricas?de las vías periféricas?

• Metanálisis y revisiones sistemáticas concluyen que el beneficio de la salina Vs heparina diluida es similar, con mayores efectos adversos para el mezclado con heparina (hemorragia, trombopenia)

Randolph et al. BMJ 1998;316:969-75

Fases elaboración Fases elaboración protocolos (1)protocolos (1)

• Identificar y concretar el problema

Priorizar en función deFrecuencia elevadaVariabilidad conocidaImpacto importante en resultadosImpacto importante en costesPosibilidades de mejora


1. Crear grupo de trabajo2. Búsqueda de las evidencias3. Interpretación de las

evidencias4. Versión preliminar5. Revisión de la primera versión


1. Pilotaje de la versión2. Difusión3. Implementación4. Evaluación 5. Actualizaciones

Partes de un protocolo (1)Partes de un protocolo (1)1. Título y Autores2. Revisores externos3. Declaración de conflicto de

intereses de los Autores / Revisores4. Justificación5. Profesionales a quienes va dirigido6. Población diana al que va dirigido y

excepciones

Partes de un protocolo (2)Partes de un protocolo (2)

• Situación clínica a la que da respuesta• Objetivos/resultados a conseguir• Metodología de elaboración protocolo• Actividades o Procedimientos: qué, cómo,

cuándo, quiénCada recomendación ligada a un grado de evidencia (A, B, C)

• Algoritmo de actuación

Símbolos de un diagrama de Símbolos de un diagrama de flujoflujo

Partes de un protocolo (3)Partes de un protocolo (3)

1. Indicadores de EvaluaciónProceso/Estructura/Resultado• Glosario / Definiciones• Bibliografía• Listado de Anexos• Anexos

Criterios calidad protocolosCriterios calidad protocolosCumplir todas las características de la definición de

protocoloQue exista un mecanismo de registro de datosQue exista un mecanismo de evaluación de la calidad

de los protocolos, al menos desde el punto de vista de la estructura

Que cada protocolo contenga al menos un algoritmoQue sean breves (no más de 20 hojas)Que tengan índice paginadoQue sean legiblesQue incluyan bibliografía

Gascón Cánovas. Aten Primaria 1999;23:204-10

Criterios calidad protocolosCriterios calidad protocolosMultidisciplinariosVálidosReproduciblesClaros FlexiblesAplicablesActualizados

Limitaciones y peligros Limitaciones y peligros de los Protocolosde los Protocolos

• Recomendaciones erróneas• Evidencia científica no existe, equivocada o

malinterpretada• Sesgo de los autores• Lo bueno para un paciente, peligroso para otro• Puede confundir a profesionales• Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo• Prueba en litigios• Lleva a la sobreutilización de intervenciones:

afecta eficiencia, desperdicio de recursos• Variabilidad: incremento

Woolf. BMJ 1999;318:527-530

¿Qué es evidencia?¿Qué es evidencia?

Concepto de enfermería Concepto de enfermería basada en la evidenciabasada en la evidencia

Evidence = pruebasuso consciente, explícito y juicioso de las

mejores pruebas procedentes de la investigación

para la toma de decisiones sobre los cuidados

contribuyendo a su vez a reducir los efectos adversos de las intervenciones

y teniendo en cuenta las preferencias y necesidades de los pacientes

¿Qué es lectura crítica?¿Qué es lectura crítica?

implica lectura minuciosaanálisis sistemático y exhaustivo

de:• validez interna del estudio• magnitud resultados• aplicabilidad

Fases lectura críticaFases lectura crítica

Algunas preguntas lectura Algunas preguntas lectura crítica ECAcrítica ECA

¿Se aleatorizó a los pacientes? ¿Se ocultó la secuencia de aleatorización? ¿En qué medida fue cegado el estudio? ¿Fue completo el seguimiento? ¿Se hizo análisis por intención de tratar? ¿Fueron similares los dos grupos?¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e

intervalo confianza)?¿Son aplicables a mi medio?¿Existen alternativas mejores?

Instituto Joanna BriggsInstituto Joanna Briggs

Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ

2001;323:334-6

Jerarquía: no todos valen igual...Jerarquía: no todos valen igual...

Grados de recomendaciónGrados de recomendación

U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35

¿Cómo se hace una ¿Cómo se hace una búsqueda?búsqueda?

EjemploEjemplo

Quiero encontrar información sobre “manejo de heridas”

Utilizo dos buscadores: uno genérico (Google) y otro científico (PubMed)

Resultados?

