MCG – Monitorizarea Continuă a Glucozei O inovație utilă în managementul diabetului zaharat

Elena Mornealo

Endocrinolog

Spitalul International MedPark

Controlul glicemic – obiectivul major al managementului DZ

Exista o relaţie directă dintre controlul metabolic şi apariţia complicaţiilor specifice: studiile DCCT, DCCT-EDIC, UKPDS, VADT, Kumamoto Study

Scopul tratamentului diabetului este menţinerea valorilor glicemiei cât mai apropiate de cele normale/de valorile țintă cât mai mult timp posibil The DCCT Research Group, “The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus,” New England Journal of Medicine, vol. 329, pp. 978–986, 1993 UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), “Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes ,” Lancet, vol. 352, no. 9131, pp. 837–853, 1998

Preeti Kishore, The Merck Manual, 2013

Monitorizarea glucozei – veriga esențială a controlului glicemic

Monitorizarea glucozei

Ajustarea tratamentului

OSV

Medicație hipoglicemiantă

Markerii clasici în evaluarea statusului glicemic

HbA1c nivelul mediu al glicemiei

de durată

glicemia a jeun

glicemia postprandială

Țintele terapeutice

ADA IDF EASD

HbA1c (%) <7.0 <7.0 <7.0

Glicemia a jeun <7.2 <6.5 <7.2

Glicemia postprandială <10 <9.0 <9-10

Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/eht108 INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012, Clinical Guidelines Task Force

HbA1c – o valoare medie

HbA1c – NU este o imagine completă a controlului glicemic

Afirmația Grupului științific DCCT:

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, “The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial,” Diabetes, vol. 44, pp. 968–983, 1995.

“HbA1c nu este cea mai completă expresie a gradului de glicemie. Alte trăsături ale controlului glicemic, nereflectate de HbA1c, pot crește sau modifica riscul complicațiilor. De ex., riscul complicațiilor poate fi puternic dependent de gradul excursiilor glicemice postprandiale.”

Importanța tipului de monitorizare a glicemiei

pentru obţinerea unui control glicemic optim este necesară

şi o monitorizare glicemică care să reflecte fluctuaţiile

diurne ale glicemiei şi consecinţele diverselor acte

terapeutice.

Evaluarea statusului glicemic – evolutia in timp

Monitorizarea discontinuă NU permite:

- de a evidenția amploarea și frecvența reală a excursiilor

glicemice, nici durata acestora

- de a aprecia evoluția glicemiilor între punctele de testare

glicemică

- determinarea glicemiilor din timpul nopții și somnului

- evidențierea hipoglicemiilor neconștientizate și a vârfurilor

hiperglicemice postprandial precoce

Sisteme de Monitorizare Continuă a Glucozei

SMCG - o nouă eră în controlul glicemic

1967 – Updike si Hicks – prima încercare de monitorizare continuă a glucozei pe modele de animale

1996 – inițiate trialuri clinice cu senzori de glucoza

1999 – FDA a aprobat primul dispozitiv CGMS

2000 – Sisteme de MCG au intrat în practica clinică

Sisteme de Monitorizare Continuă a Glucozei –

o nouă eră în controlul glicemic

Clasa 1 Stocheaza date Prezinta informatia retrospectiv

Utilizata personal de pacienti Afiseaza datele in timp real

Clasa 2

SMCG – principiul metodei

- Măsurarea glucozei in lichidul interstițial se efectuiaza fiecare 10sec - Valoarea medie se înscrie fiecare 5min (288/zi) - CGMS adună şi stochează, în memorie, toate aceste valori timp de 3-7 zile - Computerul va imprima un raport zilnic al profilului glicemic Diabetes Research and Clinical Practice, 2010;87, 348–353

decalaj de timp

Sensorul Glucozei – electrod de platina, pe care este aplicată glucozooxidaza și care este acoperit cu o membrană semipermeabila Când sensorul este introdus sub piele, el se îmbiba cu lichid interstițial Glucoza și oxigen din lichidul interstițial difundeaza prin membrana semipermeabilă

Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S.13-S18

Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758.

Principiul măsurării glucozei în lichidul interstițial (continuare)

Glucozooxidaza convertează glucoza într-un semnal electric intensitatea căruia este proporționala cantității (nivelului) de glucoză

Gluconic Acid

Glucose

Oxidase 0.6 volts

Glucose + O2 H2O2 2H+ + O2

+ 2e-

Sensor signal (ISIG)

Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S.13-S18

Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758. Mastrototaro J, Journal of Pediatric Endo & Metab 1999; 12:751-758.