Resultados búsquedas en GoogleResultados búsquedas en Google

Resultados búsquedas en PubMedResultados búsquedas en PubMed

Estrategias y métodoEstrategias y método

• Expresar lo que se quiere buscar y cómo se quiere hacer

• Parte SIEMPRE de una pregunta• Sistemático• Es imposible conseguir el 100% de

precisión y de exhaustividad• A veces hay que hacer estrategias

paralelas

Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de evidenciasevidencias

Paso 1: Plantear la pregunta que queremos responder

Paso 2: Elegir la base de datos adecuadaPaso 3: Establecer los términos de

búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites

de la búsqueda

Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de evidenciasbúsquedas de evidencias




de la búsqueda

Pregunta de estudio / Pregunta de estudio / pregunta clínicapregunta clínica

Cuanto más clara y concisa, mejores resultados

Esquema “PICO”:• Pacientes• Intervención a estudio• Comparación• Resultados esperables

Evidence mattersEvidence matters

EjemploEjemplo

• Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2

• Intervención: Consejo clínico

• Comparación (no siempre): Nada

• Resultado: Control metabólico (reducción HbA1c)





de la búsqueda

Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisión

Descripciones breves de un estudio individual o de una revisión sistemática

Artículos originales de revistas

Libros de texto o monografías basadas en la evidencia

Revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metanálisis

Pirámide de las 5sPirámide de las 5s

Cuanto más abajo, menor relevancia y validez, mayor dificultad para encontrar, pero mayor número de recursos

Cuanto más arriba, mayor nivel de evidencia

Las de arriba están filtradas

Por todo ello, comenzar a buscar en el nivel más alto de la pirámide

Jara, en el futuro...

ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier

PubMed, Embase, LILACS, Cuiden

UpToDate, Clinical evidence

Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT

RecursosRecursos

Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica




UpToDate, Clinical evidence


EjemplosEjemplos

Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP databaseVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica

UpToDateUpToDateGrupo de expertos responden a preguntas clínicas basándose en la evidencia

Actualización permanente cada 4 meses

Incluye base datos interacciones medicamentosas

Idioma: Inglés

Orientado a profesionales y pacientes

Acceso vía Intranet gratuita trabajadores SES

UpToDateUpToDateAcceso: Portal SES > Bibliotecas > Bibliotecas Virtuales, Área de Salud de Plasencia > UpToDateSaludteca.es > Área de Salud de Plasencia > UpToDate




Up to date, Clinical evidence


Pirámide Pirámide de las 5sde las 5s


Bandolier / BandoleraBandolier / Bandolera

Revista de resúmenes estructurados prefiltrados (analizados desde la óptica de la lectura crítica)

Idioma: Inglés / Español

Acceso libre en Internet

Bandolier / BandoleraBandolier / Bandolera

Biblioteca Cochrane plusBiblioteca Cochrane plus

Base de Datos Colaboración Cochrane (internacional)

Idioma: Castellano (traducción)Busca sólo revisiones sistemáticas y

metanálisis, así como resúmenes de la evidencia (revista Bandolera) y registro de ensayos clínicos

Acceso libre, gratuito y universal (convenio MSC)

www.bibliotecacochrane.netwww.bibliotecacochrane.net

JBI COnNECTJBI COnNECT

Base de Datos Instituto Joanna Briggs

Idioma: Castellano e inglésIncluye compendios de cuidados de

enfermería basados en la evidencia, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y Best Practice

Acceso libre, gratuito y universal

http://es.jbiconnect.org/connect/ebhchttp://es.jbiconnect.org/connect/ebhc/search/search-form.php/search/search-form.php

PubMed (Medline)PubMed (Medline)

Base de Datos National Library of Medicine (EEUU)

Idioma: InglésAbarca medicina, enfermería,

veterinaria, salud pública y odontologíaContiene más de 15 millones de

referenciasIndexa más de 4800 revistasAcceso sólo a resúmenes de artículosAcceso libre, gratuito y universal

www.pubmed.com/.org/.govwww.pubmed.com/.org/.gov

LILACSLILACS

Base de Datos Biblioteca Virtual en Salud (OMS)

Idioma: Castellano, portugués, inglésÁmbito latinoamericanoAcceso sólo a referencias bibliográficas

y resumenContenidos: ciencias de la salud (todas

las especialidades y disciplinas)Acceso libre, gratuito y universal

LILACSLILACS

CuidenCuidenBase de Datos Fundación Index Referencias bibliográficas, acceso al

resumen, texto completo y conocer el impacto científico revistas incluidas

Producción científica de la enfermería española e iberoamericana

Idioma: CastellanoContenidos: clínico-asistencial, enfoques

metodológicos, históricos, sociales o culturales

Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados

CuidenCuidenIncluye varias bases de datos:Cuiden abierto: Contenido esencial. No los

dos últimos años. Acceso libreCuiden Plus: Versión avanzada. Información

actualizada. Bases de datos especializadas (Investigación Cualitativa, Práctica Basada en la Evidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero). Acceso restringido

Cuiden Evidencia: Producción científica enfermera española generada basada en la evidencia y artículos de investigación especialmente relevantes publicados a nivel internacional. Restringido

http://www.doc6.es/index/http://www.doc6.es/index/

Cuiden plusCuiden plusAcceso previa contraseña: ses/ses

EvidentiaEvidentia

OvidOvid

Sistema integrado de bases de datos y textos completos

Incluye las bases de datos Medline, Cochrane Database y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), 200 títulos de revistas a texto completo de diferentes especialidades, y 20 libros electrónicos

Idioma: InglésAcceso restringido (vía red EECS)

OvidOvidAcceso:

www.saludteca.eswww.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Revistas

http://www.saludteca.es/

OvidOvidAcceso:

www.saludteca.eswww.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Plataformas

http://www.saludteca.es/

Excelencia ClínicaExcelencia ClínicaMetabuscador versión española TRIPPermite acceder a lo mismo que el TripNovedad: GUIASALUD, preguntas clínicas (PREEVID), SCIELO, artículos de Medline en español, …Idioma: Inglés y Castellano (los traduce automáticamente)Acceso gratuito

Excelencia ClínicaExcelencia Clínicawww.excelenciaclinica.net

OtrosOtrosExclusivamente GPC españolas





de la búsqueda

Lenguaje natural Vs Lenguaje natural Vs lenguaje controladolenguaje controlado

Lenguaje NaturalLenguaje Natural

Términos libres

Exhaustividad

Lenguaje ControladoLenguaje Controlado

Palabras Clave o Descriptores

TESAURO

Precisión





de la búsqueda

Combinar palabrasCombinar palabrasOperadores lógicos o booleanos:

• AND (intersección): Obtiene aquellas referencias que contengan todos los términos o palabras clave. Reduce nº de referencias

• OR (unión): Recupera referencias que contengan al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias

• NOT (exclusión): Excluye las referencias que contengan el término. Reduce nº de referencias

Ejemplo combinación palabrasEjemplo combinación palabras

Cáncer AND Pulmón

Cáncer OR Pulmón

Cáncer NOT Pulmón





de la búsqueda

Usar filtros Usar filtros (PubMed (PubMed Clinical QueriesClinical Queries))

Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)Búsquedas más sensibles (amplitud) o

especificidad (precisas)

Revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de ensayos clínicos, MBE, consensos, conferencias y GPC

Usar filtros Usar filtros (PubMed Clinical Queries)(PubMed Clinical Queries)

Poner límites a la Poner límites a la búsqueda (PubMed)búsqueda (PubMed)

Por año (Ejemplo: “2000-2008”)Por tipo de estudio (Ejemplo: “Ensayos

clínicos”)Por edades (Ejemplo: “Todo Adultos”, >18

años)Por idioma (Ejemplo: “Sólo Español”)Por sexo (masculino / femenino)Por grupo de revistas (Ejemplo: “Revistas

de Enfermería”)

Poner límites (PubMed): Poner límites (PubMed): advanced searchadvanced search

Rediseñar estrategiaRediseñar estrategiaExcesos

de registros

LIMITAR

Reducir añosMás términos

Términos específicosUsar lenguaje controlado

Restringir por campos

Defecto de registros

EXPANDIRAumentar añosMenos términos

Términos genéricosMás sinónimos

Usar lenguaje libreNo restringir por campos

¿y si no encuentro lo que ando buscando?¿y si no encuentro lo que ando buscando?

Nuestro ejemploNuestro ejemplo• Paso 1: Pregunta clínica“Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control

metabólico”• Paso 2: Base de datosPubMed• Paso 3: “Palabras clave”“Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”, “Metabolic

control”• Paso 4: CombinarlosAND• Paso 5: Límites de la búsquedaEnsayos clínicos y revistas de enfermería

ResultadoResultado

Respuesta a la pregunta Respuesta a la pregunta clínicaclínica

La intervención realizada (consejo clínico) fue efectiva

en la mejoría del control metabólico de los pacientes

con diabetes tipo 2

Gracias por vuestra Gracias por vuestra

atención!atención!

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