Componentele Sistemului de Monitorizare Continuă a Glucozei (profesional)

SENZORUL DE GLUCOZĂ Electrod fin, flexibil, steril implantat subcutan abdominal Substrat - glucozooxidaza

ÎNREGISTRATOR Colecteaza si stocheaza informația referitor la nivelul glucozei

Care Link Ipro Descărcarea datelor pe computer Generarea raportelor

Componentele Sistemului de Monitorizare Continuă a Glucozei (personal)

SENZORUL DE GLUCOZĂ Cateter implantat subcutan abdominal Substrat - glucozooxidaza

ÎNREGISTRATOR/TRANSMITER Colectează și transmite informația referitor la nivelul glucozei

AFIȘAREA nivelului de glucoză în timp real Alertă în caz de hipo- sau hiperglicemie

Monitorizarea discontinuă vs MCG

Johny Jose Kannampilly; Continuous Glucose Monitoring Systems Medicine Update-2013

CGMS posibilități

- a obține o imagine completă a nivelului de variație a glicemiei

- a identifica de patru ori mai multe abateri importante ale nivelului glucozei decât Monitorizarea cu ajutorul glucometrului Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG)

- a reduce semnificativ nivelurile A1c prin comparaţie cu glucometrele

- personalizarea tratamentului in funcție de reactivitatea individuală la insulina, carbohidrați, efort fizic

1.Boland E, et al. Diabetes Care. 2001;24:1858-1864

2.Tanenberg R et al. Use of the continuous glucose monitoring system to guide therapy in patients with insulin

treated diabetes: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc.2004;79(12):1521–1526.

3. Ludvigsson J, Hanas R. Pediatrics. 2003;111:933–938. Pt 1.

Fluctuațiile diurne ale glicemiei și hipoglicemiile nocturne in DZ 1 intensiv tratat

HbA1c medie – 7,6%

Hiperglicemia postprandiala Hipoglicemia nocturna

MCG – un instrument de educare Tiparele glicemice versus timp

Garg S et al. Dia Care 2006;29:44-50

Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. N Engl J Med. Doi:10.1056

MCG – instrument pentru ajustarea insulinoterapiei prin pompa

MCG – evaluarea patternului glicemic

Continuous glucose monitoring in 24 non-insulin-using type 2 diabetic patients (HbA1c range from 7.3% to 9.2%). The postbreakfast period is indicated by the shaded area

L.Monnier et al. Diabetes and Metabolism,2007; 33:247-252

MCG – instrument in ajustarea terapiei

Continuous glucose monitoring in six non-insulin-using type 2 diabetic patients before and 3 months after the initiation of a treatment with a single prebreakfast bolus of insulin Aspart

“The ability to gain victory by changing and

adapting according to the opponent is

called genius.”

Sun Tzu

The Art of War

“Abilitatea de a obține victorie prin schimbarea tacticii și adaptarea față de inamic este numită genialitate.”

Sun Tzu

Arta războiului

Indicațiile MCG * cunoaşterea unor detalii amănunţite privind fluctuaţiile

glicemice, frecvenţa şi amplitudinea excursiilor glicemice

zilnice, precum şi a posibilităţii de ameliorare a acestora

* perioadele de ajustare a unei scheme terapeutice

* perioadele ce necesită monitorizare strictă (de ex., in sarcina)

* stabilirea indicaţiilor de tratament cu pompa de insulină

* diagnosticarea şi prevenirea episoadelor hipoglicemice mai

ales a celor nocturne sau din timpul somnului, precum şi a

hipoglicemiilor neconştientizate

CGMS oferă informaţii preţioase privind educarea/reeducarea

pacientului

Gary Scheiner. Evidence Based Management of Diabetes, 2012 Blevins TC. Professional continuous glucose monitoring in clinical practice 2010. J Diab Sci Tech. 2010;4(2):440-456. 2Nardacci EA, Bode BW, Hirsch IB. Individualizing care for the many: The evolving role of professional continuous glucose monitoring systems in clinical practice. Diab Edu. 2010;36(Suppl 1):4S-19S

Ce ne spun ghidurile

Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

• While awaiting further evidence, RT-CGM alone should not be used for glucose management of adults in the

intensive care unit or operating room.

• Children and adolescent outpatients with T1DM and glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels less than 7.0% should

use RT-CGM with currently approved devices, because it will assist in maintaining target A1c levels while limiting the

risk of hypoglycemia.

• Pediatric, adolescent, and adult outpatients with T1DM and HbA1c levels of 7.0% or more should use RT-CGM if

they are able to use these devices on a nearly daily basis.

• The guidelines do not recommend for or against the use of RT-CGM by children younger than 8 years with T1DM.

• Patients should be given treatment guidelines so that they can safely and effectively use the information obtained

from RT-CGM.

• Intermittent use of CGM systems capable of short-term retrospective analysis is recommended in children and adults

with diabetes and possible nocturnal hypoglycemia, dawn phenomenon, and postprandial hyperglycemia; in patients

with hypoglycemic unawareness; and in patients undergoing significant changes to their diabetes regimen.

• Adults with T1DM and HbA1c levels less than 7.0% should use RT-CGM devices if they can use them on a nearly

daily basis.

The Journal of Clinical Endocrinology & MetabolismOctober 1, 2011 vol. 96 no. 102968-2979

Utilizarea intermitenta a SMCG cu analiza retrospectiva este recomandata pentru copii si adulti cu diabet si posibile hipoglicemii nocturne, fenomenul dawn, hiperglicemii

postprandiale; pacienti cu hipoglicemii neconstientizate; pacienti care trec prin modificari importante ale regimului

anti-diabetic.

Utilizarea intermitenta a MCG profesionale - la tineri cu DZ tip1 care trec prin modificarea regimului hipoglicemiant sau prezinta: • Hipoglicemii nocturne • Hipoglicemii neconstientizate • Hiperglicemii postprandiale

ADA 2014

•When used properly, continuous glucose monitoring (CGM) in conjunction with intensive insulin regimens is a useful tool to lower A1C in selected adults (aged ≥25 years) with type 1 diabetes. A •Although the evidence for A1C lowering is less strong in children, teens, and younger adults, CGM may be helpful in these groups. Success correlates with adherence to ongoing use of the device. C •CGM may be a supplemental tool to SMBG in those with hypoglycemia unawareness and/or frequent hypoglycemic episodes. E

Diabetes Care January 2014 vol. 37 no. Supplement 1 S14-S80

• MCG in asociere cu insulinoterapia intensiva este un instrument util pentru scaderea HbA1c la adulti

(>25 ani) cu tip1 DZ • La copii, adolescenti si adulti mai tineri succesul coreleaza

cu aderenta pacientilor la folosirea dispozitivului • MCG poate suplimenta automonitorizarea cu glucometru

in cazurile hipoglicemiilor frecvente sau neconstientizate.

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

3 pași simpli pentru cercetarea cu iPro 1 vizita la medic (20-30min) Lucrătorul medical introduce sensorul Instruirea pacientului în timp ce sensorul se hidrateaza Lucrătorul medical conecteaza înregistrator la sensor Pacientul se află la domiciliu Continuă să efectueze activitatea zilnică Determină glicemia la glucomterul electronic, cel puțin 4ori/zi Notează în jurnal activitatile, alimente, tratament 2 vizita la medic Lucrătorul medical înlătura sensorul Informația din înregistrator se descarcă în calculator Lucrătorul medical întocmește raportul

Caz clinic

F 24ani DZ tip1 timp de 14ani Glargina 18Un + Aspart 1Un la 1,5UP Variațiile mari ale glicemiei (3 pînă la 20mmol/l)

HbA1c 11%

Caz clinic

F 35ani DZ tip1 de la 26ani HbA1c -10,6% Glargina 22Un +Aspart 1Un la 1UP

Caz clinic F 35ani DZ tip1 de la 26ani HbA1c -10,6% Glargina 22Un +Aspart 1Un la 1UP

Glargina 12Un + 12Un

3luni

HbA1c 8,2%

F 24ani DZ tip1 timp de 14ani HbA1c 11% Glargina 18Un + Aspart 1,5Un la 1UP

Glargina 10Un + 10Un + Aspart 2Un la 1UP

3luni

HbA1c 7,7%

2luni

HbA1c 6%

Clement S, Bowen-Wright H. Twenty-four hour action of insulin glargine (Lantus) may be too short for once-daily dosing: a case report. Diabetes Care. 2002;25:1479-1480

Should Insulin Glargine Be Dosed Once or Twice Daily?

Jenny A. Van Amburgh, PharmD, CDE DisclosuresDecember 02, 2008

Caz clinic

B 56ani DZ tip2 timp de 14ani Glargina 24Un, Aspart X3/zi, Metformina HbA1c 8,2%

B 37ani DZ tip1 timp de 23ani Glargina 26Un + Aspart X3/zi HbA1c – 7,4%

Caz clinic

Peste 2 luni

HbA1c 7,4%

HbA1c 7,2%

MCG – tipuri de rapoarte

MULȚUMESC!